太保安联健康 [2018] 疾病保险 020 号 太保安联健康保险股份有限公司附加团体轻症疾病保险条款 附加团体轻症疾病保险 简称 附加团体轻症疾病 在本保险条款中, 本公司 指太保安联健康保险股份有限公司, 本附加险合同 指投保人与本公司之间订立的 附加团体轻症疾病保险合同 1. 基本条款 请扫描以查询验证条款 1.1 合同订立本附加险合同由主保险合同 ( 以下简称 主险合同 ) 的投保人提出申请, 经 本公司同意而订立 1.2 合同构成本附加险合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本附加 1.3 合同成立与生 效 险条款 保险单及其他保险凭证 投保单及其他投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他本公司与投保人共同认可的书面协议 投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本附加险合同成立 合同生效日期在保险单上载明 1.4 投保范围 投保人可为其团体成员及成员配偶 子女向本公司投保本保险 投保时, 参 加本保险的团体成员及成员配偶 子女须符合本公司当时规定的投保条件 参保的团体成员为被保险人, 随其参保的配偶和子女为连带被保险人, 除特 别指明外, 本附加险合同所述被保险人均包含连带被保险人 1.5 年龄错误投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投 保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加险合同 约定投保年龄限制的, 在保险事故发生之前本公司有权解除合同或终止对 该被保险人的保险责任, 并向投保人退还相应的现金价值 本条规定的合 同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 (2) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险 费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险 费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人 1.6 保险费的支付本附加险合同保险费根据投保年龄 保险金额等情况而确定 本附加险合同的交费方式由投保人和本公司约定, 并在保险单上载明 1.7 投保人解除合同的手续及风 险 如投保人申请解除本附加险合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 本附加险合同 ; (2) 投保人单位证明 自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加险合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还保险单的现金价值 对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人, 本公司不退还现金价值 投保人解除合同会遭受一定损失 1.8 合同终止当发生下列情形之一时, 本附加险合同终止 :
(1) 主险合同终止 ; (2) 因本附加险合同约定的其他情形而终止 1.9 适用主险合同 条款 下列事项适用主险合同条款 : (1) 保险事故通知 ; (2) 被保险人的变动 ; (3) 明确说明与如实告知 ; (4) 本公司合同解除权的限制 ; (5) 合同内容变更 ; (6) 联系方式变更 ; (7) 争议处理 2. 保险保障条款 2.1 保险金额本附加险合同保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明 2.2 保险期间 除双方另有约定外, 本附加险合同的保险期间为 1 年 保险期间在保险单上载 明 2.3 疾病观察期 投保人首次投保或在本附加险合同保险期间届满后第 31 日起提出继续投保申 请, 且经本公司同意的, 除另有约定外, 自合同生效日起 30 日内为疾病观察 期 投保人在本附加险合同保险期间届满后 30 日内为同一被保险人提出继续投保 申请且经本公司同意的, 为续保 续保不受疾病观察期的限制 2.4 保险责任 在本附加险合同保险期间内, 且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下, 本公司按以下约定承担保险责任 : 轻症疾病保险金可选保障一可选保障二可选保障三可选保障四 若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生投保人所选的可选保障中约定的轻症疾病 ( 无论一种或多种, 下同 ), 或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因, 被确诊初次发生投保人所选的可选保障中约定的轻症疾病, 本公司按该被保险人对应的保险金额给付轻症疾病保险金, 本公司对该被保险人的保险责任终止 若被保险人在疾病观察期内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生投保人所选的可选保障中约定的轻症疾病, 本公司不承担给付保险金的责任, 但返还该被保险人对应的保险费, 本公司对该被保险人的保险责任终止 本可选保障涵盖本保险条款 4.1-4.5 所定义的 5 种轻症疾病 本可选保障涵盖本保险条款 4.1-4.12 所定义的 12 种轻症疾病 本可选保障涵盖本保险条款 4.1-4.20 所定义的 20 种轻症疾病 本可选保障涵盖本保险条款 4.1-4.50 所定义的 50 种轻症疾病 2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生本附加险合同所定义的轻症疾病的, 本公 司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或者注射毒品 ; (4) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或者驾驶无合法有效行驶证
的机动车 ; (5) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; (6) 被保险人患有遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 ; (7) 战争 军事冲突 暴乱或者武装叛乱 ; (8) 核爆炸 核辐射或者核污染 ; (9) 被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状 因上述原因导致被保险人发生本附加险合同所定义的轻症疾病, 但因上述情形之一, 本公司免责的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司退还相应的现金价值 3. 理赔服务条款 3.1 受益人除另有指定外, 本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 轻症疾病保险 金申请 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 本附加险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 卫生行政部门认定的二级以上 ( 含二级 ) 医院出具的含病理显微镜检查报告 血液检查报告 以其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的病历资料 ; 但早期原发性心肌病的理赔须由三级以上 ( 含三级 ) 医院出具前述资料 ; 如有必要, 本公司有权对被保险人进行复检, 复检费用由本公司承担 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 以上保险金申请的证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.3 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 个工作日 内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司 在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此 受到的损失 前述 损失 是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活 期存款基准利率计算的利息损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付 保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保 险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本 公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.4 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知 道保险事故发生之日起计算 4. 轻症疾病的定义轻症疾病的定本附加险合同所保障的轻症疾病, 是指被保险人在保险期间内经指定医疗机义构的专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术 : 4.1 非危及生命的 ( 极早期的 ) 指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变, 并且接受了相应的治疗 : (1) 原位癌 ;
恶性病变 (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或者更轻分期的前列腺癌 感染艾滋病毒或者患艾滋病期间所患极早期恶性肿瘤或者恶性病变不在保障 范围之内 4.2 轻微脑中风后遗症 4.3 微创冠状动脉搭桥术 4.4 冠状动脉介入手术 ( 非开胸手术 ) 4.5 激光心肌血运重建术 4.6 慢性肾功能衰竭 指被保险人实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现, 头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 等影像学检查证实存在对应病灶, 确诊为脑出血 脑栓塞或者脑梗塞, 在确诊 180 天后遗留神经系统功能障碍 遗留的神经系统功能障碍须满足下列一种或者一种以上障碍 : (1) 一肢或者一肢以上肢体机能部分丧失, 其肢体肌力为 Ⅲ 级, 或者小于 Ⅲ 级 ; (2) 自主生活能力部分丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或者两项以上 指确实透过微型的胸壁锁孔 ( 于肋骨之间开一个细小的切口 ), 进行非体外循环下的冠状动脉搭桥手术, 以矫正一条或以上冠状动脉狭窄或闭塞 微创进行直接的冠状动脉搭桥手术亦可称 锁孔 式冠状动脉手术 有关程序为医疗所需及由指定医疗机构的心脏科专科医生进行 本公司仅对 4.3 微创冠状动脉搭桥术 4.4 冠状动脉介入手术 ( 非开胸手术 ) 和 4.5 激光心肌血运重建术 三项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对其他两项轻症疾病保险责任同时终止 为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病, 首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术 冠状动脉支架植入术 冠状动脉粥肿斑块切除术或者激光冠状动脉成形术 本公司仅对 4.3 微创冠状动脉搭桥术 4.4 冠状动脉介入手术 ( 非开胸手术 ) 和 4.5 激光心肌血运重建术 三项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对其他两项轻症疾病保险责任同时终止 指患有顽固性心绞痛, 经持续药物治疗后无改善, 冠状动脉搭桥手术及经皮血管成形手术已失败或者被认为不者被认为不适合 在指定医疗机构内实际进行了开胸手术下或者胸腔镜下的激光心肌血运重建术 本公司仅对 4.3 微创冠状动脉搭桥术 4.4 冠状动脉介入手术 ( 非开胸手术 ) 和 4.5 激光心肌血运重建术 三项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对其他两项轻症疾病保险责任同时终止 指被保险人因双肾功能慢性不可逆性损害达到肾功能衰竭期 诊断必须满足所有以下标准 (1)GFR<25%; (2)Scr>5mg/dl 或 >442umol/L; (3) 持续 180 天 4.7 肾脏切除 指因疾病或意外伤害导致肾脏严重损害, 已经实施了至少单侧全肾的切除手 术 下列情况不在保障范围内 : (1) 部分肾切除手术 ; (2) 因恶性肿瘤进行的肾切除手术 ;
(3) 作为器官捐献者而实施的肾切除手术 4.8 单个肢体缺失指一个肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 因 糖尿病导致单足切除 或者因 恶性肿瘤导致肢体切除 导致的单个肢 体缺失不在保障范围内 4.9 病毒性肝炎导致的肝硬化 4.10 脑垂体瘤 脑囊肿 脑动脉瘤及脑血管瘤 4.11 慢性肝功能衰竭 因肝炎病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化 理赔时须满足下列全部条件 : (1) 被保人有感染慢性肝炎病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据 ; (2) 必须由指定医疗机构的消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告 临床表现及病史对肝炎病毒感染导致肝硬化作出明确诊断 ; (3) 病理学检查报告证明肝脏病变按 Metavir 分级表中属 F4 阶段或 Knodell 肝纤维化标准达到 4 分 由酒精或药物滥用而引起的本疾病不在保障范围内 本公司仅对 4.9 病毒性肝炎导致的肝硬化 和 4.11 慢性肝功能衰竭 两项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对另一项轻症疾病保险责任同时终止 指经头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或者其他影像学检查被确诊为下列病变, 并实际接受了手术或者放射治疗 (1) 脑垂体瘤 ; (2) 脑囊肿 ; (3) 脑动脉瘤 脑血管瘤 本公司仅对 4.10 脑垂体瘤 脑囊肿 脑动脉瘤及脑血管瘤 和 4.48 微创颅脑手术 两项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对另一项轻症疾病保险责任同时终止 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列任意三个条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 本公司仅对 4.9 病毒性肝炎导致的肝硬化 和 4.11 慢性肝功能衰竭 两项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对另一项轻症疾病保险责任同时终止 4.12 单耳失聪 指因疾病或者意外伤害导致单耳听力永久不可逆性丧失, 满足以下条件 : 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音 听力测试 声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致的单耳失聪不在保障范围内 本公司仅对 4.12 单耳失聪 4.13 人工耳蜗植入术 和 4.14 听力严重受 损 三项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对其它两项 轻症疾病保险责任同时终止 4.13 人工耳蜗植入 术 指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术 诊断须经指定医疗 机构的专科医生确认在医学上是必要的, 且在植入手术之前已经符合下列全 部条件 :
(1) 双耳持续 12 个月以上重度感音神经性耳聋 ; (2) 使用相应的听力辅助设备效果不佳 本公司仅对 4.12 单耳失聪 4.13 人工耳蜗植入术 和 4.14 听力严重受 损 三项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对其它两项 轻症疾病保险责任同时终止 4.14 听力严重受损指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 70 分贝, 但未超过 90 分贝, 且经纯音 听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供听力丧失诊断及检查 证据 本公司仅对 4.12 单耳失聪 4.13 人工耳蜗植入术 和 4.14 听力严重受 损 三项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对其它两项 轻症疾病保险责任同时终止 4.15 视力严重受损指因疾病或者意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 满足下列条件之一 : (1) 双眼中较好眼矫正视力低于 0.1( 采用国际标准视力表, 如果使用其他视 力表应进行换算 ); (2) 双眼中较好眼视野半径小于 20 度 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供视力丧失诊断及检查 证据 本公司仅对 4.15 视力严重受损 4.16 角膜移植 和 4.17 单目失明 三 项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对其它两项轻症疾 病保险责任同时终止 4.16 角膜移植 指为增进视力或治疗某些角膜疾患, 已经实施了异体的角膜移植手术 此手术必须在指定医疗机构内由专科医生认为是医疗必须的情况下进行 本公司仅对 4.15 视力严重受损 4.16 角膜移植 和 4.17 单目失明 三 项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对其它两项轻症疾 病保险责任同时终止 4.17 单目失明 指因疾病或意外伤害导致单眼视力永久不可逆性丧失, 患眼须满足下列至少 一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换 算 ); (3) 视野半径小于 5 度 诊断须在指定医疗机构内由眼科专科医生确认, 并且提供理赔当时的视力丧 失诊断及检查证据 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提视力丧失诊断及检查证 据 本公司仅对 4.15 视力严重受损 4.16 角膜移植 和 4.17 单目失明 三 项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对其它两项轻症疾 病保险责任同时终止 4.18 中度瘫痪 指因疾病或者意外伤害导致一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机 能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关
节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 4.19 心脏瓣膜介入手术 ( 非开胸手术 ) 4.20 中度阿尔茨海默病 为了治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或者经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或者修复手术 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力严重丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项 以下情况不在保障范围内 : (1) 存在酒精滥用 药物滥用或获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 情况下的痴呆 ; (2) 神经官能症和精神疾病 4.21 中度脑损伤 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功 能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层 扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍完全丧失自主生活能力, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的 二项或以上 4.22 中度帕金森氏病 4.23 全身较小面积 Ⅲ 度烧伤 4.24 原发性肺动脉高压 4.25 中度运动神经元病 4.26 严重甲型及乙型血友病 4.27 主动脉内手术 ( 非开胸手 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须同时符合下列所有条件 : (1) 无法通过药物控制 ; (2) 出现逐步退化客观征状 ; (3) 至少 180 天无法独立完成六项基本日常生活活动中的二项 继发性帕金森综合征不在保障范围内 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤面积为全身体表面积的 10% 或者 10% 以上, 但尚未达到 20% 体表面积根据 中国新九分法 计算 若被保险人因同一原因导致其同时满足 4.23 全身较小面积 Ⅲ 度烧伤 4.37 轻度面部烧伤 的, 仅按其中一项给付 指由于原发性肺动脉高压进行性发展, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 III 级及以上, 但尚未达到 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 25mmHg, 但尚未超过 30mmHg 指一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力部分丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项 被保人必须是患上严重甲型血友病 ( 缺乏 VIII 凝血因子 ) 或严重乙型血友病 ( 缺乏 IX 凝血因子 ), 而凝血因子 VIII 或凝血因子 IX 的活性水平少于百分之一 诊断必须由指定医疗机构的血液病专科医生确认 本公司承担本项疾病责任不受本附加险合同责任免除中 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 的限制 为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管
术 ) 4.28 糖尿病导致单足截除 4.29 中度类风湿性关节炎 4.30 中度溃疡性结肠炎 4.31 早期系统性硬皮病 因糖尿病引起的神经及血管病变累及足部, 为了维持生命在指定医疗机构内已经进行了医疗必须的由足踝或以上位置的单足截除手术 切除多只脚趾或因任何其他原因引起的截除术不在保障范围内 根据美国风湿病学院的诊断标准, 由指定医疗机构的风湿科专科医生明确诊断并符合下列所有理赔条件, 表现为关节严重变形, 侵犯至少两个主要关节或关节组 ( 如 : 双手 ( 多手指 ) 关节 双足 ( 多足趾 ) 关节 双腕关节 双膝关节和双髋关节 ) 类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级 Ⅲ 级以上的功能障碍 ( 关节活动严重限制, 不能完成大部分的日常工作和活动 ) 本附加险合同所保障的溃疡性结肠炎是指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征和肠破裂的风险, 本疾病的确诊必须经由内窥镜检查证实该疾病侵犯全部结肠及直肠及活体切片检查证实为溃疡性结肠炎 且须经指定医疗机构的肠胃科专科医生连续以系统性免疫抑制剂或免疫调节剂持续治疗最少 90 天 其他种类的发炎性结肠炎, 及只发生在直肠的溃疡性结肠炎均不在保障范围内 指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤 血管 内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病 本病须经指定医疗机构的专科医生明确诊断, 并须满足下列所有条件 : (1) 必须是经由指定医疗机构的风湿学专科医生根据美国风湿病学会 (ACR) 及欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 在 2013 年发布的系统性硬皮病诊断标准确认达到确诊标准 ( 总分值由每一个分类中的最高比重 ( 分值 ) 相加而成, 总分 9 分的患者被分类为系统性硬皮病 ) (2) 须提供明确的病理活检及自身抗体免疫血清学证据支持 以下情况不在保障范围内 : (1) 局限性硬皮病 ( 带状硬皮病或斑状损害 ); (2) 嗜酸性筋膜炎 ; (3)CREST 综合征 4.32 早期象皮病 指因丝虫感染导致淋巴管阻塞而造成身体组织出现严重淋巴水肿 此病症须 经指定医疗机构的专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊 由性接触传染的疾病 创伤 手术后疤痕 充血性心力衰竭或先天性淋巴系 统异常引起的淋巴水肿, 以及急性淋巴管炎或其他原因引起的淋巴水肿不在 保障范围内 4.33 心包膜切除术指为治疗心包膜疾病, 已经实施了心包膜切除术 手术必须在心脏科医生认为是医学上必需的情况下进行 4.34 肺功能衰竭 指因慢性呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭, 且诊断必须满足以下所有条件 : (1) 第一秒末用力呼吸量 (FEV1) 小于 1 升 ; (2) 残气容积占肺总量 (TLC) 的 50% 以上 ; (3)PaO2<60mmHg 4.35 植入心脏起搏因严重心律失常而确实已经实施永久性心脏起搏器的植入手术 理赔时须提
器 4.36 早期原发性心 肌病 供完整病历资料及手术记录, 诊断及治疗均须在指定医疗机构的专科医生认为是医疗必须的情况下进行 被诊断为原发性心肌病, 并符合下列所有条件 : (1) 导致心室功能受损, 其受损程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 Ⅲ 级 ( 注 ), 或其同等级别 (2) 原发性心肌病的诊断必须由指定医疗机构的心脏科专科医生确认, 并提供心脏超声检查结果报告 本保障范围内的心肌病仅包括扩张型心肌病 肥厚型心肌病及限制型心肌病 继发于全身性疾病或其他器官系统疾病及酒精滥用造成的心肌病变不在保障范围内 注 : 美国纽约心脏病学会心功能状态分级 Ⅲ 级是指体力活动明显受限, 休息时无症状, 轻于日常的活动即可引起充血性心力衰竭的症状 4.37 轻度面部烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到面部表面积的 30% 或者 30% 以上, 但未达到面部表面积的 80% 若被保险人因同一原因导致其同时满足 4.23 全身较小面积 Ⅲ 度烧伤 4.37 轻度面部烧伤 的, 仅按其中一项给付 4.38 面部重建手术因疾病或意外伤害导致面部毁容, 确实进行整形或者重建手术 ( 颈部以上的面部构造不完整 缺失或者受损而对其形态及外观进行修复或者重建 ), 同时 必须由指定医疗机构的专科医生认为该面部毁容是需要接受住院治疗, 及其 后接受该手术, 而对该面部毁容所进行的治疗亦是医疗所需 因纯粹整容原因 独立的牙齿修复 独立的鼻骨骨折或者独立的皮肤伤口所 进行的手术均不受此保障 若被保险人因同一原因导致其同时满足 4.37 轻度面部烧伤 4.38 面部重 建手术 的, 仅按其中一项给付 4.39 肝叶切除 指因疾病或意外伤害导致肝脏严重损害, 已经实施了肝左叶切除手术或肝右 叶切除手术 ( 备注 : 本定义是按肝脏的传统解剖分段法将肝脏分为肝左叶和 肝右叶 ) 下列情况不在保障范围内 : (1) 肝区切除 肝段切除手术 ; (2) 因酒精或者滥用药物引致的疾病或者紊乱 ; (3) 因恶性肿瘤进行的肝切除手术 ; (4) 作为器官捐献者而实施的肝切除手术 4.40 单侧肺脏切除指因疾病或意外伤害导致肺部严重损害, 已经实施了单侧全肺切除手术 下列情况不在保障范围内 : (1) 肺叶切除 肺段切除手术 ; (2) 因恶性肿瘤进行的肺切除手术 ; (3) 作为器官捐献者而实施的肺切除手术 4.41 双侧卵巢或睾 丸切除术 指为治疗疾病实际接受了经腹部切开或腹腔镜进行的双侧卵巢或睾丸完全切 除手术 部分卵巢或睾丸切除不在保障范围 4.42 腔静脉过滤器指为治疗反复肺栓塞发作, 抗凝血疗法无效, 已经实施了腔静脉过滤器植入
植入术 4.43 因肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺 4.44 中度严重脊髓灰质炎 4.45 中度肌营养不良症 4.46 中度脑炎或脑膜炎后遗症 4.47 植入大脑内分流器 术 手术必须在指定医疗机构的专科医生认为是医学上必需的情况下进行 因肾上腺皮质腺瘤所导致的醛固酮分泌过多而产生的继发性恶性高血压而实际接受了肾上腺切除术治疗 诊断及治疗均须在指定医疗机构内由专科医生认为是医疗必须的情况下进行 脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病, 临床表现为运动功能损害或呼吸无力 脊髓灰质炎必须明确诊断 本附加险合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后, 每肢三大关节中的至少两个大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 指一组原发于肌肉的遗传性疾病, 临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩 须满足下列全部条件 : (1) 肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性 坏死等阳性改变 ; (2) 自主生活能力严重丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上 本附加险公司承担本项疾病责任不受本附加险合同责任免除中 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 的限制 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统的功能障碍 神经系统的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍存在自主活动能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项 为缓解已升高的脑脊液压力而确实已在脑室进行分流器植入手术 诊断及治疗均须在指定医疗机构内由脑神经科专科医生认为是医疗必须的情况下进行 4.48 微创颅脑手术因疾病被保险人确已实施全麻下的颅骨钻孔手术或者经鼻蝶窦入颅手术 因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围内 本公司仅对 4.10 脑垂体瘤 脑囊肿 脑动脉瘤及脑血管瘤 和 4.48 微创 颅脑手术 两项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对另 一项轻症疾病保险责任同时终止 4.49 特定周围动脉疾病的血管介入治疗 4.50 于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术 指为治疗一条或者一条以上的下列动脉狭窄而实施的血管介入治疗 : (1) 为下肢或者上肢供血的动脉 ; (2) 肾动脉 ; (3) 肠系膜动脉 须满足下列全部条件 : (1) 经血管造影术证实一条或者一条以上的上述动脉狭窄达到 50% 或者以上 ; (2) 对一条或者一条以上的上述动脉施行了血管介入治疗, 如血管成形术或者进行植入支架或者动脉粥样样瘤清除手术 此诊断及治疗均须在指定医疗机构内由血管疾病的专科医生认为是医疗必须的情况下进行 指根据颈动脉造影检查结果, 确诊一条或以上颈动脉存在严重狭窄性病变 ( 至少一支血管管腔直径减少 50% 以上 ) 本病须在指定医疗机构内由专科医生明确诊断, 同时必须已经采取以下手术以减轻症状 :
(1) 确实进行动脉内膜切除术 ; (2) 确实进行血管介入治疗, 例如血管成形术及 / 或进行植入支架或动脉粥样 瘤清除手术 5. 释义 5.1 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证 户口簿等证件 5.2 现金价值 指本附加险合同保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原 理计算的, 由本公司退还的那部分金额 现金价值 = 当期保险费 75% (1 -n/m), 其中 n 为当期保险费所属期间已经过的天数,m 为当期保险费所属期 间的天数 趸交 ( 即一次性支付全部保险费 ) 方式下当期保险费所属期间为 1 年, 双方对 保险期间另有约定的, 当期保险费所属期间以约定的保险期间为准 5.3 意外伤害指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的 伤害 5.4 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大 麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药 品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处 方药品 5.5 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到 或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定 认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 5.6 无合法有效驾驶证驾驶 5.7 无合法有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 没有依法取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 指下列情形之一 : (1) 机动车未依法办理登记或被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 5.8 机动车 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送 物品以及进行工程专项作业的轮式车辆, 包括汽车及汽车列车 摩托车 ( 含 各类动力装置驱动的两轮车 三轮车 轻便摩托车 ) 轮式专用机械车 挂车 有轨电车 特型机动车和上道路行驶的拖拉机等, 但不包括虽有动力装置驱 动但最大设计车速 整备质量 外廓尺寸 技术性能指标符合有关国家标准 的残疾人机动轮椅车 电动自行车 汽油机助力自行车 5.9 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的,
为患艾滋病 5.10 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的 疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 5.11 先天性畸形 变形或染色体 异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和 染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 5.12 情形复杂 指保险事故的性质 原因 伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请 书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定, 需要进一步核实 5.13 指定医疗机构指中国境内 ( 不含香港 澳门和台湾地区 ) 经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上 ( 含二级 ) 公立医院, 该医院必须符合国家有关医 院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院 提供医疗及护理服务 不包括疗养院, 护理院, 康复中心, 精神心理治疗中 心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房 5.14 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注 册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证 书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 5.15 六项基本日常生活活动 六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 5.16 永久不可逆 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现 有医疗手段恢复