(主)被保險人 富邦產物傷害保險暨健康保險專用專用要保書 保險單號碼 有關本公司資訊公開說明, 歡迎利用網際網路至本公司網站 www.fubon.com 查詢 總公司 :106 台北市建國南路一段 237 號免付費 24 小時服務 ( 申訴 ) 專線 :0800-009-888 要保書文號 : 103.03.17 富保業字第 1030000390 號函送保險商品資料庫 本保險為非保證續保之保險商品 續保號碼 進件 歸檔 姓名身分證號碼出生日期年月日 性別 男 女婚姻 已婚 未婚年齡 公司名稱工作內容職稱 以足歲計算, 超過 6 個月加 1 歲 副業職業代碼國籍 本國 外國 住所地址 E-MAIL 電話住宅 : 公司 : 分機 : 手機 : 同 ( 主 ) 被保險人 ( 可免填要保人相關欄位 ) E-MAIL 要身分證號碼 / 姓名代表人統一編號出生日期年月日保住所 ( 通訊 ) 與 ( 主 ) 被地址保險人關係人電話住宅 : 公司 : 分機 : 手機 : 保險期間 自民國 年 月 日零時起一年 繳 別 : A. 年繳 S. 半年繳 Q. 季繳 M. 月繳 繳費方式 首 年 : 信用卡 支票 ( 限年繳 ) 現金 ( 限年繳 ) 帳戶扣款 ( 限年繳 ) 續 年 : 信用卡 支票 ( 限年繳 ) 現金 ( 限年繳 ) 帳戶扣款 ( 限年繳 )( 未勾選視同首年繳費方式 ) 承保範圍 保險金額 (NT$) 傷害保險 計畫 A 計畫 B 計畫 C (HP-099-100001) (HP-099-100002) (HP-099-100003) 1. 個人責任保險 ( 自負額 2,500 元 / 次 ) 100 萬 100 萬 100 萬 2. 傷害保險 - 殘廢 100 萬 150 萬 200 萬 3. 特定燒燙傷給付 ( 依等級表 6 級 11 項 ) 300 萬 400 萬 500 萬 4. 顏面傷殘整型費用 30 萬 50 萬 100 萬 5. 傷害緊急救護費用給付 ( 限額實支實付 ) 2,500 元 2,500 元 2,500 元 6. 傷害醫療實支實付型 ( 每次事故限額 ) 2 萬 3 萬 4 萬 7. 傷害醫療日額型 - 住院保險金 ( 最高 90 日 ) 1,000 元 / 日 1,500 元 / 日 2,000 元 / 日 8. 傷害醫療日額型 - 加護病房保險金 ( 最高 45 日 ) 1,000 元 / 日 1,500 元 / 日 3,000 元 / 日 9. 傷害醫療日額型 - 住院慰問金 ( 住院治療 3 日 ( 含 ) 以上 ) 3,000 元 / 次 3,000 元 / 次 3,000 元 / 次 10. 傷害醫療日額型 - 骨折未住院津貼 ( 依骨折表折算限額 ) 最高 3 萬 最高 4.5 萬 最高 6 萬 11. 住院安心療養保險金 ( 最高 90 日 ) 500 元 / 日 750 元 / 日 1,000 元 / 日 12. 住院生活補助金 住院日數達 8 日 ( 含 )~14 日 5,000 元 / 次 5,000 元 / 次 1 萬 / 次住院日數達 15 日 ( 含 ) 以上 1 萬 / 次 1 萬 / 次 2 萬 / 次 自動續約附加條款 同意附加 ( 限單獨投保傷害險時填選是否同意附加本條款, 未勾選者視為不同意附加 ) 傷害保險每一期分期保險費 (NT$) 年繳保費 繳別係數 ( 月繳 :0.088/ 季繳 :0.262/ 半年繳 :0.52) 誤差值以系統計算為主 傷害保險年繳保險費 (NT$) 1,124 元 1,487 元 1,927 元 健康保險 計畫 A 計畫 B 計畫 C (CI-041-AA1036) (CI-041-AA1526) (CI-041-AA1516) 1. 初次罹患癌症保險金 30 萬 30 萬 30 萬 2. 初次罹患原位癌保險金 3 萬 3 萬 3 萬 3. 特定癌症增額保險金 6 萬 6 萬 6 萬 4. 癌症生活補助保險金 1.5 萬 1.5 萬 1.5 萬 5. 住院醫療保險金 1~30 日 1,000 元 日 1,000 元 日 1,500 元 日 31~365 日 2,000 元 日 2,000 元 日 3,000 元 日 6. 加護病房保險金 最高 90 日 2,000 元 日 2,000 元 日 3,000 元 日 7. 燒燙傷中心醫療保險金 最高 90 日 3,000 元 日 3,000 元 日 4,500 元 日 8. 住院看顧保險金 最高 90 日 - 500 元 / 日 750 元 日 9. 外科手術保險金 依手術比例 - - 4.5 萬 手術比例 健康保險每一期分期保險費 (NT$) 年繳保費 繳別係數 ( 月繳 :0.088/ 季繳 :0.262/ 半年繳 :0.52) 誤差值以系統計算為主 健康保險年繳保險費 (NT$) 元 元 元 合計總保險費 (NT$) 元 1-FH0C0025-0 *1-FH0C0025-0* 第 1 頁, 共 3 頁
告 知 事 項 被保險人告知事項被保險人告知事項 為保險人評估危險之依據, 應由要保人與被保險人誠實告知, 並親自填寫 依據保險法第依據保險法第六十四條規定, 要保人或被保險人若因不誠實告知而影響保險人對危險之評估者, 保險人得解除契約 保險事故發生後亦同保險事故發生後亦同 ( 主 ) 被保險人詳細工作內容 : ;( 主 ) 被保險人是否兼業? 如是, 兼業內容 : 下列告知事項, 是否有為 是 者... 是 否 1. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm 舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 先天性心臟病 主動脈血管瘤 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 癲癇 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病 巴金森氏症 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化 尿毒 血友病 糖尿病 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 視網膜出血或剝離 視神經病變 2. 目前身體機能是否有下列障害? 失明 聾 啞 咀嚼 吞嚥或言語機能障害 四肢機能障礙 四肢 ( 含手指 足趾 ) 缺損或畸形 以下告知事項於加保健康保險時告知 : 3. 被保險人目前之身高 cm, 體重 kg 4. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 5. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 6. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm 舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 值超過 40u/L 以上 ) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 視網膜剝離或出血 視神經病變 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 紅斑性狼瘡 膠原症 愛滋病或愛滋病帶原 7. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 痛風 高血脂症 青光眼 白內障 8. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 9. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 婦女欄 - 被保險人為女性時, 請回答以下問題 : 10. 被保險人過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? 11. 是否已確知懷孕? 如是, 週 上列各項若答 是, 請註明問題題號 原因原因 病名病名 治療期間治療期間 治療方式治療方式 治療結果及有無復發治療結果及有無復發 醫院名稱醫院名稱 地點 : 要保人與被保險人聲明事項 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意富邦產物保險公司得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意富邦產物保險公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意富邦產物保險公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 4. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保富邦產物保險公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知富邦產物保險公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而富邦產物保險公司仍承保者, 富邦產物保險公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知富邦產物保險公司者, 同意富邦產物保險公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業己符合保險保險精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 富邦產物傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款富邦產物傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款 (99.02.10(99)( 富保研發個字第 021 號函備查 ) 內容約定最高給付金額為新台幣 200 萬元 被保險人如屬其他職業類別者, 請洽本公司服務人員 本公司保留承保與否之權利 其他未盡詳細事項, 依保單條款辦理 如需參考其他相關商品資訊, 可查閱本公司網站或洽服務人員辦理 非因約定之保險事故而致健康 傷害保險契約效力終止時, 本公司將按日數比例計算返還未滿期保險費 被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險? 是 否 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 是 否 ( 如勾選是者, 請提供 ) 本人 ( 要保人 ) 已審閱並暸解貴公司所提供之投保須知及依履行 個人資料保護法個人資料保護法第八第八條第一項告知義務條第一項告知義務 ( 主 ) 被保險人簽名 : ( 未滿 7 足歲由法定代理人代簽 ) 要保人簽名 : 要保日期 : 中華民國年月日 法定代理人簽名 : (( 主 ) 被保險人未滿 20 足歲者須加簽 ) 法定代理人簽名 : ( 要保人未滿 20 足歲者須加簽 ) 0-FH0C0025-1 *0-FH0C0025-1* 第 2 頁, 共 3 頁
保單備註業務員簽名登錄字號經辦代號 (9 碼 ) 報備號碼 管理人 出單序號 (10 碼 ) 業務員 / 經辦欄 保單寄送方式 1. 核保取單 2. 保單收據直寄 3. 先寄繳款單, 收費後寄保單收據 ( 上述寄送方式未勾選者, 表示為核保取單 ) 管理人姓名 保經代簽署欄 ----------------------------------------- 以下為富邦產險紀錄欄, 不屬於要保書範圍 ----------------------------------------- 公司受理欄公司收件日行政助理欄人工核保 富邦產險欄 交易序號繳費金額元下列欄位請行政助理勾選 ( 未勾選, 表示均正確 ) 1. 未簽名或塗改 Y 是 2. 簽署章 Y 是 N 否 0-FH0C0025-2 *0-FH0C0025-2* 第 3 頁, 共 3 頁
保險費信用卡簽帳單 經辦人員臨櫃繳費僅限本年度保單 *0-A90C0173-0* 保單, 自動續約繳費方式變更請洽各單位作業科 自動續約繳費方式變更請洽各單位作業科 0-A90C0173-0 保單號碼被保險人簽單保費 ( 簽帳金額 ) 信用卡別 VISA MASTER JCB AE 發卡銀行 : 持卡人姓名 ( 請以正楷填寫 ) 持卡人身分證號碼 : 信用卡卡號 - - - 信用卡有效期限 :20 年月止 持卡人電話日間 : 行動 : 經辦 : 與要保人關係 本人 同被保險人 配偶 父母 子女 兄弟姐妹 公司負責人電話 : 持卡人已詳閱下列注意事項, 對簽帳單內容均已充分瞭解, 並簽名如下以示同意 : (1) 持卡人同意以信用卡支付上開簽帳金額予富邦產物保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ), 並保證所填資料均詳實無訛 (2) 扣款交易若未獲發卡機構核准, 則本簽帳單自動失效, 本公司得再行收費 (3) 持卡人同意本項交易日後若有退費, 將退給要保人或被保險人 (4) 持卡人應依與發卡機構間約定之期限或金額繳款, 否則會發生循環利息及相關費用 * 持卡人簽名 : (5) 持卡人聲明完全知悉與要保人關係, 並同意以信用卡支付上開簽帳內容予本公司, 簽名以示同意 ( 請與信用卡背面簽名樣式相同 ) 自動續約信用卡授權書約定事項 首期 續期 首期及續期 ( 未勾選視為授權首期及續期 ) 一 授權人限要保人 被保險人本人及其配偶, 及要保人 被保險人本人二親等內之親屬 二 授權之效力 1. 授權人應將本授權書送達富邦產險據以辦理自動扣繳付款作業 2. 本授權書因填寫內容不全 錯誤或其他原因致發卡機構無法辦理代收者, 不發生授權效力 3. 有下列各款情形之一者, 除本授權書另有約定外, 本授權書之效力自該情形發生之日起終止 : (1) 授權人與發卡機構之本授權書所指定之信用卡契約終止時 (2) 發卡機構不同意授權人依指定信用卡繳交保險費予富邦產險 (3) 要保人以書面通知富邦產險終止授權 (4) 授權人重新填具授權書變更本授權書內容時, 本授權書效力自新授權書生效後, 即行終止 4. 本授權書之效力包括本授權書所約定之保險單 連同本授權書繳交富邦產險之要保書於經富邦產險核保並產生保單號碼後, 本授權書效力亦及於該保險單 若要保人於要保書勾選同意附加自動續約附加條款時, 授權人同意富邦產險於要保書所列之各險種保險期間屆滿前七日, 逕行以本授權書所載明之信用卡扣款 三 授權之變更 1. 簽訂本授權書後, 如繳付保險費之 信用卡 卡號變更 停用或有效期限到期時, 授權人應主動以書面通知富邦產險變更 ; 如未通知變更而致遭發卡機構拒絕給付保險費時, 依本授權書及指定保單之相關規定處理 但富邦產險自行簽約之指定發卡機構遇下列情形則不在此限 : (1) 更換信用卡新卡 ( 如毀損 有效期間屆滿等情形 ), 而未更換信用卡卡號者, 本授權書不因此而失其效力 (2) 因授權代繳之信用卡升等 有效期限到期 遺失而換發新卡致信用卡卡號變更者, 授權人同意由發卡機構通知富邦產險變更後之信用卡卡號或有效期限, 且以換發後之信用卡付款, 而無須另行簽訂授權書 前述授權事項之異動內容自富邦產險收到發卡機構通知且完成變更程序後取代原授權之約定 2. 如發卡機構與富邦產險間之契約已終止, 或因其他任何事由不同意授權人依本授權書扣繳保費時, 則該 指定保單 之收費方式將自動轉換為自行繳費或富邦產險指定之收費方式 四 授權人如因指定發卡機構代收金額與應繳保險費金額不符時, 或對保險費率計算 變動有異議者, 除依本授權書終止授權外, 本授權書不因保險費發生變動而影響其效力 五 授權人指定之信用卡不因簽名樣式變更而致使本授權關係失其效力 六 授權人應確實填寫本授權書各項事項, 如有冒用他人帳戶使用者, 須自負法律責任 七 本保險費自動扣繳付款授權書約定事項如有未盡事宜, 授權人及要保人或發卡機構得與富邦產險協商修訂之 授權人簽章授權人簽章 *CC* ( 如有授權自動續約者須簽名簽名樣式請與信用卡一致 ) 申請日期 年月日 --------------------------------------- 以下由招攬招攬業務員填寫 ---------------------------------------------- 富邦產險瞭解要 / 被保險人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書 ( 人身險適用 ) Y 信用卡展期註記 被保險人姓名要保人 ( 與被保險人同人無需填寫 ) 代表人 ( 要保人為法人時填寫 ) 1. 要 / 被保險人投保目的及需求 ( 可複選 ):(1) 保障 (2) 子女教育經費 (3) 退休規劃 (4) 房屋貸款 (5) 其他 2. 招攬經過 :(1) 招攬投保 (2) 職域開拓 (3) 親友介紹 (4) 陌生拜訪 (5) 主動投保 (6) 其他 3. 要 / 被保險人財務狀況 : 被保險人家庭年收入 (1) 50 萬以下 (2) 50 萬 ~100 萬 (3) 100 萬 ~200 萬 (4) 200 萬以上 要保人 ( 要 / 被保險人同一人無須填寫 ) (1) 50 萬以下 (2) 50 萬 ~100 萬 (3) 100 萬 ~200 萬 (4) 200 萬以上 家中主要經濟來源為被保險人之 :(1) 本人 (2) 配偶 (3) 父母 (4) 子女 (5) 其他 若被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位勾選夫妻雙方年收入總和 ; 若被保險人為未成年人 / 學生時, 請於家庭年收入欄位勾選其父母或法定代理人年收入總和 4. 被保險人是否投保其他商業保險 (1) 否 (2) 是 公司名稱 : 5. 身故受益人是否指定為配偶 直系親屬 或指定為法定繼承人?(1) 是 (2) 否若否, 請說明原因 6. 招攬時, 已確認要 / 被保險人及受益人身份? 有關要 / 被保險人提供之身份證明文件 ( 身份證 護照 駕照, 或其他足資證明其身份文件等 ) 與要保書填載之內 容相符?........................... 是 否 7. 於招攬時, 已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤?......... 是 否業務員招攬聲明事項.1. 要保書之被保險人姓名 身分證字號 生日 職業及告知事項, 確經本人當面向要 被保險人說明並核對身分證件, 且由要 被保險人親自填寫要保書及簽名無誤 2. 本人向要 被保險人招攬時, 已評估過要 被保險人收入 財務狀況 職業與保險費之負擔能力及保險金額的相當性, 要保人確已瞭解其所繳保費係用以購買保險商品, 並於面見要 被保險人後作成本業務員報告書暨保單適合度分析表, 如有不實致富邦產險受損害時, 願負賠償責任, 特此聲明 註 : 執業之保險代理人或保險經紀人, 為業務招攬時, 請於業務員欄簽章 招攬單位業務員簽名核保人簽章簽署人簽章簽章 中華民國 : 年月日 印刷版 - 人身保險 信用卡 業報 ( 單人版 )103.02 新修四版 *0-B90C0193-0* 0-B90C0193-0 第 1 頁, 共 1 頁
一 基本基本資料 富邦產物保物保險公司公司財務財務資料問卷 (1000615 金管保理字第 10002557912 號函洽悉及 1001021 金管保理字第 10000144170 號函洽悉 ) 1. 要保人 A. 姓名 B. 公司名稱 C. 工作內容 / 職位 D. 現職年資 (1) 1 年以下 (2) 1~3 年 (3) 3~5 年 (4) 5~10 年 (5) 10 年以上 E. 行業別 (1) 政府機構 / 公營事業 (2) 學術 / 教育 / 醫療機構 (3) 金融保險業 (4) 高階專業服務 (5) 一般專業技術服務 (6) 勞力服務業 (7) 非勞力服務業 (8) 傳統製造業 (9) 電子科技業 (10) 其他 2. 被保險人 同上 A. 姓名 B. 公司名稱 C. 工作內容 / 職稱 D. 現職年資 (1) 1 年以下 (2) 1~3 年 (3) 3~5 年 (4) 5~10 年 (5) 10 年以上 二 企業投資 ( 自營企業 合夥人合夥人 大股東 ) 1. 公司名稱 : 營業性質 : 資本額 : 萬元 成立時間 : 年月 2. 持股比率 : %, 股份持有人 :(1) 要保人 (2) 被保險人 (3) 其他 ( 關係 : ) 3. 最近三年平均營業收入 : 萬, 稅前淨利 : 萬 統一編號 : 三 要 / 被保險人之財務財務狀況 1. 投保目的 :(1) 增加保障 (2) 風險移轉 (3) 子女教育經費 (4) 房屋貸款 (5) 其他 2. 被保險人是否已投保或正在申請產險保單 否 是 ( 如是, 請勾選下列選項 ) 保險公司險種類型保險公司險種類型 3. 被保險人是否已擁有信用卡 否 是 ( 如是, 請勾選下列選項 ) 發卡銀行信用卡等級發卡銀行信用卡等級 4. 住居住所 年 (1) 本人所有 (2) 配偶所有 (3) 租賃 (4) 親屬所有 (5) 其他 5. 要保人 / 被保險人 / 家庭主要經濟者年收入 : (1) 25 萬以下 (2) 26~50 萬 (3) 51~ 75 萬 (4) 76~100 萬 (5) 101-125 萬 (6) 126-150 萬 (7) 151~175 萬 (8) 176~200 萬 (9) 201~225 萬 (10) 226~250 萬 (11) 251~275 萬 (12) 276~300 萬 (13) 301~325 萬 (14) 326~350 萬 (15) 351~375 萬 (16) 376~400 萬 (17) 401 萬以上 ( 萬 ) 收入來源 :(1) 薪資收入 ( 萬 ) (2) 房租收入 ( 萬 ) (3) 利息收入 ( 萬 ) (4) 其他 ( 萬 ) 6. 被保險人個人淨資產 : A. 資產總額 :(1) 0~100 萬 (2) 101~500 萬 (3) 501 萬 ~1000 萬 (4) 1001 萬 ~1500 萬 (5) 1501 萬以上 主要資產 :(1) 土地房屋 ( 萬 ) (2) 股票基金 ( 萬 ) (3) 定存現金 ( 萬 ) (4) 其他 ( 萬 ) B. 負債總額 :(1) 0~100 萬 (2) 101~500 萬 (3) 501 萬 ~1000 萬 (4) 1001 萬 ~1500 萬 (5) 1501 萬以上 主要負債 :(1) 房屋貸款 ( 萬 ) (2) 信用貸款 ( 萬 ) (3) 創業貸款 ( 萬 ) (4) 其他 ( 萬 ) 7. 所扶 ( 贍 ) 養之人數 (1) 1 人 (2) 2 人 (3) 3 人 (4) 4 人 ~ 四 要 / 被保險人聲明本人 ( 要保人 被保險人 ) 同意貴公司得因核保需要, 查詢本人在聯合徵信中心之相關授信紀錄 備註 :1. 本公司依 電腦處理個人資料保護法電腦處理個人資料保護法 之相關規定, 對上述之個人資料, 不得透露予不相關之第三人 2. 本公司不得以上述個人資料主張保險法第 64 條之規定之規定 要保人簽名被保險人 簽名 法定代理人 關係業務員簽名 填寫日期年月日 *0-G90C0010-0* 第 1 頁, 共 1 頁 印刷版 - 財報 (101.01)