Medical Check-up Enrollment Form Name 姓名 : Contact Tel 聯絡電話 : Examination Location 檢驗中心地址 九龍旺角九龍旺角彌敦道 664 號惠豐中心 13 樓全層或 13/F., Wai Fung Plaza, 664 Nathan Road, Mongkok, Kowloon 香港銅鑼灣禮頓道 91 號雲翠大廈 1 樓全層 1/F., Bonaventure House, 91 Leighton Road, Causeway Bay, Hong Kong Exam. Date & time 檢驗時間及日期 : Packages available : Plan A : CP010 HK$938 Plan D : CP007 For Male only HK$3686 Plan G : CP014 For Female only HK$5586 Plan B : CP011 HK$1690 Plan E : CP008 For Female only HK$3686 Optional items: Plan C : CP012 HK$2260 Plan F : CP013 For Male only HK$5586 *** Please complete enrollment form and fax to MediFast at 2272 8213 to confirm the appointment date / time. 請將申請表傳真至快驗保傳真熱線 2272 8213, 以便安排確認預約日期及時間. 檢查前須知 Mandatory Notes for the examination 1. 檢查日前三天內, 請保持正常飲食, 盡量勿飲用任何酒類 No alcohol should be consumed 3 days prior to examination. 2. 受檢前需禁食 8 小時左右 No eating or drinking at least 8 hours prior to examination. 3. 糖尿病 高血壓 心臟病 氣喘病等慢性病患, 請將平日服用的藥物攜帶備用 If you are currently on medication, you should arrange for your examination one week after completion of edication. 4. 懷孕或可能已受孕的女性受檢者, 請事先告知醫護人員, 勿做 X 光檢查及子宮頸抹片檢查 X-ray examinations are not suitable for pregnant women. Should you suspect pregnancy, it is strongly advised that a pregnancy test first be taken. Otherwise, X-Ray examinations will only be performed upon completion of menstrual cycle. 5. 著寬鬆 休閒之衣物, 勿穿有扣子或金屬的內衣褲 You should dress comfortably for examination. 6. 超聲波檢查前必須飲大量清水, 急小便 For Ultrasound examination, large amount of water intake to full bladder is required. 7. 驗身前必須登記檢驗或加驗項目, 以便作出安排 Should you request to take tests outside of those listed in your chosen plan, you are required to pay the expenses at the clinic.
Health Check-up Plan A (CP010) 原價 Original price HK$1910 一般檢查 Basic Check-Up Items 個人健康分析問卷 Health questionnaire 量度身高及體重 Body weight and height 量度血壓及脈搏 Blood pressure and pulse 身高體重比例指數分析 Body Mass Index 血液檢驗 Blood Tests 1. 貧血 Anaemia 血全像 Complete Blood Picture - 白血球計數 WBC - 紅血球計數 RBC - 血色素 Haemoglobin - 紅血球壓積量 PCV/HCT - 平均紅細胞體積 MCV - 平均紅細胞血紅蛋白量 MCH - 平均紅細胞血紅蛋白量濃度 MCHC - 白血球五項分類 Differential count - 血小板 Platelet 2. 血中脂肪 Blood Lipids 優惠價 Special Price HK$938 - 總膽固醇 Cholesterol(Total) - 高密度膽固醇 Cholesterol(HDL) - 三酸甘油脂 Triglycerides 3. 糖尿病 Diabetics - 血糖 Blood Glucose 4. 肝功能 Liver Function - 谷丙轉氨酶 SGPT - 谷草轉氨酶 SGOT - 丙種谷氨轉酶 GGT 5. 腎功能 Renal Function - 肌酸肝 Creatinine - 尿素 Urea 6. 甲狀腺功能 Thyroid - 甲狀腺素 T4 7. 痛風症 Gout - 尿酸 Uric Acid 尿液常規檢查 Urine Test - 小便微分析 Urinalysis 心臟檢查 Heart Test - 靜態心電圖 Resting E.C.G. X 光檢查 X-Ray Test - 肺部 X 光 Chest X-ray
Health Check-up Plan B (CP011) 原價 Original price HK$3400 一般檢查 Basic Check-Up Items 個人健康分析問卷 Health questionnaire 量度身高及體重 Body weight and height 量度血壓及脈搏 Blood pressure and pulse 身高體重比例指數分析 Body Mass Index 血液檢驗 Blood Tests 1. 血型 Grouping - 血型 恆河猴因子 ABO Group & Rh(D) Typing 2. 貧血 Anaemia 血全像 Complete Blood Picture - 白血球計數 WBC - 紅血球計數 RBC - 血色素 Haemoglobin - 紅血球壓積量 PCV/HCT - 平均紅細胞體積 MCV - 平均紅細胞血紅蛋白量 MCH - 平均紅細胞血紅蛋白量濃度 MCHC - 白血球五項分類 Differential count - 血小板 Platelet 3. 血中脂肪 Blood Lipids 優惠價 Special Price HK$1690 - 總膽固醇 Cholesterol(Total) - 高密度膽固醇 Cholesterol(HDL) - 三酸甘油脂 Triglycerides 4. 糖尿病 Diabetics - 血糖 Blood Glucose 5. 乙型肝炎 Hepatitis B - 乙型肝炎抗原 Hepatitis B Antigen - 乙型肝炎抗體 Hepatitis B Antibody 6. 肝功能 Liver Function - 谷丙轉氨酶 SGPT - 谷草轉氨酶 SGOT - 丙種谷氨轉酶 GGT - 鹼性磷酸酶 Alk Phos. 7. 腎功能 Renal Function - 肌酸肝 Creatinine - 尿素 Urea 8. 甲狀腺功能 Thyroid - 甲狀腺素 T4 9. 痛風症 Gout - 尿酸 Uric Acid 10. 類風濕性關節炎 Rheumatoid Arthritis - 類風濕因子 RA Factor 尿液常規檢查 Urine Test: - 小便微分析 Urinalysis 心臟檢查 Heart Test: - 靜態心電圖 Resting E.C.G. X 光檢查 X-Ray Test: - 肺部 X 光 Chest X-ray
以下四項檢查任選一項 :Select One Check-up Test From Below 1 肝臟超聲波檢查 Ultrasound Liver 2 乳房超聲波檢查 Ultrasound Breast 3 乳房 X 光造影檢查 Mammogram 4 骨質密度 X 光檢查 Bone Densitometry
Health Check-up Plan C (CP012) 原價 Original price HK$4600 一般檢查 Basic Check-Up Items 個人健康分析問卷 Health questionnaire 量度身高及體重 Body weight and height 量度血壓及脈搏 Blood pressure and pulse 身高體重比例指數分析 Body Mass Index 血液檢驗 Blood Tests 1. 血型 Grouping - 血型 恆河猴因子 ABO Group & Rh(D) Typing 2. 貧血 Anaemia 血全像 Complete Blood Picture - 白血球計數 WBC - 紅血球計數 RBC - 血色素 Haemoglobin - 紅血球壓積量 PCV/HCT - 平均紅細胞體積 MCV - 平均紅細胞血紅蛋白量 MCH - 平均紅細胞血紅蛋白量濃度 MCHC - 白血球五項分類 Differential count - 血小板 Platelet 3. 血中脂肪 Blood Lipids - 總膽固醇 Cholesterol(Total) - 高密度膽固醇 Cholesterol(HDL) - 低密度膽固醇 Cholesterol(LDL) - 三酸甘油脂 Triglycerides 4. 糖尿病 Diabetics - 血糖 Blood Glucose 5. 甲型肝炎 Hepatitis A - 甲型肝炎抗體 Hepatitis A Antibody 6. 乙型肝炎 Hepatitis B - 乙型肝炎抗原 Hepatitis B Antigen - 乙型肝炎抗體 Hepatitis B Antibody 7. 肝功能 Liver Function 優惠價 Special Price HK$2260 - 谷丙轉氨酶 SGPT - 谷草轉氨酶 SGOT - 丙種谷氨轉酶 GGT - 鹼性磷酸酶 Alk Phos. 8. 腎功能 Renal Function - 肌酸肝 Creatinine - 尿素 Urea 9. 甲狀腺功能 Thyroid - 甲狀腺素 T4 10. 痛風症 Gout - 尿酸 Uric Acid 11. 類風濕性關節炎 Rheumatoid Arthritis - 類風濕因子 RA Factor
12. 癌症指標 Cancer Marker 前列腺癌 Prostate Cancer - 總前列腺特異抗原 PSA ( 男士 Male) 肝癌 Liver Cancer - 甲胎蛋白 AFP 鼻咽癌 NPC - 艾柏斯坦氏病毒抗體 EBV 腸癌 Colon Cancer - 癌胚抗原 CEA 尿液常規檢查 Urine Test: 小便微分析 Urinalysis 心臟檢查 Heart Test: 靜態心電圖 Resting E.C.G. X 光檢查 X-Ray Test: 肺部 X 光 Chest X-ray 婦科檢查 Gynaecological Check-up: 女醫生檢查乳房及盆腔 Breast & Pelvis exam by Female doctor ( 女士 female) 柏氏子宮頸細胞抹片檢查 Papsmear
Health Check-up Plan D (CP007) Male only 原價 Original price HK$7300 一般檢查 Basic Check-Up Items 醫生驗身 Doctor s Exam. 視力 聽覺 心肺及腹部檢查 Vision, Hearing, Heart, Lung & Abdomen 個人健康分析問卷 Health questionnaire 量度身高及體重 Body weight and height 量度血壓及脈搏 Blood pressure and pulse 身高體重比例指數分析 Body Mass Index 優惠價 Special Price HK$3686 血液檢驗 Blood Tests 1. 血型 Grouping - 血型 恆河猴因子 ABO Group & Rh(D) Typing 2. 貧血 Anaemia 血全像 Complete Blood Picture - 白血球計數 WBC - 紅血球計數 RBC - 血色素 Haemoglobin - 紅血球壓積量 PCV/HCT - 平均紅細胞體積 MCV - 平均紅細胞血紅蛋白量 MCH - 平均紅細胞血紅蛋白量濃度 MCHC - 白血球五項分類 Differential count - 血小板 Platelet 3. 炎症 Inflammation - 血沉降率 ESR 4. 血中脂肪 Blood Lipids - 總膽固醇 Cholesterol(Total) - 高密度膽固醇 Cholesterol(HDL) - 低密度膽固醇 Cholesterol(LDL) - 三酸甘油脂 Triglycerides 5. 糖尿病 Diabetics - 血糖 Blood Glucose 6. 甲型肝炎 Hepatitis A - 甲型肝炎抗體 Hepatitis A Antibody 7. 乙型肝炎 Hepatitis B - 乙型肝炎抗原 Hepatitis B Antigen - 乙型肝炎抗體 Hepatitis B Antibody 8. 肝功能 Liver Function - 谷丙轉氨酶 SGPT - 谷草轉氨酶 SGOT - 丙種谷氨轉酶 GGT - 鹼性磷酸酶 Alk Phos. - 總膽紅素 Bilirubin (Total) - 白蛋白 Albumin - 總蛋白質 Protein Total - 球蛋白 Globulin 9. 腎功能 Renal Function - 肌酸肝 Creatinine - 尿素 Urea - 鈉 Sodium - 氯化物 Chloride 10. 甲狀腺功能 Thyroid - 甲狀腺素 T4
11. 痛風症 Gout - 尿酸 Uric Acid 12. 類風濕性關節炎 Rheumatoid Arthritis - 類風濕因子 RA Factor 13. 癌症指標 Cancer Marker 前列腺癌 Prostate Cancer - 總前列腺特異抗原 PSA 肝癌 Liver Cancer - 甲胎蛋白 AFP 鼻咽癌 NPC - 艾柏斯坦氏病毒抗體 EBV 腸癌 Colon Cancer - 癌胚抗原 CEA 尿液常規檢查 Urine Test: - 小便微分析 Urinalysis 心臟檢查 Heart Test: - 運動心電圖 Treadmill X 光檢查 X-Ray Test: - 肺部 X 光 Chest X-ray 超聲波 Ultrasound: - 上腹部超聲波檢查 Ultrasound Upper Abdomen ( 肝臟 Liver, 膽囊 Gall Bladder, 總膽管 Common Bile Duct, 肝內膽管 Hepatobiliary, 肝門靜脈 Hepatic portal, 脾臟 Spleen)
Health Check-up Plan E (CP008) Female only 原價 Original price HK$7300 一般檢查 Basic Check-Up Items 醫生驗身 Doctor s Exam. 視力 聽覺 心肺及腹部檢查 Vision, Hearing, Heart, Lung & Abdomen 個人健康分析問卷 Health questionnaire 量度身高及體重 Body weight and height 量度血壓及脈搏 Blood pressure and pulse 身高體重比例指數分析 Body Mass Index 優惠價 Special Price HK$3686 血液檢驗 Blood Tests 1. 血型 Grouping - 血型 恆河猴因子 ABO Group & Rh(D) Typing 2. 貧血 Anaemia 血全像 Complete Blood Picture - 白血球計數 WBC - 紅血球計數 RBC - 血色素 Haemoglobin - 紅血球壓積量 PCV/HCT - 平均紅細胞體積 MCV - 平均紅細胞血紅蛋白量 MCH - 平均紅細胞血紅蛋白量濃度 MCHC - 白血球五項分類 Differential count - 血小板 Platelet 3. 炎症 Inflammation - 血沉降率 ESR 4. 血中脂肪 Blood Lipids - 總膽固醇 Cholesterol(Total) - 高密度膽固醇 Cholesterol(HDL) - 低密度膽固醇 Cholesterol(LDL) - 三酸甘油脂 Triglycerides 5. 糖尿病 Diabetics - 血糖 Blood Glucose 6. 甲型肝炎 Hepatitis A - 甲型肝炎抗體 Hepatitis A Antibody 7. 乙型肝炎 Hepatitis B - 乙型肝炎抗原 Hepatitis B Antigen - 乙型肝炎抗體 Hepatitis B Antibody 8. 肝功能 Liver Function - 谷丙轉氨酶 SGPT - 谷草轉氨酶 SGOT - 丙種谷氨轉酶 GGT - 鹼性磷酸酶 Alk Phos. - 總膽紅素 Bilirubin (Total) - 白蛋白 Albumin - 總蛋白質 Protein Total - 球蛋白 Globulin 9. 腎功能 Renal Function - 肌酸肝 Creatinine - 尿素 Urea - 鈉 Sodium - 氯化物 Chloride 10. 甲狀腺功能 Thyroid - 甲狀腺素 T4
11. 痛風症 Gout - 尿酸 Uric Acid 12. 類風濕性關節炎 Rheumatoid Arthritis - 類風濕因子 RA Factor 尿液常規檢查 Urine Test: - 小便微分析 Urinalysis 心臟檢查 Heart Test: - 靜態心電圖 Resting E.C.G. X 光檢查 X-Ray Test: - 肺部 X 光 Chest X-ray - 乳房 X 光造影 Mammogram 超聲波 Ultrasound: - 盆腔超聲波 Ultrasound Pelvis ( 卵巢 Ovary, 子宮 Uterus, 膀胱 Bladder) 骨質疏鬆檢查 Osteoporosis - 骨質密度 X 光測試 Bone Densitometry ( 雙重能量 X 光吸收測量法 D.E.X.A.) 婦科檢查 Gynaecological Check-up - 女醫生檢查乳房及盆腔 Breast & Pelvis exam by Female doctor - 柏氏子宮頸細胞抹片檢查 Papsmear -
Health Check-up Plan F (CP013) Male only 原價 Original price HK$10600 優惠價 Special Price HK$5586 一般檢查 Basic Check-Up Items 醫生驗身 Doctor s Exam. 視力 聽覺 心肺及腹部檢查 Vision, Hearing, Heart, Lung & Abdomen 個人健康分析問卷 Health questionnaire 量度身高及體重 Body weight and height 量度血壓及脈搏 Blood pressure and pulse 身高體重比例指數分析 Body Mass Index 血液檢驗 Blood Tests 1. 血型 Grouping - 血型 恆河猴因子 ABO Group & Rh(D) Typing 2. 貧血 Anaemia 血全像 Complete Blood Picture - 白血球計數 WBC - 紅血球計數 RBC - 血色素 Haemoglobin - 紅血球壓積量 PCV/HCT - 平均紅細胞體積 MCV - 平均紅細胞血紅蛋白量 MCH - 平均紅細胞血紅蛋白量濃度 MCHC - 白血球五項分類 Differential count - 血小板 Platelet 3. 炎症 Inflammation - 血沉降率 ESR 4. 血中脂肪 Blood Lipids - 總膽固醇 Cholesterol(Total) - 高密度膽固醇 Cholesterol(HDL) - 低密度膽固醇 Cholesterol(LDL) - 三酸甘油脂 Triglycerides 5. 糖尿病 Diabetics - 血糖 Blood Glucose 6. 甲型肝炎 Hepatitis A - 甲型肝炎抗體 Hepatitis A Antibody 7. 乙型肝炎 Hepatitis B - 乙型肝炎抗原 Hepatitis B Antigen - 乙型肝炎抗體 Hepatitis B Antibody 8. 肝功能 Liver Function - 谷丙轉氨酶 SGPT - 谷草轉氨酶 SGOT - 丙種谷氨轉酶 GGT - 鹼性磷酸酶 Alk Phos. - 總膽紅素 Bilirubin (Total) - 白蛋白 Albumin - 總蛋白質 Protein Total - 球蛋白 Globulin 9. 腎功能 Renal Function - 肌酸肝 Creatinine - 尿素 Urea - 鈉 Sodium - 氯化物 Chloride 10. 甲狀腺功能 Thyroid - 甲狀腺素 T4
11. 痛風症 Gout - 尿酸 Uric Acid 12. 類風濕性關節炎 Rheumatoid Arthritis - 類風濕因子 RA Factor 13. 癌症指標 Cancer Marker 前列腺癌 Prostate Cancer - 總前列腺特異抗原 PSA 肝癌 Liver Cancer - 甲胎蛋白 AFP 鼻咽癌 NPC - 艾柏斯坦氏病毒抗體 EBV 腸癌 Colon Cancer - 癌胚抗原 CEA 胰臟癌 Pancreas Cancer - 胰臟 CA 19.9 胃癌 Stomach Cancer - 胃癌 CA 72.4 尿液常規檢查 Urine Test: - 小便微分析 Urinalysis 心臟檢查 Heart Test: - 運動心電圖 Treadmill X 光檢查 X-Ray Test: - 肺部 X 光 Chest X-ray 超聲波 Ultrasound: - 上全腹部超聲波檢查 Ultrasound Whole Upper Abdomen ( 肝臟 Liver, 膽囊 Gall Bladder, 總膽管 Common Bile Duct, 肝內膽管 Hepatobiliary, 肝門靜脈 Hepatic portal, 脾臟 Spleen, 腎臟 Kidneys) - 前列腺超聲波 Ultrasound Prostate 骨質疏鬆檢查 Osteoporosis - 骨質密度 X 光測試 Bone Densitometry ( 雙重能量 X 光吸收測量法 D.E.X.A.)
Health Check-up Plan G (CP014) Female only 原價 Original price HK$10600 優惠價 Special Price HK$5586 一般檢查 Basic Check-Up Items 醫生驗身 Doctor s Exam. 視力 聽覺 心肺及腹部檢查 Vision, Hearing, Heart, Lung & Abdomen 個人健康分析問卷 Health questionnaire 量度身高及體重 Body weight and height 量度血壓及脈搏 Blood pressure and pulse 身高體重比例指數分析 Body Mass Index 血液檢驗 Blood Tests 1. 血型 Grouping - 血型 恆河猴因子 ABO Group & Rh(D) Typing 2. 貧血 Anaemia 血全像 Complete Blood Picture - 白血球計數 WBC - 紅血球計數 RBC - 血色素 Haemoglobin - 紅血球壓積量 PCV/HCT - 平均紅細胞體積 MCV - 平均紅細胞血紅蛋白量 MCH - 平均紅細胞血紅蛋白量濃度 MCHC - 白血球五項分類 Differential count - 血小板 Platelet 3. 炎症 Inflammation - 血沉降率 ESR 4. 血中脂肪 Blood Lipids - 總膽固醇 Cholesterol(Total) - 高密度膽固醇 Cholesterol(HDL) - 低密度膽固醇 Cholesterol(LDL) - 三酸甘油脂 Triglycerides 5. 糖尿病 Diabetics - 血糖 Blood Glucose 6. 甲型肝炎 Hepatitis A - 甲型肝炎抗體 Hepatitis A Antibody 7. 乙型肝炎 Hepatitis B - 乙型肝炎抗原 Hepatitis B Antigen - 乙型肝炎抗體 Hepatitis B Antibody 8. 肝功能 Liver Function - 谷丙轉氨酶 SGPT - 谷草轉氨酶 SGOT - 丙種谷氨轉酶 GGT - 鹼性磷酸酶 Alk Phos. - 總膽紅素 Bilirubin (Total) - 白蛋白 Albumin - 總蛋白質 Protein Total - 球蛋白 Globulin 9. 腎功能 Renal Function - 肌酸肝 Creatinine - 尿素 Urea - 鈉 Sodium - 氯化物 Chloride
10. 甲狀腺功能 Thyroid - 甲狀腺素 T4 11. 痛風症 Gout - 尿酸 Uric Acid 12. 類風濕性關節炎 Rheumatoid Arthritis - 類風濕因子 RA Factor 13. 癌症指標 Cancer Marker 肝癌 Liver Cancer - 甲胎蛋白 AFP 鼻咽癌 NPC - 艾柏斯坦氏病毒抗體 EBV 腸癌 Colon Cancer - 癌胚抗原 CEA 胃癌 Stomach Cancer - 胃癌 CA 72.4 尿液常規檢查 Urine Test: - 小便微分析 Urinalysis 心臟檢查 Heart Test: - 運動心電圖 Treadmill X 光檢查 X-Ray Test: - 肺部 X 光 Chest X-ray - 乳房 X 光造影 Mammogram 超聲波 Ultrasound: - 盆腔超聲波 Ultrasound Pelvis ( 卵巢 Ovary, 子宮 Uterus, 膀胱 Bladder) - 乳房超聲波 Ultrasound Breast 骨質疏鬆檢查 Osteoporosis - 骨質密度 X 光測試 Bone Densitometry ( 雙重能量 X 光吸收測量法 D.E.X.A.) 婦科檢查 Gynaecological Check-up - 女醫生檢查乳房及盆腔 Breast & Pelvis exam by Female doctor - 柏氏子宮頸細胞抹片檢查 Papsmear
快驗保附加健康檢查項目 MediFast Optional Check-up Items 原價 Original price 優惠價 Special price 婦科檢查 Gynaecological Check-up $600 $398 乳房 X 光造影檢查 Mammogram $1050 $780 乳房超聲波檢查 Ultrasound Breast $700 $520 盆腔超聲波檢查 Ultrasound Pelvis $700 $520 前列腺超聲波檢查 Ultrasound Prostate $700 $520 上腹部超聲波檢查 ( 肝 膽 脾 ) Ultrasound Upper Abdomen (Liver, Gall bladder, Spleen) $750 $560 骨質密度 X 光檢查 Bone Densitometry $1000 $680 運動心電圖 Treadmill $1800 $1400