教育部 - 學海築夢 96 年度海外專業實習先導型計畫 結案報告書 計畫主持人 : 林慧玲服務單位 : 臨床藥學研究所聯絡人 / 電話 / 傳真 : 沈麗娟 / 02-23123456 ext. 88408 / 02-23951113 通訊地址 : 台北市仁愛路一段一號 408 室 E-mail:ljshen@ntu.edu.tw
壹 前言 臺大臨床藥學研究所為培育臨床藥學專業人才, 從事各項專業服務 教學及研究, 除加強臨床藥學專業課程外, 並實行為期九個月的臨床藥學專業實習 2006 年本所訪問日本 Kyoritsu University 藥學院時, 發現該校自十年前開始, 即與美國多所學校進行國際交流, 推動臨床藥學研究所碩士班學生至海外實習, 乃至今日該所每一學生皆必須接受海外臨床藥學實習之訓練, 且此現象遍布於日本各藥學院, 對提昇日本藥學人才之專業能力助益良多 有鑑於此, 本所提出海外臨床藥學專業實習計畫, 於 2005 年分別與美國 Ohio State University 藥學院及 University of Illinois at Chicago 簽署雙方教師 學生交換契約, 期待利用海外臨床藥學專業實習計畫推動之機會, 進一步落實雙方合作內容 貳 研習方向及目標 一 研習方向研習方向以見習美國藥事作業環境與藥事照護 (pharmaceutical care) 為主, 分為醫院藥事照護與社區藥事照護 二 研習目標由於國內外雙方醫療保險制度與臨床藥事服務之給付制度不盡相同, 醫院調劑作業之人力分配亦有所差異, 期望能藉海外實習的機會了解雙方不同背景對醫院藥師執行臨床藥事服務之影響程度 優勢與限制為何 再加上目前對於藥物治療的理論基礎主要為遵循國外文獻與指導原則, 期望能藉由海外實習的機會實際了解到西方人與東方人於醫療處置與用藥抉擇上主要面臨的問題差異, 不但能累積經驗使日後實際臨床執業的思考模式更為成熟, 一方面也能藉此針對國內潛在的問題發掘研究的題材 除了醫院臨床見習之外, 學生亦可去社區藥局觀摩學習 美國社區藥局制度發展完善, 藥師可以充分發揮專業臨床技能, 除了藥品調劑 用藥衛教外, 也會提供 medication
therapy management service, 完整評估民眾用藥 ; 但這些服務在臺灣的藥師執業環境卻很少見 因此, 就藥學教育與臨床專業能力兩方面而言, 期望藉由海外實習的機會, 拓展本所學生的視野, 並藉由與國外藥學生與藥師切磋琢磨, 以見賢思齊 與國際接軌, 更宏觀地思考目前國內藥事服務的前景與發展 並希望實習學生實際體驗國外社區藥師的工作內容, 將過去從資深藥師帶回國內的經驗分享, 結合自己真正的觀察 學習與感受, 了解國外運作機制, 以提升國內臨床藥學服務水準, 為臺灣的藥師執業環境作一些改變 ; 並承先啟後, 繼續將臨床藥事服務的理念拓展下去 參 研習機構之特色 一 俄亥俄州立大學藥學院 (Ohio State University College of Pharmacy) 成立於 1885 年之俄亥俄州立大學藥學院長久以來為國際藥學教育之先驅 其所提供之學程包括藥學學士 (Bachelor of Science in the Pharmaceutical Sciences) Doctor of Pharmacy (Pharm.D.) 藥事行政學碩士學程; 博士學程則包括藥物化學暨生藥學 藥劑學 藥理學 其中, 與本所相關之 Pharm.D. 學程, 於近日更被美國新聞與世界報導 (U.S. News & World Report 2009) 排名為全美頂尖研究所第五名 二 俄亥俄州立大學醫學中心 (Ohio State University Medical Center) 俄亥俄州立大學醫學中心的健康照護醫療體系主要包含六家醫院 University Hospital Hospital East Harding Hospital Ross Heart Hospital James Cancer Hospital Rehabilitation Services Dodd Hall, 與十三個診所中心所構成的初級照護網絡
肆 執行情形 一 研習機構選擇方式 ( 締結契約 ) 二 研習學生行前準備 2008 年 2 月, 見習學生著手開始與俄亥俄州立大學藥學院教職員聯絡見習事宜, 見習單位以 多元 廣泛 為原則, 請負責安排 Pharm.D. 學生實習的 Mr. Cable 根據見習學生過去於臺大臨床藥學研究所臨床實習的科別並結合論文相關的研究主題和興趣規劃見習內容 三 研習行程 時間 :2008 年 6 月 1 日至 2008 年 7 月 31 日 研習方式 : 以見習 (observation) 為主, 在指導藥師之指導下參與藥事服務 研習單位 : 為期兩個月的見習主要分為兩部份, 第一個月在俄亥俄州立大學醫學中心參與住院與門診的藥事服務 見習單位包括 : 1. 住院病患藥事服務 (1) 中央藥局 (central pharmacy) (2) 靜脈注射藥品調劑室 (IV admixture room) (3) 衛星藥局 (satellite pharmacy) 2. 門診病患藥事服務 (1) Ross Heart Hospital ambulatory care clinic, 包括 anticoagulation management service (AMS) clinic 與 antiarrhythmic medication clinic (2) Martha Morehouse Hematology & Oncology Clinic James Hospital Hematology & Oncology Clinic 3. 臨床藥事服務
(1) University Hospital 感染科 (Infection Disease) 新生兒加護病房(neonatal ICU) 內科加護病房 (medical ICU) 全靜脈營養(total parenteral nutrition) 臨床試驗用藥 (investigational drug service) (2) Harding Hospital 神經精神科 (neuropsychiatry) (3) Ross Heart Hospital 心臟衰竭 (heart failure service) 心臟外科手術(cardiothoracic surgery service) 電生理服務 (electrophysiology service) 冠狀動脈心臟病(coronary intervention service) (4) James Hospital 腫瘤科 (( Oncology Hematology) 4. 急診 5. 哥倫布市義診中心 (Columbus Free Clinic): 與俄亥俄州立大學醫學中心的志工藥師在此診所為無法負擔健康保險的病患調劑藥品 進行用藥指導 學習面臨藥品選擇的限制性時, 如何兼顧安全 療效的考量評估醫師處方並建議用藥 第二個月見習的地點則延伸至 1. 基層的健康照護體系, 包括附屬於俄亥俄州立大學醫學中心初級照護網絡之一的 Rardin Family Practice Center, 以及屬性為 Federally Qualified Health Center (FQHC) 之一的 Capital Park Family Health Clinic; 2. 社區藥局, 包括獨立性質的 Columbus Prescription Plain City Druggist Tremont Pharmacy Columbus Prescription Central Ohio Compounding Pharmacy; 與連鎖性質的 Walgreens Target Kroger 藥局 ; 3. 兒童醫院 (Nationwide Children s Hospital)
伍 本校配合措施 一 研習前準備工作由臨床藥學研究所所長授權一位教師與俄亥俄州立大學藥學院副院長 Dr. Kenneth Hale 聯絡本所兩名學生見習事宜, 自 97 年 1 月份起開始密集的電子郵件往返, 並取得學生的海外經驗以見習為主之共識 ( 因我國藥學生無法取得該州藥師或藥學生實習執照, 因此無法進行照顧病人等臨床實習相關工作 ), 並配合俄亥俄州立大學實習場所的時程, 決定實習時間為 97 年 6 月及 7 月 學生可於見習後取得俄亥俄州立大學藥學院的證書 學生依俄亥俄州立大學的要求, 準備英語能力相關證明 健康檢查證明 財力證明 ; 為了持續增進英語能力, 學生們聘請了英語私人家教, 進行一對一練習 在俄亥俄州立大學行政人員的協助下, 學生們順利取得美國簽證 決定見習行程 住宿地點與交通方式 ; 並與臺大藥學系當地校友保持聯絡, 瞭解美國文化與藥學實習相關注意事項 另外, 俄亥俄州立大學藥學院院長 Dr. Robert Brueggemeier 於五月初並訪問本所與藥學系, 給與即將出國研習的學生許多鼓勵與建議 二 研習期中聯絡學生們於出國期間, 固定每週以電子郵件將見習心得與所上教師與同學分享 不定時會瞭解本所與臺大醫院藥品使用情形, 以便與國外之臨床藥學實習指導教師討論 ; 甚至主動詢問本所與臺大醫院藥劑部有無對俄亥俄州立大學醫學中心的疑問 願意協助代為請教, 以便促進臺灣藥學教育與藥事服務品質的提升 三 研習後心得分享 本所安排學生於返國後在下列機會分享她們的見習經驗 : 1. 本所之專題討論暨公開演講 :97 年 9 月 15 日下午 2:20~4:50, 共約 30~40
人出席 2. 臺大藥學系暑期 社區藥局實習 期末座談 :97 年 9 月 19 日下午 4:40~5:20, 共約 20 人出席 3. 臺大醫院藥劑部演講 : 預定於 97 年 11 月 12 日下午 5:40~6:40 4. 臺大醫學院 楓成新聞與評論 電子報 : 預定於 97 年 10 月 1 日出刊 5. 藥師週刊 : 投稿中 陸 心得報告 Clinical Nuggets from OSU Medical Center 俄亥俄州立大學醫學中心藥事人力的基本配置分為技術員與藥師 技術員負責所有藥品的調劑作業 ; 而藥師依據工作性質分為三種 :staff pharmacist clinical generalist clinical specialist 簡單而言, 其精髓為每一張醫師處方都應視作具有一 生命週期, 為了使處方所蘊育的新生命 對病患最佳的藥物治療 能夠順利誕生, 這三種藥師主要負責的工作分別為核對技術員藥品調劑的正確性 處方內容稽核 (Verification) 參與醫療團隊巡房在第一線了解病人實際狀況及時提供用藥建議, 相當於在不同的環節把關但彼此間互相溝通, 三者共同致力於使醫師對於病人的疾病診斷能藉由處方的運作而達到有效安全的藥物治療 這個藥事執業環境的架構如同一金字塔, 我們見習的方式也是循序漸進, 因此, 在俄亥俄州立大學醫學中心見習的一個月中, 第一星期主要是藉由和服務於不同病房單位的 clinical generalist 工作, 認識並熟悉在金字塔最基層的整個藥事作業運作方式, 包括藥品從處方輸入 調劑 遞送至護理人員取得的流程 電腦系統與藥劑部院內網站的藥品資訊 後三週則參與 clinical specialist 的臨床服務, 見習單位包括位於 University Hospital 的感染科 新生兒加護病房 全靜脈營養服務, 位於 Harding Hospital 的精神科, 位於 Ross Heart Hospital 的心臟科, 以及位於 James Cancer Hospital 的腫瘤科
WORK SMART" rather than WORK HARD" 一個好的系統與政策真的可以大大改變整個藥師的執業環境 俄亥俄州立大學醫學中心藥劑部所有政策背後的共通目標在於免除藥師處理 技術性 調劑工作的時間, 而這些政策包含了以下幾點 : 1. 最重要的精神是遵循 Decentralized Pharmacy Model, 亦即大部份調劑予病患的藥品是經由位於各病房單位的自動化藥品遞送系統 Pyxis machine, 護理人員直接操作機器取得藥品, 而其他未儲備於 Pyxis 的藥品則由技術員在中央藥局 (central pharmacy) 或衛星藥局 (satellite pharmacy) 調劑 該醫學中心利用超過 120 台 Pyxis machine 管理各樓層藥品, 有效節省處理發藥和退藥的時間 2. 一年半前引進 Intellishelf, 使用條碼辨識及無線射頻辨識系統 (RFID) 來調配 覆核藥品, 藥劑部並作過回溯性對照研究, 與未引進 Intellishelf 之前, 平均一年減少 500 件的調劑失誤 3. 使用 Remstar 做有效的庫存管理, 並取代 floor stock 4. 大量僱用 board-certified 技術員調劑藥品 同時, 當藥師有充裕的時間執行所謂的 判斷性 服務 (cognitive service) 時, 這個友善的執業環境又提供使其工作效率提高的電腦系統, 例如, 當藥師將病患的新處方輸入電腦系統, 會顯示病患藥物過敏史的記錄, 將新處方自動做過敏檢核, 以及顯示重複用藥與潛在藥品交互作用的警示訊息 此外, 俄亥俄州立大學醫學中心藥劑部有別於一般醫院都靠獨立的中央資訊室開發藥局系統介面, 他們的藥劑部有自己的藥劑部資訊部門, 裡面的電腦工程師大部分同時兼具藥師及資訊工程師的角色 該部門與中央資訊室合作, 可以在第一時間處理藥局系統的問題, 並針對藥師的需求開發新的介面及應用程式 這個藥劑部網站內井然有序 建構完整且查詢便捷的藥品資訊系統更是提昇整個藥事服務品質強而有力的後盾
Partner for promotion 計畫 Partner for promotion 計畫是俄亥俄州立大學藥學院的教職員 藥學生與社區藥局藥師ㄧ起合作的計畫, 希望藉由這個計畫來拓展藥局的病患照護服務 主要是藥學生與社區藥局指導藥師共同找出彼此都有興趣的病患照護服務, 共同合作, 依據目前的治療指引建立一個新的病患照護服務模式, 而藥學院的教職員則會從旁協助並協助尋求資金的贊助, 希望新的服務建立後即便藥學生離開該實習藥局也可以繼續這項服務 其中一位見習學生楊雅涵在獨立藥局 Tremont pharmacy 見習時就看到該藥局於今年三月開始的 anticoagulation clinic, 在該 clinic 中藥師會先幫病患測量血壓 脈搏, 詢問病患是否有飲食 日常生活作息的改變, 詢問用藥史, 看病患最近服用的處方藥 非處方藥或保健食品是否會與抗凝血藥物產生交互作用, 測量 INR 值, 並且依照病患的 INR 值做抗凝血藥物的調整及後續的追蹤, 最後傳真病患的最近抗凝血藥物劑量與 INR 值給病患的家庭醫師 這項新的病患照護服務從三月正式開始實施後, 來看診的病患人數有慢慢增加, 此外經由藥師專業的調整劑量及有耐心的衛教後大部分的病患 INR 值都控制的很好 病患會繼續選擇去該社區藥局拿藥, 藥師也可以持續提供專業的臨床服務, 藥學生也可以藉由與社區藥局藥師的合作計畫中, 將書本與治療指引上的知識實際運用到病患照護上, 學生除了專業知識的學習外也可從中獲得成就感, 了解要如何建立一個可執行的病患照護服務, 如此一來, 藥學生與社區藥局藥師彼此都打造一個互相學習 互相成長的機會 柒 研習期間照片或相關資料
OSU Medical Center 的主大樓 : University Hospital The Harding Hospital The Ross Heart Hospital The James Cancer Hospital 在 Columbus Free Clinic 實習的晚上 : 雖然工作到十點半, 卻非常有意義與開心 用最清楚簡單的語句製作用藥指示標籤
在 Capital Park Family Health Clinic 學習糖尿病的 Intensive Care Management 與指導藥師和 Pharm. D. 四年級實習學生合影 搭乘接駁車往返 Nationwide Children s Hospital Rardin Family Practice Center, 為一獨特具有藥師提供藥事照護的門診中心, 成為 OSU Pharm.D. 學生實習的單位之一 上圖為藥師獨立進行病患訪談的診療室 在 Rardin Family Practice Center 與指導藥師合影
OSU Medical Center Central Pharmacy 位於 University Hospital 另外, 並設有 Satellite Pharmacy 位於 University Hospital 的 Surgical ICU Hospital East James Cancer Hospital 位於各病房樓層的 Pyxis Machine, 備有 80% 的常用藥品, 節省藥品遞送與退藥的時間 Pyxis machine 操作介面 Pyxis machine 存放藥品的抽屜
Central Pharmacy 引進 Intellishelf Intellishelf 的 RFID 辨識 Remstar 做有效的庫存管理 Board-certified 技術員調劑藥品 在 Kroger 社區藥局, 由指導藥師與 OSU Pharm.D. 學生共同推行的健康照護計畫
在 Ross Heart Hospital 的 Anticoagulation Clinic 中藥師讓我們實際測量病患的 INR 利用 CoaguCheck PT Test Device 於病患來診時及時測量 INR 藥師在 Anticoagulation Clinic 中所提供的藥事照護項目包括為病患進行詳細衛教 藥師在 Anticoagulation Clinic 中所提供的藥事照護項目包括為病患量血壓 在為我們送別的 Farewell Party 與 OSU 藥學院的教職員合影 Farewell Party 上與 Medical Center 藥劑部主任 安排醫院見習單位的指導藥師合影
我們的證書和小禮物, 領到的那一刻, 有想哭的衝動