4. 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 三 脑中风后遗症 : 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1. 一肢或一肢以上肢

Transcription

1 中国人寿 2009 疾病保险 169 号 请扫描以查询验证条款 中国人寿保险股份有限公司国寿团体重大疾病保险 (2004 版 )(2007 修订版 ) 条款 第一条保险合同构成国寿团体重大疾病保险 (2004 版 )(2007 修订版 ) 合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单及所附条款 批注 附贴批单 投保单, 以及与本合同有关的投保文件 声明和其他书面协议共同构成 第二条投保范围五人以上特定团体成员, 年满十六周岁至六十五周岁, 身体健康并能正常学习 工作或劳动的, 均可作为被保险人, 由对其具有保险利益的投保人向中国人寿保险股份有限公司 ( 以下简称本公司 ) 投保本保险 该特定团体的参保成员应占团体中符合参保条件成员总数的百分之七十五以上 ( 含百分之七十五 ) 第三条保险合同成立 生效和保险责任开始投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立 自本合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 合同生效日期在保险单上载明 生效对应日以该日期计算 除另有约定外, 本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 第四条保险期间和续保本合同保险期间为一年, 除另有约定外, 自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四时止, 由投保人与本公司在投保时协商确定 投保人在本合同保险期间届满前, 可向本公司提出续保一年的书面申请, 经本公司审核同意, 并由投保人于保险期间届满前交付保险费后, 本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年 本公司保留终止本合同续保的权利, 并有权调整保险费收费标准 第五条重大疾病本合同所指重大疾病, 是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病 疾病状态或手术, 共计二十种, 其中第一种至第十八种为中国保险行业协会制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 中列明的疾病, 其余为本公司增加的疾病 重大疾病的名称及定义如下 : 一 恶性肿瘤 : 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : 1. 原位癌 ; 2. 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3. 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4. 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5. TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; 二 急性心肌梗塞 : 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : 1. 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; 2. 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; 3. 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; 国寿团体重大疾病保险 (2004 版 )(2007 修订版 ) 条款 ( 第一页 )

2 4. 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 三 脑中风后遗症 : 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 注 1); 2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 注 2); 3. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 3) 中的三项或三项以上 四 重大器官移植术或造血干细胞移植术 : 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 五 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ): 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 六 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ): 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 七 急性或亚急性重症肝炎 : 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1. 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; 2. 肝性脑病 ; 3. B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; 4. 肝功能指标进行性恶化 八 良性脑肿瘤 : 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 1. 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; 2. 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 九 慢性肝功能衰竭失代偿期 : 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : 1. 持续性黄疸 ; 2. 腹水 ; 3. 肝性脑病 ; 4. 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 十 双目失明 : 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆 ( 注 4) 性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : 1. 眼球缺失或摘除 ; 2. 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); 3. 视野半径小于 5 度 十一 瘫痪 : 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 十二 心脏瓣膜手术 : 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 十三 严重阿尔茨海默病 : 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 3) 中的三项或三项以上 国寿团体重大疾病保险 (2004 版 )(2007 修订版 ) 条款 ( 第二页 )

3 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 十四 严重脑损伤 : 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 注 1); 2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 注 2); 3. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 3) 中的三项或三项以上 十五 严重帕金森病 : 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 被保险人于 60 周岁的本合同年生效对应日之前, 确诊为帕金森病, 且须满足下列全部条件 : 1. 药物治疗无法控制病情 ; 2. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 3) 中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 十六 严重 Ⅲ 度烧伤 : 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 十七 重型再生障碍性贫血 : 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : 1. 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; 2. 外周血象须具备以下三项条件 : (1) 中性粒细胞绝对值 /L; (2) 网织红细胞 <1%; (3) 血小板绝对值 /L 十八 主动脉手术 : 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 十九 脊髓灰质炎 : 指因脊髓灰质炎病毒感染导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱麻痹性瘫痪 非脊髓灰质炎感染导致的麻痹性瘫痪, 以及其它病因导致的麻痹, 例如格林巴利综合征不在保障范围内 二十 严重多发性硬化症 : 指因中枢神经系统脱髓鞘疾病, 导致不可逆的运动或感觉功能障碍, 临床表现为视力受损 截瘫 平衡失调 构音障碍 大小便机能失调等症状 不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续 180 天以上 须由断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且须满足下列全部条件 : 1. 明确出现因视神经 脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状 ; 2. 散在的 多样性的神经损伤 ; 3. 上述临床症状反复发作 恶化及神经损伤的病史纪录 注 : 1. 肢体机能完全丧失 : 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 : 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 3. 六项基本日常生活活动 : 指 (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ;(5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 4. 永久不可逆 : 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通 国寿团体重大疾病保险 (2004 版 )(2007 修订版 ) 条款 ( 第三页 )

4 过现有医疗手段恢复 第六条保险责任在本合同保险期间内, 本公司依下列约定承担保险责任 : 一 被保险人在本合同生效三十日内, 初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指重大疾病 ( 无论一种或多种 ), 本公司按投保人对该被保险人所交保险费数额 ( 不计利息 ) 承担给付保险金责任, 本合同对该被保险人的保险责任终止 二 被保险人在本合同生效三十日后 ( 续保自续保生效日起 ), 初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指重大疾病 ( 无论一种或多种 ), 本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金, 本合同对该被保险人的保险责任终止 第七条责任免除因下列情形之一, 导致被保险人发生本合同所指重大疾病的, 本公司不承担给付保险金的责任 : 一 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; 二 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三 被保险人故意自伤, 但被保险人故意自伤时为无民事行为能力人的除外 ; 四 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; 五 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 六 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; 七 核爆炸 核辐射或核污染 ; 八 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 第八条保险金额和保险费一 本合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明 二 保险费依据保险金额与保险费率计收, 由投保人在投保时一次交清, 并在保险单上载明 第九条明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应向投保人明确说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 本公司可以就投保人 被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除合同 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 投保人故意不履行如实告知义务的, 本公司对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 本公司对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但退还保险费 本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 第十条受益人除另有指定外, 本合同保险金的受益人为被保险人本人 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保本保险的, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人 受益人为数人的, 被保险人或投保人可以确定受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 受益人按照相等份额享有受益权 受益人故意造成被保险人死亡 伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 国寿团体重大疾病保险 (2004 版 )(2007 修订版 ) 条款 ( 第四页 )

5 第十一条保险事故的通知投保人 被保险人或受益人知道保险事故发生后, 应及时通知本公司 若因故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 第十二条保险金的申请与给付一 在本合同保险期间内, 被保险人初次发生本合同所指重大疾病的, 由重大疾病保险金受益人作为申请人, 填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金 : 1. 保险单或投保人证明 ; 2. 申请人的法定身份证明 ; 3. 专科医生出具的诊断证明 ( 含相关的诊断依据 ) 病历 住院及出院证明文件 4. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其它证明和资料 二 上述证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 三 本公司在收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列证明 资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 将在三十日内作出核定, 但本合同另有约定的除外 经核定后确定属于保险责任的, 本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金的义务 ; 不属于保险责任的, 本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 四 本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列证明和资料之日起六十日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的数额先予支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 支付相应的差额 五 申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十三条被保险人变动一 投保人因所属人员变动需要增加被保险人的, 应书面通知本公司, 经本公司审核同意, 于收取本公司规定的保险费的次日起开始承担保险责任 新增加的被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同 二 投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的, 应书面通知本公司, 本合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达之日起终止 对于未发生保险金给付的, 本公司向投保人退还该被保险人对应的现金价值 ; 对于已发生保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的, 本公司不退还现金价值 三 如果本合同被保险人人数少于五人, 或者参保成员低于团体中符合参保条件成员总数的百分之七十五以上 ( 含百分之七十五 ) 时, 本公司有权解除本合同, 并向投保人退还本合同的现金价值 第十四条合同内容的变更投保人和本公司可以协商变更本合同的内容 变更本合同时, 投保人应填写变更合同申请书, 经本公司审核同意后, 由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或由投保人和本公司订立变更的书面协议 第十五条地址变更投保人的住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司 投保人未以书面形式通知的, 本公司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知 第十六条年龄计算及错误处理被保险人的投保年龄以周岁计算 投保人在投保本保险时, 应将被保险人真实年龄在投保单上填明 如果发生错误, 除本合同另有约定外, 本公司依照下列规定办理 : 国寿团体重大疾病保险 (2004 版 )(2007 修订版 ) 条款 ( 第五页 )

6 一 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的, 本公司有权在知道有解除事由之日起三十日内全部或部分解除本合同, 但自本合同成立之日起超过二年的除外 全部解除的, 本公司向投保人退还本合同的现金价值 ; 部分解除的, 本公司向投保人退还该被保险人对应的现金价值 二 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人支付的保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费, 或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 三 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人支付的保险费多于应付保险费的, 本公司应将多收的保险费无息退还投保人 第十七条投保人解除合同的处理投保人于本合同成立后, 可以要求解除本合同 但已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的, 投保人不得要求解除本合同 投保人要求解除本合同时, 应填写解除合同申请书, 并提交保险合同和投保人证明 本合同自本公司接到解除合同申请书时终止, 本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值 第十八条争议处理本合同争议的解决方式, 由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种 : 一 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交 仲裁委员会仲裁 ; 二 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院提起诉讼 第十九条释义本条款有关名词释义如下 : 周岁 : 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 生效对应日 : 指本合同生效日每年 ( 半年 季 月 ) 的对应日 专科医生 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 无有效行驶证 : 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 机动车 : 指以动力装置驱动或者牵引, 供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 战争 : 指国家与国家 民族与民族 政治集团与政治集团之间为了一定的政治 经济目的 国寿团体重大疾病保险 (2004 版 )(2007 修订版 ) 条款 ( 第六页 )

7 而进行的武装斗争, 以政府宣布为准 军事冲突 : 指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗, 以政府宣布为准 暴乱 : 指破坏社会秩序的武装骚动, 以政府宣布为准 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 现金价值 : 指最后一期已交付保险费 (1- 手续费比例 ) (1- 该保险费所保障的已经过日数 / 该保险费所保障的日数 ) 经过日数不足一日的按一日计算 手续费比例由投保人在投保时与本公司协商确定 法定身份证明 : 指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居民身份证 户口簿 护照 军人证等 国寿团体重大疾病保险 (2004 版 )(2007 修订版 ) 条款 ( 第七页 )