第十四章高血压 (Hypertension) 北京大学医学部生理学与病理生理学系 李丽
血压 (Blood pressure) 血管内流动的血液对血管侧壁 所产生压强
不同血管的血压 正常人平卧位时不同血管的血压示意图
动脉血压的形成 心室收缩 射血入主 A + 外周阻力 推血 (1/3) 流动 + 大 A 扩张 (2/3) ( 动能消耗 ) ( 势能贮存 + 缓冲力 ) 血液对动脉壁的侧压上升到最大值 = 收缩压 收缩压 :Systolic pressure, SP
动脉血压的形成 心室舒张 大 A 回弹 ( 势能释放 ) 推血继续流动 血液对动脉壁的侧压降低到最小值 = 舒张压 舒张压 :Diastolic pressure,dp
动脉血压形成的要素 充足的血液充盈 心脏射血 外周阻力 主动脉和大动脉的弹性储器作用
动脉血压的影响因素 (1) 每搏出量 心缩期射入 A 血量 管壁侧压力 SP ( 明显 ) (2) 心率 心舒期 心舒末期 A 血量 管壁侧压力 DP ( 明显 )
(3) 外周阻力 心舒期血流速 心舒期 A 血量 管壁侧压力 DP ( 明显 ) (4) 主动脉弹性 缓冲 SP 维持 DP SP ( 明显 ) DP 脉压 (5) 循环血量 体循环平均充盈压 Bp
动脉血压的测定
第一节高血压的基本概念与分类 (General concepts and classification of hypertension)
一 高血压的概念 Hypertension 是指血压调控障碍, 使体循环动脉血压持续升高的病理过程
二 高血压判断标准 成人收缩压 (systolic pressure) 140 mmhg 或舒张压 (diastolic pressure) 90 mmhg
2005 年 中国高血压病防治指南 类别 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 正常血压 <120 <80 正常高值 120~139 80~89 高血压 140 90 1 级高血压 140~159 90~99 2 级高血压 160~179 100~109 3 级高血压 180 110
2007 年欧洲高血压协会和心脏病学会高血压诊疗指南 类别收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 理想血压 <120 <80 正常血压 120~129 80~84 正常高值 130~139 85~89 高血压 140 90 1 级高血压 140~159 90~99 2 级高血压 160~179 100~109 3 级高血压 180 110
在未使用抗高血压药物的情况下, 非同日 3 次以上收缩压 140mmHg 或舒 张压 90mmHg; 既往有高血压史, 目前正在使用抗 高血压药物, 现血压虽未达上述水平
三 高血压的分类 ( 一 ) 根据病因分类 ( 二 ) 根据收缩压和舒张压的升高 ( 三 ) 根据病情发展的速度
( 一 ) 根据病因分类 1. 原发性高血压 (essential hypertension) 是指病因尚不明确而以血压升高为主要表现的一种独立疾病, 又称高血压病
2. 继发性高血压 (secondary hypertension) 是指患者罹患某些明确的疾病, 血压升高只是已知疾病的一个症状, 又称症状性高血压
( 二 ) 根据收缩压和舒张压 1. 收缩期高血压 (Systolic hypertension) 仅出现收缩压升高, 而舒张压正常甚至低于正常
2. 舒张期高血压 (Diastolic hypertension) 见于外周血管硬化 阻力较 高时, 主要表现为舒张压升高
( 三 ) 根据病情发展的速度 1. 缓进型高血压 (Unmentionable hypertension) 病程发展缓慢, 开始时多无 症状, 随着病情的进展, 才相继 出现有关的临床症状和体征
( 二 ) 急进型高血压 (Fulminating hypertension) 舒张压多在 130mmHg 以上, 短期内发生严重靶器官损害, 尤其是肾脏损害
第二节 高血压的原因和发病机制 (Causes and mechanisms of hypertension)
一 继发性高血压 (Secondary hypertension) 是指患者罹患某些明确的疾病, 血压升高只是已知疾病的一个症状, 又称症状性高血压
( 一 ) 肾性高血压 (Renal hypertension) 是指原发性肾实质或肾血管病变 作为原因所导致的高血压
肾动脉狭窄引起高血压的案例 李大妈今年 68 岁, 患 2 型糖尿病 15 年, 高血压 10 年 1 月前健康查体时发现血肌酐达到 155 umol/l(44~133 umol/l ), 但是以为是检查误差, 医院门诊复查 血肌酐 180 umol/l 肾动脉彩超显示双肾动脉狭窄, 右肾动脉狭窄 90%, 左肾动脉狭窄 80%, 肾血流图也显示肾功能下降
肾动脉狭窄引起高血压的案例 行双肾动脉球囊扩张支架植入手术, 术后 1 月复查, 肌酐下降到 120 umol/l, 停口服降压药后, 血压可控制在 140/90mmHg 以下
肾素 - 血管紧张素系统激活 (activation of renin-angiotensin system) 血管紧张素 Ⅱ 通过 : 1 作用于血管平滑肌引起血管收缩 2 增强心肌收缩力 3 刺激醛固酮分泌
肾实质病变引起高血压的案例 患者男性, 31 岁 头痛 10 余天伴恶心 呕吐 2 天入院 既往有慢性肾小球肾炎史 10 余年 体检 :T 36, BP 270 /180 mmhg, 辅助检查 : 尿蛋白 (++++), 血尿素氮 18.2 mmol/l( 正常值 3.57~7.14 mmol/l ), 血肌酐 796 umol/l
水 钠潴留 (retention of water and sodium) 由于大量肾单位丧失了排水 排钠能力, 导致钠 水潴留, 血容量增加和心输出量增大, 产生高血压
肾减压物质生成减少 (reduction of pressure-lowing substances) 当肾髓质破坏或间质细胞产生减压物质减少时, 肾素 - 血管紧张素系统与减压物质失去平衡, 即可引起血压升高
肾脏疾病 GFR 肾血流量 肾实质破坏 钠水排出 血容量 心输出量 醛固酮 肾素分泌 AngⅡ 外周阻力 高血压 PGA 2 PGE 2
( 二 ) 内分泌性高血压 (Endocrine hypertension)
1. 嗜铬细胞瘤 (pheochromocytoma) 嗜铬细胞瘤多位于肾上腺髓质, 肾上腺外嗜铬细胞瘤主要位于周围交感神经节系统
临床案例 患者, 女,53 岁, 发现不明原因高血压 9 天余, 有阵发性头痛头晕, 腹部广泛性触痛 入院血压最高达 250/150mmHg 生化检查 : 血肾上腺素 0.50 nmol/l( 正常 0-0.49nmol/L), 去甲肾 11.8 nmol/l( 正常 0-0.89 nmol/l);24 小时尿肾上腺素 18μg ( 正常 0-20μg), 去甲肾 804μg( 正常 15-80μg) 腹部 MRI 显示右肾上腺占位性病变 考虑嗜铬细胞瘤的可能性
2. 原发性醛固酮增多症 (primary hyperaldosteronism)
临床案例 患者, 女性, 38 岁, 因 四肢无力伴血压增高 4 年 入院 体检 : 血压 160/100mmHg, 双肾未触及, 右肾区叩痛 (+) 双侧腱反射均减弱 化验室检查 : 血钾 2.70mmol/L B 超检查 : 右肾上腺区见 2.2cm 2.4cm 的低回声结节状占位病变
3. 皮质醇增多症 (hypercortisolism) 肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素 促进盐的潴留和增加血浆容量 激活肾素 - 血管紧张素系统 加强血管对加压物质的反应
二 原发性高血压 (Essential hypertension) 是指病因尚不明确而以血压升高为主要表现的一种独立疾病, 又称高血压病
( 一 ) 原因 (Causes) 1. 遗传因素 (heredity) 1 双亲血压正常者, 子女患病率 3% 双亲均为高血压者概率 45% 2 单卵孪生子间血压相关系数 0.55 双卵双生子仅为 0.25 3 不同种族的高血压患病率不同
自发性高血压大鼠 (spontaneously hypertensive rat, SHR) SHR Rat 203/141 mmhg HR 390 Normal Rat 121/ 84 mmhg HR 380
2. 生活方式 (lifestyles) 高盐饮食 应激 体力活动减少 肥胖 吸烟及饮酒
( 二 ) 发病机制 (Mechanisms) 1. 肾排钠能力降低 (decreased natrium excretion by kidney) 将高血压个体的肾脏移植给血压正常的个体, 可使后者发生高血压
高血压患者有盐敏感型和非敏感型, 敏感型占高血压人群的 30%- 50%, 对盐负荷的增压反应显著高于其他个体, 称为血压的盐敏感性
盐敏感大鼠 (DS) 肾脏每分 钟排钠量仅为盐阻抗大鼠 (DR) 的一半
米兰高血压大鼠 (Milian Hypertension strain,mhs) 米兰正常血压大鼠 (Milan normotension strain,mns) MHS 大鼠肾小管上皮细胞 Na +, K + - ATPase 活性和表达增强
Adducin: 内收蛋白 由 α 和 β 或 α 和 γ 两个亚基组成
MHS 大鼠 adducin 的 α β 亚单位基因各发生一个错义突变 α 亚单位 316 位酪氨酸被苯丙氨酸置换,β 亚单位 529 位精氨酸被谷氨酸置换
α β 亚单位基因发生的突变导致细胞膜骨架的改变, 可促使 Na +,K + - ATP 酶易于镶嵌在细胞膜上 将突变的 adducin 基因转染到肾小管上皮细胞, 可显著增加其 Na +,K + - ATP 酶活性
研究提示人类 adducin 基因与原发性高血压相关 α 亚单位第 460 位的甘氨酸被色氨酸取代的突变型与原发性高血压显著相关
2. 神经 - 内分泌系统调节紊乱 (Disorders in neuroendocrine modulation)
(1) 交感神经系统活动增强 Increased activity of sympathetic nervous system 去甲肾上腺素 肾上腺素 阻力血管收缩
心率加快 回心血量增加 心输出量增加 心肌收缩增强
(2) 肾素 - 血管紧张素系统激活 (activation of renin-angiotensin system)
(angiotension receotor blockers)
(3) 胰岛素抵抗 (insulin resistance) 流行病学调查显示, 在高血压病患者 中胰岛素抵抗发生率为 58% 高血压双亲的子女其血压尚处于正常 时, 已经出现对胰岛素敏感性的下降
高胰岛素血症引起高血压的机制 : 1 增加交感神经系统活性 长期的高胰岛素血症可增加交感神 经系统活性, 促使儿茶酚胺释放
2 增加肾脏对钠的重吸收高胰岛素血症直接刺激肾小管 Na +,K + -ATP 酶活性, 加强对钠的重吸收
3 影响细胞膜的阳离子转运高胰岛素血症可降低血管平滑肌细胞的钙泵活性, 导致细胞内钙离子浓度增加
4 刺激血管平滑肌细胞增殖胰岛素是强效的生长因子, 可直接及间接刺激血管平滑肌细胞增殖
3. 血管平滑肌对缩血管刺激的反应性增高 (increased responsibility of vascular smooth muscle to vasocontractors)
(1) 遗传性膜离子转运缺陷 Na + K+ Ca 2+ 兴奋性和反应性增高
(2) 局部肾素 - 血管紧张素系统 与激肽释放酶 - 激肽系统失衡 激肽释放酶 - 激肽系统 肾素 - 血管紧张素系统
在原发性高血压患者观察到尿 中激肽释放酶水平显著下降, 且与 高血压的严重程度密切相关
(3) 内皮细胞产生的扩血管 - 缩血管因子失衡
4. 血管重塑 (vascular remodeling) 血管重塑是指血管对管腔内压力 流量的变化及血管壁损伤的结构适应性改变 高血压时血管重塑主要表现为血管平滑肌细胞肥大 增生及细胞外基质增多
1 对血流动力学的影响 阻力血管纤维化及管壁增厚 血管口径减小
2 对血管的损害 血管口径变小使切应力增大 易致内皮损伤, 推动动脉粥样硬 化的形成与发展
第三节 高血压对机体的影响 (Consequences of hypertension)
一 心脏 (Heart) 早期 晚期 心肌肥大 心力衰竭
二 脑 (Brain) ( 一 ) 高血压脑病 (Hypertensive encephalopathy) 血压突然升高超过自身调节上限时, 脑血管的自身调节机制失效, 不再继续收缩而发生被动扩张, 引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现
( 二 ) 高血压性脑出血 (Hypertensive brain hemorrhage) 脑小动脉和微动脉在增高的血压长期作用下, 发生机械性扩张, 造成动脉瘤或动脉壁纤维性坏死
( 三 ) 脑血栓形成 (Cerebral thrombosis) 血压升高导致脑部动脉内膜损伤, 形成动脉粥样硬化斑块, 在斑块上有血小板及纤维素沉着, 形成血栓
三 肾 (Renal) 持续性高血压可引起肾小动脉和微动脉的硬化 纤维组织增生, 从而使肾缺血 肾单位萎缩和纤维化
四 视网膜 (Retina) 视网膜血管痉挛 硬化和 出血等 视神经乳头水肿
第四节 高血压防治的病理生理基础
高血压的预防 : 1 控制体重 2 限制盐的摄入 3 限制饮酒 4 戒烟 5 增加体力活动