国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期! " # $ %& '! 论著 无菌部位常见革兰阴性菌的分布特点与耐药性分析 黄益澄吴微微杨丹红潘红英 杭州 浙江省人民医院感染病科 黄益澄 杨丹红 潘红英 儿科 吴微微 通信作者 潘红英! 2729 - # $* / 1#5%% /- 摘要 目的了解浙江省人民医院无菌部位样本常见革兰阴性菌的分布特点和耐药情况 方法回顾性分析 年浙江省人民医院无菌部位样本连续分离获得的革兰阴性菌对临床常用抗菌药物的体外药敏试验结果 并用 ()*+, 软件分析数据 结果共分离到 株革兰阴性菌 前, 位病原菌分别为大肠埃希菌, 株 -. 肺炎克雷伯菌 株,. 鲍曼不动杆菌 株 -. 铜绿假单胞菌 - 株 -,. 和阴沟肠杆菌 - 株. 体外药敏试验结果显示 肠杆菌科细菌对阿米卡星 -. 美罗培南. 亚胺培南. 厄他培南 /,. 和替加环素 0-. 的耐药性较低 其中大肠埃希菌对厄他培南 替加环素 阿米卡星 阿莫西林 1 克拉维酸 美罗培南 头孢替坦 头孢西丁 头孢哌酮 1 舒巴坦 亚胺培南 呋喃妥因和哌拉西林 1 他唑巴坦的耐药率低 均低于,. 肺炎克雷伯菌的耐药问题较突出 除对阿莫西林 1 克拉维酸耐药率低 对其他含酶抑制剂的复合制剂喹诺酮类的耐药率均. 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱 内酰胺酶菌株分别占,. 和,. 非发酵菌中 鲍曼不动杆菌对多黏菌素 和替加环素,. 的耐药性较低 铜绿假单胞菌对阿米卡星 -. 妥布霉素 -. 和庆大霉素 -. 的耐药性较低 结论革兰阴性菌的耐药问题突出 尤其是肺炎克雷伯菌和非发酵菌 应加强监测其耐药变化趋势以指导临床合理用药 关键词 革兰氏阴性菌 无菌部位 耐药性 抗菌药物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
国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期! " # $ %& '! * " - -## ' " *2-2 ( 9 " - : ;-# -!! %4! '9 % %-#! - 9 # #! 2-4 '9 % %-# - % " " # --# 2 ; - # 2-9 - # 2! (# ; -! % %-# " 4 9-9- : ;-# - % - % '% ;! %# -!! - " - : ;-# - +4 %' :!!-# " -# ; -! % %-# " 4 - -! '% " - ;-# -! -9 %4 '! ; "' 4 %94-9- : ;-# -! %% (# ; -! % %-# ( ;-# -! -9 革兰阴性菌是目前医院感染的主要致病菌 但随着抗菌药物的广泛使用 其耐药问题愈发突出 其中临床上耐药情况极度严峻的 () 包括屎肠球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌及肠杆菌属 中就有 类属于革兰阴性菌 我们回顾性分析浙江省人民医院 * 年临床无菌部位样本分离所得革兰阴性菌的分布及耐药情况 为临床合理使用抗菌药物提供参考 现报道如下 材料与方法一 菌株来源 * 年从浙江省人民医院临床送检无菌部位样本 血液 脓液 胸腹水和脑脊液等 分离到的 * 株非重复革兰阴性菌 二 细菌鉴定及药敏试验采用法国生物梅里埃公司 +, -# 全自动微生物分析系统及配套试剂进行菌种鉴定及药敏试验 采用纸片扩散法./ 琼脂 药敏纸片均为英国 01 公司产品 补充耐药性检测 结果判断参照, * 的解释标准 质控菌株为大肠埃希菌 (+,, 铜绿假单胞菌 (+,, * 三 统计学分析采用 /0+ 软件进行数据处理分析 计数资料以株数和百分率 2 表示 采用 检验 不符合 检验条件者采用 3 %45% 精确概率法 以 6 为差异有统计学意义 结果一 菌种及分布共培养分离革兰阴性菌 * 株 其中分离自血液 * 株 2 脓液 株 2 胸腹水 株 2 脑脊液 株 *2 其他无菌部位 株 2 血液中最常见的病原菌依次为肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌 胸腹水和脓液样本以大肠埃希菌为主 * 株革兰阴性菌中肠杆菌科细菌 主要包括大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌 产气肠杆菌 黏质沙雷菌 摩氏摩根菌和弗氏柠檬酸杆菌 株 占 2 非发酵菌 主要包括鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食单胞菌和少动鞘氨醇单胞菌 * 株 占 2 分离率占前 位的是大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌 肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主 非发酵菌则以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主 见表 表 * 年浙江省人民医院无菌部位样本革兰阴性菌的分离情况 革兰阴性菌 菌株数 株 构成比 728 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 * 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌 * 产气肠杆菌 黏质沙雷菌 * 摩氏摩根菌 * 弗氏柠檬酸杆菌 * 其他 非发酵菌 * 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食单胞菌 * 少动鞘氨醇单胞菌 * 其他 * 其他革兰阴性菌 气单胞菌属 巴氏杆菌属 其他 二 肠杆菌科细菌的耐药性总体上 肠杆菌科细菌对氨苄西林 头孢唑啉
* 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期! " # $ %& '! 头孢呋辛酯 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松和头孢噻肟耐药率较高 均超过了 () 但对阿米卡星 碳青霉烯类 厄他培南 美罗培南和亚胺培南 和替加环素仍较敏感 耐药率分别为 *) )+,) 和 (+* ) 其中大肠埃希菌对厄他培南 替加环素 阿米卡星 阿莫西林 克拉维酸 美罗培南 头孢替坦 头孢西丁 头孢哌酮 舒巴坦 亚胺培南 呋喃妥因和哌拉西林 他唑巴坦的耐药率低 分别为 -)(,,), *) *), ) ( ) ) ) ) 和 - ) 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率为 )+, ) 除对阿莫西林 克拉维酸的耐药率低 ) 外 对其他含酶抑制剂的复合制剂和喹诺酮类 环丙沙星和左氧氟沙星 的耐药率均.() 阴沟肠杆菌对阿莫西林 克拉维酸 头孢替坦 氨苄西林和头孢西丁的耐药率均为 (( () 但对碳青霉烯类和其他含酶抑制剂的复合制剂仍保持较低的耐药率 奇异变性杆菌对大多数抗菌药物的耐药率 /() 见表 其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广 表 肠杆菌科细菌对临床常用抗菌药物的耐药性 3)4 抗菌药物 大肠埃希菌 2 - 不同肠杆菌科细菌 肺炎克雷伯菌 2 阴沟肠杆菌 2* 奇异变形杆菌 2-( 总计 厄他培南 -,, 替加环素 ( * ( 1 1 阿米卡星,,, - * 阿莫西林 克拉维酸, * (( ( - ( 氨曲南 * ( 氨苄西林 - ** - (( (,( *( 氨苄西林 舒巴坦 - *- ( ( 复方磺胺甲口恶唑 * - 环丙沙星, * -,, 美罗培南 *, ( 庆大霉素 *, ( 头孢曲松 * * * 头孢他啶 ( * ( - 头孢替坦, ( (( ( - 头孢西丁 ( ( (( ( *, 头孢吡肟,, *, - 头孢哌酮 舒巴坦 - * 头孢唑啉, * *- *,,( 头孢噻肟 * - * * 亚胺培南, - 左氧氟沙星, -, - 呋喃妥因 ( - (( ( ( - 哌拉西林 他唑巴坦 - ( ( - 头孢呋辛,,( - 妥布霉素 - * * - - 注 1 奇异变形杆菌对替加环素天然耐药 统计肠杆菌科细菌对其耐药率时已经进行剔除 谱 内酰胺酶 0%# '!1#11% % % 菌株分别占 -) 和 ) 三 非发酵菌的耐药性鲍曼不动杆菌对阿莫西林 克拉维酸 氨曲南 氨苄西林 氨苄西林 舒巴坦 复方磺胺甲口恶唑 环丙沙星 美罗培南 头孢曲松 头孢替坦 头孢西丁 头孢吡肟 头孢唑林 亚胺培南 呋喃妥因 哌拉西林 他唑巴坦和头孢呋辛酯的耐药率均.,() 但对多黏菌素 和替加环素的耐药率较低 分别为 ( 和 ) 铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药 未做耐药率统计 对阿米卡星 * ) 妥布霉素和庆大霉素的耐药率较低 分别为 * ) ( *) 和 * () 见表 表 非发酵菌对临床常用抗菌药物的耐药性 3)4 非发酵菌 抗菌药物 鲍曼不动杆菌 2 铜绿假单胞菌 2 * 替加环素 1 阿米卡星, * 阿莫西林 克拉维酸 * 氨曲南 * *, 氨苄西林 *- *, * 氨苄西林 舒巴坦 -, *, 复方磺胺甲口恶唑, ** 环丙沙星,* 美罗培南,* - 庆大霉素, * 头孢曲松 *, *, 头孢他啶 - 头孢替坦 *, *, 头孢西丁 ** *- * 头孢吡肟 - 头孢哌酮 舒巴坦 头孢唑啉 *, ** 头孢噻肟, 亚胺培南,- * 左氧氟沙星 * * 呋喃妥因 *, ** 哌拉西林 他唑巴坦,- 头孢呋辛酯 * - *- - 妥布霉素 * 多黏菌素 $ 注 1 铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药 统计非发酵菌对其耐药率时已经进行剔除 $ 表示未检测 讨 浙江省人民医院临床无菌样本分离获得的革兰阴性菌中最常见的依次为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 与 ( 年 对全国主要地区 所教学医院无菌体液 论
国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期! " # $ %& '! ( 样本分离菌进行监测的结果相符合 从感染的部位来看 ( ) 株 * *+ 来源于血液样本 临床应重点加强血流感染的预防及控制 肠杆菌科细菌是我院最主要的革兰阴性致病菌 药敏结果显示肠杆菌科细菌对氨苄西林 头孢唑啉 头孢呋辛酯 氨苄西林, 舒巴坦 头孢曲松和头孢噻肟的耐药率均超过了 *+ 临床上应当参照药 敏试验结果选用以上抗菌药物 而某些抗菌药物可能由于轮替使用的原因 耐药率较前降低 我院大肠埃希菌对碳青霉烯类和含酶抑制剂的复合制剂仍保持较高的敏感性 耐药率均 - *+ 但对喹诺酮类的耐药率.*/+ 应慎重经验用药 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药性要强于其他肠杆菌科细菌 除对阿莫西林, 克拉维酸耐药率低 *+ 对其他含酶抑制剂的复合制剂和喹诺酮类的耐药率均./+ 阴沟肠杆菌对碳青霉烯类仍较敏感 但对头孢西丁的耐药率达到 // /+ 考虑可能与高产 0 1 酶有关 奇异变性杆菌对临床上常用抗菌药物的耐药率均较低 但也应警惕耐药性的增长 肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产 % 由于采用含酶抑制剂的复合制剂治疗 % 阳性肠杆菌科细菌感染可能会导致治疗失败 共识推荐首选碳青霉烯类治疗重症感染患者 我院肠杆菌科细菌 % 的检出率低于 / 年 数据 大肠埃希菌 ** + 克雷伯菌属 (+ 但对碳青霉烯类的耐药率明显高于全国 ++ 的平均水平 应 引起临床关注 碳青霉烯酶是导致碳青霉烯类耐药的主要机制 主要包括 231 家族和金属 内酰胺酶如 43 4 和 $4 等 其中 231 是本地 区克雷伯菌属对碳青霉烯类高度耐药的重要原因 研究显示多黏菌素 替加环素 磷霉素和阿米卡星体外对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌有良好的抗菌活性 根据现有临床研究资料上述抗菌药物联合应用的疗效优于单药治疗 但不推荐多黏菌素与氨 *5 基糖苷类联用 非发酵菌的耐药情况更为严峻 我院鲍曼不动杆菌对阿莫西林, 克拉维酸 氨曲南 氨苄西林 氨苄西林, 舒巴坦 复方磺胺甲口恶唑 环丙沙星 美罗培 南 头孢曲松 头孢替坦 头孢西丁 头孢吡肟 头孢唑林 亚胺培南 呋喃妥因 哌拉西林, 他唑巴坦和头孢呋辛酯的耐药率均.5/+ 表现为多重耐药甚至广 )6( 泛耐药 与全国监测结果一致 对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染 应根据药敏选用含舒巴坦的复合制剂或碳青霉烯类等敏感抗菌药物 可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等 对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合 以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素 为基础的联合 对于舒巴坦剂量 我国推荐每天 7 国外推荐对多重耐药鲍曼不动杆菌可加量至每 / 天 7 甚至更高剂量 铜绿假单胞菌对替加环素表现为天然耐药 但总体耐药情况要稍微好于鲍曼不动杆菌 我院分离所得铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低 ( + 且低于全国平均 *+ 的水平 而对哌拉西林, 他唑巴坦 环丙沙星 头孢吡肟 头孢他啶 头孢哌酮, 舒巴坦 亚胺培南和美罗培南 的耐药率 -*+ 均好于全国平均水平 铜绿假单胞菌的耐药性强 耐药机制复杂 即使是初次分离敏感的菌株在使用各种抗菌药物治疗的 后均可能发生耐药 应引起重视 内酰胺类与氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性 而对广泛耐药甚至全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染 国外推荐可加用多黏菌素进行联 合治疗 综上所述 革兰阴性菌的耐药现象日趋严重 敏感抗菌药物越来越少 因此 了解本地区病原菌的耐药现状 有利于抗菌药物的合理使用 同时应注意到许多常用抗菌药物已不能作为本院革兰阴性菌感染治疗的经验用药 应加强培养送检率 依据药敏试验结果谨慎用药 对减缓细菌产生新的耐药性具有重要意义 参考文献 朱任媛 张小江 徐英春 等 / 年中国 无菌体液中分离的细菌构成和耐药性监测 中国感染与化疗杂志 / 8 ))5 $98/ ((,:%% //(55/) / / // ; ' ;7 ' 1! % ' #
2 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期! " # $ %& '! 15 % % # " ( #! % % %! " %! ( ) "!' % *+, -'.!! # / 0 * " # * $ 2234%%2 中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用管理办法 中华临床感染病杂志 5 2 2 $ 3#4%% 2 6% ) " +! " /! % 7'(! # " * 7 0'! % " #!#!! # " ( #! 0 % * *! " # $ % 5 2 2 $ 3#4%% 2 汪复 朱德妹 胡付品 等 年中国 *+, 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 5 $ 2234%%25 8 0 9 : ' $6 +' 9/! *+, %'.!! # " ( #! % % # * * " # * 5 $ 2234%%2 5 管婧 卓超 苏丹红 等 年中国 *+, 克雷伯菌属细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 5 2 $ 2234%%2 5 ;' : ' * -' $+! *+, %'.!! # " ( # % % # % * * " # * 5 2 $ 2234%%2 5 * % 6 - +- $ % 6! # (! #. % " 0 #)#! ( %# ' # (!% % 0% % #( %!! (! #% '# 0 " -,7 # (! -'.!! # / 0 # ( 0 % * 5 55 $ 3* 9! 0 % 6 0 0 '! % $ /,' # % " " # % '# 0 #( )!)0 ) % 9'' 6 # (! 5 $ 3"(2. $' $ ) - '! *(% %. " '# % $0 6 # (! " # $ % 5 5 $ 34 0 # ( 2 李耘 吕媛 王珊 年度卫生部全国细菌耐药监测报告 非发酵革兰阴性杆菌耐药监测 中华医院感染学杂志 5 5 )' 8 0-6 %'.!! # " # (! % % # "0 0 0. ( # * % #! 5 5 12 张辉 张小江 徐英春 等 年中国 *+, 不动杆菌属细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 5 2 2 $ 2234%%2 5 5 :0 + :0 < <' *! *+, %'.!! # " ( # % % # %!% * * " # * 5 22 $ 2234%%2 5 5 陈佰义 何礼贤 胡必杰 等 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志 2 5 $ 3#4%% 2 * = + < +' =! > # % %'% " 0 % % ). " " # *! 6 * 2 5 $ 3 #4%% 2 陈越 孙景勇 倪语星 等 年中国 *+, 铜绿假单胞菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 5 5 22 $ 2234%%2 5 * -' <! *+, %'.!! # " # (! % % #! " * * " # * 5 5 22 $ 2234 %%2 5 中华医学会呼吸病学分会感染学组 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中华结核和呼吸杂志 2 5 $ 3#4%%22 5 " # '% %% % 0 ' " 7 % ) =# " * % 6#! %% # > # % %'% " 0 % % ) "! % ) # " # % # '% ()! " *,'( 7 % $ % 2 5 $ 3#4%%22 5 收稿日期 读者 作者 编者 本刊关于关键词标引的要求 我刊要求论著类文章需标引?5 个关键词 请使用中国医学科学院医学信息研究所的 中文医学主题词表 *6 -+ 所列的词 或登录万方医学网 33" 0 # #36 % 36 % % > 查找 如果查不到相应的关键词 处理办法有 可选用直接相关的几个主题词进行组配 可根据树状结构表选用最直接的上位主题词 必要时 可采用西用的自由词并排列于最后 每个英文关键词第一个字母大写 各词汇之间以 分隔