第 6 卷第 2 期 2015 年 3 月 OrganTransplantation Vol 6 No 2 Mar 2015 临床研究 肝移植术后中远期胆道并发症 47 例临床分析 蒋伟伟李俊陈虹沈中阳程明亮范铁艳王旭张庆陈新国徐光勋 摘要 目的探讨肝移植术后中远期胆道并发症的发生 治疗及转归情况 方法回顾性分析 2002 年 4 月至 2012 年 2 月在北京武警总医院研究所接受原位肝移植的 651 例患者的临床资料, 分析肝移植术后中远期胆道并发症的发生 治疗与转归情况 结果 651 例肝移植患者中, 发生术后中远期胆道并发症者 47 例, 发生率为 7 2%, 平均发病时间 21 个月 47 例中远期胆道并发症患者共治疗 48 例次 单纯抗炎治疗 9 例次, 胆道镜取石 铸型或放置支撑管 14 例次, 内镜下逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 取石 扩管或放置支架 13 例次 [ 其中 1 例治疗未成功改行经皮经肝胆道引流术 (PTCD) 后治愈 ],PTCD 引流 7 例次, 抗炎联合胆道镜或 PTCD 治疗共 5 例次 治疗总体有效率为 92% 治疗无效者 3 例, 其中 2 例行再次肝移植,1 例死亡 结论肝移植术后中远期胆道并发症有一定的发生率, 其治疗需根据胆道并发症类型及病变程度选择不同的治疗方法, 多数疗效良好, 必要时需进行再次肝移植 关键词 肝移植 ; 胆道并发症 ; 微创治疗 中图分类号 R617 文献标志码 A 文章编号 1674 7445(2015)02 0005 05 Clinicalanalysisof47caseswithmid andlong term biliarycomplicationsafterlivertransplantation JiangWeiwei,LiJun,ChenHong,ShenZhongyang,ChengMingliang,FanTieyan,WangXu,Zhang Qing,ChenXinguo,XuGuangxun GuiyangMedicalColege,Guiyang550004,China Corespondingauthors:ChenHong,Email:ch61520@163 com ShenZhongyang,Email:zhongyangshen@gmail com Abstract Objective Toinvestigatetheincidence,treatmentandoutcomeofmid andlong term biliarycomplicationsafterlivertransplantation Methods Clinicaldataof651patientswhounderwentliver transplantationatgeneralhospitalofarmed Police Forcesfrom April2002 to February 2012 were retrospectivelystudied toanalyzetheincidence, treatmentand outcomeofmid and long term biliary complicationsafterlivertransplantation Results Among651livertransplantcases,47patients(7 2%) developedmid andlong term biliarycomplications Themeantimeofonsetwas21months Fortyseven patientsunderwent48casesoftreatmentintotal Ninecasesreceivedanti inflammatorytherapyalone Fourteen casesweretreatedwithcholedochoscopelithotomy,choledochoscopebiliarycastorplacingthebiliarysupport tube And13casesunderwentendoscopicretrogradecholangiopancreatography(ERCP) nephrolithotomy, expandingthebileductorplacingthebiliarysupporttube,including1patientwasswitchedtopercutaneous transhepaticcholangialdrainage(ptcd)duetoercpfailure SevencasesreceiveddrainagebyPTCDand5 casesweretreated with anti inflammatorytherapycombined with choledochoscope orptcd The total eficaciousratewas92% Among3 invalid patients, two patientswere treated with secondary liver transplantationandonedied Conclusions Themid andlong termbiliarycomplicationsprobablyoccurafter livertransplantation Individualizedtherapiesshouldbechosenbaseduponthetypesandseverityofbiliary DOI:10 3969/j isn 1674 7445 2015 02 005 基金项目 : 国家高技术发展计划 (863 计划 ) 项目 (2012AA021006) 作者单位 :550004 贵阳医学院 ( 蒋伟伟 程明亮 ); 武警总医院研究所 ( 李俊 陈虹 沈中阳 范铁艳 王旭 张庆 陈新国 徐光勋 ); 蒋伟伟和李俊为共同第一作者通讯作者 : 陈虹,Email:ch61520@163 com; 沈中阳,Email:zhongyangshen@gmail com
94 第 6 卷 complications,whichyieldsrelativelyhigheficaciousrate Secondarylivertransplantationshouldbeperformed asnecesary Keywords Livertransplantation;Biliarycomplications;Interventionalmanagement 肝移植是治疗终末期肝病最有效的方法 随着手术技巧 器官保存技术以及新型免疫抑制剂的日益发展, 肝移植的成功率逐步提高, 但胆道并发症仍是肝移植术后的常见并发症之一, 严重影响移植肝长期存活率和患者的生活质量 通常将发生于肝移植术后 1 个月内者称为早期并发症, 发生于术后 6 个月以上者称为远期并发症, 介于两者之间则为中期并发症 目前关于肝移植术后胆道并发症的报道多集中于早期并发症, 而肝移植术后中远期胆道并发症报道不多 本文旨在通过回顾性分析武警总医院研究所实施的 651 例次原位肝移植患者的临床资料, 并结合文献探讨肝移植术后中远期胆道并发症的发生 治疗与转归情况 1 资料与方法 1 1 一般资料本研究对象来自于武警总医院研究所 2002 年 4 月至 2012 年 12 月行肝移植手术的 1675 例患者, 经排除肝移植术后早期胆道未恢复正常及术后失访者后, 符合入选标准者共 651 例 男 549 例, 女 102 例, 平均年龄 (49±11) 岁 原发病包括单纯乙型病毒性肝炎 ( 乙肝 )24 例, 单纯原发性肝癌 ( 肝癌 )69 例, 乙肝合并丙型病毒性肝炎 ( 丙肝 )16 例, 乙肝合并肝癌 158 例, 丙肝合并肝癌 16 例, 乙肝肝硬化 272 例, 丙肝肝硬化 18 例, 酒精性肝硬化 21 例, 自身免疫性肝病 34 例, 其他原因 23 例 尸体供肝 620 例, 心脏死亡器官捐献 (DCD)31 例 1 2 手术方式经典原位肝移植术 643 例, 背驮式肝移植术 8 例 动脉重建方式 : 肝动脉与腹主动脉吻合 16 例, 肝动脉与脾动脉吻合 4 例, 其余均采用肝动脉端端吻合 门静脉重建方式 : 门静脉与肠系膜上静脉吻合 6 例, 其余均行门静脉端端吻合 胆道重建方式 : 采用供 受体胆总管端端吻合 ( 其中 597 例放置 T 管引流 )625 例, 采用胆总管空肠 Roux en Y 吻合 26 例 尸肝的热 冷缺血时间分别为 4~6( 中位数 5)min 和 4~8( 中位数 6) h,dcd 供肝热 冷缺血时间分别为 5~9( 中位数 7)min 和 6~9( 中位数 8)h 1 3 免疫抑制剂方案术后早期均采用他克莫司或环孢素 吗替麦考酚酯及甲泼尼龙三联免疫抑制治疗方案, 中远期根据患者情况选择个体化免疫抑制剂方案 1 4 观察内容术后定期随防, 常规行肝胆道 B 超检查, 出现胆道并症表现者作进一步检查 了解患者肝移植术后中远期胆道并发症发生 治疗与转归情况 2 结果 2 1 中远期胆道并发症的发生情况 651 例肝移植患者中, 发生术后中远期胆道并发症者 47 例, 发生率为 7 2%, 平均发病时间为 21(1~84) 个月 其中单纯类型 32 例 ( 胆管狭窄 12 例 胆道铸型 9 例 胆道感染 8 例 胆道结石 3 例 ); 复合类型 15 例 ( 胆道铸型合并胆道感染 4 例 胆道结石合并胆道感染 4 例 胆管狭窄合并胆道铸型 4 例 胆管狭窄合并胆道感染 3 例 ) 2 2 中远期胆道并发症的治疗与转归 47 例中远期胆道并发症患者中, 共治疗 48 例次 单纯抗炎治疗 9 例次 ; 胆道镜取石 铸型或放置支撑管 14 例次 ; 内镜下逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 取石 扩管或放置支架 13 例次 ( 其中 1 例治疗未成功改行 PTCD 后治愈, 见图 1); 经皮经肝胆道引流术 (percutaneous transhepatic cholangialdrainage,ptcd) 引流 7 例次 ; 抗炎联合胆道镜或 PTCD 治疗共 5 例次 治疗总体有效率为 92%, 其中单纯抗炎 胆道镜 ERCP 有效分别为 8 例次 (8/9) 12 例次 (86%) 12 例次 (93%),PTCD 和抗炎联合其他治疗方法分别为有效 7 例次 (7/7) 和 5 例次 (5/5) 1 例胆道感染患者, 胆汁和血液培养均示广泛耐药的鲍曼不动杆菌感染, 抗感染治疗失败后行再次肝移植, 胆道重建方式改为胆总管空肠 Roux en Y 吻合, 未再出现胆道感染 1 例患者因弥漫性肝内小胆管消失, 胆道镜治疗无效死亡 1 例因肝内弥漫性胆道铸型, 胆道镜治疗失败行再次肝移植 1 例胆管狭窄患者行 ERCP 治疗, 因胆管成角未成功改行 PTCD 后治愈 余患者均治疗有效
第 2 期 蒋伟伟等 肝移植术后中远期胆道并发症 47 例临床分析 95 注 :A 图示胆总管中段管腔变窄并肝内胆管扩张 ;B 图示 ERCP 术中用 7F 扩张探条扩张狭窄胆管, 并置入长 15cm 的 7F 塑料支架于左肝管, 长 12cm 的 7F 塑料支架于右肝管 3 讨论 图 1 1 例胆道狭窄患者 ERCP 术前和术中造影图 Figure1 CholangiographyimagesofonecasewithbileductstricturebeforeandafterERCP 胆道并发症是肝移植术后的常见并发症之一, 其发生率为 7% ~30%, 病死率为 6 0% ~ 12 5% [1 4] 肝移植术后早期胆道并发症的常见类型有胆漏 吻合口狭窄 胆道内异物 (T 管 ) 所致的胆泥形成 胆道结石 非吻合口胆管狭窄等 [5], 而中远期并发症则以胆道狭窄 胆道感染 胆道结石或铸型为主 [2,5] 尽快鉴别胆道并发症的类型, 及时合理治疗, 方可提高肝移植术后中远期胆道并发症患者的存活率, 改善其术后生活质量 肝移植术后发生胆道并发症的相关因素包括供肝修整 胆道吻合技术 供肝冷热缺血时间 缺血 再灌注损伤 肝动脉栓塞或狭窄 排斥反应 巨细胞病毒 (CMV) 或细菌感染 胆道冲洗不彻底等 [6 12] 本中心随访的 651 例肝移植患者中有 47 例发生中远期胆道并发症, 包括胆管狭窄 胆道结石 胆道感染 胆道铸型, 未发生胆漏和缺血 再灌注损伤, 由此可见肝移植术后中远期胆道并发症的类型与早期不同 本研究中, 中远期胆道并发症的总体发生率为 7 2%, 与文献报道一致, 但发生率相对较低 这除了得益于肝移植技术的日臻完善外, 考虑还与本研究中心注重胆道冲洗 尽量缩短冷 热缺血时间有关 值得注意的是, 本研究中单纯胆道感染 8 例, 而胆道感染合并其他类型胆道并发症患者有 11 例, 明显高于单纯性胆道感染 因此, 当患者出现胆道感染时, 需警惕有否合并其 他类型的胆道并发症 胆道并发症的治疗主要包括保守药物治疗 介入治疗和手术治疗, 应根据不同的病变类型和病变程度采用不同的治疗方法 病变程度较轻的胆道狭窄 胆道结石 铸型, 如肝功能基本正常或轻度异常, 可先给予熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸等利胆药物治疗, 保留 T 管的患者可同时通过 T 管冲洗及 T 管给溶石药, 经上述药物保守治疗效果不理想及病变程度较重的患者, 需采用介入性治疗 胆道狭窄患者, 可首选介入治疗 [13] 目前常用的介入方法有胆道镜 ERCP 及 PTCD 其中胆道镜是最为简单 方便 并发症少的治疗手段 [14 15], 治疗效果理想, 有效率可达 90 9% [16], 对于留置 T 管的肝移植患者, 可作为首选治疗方法 胆道镜可直观了解胆道内病变的程度及范围, 进行胆道冲洗 清除胆泥 取胆道铸型, 对胆道狭窄患者还可进行球囊扩张 放置支架 [10] 本研究中有 14 例次患者采用胆道镜取石 取铸型或放置支架, 其中 10 例次肝功能完全恢复正常,2 例次肝功能正在逐渐恢复, 2 例次患者分别出现弥漫性肝内小胆管消失 肝内弥漫性胆道铸型, 胆道镜治疗失败 总体而言, 胆道镜对非弥漫性病变胆道镜疗效良好 对未留置 T 管或胆道镜治疗失败者, 可选用 ERCP 或 PTCD 治 [17] 疗 王志强等报道两种治疗方法的总体成功率 [8] 为 76 47% 金海龙等认为对于肝内近端及吻合口狭窄,ERCP 和 PTCD 介入治疗是首选, 在多次
96 第 6 卷 介入治疗失败后可考虑手术改变胆道吻合方式 ERCP 治疗肝移植术后的胆道狭窄和胆道结石具有安全 有效 创伤小等优点 [17 18] 并非所有患者均适合 ERCP 治疗, 如胆道重建方式为胆肠吻合 部分吻合口严重狭窄 胆道存在明显成角以及某些不能耐受的患者, 宜选择 PTCD 治疗 PTCD 较 ERCP 更易通过胆管狭窄部位, 提高了胆管穿刺的命中率, 且出血和胆漏等发生率较低, 但是其手术创伤大于 ERCP 治疗, 治疗后需定期换药 防止引流管脱出等 本研究中有 1 例胆管狭窄患者因胆管成角导致 ERCP 操作时导丝未能通过成角部位而治疗失败, 后改用 PTCD 成功放置胆道引流管 其余 19 例次采用 ERCP 或 PTCD 治疗的患者均取得良好疗效 但是上述 3 种介入方法对肝内弥漫性胆管狭窄或铸型形成均无效, 再次肝移植是唯一的治疗方法 [19 22] 需要注意的是, 虽然本中心胆道并发症患者经介入治疗效果良好, 但仍有部分难治性胆道并发症患者经介入治疗效果不理想, 反复行介入治疗反而增加了胆道感染的风险, 从而加大手术的难度, 降低了再次肝移植手术的成功率 因此对此类患者, 外科医师需把握好手术治疗的时机 肝移植术后一旦发生胆道感染, 需积极行抗感染治疗, 并尽量保证胆汁引流通畅 在血培养或胆汁培养结果未出时, 可先经验性使用抗生素, 选择在胆道内浓度较高的药物, 如头孢哌酮 舒巴坦等, 待药物敏感试验结果出来后改用敏感抗生素 成柯 [23] 等采用治疗浓度的万古霉素进行胆道冲洗取得了良好疗效, 他们认为胆道冲洗是治疗胆道感染的有效手段 对留置 T 管的患者, 经积极有效抗生素治疗仍反复发生胆道感染时, 需考虑 T 管中生物被膜形成的可能性, 尽量拔出 T 管再行抗感染治疗 经上述处理, 胆道感染仍不能控制时, 可进行再次肝移植, 但需注意改变胆道吻合方式 本研究中 1 例患者反复出现胆道感染, 多次胆汁和血液培养结果均为鲍曼不动杆菌, 根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素及拔出 T 管治疗效果仍不理想, 最终发展至多重耐药, 肝功能逐渐恶化, 行再次肝移植, 胆道吻合方式改为胆总管空肠 Roux en Y 吻合, 患者肝功能恢复正常, 随访至今未再出现胆道感染 总之, 肝移植术后中远期胆道并发症的主要表现类型与早期有所不同, 其治疗需根据胆道并发症类型及病变程度选择不同的治疗方法 经及时 正 确采用个体化治疗方案, 多数患者可取得良好疗效 弥漫性胆道病变用药物 介入等保守治疗常无效, 需行再次肝移植 参考文献 : [1]Bra 爧 oveanuv,anghelc,bacalba 爧 an,etal Technical aspectsofbiliaryreconstructioncorelatedwith biliary complications in 46 consecutive right lobe liver transplantationsfromlivingdonors[j] Chirurgia,2014, 109(1):15 19 [2] KochharG,ParungaoJM,HanounehIA,etal Biliary complicationsfolowinglivertransplantation[j] WorldJ Gastroenterol,2013,19(19):2841 2846 [3]AyoubWS,EsquivelCO,MartinP Biliarycomplications folowinglivertransplantation[j] DigDisSci,2010, 55(6):1540 1546 [4]FuBS,LiMR,ZhangT,etal Long termfolow upand outcomeofpatientswhosurvivedmorethan7yearsafter livertransplantation:asingle centeranalysis[j] ChinJ OrganTransplant,2012,33(9):552 555 傅斌生, 李敏如, 张彤, 等 肝移植后长期存活受者远期并发症的发生情况及其防治措施 [J] 中华杂志,2012,33(9):552 555 [5]ZhangK,JiangL,MuY,etal Pathogenicanalysisand treatmentofbiliarytractcomplicationfolowingorthotopic livertransplantation[j/cd] ChinJClin:ElectrVers, 2010,4(11):2104 2108 张珂, 蒋力, 穆毅, 等 同种异体原位肝移植术后胆道并发症 74 例病因分析及处理 [J/CD] 中华临床医师杂志 : 电子版,2010,4(11):2104 2108 [6] ZhangZH,XiaQ,Zhang J,etal Riskfactorsand long termfolow upresultsforbiliarycomplicationsafter rightlobelivingdonorlivertransplantation[j] ChinJ OrganTransplant,2012,33(4):208 211 张子宏, 夏强, 张建军, 等 活体右半供肝移植后胆道并发症的中长期随访研究及危险因素分析 [J] 中华杂志,2012,33(4):208 211 [7] ZhangW,ShenZY,SunLY,etal severegalstone infectionafterlivertransplantationininfants:areportof 2cases[J] ChinJOrganTransplant,2013,34(5): 312 313 张威, 沈中阳, 孙丽莹, 等 婴幼儿肝移植后并发重症胆源性感染二例 [J] 中华杂志, 2013,34(5):312 313 [8]JinHL,ShiBY,DuGS,etal Analysisofbiliarytract complicationsfolowinglivertransplantationin33cases [J] JClinRehabilTisueEngRes,2008,12(5):
第 2 期 蒋伟伟等 肝移植术后中远期胆道并发症 47 例临床分析 97 831 834 金海龙, 石炳毅, 杜国盛, 等 肝移植术后胆道并发症 33 例分析 [J] 中国组织工程研究与临床康复, 2008,12(5):831 834 [9] TangB,WangY,ZhouJ,etal Analysisoftherisk factorsforbiliarycomplicationsafterlivertransplantation [J] ChinJGenSurg,2011,20(1):1 5 唐彬, 王宇, 周杰, 等 肝移植术后胆道并发症的危险因素分析 [J] 中国普通外科杂志,2011,20 (1):1 5 [10]KuceraM,AdamecM,OliveriusM,etal Earlybiliary complicationsfolowinglivertransplantation[j] Rozhl Chir( 捷克文 ),2011,90(2):117 121 [11]Yi SH, Yi HM, Fu BS, et al Roux en Y hepatojejunostomy combined with hilar plate in the treatmentof ischemic type biliary lesion after liver transplantation[j/cd] ChinJHepatSurg:ElectrEdit, 2013,2(1):14 18 易述红, 易慧敏, 傅斌生, 等 联合肝门板的肝门 空肠吻合术治疗肝移植术后缺血型胆道病变患者 [J/ CD] 中华肝脏外科手术学电子杂志,2013,2(1): 14 18 [12]YangYL,LiuZW Analysisonbiliarycomplicationsafter orthotopic liver transplantation using biliary tract endoscopy[j] JClinRehabilTisueEngRes,2010, 14(18):3417 3420 杨玉龙, 刘振文 从胆道内镜角度分析和认识原位肝移植后的胆道并发症 [J] 中国组织工程研究与临床康复,2010,14(18):3417 3420 [13]WuZE,LinY,TaoJ,etal Perioperativemanagement ofendoscopicretrogradecholangiopancreatographyinthe treatment of biliary complications folowing liver transplantation[j/cd] ChinJHepatSurg:Electr Edit,2014,3(4):215 218 巫织娥, 林颖, 陶金, 等. 内镜下逆行性胰胆管造影术治疗肝移植术后胆道并发症的围手术期管理 [J/ CD]. 中华肝脏外科手术学电子杂志,2014,3(4): 215 218 [14]Kobayashi N, Kubota K, Shimamura T, et al Complicationsofthe treatmentofendoscopic biliary stricturesdevelopingafterlivertransplantation[j] J HepatobiliaryPancreatSci,2011,18(2):202 210 [15]Axelrod DA, Lentine KL, Xiao H, etal National asesmentofearlybiliarycomplicationsfolowingliver transplantation:incidence and outcomes[j] Liver Transpl,2014,20(4):446 456 [16]Yu CZ, Yu CH, MeiJM, etal Choledochoscope treatment on biliary complications after liver transplantation[j] ChinJEndosc,2013,19 (8): 883 885 余昌中, 于聪慧, 梅建民, 等 胆道镜治疗肝移植术后胆道并发症 11 例 [J] 中国内镜杂志,2013,19 (8):883 885 [17] WangZQ,LinghuEQ,CaiFC,etal Interventional managementofbiliarystrictureandbiliaryleakafterliver transplantation[j] ChinJMed,2006,41(5):30 32 王志强, 令狐恩强, 蔡逢春, 等 肝移植术后胆道狭窄及胆漏的微创治疗 [J] 中国医刊,2006,41 (5):30 32 [18]KimPT,SaracinoG,JenningsL,etal Ratioofhepatic arterialflow to recipientbody weightpredictsbiliary complicationsafterdeceaseddonorlivertransplantation [J] HPB,2014,16(12):1083 1087 [19]Coledan M, D Antiga L Biliary complicationsafter pediatriclivertransplantation:theendlesheel[j] PediatrTransplant,2014,18(8):786 787 [20]Gastaca M The influence of contemporaneous revascularization on biliary complications after liver transplantation[j] Surgery,2014,156(3):739 [21]SedaNetoJ,ChapchapP Whenissurgeryrequiredfor thetreatmentofbiliarycomplicationsafterpediatricliver transplantation?[j] LiverTranspl,2014,20 (8): 879 881 [22]PulitanoC,JosephD,SandrousiC,etal Hepatic arterystenosisafterlivertransplantation:isendovascular treatmentalwaysnecesary?[j] LiverTranspl,2014, DOI:10 1002/lt 24043[Epubaheadofprint] [23]ChengK,HuangZF,ZhangMZ,etal Preventionand treatmentofbiliarytractinfectionofpost orthotopicliver transplantation[j] ChinJGenSurg,2004,13(7): 548 549 成柯, 黄祖发, 张懋祖, 等 肝移植术后胆道感染的防治 [J] 中国普通外科杂志,2004,13(7):548 549 ( 收稿日期 :2014-11-12) ( 本文编辑 : 邬加佳朱佩玲 )