8 致命性心律不整與 植入式心臟整流去顫器之應用 章志榮 范傑閔 蔡光超 黃志賢 2 蔡明哲,2 部分心肌梗塞病患並不以胸痛 胸悶來表現, 而是直接發生致命性的心律不整, 如心室頻脈 (VT, ventricular tachycardia) 或心室顫動 (VF, ventricular fibrillation) 同時, 心室頻脈與心室顫動的發生亦為心因性猝死的主要原因 且在事件發生之前, 多數病患都無徵兆, 因此治療上也著重在偵測患者是否為高危險族群以給予植入心臟整流去顫器 (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) 做預防 藉由儀器對心律的連續監測, 辨識出會危及病患生命的心律並給予去顫治療 相較於傳統抗心律不整藥物, 對於減少高危險群病人猝死的情況, 從臨床試驗中已經具有明顯及有意義的改善 不但可以有效的做為心因性猝死的次級預防, 近幾年來的研究更支持其應用在高危險群病人做為初級預防 本文報告一名 56 歲男性病例, 因冠狀動脈左前降枝 D 分枝嚴重狹窄導致心肌梗塞引起心室顫動 在接受心導管介入治療一個月後接受建議完成植入式心臟整流去顫器置入做為次級預防 並依據 2008 年美國心臟學學院期刊 (JACC) 之最新指引介紹其重要適應症 關鍵字 : 心肌梗塞 心因性猝死, 心室顫動, 植入式心臟整流去顫器 收件日期 : 00 年 0 月 0 日接受刊載 : 00 年 月 0 日 2 亞東紀念醫院急診醫學部 通訊急抽印本索取 : 蔡明哲醫師 電話 : 886-2-89667000, 分機 25 傳真號碼 : 886-89660454 電子郵件 : kakaitsai@gmail.com 新北市消防局醫療指導醫師 新北市板橋區南雅南路二段 2 號
82 致命性心律不整與植入式心臟整流去顫器之應用 前言 部分心肌梗塞病患並不以胸痛 胸悶來表現, 而是直接發生致命性的心律不整, 如心室頻脈 (VT, ventricular tachycardia) 或心室顫動 (VF, ventricular fibrillation) 這樣的患者不容易預防, 死亡率也很高 與一般體內心臟節律器類似, 植入式心臟整流去顫器 ( implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 是一種能偵測並治療心律過速的醫療儀器 當患者出現心室頻脈或心室顫動時, 心臟無法有效打出血液, 體內器官很快就開始缺氧, 病人幾秒鐘之內便會失去知覺 此時, 植入式心臟整流去顫器可自動偵測出病人心律不整的發生, 經由給予適當的電流刺激以中止頻脈的現象 根據許多大型嚴謹的實驗證明, 植入式心臟整流去顫器可以有效的做為心因性猝死的次級預防 不僅如此, 近幾年來的研究更支持其應用在心因性猝死高危險群病人之初級預防 本文報告一名 56 歲男性因心肌梗塞引起心室顫動, 接受心導管介入治療後並植入心臟整流去顫器做為次級預防 並依據 2008 年美國心臟學學院期刊 (JACC) 之最新指引介紹其重要適應症 病例報告 一名 56 歲男性, 有高血壓與慢性 B 型肝炎之病史 於夜間就寢前突然發生類 似肢體抽搐之動作, 隨即失去意識 家屬立刻請求 9 協助 救護員到達現場時發現已摸不到脈搏, 馬上施行心肺復甦術 在接上自動體外去顫器之後顯示為心室顫動, 於是給予一次 200 焦耳去顫電擊 在送醫途中總共給予 5 次去顫電擊與靜脈注射一劑腎上腺素 ( 毫克 ) 患者約於報案 20 分鐘後送達本院急診部 急診科醫師接手後馬上施予高級心臟救命術 0 分鐘後恢復竇性心律 (sinus rhythm ), 給予抗心律不整藥物 (Amiodarone) 與升壓藥 (Dopamine) 後, 血壓與心跳也逐漸回穩 隨後之 2 導極心電圖顯示胸前導極 (V~V3) 有 ST 節段異常上升情形, 隨即通知心臟科醫師進行緊急心導管檢查與治療 報告顯示有廣泛之冠狀動脈狹窄 ( 右冠狀動脈輕度狹窄 (30%) 左前降枝中度狹窄 (50%) 左前降枝 D 分枝嚴重狹窄 (90%)) 病患在接受心導管介入治療後一個月, 接受建議再度入院做了植入式心臟整流去顫器置入作為次級預防, 後續追蹤一年半健康狀況良好 討論 心因性猝死佔所有心臟原因死亡的病人約一半左右, 而心室頻脈與心室顫動的發生則為心因性猝死發生的主要原因 心室頻脈常是心室顫動的前驅節律, 最常發生在心肌梗塞或是心肌炎的病患, 因心肌細胞大量死亡而導致細胞膜電位非常不穩定 另一大類則是好發在心臟衰竭的患者, 因其常有心臟擴大或者是心肌
致命性心律不整與植入式心臟整流去顫器之應用 83 纖維化的情形, 影響心肌細胞的正常電氣傳導 由於在發生猝死之前, 多數病患都無徵兆, 因此治療上也著重在偵測患者是否為高危險族群以給予植入心臟整流去顫器做預防 藉由儀器連續的心律監測, 辨識出會危及病患生命的心律並給予去顫治療 使用體內植入式心臟整流去顫器, 相較於傳統抗心律不整藥物, 對於減少高危險群病人猝死的情況, 從臨床試驗中已經具有明顯及有意義的改善 [,2] 近年來對於致命性頻脈心律的治療主軸以植入式心臟整流去顫器為主, 美國心臟學會的臨床指引也都有詳細之規範 [3.4,5] 第一級建議包含病患曾經發生 至於心肌梗塞病患植入式心臟整流去顫器放置的時機, 雖然心肌梗塞剛病發時心臟極為不穩定, 心室頻脈發作的機率很高, 然而根據 Hohnloser 等發表在新英格蘭醫學雜誌的研究顯示, 對心肌梗塞後 6-40 天的病患, 合併有左心室收縮分率低於 35%, 給予裝置植入式心臟整流去顫器, 結果顯示並無法減低病患死亡率 [6] 部分學者的解釋是在心肌梗塞的修復期, 植入式心臟整流去顫器的置入或是放電可能會對心室重塑型 (ventricular remodeling) 有不良的影響, 因而導致心臟衰竭情形增加 美國心臟學會於 2008 年針對植入式心臟整流去顫器的使用指引中點出, 因為心 圖一 AED 記錄的初始心律為心室顫動 過心室顫動或是血行動力不穩定之心室頻脈, 應放置植入式心臟整流去顫器以減少猝死的危險, 作為次級預防 (A 級證據等級 ); 而在沒有發生過心室頻脈的心肌梗塞病患, 若是心臟功能相當不良, 左心室射出分率已經低於 35%, 這樣的病患也應接受植入式心臟整流去顫器的置入防止猝死的發生, 此為初級預防 (B 級證據等級 ) 肌梗塞相關的心室頻脈而需裝置植入式心臟整流去顫器的情況, 應在心肌梗塞 40 天後, 有左心室收縮分率小於 35% 且為美國紐約心臟醫學會 (NYHA) 心衰竭分級的第二或三級 ; 或左心室收縮分率小於 30% 且 NYHA 心衰竭分級的第一級 (A 級證據等級 ) 其他第一級建議強度之適應症包含, 心肌梗塞後導致的非持續性心室頻脈 結
84 致命性心律不整與植入式心臟整流去顫器之應用 構性心臟病且有持續性心室頻脈 (B 級證據等級 ); 第 IIa 級建議強度之適應症則包含, 曾發生昏厥或心室頻脈的 QT 節段延長症侯群 (long QT Syndrome) 患者 (B 級證據等級 ) 不明原因昏厥 明顯左心室收縮功能 障礙 心室功能正常的持續性心室頻脈 一個以上猝死因子的肥厚性心肌病變 (HCM) 患者 昏厥或心室頻脈的布魯格達氏症候群 (Brugada syndrome) 患者等 (C 級證據等級 ) 圖二急救剛成功 恢復自主循環時所執行的心電圖, 顯示為竇性心律, 寬 QRS 波合併 RBBB( 右束枝傳導阻滯 ) 波形 圖三 3 小時後的心電圖, 在 V2 V3 導極顯示有 ST 節段上升 注意 II III AVF 導極有對位變化 (reciprocal change)
致命性心律不整與植入式心臟整流去顫器之應用 85 參考文獻. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005; 352:225-37. 2. DiMarco, JP. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med. 2003; 349:836. 3. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll Cardiol. May 27, 2008;5(2):e-62 4. Larry MB, Andrew EE, Christopher CE, et al. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management. Circulation. 200; 2:458-477. 5. Zachary G, Rachel L. Implantable Cardioverter-Defibrillators. Expanding Indications and Technologies. J Am Med Assoc. 2006; 295:809-88 6. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter -defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2004; 35:248-8.