椎管内神经纤维瘤临床路径 (2010 年版 ) 一 椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为椎管内神经纤维瘤 (ICD-10:D31\D33.4) 行后正中入路椎管内肿瘤切除术 (ICD-9-CM-3:03.4) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 王忠诚神经外科学 ( 王忠诚主编, 湖北科学技术出版社 ) 神经外科学 ( 赵继宗主编, 人民卫生出版社 ) 临床表现 : 病变部位不同, 临床表现存在差异 在疾病早期可出现神经根性刺激症状, 夜间痛和平卧痛较为典型 可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍 肌肉萎缩, 对侧感觉障碍, 感觉障碍平面多由下向上发展等 辅助检查 : (1)X 线平片 : 可了解椎骨的继发性改变, 如椎体的吸收 破坏及椎弓根间距扩大 椎间孔增大等 ; (2)MRI 和 CT:MRI 最具定位及定性诊断意义, 可直接观察肿瘤的形态 部位 大小以及与脊髓的关系等
( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 王忠诚神经外科学 ( 王忠诚主编, 湖北科学技术出版社 ) 神经外科学 ( 赵继宗主编, 人民卫生出版社 ) 临床诊断为椎管内神经纤维瘤, 出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗 根据肿瘤的具体部位, 行后正中入路椎管内肿瘤切除术 手术风险较大者 ( 高龄 妊娠期 合并较严重内科疾病 ), 需向患者或家属交待病情 ; 如不同意手术, 应当充分告知风险, 履行签字手续, 并予严密观察 ( 四 ) 标准住院日为 14 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:D31\D33.4 椎管内神经纤维瘤疾病编码 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需特殊处理 不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 3 天 必需的检查项目 : (1) 血常规 尿常规, 血型 ;
(2) 凝血功能 肝肾功能 血电解质 血糖 感染性疾病筛查 ( 乙型肝炎 丙型肝炎 艾滋病 梅毒等 ); (3) 心电图 胸部 X 线平片 ; (4)MRI 检查, 包括增强扫描 ; (5) 肌电图 体感及运动诱发电位检查, 进行神经功能评估 根据患者病情, 行术前 X 线定位片检查, 必要时行心 肺功能检查及脊柱 CT 检查 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 选择用药 建议使用第一 二代头孢菌素, 头孢曲松等 ; 明确感染患者, 可根据药敏试验结果调整抗菌药物 预防性用抗菌药物, 时间为术前 30 分钟 ( 八 ) 手术日为入院第 4 天 麻醉方式 : 全身麻醉 手术方式 : 后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术 3. 手术置入物 : 脊柱及椎板固定材料, 硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连 ( 脊柱膜 ) 材料 4. 术中用药 : 激素 抗菌药物 5. 输血 : 根据手术失血情况决定 6. 建议术中可选用 C 型臂 B 超以及神经导航辅助, 以便精确定位 ; 术中可行神经电生理监测, 降低术中神经副损
伤发生几率 ( 九 ) 术后住院恢复 10 天 术后必须复查的检查项目 :MRI 脊柱 CT, 肌电图 体感及运动诱发电位, 血常规 尿常规, 肝肾功能 电解质 血糖 术后用药 : 根据病情选用激素 脱水药 抗菌药物 3. 术后应用脊柱外固定支具 (1-3 个月 ) ( 十 ) 出院标准 患者病情稳定, 体温正常, 手术切口愈合良好 ; 生命体征平稳 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症 ( 十一 ) 变异及原因分析 术后继发椎管内血肿等并发症, 严重者需要二次手术, 导致住院时间延长 费用增加 术后切口感染 中枢神经系统感染, 术后渗液和神经功能障碍等, 导致住院时间延长与费用增加 3. 术后继发其他内 外科疾病需进一步诊治, 导致住院时间延长
二 椎管内神经纤维瘤临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为椎管内神经纤维瘤 (ICD-10:D31\D33.4) 行后正中入路椎管内肿瘤切除术 (ICD-9-CM-3: 03.4) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 : 14 天 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 主要 诊疗 工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 依据体检, 进行相关的术前检查 初步确定手术方式和日期 完成相关科室会诊 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 预约术中电生理监测 术前讨论 完成术前准备与术前评估 完成术前小结, 术前讨论记录 向患者和家属交代围手术期注意事项, 签署手术同意书 自费协议书 输血同意书 委托书 完成术前定位标记 饮食 患者既往基础用药 饮食 患者既往基础用药 饮食 患者既往基础用药 重点医嘱主要护理工作 血常规 血型, 尿常规 肝肾功能 血电解质 血糖 凝血功能 感染性疾病筛查 心电图, 胸部 X 线平片 MRI 检查 肌电图 体感及运动诱发电位 必要时查肺功能 超声心动图 血气分析等 入院评估, 完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 遵医嘱给药 观察神经系统状况 协助完成手术前检查 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作 激素及脱水药 ( 酌情 ) 其他特殊医嘱 观察神经系统状况 遵医嘱给药 遵医嘱完成手术前化验标本留取 协助完成手术前检查 心理护理及基础护理 备皮 ( 颈椎病变酌情剃头 ) 抗菌药物皮试 术前禁食水 激素及脱水药 ( 酌情 ) 其他特殊医嘱 术前禁食水 定位 X 线平片 观察神经系统状况 术前宣教 完成术前准备 协助完成手术前检查 心理护理及基础护理 病情变异记录 护士签名 医师签名
时间 主要 诊疗 工作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情变异记录 护士 签名 医师 签名 住院第 4 天 ( 手术日 ) 行全麻下肿瘤切除手术 术中电生理监测 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代手术情况, 嘱咐注意事项 观察术后病情变化 禁食水 吸氧及生命体征监测 保留导尿 术中用抗菌药物 补液治疗 激素 脱水 抑酸药 ( 酌情 ) 镇痛, 止吐等 血常规, 肝肾功能及血电解质, 凝血功能, 血气等 接引流 ( 术中置放引流者 ) 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 有引流者观察引流性质 引流量 遵医嘱完成化验检查 住院第 5 天 ( 术后第 1 天 ) 上级医师查房, 注意病情变化 根据引流情况决定是否拔除引流 注意体温 血象及生化指标变化 ( 对症处理 ) 注意有无意识障碍 呼吸 吞咽障碍 偏瘫 腹胀 大小便障碍等 流食 激素 抗菌药物 镇痛 补液 ( 酌情 ) 拔除引流管 ( 如术中置放 ) 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 有引流者观察引流性质 引流量 遵医嘱完成化验检查 住院第 6 天 ( 术后第 2 天 ) 上级医师查房, 注意病情变化 根据引流情况决定是否拔除引流 注意体温 血象及生化指标变化 ( 对症处理 ) 注意有无意识障碍 呼吸 吞咽障碍 偏瘫 腹胀 大小便障碍等 流食 / 半流食 激素 抗菌药物 镇痛 补液 ( 酌情 ) 拔除引流管 ( 如术中置放 ) 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 遵医嘱完成化验检查
时间主要诊疗工作 住院第 7 天 ( 术后第 3 天 ) 上级医师查房, 注意病情变化 切口换药, 注意有无皮下积液, 切口渗液 调整激素用量, 逐渐减量 根据情况停用抗菌药物 住院第 8 天 ( 术后第 4 天 ) 注意病情变化 激素减量或停药 住院第 9 天 ( 术后第 5 天 ) 临床观察神经系统功能恢复情况 停用激素 住院第 10 天 ( 术后第 6 天 ) 上级医师查房, 注意病情变化 注意是否有发热 重点医嘱主要护理工作 半流食 / 普食 换药 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 完成术后宣教及用药指导 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查 病情变异记录 护士签名 医师签名
时间主要诊疗工作 住院第 11 天 ( 术后第 7 天 ) 注意病情变化 切口换药, 注意有无皮下积液, 切口渗液 注意体温 血象及生化指标变化 ( 对症处理 ) 住院第 12 天 ( 术后第 8 天 ) 上级医师查房, 注意病情变化 复查术后 MRI 住院第 13 天 ( 术后第 9 天 ) 临床观察神经功能恢复情况 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查, 并评价结果 住院第 14 天 ( 术后第 10 天 ) 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项 复查日期 开出院诊断书 完成出院记录 出院医嘱 : 重点医嘱主要护理工作 换药 血常规 肝肾功能 血电解质 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查 遵医嘱协助完成化验检查 二级护理 MRI 三级护理 可行电生理检查 进行出院指导 出院带药 康复治疗 ( 酌情 ) 残余肿瘤放射治疗 ( 酌情 ) 完成出院指导 指导患者办理出院手续 病情变异记录 护士签名 医师签名