中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 11 月第 8 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2014,Vol.8,No.21 3827 尿液培养 1 188 株病原菌及其分析 临床论著 林涛唐朝贵李前辉张小云陈滢孙海平 摘要 目的分析尿液细菌培养中病原菌分布与耐药情况, 为临床合理选择抗生素提供依据 方法回顾性调查南京医科大学附属淮安第一医院 2011 年 1 月至 2013 年 12 月门诊及住院患者送检的 3 271 例尿液标本培养鉴定及药敏试验结果, 并进行统计分析 结果 3 271 例尿液标本共检出病原菌 1 188 株, 总检出率为 36.3%, 其中革兰阴性菌 799 株, 占 67.3%, 以大肠埃希菌为主, 革兰阳性菌 257 株, 占 21.6%, 以屎肠球菌为主, 两者比较差异具有统计学意义 (P<0.05); 真菌 132 株, 占 11.1%, 以白色念珠菌为主 大肠埃希菌对亚胺培南 呋喃妥因及哌拉西林 / 他唑巴坦有较高的敏感性, 分别为 0.4% 6.5% 13.9%, 对喹诺酮类为 75.3%~77.3%, 对青霉素类和 β- 内酰胺类抗菌药物为 45.9%~93.4%, 超广谱 β- 内酰胺酶阳性的大肠埃希菌 223 株, 占 48.3%; 屎肠球菌对万古霉素及氯霉素显示有较好的敏感性, 分别为 0.0% 11.4%, 对其他抗菌药物均在 57.1%~94.3%; 白色念珠菌对常用抗真菌药物敏感性较高, 最高为 12.9% 结论泌尿道感染病原菌以大肠埃希菌 屎肠球菌及白色念珠菌为主, 肠杆菌科细菌及肠球菌属对常用抗菌药物喹诺酮类及第三代头孢菌素较高, 应重视泌尿道细菌感染的病原菌培养, 加强抗菌药物的合理使用 关键词 泌尿道感染 ; 尿液细菌培养 ; 病原菌 ; 耐药性 Analysis of distribution of pathogens and drug resistance from 1 188 cases of urine culture Lin Tao, Tang Chaogui, Li Qianhui, Zhang Xiaoyun, Chen Ying, Sun Haiping. Department of Clinical Laboratory, Huai an First People s Hospital, Nanjing Medical University, Huai an 223300, China Corresponding author: Tang Chaogui, Email: hayytcg@163.com Abstract Objective To investigate the distribution of pathogens and antibiotic resistant state in urinary tract infection, to provide reference for clinical rational use of antibiotics. Methods Review analysis was performed for 3 271 urine culture samples from Nanjing Medical University affiliated Huai an No.1 hospital during 2011 to 2013. Statistical analysis was applied for the types and antibiotic resistance of 1 188 strains of pathogenic bacteria in urine culture positive. Results The total isolation rate of urine culture samples was 36.3%. In these positive cases, 799 strains of Gram negative bacteria were detected 67.3% and the most common was Escherichia coli. There were 257 strains of Gram positive bacteria 21.6% and the majority was Enterococcus. Significant difference was obtained in the strains of Gram negative bacteria and positive bacteria (P<0.05). Fungi occupied 11.1% among the strains of pathogenic bacteria in urine culture positive (132/1 188) and the majority was Candida albicans. Antimicrobial susceptibility tests showed the strains of Escherichia coli were susceptible to Imipenem, Nitrofurantoin, and Piperacillin/Tazobactam. The drug resistance rates of Escherichia coli to these antibiotics were 0.4%, 6.5%, and 13.9% separately. And the rates of drug resistance to other antibiotics were as follows: Quinolones 75.3%-77.3%, Penicillin and β-lactams 45.9%-93.4%. Among all the strains of Escherichia coli, 223 cases were Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing and the percentage was 48.3%. The strains of Enterococcus were susceptible to Vancomycin and Chloramphenicol, and the antibiotic resistance rates were 0.0% and 11.4%. The rates of drug resistance to other antibiotics were among 57.1%-94.3%. A high sensitivity of the strains of Fungi to the common antifungal antibiotics was shown and the highest rate of DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.21.019 作者单位 :223300 江苏淮安, 南京医科大学附属淮安第一医院检验科通讯作者 : 唐朝贵,Email: hayytcg@163.com
3828 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 11 月第 8 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2014,Vol.8,No.21 drug resistance was only 12.9%. Conclusion Escherichia coli, Enterococcus and Fungi are the major pathogens in urinary tract infection. There are high rates of antibiotic resistance of Escherichia coli and Enterococcus to Quinolones and third generation Cephalosporin. It is of importance to perform urine culture and antimicrobial susceptibility test as well as clinical rational use of antibiotics. Key words Urinary tract infections; Urine culture; Pathogenic bacteria; Antibiotic resistance 由于抗菌药物广泛及大量应用, 泌尿系统感染性菌谱不断变化和高病原菌不断产生, 从而严重影响临床诊断和有效治疗泌尿系统感染 为此笔者回顾调查分析了本院 2011 年 1 月至 2013 年 12 月 3 271 份尿液标本培养及药敏结果, 旨在为临床有效治疗泌尿系感染提供参考依据 资料与方法 一 标本采集所有尿液标本均为 2011 年 1 月至 2013 年 12 月在本院就诊的患者的中段尿或无菌导出的尿液, 严格参照 全国临床检验操作规程第 3 版 相关标准对尿液进行分离培养 二 培养方法接收尿液标本后, 及时对尿液标本进行接种, 用一次性定量接种环取 10 μl 尿液标本分别接种于血平板 麦康凯培养皿, 置于温度 35,5% CO 2 的培养箱培养 18~24 h 后观察细菌菌落形态 判断标准 : 革兰阴性杆菌菌落计数 >10 5 cfu/ml, 革兰阳性球菌菌落计数 >10 4 cfu/ml 时对临床泌尿系细菌感染诊断有意义, 同时分离出三种细菌的尿液标本重留标本复检 [1] 三 仪器与试剂全自动细菌鉴定 / 药敏系统 (DLMedcal-96Ⅱ) 和配套试剂 (DL-96STAPH DL-96E DL-96NE DL-96STREP DL-96FUNGUS) 均由珠海迪尔生物公司提供, 药敏试验根据 2013 年美国临床实验室标准化委员会 (CLSI) 标准操作和判断结果 四 统计学分析数据分析采用 SPSS 13.0 软件, 阳性率的比较采用两独立样本非参数检验, 检验水准取 α=0.05 =( 中度敏感菌株 + 耐药菌株 )/ 总菌株数 结 一 病原菌构成及分布 3 271 份中段尿标本尿液细菌培养共检出病原菌 1 188 株, 总检出率 36.3% 其中革兰阴性杆菌 果 799 株, 占 67.3%; 革兰阳性球菌 257 株, 占 21.6%, 念珠菌 132 株, 占 11.1% 阳性标本比率见表 1, 尿路感染病原菌分布见表 2 革兰阴性杆菌中以大肠埃希菌居首位, 共 462 株, 占 38.9%, 其次为肺炎克雷伯菌 革兰阳性球菌中以屎肠球菌居首位, 共 70 株, 占 5.9%, 其次为粪肠球菌 真菌中以白色念珠菌居首位, 共 71 株, 占 6.0%, 居尿液培养病原菌第三位, 其次为光滑念珠菌 表 1 尿液阳性标本构成比 2011 年 (n=562) 2012 年 (n=1 062) 2013 年 (n=1 647) 标本构成比构成比构成比株数株数株数 女性标本 111 71.6 269 66.4 370 58.9 男性标本 45 29.0 136 33.6 258 41.1 合计 156 27.6 405 38.1 628 38.1 表 2 1 188 株尿液标本分离病原菌分布情况及构成比 细菌类型 菌株数 构成比 革兰阴性杆菌 799 67.3 大肠埃希菌 462 38.9 肺炎克雷伯菌 92 7.7 弗劳地柠檬酸杆菌 36 3.0 奇异变形杆菌 32 2.7 铜绿假单胞菌 22 1.9 产酸克雷伯菌 17 1.4 阴沟肠杆菌 15 1.3 聚团肠杆菌 12 1.0 其他革兰阴性杆菌 111 9.3 革兰阳性球菌 257 21.6 屎肠球菌 70 5.9 粪肠球菌 40 3.4 铅黄肠球菌 21 1.8 金黄色葡萄球菌 26 2.2 溶血葡萄球菌 15 1.2 其他革兰阳性球菌 85 7.2 真菌 132 11.1 白色念珠菌 71 6.0 光滑念珠菌 30 2.5 近平滑念珠菌 16 1.4 热带念珠菌 14 1.2 克柔念珠菌 1 0.1 二 革兰阴性杆菌耐药性分析氨苄西林 哌拉西林两种抗菌药物对 4 种主要
中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 11 月第 8 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2014,Vol.8,No.21 3829 革兰阴性杆菌高达 80.0% 以上, 头孢他啶要好于其他头孢类抗菌药物,β- 内酰胺类 /β- 内酰胺类酶抑制剂复合抗菌药物要好于未加酶抑制剂 β- 内酰胺类抗菌药物, 其中哌拉西林与哌拉西林 / 他唑巴坦两者比较有统计学差异 (P< 0.01) 亚胺培南对肠杆菌科细菌仍具有较高的敏感性, 其平均仅为 1.48% 氟喹诺酮类抗菌药物诺氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星对 4 种主要革兰阴性杆菌均表现为较高的, 其平均分别为 66.7% 67.9% 65.9%, 两两比较无统计学差异 (P>0.05) 462 株大肠埃希菌中产超广谱 β- 内酰胺酶的有 223 株 (48.3%), 92 株肺炎克雷伯菌中产超广谱 β- 内酰胺酶的有 17 株 (18.5%), 见表 3 三 革兰阳性菌耐药性分析表 4 可见革兰阳性球菌对万古霉素 替考拉宁 氯霉素等药物高度敏感, 屎肠球菌具有较高的, 对喹诺酮类 青霉素类 大环内酯类 头孢菌素类抗菌药物均达 80.0% 以上, 其与粪肠球菌对青霉素 氨苄西林 环丙沙星 左氧氟沙星 呋喃妥因之间比较具有统计学差异 (P<0.05) 12 种抗菌药物中仅四环素 氯霉素低于粪肠球 菌,26 株金黄色葡萄球菌 MRSA 有 7 株, 金黄色葡萄球菌耐甲氧西林 (MRSA) 检出率为 26.9%, 除对青霉素 红霉素有较高的 (>80.0%) 外, 对头孢唑啉 环丙沙星等 <50.0% 四 真菌耐药性分析白色念珠菌 光滑念珠菌对常用 5 种抗真菌药物都具有较高的敏感性, 其最高的抗菌药物为氟康唑 (12.9% 20.0%); 近平滑念珠菌 热带念珠菌对氟康唑 伊曲康唑都具有较高的 ( 均 >60.0%), 氟胞嘧啶和两性霉素对四种念珠菌都具有较高的敏感性, 仅对近平滑念珠菌最高 (12.5%), 见表 5 讨论泌尿道感染 (UTI) 是指病原体直接侵入尿路, 在尿液中生长繁殖, 并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤, 其临床表现有 :(1) 发热 ;(2) 尿频 尿急 尿痛 ;(3) 排尿困难 ;(4) 严重时患者可出现菌血症等 临床上以女性感染居多, 本文通过调查统计显示,3 年尿液培养阳性女性标本共 750 例, 其平均构成比为 65.6%, 并以中老年女性为主, 与以往报道相符 [1-2] 泌尿系统感染性疾病是临床常见的感 表 3 尿路感染主要革兰阴性菌对抗菌药物的 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 弗劳地柠檬酸杆菌 奇异变形杆菌 抗菌药物 氨苄西林 454 424 93.4 90 88 97.7 33 33 100.0 29 27 93.1 哌拉西林 462 426 92.2 92 73 79.4 36 30 83.3 32 19 59.4 头孢唑啉 462 372 80.5 92 73 79.4 36 36 100.0 32 26 81.3 头孢呋辛 461 342 74.2 92 72 78.3 35 29 82.9 27 21 77.8 头孢他啶 462 212 45.9 92 58 63.0 36 22 61.1 32 7 21.9 头孢噻肟 462 323 69.9 92 72 78.3 36 27 75.0 32 17 53.1 氨苄西林 / 舒巴坦 462 390 84.4 92 66 71.7 33 28 84.9 32 15 46.9 哌拉西林 / 他唑巴坦 462 64 13.9 92 39 42.4 36 6 16.7 32 6 18.8 头孢哌酮 / 舒巴坦 462 160 34.6 92 50 54.4 36 9 25.0 32 4 12.5 氨曲南 462 258 55.8 92 56 60.9 36 23 63.9 32 12 37.5 头孢西丁 448 84 18.8 89 46 51.7 33 22 66.7 32 7 21.9 头孢吡肟 462 277 60.0 92 57 62.0 36 20 55.6 32 15 46.9 亚胺培南 462 2 0.4 91 5 5.5 35 0 0.0 25 0 0.0 诺氟沙星 462 357 77.3 92 53 57.6 36 25 69.4 32 20 62.5 环丙沙星 461 351 76.1 92 50 54.4 36 26 72.2 32 22 68.8 左氧氟沙星 462 348 75.3 92 51 55.4 36 23 63.9 32 22 68.8 阿米卡星 461 77 16.7 92 21 22.8 36 8 22.2 32 8 25.0 庆大霉素 462 276 59.7 92 63 68.5 36 22 61.1 32 22 68.8 四环素 461 349 75.7 92 59 64.1 36 25 69.4 32 32 100.0 米诺环素 408 117 28.7 76 27 35.5 30 15 50.0 26 17 65.4 呋喃妥因 462 30 6.5 92 53 57.6 36 8 22.2 31 20 64.5 复方新诺明 462 388 84.0 92 68 73.9 36 33 91.7 32 28 87.5
3830 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 11 月第 8 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2014,Vol.8,No.21 表 4 尿路感染主要革兰阳性菌对抗菌药物的 屎肠球菌 粪肠球菌 铅黄肠球菌 金黄色葡萄球菌 抗菌药物 万古霉素 70 0 0 39 1 2.6 21 21 100.0 26 0 0.0 替考拉宁 70 1 1.4 40 4 10.0 21 21 100.0 26 0 0.0 青霉素 70 61 87.1 40 6 15.0 21 18 85.7 26 24 92.3 氨苄西林 70 58 82.9 40 5 12.5 21 17 81.0 - - - 头孢曲松 62 55 88.7 35 33 94.3 18 18 100.0 - - - 环丙沙星 70 65 92.9 40 21 52.5 22 20 90.9 26 13 50.0 左氧氟沙星 70 61 87.1 40 16 40.0 22 21 95.5 26 13 50.0 红霉素 70 66 94.3 40 33 82.5 22 22 100.0 26 22 84.6 四环素 70 44 62.9 40 32 80.0 22 14 63.6 26 8 30.8 呋喃妥因 70 40 57.1 40 8 20.0 22 17 77.3 26 0 0.0 氯霉素 70 8 11.4 40 13 32.5 22 3 13.6 26 5 19.2 头孢唑啉 - - - - - - - - - 26 8 30.8 苯唑西林 - - - - - - - - - 26 7 26.9 表 5 尿路感染真菌主要种类的 白色念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 抗菌药物 氟康唑 70 9 12.9 30 6 20.0 16 11 68.8 14 10 71.4 伊曲康唑 71 7 9.9 30 5 16.7 16 12 75.0 14 9 64.3 伏立康唑 71 2 2.8 30 0 0.0 16 9 56.3 14 4 28.6 氟胞嘧啶 71 3 4.2 30 1 3.3 16 2 12.5 14 0 0.0 两性霉素 71 1 1.4 30 0 0.0 16 0 0.0 14 0 0.0 染类型, 其发病率亦呈逐年上升趋势, 其感染性病原菌亦在悄然发生改变 本次调查结果显示,1 118 株尿液培养阳性细菌中, 革兰阴性杆菌 799 株, 占第一位为 67.3%, 其中以大肠埃希菌居首位占 38.9%, 肺炎克雷伯菌次之占 7.7%, 其次为革兰阳性球菌 257 株, 占 21.6%, 其中肠球菌属 131 株占全部革兰阳性球菌的 51.0%, 以屎肠球菌为主, 与相关文献报道一致 [3-4], 真菌检测阳性 132 株, 占 11.1%, 以白色念珠菌为主, 共 71 株, 占 6.0%, 与 [5] 张红艳等报道相近, 其次为光滑念珠菌 30 株, 占 2.5%, 近平滑念珠菌 16 株, 占 1.4% 白色念珠菌在尿液标本中的高检出率应引起临床的重视 近年来, 由于抗菌药物的大量使用, 细菌的耐药现象也日趋严重, 通过调查发现, 青霉素类抗菌药物氨苄西林 哌拉西林对 4 种主要革兰阴性杆菌都具有较高的, 其平均达 82.4% 以上, 头孢菌素类抗菌药物头孢他啶要好于其他抗菌药物, 但其平均亦达 48.0%,β- 内酰胺类 /β- 内酰胺类酶抑制剂复合抗菌药物要好于未加酶抑制剂 β- 内酰胺类抗菌药物, 其可能与革兰阴性杆菌高产超广谱 β- 内酰胺酶有关 亚胺培南 对肠杆菌科细菌仍具有较高的敏感性, 仅大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌发现有耐药株 5 株, 其平均为 1.5% 但由于其抗菌谱广, 极易引起真菌二重感染及诱导多重耐药, 临床应谨慎使用 氟喹诺酮类抗菌药物诺氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星对 4 种主要革兰阴性杆菌均表现为较高的, 其平均分别达 66.7% 67.9% 65.9%, 与国内文献报道相同 [6-7], 已不能作为临床常规经验用药, 应引起临床高度重视 462 株大肠埃希菌中产超广谱 β- 内酰胺酶的有 223 株 (48.3%), 92 株肺炎克雷伯菌中产超广谱 β- 内酰胺酶的有 17 株 (18.5%), 产酶菌株临床应有效选择 β- 内酰胺类 /β- 内酰胺类酶抑制剂类 头孢西丁及亚胺培南等抗菌药物 革兰阳性球菌对万古霉素 替考拉宁两种糖肽类抗菌药物高度敏感, 除铅黄肠球菌外仅粪肠球菌发现有 1 株万古霉素耐药菌株,4 株替考拉宁耐药菌株, 万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 对万古霉素的耐药性多数是由位于染色体或质粒上的 vana vanb vanc 耐药基因所介导, 临床实验室亦应密切关注其耐药变化 氯霉素对肠球菌属也有较高的敏感性, 其平均为 15.8%, 对于 MRSA 和
中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 11 月第 8 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2014,Vol.8,No.21 3831 MRCNS 引起的严重感染病例, 氯霉素往往能够取得良好的疗效, 因此作为抑菌类广谱抗菌药物与其他药物联合使用不失为一种有效的选择 白色念珠菌 光滑念珠菌对常用 5 种抗真菌药物都具有较高的敏感性, 其最高的抗真菌药物为氟康唑 (12.9% 20.0%); 但近平滑念珠菌 热带念珠菌对氟康唑 伊曲康唑已高达 60.0% 以上, 而氟胞嘧啶和两性霉素对四种念珠菌都具有较高的敏感性, 仅对近平滑念珠菌最高为 12.5%, 可见念珠菌对唑类药物的在不断上升, 这与临床大量使用抗真菌药物有密切的关系, 本文白色念珠菌的检测率为 6.0%, 应引起临床高度关注 因此, 加强尿液培养的送检及药敏的监测, 了解泌尿系感染病原菌谱分布及耐药菌株耐药现状, 对临床合理用药有效遏制细菌耐药性传播和感染 具有重要意义 参考文献 [1] 万辛, 吴文芳, 陈宇, 等. 南京地区女性尿路感染病原菌新特点 [J]. 江苏医药, 2008, 34(6): 571-573. [2] Jose ADN, Antonio cpm, Leonardo DM. Community acquired urimry tract infection: etiologyaild bacterial susceptibility[j]. Acta Cir Bras, 2003, 18(5): 33-35. [3] 钟一红, 龚劭敏, 傅辰生, 等. 社区尿路感染的病原菌调查和耐药性分析 [J]. 上海医学, 2009, 32(9): 764-768. [4] 袁飞, 郭亮, 田艳. 某院 2008--2011 年尿培养阳性标本病原菌分布及耐药性变迁 [J]. 国际医学检验, 2013, 34(1): 107-109. [5] 张红艳, 王培昌, 白书媛, 等. 尿培养 161 株念珠菌菌种分布及药物敏感分析 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版, 2011, 6(9): 166-167. [6] 马晓波, 吕晓菊, 过孝静, 等. 5771 份尿培养结果分析及药敏监测 [J]. 四川大学学报 : 医学版, 2007, 38(4): 745-747. [7] 陈中举, 李丽, 张蓓, 等. 2 059 株中段尿分离菌的分布及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2009, 19(2): 225-227. ( 收稿日期 :2014-08-20) ( 本文编辑 : 戚红丹 ) 林涛, 唐朝贵, 李前辉, 等. 尿液培养 1 188 株病原菌及其分析 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2014,8(21): 3827-3831.