太保安联健康保险股份有限公司附加个人疾病身故疾病保险条款附加个人疾病身故疾病保险简称附加个人疾病身故在本附加险条款中, 您指投保人, 我们指太保安联健康保险股份有限公司, 本附加险合同指您与我们之间订立的附加个人疾病身故疾病保险合同 1. 基本条款 1.1 合同订立本附加险合同

Size: px

Start display at page:

Download "太保安联健康保险股份有限公司附加个人疾病身故疾病保险条款附加个人疾病身故疾病保险简称附加个人疾病身故在本附加险条款中, 您指投保人, 我们指太保安联健康保险股份有限公司, 本附加险合同指您与我们之间订立的附加个人疾病身故疾病保险合同 1. 基本条款 1.1 合同订立本附加险合同"

衡孙邢
7 years ago
Views:

1 太保安联健康保险股份有限公司附加个人疾病身故疾病保险条款阅读指引本阅读指引有助于... 您. 理解条款..., 对本附加险... 合同内容的解释以条款为准... 您拥有的重要权益太保安联健康险 [2015] 疾病保险 017 号请扫描以查询验证条款您有退保的权利 1.7 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.5 您应当特别注意的事项退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 1.7 主险合同终止时, 本附加险合同同时终止 1.8 本附加险合同的某些事项适用主险合同条款, 请您注意 1.9 本附加险合同保险期间为一年 2.2 本附加险合同有责任免除条款, 请您注意 2.6 保险事故发生后, 请及时通知我们 3.2 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 4 保险条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本附加险条款条款目录 1. 基本条款 2.6 责任免除 4.9 公费医疗 1.1 合同订立 1.2 合同构成 1.3 合同成立与生效 1.4 投保年龄 1.5 保险费的支付 1.6 年龄错误 1.7 您解除合同的手续及风险 1.8 合同终止 1.9 适用主险合同条款 2. 保险保障条款 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 续保 2.4 疾病观察期 2.5 保险责任 3. 理赔服务条款 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 释义 4.1 周岁 4.2 有效身份证件 4.3 现金价值 4.4 指定医疗机构 4.5 A 类手术 4.6 B 类手术 4.7 合理且必要 4.8 手术费用 4.10 社会医疗保险 4.11 猝死 4.12 毒品 4.13 酒后驾驶 4.14 无合法有效驾驶证驾驶 4.15 无有效行驶证 4.16 机动车 4.17 感染艾滋病病毒或患艾滋病 4.18 非处方药 4.19 遗传性疾病 4.20 先天性畸形变形或染色体异常 4.21 情形复杂

2 太保安联健康保险股份有限公司附加个人疾病身故疾病保险条款附加个人疾病身故疾病保险简称附加个人疾病身故在本附加险条款中, 您指投保人, 我们指太保安联健康保险股份有限公司, 本附加险合同指您与我们之间订立的附加个人疾病身故疾病保险合同 1. 基本条款 1.1 合同订立本附加险合同由主保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 投保人提出申请, 经我们同意而订立 1.2 合同构成本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本附加险条款保险单投保单及其他投保文件合法有效的声明批注批单及其他您与我们共同认可的书面协议 1.3 合同成立与生效您提出保险申请我们同意承保, 本附加险合同成立合同生效日期在保险单上载明 1.4 投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 本附加险合同接受的投保年龄范围为 18 周岁至 50 周岁 1.5 保险费的支付本附加险合同保险费根据约定的基本保险金额投保年龄等情况确定您应于投保时一次性支付全部保险费续保时, 我们可能调整本附加险合同的保险费费率, 如果我们调整保险费费率的, 我们将提前通知您, 经您同意后, 按新的保险费费率标准收取续保保险费 1.6 年龄错误您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制的, 在保险事故发生之前我们有权解除合同, 并向您退还保险单的现金价值本条规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 我们会将多收的保险费退还给您 1.7 您解除合同的手续及风险如您申请解除本附加险合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同或电子保险单号 ; (2) 您的有效身份证件自我们收到解除合同申请书时起, 本附加险合同终止我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还保险单的现金价值如已发生过保险金给付, 我们不退还保险单的现金价值您解除合同会遭受一定损失

3 1.8 合同终止发生下列情形之一时, 本附加险合同终止 : (1) 主险合同终止 ; (2) 因本附加险条款的其他约定而终止 1.9 适用主险合同条款下列事项适用主险合同条款 : (1) 明确说明与如实告知 ; (2) 我们合同解除权的限制 ; (3) 合同内容变更 ; (4) 联系方式变更 ; (5) 争议处理 2. 保险保障条款 2.1 基本保险金额本附加险合同的基本保险金额按份计算, 每份为人民币 50,000 元 2.2 保险期间本附加险合同的保险期间为 1 年, 保险期间在保险单上载明 2.3 续保您可在本附加险合同保险期间届满时提出书面续保申请若我们收到保险费并同意承保, 本附加险合同自保险期间届满之时起续保 1 年若您在本附加险合同保险期间届满后 30 日内未提出书面续保申请, 以后则按重新投保处理, 疾病观察期重新计算若我们停止本附加险的销售, 将及时通知您, 自停止销售时起我们不再接受续保申请 2.4 疾病观察期自合同生效之日起 90 日内为疾病观察期, 续保无疾病观察期 2.5 保险责任在本附加险合同保险期间内, 且主险合同和本附加险合同均有效的前提下, 我们按以下约定承担保险责任 : 手术医疗保险金若被保险人在疾病观察期后被确诊初次发生心血管疾病, 并在指定医疗机构接受了 A 类手术或 B 类手术治疗, 对于被保险人发生的合理且必要的手术费用, 我们以对应的给付限额为限, 按以下公式计算并给付手术医疗保险金 : (1) 申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得手术费用补偿的, 手术医疗保险金 = 被保险人发生的合理且必要的手术费用金额总和 - 被保险人从公费医疗社会医疗保险取得的手术费用补偿金额总和 (2) 申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得手术费用补偿的, 手术医疗保险金 = 被保险人发生的合理且必要的手术费用金额总和 80% A 类手术中每项手术对应的给付限额为本附加险合同基本保险金额的 100%, B 类手术中每项手术对应的给付限额为本附加险合同基本保险金额的 20% 我们给付手术医疗保险金适用费用补偿原则, 若被保险人从任何其他途径取得手术费用补偿或赔偿, 我们在各项给付限额内给付保险金时以扣除上述所得手术费用补偿或赔偿后的剩余手术费用金额为限每一保险年度, 我们对每项手术给付手术医疗保险金的次数以 1 次为限无论我们一次或多次给付手术医疗保险金, 累计以本附加险合同基本保险金额为限, 我们因各项手术累计给付的手术医疗保险金达到本附加险合同基本保险金额时, 手术医疗保险金给付责任终止

4 猝死保险金若被保险人在疾病观察期后猝死, 我们按本附加险合同基本保险金额的 2 倍给付猝死保险金, 本附加险合同终止疾病身故保险金若被保险人在疾病观察期后因疾病导致身故 ( 非猝死 ), 我们按本附加险合同基本保险金额给付疾病身故保险金, 本附加险合同终止在任何情况下, 猝死保险金和疾病身故保险金不可兼得, 即若我们给付其中一项保险金, 则另一项保险金不再给付 2.6 责任免除因下列情形之一, 导致被保险人被确诊发生心血管疾病接受手术治疗或身故的, 我们不承担保险责任 : (1) 投保人故意造成被保险人身故 ; (2) 被保险人故意自伤故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人酒后驾驶, 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (5) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; (6) 战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸核辐射或核污染 ; (8) 被保险人在本附加险合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病 ( 或其并发症 ) 症状体征生理缺陷残疾, 但我们在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限 ; (9) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药的除外 ; (10) 遗传性疾病, 先天性畸形变形或染色体异常被保险人被确诊发生心血管疾病接受手术治疗或身故, 但因上述情形之一, 我们免责的, 本附加险合同终止, 我们退还保险单的现金价值, 如已发生过保险金给付, 我们不退还保险单的现金价值 3. 理赔服务条款 3.1 受益人除另有指定外, 本附加险合同手术医疗保险金的受益人为被保险人本人您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人身故保险金受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我们我们收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单您在指定和变更身故保险金受益人时, 必须经过被保险人同意被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由我们依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 3.2 保险事故通知您被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们

5 如果您被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外若您被保险人或受益人未及时将保险事故通知我们, 而该保险事故的发生足以影响我们决定是否同意续保的, 我们对续保生效后发生的任何保险事故不承担保险责任, 但向您无息退还续保的保险费 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 手术医疗保险金申请猝死保险金申请疾病身故保险金申请申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或电子保险单号 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 首次就诊的门 ( 急 ) 诊病历以及包括住院志 ( 即入院记录 ) 体温单医嘱单化验单 ( 检验报告 ) 医学影像检查资料特殊检查( 治疗 ) 同意书手术同意书手术及麻醉记录单病理报告护理记录出院记录在内的住院病历复印件 ; (4) 指定医疗机构出具的医疗费用原始凭证结算明细表和处方 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他证明和资料申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或电子保险单号 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 卫生行政部门认定的医疗机构公安部门出具的猝死身故证明书, 若为境外出险, 需提供事故发生地使领馆出具的包含死亡原因的书面证明材料 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他证明和资料申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或电子保险单号 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 卫生行政部门认定的医疗机构公安部门出具的疾病身故证明书, 若为境外出险, 需提供事故发生地使领馆出具的包含死亡原因的书面证明材料 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他证明和资料保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件若保险金申请人与我们对被保险人的死因有争议, 双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定, 另一方应当予以配合以上各项保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 个工作日

6 内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失前述损失是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4. 释义 4.1 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 4.2 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证户口簿等证件 4.3 现金价值指本附加险合同保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我们退还的那部分金额现金价值 = 当期保险费 75% (1 -n/m), 其中 n 为本附加险合同已生效天数,m 为本附加险合同保险期间的天数合同已生效的天数不足一天的不计 4.4 指定医疗机构指中国境内 ( 不含香港澳门和台湾地区 ) 经国家卫生行政管理部门正式评定的二级以上 ( 含二级 ) 公立医院, 该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务不包括疗养院, 护理院, 康复中心, 精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房 4.5 A 类手术 A 类手术指主动脉手术冠状动脉搭桥手术和心脏瓣膜手术主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除置换修补病损主动脉血管的手术主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管动脉内血管成形术不在 A 类手术保障范围内冠状动脉搭桥手术指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术冠状动脉支架植入术心导管球囊扩张术激光射频技术及其他非开胸的介入手术, 腔镜手术不在 A 类手术保障范围内心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 4.6 B 类手术 B 类手术指微创冠状动脉搭桥手术冠状动脉介入手术颈动脉狭窄介入治疗主动脉内手术和心脏瓣膜介入手术微创冠状动脉搭桥手术指确实透过微型的开胸手术 ( 于肋骨之间开一个细小的切口 ), 进行冠状动脉搭桥手术, 以矫正一条或以上冠状动脉狭窄或闭塞微创进行直接的冠状动脉搭桥手术亦可称锁孔式冠状动脉手术有关程

7 序为医疗所需及由心脏专科注册医生进行冠状动脉介入手术指为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病, 首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术冠状动脉支架植入术冠状动脉粥肿斑块切除术或激光冠状动脉成形术颈动脉狭窄介入治疗指对一条或以上的颈动脉经由血管造影术证明有 50% 或以上狹窄的治疗理赔时必须同时符合下列所有条件 : (1) 确实已行血管介入治疗以减轻症狀, 包括血管成形术及或进行植入支架或颈动脉粥肿斑块清除手术 ; (2) 诊断及治疗均须在指定医疗机构内由专科医师认为是医疗必须的情况下进行主动脉内手术指为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管诊断及治疗均须在指定医疗机构内由专科医师认为是医疗必须的情况下进行心脏瓣膜介入手术指为了治疗心脏瓣膜疾病, 首次实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术诊断及治疗均须在指定医疗机构内由专科医师认为是医疗必须的情况下进行 4.7 合理且必要指被保险人发生的手术费用应符合下列所有条件 : (1) 治疗疾病所必需的项目 ; (2) 不超过安全足量治疗原则的项目 ; (3) 由医师开具的处方药或医嘱 ; (4) 非试验性的研究性的项目 ; (5) 符合国家食品药品监督管理部门和国家卫生行政管理部门以及其他相关部门对于药品和医疗器械的相关管理规定对是否合理且必要由我们根据客观审慎合理的原则进行核定, 若被保险人对核定结果有不同意见, 可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 4.8 手术费用指心血管疾病治疗期间发生的下列手术费用 : (1) 手术费, 手术材料费, 麻醉费 ; (2) 手术室及麻醉复苏室费用 ; (3) 手术执业医师和麻醉师费用器官移植的手术费用不在保障范围内 4.9 公费医疗指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防, 是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度 4.10 社会医疗保险指政府举办的基本医疗保障项目, 包括城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新农合医疗救助等 4.11 猝死指平素身体健康或貌似健康的人在短时间内因潜在疾病机能障碍或其他身体内部因素导致的非暴力性突然死亡猝死的认定应满足以下全部条件 : (1) 猝死是突发的, 从发病到死亡在 24 小时内其发生时间不可预料, 患者没有出现即将死亡的征兆预料中的死亡并非猝死, 临床常见的终末期疾病患者如癌症晚期, 各种疾病晚期等并非猝死

8 (2) 死亡起因于患者身体内部因素, 而不是死于患者身体外部因素, 不是死于溺水触电自缢中毒低温高温暴力失血外伤麻醉手术等非自然因素猝死的认定, 如有司法机关的法律文件医疗机构的诊断书等, 则以上述法律文件诊断书等为准 4.12 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 4.13 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 4.14 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 4.15 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 4.16 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 4.17 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 4.18 非处方药指由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断购买和使用的药品 4.19 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 4.20 先天性畸形变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 4.21 情形复杂指保险事故的性质原因伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定, 需要进一步核实

<4D F736F F D20CCABB1A3CAD9A1B A1B BAC5B8BDBCFE3130B8BDBCD3B0B2B4FBB1A6CDC5CCE5CDBBB7A2BCB1D0D4B2A1B6A8C6DACAD9CFD5CCF5BFEE2E646F63>

<4D F736F F D20CCABB1A3CAD9A1B A1B BAC5B8BDBCFE3130B8BDBCD3B0B2B4FBB1A6CDC5CCE5CDBBB7A2BCB1D0D4B2A1B6A8C6DACAD9CFD5CCF5BFEE2E646F63> 中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安贷宝团体突发急性病定期寿险条款太平洋人寿 [2015] 定期寿险 032 号阅读指引本阅读指引有助于... 投保人... 理解条款..., 对本附加险合同内容的解释以条款为准投保人拥有的重要权益本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.3 投保人有退保的权利 ( 须与主险合同一并退保 ) 5.2 投保人应当特别注意的事项本附加险合同有责任免除条款,