認識下背痛僵直性脊椎炎及其相關疾病 台中榮民總醫院過敏免疫風濕科主治醫師實證醫學中心執行組組長臨床技能中心主任謝祖怡醫師
病例實錄 陳先生, 是一位現年二十六歲的電腦軟體工程師, 自高中起也是一位業餘橄欖球健將 自從高三起偶爾就有幾週早晨出現起床困難臀部疼痛的現象, 不過到運動場熱身就好了 當兵時壯碩的他進入了海軍陸戰隊, 卻常在早晨爬不起床, 一定要翻身下床, 他都以為是運動過度不以為意, 但跑完五千公尺似乎反而更好
病例實錄 去年過年前, 他開始覺得下背部不太舒服, 在電腦前坐久了就伸不直腰, 睡到半夜也開始因要翻個身就痛醒 中秋節前後, 林先生得了感冒, 突然發現咳嗽打噴涕時背部脊椎上一點居然會異常的疼痛 十二月上旬, 他的右眼突然又紅又痛, 視力模糊, 畏光流淚, 他以為是一般的結膜炎自己點藥卻遲遲不好, 到了本院眼科才知道這是虹彩炎
病例實錄 經眼科醫師轉介到免疫風濕科門診來 經過詳細病史詢問, 身體檢查,X 光影像及血液檢查, 他多年的不適才終於有了解答, 就是 僵直性脊椎炎
什麼是僵直性脊椎炎 僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spondylitis), 是一種脊椎關節的慢性發炎性疾病, 好發於二十至四十歲之年輕男性 ; 女性較少但仍可能罹患此病, 男女比例約為 5:1 目前在台灣盛行率估計約佔全人口的 0.5 ~ 1%
如何診斷僵直性脊椎炎 病史詢問 包括患者的發病年齡 家族病史 慢性下背痛及晨間脊椎的僵硬時間長短 運動範圍受限程度 是否有其他肌肉或骨骼或關節外症狀等 理學檢查 檢查薦腸關節是否有壓痛現象 脊椎彎曲度的測量 深吸及深吐間胸圍的測量 實驗室檢查 血中發炎指標 ( 如 CRP 及 ESR) 於僵直性脊椎炎活性期可見增加 ; 血中免疫球蛋白可能增加 ( 尤其是 A 型免疫球蛋白 ); 對於診斷不明確的病人, B27 型人類白血球抗原 (HLA-B27) 陽性與否可為參考, 但並非必要診斷條件
如何診斷僵直性脊椎炎 X 光攝影 X 光攝影對診斷極有幫助, 薦腸關節炎與脊椎炎皆可經由一般 X 光攝影得到診斷, 而且日後也要定期追蹤才能知道病程進展 核子醫學檢查 對早期薦腸關節炎的診斷有幫助, 但對已經纖維化或黏合病灶助益不大, 無法用以評估疾病嚴重度
診斷標準 目前普遍認定的診斷標準, 是 1984 年 Dr. van der Linden 提出的僵直性脊椎炎診斷準則 Modified New York criteria, 1984 1. 下背痛及僵硬, 經休息仍無法減輕達 3 個月以上 2. 腰椎運動範圍受限 3. 擴胸範圍受限 4. X 光有薦腸關節炎, 雙側 2 級或單側 3 級以上 符合以上診斷準則第 4 項, 加第 1~3 項中任何一項, 則可確定診斷為僵直性脊椎炎
僵直性脊椎炎的症狀 大部分以慢性下背痛 休息時下背疼痛 晨間脊椎僵硬及運動範圍受限為主, 尤以早晨剛起床時間為最為嚴重, 病情嚴重時甚至會在半夜痛醒, 影響睡眠品質變差 但這種背痛及晨僵現象通常在活動過後症狀會減輕 症狀上是慢性反覆出現且時好時壞的, 容易被誤以為是運動傷害等其他問題而輕忽 約三成以上的患者會有週邊關節滑囊液 關節腫痛積水 體重減輕 貧血 倦怠等症狀
關節外器官的侵犯 僵直性脊椎炎除侵犯關節滑膜外, 也有些病人會有其他器官的侵犯 約百分之十五的僵直性脊椎炎患者會併發 A 型免疫球蛋白腎炎, 幸而多為無症狀的輕微血尿, 只有少數病人造成腎功能異常 而約百分之二十五的患者會併發虹彩炎與葡萄膜炎引致視力模糊, 若有類似情況應儘快去眼科作檢查, 以確定是否為虹膜炎或另有原因 另外譬如胸廓活動度減少會造成肺活量減少, 也有極少數較嚴重的病人會有產生肺纖維化 心臟方面常見合併主動脈瓣膜逆流, 但病患通常沒有症狀
Common features: Enthesitis 著骨點病變 Sausage dactylitis Periarthritis Heel pain
Heel pain 足跟痛
Heel pain: Bone scan
Common features: Spondylopathy Sacroilitis: 薦腸關節炎 臨床表現 : Buttock pain
Common features: Spondylopathy Syndesmophytes 連結兩塊脊椎骨之間的新生骨質 是 SAE 的重要特色 為脊椎骨 enthesitis & osteitis 之結果
Syndesmophytes
Syndesmophytes: Late 晚期 骨質疏鬆 Osteoporosis & deformities of involved vertebral bone
Marginal syndesmophytes Focus on conners of vertebral body
Uveitis 虹彩炎 Acute stage 急性期 Chronic stage 慢性期
日常生活的保健 正確的坐姿
正確的坐姿 坐時背部應靠緊椅背, 可減輕頸 背 腰部等肌肉壓力 椅坐高度要兩腳能平踏地面, 移動座椅應利用雙腳運作, 利用腰力扭動容易造成腰部 坐時上半身與大腿成 90 度, 是腰椎支撐力最穩固的角度 兩手擱置於扶手時, 以呈 90 度為最佳, 手平放於扶手, 具有分攤腰椎負荷及休息的效果
經常維持正確良好的姿勢 工作時, 站立應挺直 並保持脊椎的自然彎曲
正確的坐姿 開車時, 繫好安全帶, 以坐墊支撐腰背
正確取物及抬舉物品 取物彎膝莫彎腰 抬舉物品時貼近身體 抬較重物品時, 找人幫忙
日常生活的保健 正確取物及抬舉物品
正確的睡姿 睡姿宜側睡或趴睡 仰睡時須保持脊椎曲線自然平直
正確的睡姿 枕頭宜低, 床板宜硬 必要時可鋪約五至十公分厚的軟墊
保持規則的運動 不要維持固定的姿勢太久 多做推牆運動及水上運動
避免激烈跳躍或碰撞的運動 儘量不騎乘機車
攝取均衡的飲食 控制熱量的攝取, 維持理想的體重, 以減輕脊椎關節承受的壓力 多攝取含鈣及纖維的食物
食物中鈣質含量 50~100 毫克鈣 /100 公克食物雞蛋 紅豆 綠豆 豆腐 牡犡 肉鬆 豌豆夾 菠菜, 韮菜 毛豆 茼蒿菜 花生 瓜子酥 100~200 毫克鈣 /100 公克食物鮮奶 羊奶 豆干 油豆腐 蛤仔 茴香 蕃薯菜 油菜 200~500 毫克鈣 /100 公克食物黃豆 勿仔魚 木耳 枸杞 芥蘭菜 莧菜 金針干 酵母粉 白芝麻 500 毫克鈣 /100 公克食物奶粉 紫菜乾 頭髮菜 蝦米 黑芝麻
注意飲食衛生, 避免憋尿便秘 胃腸道及泌尿道的感染, 常誘發脊椎炎 若有下痢 發燒或小便灼熱疼痛等症狀, 一定儘早告訴醫師
不可吸煙 吸煙會降低肺功能 吸煙會加重僵直性脊椎炎的病情
整脊術 整脊術可能造成脊椎外傷 或四肢癱瘓
僵直性脊椎炎 藥物治療發展 台中榮民總醫院過敏免疫風濕科實證醫學中心主治醫師謝祖怡
僵直性脊椎炎治療的新時代 隨著免疫學及分子生物學的進步, 對僵直性脊椎炎的致病機轉了解也愈發深入 藥物治療療效的評估隨著臨床研究主流轉向更具有實證效力的大規模雙盲隨機控制研究而更加精確, 面世後臨床應用上也更加精確 更多更新更有效的藥物, 也隨之發展出來並有極好的成果
非類固醇消炎鎮痛藥 (NSAIDs)
NSAIDs 不只是止痛藥 這一類的藥物常被患者當成止痛藥, 那是不對的看法 非類固醇消炎鎮痛藥是最重要的作用是減少發炎反應, 然後才減少僵直性脊椎炎所帶來的疼痛, 世界各國皆一致把非類固醇消炎鎮痛藥作為僵直性脊椎炎第一線治療用藥, 對患者脊椎炎的發炎控制及症狀控制極具貢獻
患者也最常擔心這類非類固醇消炎止痛藥物的副作用, 尤其是胃腸潰瘍, 及腎臟毒性的問題, 所以常常自行依照症狀停藥 事實上這樣的方式是不是很好呢?
規則服用消炎藥效果才好 Wanders 等醫師在 2003 年美國風濕病學會發表, 他們比較規則用 NSAIDs 消炎藥及需要時才服用消炎藥的兩組病人 X 光變化 比較其脊柱及關節的系列 X 光變化, 規則服用消炎藥的病人更能減少 X 光上骨骼的變化 副作用兩組並無差異 規則服用非類固醇消炎鎮痛藥, 不只是能更有效控制症狀, 也可對僵直性脊椎炎進行根本性治療
不再痛也沒有副作用 並不代表醫師就輕乎了長期使用消炎藥的副作用 建議病患一些有效減低副作用的方式 要避免同時使用兩種非類固醇的消炎止痛藥 要避免煙酒或過多濃茶 濃咖啡等刺激性食物 盡可能正常作息, 以減少胃腸傷害
不再痛也沒有副作用 對於特別具有發生副作用病患的族群, 健保已於 92 年起同意使用副作用更小的第二型環氧化酶專一性阻斷性 (COX-2-specific inhibitor) 於僵直性脊椎炎患者身上 這類經由大規模臨床研究證實, 可以大幅減少消化性潰瘍的藥物, 必定能造福高危險族群, 達到 不再痛也沒有副作用 的理想狀況
雙磷酸鹽藥物 Biphosphates Pamideronate
來自新世界的治療 雙磷酸鹽藥物類最早是應用於治療癌症患者因骨骼轉移引發的高血鈣症, 很快的臨床醫師就注意到它減少疼痛和抑制骨質破壞疏鬆的能力, 似乎超過了單純控制血鈣的範圍 應用於骨質疏鬆方面的治療顯著療效使雙磷酸鹽類再次發光發熱, 如福善美 (Fosamax Aledronate) 之類的藥物已成為當今最具有實證療效的骨質疏鬆治療藥物
Pamidromate 抗發炎作用的雙磷酸鹽類 近年來, 雙磷酸鹽類的抗發炎作用也逐漸受到重視, 其中佼佼者即是 Pamidromate 1998 年起, 多篇非控制性臨床應用研究顯示, 對使用傳流治療效果不彰的僵直性脊椎炎患者, 靜脈注射 Pamidronate 有效減少病患疾病活動度, 減少功能障礙, 及脊椎發炎疼痛 但對四肢的週邊關節炎則無明顯效果
Pamidromate 抗發炎作用的雙磷酸鹽類 2002 年,Maksmowych 醫師發表了一個針對 84 位對消炎藥無效的僵直性脊椎炎患者使用 Pamidronate 療效的研究報告 比較了使用每月靜脈注射 Pamidronate 60 毫克與 10 毫克的兩組病患結果後, 發現每月使用 60 毫克 Pamidronate 的患者, 其巴斯僵直性脊椎炎活動指數 (BASDAI) 巴斯僵直性脊椎炎功能性指數 (BASFI) 及脊椎活動度明顯優於每月使用 10 毫克組 副作用兩組間皆相當輕微且沒有差異
Pamidromate 抗發炎作用的雙磷酸鹽類 這是第一次經由隨機分派控制性研究的方式, 確認雙磷酸鹽類藥物可有效控制僵直性脊椎炎的明證, 開啟治療僵直性脊椎炎的新方向
雙磷酸鹽類藥物的限制 目前雙磷酸鹽類藥物 Pamidronate 僅有注射型態, 無法口服 研究證明其對週邊關節炎沒有療效 價格仍相當昂貴 仍須進一步研發以臻實用階段
沙利竇邁 Thalidomide
沙利竇邁 Thalidomide 老藥新用的沙利竇邁原本是用於孕婦孕吐用, 但因會引起幼兒的海豹肢畸形, 而遭停 這種奇特的副作用也使科學家開始研究沙利竇邁在止吐藥以外的藥理作用 在經過一連串的突破後, 才發現沙利竇邁原來很戲劇性地在 30 年前就將我們帶入了一個全新世代, 即是細胞激性 (Cytokines) 與調控血管新生的治療世代
沙利竇邁可對抗腫瘤壞死因子 由於其具有對抗腫瘤壞死因子 TNF 這種強力發炎性細胞激素的作用, 沙利竇邁應用於多種慢性發炎關節病變的潛能也開始受風濕病學家的注意 2002 年來自中國大陸的一個 26 位患者, 為期 15 個月的非控制性臨床應用報告, 發現合併使用沙利竇邁每天 200 毫克可以有效減少病患巴斯僵直性脊椎炎活動指標脊椎疼痛 全身疼痛 晨僵現象, 並提高脊椎活動度
沙利竇邁臨床研究成果 而其中 13 位患者在 15 個月的療程後, 再接受 6 個月同劑量的沙利竇邁的治療, 臨床觀察發現可以持續其療效 副作用則包括了輕度嗜睡 口乾 暫時性週邊神經病變及肝功能指數輕度上升, 但大半相當輕微
沙利竇邁的療效仍缺乏有力的隨機控制性臨床試驗的支持, 但未來對傳統治療效果不彰的患者, 提供一個新的替代治療方向
細胞激素治療 腫瘤壞死因子阻斷劑 anti-tnf
腫瘤壞死因子阻斷劑 (anti-tnf) 腫瘤壞死因子 (Tumor Necrosis Factor alfa) 是一種強力的致發炎性細胞激素, 是多種慢性發炎疾病, 如類風濕關節炎的主要推手 1995 年, 首次在檢驗僵直性脊椎炎患者的腰部薦腸關節炎組織中發現多量腫瘤壞晨因子的存在, 證實了它與僵直性脊椎炎的關係, 也成為全新的治療目標
抗發炎的精靈飛彈 拜現在突飛猛進的生物科技之賜, 我們由實驗室合成精靈飛彈般精確的一種合成蛋白, 可以準確地對抗腫瘤壞死因子的發炎反應, 這種全新系列的生物製劑便稱為腫瘤壞死因子阻斷劑 立即在一連串治療類固濕關節炎的治療大放異彩
Anti-TNF 治療僵直性脊椎炎 醫學研究人員便把目標轉到僵直性脊椎炎及相關疾病, 在數個成功的小型臨床研究後, 一系列不同的 anti-tnf 開始投入較大規模的隨機控制性臨床試驗 (RCTs) 證據強度最好的臨床藥物研究
腫瘤壞死因子阻斷劑具有明確療效 自 2000 年開始, 近四年來已有 4 個僵直性脊椎炎方面 3 個乾癬關節炎暨乾癬方面的 RCT 研究獲得成功 四個 2002~2003 年有關僵直性脊椎炎的研究方面, 在為期 3~4 個月的期間內, 對傳統治療無效的患者,Infliximab(Remicade) 及 Etanercept(Enbrel, 恩博 ) 兩者均證明了可以 有效減少病患的巴斯僵直性脊椎炎活動指標, 脊椎疼痛 晨間僵硬現象, 及血中發炎指標 有效提高了患者的巴斯僵直性脊椎炎功能性指數改善患者生活品質 在乾癬關節炎暨乾癬方面也獲得成功
台灣則已獲得衛生署同意使用 這些成果使得包含歐盟及美國食品藥物管理局 (FDA) 在內的多個國家均同意將僵直性脊椎炎列入腫瘤壞死因子阻斷劑的治療適應症中 台灣也已獲得衛生署的同意 健保則尚未核准給付
腫瘤壞死因子阻斷劑的黑暗面 其療效方面與類風濕關節炎患者使用相較, 僵直性脊椎炎患者的療效似乎較不明顯 是否在劑量與使用方式上要作調整? 長期使用時, 類風濕關節炎患者已出現的嚴重細菌感染增加, 結核菌感染問題, 藥物引發如紅斑狼瘡等自體免疫疾病的問題, 勢必在僵直性脊椎炎患者出現 而且僵直性脊椎炎患者年齡層較類風濕關節炎患者為輕, 長期使用誘發腫瘤產生的風險更大
腫瘤壞死因子阻斷劑的黑暗面 這些藥物安全性的問題都使得腫瘤壞死因子阻斷劑在任何國家都還不是大規模例行使用 更要注意的是使用時一定要繼續併用傳統治療藥物, 才能達到療效
雖然還有諸多困難要解決, 僵直性脊椎炎患者已看到治療的新曙光, 展望充滿希望的未來, 我們醫師和病患一定能共同努力找出最佳的治療方式
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