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2016 年 8 月 第 37 卷 第 4 期 Journal of Capital Medical University Aug 2016 Vol 37 No 4 [doi: 10 3969 / j. issn 1006 7795 2016 04 014] 检验医学与临床 煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者痰培养细菌耐药情况分析 1 杨品娜 刘 2 刚 1 田敬华 (1. 首都医科大学附属北京中医医院检验科 ꎬ 北京 100010ꎻ2. 北京市门头沟区医院消化内科 ꎬ 北京 102300) 摘要 目的了解煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的病原菌分布及抗生素耐药情况 ꎮ 方法回顾性分析 102 例在北京 市门头沟区医院住院的煤工尘肺合并慢性阻塞性肺病患者的痰培养及药敏结果 ꎮ 结果 入选患者共送痰标本 275 例 ꎬ 培养出病 原菌株 212 例 ꎬ 结果 G + 菌属 23 株 (10 85% )ꎬG - 菌属 159 株 (75% )ꎬ 真菌 30 株 (14 15% )ꎬ 主要致病菌仍为革兰阴性杆菌 ꎬ 前 四位为肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 ꎬ 革兰阴性杆菌对于亚胺培南未发现耐药 ꎬ 哌拉西林舒巴坦及氨 基糖苷类抗菌药敏感性较好 ꎻ 革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌检出率居首位 ꎬ 万古霉素未发现耐药 ꎬ 对哌拉西林舒巴坦及头孢类抗 菌药耐药率低 ꎻ 真菌感染以白假丝酵母菌为主 ꎬ 对两性霉素耐药率最低 ꎮ 结论 煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸道 感染病原菌多为革兰阴性杆菌 ꎬ 常用的抗生素细菌耐药明显 ꎬ 提倡合理使用抗生素是防止细菌抗生素耐药的关键 ꎮ 关键词 中图分类号 R 446 尘肺 ꎻ 慢性阻塞性肺疾病 ꎻ 抗菌药 ꎻ 细菌抗生素耐受性 Analysis on bacterial drug resistance in the sputum culture of patients with coal worker s pneumoconiosis associated with chronic obstructive pulmonary disease Yang Pinna 1 ꎬ Liu Gang 2 ꎬ Tian Jinghua 1 (1. Department of Clinical LaboratoryꎬBeijing Traditional Chinese Medicine HospitalꎬCapital Medical Universityꎬ Beijing 100010ꎬChinaꎻ 2. Department of Digestive Internal MedicineꎬBeijing Mentougou Hospitalꎬ Beijing 102300ꎬChina) Abstract Objective To understand the distribution and drug resistance status of the pathogenic bacteria in patients with coal worker s pneumoconiosis (CWP) associated with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods Retrospective analysis was performed on the sputum culture and drug susceptibility test results from 102 patients with CWP associated with COPD who were admitted to Beijing Mentougou Hospital. Results A total of 275 sputum specimens were collected from the enrolled patientsꎬ from which 212 pathogenic strains were isolatedꎬ including 23 Gram positive bacterial strains (10. 85% ) ꎬ159 Gram negative bacterial strains (75% ) ꎬ and 30 fungal strains (14. 15% ). The pathogenic bacteria were primarily Gram negative bacilliꎬ with Klebsiella pneumoniaeꎬ Escherichia coliꎬ Pseudomonas aeruginosa and Baumanii being the most commonꎻ resistance to imipenem was not detected with Gram negative bacteriaꎬ which were susceptible to piperacillin / sulbactam and aminoglycosidesꎻ Staphylococcus aureus had the highest detection rate among the Gram positive bacteriaꎬ which were detected with no resistance to vancomycin and low resistance rates to piperacillin / sulbactam and cephalosporinsꎻ the fungal infection was primarily caused by Monilia albicansꎬ which had the lowest resistance rate to amphotericin. Conclusion The pathogenic bacteria for CWP associated with COPD are mostly Gram negative bacilli. There is significant bacterial resistance to the commonly used antibiotics. It is essential to prevent bacterial resistance to antibiotics to promote rational use of antibiotics. Key words pneumoconiosisꎻchronic obstructive pulmonary diseaseꎻantimicrobialsꎻbacterial antibiotic resistance 煤工尘肺是煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘 ( 矽尘和煤尘 ) 所引起的尘肺 [1] ꎮ 因门头沟区曾为北京市煤炭产区 ꎬ 现有大量老年退休煤矿工人 ꎬ 因长期从事地下产煤工作 ꎬ 此类人群均患有不同程度的煤 工尘肺 ꎬ 且易并发呼吸道感染和慢性阻塞性肺病 ꎬ 患者经常因肺部感染住院 ꎬ 反复使用抗生素 ꎬ 造成了大量的抗生素耐药病例出现 ꎮ 本研究通过分析煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者痰培养及药敏结果 ꎬ 探 基金项目 : 国家科技部重大项目 (Z013ZX09102026)ꎮ This study was supported by National Science and Technology Major Project(Z013ZX09102026). Corresponding authorꎬ E mail:jinghua1022@ sina. com 网络出版时间 :2016-07 - 20 21 16 网络出版地址 :http: / / www. cnki. net / kcms / detail / 11. 3662. r. 20160714. 2116. 036. html

第 4 期 杨品娜等 : 煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者痰培养细菌耐药情况分析 487 讨煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的抗生素耐药问题 ꎮ 1 资料和方法 1 1 研究对象选自 2012 年 4 月至 2015 年 4 月因咳嗽 咳痰 胸憋等症状来北京市门头沟区医院呼吸内科病房住院的煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者共 102 例 ꎬ 均为男性 ꎬ 年龄 50 ~ 79 岁 ꎬ 平均年龄 (64 ± 5 2) 岁 ꎮ 所有患者的诊断均符合中华人民共和国卫生部 «GBZ70-2002 尘肺病诊断标准» [2] 中华医学会 2013 年修订版 «慢性阻塞性肺疾病诊治指南» [3] ꎮ 1 2 标本选择入选患者在入院前 1 周内均未予任何形式抗生素治疗 ꎬ 在应用抗菌药物前行痰培养 ꎬ 患者于入院后清水漱口 用力深咳 ꎬ 第一口痰废弃 ꎬ 把第二口痰装入无菌瓶中 30 min 内送检 ꎬ 首先在显微镜下进行初次筛选 ꎬ 以痰涂片光镜检查低倍视野鳞状上皮细胞小于 10 个 ꎬ 白细胞大于 25 个 ꎬ 或鳞状上皮细胞与白细胞之比小于 1 2 5 者为合格标本 ꎬ 按常规分离培养 ꎬ 连续 2 次培养为同一细菌 ꎬ 即为可靠致病菌 ꎬ 所取标本需要在 1 h 内送实验室进行细菌培养和药敏试验 ꎮ 1 3 培养及鉴定方法细菌培养用血平板 + 麦康凯培养基 沙保弱培养基 ꎬ 药敏试验根据美国临床和实验室标准协会 ( Clini cal and Laboratory Standards InstituteꎬCLSI) 推荐的纸片扩散法 ( K B 法 ) [4] 进行 ( 药敏折点采用 2012 年 CLSI 标准 )ꎬ 药敏纸片购自天坛生物制品有限公司 ꎻ 细菌种类鉴定参照 «全国临床检验操作规程» ( 第 3 版 ) [5] ꎬ 细菌鉴定卡购自美国 BioMerieux 公司 ꎬ 真菌药敏检测试剂采用酵母样真菌药敏试剂盒 ꎬ 购自法国 Biomerieux 公司 ꎮ 2 结果 2 1 细菌检出率共有患者 102 例 ꎬ 共送痰标本 275 例 ꎬ 培养出病原菌株 212 例 ꎬ 结果 G + 菌属 23 株 (10 85% )ꎬG - 菌属 159 株 (75% )ꎬ 真菌 30 株 (14 15% )ꎬ 痰标本培养出各菌属构成比 ( 表 1)ꎮ 2 2 痰培养细菌耐药情况肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌均未发现对亚胺培南耐药 ꎬ 详见表 2ꎮ Tab 1 表 1 痰标本培养出各菌属数 Number of bacterial species cultivated from sputum specimens n(% ) Bacteria Result Gram negative bacteria genera 159 Klebsiella pneumoniae 59(37. 11) E. coli 42(26. 42) Pseudomonas aeruginosa 23(14. 47) Acinetobacter baumannii 22(13. 84) Proteus 6(3. 77) Providencia vermicola 2(1. 26) Stenotrophomonas maltophilia 3(1. 89) Other gram negative bacteria 2(1. 26) Gram positive bacteria 23 Staphylococcus aureus 11(47. 83) Coagulase negative staphylococcus 4(17. 39) Enterococcus genera 2(8. 70) Streptococcus pneumoniae 3(13. 04) Other gram positive cocci 3(13. 04) Yeast like fungus 30 2 3 表 3ꎮ 2 4 Candida albicans 24(80. 00) Candida glabrata 4(13. 33) Candida tropicalis 2(6. 67) 真菌耐药情况 两性霉素 益康唑 灰黄霉素药物敏感性好 ꎬ 详见 超广谱 β 内酰胺酶菌及耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌的检出率 革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌耐药 率最高 ꎬ 这两种细菌产超广谱 β 内酰胺酶检出率为 10. 17% 26. 19% ꎻ 革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌检 出率居首位 ꎬ 其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 1 例 ꎬ 检出率为 9. 09% ꎮ 详见表 4ꎮ 3 讨论 煤工尘肺早期多无症状 ꎬ 病程进展缓慢 ꎬ 发病多为 老年人 ꎬ 合并慢性阻塞性肺疾病时病情更为严重 ꎮ 因 肺功能进行性减退 ꎬ 对患者的劳动力和生活质量有严 重影响 ꎬ 特别是慢性阻塞性肺病急性加重时病死率较 高 ꎮ 煤工尘肺合并慢性阻塞性肺病患者常因病情反复 发作而多次入院治疗 ꎬ 入院前多数有反复使用抗菌药 物及规则或不规则使用糖皮质激素治疗的病史 ꎬ 因此 病原学诊断在临床上就变得极为重要 ꎮ 目前自然咳痰 培养仍为病原学检查的主要方法 ꎬ 但自然咳痰培养因 取痰时受多种因素影响 ꎬ 特别易受口咽部上呼吸道细 菌污染 ꎬ 应注意正确留痰方法 送检时间等因素 ꎬ 多次培

488 第 37 卷 表 2 痰标本培养细菌耐药率 Tab 2 The rate of bacterial resistance to antibiotics n(% ) Antimicrobials Klebsiella pneumoniae (n = 59) E. coli (n = 42) Pseudomonas aeruginosa( n = 23) Acinetobacter baumannii(n = 22) Staphylococcus aureus(n = 11) Ampicillin 29(49. 15) 30(71. 43) - - - Ampicillin / sulbactam - - - - 1(9. 09) Piperacillin 12(20. 34) 13(30. 95) 3(13. 04) 2(9. 09) - Piperacillin / tazobactam - - 0(0) 0(0) - Cefazolin 14(23. 73) 19(45. 24) - - 1(9. 09) Cefuroxime 10(16. 95) 22(52. 38) 20(86. 96) 8(36. 36) 1(9. 09) Cefalotin 11(18. 64) 24(57. 14) - - - Cefoperazone 9(15. 25) 19(45. 24) 2(8. 70) 6(27. 27) - Ceftriaxone 10(16. 95) 18(42. 86) 3(13. 04) 2(9. 09) - Ceftazidime 8(13. 56) 20(47. 62) 2(8. 70) 0(0) 1(9. 09) Cefotaxime 9(15. 25) 18(42. 86) 3(13. 04) 1(4. 55) 1(9. 09) Imipenem cilastatin 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) - Aztreonam 7(11. 86) 14(33. 33) 2(8. 70) 2(9. 09) - Norfloxacin 12(20. 34) 15(35. 71) 4(17. 39) 7(31. 82) - Ofloxacin - - 3(13. 04) 1(4. 55) - Ciprofloxacin 5(8. 47) 10(23. 81) 2(8. 70) 1(4. 55) 2(18. 18) Gentamicin 4(6. 78) 6(14. 29) 3(13. 04) 1(4. 55) 2(18. 18) Amikacin 1(1. 69) 3(7. 14) 2(8. 7) 1(4. 55) - Tobramycin 4(6. 78) 5(11. 90) 3(13. 04) 1(4. 55) - Compound 26(44. 07) 24(57. 14) 3(13. 04) 2(9. 09) 6(54. 55) Chloramphenicol 11(18. 64) 9(21. 43) - - - Penicillin - - - - 5(45. 45) Oxacillin - - - - 1(9. 09) Vancomycin - - - - 0(0) Clindamycin - - - - 8(72. 73) 表 3 白色念珠菌耐药率分析 Tab 3 Candida albicans resistance analysis n(% ) Fungal Amphotericin Flucytosine Fluconazole Ketoconazole Miconazole Clotrimazole Econazole Griseofulvin Nystatin Itraconazole Candida albicans (n = 24) 1(4. 17) 14(58. 33) 12(50) 13(54. 17) 10(41. 67) 13(54. 17) 1(4. 17) 2(8. 33) 8(33. 33) 11(45. 83) 表 4 产超广谱 β 内酰胺酶菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率 Tab 4 ESBLs and MRSA positive rate n(% ) Pathogen Number of cases ESBLs MRSA Klebsiella pneumoniae 59 6(10. 17) - E. coli 42 11(26. 19) - Staphylococcus aureus 11-1(9. 09) ESBLs:extended spectrum β lactamasesꎻ MRSA:methicillin resistant staphylococcus aureus. 养到同一致病菌具有较大的临床意义 ꎬ 痰培养结果才 能为临床医生的抗菌药物选择提供准确的依据 ꎮ 近年来 ꎬ 由于广谱抗生素的普遍应用 ꎬ 特别是一 些抗生素种类的滥用 ꎬ 造成呼吸道感染的主要病原菌 [6] 在不断变化 ꎬ 其耐药性也不断变化 ꎮ 胡付品等研 究 2014 年中国细菌耐药监测网中国细菌耐药性监测 显示临床分离菌株中革兰阴性菌占 72 6% ꎮ 党斌温 [7] 等研究显示院内下呼吸道感染患者临床分离菌株 [8] 中革兰阴性菌占 73% ꎮ 刘永军等研究显示煤工尘 肺患者痰培养以革兰阴性菌为主 ꎬ 占 79 6% ꎮ 段

第 4 期 杨品娜等 : 煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者痰培养细菌耐药情况分析 489 萌的研究显示煤工尘肺合并肺部感染患者呼吸道 分泌物培养以革兰阴性菌为主 ꎬ 依次为不动杆菌 肺 炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 ꎮ 本研究结 果显示煤工尘肺合并慢性阻塞性肺病的主要致病菌 仍为革兰阴性杆菌 ꎬ 达到了 75% ꎬ 依次为肺炎克雷伯 菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 ꎬ 与段 萌的研究稍有不同 ꎮ 革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌耐药 率最高的为氨苄西林 ꎬ 头孢类抗生素的敏感性较低 ꎬ 氨基糖甙类耐药率低 ꎬ 这两种细菌产超广谱 β 内酰 胺酶检出率为 10 17% 26 19% ꎬ 均低于 2014 年国 内平均水平 ( 分别为 29 9% 和 55 8% ) [6] ꎬ 并均未对 亚胺培南耐药 ꎬ 这与段萌的研究结果相同 ꎮ 超广 谱 β 内酰胺酶是一种由质粒介导的能水解氧亚氨基 内酰胺的一类 β 内酰胺酶 ꎬ 本研究遵照 2012 年 CLSI 标准 [4] ꎬ 即对产超广谱 β 内酰胺酶菌株判定为对所 有头孢菌素类 青霉素类 单环菌素类耐药 [10] ꎮ 张建 [11] 等研究显示铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦 头 孢他啶 头孢吡肟耐药率低于 30% ꎬ 对亚胺培南的耐 药率为 28 6% ꎬ 较为敏感的药物为哌拉西林 / 他唑巴 [12] 坦 环丙沙星 左氧氟沙星 ꎮ 杨启文等研究显示铜 绿假单胞菌对亚胺培南耐药率达 20 6% ꎮ 胡付品 [6] 等研究显示铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为 26 6% ꎮ 本研究显示铜绿假单胞菌耐药率最高为头 孢呋辛 (86 66% )ꎬ 对哌拉西林舒巴坦 头孢他啶 喹 诺酮类药物敏感性均较好 ꎮ 研究还显示 2014 年中国 细菌耐药监测网细菌耐药性监测显示鲍曼不动杆菌 对亚胺培南 头孢哌酮舒巴坦 阿米卡星 米诺环素的 耐药率分别为 62 4% 37 7% 47 4% 49 7% ꎮ 这 与本研究结果不一致 ꎬ 本研究结果显示鲍曼不动杆菌 对头孢他啶 哌拉西林舒巴坦最敏感 ( 均无耐药 )ꎮ 本研究显示肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞 菌 鲍曼不动杆菌均未发现对亚胺培南耐药 ꎬ 这可能 与临床医生的抗生素使用习惯及亚胺培南使用率低 有关 ꎬ 应引起临床医生的重视 ꎮ 革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌检出率居首位 ꎬ 与 [13] 闵小春等的报道一致 ꎮ 本研究发现 ꎬ 金黄色葡萄 球菌对克林霉素耐药率最高 ꎬ 青霉素耐药率较高 ꎬ 对 头孢类抗生素耐药率低 ꎬ 对万古霉素无耐药发生 ꎬ 与 [14] 黄旭东等研究结果相似 ꎮ 其中耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌 ( methicillin resistant staphylococcus aureusꎬ MRSA) 1 例 ꎬ 检出率为 9 09% ꎬ 低于国内 2014 年 44 6% 的平均水平 [6] ꎬ 考虑与本院相关病例数较少 有关 ꎮ MRSA 的特点是多重耐药 ꎬ 对常用抗菌药物 的耐药性均较高 ꎬ 考虑可能与以下因素相关 :1 机体 抵抗力和免疫力下降 ꎻ2 长期口服和 / 或静点抗菌药 物 ꎻ3 应用糖皮质激素 [15] ꎮ 煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者 ꎬ 因反复肺 部感染而长期口服和 / 或静点抗生素 ꎬ 使真菌感染亦 明显增加 ꎬ 感染以白色假丝酵母菌为主 ꎬ 与王苒 等 [16] [17] 何集茂等报道相似 ꎮ Slavin 等 [18] 尚元元 [19] 等研究显示真菌感染对氟康唑的耐药逐年增多 ꎮ 本研究显示氟康唑 伊曲康唑耐药率达到了 50% [19] 45 83% ꎬ 较尚元元等报道的氟康唑 伊曲康唑耐 药率 18 58% 27 20% 有较大增长 ꎮ 两性霉素 益康 唑 灰黄霉素药物敏感性好 ꎮ 在不同的报道中 ꎬ 排位 靠前的真菌感染的病原菌及耐药率有较大差异 ꎬ 显示 真菌感染的病原菌在不同地区 医院间的分布和变迁 存在着差异 ꎮ 细菌耐药最主要的原因为抗生素广泛且不规范 使用 ꎮ 因此 ꎬ 合理性选用抗菌药物是防止细菌耐药的 关键 ꎮ 4 参考文献 [1] 陈灏珠 ꎬ 林果为. 实用内科学 [ M] 13 版. 北京 : 人民卫 生出版社 ꎬ2010:873. [2] 中华人民共和国卫生部. GBZ70-2002 尘肺病诊断标 准 [S]. 北京 : 法律出版社 ꎬ2002. [3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢 性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013 年修订版 ) [ J]. 中华 结核和呼吸杂志 ꎬ2013ꎬ36(4):255 264. [4] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: twenty second informational supplement[ S]. PA:CLSIꎬ2012. [5] 中华人民共和国卫生部医政司. 全国临床检验操作规 程 [M]. 南京 : 东南大学出版社 ꎬ2006. [6] 胡付品 ꎬ 朱德妹 ꎬ 汪复 ꎬ 等 2014 年中国 CHINET 细菌耐 药性监测 [ J]. 中国感染与化疗杂志 ꎬ2015ꎬ15 (5): 401 410. [7] 党斌温 ꎬ 张杰 ꎬ 邵丽丽 ꎬ 等. 呼吸病房院内下呼吸道感染 细菌及其耐药性的变迁 [ J]. ꎬ2004ꎬ 25(3):353 355. [8] 刘永军 ꎬ 李学义 ꎬ 庞侠 ꎬ 等 139 例尘肺感染患者痰培养及 药敏结果分析 [J]. 中国当代医药 ꎬ2010ꎬ17(29):15 17. 段萌. 煤工尘肺患者肺部感染的病原学及药敏分析 [J]. 华北煤炭医学院学报 ꎬ2007ꎬ9(6):793 795.

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