吃得健康好壯壯的出院後早產寶寶 ~ 談早產兒出院後營養 撰文 : 新光醫院小兒科新生兒團隊醫師穆淑琪 緣起去年的夏天 -2016/08/03, 我們有一個美麗充實又營養精實的約會, 也針對早產寶寶出生後第一天 保溫箱中成長 出院前後營養攝取選擇 待寶寶出院後的成長追趕, 我們做了一系列的探討, 看到與會認真守護早產寶寶的醫護仙子們, 是一個教學相長 經驗分享難得的機緣, 是一份對工作的執著, 守護早產孩子的使命讓我們堅持著, 也努力增長知識學習著 感謝陳怡伶 蔡立儀 穆淑琪三位醫師的用心用情 ( 陳怡伶 蔡立儀精彩豐富的文章請詳閱 100 期會訊 ) 早 產兒是指懷孕未滿 37 週以前就生下來的嬰兒, 早產兒大多是低出生體重的新生兒, 懷孕週數愈小體重愈輕代表其身體 肺部 心臟血管 眼睛等器官愈不成熟, 所需 要的醫療照護相對也會更迫切, 通常 1500 公克以下的早產兒需要住在保溫箱內讓體溫維持穩定, 等寶寶體重足夠至 1900 公克, 可考慮移出保溫箱, 待其適應外在環境的溫度後, 評估其體重仍可逐日增加, 慢慢即可作出院前的準備, 出院前的營養概念與出院後的營養照護, 應有其一致與連續性, 此時還得衡量早產兒是否罹患重大的併發症, 如慢性肺等, 安排出院後的餵食與營養照護也會因此而有所不同 早產兒出院後吃什麼最好? 母乳永遠是第一首選母乳與初乳之於早產新生與成長嬰幼兒早產新生兒胃腸道還沒發展成熟, 或因週數小體重輕無法順利正常的吸吮 吞嚥, 所以無法自行進食 這個階段得靠全或部份營養針 鼻胃管餵食等方式來補充營養, 即使早產新生兒於出生的第一天, 正忙於應付初來乍到這個世界的種種挑戰, 忙著努力呼吸 即使這時手忙腳亂也會給寶寶 1-2c.c. 少量的初乳, 或許還不能進食, 也是以塗抹方式儘早給予 主要因為初乳中有豐富的抗體, 另則希望讓母乳刺激早產兒的胃腸道, 可以讓胃腸道能快點成熟, 此外母乳中所含的抗體成分也能讓早產兒多一點抵抗力 初乳通常比較濃稠稍微偏淡黃些, CC 數可能不多, 極為珍貴, 平均熱量略低於成熟乳 (67Kcal/dl 對比於 75Kcal/dl) 蛋白質 脂溶性維他命 礦物質 抗體 (IgA) 乳鐵蛋白的比例都比成熟乳高, 成熟乳的水分佔 88%; 脂肪佔 4%; 醣類佔 7%; 蛋白質佔 1% 脂肪的部分, 提供身體主要能量, 主要成分是三酸甘油脂 ( 佔 97%-98%), 且富含必需脂肪酸及長鍊不飽和脂肪酸, 並含有脂肪脢幫助消化吸收 醣類的部分, 提供身體 40% 的能量 母乳內的醣類是恆定量 (7%), 與母親營養狀態無關 母乳內的醣類種類是單醣 寡醣及醣蛋白 ( 無法人工合成及添加 ), 蛋白質的部分, 其成分 35% 是酪蛋白, 其
餘為乳清蛋白 ( 好的蛋白質 ), 母乳中更含有無法複製之乳鐵蛋白及免疫球蛋白, 母乳中乳清蛋 白的品質優, 好消化吸收, 這些特性才會讓母乳無法取代 新光醫院兒科主任穆淑琪醫師的演講, 清晰簡潔德說講, 聽演講的過程就已是一種享受 早產兒的乳品第一選擇還是早產母親自己的母乳, 退而求其次才是捐贈的母乳, 早產兒的餵食母乳耐受性好 感覺神經發育日後發育也較優, 大部分早產兒會在接近他們的預產期左右的時間前出院回家, 這些早產兒通常在各項生長指標, 包括體重 身長及頭圍都較低, 也最容易出現營養不足的情況, 設若沒有添加額外營養的純母乳餵食, 不足以應付低出生體重早產兒出院後 6 至 12 個月內急速發展的營養需求, 特別關鍵營養期會落在出院後的一至兩個月間, 這些發展包括體重 身高 頭圍與心智神經發育, 部分早產兒因為長期使用呼吸器, 影響到口腔進食的發展 ]; 因神經發育不成熟, 肌肉力量也較弱, 在學習含乳 吸吮 吞
食等技巧更加艱難, 導致早產兒口腔動作能力較差而無法順利協調吸吮與吞食間的配合, 使 ; 同時也可能因種種醫療狀況與母親分開, 使得母乳哺育更困難而造成母乳哺育失敗 也可能因為醫院政策不同, 造成住院期間延遲給予早產兒母乳營養補充品, 或因不同原因暫停餵食, 導致他們出院時高達 90% 呈現營養不足的情況 出院後, 哺乳支援更是有限, 要成功的以母乳哺育早產兒更加困難 所有純餵母乳的早產兒都需要添加母乳添加劑嗎? 純餵母乳的早產兒需要母乳添加劑的幫忙返家出院前如以母乳為主, 皆於餵食已有 100CC/ 公斤 / 天時就即可以添加母乳添加劑, 母乳添加劑的角色務必提高熱量, 加強鈣副質與 Vitamin D 的補充, 彌補礦物質級維生素不足的部分 以純母乳哺育的早產兒必須個別觀察, 以防止生長不足並及早提供合適的營養介入措施, 是以兒科醫學會也針對可能純母乳哺育的營養補充建議, 符合民情國情合適的副食品添加時機宜為 4-6 個月, 針對我們的早產寶寶則以矯正年紀 4-6 個月介入為最佳時程, 設若純餵食母乳的早產寶寶, 母乳添加劑更為突顯其重要與必要性 縱然目前的研究對於使用母乳營養補充品 (fortification) 的長期結果不同, 加拿大兒科醫學會 (Canadian Pediatric Society, CPS) 建議處於急速發展期或有特別營養需求的早產兒需添加額外營養 歐洲小兒胃腸營養學會 (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) 建議體重低於正常值的早產兒在出院後, 如果以母乳哺育, 應該添加額外營養, 以供應足夠營養維持早產兒正常生長 母乳添加劑需要添加多久? 門診中早產媽咪最常出現的問題則該是 - 母乳添加劑得加多長時間, 除了添加劑價格不親民外, 再大一點的寶寶也會主動呸出來, 合理的時間應該可以加到矯正年齡 3-4 個月, 這也是根據加拿大兒科醫學會給的建議 -3.5 個月或體重 5.5 公斤, 依據這個原則或許就可避開寶寶最後還呸給我們的尷尬 早產兒的營養需求, 到底需要多少才算夠? 早產兒因器官成熟度不夠, 需要攝取更多能量以應付成長 依照醫師的建議, 早產兒的營養攝取, 每日每公斤至少需達 120 大卡才能維持正常發育 特別的營養需求則強調蛋白質的攝取, 足月兒的蛋白質攝取量約每日 / 體重 ( 公斤 )2.2 公克, 而對於體重低於 1500 公克的早產兒來說, 則需攝取到 3.0-3.6 公克才夠 在醣類 脂肪 必須胺基酸的部分, 早產兒的醣類攝取, 建議佔總熱量攝取的 40%; 脂肪攝取則需佔總熱量的 40-50% 母乳不夠時, 出院時如何選早產兒配方奶? 早產兒配方奶粉的熱量為 81Kcal/dl, 蛋白質含量比較高 (2.2g/dl), 其中部分脂肪來源為中 鍊三酸甘油脂, 較好吸收 如果早產兒在住院期間是以配方奶 (formula) 餵哺, 建議在出院後
繼續使用早產兒配方或出院後配方來哺餵 早產兒在出院時哺餵的配方奶量會有不同, 但大部分早產兒都達到每日 200 ml/kg, 最高可達 350 ml/kg, 若是餵哺熱量較低的配方奶, 早產兒需要的配方奶量可能會增加 22-23% 早產兒若因特殊原因無法以母乳哺育 需以早產兒配方奶餵食者, 一般建議先提供含提供 24 kcal/oz 含鐵的早產兒配方, 直到體重至少達到 1800-2,000 公克以上即可再改用出院後配方, 何謂出院後配方奶呢? 一稱早產兒出院後配方奶, 但後來考量有些足月仍體重成長不足或仍呈現低體重狀態, 是以把出院後配方改為低體重出院後配方奶, 以添加鈣及磷質的出院後配方來餵哺的早產兒, 其骨頭密度長法會比以一般配方餵哺者為佳, 出院前體重超過 1800 公克或出院前再作轉換皆可 早產兒出院後配方奶應吃多久? 建議早產兒在出院後 (post-discharge) 以出院後配方可餵哺至 9-12 個月, 因為出院後配方能顯著增加早產兒的體重及身長 另外也建議早產兒在矯正年齡 6 個月前, 儘量避免食用固體食物 目前期待體重追趕的百分位每個新生兒科醫師的標準會略有上下差別, 但體重增加過快或養得太肥胖, 擔心日後長大後較容易罹患代謝症候群, 仍會以合理的百分位 (15-50th 百分位 ) 作為轉換成一般配方奶的時機 感謝早產兒基金會初雪董事蒞臨加油打氣 主人新光醫院候院長勝茂的提點支持 明真督導全力策劃及所有與會幫忙的好同事們
早產兒需要加鐵 加鈣 加維生素 D 或加鋅嗎? 早產兒的鐵儲蓄量比足月嬰兒低, 一般而言, 早產兒餵奶量達到 100-120 ml/kg/day 時, 即應開始補充鐵質 (2-4 mg/kg/day, 最高劑量 40 mg/day) 至 1 歲, 大部分沒有額外補充鐵質的早產兒在出生後 6 個月內會出現缺鐵現象 標準的嬰兒綜合維生素可以在早產兒出院前即可開始補充, 以補足早產兒營養所需, 在早產兒可以攝取較大量的食物後停止 研究顯示, 連續 4 個月除了以配方奶餵哺之外, 每日添加 100 µg 葉酸及 0.1 µg 維生素 B12, 能減少低體重早產兒之貧血問題 美國小兒科醫學會 (AAP) 建議, 以全母乳哺餵 或者以母奶和配方奶混合哺餵之嬰兒, 每天須給予 400 IU 口服維生素 D 補充劑, 來預防維生素 D 缺乏及佝僂症 (rickets) 我國的兒科醫學會也針對維生素 D 作成具體的建議 另外, 增加鋅攝取量可促進早產兒的生長及動作發展 早產兒達到追趕成長 (catch-up growth) 的黃金時間是出生後 1 年內, 出院後於 PMA 40-48 週時, 能達到追趕成長尤其重要, 這是早產兒腦部發展的黃金時期, 若在出院後到矯正年齡 3 個月之間的生長情況愈好, 早產兒未來的發展也會愈好 大部分的 VLBW 早產兒都會達到追趕成長, 但是速度及時間點卻因人而異, 若出院時能達到合適妊娠週數體重的早產兒就能維持體重, 但是約有 80% VLBW 及 SGA 的早產兒在矯正年齡 2 至 3 歲才能達到追趕成長 早產兒骨頭密度成長會在出生後頭數個月急速改善, 而且在矯正年齡 6 至 12 個月與足月兒相似 ; 如果早產兒在這些時期無法達到追趕成長, 之後出現追趕成長的機會將大幅降低, 如何養得好 養得巧, 真的是一門大學問 期待並祝褔所有我們守護的早產孩子皆得養得並得養得頭好壯壯 ( 稿費捐贈早產兒基金會 )