编号 1.1.6.4 手术名称 胸骨后甲状腺腺瘤切除术 英文名称 excision of retrosternal thyroid adenoma 别名 胸骨后甲状腺肿切除术; 胸骨后巨大甲状腺肿瘤切除术 ICD 编码 06.5001 相关解剖 甲状腺相关解剖甲状腺由左右两个侧叶及连接两叶间的峡部组成 正常甲状腺的位置多从第 5 颈椎至第 1 胸椎水平间 在青少年期甲状腺自峡部有向上伸出的锥状叶, 以后随年龄而逐渐退化 甲状腺的腺体表面有结缔组织被膜, 称为甲状腺外膜或包膜, 与腺体紧密相连, 并发出纤维伸入腺体内将腺体分隔为小叶 在包膜之外有由颈部固有筋膜称假包膜 在此两层膜组织之间的蜂窝组织为解剖面易于分离, 而在甲状腺真包膜内有静脉丛 甲状腺的毗邻组织较多 覆盖在甲状腺浅面的有胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌 甲状腺的内侧面与后方有气管 食管 喉返神经 喉上神经外支, 甲状旁腺相邻 甲状腺的后外侧为颈血管鞘 ( 图 1.1.6.4-0-1) 甲状腺的血液供应很丰富 每侧有两条动脉和 3 条静脉 甲状腺上动脉起自 颈外动脉 甲状腺上动脉下行至甲状腺上极即分为前后两支, 前支和对侧动脉吻
合, 后支和甲状腺下动脉的分支相交通 该动脉在行程中与喉外神经平行并位于它的浅面 腺体上端位置太高时亦可邻近喉内神经 甲状腺下动脉起自甲状颈干, 在颈动脉和喉静脉后方向上进入椎前筋膜后即有分支, 喉返神经可在动脉的分支之间通过 甲状腺下动脉的分支供应甲状腺的下极 甲状腺最下动脉起自主动脉弓或头臂干, 沿气管前上行, 进入甲状腺峡部 此外供应食管和气管的小动脉均有分支至甲状腺 甲状腺实质内的静脉丛汇流成的上 中 下 3 支静脉干 1 甲状腺上静脉自腺体上端发出, 经过甲状腺上方和侧面越过肩胛舌骨肌和颈总动脉, 注入颈内静脉或甲状腺上静脉与甲状腺上动脉有伴行的部分 2 甲状腺中静脉位于腺体侧面的中 下 1/3 交界处, 跨过颈总动脉的前面注入颈内静脉, 无伴行的动脉 在甲状腺手术中分离腺体侧面时应注意避免撕裂此静脉 静脉损伤后, 不但出血难于制止, 而且有空气进入颈内静脉的危险 3 甲状腺下静脉起于甲状腺下缘, 由峡部发出, 经气管前面汇入头臂静脉 在两侧的甲状腺下静脉之间, 有丰富的吻合支在气管前面则形成静脉丛 ( 图 1.1.6.4-0-2)
甲状腺上动脉的后支有小动脉供应上极的甲状旁腺 下极的甲状旁腺的位置 可在其假包膜之间, 甲状腺实质内或在筋膜外, 其血液供应多来自甲状腺下动脉 的最下方的分支 ( 图 1.1.6.4-0-3)
甲状腺的淋巴回流径路是经峡部上缘的淋巴管, 汇入环甲膜前的喉前淋巴结 经腺体侧叶上极的淋巴管沿甲状腺上动 静脉汇入颈总动脉分叉处的颈深淋巴结 甲状腺的淋巴管向下汇入气管前淋巴结和沿喉返神经的小淋巴结群 ( 图 1.1.6.4-0-4)
近邻甲状腺的神经主要是喉返神经 它经由右侧迷走神经在锁骨下动脉前发出右侧喉返神经, 绕过动脉沿气管食管沟上行, 在甲状腺右叶后方于近甲状软骨下角的后方进入咽喉部 右侧迷走神经在跨过主动脉处发出右侧喉返神经, 在主动脉下方绕行向上, 在环甲状节附近处进入咽喉部 两侧的喉返神经在近甲状腺下极处与甲状腺下动脉交叉 右侧喉返神经走行的位置约有 1/3 在甲状腺下动脉的前面 左侧喉返神经则多在甲状腺下动脉的后方 ( 图 1.1.6.4-0-5)
概述 适应证 明显增大的甲状腺, 其下极有部分伸达胸骨后间隙, 因巨大甲状腺肿有压迫颈内静脉 无名静脉 锁骨下静脉, 并且因气管受压, 病人有呼吸困难 ( 图 1.1.6.4-1)
应区别常见的胸骨后与胸骨后异位甲状腺 前者是甲状腺从颈部一般位置向下突出 异位甲状腺组织, 有时也可低达横膈, 成为真正胸腔内甲状腺 禁忌证 术前准备 除按甲状腺手术常规准备外, 应摄颈 胸部正侧位 X 线片, 明确甲状腺下极的位置以及气管 心 肺情况 麻醉与体位 如果胸骨后腺体部分甚大, 或术前已有呼吸困难, 则应采取气管内麻醉 病人取平卧位, 肩下垫布枕, 头部适度后仰以不引起呼吸不畅为宜 手术步骤 1. 经颈部切除胸骨后甲状腺肿可做领式切口, 但位置可略低, 切口要比较宽大 有时为清楚地显露巨大的甲状腺瘤, 将两侧胸锁乳突肌前缘部分切开, 便于操作 ( 图 1.1.6.4-2)
2. 按甲状腺切除术的步骤, 切开皮肤 皮下组织 颈阔肌层, 分离皮瓣, 游 离颈前肌群与胸锁乳突肌间的界面, 切开颈中线向两侧分离舌下肌群, 横断该肌 后即可显露甲状腺 切断胸锁乳突肌有利于扩大手术野 ( 图 1.1.6.4-3) 3. 显露甲状腺后, 必须决定是否要劈开胸骨 在少数情况下, 因甲状腺下极 位置低达第 3 4 肋软骨平面, 并与周围组织有粘连, 不宜游离, 需在领式切口
中点将皮肤由中线切开, 直达第 2 3 肋软骨水平 显露整个胸骨柄及其与胸骨 体间的关节 以手指或钝性器械进入前纵隔分离胸骨柄后方 ( 图 1.1.6.4-4) 4. 用骨凿及胸骨剪将胸骨柄沿中线垂直劈开 ( 图 1.1.6.4-5) 5. 然后向两侧做短臂横向切口进入胸骨后间隙, 将骨瓣掀开, 骨断面出血可 用骨蜡封闭止血 ( 图 1.1.6.4-6)
6. 用自动牵开器将胸骨的两瓣撑开 ( 图 1.1.6.4-7) 7. 将胸廓的上口扩开, 显露前纵隔 分离胸廓内动脉 静脉并钳夹后切断 结扎 因腺体囊肿内大量液体积聚形成较大囊肿时, 可穿刺吸出, 缩小其体积后以便由颈部取出 用手指插入胸骨后间隙, 绕甲状腺将其分离提出颈部
遇甲状腺下极难于一次顺利提出, 可推开外层被膜, 应用粗线缝置在大块腺体上, 将腺体向上 向外侧提起, 逐渐地将胸骨后部分腺体提离出来, 再一步一步地用第 2 第 3 根粗线缝住低位的腺体组织缓缓地提起 未能从胸骨后提离出的腺体部分, 用手指细心地伸入胸骨后外层和内层被膜的分离平面, 在下极处做钝性分离 即可将下极完全抬出来 分离胸骨后腺体时操作不可粗暴, 否则可损伤喉返神经或撕裂颈根部的静脉干, 引起空气栓塞 所有下行的静脉均应逐一结扎 切断 牵引胸骨后部的甲状腺时, 如病人有呼吸困难, 应暂缓强行牵拉组织, 再做数次由浅入深地分离以减少机械性刺激所致的气管受挤压的不适, 缓慢地将腺体完全提至颈部切口 找出甲状腺下静脉予以结扎 再按甲状腺次全切除术施行甲状腺切除术 先分离上极, 并将甲状腺上动脉和其伴行的静脉结扎 切断, 再分离腺体的外侧面, 并结扎 切断甲状腺中静脉干, 然后提离胸骨后的腺体部分, 最后处理甲状腺下动脉 将甲状腺峡部自气管前分离后将其切除 肿瘤体积过大不易由胸骨后提出颈部时, 如用手指在胸骨后将肿瘤挤碎再劈开胸骨, 有出血不止和损伤重要血管 神经的危险 ( 图 1.1.6.4-8) 8. 甲状腺肿瘤完全显露后, 切除有肿瘤的一叶甲状腺, 显示由右向左行的无 名静脉 ( 图 1.1.6.4-9)
9. 检查创口内无活动性出血后, 先缝合切断的颈部肌肉, 然后在胸骨上钻孔, 用金属线将胸骨对合 ( 图 1.1.6.4-10) 10. 经颈部切口放置空心引流或细负压引流管至胸骨后及颈部残腔内, 再缝 合切口各层 ( 图 1.1.6.4-11)
术中注意要点 术后处理 1. 全麻病人清醒后即可改为半卧位 2. 术后 24h 内严密观察有无创口出血和呼吸困难等症状 床边常规放置气管切开包, 吸引器 给氧装置 术后创口内出血, 敷料或引流管中的血量较多, 呈鲜红色, 疑为创口内小动脉出血, 应及时去除敷料并拆除部分皮肤缝线, 在无菌条件下排出积血并结扎明显的出血点 3. 因气管软化坍陷或喉返神经损伤导致声带麻痹发生窒息者应行紧急气管切开术 术前应用普萘洛尔准备, 易产生气管痉挛 4. 甲状腺功能亢进者, 术后应继续服用复方碘溶液, 每日 3 次, 每次 10 滴, 可服 5~7d, 以防发生甲状腺危象 在术后 12~36h 内病人出现高热, 心动过速, 大汗, 谵妄甚至昏迷等甲状腺危象时, 可应用镇静剂 ( 如哌替啶 巴比妥及冬眠药物 ), 及时给氧并采取降温措施 ( 如冰帽 冰袋 乙醇擦身 ) 以及增加复方碘溶液口服量, 每日 4~6 次, 每次 15 滴, 或加入葡萄糖液 500ml, 静脉滴注 应用激素, 氢化可的松 200~400mg 或地塞米松 10~20mg 加入葡萄糖溶液中静脉滴注, 1 或 2 次 /d 亦可应用利血平 普萘洛尔等抗交感神经药物 5. 手术后有甲状旁腺功能减退手足搐搦症, 可口服葡萄糖酸钙 维生素 D
双氢速变固醇或静脉给予氯化钙, 剂量以血清钙水平趋于正常为准 6. 术后 24~48h 拔除引流条 术后 4~5d 拆除缝线 主要并发症 1. 术后再出血术后因血管结扎线滑脱或甲状腺血运丰富, 组织脆弱, 术后剧烈咳嗽 咽下动作诱发腺体切断面渗血, 或结扎线与血凝块脱落可致术后出血 一般在术后 24~48h 内发生, 主要表现为局部迅速肿大, 紧张, 呼吸困难, 甚至发生窒息 甲状腺切除术后如在颈深筋膜深面空间留有很小的残腔, 少量 (<100ml) 出血, 即可压迫气管造成严重呼吸困难, 甚至窒息死亡 因此在抢救时首先应解除气管压迫, 恢复呼吸道通畅, 其次是止血措施 甲状腺切除术后出血, 起初为单纯出血, 尚无明显的气管受压或呼吸困难表现, 此时应根据引流的变化采取急救措施 一般甲状腺大部切除术后引流的血液来自毛细血管渗血, 术后 2h 的引流血量不应超过 20~30ml, 以后每经过 2h 引流血量依次减半, 术后 12~24h 仅有少量血清渗出时, 即可拔除引流条, 若术后 4~6h, 引流血量多于 100ml 或术后短期内, 突然急剧增多, 并有颈部肿胀, 则应立即在床边拆除各层缝线, 查明出血原因, 并酌情敞开包腺, 清创止血, 更换引流条, 重新缝合切口, 继续严密观察 出血量大, 颈部肿胀加重, 气管逐渐受压, 出现典型的 三凹征, 因窒息而危及生命时的急救处理, 为解除压迫, 给氧, 以缓解缺氧状态, 呼吸稳定后清创止血 必要时行气管插管或气管切开术 2. 气管内痰液阻塞, 喉头水肿, 气管软化或萎陷, 喉 气管痉挛, 病情危重者, 吸痰效果不佳时, 应施行紧急床边气管切开术 因甲状腺已大部切除, 气管即在视野中, 手术操作不困难 切开 1~2 个气管软骨环, 用止血钳撑开切口, 痰液自然喷出, 可很快解除呼吸困难 彻底清除呼吸道分泌物, 气管套管要定时滴入抗生素或雾化吸入, 以防感染, 若合并脑缺氧, 应按常规治疗, 留置的气管切开导管在病情稳定后 1~2 周拔除 3. 甲状腺危象在甲状腺功能亢进症病人, 大多于术后 12~36h 内发生甲状腺危象 临床症状为高热 脉搏快速而弱 不安 谵妄以至昏迷, 常伴有呕吐 水泻 如不积极治疗, 可导致迅速死亡
首先给予镇静剂 静脉连续滴注大量 10% 葡萄糖液, 氧气吸入 以减轻组织的缺氧情况 可用冰帽 冰袋 乙醇擦浴退热 口服大量复方碘溶液, 首次量 60 滴, 以后每 4~6 小时 30~40 滴 紧急时, 可将碘溶液 ( 静脉滴注用 )2ml, 加入 10% 葡萄糖溶液 500ml 中静脉滴注, 在没有静脉滴注用的碘溶液时, 亦可用碘化钠 1g 做静脉滴注 给予大剂量肾上腺皮质激素 ( 氢化可的松或地塞米松 ), 疗效良好, 肌注利血平每日 2~4mg( 分次 ) 亦有疗效 4. 术后手足搐搦多因甲状腺大部切除术时甲状旁腺误被切除或受挫伤, 或甲状旁腺的血液供给受累所致术后手足搐搦 严重持久的手足搐搦症的发生率在 1% 以下 临床症状多在术后 2~3d 出现 轻者有面部或手足的强直感或麻木感, 常伴有心前区重压感 重者发生面肌及手足搐搦 严重病例还伴有喉和膈肌痉挛, 甚至窒息致死 在搐搦间歇期间, 周围神经和肌肉的刺激感应性增高, 血中钙含量多降低至 1.996mmol/L 以下, 在严重病例至 1.497mmol/L, 血中磷含量则升高至 1.937mmol/L 或更多 同时, 尿中钙和磷的排出量都减少 搐搦发作时, 可静脉注射 10% 葡萄糖酸钙溶液 甲状旁腺组织移植和甲状旁腺素无明确的疗效 双氢速变固醇对手足搐搦有治疗作用 轻度的甲状旁腺损伤, 手术后发生轻微的手足搐搦易于恢复, 残留的正常甲状旁腺可逐渐肥大, 起代偿作用 手术中为防止甲状旁腺被切除, 应注意 :1 切除甲状腺腺体时, 应保留腺体背面部分的完整性 ;2 结扎甲状腺下动脉的主干, 使其供给甲状旁腺的血液的分支与喉部 气管 咽部 食管的动脉分支保持良好的侧支循环 ;3 切除的甲状腺体应随即做详细检查, 如发现有甲状旁腺在内, 应即将腺体取出移植至肌层中 5. 切口感染手术后 3~4d, 病人体温升高, 切口周围红肿 压痛, 是切口感染的征象 广泛 深在的感染蔓延至咽喉可引起呼吸困难, 甚至延伸到纵隔 按感染的范围和深浅, 早期拆开切口的各层, 并置入橡皮片做引流, 同时应用大量抗生素, 控制感染 切口处有窦道形成, 大多由于深处存留的线结, 合并有轻度感染所致, 或残留腺体的部分组织发生坏死 如窦道较深, 需切开以彻底清除线结和不健康的肉芽组织
严格地执行无菌操作, 尽量应用较细的不吸收线, 是防止切口感染和窦道形 成的有效措施 述评