颅骨凹陷性骨折临床路径 (2010 年版 ) 一 颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为颅骨凹陷性骨折 (ICD-10:S0902) 行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板 硅胶板 有机玻璃修补术 (ICD-9-CM-3:002-006) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 王忠诚神经外科学 ( 王忠诚主编, 湖北科学技术出版社 ) 神经外科学 ( 赵继宗主编, 人民卫生出版社 ) 临床表现 : (1) 病史 : 多有头部外伤病史 ; (2) 头皮血肿 : 在受力点有头皮血肿或挫伤 ; 1
(3) 局部下陷 : 急性期可检查出局部骨质下陷 ; (4) 局灶性症状 : 当骨折片下陷较深时, 可刺破硬脑膜, 损伤及压迫脑组织导致偏瘫 失语和 / 或局灶性癫痫等相应症状 辅助检查 : (1) 头颅 X 线平片 : 包括正位 侧位和骨折部位切线位平片, 后者可显示骨折片陷入颅内深度 ; (2) 头颅 CT 扫描 ( 含骨窗像 ): 凹陷骨折征象, 平扫可除外有无继发颅内异常 ; (3) 血常规 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 王忠诚神经外科学 ( 王忠诚主编, 湖北科学技术出版社 ) 神经外科学 ( 赵继宗主编, 人民卫生出版社 ) 颅骨凹陷性骨折诊断明确, 骨折凹陷深度 >1cm, 临 2
床出现局灶性症状或颅内压增高症状者, 需行凹陷骨折整复术 : 较固定的凹陷骨折, 采用凹陷四周钻孔 铣 ( 或锯 ) 下骨瓣, 将其整复成形再复位固定 ; 粉碎性凹陷骨折, 手术摘除游离骨片, 保留带有骨膜的骨片, 缩小日后需修补的面积, 需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症 大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折, 如无明显临床症状, 即使下陷较深仍可观察, 待充分准备后择期手术 ; 重要功能区的凹陷骨折, 当骨折片压迫导致神经功能障碍, 如偏瘫 癫痫等, 应行骨片复位或清除术 3. 合并脑损伤或凹陷面积大, 导致颅内压增高 CT 显示中线结构移位 出现脑疝征象者, 行开颅去骨瓣减压术 4. 开放性粉碎性凹陷性骨折者, 行手术清创及骨片清除术 5. 手术风险较大者 ( 高龄 妊娠期 合并较严重内科疾病 ), 需向患者或家属交待病情 ; 如不同意手术, 应当充分告知风险, 履行签字手续, 并予严密观察 6. 对于严密观察 保守治疗的患者, 如出现颅内压增高 3
征象应行急诊手术 ( 四 ) 标准住院日为 9 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断符合 ICD-10:S0902 颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需特殊处理 不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 3. 当患者双侧瞳孔散大, 自主呼吸停止 1 小时以上, 或处于濒死状态, 不进入此路径 ( 六 ) 术前准备 ( 适于急诊手术 ) 必需的检查项目 : (1) 血常规 尿常规, 血型 ; (2) 凝血功能 肝肾功能 血电解质 血糖 感染性疾病筛查 ( 乙型肝炎 丙型肝炎 艾滋病 梅毒等 ); (3) 心电图 胸部 X 线平片 ; (4) 头颅 CT 扫描 ( 含骨窗像 ) 4
根据患者病情, 建议选择的检查项目 : (1) 颈部 CT 扫描 X 线平片 ; (2) 腹部 B 超 ; (3) 年龄 >65 岁的患者, 行心肺功能评估 超声心动图 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 选择用药 根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间 ( 八 ) 手术日为入院当天行急诊手术 麻醉方式 : 全身麻醉 手术方式 : 颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板 硅胶板 有机玻璃修补术 3. 手术内置物 : 颅骨 硬脑膜修复材料 颅骨固定材料等 4. 术中用药 : 抗菌药物 脱水药 5. 输血 : 根据手术失血情况决定 5
( 九 ) 术后住院恢复 8 天 必须复查的检查项目 : 术后当日和术后第 7 天复查头颅 CT( 加骨窗像 )( 如患者病情发生急剧变化, 随时安排复查 ); 血常规 尿常规 肝肾功能 血电解质 根据患者病情, 建议可选择的检查项目 : 头颈部 MRI 胸腹部 X 线平片 腹部 B 超 3. 术后用药 : 抗菌药物 脱水药, 有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药 7 天 ( 十 ) 出院标准 患者病情稳定, 体温正常, 手术切口愈合良好 ; 生命体征平稳 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症 ( 十一 ) 变异及原因分析 术后继发其他部位硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 脑挫裂伤和颅内高压等, 严重者需要再次开颅手术, 导致住院时间延长, 费用增加 术后切口 颅骨或颅内感染, 内置物排异反应, 出现 6
严重神经系统并发症, 导致住院时间延长与费用增加 3. 伴发其他疾病需进一步诊治, 导致住院时间延长 4. 非急诊患者不纳入本路径 7
时间 ( 术后第 1 天 ) 主要诊疗工作二 颅骨凹陷性骨折临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为颅骨凹陷性骨折 (ICD-10:S0902) 行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板 硅胶板 有机玻璃修补术 (ICD-9-CM-3: 002-006) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :9 天 住院第 1 日 ( 手术当日 ) 病史采集, 体格检查, 完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者, 制订治疗方案, 完善术前准备 向患者和 / 或家属交代病情, 签署手术知情同意书 安排急诊手术 术后观察切口敷料情况 ; 观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 住院第 2 日 伤口换药, 观察伤口敷料情况 复查术后头颅 CT 复查血常规及血生化 重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 长期医嘱 ( 术前 ): 术前禁食水临时医嘱 ( 术前 ): 备皮 抗菌药物皮试 急查血常规 凝血功能 肝肾功能 血电解质 血糖, 感染性疾病筛查 头颅 X 线平片 CT 扫描 心电图 胸部 X 线平片 入院护理评估及宣教 手术前宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征 完成术前准备 遵医嘱给药 术后心理护理及生活护理 完成护理记录 长期医嘱 ( 术后 ): 一级护理 禁食水 生命体征监测 术中用抗菌药物 补液治疗临时医嘱 ( 术后 ): 根据病情需要下达相应医嘱 一级护理 术后流食 补液治疗 生命体征监测 抗菌药物 抗癫痫治疗 ( 酌情 ) 临时医嘱 : 头颅 CT 血常规 肝肾功能 + 电解质 换药 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征以及手术切口有无渗血渗液 遵医嘱给药 预防并发症护理 术后心理 基础护理 遵医嘱留取化验标本, 监测指标变化 完成护理记录 8
重点医嘱时间 ( 术后第 4 天 ) 主要诊疗工作住院第 3 日 ( 术后第 2 天 ) 拔除引流 ( 酌情 ) 伤口换药 ( 根据有无引流定 ) 住院第 4 日 ( 术后第 3 天 ) 停抗菌药物 住院第 5 日 上级医师查房 一级护理临时医嘱 : 根据病情需要下达相应医嘱 一级护理临时医嘱 : 根据病情需要下达相应医嘱 一级护理临时医嘱 : 根据病情需要下达相应医嘱 主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征以及手术切口有无渗血渗液 预防并发症护理 完成用药及术后宣教 术后心理 基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经 观察患者一般状况及切系统功能恢复情况口情况 观察记录患者神志 瞳孔 观察神经系统功能恢复生命体征以及手术切口有情况无渗血渗液 预防并发症护理 预防并发症护理 协助患者进行肢体活动 术后心理 基础护理 根据患者病情需要完成 根据患者病情需要完成护护理记录理记录 9
重点医嘱时间 ( 术后第 8 天 ) 主要诊疗工作住院第 6 日 ( 术后第 5 天 ) 伤口换药, 观察切口敷料情况 查看化验结果 住院第 7 日 ( 术后第 6 天 ) 住院第 8 日 ( 术后第 7 天 ) 复查头颅 CT 住院第 9 日 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项 复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 二级护理临时医嘱 : 换药 血常规 肝肾功能 + 电解质 二级护理 二级护理临时医嘱 : 头颅 CT 通知出院 出院带药 主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 预防并发症护理 协助患者进行肢体活动 根据患者病情需要完成护理记录 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者进行肢体活动 出院指导 根据患者病情需要完成护理记录 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者进行肢体活动 根据患者病情需要完成护理记录 完成出院指导 帮助患者办理出院手续 病情变异记录 护士签名 医师签名 10