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1 中国实用外科杂志 2012 年 10 月第 32 卷第 10 期 文章编号 : (2012) 指南与共识 成人腹股沟疝诊疗指南 中图分类号 :R6 文献标志码 :A 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 关键词 成人 ; 腹股沟疝 ; 诊断 ; 治疗 Keywords adult;inguinal hernia;diagnosis;treatment 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于 2001 年和 2003 年编写和修订了 成人腹股沟疝 股疝手术治疗方案 ( 以下简称 方案 ), 对推动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用 近年来, 随着手术技术的进步 材料学的发展以及循证医学研究的深入, 疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累, 目前, 对于诊治原则及方法趋于达成共识 为此, 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在 2011 年就以上 方案 进行反复的专题讨论, 于 2012 年 5 月完成全面修订, 并更名为 成人腹股沟疝诊疗指南 现公布如下 1 定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝, 即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在, 腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊 典型的腹股沟疝具有疝环 疝囊 疝内容物和疝被盖等结构 依据解剖学 肌耻骨孔 的概念, 腹股沟疝包括斜疝 直疝 股疝及较为罕见的股血管前 外侧疝等 2 腹股沟疝的病因和病理生理 2.1 病因 鞘状突未闭此为发生腹股沟疝的先天性因素 腹腔内压力变化腹内压和瞬间的腹内压变化是发生腹外疝的动力 腹壁薄弱各种引起组织胶原代谢及成分改变所致的腹壁薄弱, 如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩, 与腹股沟疝的发病有关 其他遗传因素 吸烟 肥胖 下腹部低位切口等可能与疝发生有关 2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后, 由于疝环的存在, 可压迫疝内容物, 形成嵌顿疝 若为肠道时, 可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化 随着受压时间延长, 肠道出现水肿 渗出和血运障碍, 如未及时治疗, 可导致疝内容物坏死 穿孔, 发生严通讯作者 : 陈双, [email protected] 重的腹膜炎, 甚至危及病人生命 3 腹股沟疝分类与分型疝的分类与分型目的在于准确地描述病情, 选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗方法的效果 3.1 分类 按疝发生的解剖部位分类腹股沟疝可分为斜疝 直疝 股疝 复合疝等 ( 这是临床上最常见的分类 ) (1) 斜疝 : 自内环进入腹股沟管的疝 (2) 直疝 : 自直疝三角突起的疝 (3) 股疝 : 经股环进入股管的疝 (4) 复合疝 : 同时存在以上两种或两种以上类型的疝 (5) 股血管周围疝 : 进入股血管前侧或外侧的疝, 临床上较为罕见 按疝内容物进入疝囊状况分类 (1) 易复性疝 : 疝常在站立活动时出现, 平卧休息或用手推送后可回纳腔 (2) 难复性疝 : 疝不能完全回纳, 但疝内容物无器质性病理改变 滑动性疝是难复性疝的一种, 指腹腔内脏 ( 如盲肠 乙状结肠 膀胱等 ) 构成疝囊的一部分 (3) 嵌顿性疝 : 疝内容物在疝环处受压, 不能还纳, 但尚未发生血运障碍 (4) 绞窄性疝 : 嵌顿疝病程的延续, 疝内容物出现了血运障碍, 若不及时处理可发生严重的并发症, 甚至因肠穿孔 腹膜炎而危及生命 特殊类型疝由于进入疝囊的内容物相对特殊, 对疾病的发展和治疗有一定的影响, 包括 :(1)Richter 疝 嵌顿的内容物仅为部分肠壁, 虽有嵌顿或发生绞窄, 但临床表现可无完全性肠梗阻 (2)Littre 疝 嵌顿的疝内容物为小肠憩室 ( 通常为 Meckel 憩室 ) 此类疝亦易发生绞窄 (3)Maydl 疝 一种逆行性嵌顿疝, 两个或更多的肠袢进入疝囊, 其间的肠袢仍位于腹腔, 形如 W 状, 位于疝囊内的肠袢血运可以正常, 但腹腔内的肠袢可能有坏死, 需行全面检查 (4)Amyand 疝 疝内容物为阑尾, 因阑尾伴有感染 脓肿而影响修补 3.2 分型迄今国内外已有 10 余种腹股沟疝的分型, 这些分型主要是描述腹壁缺损的状况, 有人为划分的因素, 目前仍有使用的有 CHARTS Nyhus Bendavid Stoppa EHS 及中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 (2003 年 ) 等分型系统, 但尚无一种分型被广泛接受和应用, 在诸多分型

2 834 中也无一种具备充分的循证医学证据支持 目前中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在腹股沟疝的分型上也未达成完全统一的共识 故此, 对使用何种分型方法无特别推荐 4 诊断和鉴别诊断 4.1 诊断典型的腹股沟疝可依据病史 症状 ( 腹股沟区出现可复性包块, 即站立时出现, 平卧后可回纳或消失 ) 和查体确定诊断 当诊断不明确或有困难时可辅助 B 超 MRI 或 CT 等影像学检查, 帮助诊断 影像学的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断 4.2 鉴别诊断 腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病包括肿大的淋巴结 动脉瘤 静脉曲张 ( 大隐静脉 ) 软组织肿瘤 脓肿 异位睾丸 子宫内膜异位症等 腹股沟区局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病包括内收肌肌腱炎 耻骨骨膜炎 髋关节炎 髂耻滑囊炎 辐射性腰痛 子宫内膜异位症等 5 治疗在成人, 腹股沟疝一旦形成尚无自行愈合的可能 局部注射等非手术方法既缺乏理论依据, 也无临床证据支持, 手术仍是目前惟一的治愈手段和方法 关于疝的手术方式, 从循证医学角度来看, 并不存在适用于所有类型疝修补的所谓 黄金术式 应根据病人的具体情况和医生所掌握的技能加以选择 5.1 治疗原则 无症状的腹股沟疝可随诊观察 但若为股疝 ( 出现嵌顿和绞窄机率较大 ) 或近期发现疝囊增大者, 应及时进行手术治疗 对因年老体弱等原因不能耐受手术者, 可选择疝托行保守治疗 有症状的腹股沟疝应择期手术 嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术 无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法循证医学研究表明, 无张力疝修补可减少术后疼痛, 缩短恢复时间, 降低疝复发率 补片植入需严格执行无菌原则 对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议, 对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补 复发疝手术治疗避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是复发疝手术治疗优先考虑的因素 如前次手术为常规开放手术, 复发后再次手术采用后入路或腹腔镜手术修补 另外, 术者的经验是复发疝治疗方式选择需要考虑的又一因素 5.2 手术方法按手术原理及修补层次, 腹股沟疝手术方法可分为以下诸类 加强腹股沟后壁的经典缝合修补如 Bassini Shouldice 等术式 加强腹股沟后壁的无张力疝修补如单纯平片修补 中国实用外科杂志 2012 年 10 月第 32 卷第 10 期 (Lichtenstein Trabucco 等 ) 术式和网塞加平片修补 ( 如 Rutkow Millikan 等 ) 术式 腹膜前间隙的无张力疝修补如 Kugel Gilbert Stoppa 等修补术式 腹腔镜腹股沟疝修补 (1) 经腹膜外路径的修补 (TEP) (2) 经腹腔的腹膜前修补 (TAPP) (3) 腹腔内的补片修补 (IPOM) 5.3 围手术期处理 一般处理 (1) 术前除常规的术前检查外, 对老年病人需了解并检查心 肺 肾功能和血糖水平 (2) 伴有慢性内科疾病的老年病人, 应该在手术前对其危险性加以评估, 尤其对伴呼吸和循环系统疾病者, 需进行相关治疗和处理后再行手术 (3) 存在引起腹内压增高因素者, 如严重腹水 前列腺肥大 便秘和慢性咳嗽等, 术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善 (4) 如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗 抗生素的使用常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗生素目前尚有争议 有证据表明, 对高危人群预防性应用抗生素可降低感染率, 感染的高危因素包括高龄 糖尿病 肥胖 慢性呼吸道感染 多次复发疝 化疗或放疗后和其他可导致免疫功能低下原因等 预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前 30~45 min 开始静脉给药 5.4 并发症 早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿 阴囊血肿 阴囊积液 膀胱损伤 输精管损伤 尿潴留 早期伤口疼痛 切口感染伤等 晚期并发症包括慢性疼痛 精索和睾丸并发症 ( 缺血性睾丸炎 睾丸萎缩等 ) 迟发性深部补片感染等 复发目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能, 总体手术复发率在 1%~3% 左右 疝复发的原因可归纳为病人自身因素和手术操作两个方面 : 手术操作不当 ( 如补片移位 ); 病人有胶原代谢障碍 慢性代谢性疾病以及腹压增高等都是造成术后复发的因素 6 版本与更新本指南在 2012 年完成和发布, 故称之为 2012 年版 今后随着医学进步和临床证据的累积与更新, 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组还将定期对指南进行讨论 修订和更新 参考文献 [1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝 股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案 (2003 年修订稿 )[J]. 中华外科杂志, 2004,42(l4): [2] Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M,et al. European Hernia Society Guidelines on the treatmentof inguinal hernia in adult patients[j].hernia,2009,13(4):

3 中国实用外科杂志 2012 年 10 月第 32 卷第 10 期 [3] Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L,et al.quality assessment of 26,304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study[j].lancet,2001,358(9288): [4] van Veen RN, Wijsmuller AR, Vrijland WW, et al. Long-term follow-up of a randomized clinical trial ofnon-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia[j]. Br J Surg,2007,94(4): [5] Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair[j]. Cochrane Database Syst Rev,2004,18(4): CD [6] Lau H, Fang C, Yuen WK, et al. Risk factors for inguinal hernia in adult males: a case-control study[j]. Surgery,2007, 141(2): [7] Kraft BM, Kolb H, Kuckuk B, et al. Diagnosis and classification of inguinal hernias[j].surg Endosc,2003, 17(12): [8] 陈双, 杨斌, 江志鹏, 等. 欧洲疝学会 成人腹股沟疝治疗指南 的解读 [J]. 中华疝和腹壁外科杂志 ( 电子版 ), 2011, 5(2): [9] Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T,et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic(tep) treatment of inguinal Hernia[International Endohernia Society (IEHS)[J].Surg Endosc, 2011, 25(9): [10] Mizrahi H, Parker MC. Management of asymptomatic inguinal hernia: a systematic review of the evidence[j]. Arch Surg, 2012,147(3): 执笔 : 陈双, 唐健雄, 马颂章参加编写讨论人员 ( 排名不分先后 ): 李基业, 田文, 陈思梦, 雷文章, 王小强, 克力木 阿不都热依木, 刘昶, 杜晓宏, 杨福全, 郑启昌, 周建平, 赵渝, 李健文, 国永生, 孙惠军, 陈革审订专家 ( 排名不分先后 ): 赵玉沛, 龚家镇, 吴肇汉, 郑树森, 刘永锋, 窦科峰, 冷希圣, 秦新裕, 王杉, 李宁, 郑民华, 肖乾虎, 时德, 陈规划, 张太平, 刘荫华, 张忠涛, 田利国, 杨子明, 任建安, 姜可伟 中国实用外科杂志 关于参考文献的要求 本刊参考文献著录格式执行 GB 文后参考文献著录规则 依照其在文中出现的先后顺序用阿拉伯数字加方括号标出 正文指明原始文献作者姓名时, 序号标注于作者姓名右上角 ; 正文未指明作者或非原始文献作者时, 序号标注于句末右上角 ; 正文直接述及文献序号将之作为语句的组成部分时, 不用角码标注 ( 例如 : 手术方法按参考文献 [8]) 图中引用参考文献, 按其在全文中出现的顺序编号, 在图的说明或注释中予以标注, 图中不应出现引文标注 表中引用参考文献, 按其在全文中出现的顺序编号, 在标注中依次标注 ; 或在表中单列一栏说明文献来源, 该栏应列出文献第一作者姓名, 在姓名右上角标注文献角码 各篇参考文献应按正文引用先后顺序用阿拉伯数字排列于文后, 序号加方括号 参考文献著录项目要齐全 ( 如年 期卷号和起止页均应齐全 ) 同一文献作者不超过 3 位, 全部著录 ; 超过 3 位, 只列前 3 位, 后依文种加, 等 的文字 文后参考文献表中, 中文期刊用全称 ; 外文期刊采用缩写形式, 以 Index Medicus 中的格式为准 每条参考文献必须标注文献类型 ( 电子文献 ) 标志代码, 如普通图书 [M], 会议录 [C], 汇编 [G], 期刊 [J], 学位论文 [D], 专利 [P], 磁带 [MT], 磁盘 [DK], 光盘 [CD], 联机网络 [OL] 等 日文文献中, 请使用日本当用汉字, 切勿与我国汉字及简化字混淆 作者姓名一律姓氏在前, 名字在后, 外国人的名字采用首字母缩写形式, 缩写名后不加缩写点 不同作者姓名之间用逗号, 隔开, 不用 和 and 等连词 所引用参考文献务必与原文核对无误 中国实用外科杂志 关于中英文关键词标引的要求 本刊所有文章均要求标注 3~5 个中英文关键词 关键词包括主题词和自由词两部分 主题词是专为情报检索机构编制索引使用, 是从自然语言的主要词汇中选取后并加以规范化的词或词组 ; 自由词是尚未规范化的词或词组 应尽量从美国 NLM 的 MeSH 数据库 ( 中选取关键词, 其中文译名可参照中国医学科学院信息研究所编译的 医学主题词注释字顺表 未被词表收录的新的专业术语 ( 自由词 ) 可直接作为关键词使用 忌用泛指词 中医药关键词应从中国中医科学院中医药信息研究所所编写的 中医药主题词表 中选取 各关键词间用分号隔开 英文关键词均采用小写

4 836 中国实用外科杂志 2012 年 10 月第 32 卷第 10 期 指南与共识 文章编号 : (2012) 腹壁切口疝诊疗指南 (2012 年版 ) 中图分类号 :R6 文献标志码 :A 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 关键词 腹壁切口疝 ; 诊断 ; 治疗 Keywords incisional hernia; diagnosis; treatment 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾于 2003 年组织编写了 腹部手术切口疝手术治疗方案 ( 草案 ) ( 以下简称方案 ) 这一方案对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用 目前, 随着修补技术和材料学不断发展以及临床证据的累积, 原方案中的一些内容已不能适应目前腹壁切口疝诊疗要求 为此, 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在 2011 年就上述方案进行了反复的讨论, 于 2012 年 5 月完成修订, 并将其更名为 腹部切口疝诊疗指南 (2012 年版 ) 现公布如下 1 腹壁切口疝定义腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和 ( 或 ) 肌层未能完全愈合, 在腹内压力的作用下而形成的疝, 其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮 在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损, 缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出 2 腹壁切口疝病因和病理 2.1 病因腹壁切口疝的病因复杂而多样, 可包括来自病人自身和与手术操作相关两方面的因素 (1) 病人的年龄 体重 营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合, 如高龄 营养不良 糖尿病 肥胖 长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复, 其中包括切口的愈合 (2) 手术时切口的缝合关闭操作不当是切口疝的原因之一 (3) 术后出现切口的血肿 感染或皮下脂肪无菌性坏死 液化等也是切口疝的诱因 (4) 术后的腹胀 腹内压增高, 如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病 (COPD) 等可影响腹壁切口的愈合, 是形成切口疝的因素之一 2.2 病理和病理生理 局部皮肤改变多见于巨大切口疝, 疝囊底部的皮肤或瘢痕组织变薄及颜色改变 通讯作者 : 唐健雄, [email protected] 疝边缘肌肉筋膜的变化切口疝发生后, 腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩 移位, 肌筋膜萎缩 出现脂肪变性及腱膜回缩, 使缺损边缘变硬 特别是某些部位的切口疝, 如剑突下 肋缘下和耻骨上, 其缺损边缘的一部分仅为骨性或软骨组织 切口疝的疝囊容积增大对全身的影响腹壁的正常功能是由腹壁的 4 对肌肉 ( 腹直肌 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 ) 与膈肌共同维持 胸腔和腹腔压力相互影响和协调, 参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程 当腹壁有缺损 ( 切口疝 ) 时, 缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束 若为小切口疝, 腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿 但在胸 腹压力持续不断的作用下, 随着病程的延续, 切口疝 ( 疝囊容积 ) 逐渐增大 若未获有效的治疗与控制, 最终可失代偿, 腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊 疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化, 可能对机体的呼吸 循环系统构成威胁, 这种状态称之为 巨大切口疝伴有腹壁功能不全 (loss of abdominal domain) 病人可伴有以下改变 :(1) 呼吸和循环系统 由于腹壁缺损巨大, 呼吸时腹肌和膈肌均作用受限 腹部疝的向外突起使得膈肌下移, 腹腔内脏向外移位, 胸内压降低, 肺活量减少, 回心血量减少, 心肺功能及储备功能均会进一步降低 (2) 腹腔脏器 主要是空腔脏器, 肠道及膀胱尤为明显 内脏的疝出移位, 腹腔压力降低, 易使空腔脏器扩张, 并影响其血液循环和自身的蠕动, 加之腹肌功能受限, 常引起排便困难和排尿困难 (3) 脊柱形态改变从整体来看, 桶状的腹腔形态对维持脊柱的三维结构和稳定有一定的作用, 前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用 当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时, 这种前支架作用受损, 可导致或加重脊柱变形, 巨大切口疝病人可出现姿态改变和脊柱疼痛 综上所述, 若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时, 意味手术修补存在较大的风险 因此, 需对病人进行充分的术前评估和细致的准备

5 中国实用外科杂志 2012 年 10 月第 32 卷第 10 期 3 腹壁切口疝分类由于切口的不同, 切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差异, 这也造成了修补难度和疗效存在着较大的差异 因此, 制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法 评估疗效具有重要意义 然而, 目前国际上尚无统一的分类方法 依据欧洲疝学会切口疝分类方法, 结合我国的临床实际, 切口疝的分类应从以下三方面进行全面的评估 3.1 依据腹壁缺损大小分类 (1) 小切口疝 : 疝环最大径 < 3 cm ;(2) 中切口疝 : 疝环最大径 3~5 cm;(3) 大切口疝 : 疝环最大径 >5~10 cm;(4) 巨大切口疝 : 疝环最大径 10 cm, 或疝囊容积与腹腔容积的比值 >0.15( 不论其疝环最大径为多少 ) 3.2 依据疝缺损部位分类 (1) 中线切口疝 : 包括剑突下切口疝 脐上切口疝 脐下切口疝 耻骨上切口疝 ;(2) 侧腹壁切口疝 : 包括肋缘下切口疝 腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝 3.3 依据是否为疝的复发分类可分为初发切口疝和复发切口疝 4 诊断典型的切口疝通过临床表现及查体便可明确诊断, 对于小而隐匿的切口疝可采用 B 超 CT 或 MRI 辅助检查 CT 或 MRI 除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置 大小 疝内容物其与腹内脏器的关系外, 还可用于计算疝囊容积和腹腔容积 评价腹壁的强度与弹性, 有助于临床治疗 5 治疗腹部手术切口疝不能自愈, 而且随着病程和年龄的增加有逐渐增大的趋势 因此, 除有禁忌证者外, 对切口疝病人均需采取积极的治疗 5.1 治疗原则 (1) 不宜手术或暂不宜手术的病人可采用腹带限制切口疝的增大和发展 (2) 中等以上的切口疝应使用材料修补 (3) 使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损 5.2 手术时机选择 (1) 对于无感染的初发切口疝和复发疝病人, 建议在切口愈合后, 经过一段时间的临床观察随访, 再行修补手术 对有切口感染的病人, 建议在感染彻底治愈 切口愈合后, 经过一段时间观察 ( 至少 3 个月或更长时间 ) 再行修补手术 (2) 对曾使用补片材料修补并出现感染的复发性疝病人, 应在感染治愈 切口愈合后, 经过半年或更长时间观察再行修补 (3) 在急诊手术时, 应慎重使用补片材料, 要考虑到术后感染的风险, 对有污染的创面可选择可吸收的修补材料 5.3 手术方法 单纯缝合修补适用于小切口疝 宜采用不吸收缝线, 连续缝合 ( 缝线长度 : 切口长度为 4 1) 为宜 但有证据 837 表明, 行单纯缝合修补手术 5 年后的复发率较高 加用补片的修补适用于腹壁缺损为中切口疝以上的病人 根据补片在腹壁重建时放置的层次, 可以分为 : (1) 腹壁肌肉前放置 (onlay/overlay) (2) 腹壁缺损间放置 (inlay) (3) 腹壁肌肉后 ( 腹膜前间隙 ) 放置 (sublay) (4) 腹腔内紧贴腹膜放置 (IPOM/underlay), 需要强调的是 : 采用这种修补时, 补片材料应具有防止粘连特性, 腹腔镜下行切口疝修补大多属这类方法 腹壁减张扩容同时加用补片材料的修补即组织结构分离技术 (component separation technique) 用补片加强腹壁方法, 适用于中线或近中线的腹壁大切口疝和巨大切口疝病人 5.4 围手术期处理 术前准备积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病 严密监测呼吸功能, 包括常规胸部 X 线检查 肺功能及血气分析 对伴有呼吸功能不全的病人要进行充分的术前准备 : 肺部有感染者, 术前应用抗生素治疗, 感染控制后 1 周再行手术 通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼 吸烟者术前 2 周戒烟 对于巨大切口疝, 特别是疝囊容积与腹腔容积的比值 >0.15 的巨大疝, 为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合征, 术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练 可在术前 2~3 周始将疝内容还纳腹腔, 加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容 经过以上准备措施实施 2~3 周后, 病人的肺功能及血气分析结果应有明显改善, 再行手术治疗 术前预防性抗生素的使用预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率, 特别是对于高龄 糖尿病 免疫功能低下 巨大或多次复切口疝 使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌污染的病人 手术后处理 (1) 根据经验和细菌学监测指标进行调整术后抗生素应用, 持续时间应根据病人情况而定 (2) 保证闭式引流的密闭和引流的通畅, 引流管的去除需根据引流量及引流时间而定 (3) 术后用腹带包扎腹部时间在 3 个月以上, 确保切口的完全愈合 术后早期病人可在床上活动,2~3 d 后可下床活动 但术后 3~6 个月内禁止剧烈活动和重体力劳动 6 版本与更新本指南在 2012 年完成和发布, 故称之为 腹壁切口疝诊疗指南 (2012 年版 ) 今后随着医学进步和临床证据的累积与更新, 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组还将定期对指南进行讨论 修订和更新 参考文献 [1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 腹部手术切口疝手术治疗方案 ( 草案 )[J]. 中华普通外科杂志,2004,19(2):125. [2] Kingsnorth A. The manage of incisional hernia[j]. Am R Coll

6 838 Surg Engl, 2006, 88(2): [3] Dan H, Shell IV, Jorge D, et al. Open repair of ventral incisional hernias[j]. Surg Clin N Am, 2008,88(1): [4] Breuing K, Butler CE, Ferzoco FS, et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair[j]. Surgery, 2010, 148(3): [5] Shankaran V, Daniel J, Weber BS, et al. A review of available prosthetics for ventral hernia repair[j].ann Surg, 2011, 253(1): [6] Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Peritoneal volume is predictive of tension-free facia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study[j]. Hernia, 2011, 15(4): [7] Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Progressive preoperative pneumoperitoneum preparation(the Goni Moreno protocol) prior to large incisional hernia surgery: volumetric,respiratory and clinical impacts[j]. Hernia, 2011, 16(1): [8] Smart NT, Marshall M, Daniels IR. Biological meshes: A review of their use in abdominal wall hernia repairs[j]. Surgeon, 2012, 12(13): [9] de Vries Reilingh TS, van Goor H, Charbon JA, et al. Repair of 中国实用外科杂志 2012 年 10 月第 32 卷第 10 期 giant midline abdominal wall hernias: Components separation technique versus prosthetic repair: Interim analysis of a randomized controlled trial[j]. World J Surg,2007,31(4): [10] 江志鹏, 陈双. 介绍欧洲疝学会的腹壁疝分类 兼谈其分类依据及意义 [J]. 中华疝和腹壁外科杂志 ( 电子版 ),2011,5 (1):1-2. [11] Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh[j]. Br J Surg, 2009, 96(8): 执笔 : 李基业, 陈双, 唐健雄, 田文参加编写讨论人员 ( 排名不分先后 ): 马颂章, 陈思梦, 周建平, 王小强, 克力木 阿不都热依木, 刘昶, 杜晓宏, 杨福全, 郑启昌, 雷文章, 赵渝, 李健文, 国永生, 孙惠军, 陈革审订专家 ( 排名不分先后 ): 赵玉沛, 郑树森, 秦新裕, 刘永锋, 窦科峰, 冷希圣, 龚家镇, 吴肇汉, 王杉, 李宁, 郑民华, 肖乾虎, 时德, 陈规划, 刘荫华, 张忠涛, 田利国, 杨子明, 任建安, 张太平, 姜可伟 中国实用外科杂志 关于统计学处理的要求 关于资料的统计学处理 : 应根据实验或调查设计的条件, 选用合适的统计学分析方法 对于定量资料, 应正确选用 t 检验 q 检验或方差分析 ; 对于定性资料应选用卡方检验等 统计结果的解释和表达 : 用概率 P 表达时, 对比组之间的差异应叙述为 : 具有统计学意义 如 P<0.05, 差异具有统计学意义 而不应说 对比组之间具有显著性的 ( 或非常显著性 ) 的差异 必要时, 应写明所用统计分析方法的具体名称 ( 如成组设计资料的 t 检验 两因素析因设计资料的方差分析 多个均数之间两两比较的 q 检验等 ) 统计量的具体值 ( 如 t= 3.45,χ 2 =4.68,F=6.79 等 ) 应尽可能列出, 具体的 P 值 ( 如 P=0.0238); 当涉及到总体参数时最好给出 95% 置信区间 统计学符号的书写 : 按 GB 统计学名词及符号 的有关规定书写, 常用如下 :(1) 样本的算术平均数用英文小写 ( 中位数仍用 M);(2) 标准差用英文小写 s;(3) 标准误用英文小写 S ;(4)t 检验用英文小写 t;(5)f 检验用英文大写 F;(6) 卡方检验用希文大写 χ 2 ;(7) 相关系数用英文小写 r;(8) 自由度用希文小写 ν;(9) 概率用英文大写 P(P 值前应给出具体检验值, 如 t 值 χ 2 值 q 值等 ) 以上符号均用斜体 中国实用外科杂志 关于中英文摘要的要求 本刊论著类文章均应附中英文摘要 摘要应着重反映研究中的创新内容和作者的独到观点, 不应简单地重复题名中已有的信息 内容应包括研究目的 研究方法 主要发现 ( 包括关键性和主要数据 ) 和主要结论 应写成冠以 目的 (Objective) 方法 (Methods) 结果 (Results) 和 结论 (Conclusion) 小标题的结构式摘要 中文摘要使用第三人称撰写, 不列图 表, 不引用文献, 不加评论和解释 摘要中首次出现的缩略语 代号等, 除了公知公认者外, 首次出现时须注明全称或加以说明 新术语或尚无合适汉语译名的术语, 可使用原文或在译名后括号中注明原文 英文摘要应与中文摘要内容相对应