第 28 章乳房疾病 本章重点 乳腺淋巴引流 急性乳腺炎的诊断 治疗和预防 乳腺癌的临床分期, 治疗要点
乳房是女性重要的生理器官
乳房有更重要的作用
乳房有更重要的作用
乳腺疾病的危害 乳房疾病是严重危害妇女健康和生命的 常见病 乳腺癌是女性发病率和死亡率最高的恶 性肿瘤 乳腺炎是影响正常哺乳的重要原因
乳腺疾病是严重危害女性健康和生命的 疾病
战胜这些疾病是医生的职责
处理不当可导致严重后果
乳腺疾病特点 外在器官 检查手段多 易于发现 可充分发挥外科手术的作用 易于观察治疗效果 临床研究方便
我院的优势 国内较早开始乳腺疾病临床研究 临床研究和治疗水平居国内先进 承担国家 十五 重大疾病攻关课题 中华医学会内分泌乳腺外科学组副主任委员单位 2001 年被中华医学会肿瘤学分会和中国妇女发展基金会授予 乳腺疾病诊疗中心和培训基地 2002 年启动 全国健康母亲计划 2003 年正式成立乳腺疾病中心
第一节解剖生理概要 需要了解和掌握的基本知识 乳房的发育特点 乳腺解剖学 乳腺生理学 乳腺的内分泌调节
女性乳房的结构 乳腺是皮肤腺体的衍生物, 位于皮下浅筋膜浅层和深层深层之间 15~20 个乳腺腺叶腺叶, 包括乳腺导管 腺小叶及其腺泡, 有脂肪组织包绕乳房悬韧带 (Cooper s ligament) 乳头乳晕区无皮下组织, 而有螺旋走行的平滑肌纤维和纤维和大乳管
乳房的淋巴引流 1. 胸大肌外缘 腋窝 锁骨下淋巴结 乳房上部 胸大 小肌间 锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结 2. 乳房内侧 肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结 ( 内乳 ) 3. 两乳间皮下有交通交通淋巴管, 一侧乳房 对侧 4. 乳房深部 沿腹直肌鞘和肝镰状韧带 肝
腋区淋巴结分组 以胸小肌胸小肌为标志 胸小肌外侧群 (Ⅰ 级 ): 包括乳腺外侧组 中央 组 肩胛下组及腋静脉淋巴结 胸小肌深群 (Ⅱ 级 ): 胸小肌内 外缘之间和 胸肌间淋巴结 胸小肌内侧群 (Ⅲ 级 ): 胸小肌内侧 ( 锁骨下 或尖群淋巴结 )
前哨淋巴结 (sentinel lymph node,sln) 1977 年,Cabanas Cabanas, 阴茎背侧淋巴管造影 最先接受原发肿瘤区域的淋巴回流 接受原发肿瘤区域的淋巴回流 最早最早可能发生肿瘤转移的特异淋巴结 发生在相对相对的一个单向淋巴回流结构中 SLN: 一个也可能是多个!
乳房的内分泌关系 乳腺的生理活动受垂体前叶 卵巢和肾上腺皮 质内分泌的影响和制约 在月经周期的不同阶段, 乳腺的生理状态也在 各种激素的影响下, 呈现周期性变化 在妊娠和哺乳期激素活动达到最高潮, 此时乳 腺变化最为明显
乳房发育与内分泌
乳腺疾病的常见症状体征 三大症状 体征 乳房疼痛 乳房包块 乳头溢液
乳腺检查 1. 物理检查 2. 特殊检查 3. 病理检查 视诊, 触诊 乳头溢液检查红外线扫描检查 X 线检查 超声检查 针吸细胞学检查 病理组织学检查
乳腺检查 1. 物理检查 (1) 视诊乳房 : 对称 发育 形态 表面 红肿 水肿及桔皮样变 乳头乳晕 : 内陷 糜烂 (2) 触诊疼痛, 增厚, 包块 ( 形态 大小 硬度 活动度 与周围的关系 ) 乳头回缩 溢液 ; 腋窝
乳腺检查 2. 特殊检查 (1) 影象检查 钼靶 x 线摄片 x 线机干板摄片 计算机体层扫描 (CT) 选择性乳腺导管造影检查 核磁共振摄影 PET/CT
乳腺检查 (2) 彩色超声及多普勒检查 (3) 计算机红外线扫描检查 (4) 乳腺导管内窥镜检查 (5) 其他检查方法 冷光透照检查 液晶热图检查 同位素扫描检查
乳腺检查 3. 病理检查 (1) 细胞学检查 脱落细胞学检查 细针针吸细胞学检查 (2) 病理组织学检查 乳头溢液脱落细胞 乳腺糜烂或溃疡刮片细胞 活检器活检 切除活检 切取活检 冰冻切片检查
补充 乳房的卫生保健常识 乳房的卫生保健 ( 发育期 成年期 妊娠期 哺乳期 更年期 老年期 ) 乳房的自我检查
乳腺自我检查
乳腺自我检查
第二节 急性乳腺炎 Acute Mastitis
急性乳腺炎 是乳腺的急性化 脓性感染, 病人 多是产后哺乳的 妇女, 尤以初产 妇更为多见, 常 发生在产后 3~4 周
病 因 主要致病菌 : 金黄色葡萄球菌 诱发因素 : 1. 乳汁淤积 乳汁是理想的培养基, 乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖 2. 细菌入侵 乳头破损或皲裂, 细菌沿淋巴管入侵 直接经乳腺导管逆行感染
临床表现 1. 淤乳期 2. 浸润期 乳房局部红 肿 热 痛 局部症状加重, 出现腋窝淋巴结肿 大, 全身持续高热 3. 脓肿期 炎症局限, 脓肿形成 临床特点 : 症状重 发展快, 处理不当急性蜂窝 织炎 数天后可形成脓肿
预防 1. 产前预防 治疗乳头畸形, 擦洗乳头, 疏通乳管 2. 哺乳期预防 提高全身抵抗力, 保持局部清洁, 避免乳汁淤积, 防止乳头损伤 ; 注意婴儿口腔卫生 3. 乳头破损 停止哺乳, 保护伤口
治疗 淤乳期及浸润期 消除感染, 排空乳汁 1. 停止哺乳, 可快速控制感染者不须退乳 2. 通畅乳管, 排空乳汁, 托起乳房 3. 局部理疗 4. 全身支持, 抗感染, 中医中药治疗
治疗 脓肿形成期 1. 退乳 及时引流 2. 小脓肿 : 穿刺抽脓 脓腔冲洗 大脓肿 : 切开引流 3. 脓液应作细菌培养培养及药物敏感药物敏感试验
手指分离纤维间隔
脓肿对口切开引流
第三节 乳房囊性增生病 Cystic Disease of Breast
疾病特点 是妇女多发多发病, 常见于 30~50 岁育龄妇女乳腺实质实质的良性增生, 主要为乳管及腺泡上皮增生病因 : 体内女性激素调节障碍部分乳腺实质成分中激素受体受体的质和量异常
临床表现 1. 乳房包块腺体弥漫性增厚, 可呈片状 条索状 颗粒状等, 与周围组织分界欠清 2. 乳房疼痛乳房周期性胀痛, 月经期前 3~4 天加重, 月经来潮时缓解 3. 乳头溢液 浆液性 血性液体 有癌变可能!
治疗 轻症患者无需特殊处理 中医中药治疗 : 逍遥散, 小金丸, 夏枯草等 抑制雌激素分泌 手术治疗
第四节 男性乳房发育症 Gynecomastia
男性的一侧 或两侧乳房呈女 性样的发育 肥 大, 有时可伴有 乳汁样分泌物 发病可见于任何 年龄, 以青春期 和更年期为多
病 因 主要原因 : 血液雄 / 雌激素比值下降 病因分类 : 生理性 药物性 肝功能受损 肿瘤性 先天性畸形或发育不全
临床表现 乳房肥大似青春期女性乳腺 乳头乳晕下盘状 结节状结节状肿物 部分伴有轻度疼痛疼痛或压痛 偶有腋窝淋巴结淋巴结肿大, 多为单发 孤立
治疗 根据病因病因进行治疗 1. 生理性肥大可自愈 2. 慎用睾丸酮 3. 三苯氧胺 4. 手术 : 肿物切除, 全乳房切除
第五节 乳房肿瘤 Mammary Tumor
乳房肿瘤 女性乳房肿瘤的发病率高 良性肿瘤中以纤维腺瘤纤维腺瘤为最多 其次为乳管内乳头状瘤 恶性肿瘤的绝大多数 (98%) 是乳腺癌 肉瘤甚为少见 (2%) 男性患乳房肿瘤者极少 男性乳腺癌发病率约为女性的 1%
一 乳房纤维腺瘤 (mastofibroma) 病因 本病的发病机制不详, 可能相关因素 1. 性激素水平失调 2. 乳腺小叶内纤维细胞对雌激素过度敏感 3. 饮食因素, 如高脂 高糖饮食高糖饮食 4. 遗传倾向
临床表现 高发年龄是 20~25 25 岁, 其次为 15~20 岁和 25~ 30 岁 无痛性肿块肿块 圆形或椭圆形 质地中等 表面 光滑 边界清楚, 易于推动 一般增大缓慢, 妊娠和哺乳哺乳可促进生长
分型 1. 普通型最常见, 肿瘤直径在 3cm 以内, 生长缓慢 2. 青春型 青春发育期发生, 可能为多发 肿瘤生长速度较快, 瘤体较大, 可致皮肤静脉怒张 3. 巨纤维腺瘤 多发生于 15~18 18 岁青春期及 40 岁以上绝经前妇女, 直径常超过 5cm, 扪及肿瘤分叶状改变
治疗 手术切除是唯一有效的方法 妊娠前或妊娠早期发现的纤维腺瘤一般都应 手术切除 应将肿瘤连同其包膜完整完整切除
二 乳房叶状囊肉瘤 (cystosarcoma phyllodes) 纤维上皮性肿瘤 病理 : 良性, 低度恶性, 恶性 可发生于任何年龄组, 好发年龄 40~50 岁 易局部复发, 血行及淋巴转移少 治疗 : 手术切除, 不需放化疗
三 导管内乳头状瘤 (intraductal papilloma) 好发部位 : 乳腺大导管大导管内 带蒂, 多绒毛, 易出血 临床表现 : 自发性 间歇性乳头溢液 乳晕区肿块偶可触及 治疗 : 手术切除病变腺叶 ( 区段切除 )
四 乳腺癌 Breast Cancer
Bathsheba at her bath Rembrandt.van Rijn (1609~1669) 1669)
BREAST CANCER Worldwide incidence in females* Western Europe Eastern Europe Japan 67.4 36.0 28.6 *Incidence per 100,000 population. Australia/ New Zealand South Central Asia Northern Africa Southern Africa Central America North America 71.7 21.2 25.0 31.5 25.5 86.3 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.
The Incidence of Breast Cancer is on the Increase Worldwide US UK Colombia Japan d rate 00 adjusted r 100,00 Age-a per 140 120 100 80 60 40 20 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 SEER Cancer Statistics Review 1973-1999. NCI, 2001. Available at: www.seer.cancer.gov. Parkin et al. Eur J Cancer. 2001;37(suppl 8):S4.
Incidence of Breast Cancer by Age 500 15-44 45-54 55-64 65 100,000 r year es per 1 men pe Case wom 400 300 200 100 0 Adapted with permission from GLOBOCAN 2000.
我国情况 乳腺癌是女性最常见最常见的恶性肿瘤之一 发病率 :1982 年为 18.4 人 /10 万 1991 年为 24.3 人 /10 万 2001 年为 36.4 人 /10 万 部分城市 >50 人 /10 万 1987 年女性前 5 位恶性肿瘤乳腺癌居首位 现已占女性全部恶性肿瘤的 1/4
现实状况 发病率逐年增高 发生机制和病原预防无重大突破 总死亡率和 10 年以上远期生存率明显改善 国内早期乳腺癌的诊断率低 大部分病人因远处转移死亡
确切病因仍不清楚 1. 初潮早, 绝经晚, 行经年限长, 月经周期短 2. 未生育和初产年龄大, 未哺乳或哺乳时间短 3. 血液雌激素浓度增高, 雌孕激素水平不协调 4. 家族史 5. 乳腺增生疾病史 6. 饮食习惯 7. 电离辐射 8. 精神因素
疾病特点 发病年龄高峰 :40~60 岁 早期乳腺癌即是全身性全身性疾病 强调综合综合治疗 提高治疗效果的关键 : 早期发现 期发现 早期诊断 期诊断 早期治疗期治疗 早期乳腺癌 10 年以上无瘤生存率 90% 以上
病理类型 1. 非浸润性癌 包括导管内癌 小叶原位癌及乳头湿疹 样癌 此型属早期, 预后较好 2. 早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌, 早期浸润性小 叶癌 此型仍属早期, 预后较好
病理类型 3. 浸润性非特殊癌此型一般分化低, 预后较上述类型较上述类型差, 且是乳腺癌中最常见最常见的类型, 占 80%, 但判断预后尚需结合疾病分期等因素 4. 浸润性特殊癌此型分化一般较高, 预后尚好 5. 其他罕见癌
转移途径 1. 周围浸润 2. 淋巴转移 3. 血行转移 皮肤, 胸肌 腋窝途径 最常见 锁骨下途径 胸骨旁途径 对侧交通途径 沿腹壁转移 肺 ( 最常见 ), 肝, 脑, 骨骼
乳腺癌的 TNM 分期 国际抗癌联盟 TNM 分期,1997 年第四版 (UICC TNM Atlas) 强调 : 临床分期 病理分期 (C) (P) 残余肿瘤分期 (R)
T 0 : 原发癌瘤未查出 Tis: 乳腺癌的原位癌 ( 非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌 TNM 分期 ) T 1 : 癌瘤长径 2cm T 2 : 癌瘤长径 >2cm, 5cm T 3 : 癌瘤长径 >5cm T 4 : 癌瘤大小不计, 但侵及皮肤或胸壁 ( 肋骨 肋间肌肋间肌 前锯肌 ), 炎性乳腺癌亦属之 N 0 : 同侧腋窝未触及肿大淋巴结 N 1 : 同侧腋窝触及肿大淋巴结, 尚可推动 N 2 : 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合, 或与周围组织粘连 N 3 ; 有同侧锁骨上 下淋巴结转移或上肢水肿下淋巴结转移或上肢水肿 M 0 : 无远处转移 M 1 : 有远处转移 ( 包括皮肤浸润范围超过同侧乳房 )
根据以上情况进行组合, 可把乳腺癌分为 : O 期 :TisN 0 M 0 Ⅰ 期 :T 1 N 0 M 0 Ⅱ 期 :T 0-1 N 1 Mo,T 2N 0-l M 0,T 3N 0M 0 Ⅲ 期 :T 0-1 N 2 M 0,T 2 N 1 M 0,T 3 N 1-2 M 0,T 4 任何 NM 0, 任何 TN 3 M 0 Ⅳ 期 : 任何 TNM 1
NCCN 乳腺癌临床指南 (2003,2 版 ) 乳腺癌临床分期的治疗选择 早期乳腺癌 ( 包括原位癌 /T0) 可手术局部浸润性癌 ( 临床 Ⅰ Ⅱ Ⅲa 期 ) 不可手术的局部浸润癌 (Ⅲb Ⅲc 和部分 Ⅲa) 转移和复发乳腺癌 (Ⅳ 期 ) 可手术乳腺癌分为高危组和低危组 不同临床时期所应采取的治疗措施不同
乳腺癌的临床表现 1. 乳房包块 2. 皮肤改变 3. 乳房乳头形态形态改变 4. 淋巴结肿大 5. 晚期症状 皮肤内陷, 橘皮样变, 卫星结节, 等
Stage Distribution at First Presentation in Caucasian Women in the USA Stage Distribution for 1996 In situ 69% 6.9% 3.6% Stage I 15.5% 5.3% Stage II Stage III Stage IV 27.2% 41.5% Unknown Ries et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1996. NCI, 1999.
诊 断 1. 体格检查 2. 辅助检查 红外线扫描检查 X 线检查 超声检查 针吸细胞学检查穿刺活检 切除活检
Infrared scanning located biopsy
X-ray R L
X-ray selective mammary galactography
X-ray selective mammary galactography
B-ultrasonograph h
诊 断 乳腺癌的临床分期 分期 癌瘤直径 皮肤粘连 区域淋巴结 早期乳腺癌 0.5cm 无无肿大 1 期 3cm 无无肿大 2 期 5cm 有散在, 活动 3 期 5cm 4 期 5cm 广泛粘连 融合, 尚可活动 ; 形成溃疡 胸骨旁淋巴结转移 广泛粘连 融合固定 不同临床时期所应采取的治疗措施不同!
诊 断 临床早期乳腺癌 T 0 期乳腺癌 (Nonpalpable breast cancer) 微小乳腺癌 (Minimal breast cancer) 原位癌 (Carcinoma in situ) 早期浸润癌 (Early infiltrating i carcinoma) 良性疾病早期癌变 (Early canceration)
物理检查易漏诊的早期乳癌 肿瘤微小 位置较深者 位于乳头后 乳房肥大 致密性乳房 乳腺囊性增生表现为局部腺体增厚增
早期乳腺癌
诊 断 早期乳腺癌可以无乳房包块 强调早期早期诊断, 下列情况时应提高警惕 乳腺囊性增生病不随月经周期变化或经治疗 有效时仍无改变的乳腺局限性增厚 病理性乳头溢液, 特别是单个乳管溢液 乳头糜烂
诊 断 新近发生的乳头轻度回缩 乳房皮肤轻度凹陷或水肿 一侧乳腺癌术后对侧乳房肥大 丰满, 乳腺物 理检查可疑病变者 更年期后又出现乳房症状
诊 断 可疑病人应该 : 结合特殊检查 强调多途径联合检诊
特殊类型乳腺癌 1. 乳头湿疹样乳腺癌 (Paget s carcinoma of the breast) 乳头有瘙痒 烧灼感, 以后出现乳头和乳晕 的皮肤发红 粗糙 糜烂如湿疹样, 进而形成溃 疡, 有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮 部分病例于乳 晕区可扪及肿块 恶性程度低, 发展缓慢, 较晚 发生腋淋巴结转移 预后较好
特殊类型乳腺癌 2. 炎性乳腺癌 炎性乳腺癌 (inflammatory breast carcinoma) 多见于妊娠期或哺乳期年轻女性, 发展迅 速 转移广转移广 预后差预后差 局部皮肤呈局部皮肤呈急性炎症表现, 开始时比较局限, 不久即扩展到乳房大部分皮肤, 皮肤发红 水肿水肿 增厚增厚 粗糙粗糙 表面温度升高, 无明显肿块 治疗以放疗为主治疗以放疗为主
炎性乳腺癌
治 疗 现代治疗原则 以手术为主的综合综合治疗
治 疗 手术适应证 : 临床 0 Ⅰ Ⅱ 及部分 Ⅲ 期患者 1. 乳腺癌根治术 (radical mastectomy) 2. 乳腺癌扩大根治术 3. 乳腺癌改良根治术 4. 全乳房切除术 (total mastectomy) 5. 保留乳房的乳腺癌切除术 (breast-conserving surgery)
乳腺癌根治术
乳腺癌扩大根治术
乳腺癌改良根治术
全乳房切除术
治 疗 手术方式的选择 根据病理分型 疾病分期疾病分期 病情演变情况及辅助病情演变情况及辅助 治疗条件而定 对可切除的乳腺癌患者, 手术应达到局部及区域 淋巴结能最大程度的清除, 以提高生存率, 然后 再考虑外观及功能
治 疗 对 Ⅰ Ⅱ 期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及 保留乳房的乳腺癌切除术 在综合辅助治疗较差的地区, 乳腺癌根治术还 是比较适合的手术方式 ; 胸骨旁淋巴结有转移 者如术后无放疗条件可行扩大根治术
治 疗 放射治疗 (radiotherapy) 是乳腺癌局部治疗的手段之一 乳腺癌保乳手术后, 放射治疗是一重要组成部分 乳腺癌根治术或单纯乳房切除术后可根据患者疾 病分期分类等情况, 决定是否应用放疗 可降低局部复发率, 提高生存质量
治 疗 放疗指征 病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者 阳性淋巴结数占淋巴结总数 1/2 以上或有 4 个以上 淋巴结阳性者 病理证实胸骨旁淋巴结阳性者 ( 照射锁骨上区 ) 原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后, 尤其 是腋淋巴结阳性者
治 疗 化学药物治疗 (chemotherapy) 是乳腺癌有效的全身治疗手段 可降低复发率, 提高总体疗效 常规化疗方案 : 环磷酰胺, 表阿霉素,5- 氟尿嘧啶
治 疗 乳腺癌外科治疗辅助化疗的概念 新辅助化疗 ( 术前化疗 ) 局限性肿瘤, 可用局部治疗者辅助化疗 ( 预防性化疗 ) 针对可能存在的微转移灶为防止复发和转移而进行的化疗治疗性化疗 ( 内科治疗 ) 晚期和局部治疗后复发 转移者不能用局部治疗手段控制
治 疗 局部治疗与全身治疗的关系 局部治疗的效果受肿瘤扩散范围的限制 全身治疗受肿瘤细胞负荷量及细胞状态的限制 手术治疗尽量减少肿瘤负荷 提高残存瘤细胞的生长比率 化疗疗效
治 疗 内分泌治疗 (endocrinotherapy) 生物学基础 : 约 50% 的患者乳腺癌细胞有雌激素 和孕激素孕激素受体, 肿瘤细胞的生长依赖雌激素 1. 手术治疗 : 卵巢切除术 晚期绝经前绝经前乳腺癌患者 肾上腺切除术 绝经后患者 垂体切除术
治 疗 内分泌治疗 (endocrinotherapy) 2. 药物治疗 : 雌激素受体拮抗拮抗剂 : 三苯氧胺 (tamoxifen) 阻断雌激素合成药物 : 芳香化酶抑制剂 添加性治疗 : 雌激素, 雄激素, 孕激素
治 疗 其他治疗 中医中药治疗 肿瘤生物治疗 单克隆抗体治疗 (Herceptin) 免疫治疗 基因治疗
乳腺癌的预防 一级预防 : 病因学预防, 较为困难 监视和及时治疗乳腺癌前病变有积极意义 二级预防 : 是现阶段重点, 早期发现 早期诊早期诊 断 早期治疗是改善乳腺癌预后的关键 三级预防 : 指对晚期病人, 减轻病痛, 提高生 存质量和延长生存期等综合措施
乳腺癌的外科治疗历史悠久, 手术方式虽有各种变化, 但治疗效果并无突破性进展 近十余年 5 年生存率开始有所改善, 首先归功于早期发现 早期诊断早期诊断, 其次是术后综合辅助治疗的不断完善 医务人员应重视卫生宣教及普查 ; 根据乳腺癌是全身性疾病的概念, 重视对乳腺癌生物学行为的研究, 并不断完善综合辅助治疗方法, 以进一步改善患者生存率
思考题 1. 乳腺的淋巴引流 2. 急性乳腺炎的诊断 治疗和预防 3. 乳腺增生及其诊治 4. 乳腺癌的临床表现和分期 5. 乳腺癌手术方式的选择