醫療給付改善方案

醫療給付改善方案 介紹人醫療事務室申報業務組楊幸修 102.10.17

醫療給付改善方案 項目 醫院資格 收案條件 ( 照護對象 ) 結案條件 醫療費用申報

項目 -1 氣喘 高血壓 乳癌 精神分裂症 孕產婦照護品質確保及諮詢服務計畫 計畫 糖尿病品質獎勵措施

項目 -2 糖尿病 B C 肝個案追蹤方案 加強慢性 B 型 C 型肝炎治療試辦計畫 初期慢性腎臟病 ( CKD ) 末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 以病人為心整合照護計畫 急診品質提升方案 呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式 試辦計畫

糖尿病醫療給付改善方案 糖尿病為高發生高費用之疾病, 且無法僅由內分泌或新陳代謝專科醫師即可提供完善周延的醫療照護, 有鑑於此, 衛生署陸續於全省各地推動糖尿病共同照護網, 希望藉由各種經過訓練的專業醫事人員間的團體合作, 提供病人包含診察 檢驗 衛教及追蹤等完整的服務, 以降低或延緩糖尿病患併發症與合併症的發生, 不但維護病人的健康, 亦可控制醫療費用, 達到三贏的目標

糖尿病改善方案 -- 目的 一 建立以病患為中心的共同照護模式 二 提昇糖尿病治療指引遵循率 三 建立品質導向之支付制度

糖尿病改善方案 -- 收案對象 一最近 90 天曾在該院所同醫師診斷為糖尿病 (ICD-9-CM 前三碼為 250) 至少就醫達 2 次 ( 含 ) 以上者, 才可收案, 惟當次收案須以糖尿病為主診斷 二重點收案對象 : 由本局提供名單請責任院所收案 ( 名單 : 領有重大傷病證明之第 1 型糖尿病個案 曾因糖尿病在該院住院個案 ( 前三項主次診斷 250) 三同一院所經結案對象 1 年內不得再收案

糖尿病改善方案 -- 結案條件 1. 可歸因於病人者, 如失聯超過三個月 拒絕再接受治療等 2. 經醫師評估已可自行照護者 3. 病人未執行本方案管理照護超過 1 年者

糖尿病改善方案 -- 醫療費用申報原則 一 屬本方案收案之保險對象, 其就診當次符合 申報 P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C 者, 於申報費用時, 門診醫療服務 點數清單之案件分類應填 E1 特定治療 項目代號 ( 一 ) 應填 E4 ; 住院案件之醫療服 務點數清單之給付類別則填寫 C 未符合 申報上述醫令者, 依一般費用申報原則辦理 二 申報方式 : 併當月份送核費用申報

糖尿病改善方案 -- 支付標準

全民健康保險 B 型肝炎帶原者及 C 型肝炎感染者醫療給付改善方案 肝癌死亡率近 10 年來一直位居台灣癌症死因之前二位, 衛生福利部 97 年的死因統計, 約有 8 千人死於肝癌, 標準化死亡率高居各項癌症首位 其中約有 80% 的人為 B 型肝炎帶原者, 而 10% 為慢性 C 型肝炎感染者, 可見 B C 型肝炎病毒感染是國人肝癌的主因 本方案藉由支付制度的設計, 導入 B 型肝炎帶原者及 C 型肝炎感染者個案管理追蹤之誘因, 鼓勵醫療院所設計以病人為中心之完整照護, 遵守個案管理追蹤指引, 加強患者之追蹤及衛教服務, 提供完整且連續性的照護模式, 以創造被保險人 供給者及保險人三贏之局面

B 肝帶原者及 C 肝感染者醫療給付改善方案 目的 一 建立以病患為中心的共同照護模式 二 提升 B 型肝炎帶原者及 C 型肝炎感染者個案管理追蹤指引遵循率 三 建立品質導向之支付制度

B 肝帶原者及 C 肝感染者改善方案 -- 醫師資格 ( 一 ) 內 消化 ( 含消化內 外科 ) 兒 家醫 科醫師 ( 二 ) 參與本計畫之院所, 年度追蹤率小於 20% 者, 經本保險之分區業務組輔導未改善, 自 文到日之次月起, 一年內不得再申報本方案 之相關費用

B 肝帶原者及 C 肝感染者改善方案 -- 收案對象一 最近 6 個月內曾在該院所主診斷為 B 型肝炎帶原者或 C 型肝炎感染者至少就醫達 2 次 ( 含 ) 以上者 (ICD-9-CM 為 070.30-070.33 070.51 070.54 571.40-571.49 571.5 V02.61 V02.62), 才可收案, 收案當次須為主診斷二 同一院所經結案之保險對象, 不得再收案 個案在醫師的照護下接受個案管理追蹤, 因工作 遷移等因素需做轉診接續管理追蹤時, 應先上網辦理轉介 ( 轉出 ) 程序後, 再由受理轉診之院所再上網辦理轉介 ( 轉入 ) 程序, 接續個案管理追蹤

B 肝帶原者及 C 肝感染者改善方案 -- 結案條件 一 可歸因於病人者, 如失聯超過一年 ( 360 天 ) 拒絕再接受管理追蹤 二 病患罹患肝癌 肝昏迷個案不符收案資格 三 死亡

B 肝帶原者及 C 肝感染者改善方案 -- 醫療費用申報原則 (1) 收案之保險對象, 其就診當次符合申報 P 碼 者, 於申報費用時, 門診醫療費用點數申報格 式點數清單段之案件分類應填 E1 特定治 療項目代號 ( 一 ) 應填 H7 未符合申報上述醫令者, 依一般費用申報原則辦理 (2) 申報方式 : 併當月份送核費用申報

加強慢性 B 型 C 型肝炎治療試辦計畫 目的 為配合肝炎防治計畫之推動, 加強全民健康保險 B 型 C 型 肝炎藥物治療照護品質

慢性 B C 肝炎藥物治療 -- 醫院及醫師資格 1. 醫院資格為須具有消化系內科專科或小兒消化學專科醫 師之醫療院所 2. 醫師資格為前開醫院內之消化系內科專科醫師 小兒消 化學專科醫師 血液病專科醫師 腫瘤內科專科醫師 癌症專科醫師及符合器官移植手術資格之專科醫師 ; 惟 前開非消化系專科醫師需先照會消化系專科醫師 ; 限愛 滋病毒感染患者併有 B 型 C 型肝炎感染者, 得由其照 護之感染科醫師開立處方 其肝臟病理組織檢查, 得依 代檢相關規定辦理

慢性 B C 肝炎藥物治療 -- 醫療資源不足地區開放寬醫師資格 1. 可由 BC 肝醫療資源充足區符合本計畫資格之醫師長期兼 任, 或由醫療資源不足區符合本計畫之專科醫師且其專 任院所未加入本計畫者長期兼任, 惟其須依相關規定事 前報備並經本署核准 2. 上述資格之兼任支援醫師人數如經評估仍有不足, 得視 情形放寬由該資源不足地區常駐之內科或家醫科醫師參 與, 但必須先接受消化系醫學會之訓練, 取得合格證 書, 方可申請參與本計畫 3. 山地離島地區專案申請, 醫師資格放寬部分比照 BC 肝炎 醫療資源不足地區辦理

慢性 B C 肝炎藥物治療 -- 給付範圍 慢性 B 型肝炎 C 型肝炎 病患之藥物治療

慢性 B C 肝炎藥物治療 -- 醫療費用申報原則 -1 ( 一 ) 門診 : 1 門診醫療費用點數申報格式醫令清單段與 現行核實申報方式相同 2 門診醫療費用點數申報格式點數清單段 : (1) 案件分類 : 請填報 E1: 支付制度試辦計劃 (2) 特定治療項目代號 ( 一 ): 請填 : 報 H1: 肝炎試辦計 畫 (3) 其他與現行核實申報方式相同

慢性 B C 肝炎藥物治療 -- 醫療費用申報原則 - 2 ( 二 ) 住院 : 1 住院醫療費用點數申報格式醫令清單段與 現行核實申報方式相同 2 住院醫療費用點數申報格式點數清單段 : (1) 案件分類 : 請填報 4 : 支付制度試辦計劃 (2) 給付類別 : 請填報 M : 肝炎試辦計畫 ( 三 ) 申報方式 : 併當月門 住診送核案件申報

末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 之病人照護與衛教計畫 隨著人口老化與三高 ( 高血壓 高血脂及高血糖 ) 慢性疾病增加, 慢性腎臟疾病患者持續增加中, 慢性腎臟疾病初期並無明顯症狀, 不容易發現, 但是如果腎臟功能持續下降, 最後變成尿毒症, 就必須依賴血液透析 腹膜透析或腎臟移植, 以代替腎臟功能 依據 2007 年資料, 門診透析發生率每百萬人 415 人, 列世界前茅 領有尿毒症之重大傷病證明的透析人數達 6.2 萬人,98 年健保門住診支出達 392 億, 每年淨增加人數超過 2000 人, 所耗用之醫療資源已成為社會與健保的沉重負擔 針對之慢性腎臟病第 3b 4 5 期病患所提供 Pre-ESRD 計畫, 經腎臟醫學會實證證明可有效延緩腎功能惡化速度

Pre-ESRD-- 目的 1. 對慢性腎臟病之高危險群進行個案管理, 以期早期發現, 積極治療與介入有效延緩進入透析治療之時機與併發症之發生 2. 結合跨專業跨領域的醫療團隊, 建立以病患為中心的慢性腎臟病整體照護模式, 提升我國慢性腎臟病整體之醫療照護品質 3. 降低晚期腎臟病發生率為最終目的

Pre-ESRD-- 醫院及醫師資格 ( 一 ) 參與院所 : 需具有下列資格醫療團隊之本保險特約醫療院所, 向所屬全民健康 ) 分區業務組提出申請 1 醫師: 應至少有一名專任腎臟專科醫師, 其餘腎臟專科醫師如為兼任, 須報准支援並經保險人同意 2 衛教護理人員: (1) 領有台灣腎臟護理學會 台灣營養學會 台灣醫療繼續教育推廣學會與台灣腎臟醫學會共同舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明之護理人員 (2) 或具血液透析 腹膜透析臨床工作經驗之護理人員 3 營養師: 得依相關法規規定以支援方式辦理, 至少每半年為照護對象進行營養諮詢服務 1 次

Pre-ESRD-- 照護對象 慢性腎臟疾病 (Chronic Kidney Disease, CKD) Stage 3b 4 5 及蛋白尿病患 定義 : 當次就診主診斷為慢性腎臟病 (ICD-9-CM 前三碼中有一個為 585 慢性腎衰竭 或 581.9 腎病症候群 ) 之病人, 依疾病與腎絲球過濾率之程度區分之 (1) 收案前需向病人解釋本計畫之目的及需病人配合定期回診等事項, 若在其他醫院已接受衛教應予註明 同一院所經結案對象, 一年內不得再收案 如腎功能再次惡化, 符合收案條件時, 可再次收案, 惟不得申報新收案管理照護 (P3402C) 費 (2) 同一個案不能同時被 2 家院所收案, 但實際照護院所仍可依現行健保支付標準, 申報相關醫療費用

Pre-ESRD-- 收案條件 1 CKD stage 3b 病患 : 腎絲球過濾率 (Glomerular Filtration Rate, 以下稱 GFR) 30~44.9ml/min/1.73 m 2 之各種疾病病患 2 CKD stage 4:GFR 15~29.9 ml/min/1.73 m 2 之各種疾病病患 3 CKD stage 5 : GFR < 15 ml/min/1.73 m 2 之各種疾病病患 4 蛋白尿病患 :24 小時尿液總蛋白排出量大於 1,000 mg 或尿蛋白與尿液肌酸酐比值 (urine protein and creatinine ratio, 以下稱 Upcr)> 1,000mg/gm 之明顯蛋白尿病患, 不限各 Stage, 主要包含 Stage 1 2 3a, 即腎絲球過濾率估算值 (estimated Glomerular filtration rate, 以下稱 egfr) 45~60 ml/min/1.73 m2 之蛋白尿患者 5 上述之病患, 於院所之病史 ( 或由他院轉來時他院之腎功能異常病史 ), 須符合慢性腎臟病之定義 (3 個月內應有 2 次異常並符合收案條件 )

Pre-ESRD-- 結案條件 1 因腎功能持續惡化而接受腎臟移植者 2 因腎功能持續惡化而必須進入長期透析者 ( 進入長期透析者必須符合尿毒症重大傷病卡適應症, 且必須完成 末期腎衰竭病患治療模式選擇之充份告知機制 衛教表 ) 3 蛋白尿完全緩解( 即 Upcr 排出量 < 200 mg/gm) 4 進入安寧療護 5 可歸因於病人者 ( 不得申報結案資料處理費 ): (1) 長期失聯 ( 180 天 ) 或病人未執行本計畫管理照護超過 1 年者 (2) 拒絕再接受治療 (3) 因其他系統性疾病造成轉他科治療或轉他院治療 (4) 死亡 (5) 其他

Pre-ESRD-- 醫療費用申報則 -1 1. 門診醫療費用點數申報格式之點數清單段欄位填報 : (1) 案件分類 : 請填報 E1 (2) 特定治療項目代號 : 請填報 K1 (3) 就醫序號 : 請填報 ICK1 (4) 部分負擔代號 : 請填報 009( 其他規定免部分負 擔者 ) 2. 健保卡登錄就醫類別 CA, 不累計就醫次數, 基本資料及檢驗資料仍由原健保資訊網 VPN 系統收載

Pre-ESRD-- 醫療費用申報則 -2 3. 院所應於次月 20 日前上傳個案基本資料及檢驗資料至末期腎臟病前期之病人照護與衛教計畫健保資訊網 VPN 系統, 未依期限上傳者不予核發本計畫相關費用

編號診療項目支付點數 P3402C 新收案管理照護費 : 限 Stage 3b 4 5 及蛋白尿病患, 且依規定填報與上傳相關量表 記載病患病史記錄 ( 詳附表 2-1), 照護費包含醫師照護費 400 點 護理照護費 200 點 營養師照護費 200 點 資料管理費 400 點, 每人限申報 1 次 P3403C 完整複診衛教及照護費 : 限 Stage 3b 4 5 及蛋白尿病患申報 ( 收案後至少間隔 77 天方能申報 ), 含醫護營養師照護費, 每 3 個月申報 (2 次申報間至少間隔 77 天 )1 次 P3404C 年度評估費 (P3404C): 限申報 P3403C 之病患申報, 含醫護營養師照護費, 每人每年申報 1 次 ( 需於兩年內完成 4 次完整複診衛教及照護費方可申報 ) P3405C 結案資料處理費 (P3405C): 需附檢驗資料, 必要項目有 1 項未執行, 則整筆費用不得申報, 每人限申報 1 次 P3406C Stage 3b 4 病患之照護獎勵費 : 給予照護一年後,eGFR 下降少於每年 4 ml/min/1.73m2, 符合獎勵條件者, 每人每年限申報 1 次, P3407C Stage 5 病患之照護獎勵費 : 給予照護一年後, 未進入透析且 egfr 下降少於每年 6 ml/min/1.73m2 或給予照護一年後, 雖進入長期透析或接受腎移植但 egfr 下降少於每年 6 ml/min/1.73m2, 且完成透析前瘻管或導管之準備 P3408C 蛋白尿病患之照護獎勵費 : 以蛋白尿為收案條件之患者, 蛋白尿達完全緩解者 (Upcr < 200 mg/gm) 之病患, 符合獎勵條件者, 每人限申報 1 次 P3409C 持續照護獎勵費 : 已收案之 Stage 3b 4 5 及蛋白尿病患, 含醫護營養師照護費, 由本計畫收案照護滿三年者, 每人每年限申報 1 次 ( 需於兩年內完成 4 次完整複診衛教及照護費方可申報 ) 1200 600 600 600 1500 3000 1000 2000

初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 為更進一步減少洗腎發生率, 完整慢性腎臟病照護網絡, 對於初期慢性腎臟病患者 ( 第 1 2 3a 期 ) 亦積極進行疾病管理, 藉由醫療團隊提供完整且正確的照護, 監測腎功能, 提供治療及衛教措施, 以預防 降低或延緩腎功能惡化, 進而提昇慢性腎臟病患的照護與生活品質, 減輕健保醫療負擔

初期慢性腎臟病 -- 目的 一 建立以病患為中心的共同照護模式 二 依循治療指引提供初期慢性腎臟病患者完整的持續性追蹤治療 三 建立品質導向之支付制度

初期慢性腎臟病 -- 醫院資格 ( 一 ) 健保特約院所, 內 外 婦產 兒 家醫 神經科專科醫師 除腎臟 心臟 新陳代謝專科醫師, 其他專科醫師需接受本署認可之慢性腎臟病照護訓練, 上課時數至少 6 小時 (4 小時上課 +2 小時 e-learning 課程 ), 並取得證明 ( 二 ) 參與本方案之院所與醫師, 必須依照本方案內容之相關規定, 提供初期慢性腎臟病患者完整之治療模式與適當的轉診服務

初期慢性腎臟病 -- 收案對象 慢性腎臟疾病 (Chronic Kidney Disease, CKD) Stage 1 2 3a 期病患 ( 一 ) 定義 : 經尿液及血液檢查後, 已達本方案收案條件之慢性腎臟病患者 ( 二 ) 收案要求 : 收案前 90 天內曾在該院所就醫, 新收案當次需以 慢性腎臟疾病 為主診斷申報 收案時, 需向病人解釋本方案之目的及需病人配合定期回診等事項, 並發給相關衛教文宣資料 同一個案不能同時被 2 家院所收案

初期慢性腎臟病 -- 結案條件 1. 腎功能持續惡化, 其 Urine protein/creatinine ratio (UPCR) 1000 mg/gm, 或 egfr<45 ml/min/1.73 m2, 應建議轉診至 全民健康保險末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 病人照護與衛教計畫 院所 (Stage 3b 或以上 ) 2. 腎功能改善恢復正常, 連續追蹤 2 次腎功能及蛋白尿並未達慢性腎臟病標準 3. 可歸因於病人者, 如長期失聯 ( 180 天 ) 拒絕再接受治療 死亡或病人未執行本方案管理照護超過 1 年者等

初期慢性腎臟病 -- 醫療費用申報原則 1. 門診醫療費用點數申報格式及填表說明 : (1) 屬本方案收案之保險對象, 其就診當次符合申報 P4301C P4302C P4303C 者, 於申報費用時, 門診醫療費用點數清單段之案件分類應填 E1 特定治療項目代號 ( 一 ) 應填 EB ; 未符合申報上述醫令者, 依一般費用申報原則辦理 (2) 申報方式 : 併當月份送核費用申報 2. 上傳個案必須登錄於 VPN 資訊系統

初期慢性腎臟病 -- 給付項目及支付標準

門診整合照護試辦計畫

102 年門診整合照護試辦計畫 多重慢性病患乃是我國醫療照護系統中最重要的資源使用者, 且隨著我國人口結構的逐年老化, 多重慢性病的盛行率將逐年升高, 其醫療照護課題也將愈趨重要 就提高慢性醫療照護品質及控制醫療成本的觀點而言, 如何改變現行醫療照護模式, 使成為適合多重慢性病患之整合性醫療照護模式, 乃當務之急

102 年整合式照護 -- 目的一 提供多重慢性病人適切 效率 良好品質的醫療服務, 避免重複 不當治療用藥或處置, 影響病人安全 二 配合總額支付制度, 提供整合式照護服務, 促成醫院各專科醫療之適當整合 三 鼓勵醫院盡責, 透過專業合作, 以達全人照護之理念 四 鼓勵醫院互相標竿學習, 俾利更佳之醫療模式之建立 五 對於病情穩定之病人, 逐步落實分級醫療 促進層級間之轉診, 以提升醫療資源使用效率

102 年整合式照護 -- 運作模式 ( 一 ) 特殊對象整合 A : 由特殊對象治療團隊, 提供患者一次看診之診療服務, 例如老人門診整合照護 ( 二 ) 特定疾病整合 B : 由特定疾病治療團隊, 提供患者一次看診之診療服務, 例如三高門診整合照護 ( 三 ) 主責照護整合模式 D : 由主責照護醫師整合, 照會其他科後仍由主責醫師診療, 綜整開立處方箋 ( 四 ) 其他模式 E : 非屬以上 3 種或資訊流程整合模式者

第 38 條 第 39 條 第 40 條 102 年整合式照護 -- 保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者, 保險人予以停約一個月 但於特約醫院, 得醫院資格 按其情節就違反規定之診療科別 服務項目或其全部或一部之門診 住院業務, 予以停約一個月 : 一 違反本法第六十八條 第八十條第一項規定, 經保險人分別處罰三次後, 再有違反 二 違反依第三十六條規定受違約記點三次後, 再有違反 三 經扣減醫療費用三次後, 再有前條規定之一 四 拒絕對保險對象提供適當之醫事服務, 且情節重大 試辦醫院於執行年之前一年起, 無全民健康保險特約 保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者, 保險人予以停約一個月至三個月 但於特約醫院, 得按其情節就違反規定之診療科別 服務項目或其全部或一部之門診 住院業務, 予以停約一個月至三個月 : 醫事服務機構特約及管理辦法一 以保險對象之名義, 申報非保險對象之醫療費用 ( 以下稱特管辦法 ) 第 二 以提供保險對象非治療需要之藥品 營養品或其他物品之方式, 登錄就醫並申報醫療費用 三 未診治保險對象, 卻自創就醫紀錄, 虛報醫療費用 38 條至第 40 條中各條所列違規情事之一且經保險人處 四 其他以不正當行為或以虛偽之證明 報告或陳述, 申報醫療費用 五 保險醫事服務機構容留未具醫師資格之人員, 為保險對象執行醫療業務, 申報醫療費用 保險醫事服務機構有下列情事之一者, 保險人予以終止特約 但於特約醫院, 得按其情節就違反規定之診療科別 服務項目或其全部或一部之門診 住院業務, 予以停約一年 : 一 保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停約, 經執行完畢後五年內再有前條規 分者 ( 以第一次處分函所載停約或終止特約日認定, 含行政救濟程序進行中尚未執行處分者定之一 ) 惟為保障 二 以不正當行為或以虛偽之證明 報告或陳述, 申報醫療費用, 情節重大 三 違反醫事法令, 受衛生主管機關廢止開業執照之處分 四 保險醫事服務機構容留未具醫師資格之人員, 為保險對象執行醫療業務, 申報醫療費用, 情節重大 五 停約期間, 以不實之就診日期申報, 對保險對象提供之服務費用, 或交由其他保險醫事服務機構申報該服務費用 六 依第一款至前款規定, 受終止特約或停約一年, 期滿再申請特約後經查於終止特約或停約一年期間, 有前款所定情事 依前項規定終止特約者, 自終止之日起一年內, 不得再申請特約 保險對象就醫權益, 保險人各分區業務組得視違規情 節及醫院所提計畫之內容, 可另予考量

102 年整合式照護 -- 對象範圍 ( 一 ) 多重慢性忠誠病人 : 西醫門診就醫病人, 於執 行年之前二年連續於個別醫院門診就醫次數占 其總門診就醫次數 50% 以上, 有 2 種 ( 含 ) 以上 慢性病, 且需 2 個 ( 含 ) 以上科別照護者, 為該 個別醫院之多重慢性忠誠病人 ( 二 ) 多重慢性病人 : 執行年之前一年已參加本試辦 計畫醫院, 得於前述名單外, 選定前一年照護 對象有 2 種 ( 含 ) 以上慢性病且需 2 個 ( 含 ) 以上科 別照護者

102 年整合式照護 -- 申報及費用核付一 照護對象依本計畫門診整合模式就醫者, 該筆案件於 申報醫療費用時, 應於 特約醫事服務機構門診醫療 服務點數及醫令清單 之 d13 欄位填報柒 二之 照護模式 A B D E 註記, 其餘 欄位依照原方式申報 ( 一 ) 特殊對象整合 A ( 二 ) 特定疾病整合 B 二 費用核付 : ( 三 ) 主責照護整合模式 D ( 一 ) 保險人核付接受本計畫門診整合模式就醫之照護對 ( 四 ) 其他模式 E 象, 每人全年期間經費最高 1,500 元, 計畫執行期間 未滿 1 年者, 按比例計算, 並依下列指標達成比率核 付成效評量及執行評核費用

急診品質提升方案 行政院衛生署為加速醫院急診部門檢傷分類作業, 參採國外經驗, 於 99 年公告施行急診五級檢傷分類基準, 期快速檢定病人病況危急與嚴重度, 讓真正急重症患者, 能及時獲得緊急醫療服務, 挽回寶貴的生命 然而, 國內多數醫學中心急診壅塞情形仍為相當的嚴重, 醫院對於急診人力之安排, 適時提供病人住院照護及適切的轉介作業流程未達相當的品質, 故以試辦論質計酬計畫辦理, 期提升急重症照護品質, 縮短病人在急診室留置之時間

急診品質提升方案 -- 目的 一 確保重大疾病照護品質 二 落實品質導向轉診制度 三 提升急診病人處置效率

急診品質提升方案 -- 參與資格 健保特約醫院, 並依本計畫規定據實登錄相關資料者 其中未申報急診檢傷分類之地區醫院, 配合本方案轉診品質規定, 將病人上轉或接受下轉病人個案, 給予獎勵

急診重大疾病照護品質 -1 ( 一 ) 急性腦中風 : 係主診斷碼為 ICD: 433.00 至 434.91 美國中風量表 NIHSS 介於 6-25 分之急診病人, 符合健保相關用藥規定, 完成血栓溶解劑 (r-tpa 健保申報碼 :K000743248) 注射之個案 ( 二 ) 急性心肌梗塞 : 主診斷碼為 ICD: 410.00 至 410.52 410.80 至 410.92 之病患, 從進入急診後經檢查適合者, 於 90 分鐘內接受緊急介入性心導管治療 ( 診療項目為 33076B 至 33078B 經皮冠狀動脈擴張術 ) 之個案 (door to balloon time < 90 min)

急診重大疾病照護品質 -2 ( 三 ) 重大外傷 : 主診斷碼 ICD:800-904 910-929 950-959,ISS 16 之急診病人, 從進入急診後 2 小時內進入開刀房接受緊急搶救手術或處置 ( 詳附表一 ) 之個案 ( 四 ) 嚴重敗血症患 : 主診斷或次診斷碼為 ICD: 038.9 785.59, 符合國際嚴重敗血症指引定義之急診敗血症病人, 從進入急診後 3 小時內給與第一劑抗生素及 6 小時內完成敗血症治療組套 (sepsis bundle- 同時申報 : 47015B 中央靜脈導管置入術 09059B 乳酸檢查 收縮壓及 13001C 至 13024C 細菌學及黴菌檢查中任兩檢查項目 ) 之個案 ( 五 ) 獎勵方式 :( 一 )~( 三 ) 達標者每個案支給 2000 點 ;( 四 ) 達標者每個案支給 1000 點

急診品質提升方案 -- 轉診品質 強化急診室重症病患上轉且穩定病患下轉之機制, 針對符合轉診品質保證之個案, 給予轉出及轉入醫院獎勵, 希望透過有品質的轉診機制, 各急救責任醫院能各司其職於第一時間依其能力完成病患醫療處置

急診品質提升方案 -- 醫療費用申報 -1 ( 一 ) 急診重大疾病照護品質方面 : 第一至第三項疾病完成 照護個案以代碼 P4601B 急性腦中風 肌梗塞及重大 外傷照護獎勵 名稱, 申報 2000 點, 第四項疾病完成 照護個案以代碼 P4602B 嚴重敗血症照護獎勵 申報 1000 點, 採每月申報 醫令類別為 2 ( 二 ) 轉診品質獎勵方面 : 1. 上轉個案 : 轉出醫院以代碼 P4603B 急診上轉轉出 醫院獎勵, 申報 500 點, 接受轉診醫院, 以代碼 P4604B 急診上轉轉入醫院獎勵, 申報 500 點, 採每月申報, 醫令類別為 2

急診品質提升方案 -- 醫療費用申報 -2 2. 下轉個案 : 轉出醫院以代碼 P4605B 急診下轉轉出醫 院獎勵, 申報 1000 點, 接受轉診醫院, 以代碼 P4606B 急診下轉轉入醫院獎勵, 申報 1000 點, 採每月申報, 醫令類別為 2 3. 平轉個案 : 轉出醫院以代碼 P4607B 急診平轉轉出醫院獎勵, 申報 500 點, 接受轉診醫院, 以代碼 P4608B 急診平轉轉入醫院獎勵, 申報 500 點, 採每月申報, 醫令類別為 2

全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式 試辦計畫 我國由於慢性照護的發展緩慢, 因此長期依賴呼吸器患者佔用急性病房或甚至加護病房的情形時有所聞 為有效利用加護病房之資源, 提升重症病患照護品質, 避免因不當的利用加護病床致急症患者面臨一床難求的窘境 為促使醫療資源有效應用, 保險人研擬從支付制度改革, 由現行論量計酬改為論日 論人計酬等前瞻性支付制度, 並導入管理式照護模式

呼吸器依賴 -- 目的 一 改善現行論量計酬之支付方式, 加強醫療院所進行垂直性及水平性服務整合的誘因, 提供完整性的醫療保健服務, 並提升照護品質 二 鼓勵醫療院所引進管理式照護, 以降低長期使用呼吸器病人占用加護病房或急性病房情況, 促使醫療資源合理使用三 評估不同階段之支付方式, 包括論日計酬及論人計酬, 以醫療照護品質及成效之影響, 做為日後全面辦理時品質監控及支付方式設計之參考

全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式 試辦計畫 呼吸器依賴患者全面納管 病患不論是否於同一特約醫事服務機構之住院 出院 轉入轉出次數均採論病人歸戶累計計算 住院照護階段 加護病房階段 ( ICU ) : 照護日數最長為 21 天 亞急性呼吸照護病房階段 ( RCC ) : 照護日數最長為 42 天 慢性呼吸照護病房階段 (RCW ) 居家照護階段

呼吸器依賴 -- 收案條件 呼吸器依賴患者係指連續使用呼吸器 21 天 ( 含 ) 以上 (57001B 57002B 57023B ) 未滿 17 歲者須向保險人各分區業務組申請專案認定

呼吸器依賴 -- 結案條件 ( 一 ) 脫離呼吸器成功 ( 脫離呼吸器 5 日 ) ( 二 ) 個案病危出院 ( 三 ) 個案死亡 ( 四 ) 個案轉出 註 : 嘗試脫離呼吸器但未成功之患者, 在嘗試脫離期間, 應累計其照護日數及呼吸器使用日數

呼吸器依賴 -- 可另申報項目 除施行血液透析 (58001C) 腹膜透析 (58002C)( 含透析液及特材 ) 連續性可攜帶式腹膜透析 (58009B-58012B 58017C 58028C) ( 含透析液 ) 氣管切開造口術 (56003C) 緊急手術 施行安寧療護共同照護費 (P4401B- P4403B) 及緩和醫療家庭諮詢費 (02020B) 外, 不得申報其他費用 法定傳染病 燒傷病患或經疾病管制署感染控制措施規定建議入住隔離或特殊設備病房或罕見疾病病患得採核實申報醫療費用