我們的會員服務部可為您提供協助 請撥打我們的電話 ( 免費 ) 或 有聽力障礙者 :TTY 或撥 週一至週四電話 : 上午 8:00 至晚上 6:00 辦公室服務時間 : 上午 8:00 至下午 5:0

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1 Healthy Kids 計劃 會員手冊與承保說明書 January 1 to December 31 Last Updated 01/08/ 2016

2 我們的會員服務部可為您提供協助 請撥打我們的電話 ( 免費 ) 或 有聽力障礙者 :TTY 或撥 週一至週四電話 : 上午 8:00 至晚上 6:00 辦公室服務時間 : 上午 8:00 至下午 5:00 週五電話 : 上午 9:30 至晚上 6:00 辦公室服務時間 : 上午 9:30 至下午 5:00 大字版需求若您需要本手冊的大字版, 請致電會員服務部 隱私權聲明聖馬刁健康計劃 (HPSM) 會為您保密病歷資訊 如有疑問或需要更多資訊, 請致電會員服務部 Last Updated 01/08/ 2016

3 隱私政策實施通知 本通知說明我們使用及透露您的醫療資訊的原則 本通知亦會說明您取得本資訊的方法 請詳閱本通知內容 如您對此通知有任何疑問, 請與聖馬刁縣健康計劃 (HPSM) 的會員服務代表聯絡 : 或 我為什麼收到這份通知書? 我們瞭解您的健康資訊屬於個人私密 因此, 我們一定會保護這類資訊 一般來說, 健康資訊是有關您身心健康的所有資訊 ; 或者是能辨識您個人身份的健康服務付款資訊, 可能與您過去 現在或未來的健康有關 健康資訊包括您的姓名 出生日期 診斷資料 治療和過去的醫藥索償, 以上只是列舉其中幾項 本通知書列有 HPSM 隱私政策實施的概要, 以及您的個人健康資料權利 本通知書只提供 HPSM 隱私政策實施內容 對於使用和透露為您診斷的健康資訊, 每位醫生可能有不同的政策或通知 我們依法必須 : 確保為可能認出您身份的健康資訊保密 ; 為您提供這份通知書, 讓您瞭解我們的法律責任和保護您健康資料的隱私政策實施內容 ; 並 遵守本通知書目前生效的條款規定 HPSM 會如何使用或分享我的健康資訊以下是我們可能使用您健康資訊的方法 所有資訊的使用和透露類型都經過加州和聯邦法律准許 使用資訊是指 HPSM 內部如何使用這些資訊 透露資訊則表示我們如何讓 HPSM 以外的人共用資訊 以下為使用和透露資訊類型的說明和範例 下表不包括所有可能的合理使用和資訊透露, 且目的不在限制法律准許的使用和透露類型 但是, 我們獲准使用和透露您健康資訊的所有方法一定是為了下列其中一項目的 : 付款 您以 HPSM 會員身份獲得健康服務時, 我們會使用您的健康資訊來支付相關服務的帳單 舉例來說, 我們可能需要向您的醫生取得他 / 她考慮為您提供治療的資訊 我們會根據是否有醫療必要性來做決定 決定為基於醫療性需求 若治療為您的承保福利, 則我們必須通知您的醫生 健康護理作業 我們可能會為了執行 HPSM 作業而使用及透露您的健康資訊 但過程中將以保密方式進行 為了提供健康計劃和執行您所獲得的服務, 我們有必要使用和透露您的健康資訊 舉例來說, 在審核為您提供醫療的醫生時, 我們可能使用您的健康資訊 我們會查核醫生的治療成效, 以確保您獲得優質的醫療服務 我們還會使用您的健康資訊, 以針對我們的服務和其他健康計劃作比較 如此做有助我們檢視是否有任何方法可改善我們所提供的醫療護理服務品質 治療 我們可能會為了管理護理服務而使用您的健康資訊 我們可能向醫療服務提供者透露您的健康資訊, 以便他們為您提供治療 舉例來說, 我們可能審核您的健康資訊 ( 包括您正服用的藥物 ), 以確保您接受的治療不會有任何衝突 健康相關的福利與服務 我們亦可能使用及透露您的健康資訊, 以便透過 HPSM 的健康教育計劃告知您可能有興趣知道的健康福利和服務 服務承包商 我們可能向協助執行醫療作業的服務承包商透露您的健康資訊 我們的醫療服務承包商對於所取得的健康資訊, 會以書面方式同意維護其安全並保密 ; 同時, 他們同意只會在協助我們時使用這類資訊 例如, 我們與稱為 醫藥福利管理方 (Pharmacy Benefit Manager) 公司簽約 該公司負責處理醫藥服務的索償事務 我們會提供支付會員醫藥索償費用所需的資訊 醫藥福利管理方同意為這類資訊保密 隱私權須知 i

4 健康保險計劃贊助者 雇主和其他組織會贊助健康保險計劃 這些雇主或贊助機構會與 HPSM 簽約, 以便為您提供服務和支付索償費用 如果您要參加或退出健保計劃, 我們可能會通知計劃贊助者 我們亦會透露您的健康資訊給計劃贊助者, 以便他們審核 HPSM 的服務績效 贊助者同意為您的健康資訊保密及保護其安全性 家人及參與您健康護理或支付醫療費用的相關個人 我們可能提供您的健康資訊給負責支付您健康護理費用的人, 以便此人必要時使用此資訊來支付費用 我們亦可能向您的家人及參與您健康護理服務的人透露您的健康資訊 但是只有您在場並同意揭露資訊時, 我們才能揭露這項資訊 如果您不在場, 則只有在您礙於醫療狀況而無法回應, 而且我們認為揭露您的資訊對您最有利時, 我們才能向參與您護理的相關人士透露您的健康資訊 還有, 如果您不幸身故, 我們亦可向參與您護理或支付護理費用的個人透露您的健康資訊 ; 但如果您預先告知不要向該等人士透露資訊, 則另當別論 向學校透露防疫注射資訊 如果州政府或其他法律規定學校必須取得這類防疫注射證明, 我們可向學校提供已註冊或即將註冊學生的防疫注射記錄 特殊情況 遵守法律的規定 當聯邦 州政府或地方的法律規定我們透露您的健康資訊時, 我們就必須依規定行事 避免對健康或安全造成嚴重威脅 我們會在必要時使用及透露您的健康資訊, 以避免對您或他人的健康及安全造成嚴重威脅 我們只會將資訊透露給協助遏止威脅的人士 軍人和退伍軍人 若您是軍人或退伍軍人, 我們可能會應軍事指揮機構的要求透露您的健康資訊, 或協助機構決定您的退伍軍人福利資格 懲戒機構 若您被扣押或拘留, 我們亦可能在安排您的健康護理過程中, 將您的健康資訊提供給懲戒機構 工傷保險賠償計劃 我們可能會為了工傷保險賠償計劃或類似計劃提供您的健康資訊 這類計劃旨在為工作相關傷害或疾病提供保險福利 公共衛生危險 我們可能會為公共衛生活動而透露您的健康資訊 這些活動通常包括 : 預防或控制疾病 受傷或傷殘 ; 呈報虐待和疏忽照顧兒童案件 ; 呈報出生或死亡 ; 呈報對藥物的反應或與產品有關的問題 ; 通知人們有關其服用的產品被回收事宜 ; 通知個人有關可能已接觸某疾病 或者面臨染病或傳播疾病的危險 當我們認為有會員受虐 無人照顧或是家庭暴力的受害者, 我們可能會通知相關的政府機構 但我們只有在得到您的同意, 或在法律規定或授權情況下才會透露這些資料 健康護理監督活動 我們可透露健康資訊給健康護理監督機構, 以利其進行經法律授權的活動 例如, 我們可能會透露您的健康資訊給負責監督 HPSM 營運的公共機構 政府有必要進行這些活動, 以便監督健康護理系統和各項政府健康福利計劃 訴訟及爭議 如果經法院命令或裁決, 規定我們透露您的健康資訊, 我們可能必須照做 我們亦可能為回應傳票或其他法律程序, 而透露您的健康資訊 但是, 我們必須通知您這項要求, 或取得保護所要求資訊的命令, 才可透露您的健康資訊 強制執法 如果執法人員要求我們提供健康資訊, 或一般官員要求取得資訊 ( 在有限情況下 ), 或為了舉報違法行為, 我們可能會透露您的健康資訊 一般而言, 這種情形必須與刑事調查和 ( 或 ) 為了回應法院命令 拘票或類似程序有關 我們亦可能為了法律授權的國土安全活動, 而透露您的健康資訊給被授權的聯邦人員 軍職任務 如果為了軍事任務或其他有關情報 國土安全或保護總統等政府活動, 我們會透露您的資訊以提供協助 驗屍官 法醫及殯儀館主管 我們可能提供已過世會員的健康資訊給驗屍官 法醫及殯儀館主管, 以便他們能執行應盡的職務 ii 2016 Healthy Kids 承保說明書

5 器官移植機構 為了進行器官移植, 我們會將您的健康資訊透露給處理器官或組織移植的機構 死亡滿 50 年 若會員死亡滿 50 年, 我們可將會員的健康資訊透露給任何機構 災害救濟 在災害救濟的情況下, 我們可能會透露您的健康資訊 然而, 您有權利選擇希望我們不要在此種情況下透露您的資訊 限制其他法律可能限制或阻止上述所列的資訊透露內容 例如,HIV/AIDS 狀況 心理健康治療 發育性障礙及藥物和酒精濫用治療等相關健康資訊的透露都有特別限制 我們在使用您的健康資訊時遵循此些限制 我們不得出售您的資訊 授權除非得到您的書面許可或授權, 我們絕不會為了前頁所提以外的情形, 而准許他人使用和透露您的健康資訊 無論原因為何, 我們都必須先徵求您的同意才能使用或揭露您的資訊 例如 : 我們可能為了研究並在徵得您的同意後, 使用及透露您的健康資訊 您同意與否並不影響治療方式 健康計劃福利 付款或加入資格 即使您已簽字授權我們使用或透露您的健康資訊, 您仍然有權改變主意 如果您決定如此做, 我們不會繼續使用或透露您的資訊 當然, 我們無法取回在您許可時所透露的任何資訊 您對個人健康資訊的權利對於我們為您保存的健康資訊, 您有以下權利 : 取得此份隱私權通知副本的權利 : 您有權隨時取得本通知的書面副本 我們的網站也提供您所屬計劃的通知內容 : 指定代表的權利 : 您有權提供醫療授權書給其他人, 讓他們全權代您決定如何處理您的健康資訊 如果您有監護人, 這項權利也適用 我們採取任何行動以前, 會確定您的代表是否獲得授權 要求設限的權利 我們使用或透露您的健康資訊時, 您有權要求約束或設限 提出要求時, 您必須清楚告訴我們 : 1. 您要限制哪些資訊 ; 2. 您是否希望針對我們使用或透露資訊設限, 或兩者都設限 ; 並 3. 您希望設限適用的對象 若要求設限, 您必須提出書面要求 請參閱第 v 頁的指示 註 : 我們不一定要同意您的要求 但是如果我們同意, 我們會遵照您的要求行事, 除非我們需要這些資訊以便對您提供緊急治療 要求以保密方式溝通的權利 您有權要求我們私下與您聯絡有關醫療事宜, 且以特別方式處理 例如 : 您可要求我們僅在您工作時間內或僅以郵件與您聯絡 我們不會詢問您提出要求的原因 我們一定盡力做到您提出的合理要求 您的要求必須指明您想採用的聯絡方式及聯絡地點 若對與您聯絡方式有任何特別處理的要求, 您必須提出書面要求. 請參閱第 v 頁的指示 要求 健康資訊公開記錄 的權利 您有權要求一份 醫療資訊公開記錄 (accounting of disclosures) 這是我們公開您健康資訊的記錄名單 此名單包括我們公開您的治療或我們的健康計劃 ( 包括有關您健康護理的付款 ) 等資訊的記錄 此名單亦包括我們依法或獲准在未取得您授權而必須提供的大部份其他公開記錄 例如, 包括為審核計劃的政府機構提供的醫療資訊公開記錄 若要求獲得此份名單或健康資訊公開記錄, 您必須提出書面要求 請參閱第 v 頁的指示 您要求獲得資訊的期限不可超過申請日期起算的三 ( 3 ) 年, 且不包含 2003 年 4 月 14 前的資訊 隱私權須知 iii

6 取得您健康資訊的權利 您有權取得 HPSM 存檔記錄中的部份健康資訊副本 一般而言, 其中包括健康和帳單記錄 您必須與您的醫生聯絡, 才可取得健康記錄副本 若要取得我們存檔的健康資訊副本, 您必須提出書面申請 請參閱第 v 頁的指示 我們可能在某些情況下拒絕您取得副本的請求 如果您的要求被拒絕, 我們會以書面告知原因 但是被拒絕後, 您可以要求我們審查拒絕的決定 審查者與拒絕要求者不是同一人 我們會遵從審查的結果 獲得侵權通知的權利 若受法律保障的健康資訊是以侵害隱私權法的方法取得 使用或公開, 即構成侵權行為 這類資訊一定沒有保護措施, 表示其他人可能取得這類資訊 若發現您的資訊隱私權受到侵害,HPSM 依法必須在兩 (2) 個月內通知您有關這類侵權事件 ; 也可能必須通知美國健康及人民服務部部長辦事處 (The Secretary, U.S. Department of Health & Human Services), 有時可能也必須通知媒體 您收到的侵權通知將包含下列資訊 : 發生侵權的狀況說明 侵權涉及的資訊類型, 以及預防自己可能受到傷害應採取的行動 該通知亦會說明 HPSM 調查相關情況 為使您的傷害降至最低以及防止侵權再度發生等所採取的行動 請參閱有關 提出投訴或申訴 的指示 更改的權利 您有權補充書面意見 ;HPSM 會將意見書與您的健康資訊一起存檔 若您認為我們所擁有的您的健康資訊不正確或不完整, 您可要求我們更改該資訊 通常如果您不同意我們為您存檔的健康資訊, 我們可以為您更改資訊 只要我們還保留您的資訊, 您就有權提出更改資訊的要求 若要提出更改資訊的要求, 您必須提出書面要求 請參閱下方指示 但若有下列情形, 我們不必更改健康資訊 : 該資訊並非由 HPSM 建立 ( 除非建立資訊者已無法為您更改資訊 ); 該資訊不屬於我們保管的記錄 ; 不屬於您獲准取得副本的資訊 ; 或 該資訊正確或完整 若 HPSM 拒絕您提出的健康資訊更改要求, 我們會以書面方式通知您 您還會收到書面的原因說明 本通知內容的變更 本通知從 2013 年 9 月 23 日起生效 我們有權變更本通知的內容 對於目前為您存檔及將來獲得的所有健康資訊, 我們有權使這份修訂通知生效 您可在本通知的每頁下方找到生效日期 此外, 本通知每次有變更時, 我們會在 60 天內通知您變更事宜 我們也會在網站 公佈目前通知的副本 說明 : (1) 如何提出有關隱私權的申訴 : 如果您認為隱私權受損, 可向聖馬刁縣健康計劃提出申訴 您亦可向美國健康及人民服務部 (U.S. Department of Health and Human Services) 提出投訴 申訴協調者 Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 或 美國健康與人民服務部部長 (Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services) 公民權利辦公室 (Office of Civil Right) 收件單位 :Regional Manager( 地區經理 ) iv 2016 Healthy Kids 承保說明書

7 50 United Nations Plaza, Room 322 San Francisco, CA 若需額外資訊, 請致電美國公民權利辦公室 : 或 TTY (OCR-PRIV) 您不會因提出申訴而被懲罰 (2) 如果有任何關於本通知中有關您權利的要求, 請寄書面申請至 : Attention: Privacy Officer Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA ianjohansson@hpsm.org 若您要求取得健康資訊的副本, 我們可能會收取影印費 郵寄費或其他與您請求有關的用品等費用 我們會通知您相關的費用金額, 您可在費用發生前決定是否要取消或更改您的請求 如您對此通知有任何疑問, 請與聖馬刁縣健康計劃 (HPSM) 的會員服務聯絡, 電話是 或 有聽力或語言障礙的會員可撥打 TTY: , 或撥 加州聽力及語言障礙口譯服務 (CRS) 隱私權須知 v

8 vi 2016 Healthy Kids 承保說明書

9 隱私政策實施通知... i 我為什麼收到這份通知書?... i 我們依法必須 :... i HPSM 會如何使用或分享我的健康資訊... i 特殊情況...ii 限制...iii 授權...iii 本通知內容的變更...iv 說明 :...iv 公開...xi 聖馬刁縣健康計劃 Health Kids Program 2016 年會員手冊及承保說明書... 1 簡介...1 使用本手冊...1 歡迎入會!...1 關於本健康計畫...1 多語言服務...1 會員識別卡...1 第 1 節定義... 3 第 2 節... 7 會員權利與責任... 7 身為 HPSM 會員, 您的權利如下 :...7 您的責任如下 :...7 第 3 節獲得照護... 9 無障礙設施服務...9 聽力障礙者的無障礙服務...9 視力障礙者的無障礙服務 年美國殘障法案...9 殘障服務的申訴...9 使用本健康計畫...9 設施與提供者地點...9 選擇主治醫師...9 如何選擇或變更您的主治醫師...9 排定約診...10 初次健康檢查...10 變更您的主治醫師...10 新會員的延續醫療服務...11 服務的事先授權...12 長期轉診至非 HPSM 提供者...13 取得其他人的意見...13 使用審核...14 治療授權申請 (TAR) 事先授權排除的服務...14 第 4 節取得藥房福利...15 醫生處方...15 配藥...15 開架式藥物 / 非處方藥物...15 內容 vii

10 聖馬刁縣健康計劃藥方集...15 非專利的相似藥...15 您的醫生所要求的專利藥物...15 會員要求的專利藥物...15 可提供仿單標示外用途的藥物...16 夜間 週末或假期事先授權提交...16 藥方集藥物的變更...16 被延期 修改或遭拒絕的 MRF 第 5 節緊迫護理與急診...17 取得緊迫護理...17 緊急健康護理服務...17 若您不確定是否無緊急狀況時該如何...18 急診後的病症穩定後服務和複診護理服務...18 非承保服務...18 第 6 節會員財務責任每季度家庭貢獻...19 每季度家庭貢獻...19 共付金...19 會員責任...20 第 7 節福利...21 健康計畫承保福利模型...21 扣除額...28 終身上限...28 詳細福利說明...29 住院服務...29 醫院門診服務...29 主治服務...30 專科照護醫師服務...31 預防性健康服務 X 光診斷和化驗室服務...37 門診患者外科手術...37 糖尿病護理...37 處方藥計劃...38 耐用醫療設備...39 矯形器和義製人體器官...40 白內障眼鏡和鏡片...40 產婦護理...41 醫療交通服務...42 心理健康福利...42 精神緊急服務...43 心理健康服務病人權利促進會 (Mental Health Services Patient Advocate) 住院心理健康護理服務...43 門診神健康護理服務...43 住院酒精 / 藥物濫用治療...44 門診酒精 / 藥物濫用治療...44 家居保健護理服務...44 專業護理服務...45 物理 職業與語言療法...45 viii 2016 Healthy Kids 承保說明書

11 血液和血液產品...46 健康教育...46 安寧療護...46 器官移植...47 苯酮尿症 (PKU) 臨床癌症試驗...48 年度或終生福利上限...49 服務協調...49 加州兒童服務計劃 (CCS) 除外福利...49 第 8 節承保視力服務...51 福利 共付金 條件與例外詳細說明...51 低視力 52 第 9 節承保牙科服務 福利與共付金...53 選擇主治牙科醫師...53 排定約診...53 變更您的服務提供者...53 新會員的延續醫療服務...53 轉介至專科醫師...54 取得其他人的意見...54 使用審核...54 取得急診服務...55 若您不確定是否無緊急狀況時該如何...55 非承保服務...55 複診護理服務...55 共付金...55 錯過或未前往看診的約診...55 關於牙科服務的申訴...55 上訴...56 牙科計畫承保福利模型...57 扣除額...59 終身上限...59 福利說明...60 診斷和預防性福利...60 修復牙齒...60 口腔手術...61 根管治療...62 牙周病...62 齒冠和固定齒橋...63 活動式義製人體器官...64 其他福利...65 第 10 節福利變更 除名 中止和取消...67 福利與費用變更...67 除名...67 個人的取消權利...68 健康護理管理部的審查...68 內容 ix

12 第 11 節申訴與上訴程序...69 申訴...69 獨立醫療審查...69 對否決實驗性 / 研究性療法的獨立醫療審查...70 健康護理管理部的審查...70 調解...70 第 12 節一般資訊...71 其他健康保險...71 第三方收回程序與會員責任...71 與勞工補償非加倍福利...71 福利協調...71 服務提供者付款...72 報銷規定 : 若您收到了帳單...72 公共參與...72 隱私權保護...73 授權透露資訊...73 器官與組織捐贈...73 x 2016 Healthy Kids 承保說明書

13 公開 本合併的承保說明書與公開表單僅為在 Healthy Kids Program (HKP) 之下構成 Healthy Plan 的政策與承保範圍之概述 法規要求 Health Plan 遵循所有已修訂 ( 加州健康和安全法規 1340 節, California Health and Safety Code, section 1340, et seq.) 之 1975 年諾克斯 - 基恩健康護理服務計劃法案 (Knox-Keene Health Care Service Plan Act of 1975) 以及該法案之規定 ( 加州法典條例第 28 條, California Code of Regulations, Title 28) 任何由法案或法案之規定所要求之必須列為福利之規定, 在 Health Plan 中皆具有約束力, 即便於承保說明書中並未提及

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15 聖馬刁縣健康計劃 Health Kids Program 2016 年會員手冊及承保說明書 簡介 使用本手冊本手冊稱之為承保與福利內容的承保說明書與公開表格的合併版本, 或稱 EOC, 包含了關於 Healthy Kids Program 之福利詳細資訊 如何取得福利以及 Healthy Kids Program 會員的權利與責任 請詳閱本手冊, 並收存以備日後參閱 若您有特殊健康護理需求, 請仔細閱讀適用於您狀況的章節 在本手冊中提到的 您 您的 以及 會員 接指稱參保了 Healthy Kids Program 的孩童 我們 以及 我們的 則指稱聖馬刁縣健康計劃 提供者 計畫提供者 或 網絡內提供者 意指合格的醫師 醫院 醫療團體 藥局或其他健康護理提供者, 負責為您提供醫療服務 歡迎入會! 關於本健康計畫我們非常高興歡迎您加入聖馬刁縣健康計劃 (HPSM) 感謝您選擇我們作為您的健康計畫 聖馬刁縣健康計劃位於 801 Gateway Blvd., Suite 100, South San Francisco, CA 若您需要幫助或需要更多資訊, 請致電聖馬刁縣健康計劃, 與會員服務代表聯絡 : 或 會員服務人員服務時間為週一到週四上午 8:00 到下午 6:00, 週五上午 9:30 到下午 6:00 多語言服務若您或您的代表希望以英語以外的語言溝通, 則請致電 : 或 有聽力或語言障礙的會員可使用加州聽力及語言障礙口譯服務 (CRS) 的 TTY 專線 或撥打 7-1-1, 與 HPSM 會員服務代表聯繫 HPSM 人員能以包含西班牙語以及菲律賓語溝通 我們亦提供其他語言的電話口譯服務 我們的會員服務人員能幫助您找到說您使用語言的提供者, 或者備有定期口譯者的提供者 您無需讓家庭成員或朋友充當口譯員 若您無法找到適合您使用語言的健康護理提供者, 您可以免費要求進行醫療討論的口譯員 本 EOC 手冊以及其他資訊材料皆已翻譯至西班牙文 若需取得已翻譯材料, 請致電 HPSM: 或 有聽力或語言障礙的會員可使用加州聽力及語言障礙口譯服務 (CRS) 的 TTY 專線 或撥打 西班牙語的加州聽力及語言障礙口譯服務請致電 : 會員識別卡所有 HPSM 會員皆會獲得一張會員識別卡 (ID) 本卡片包含了關於您的醫療福利之重要資訊 若您沒有收到卡片, 或若您遺失您的會員識別卡, 請致電會員服務代表 : 或 有聽力或語言障礙的會員可使用加州聽力及語言障礙口譯服務 (CRS) 的 TTY 專線 或撥打 我們將寄送新的卡片給您 當您獲取醫療照護或在藥房領藥時, 請向提供者出示您的 HPSM 會員識別卡 僅有會員有權使用其會員識別卡取得醫療服務 若卡片遭會員以外之個人使用, 該個人將收到其獲得服務之帳單 此外, 若您讓他人使用您的會員識別卡,HPSM 可能必須請您退出本計畫 簡介 1

16 Member DOB Healthy Kids In case of emergency, call or seek appropriate emergency care. Healthy Kids ID Group Plan (80840) PCP HPSM Member Services: Delta Dental: Group No. SM60 Assigned to PCP as of HPSM Member as of For information about Mental Health Services call For Provider Use Only For Provider Use Only For Provider Use Only Providers with a PIN can check member eligibility verification 24 hours a day at , or online at Submit pharmacy manual claims to: Argus Health Systems Department 586 P.O. Box Kansas City, MO Submit medical claims to: HPSM Claims Department 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA Claims Department: Provider Services: 正面 背面 會員識別卡編號 : 這是由 HPSM 指定給您的編號 生效日期 : 此日期顯示此卡的生效資訊 姓名 : 此人符合在 Healthy Kids Program 下獲得福利的資格 PCP: 此為您的主治醫生 出生日期 (DOB): 此為您的出生年月日 Healthy Kids 承保說明書

17 第 1 節定義 分娩中期分娩指沒有時間可以將會員在生產前安全地轉送至其他醫院, 或在轉送時將會對會員或未出生嬰孩的健康與安全造成威脅 緊急情況一種醫療情況, 包含因疾病 受傷或其他醫療問題而突然出現的症狀, 並需要立即且有限期間的醫療照護 適當合格的健康護理專家一位主治醫師或專科醫師在其執業範圍內行事, 並擁有臨床背景, 其中包含與特定疾病 病症 狀況或情況相關之訓練 專業技能 自閉症或廣泛性發育障礙的健康護理專家則需經國家機關授權或認可, 合格的自閉症服務輔助人員雖無授權或認可, 但擁有足夠的教育 訓練與經驗, 受雇於合格的自閉症服務提供者並受其監督, 且符合所有適用法規之要求 授權即要求在提供服務之前, 某些特定服務必須經過 HPSM 或您的主治醫師核准才可獲得承保 行為健康治療指為自閉症或廣泛性發育障礙者開發或恢復至最大程度的個人功能之專業服務與治療 該治療必須由有執照醫生或外科醫師開立處方, 或由有執照心理醫師所發展, 且附屬於由合格自閉症服務提供者所開立之治療處方內 福利 ( 承保服務 ) 指會員有權依照本協議之條款取得的服務 用品與藥品 若一項服務並非醫療性必須, 或並非由 HPSM 提供者所提供, 即便在本手冊中被解釋成承保服務或福利, 但仍須經授權 福利年度始於健康承保開始月份第一天起的十二 (12) 個月 投訴投訴也稱之為申訴或上訴 投訴的舉例包含當 您無法取得所需服務 治療或藥品時 您的計畫拒絕服務並認為該服務不具醫療必要性 您等候約診過久 您受到不良照護或無理對待 您的計畫沒有給付給您已支付的急診或緊急照護費用 您收到不應向您收取費用的帳單 共付金指一筆費用, 為計畫提供者可能會在提供服務時, 直接向會員收取以支付特定承保福利 急診護理 急診 指一種醫療或精神狀況, 包含中期分娩或嚴重疼痛, 以劇烈的急性症狀表現出來, 若缺乏立即性的醫療照護, 則可合理地預期將導致下列狀況發生 : 對會員的健康造成嚴重威脅, 或者 造成會員身體功能上嚴重的損害, 或者 造成會員身體器官或部分的嚴重功能障礙 第 1 節 3

18 例外任何計畫不承保的藥物 手術 醫院或其他治療 實驗性或研究性服務任何不能被視為符合一般可接受專業醫療標準的治療 療程 程序 藥物或藥物使用 設施或設施使用 設備或設備使用 儀器或儀器使用或用品, 或者若所建議或處方用於治療特定疾病 創傷或醫療性狀況的安全性或效用尚未經證實 承保說明書與公開表格 (EOC) 本手冊為描述您的承保與福利內容的承保說明書與公開表格的合併版本 聯邦貧困線收入指引 (Federal Poverty Income Guideline) 聯邦貧困線指引每年由美國健康與人民服務部 (HHS) 設定 該指引用來決定例如 HFP 或 Medi-Cal 等特定計畫的合格資格 貧困線指引有時候被稱之為 聯邦貧困等級 (Federal poverty level, FPL) 藥方集一份包含已核准無須獲得 HPSM 事先授權便可取得的承保專利藥品與非專利處方藥品清單 處方藥品列於藥方集中並不保證您的醫生會在特定症狀中開立開藥品 申訴一份書面或口頭表達之對於計畫與 / 或提供者關於包含照護品質的不滿, 且應包含投訴 申訴 要求重新考慮或由會員或會員代表所提出的上訴 若計劃無法區分是申訴或是詢問, 應該一律視為申訴 Healthy Kids 由 Children's Health Initiative Coalition 所建立的醫療保險計畫, 對象為家庭收入最高至聯邦貧困等級 400% 居住於聖馬刁縣, 且不符合 Healthy Families 與完整 Medi-Cal 的 19 歲以下孩童 醫院由加州授權之健康護理設施, 且經醫療照護組織認證聯合委員會 (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) 認證為以下情況之一 : (a) 一家緊急照護醫院 ; (b) 一家精神疾病醫院 ; 或 (c) 一家主要進行酒精重度與 / 或物質濫用治療的醫院 而主要為養老院 療養院或老人院, 或醫院中的特護療養院部分則不包含在內 家庭貢獻保費您每月所支付的保費金額取決於您的收入類別 收入類別則為基於目前聯邦貧困收入指引來分類 您可以致電 HPSM 得知您所處的收入類別為 A B C D 或 E 住院患者一位擁有註冊病床的獲准入院者, 並在醫師指示之下獲得承保服務 醫療必要性指 (a) 依照專業認可作法標準而採用的健康護理服務或產品 ;(b) 由治療醫師決定與醫療狀況取得一致性 ; 且 (c) 以最適當的類型 用量與考慮到風險 益處與替代品的服務等級施用 會員加入了 HPSM 以獲取其健康護理之個人 在本手冊中, 會員即是 您 會員識別卡由 HPSM 所提供給會員的識別卡片, 其中包含了會員的識別號碼 主治醫師資訊與重要電話號碼 Healthy Kids 承保說明書

19 心理健康服務精神分析 心理療法 諮商 藥物管理或其他最常由精神醫師 心理醫師 合格臨床社工或婚姻與家庭治療師提供之服務, 用於心理或情緒障礙之診斷或治療, 包含自閉症或廣泛性發展障礙或與疾病 創傷或任何其他狀況相關的心理或情緒性問題 非藥方集藥物非列於 HPSM 藥方集中的藥物, 且需要 HPSM 授權才可承保 網絡外提供者並未與 HPSM 簽約為會員提供服務之提供者 矯正設備設計用於支持衰弱或失能關節 肌肉或改善可移動身體部位功能的撐桿或支柱 門診患者依醫師指示進行的服務, 但並不會於服務提供設施產生過夜費用 超出範圍服務於 HPSM 服務區域 ( 聖馬刁縣 ) 外所提供之急診照護或緊急照護, 且該服務無法延遲至會員返回至服務區域 網絡內提供者或計畫提供者於服務提供給會員的時間點與 HPSM 間具有有效合約, 且為會員提供服務之醫師 醫院 特護療養院或其他合格健康專家 合格設施或合格家庭健康機關 醫藥福利管理方 (Pharmacy Benefits Manager) 意指健康計劃所屬處方藥計劃的第三方管理人, 主要負責授權及支付處方藥的索償 醫藥福利管理方會協助健康計劃擬訂及修訂藥方集 與藥房簽約, 以及與製藥商協商折扣和退款優惠 計畫或 HPSM 聖馬刁縣健康計劃 (Health Plan of San Mateo) 計畫醫師一位提供在 EOD 之下承保服務的醫師或整骨醫師, 在執業洲或司法管轄區中內執照, 並在其執照範圍內執業, 並與 HPSM 締結書面合約, 為會員根據本協議之條款提供承保服務 主治醫生 (PCP) 一位與 HPSM 締結合約的小兒科醫師 全科醫師 家庭醫師 內科醫師或有時為整骨醫師 / 婦產科醫師, 或於診所工作並與 HPSM 締結合約為會員提供主要照護, 且依照本承保說明書手冊來轉介 授權 監督並調整為會員提供之福利 需要主要照護的會員, 可尋求和合約主治醫師相關的執業護士與醫師助理之幫助 計畫指 Healthy Kids Program 矯形設備用於替代某身體部分的人造裝置 提供者意指醫師 醫院 特護療養院或其他合格健康專家 合格設施或合格的家庭健康機關 提供者清單一份所有與 HPSM 締結合約為會員提供服務的提供者目錄 精神急診醫療狀況一種精神障礙伴隨急性的嚴重症狀可能導致自身或他人危險, 或您當下因精神障礙而無法提供或使用 食物 遮蔽物或服裝等 第 1 節 5

20 合格自閉症服務提供者一個經國家認證可設計 監督或提供廣泛性發育障礙或自閉症治療的個人 實體或團體, 只要該服務為在該個人 實體或團體過往經驗範圍以內 合格的自閉症服務提供者也可以是設計 監督或提供廣泛性發育障礙或自閉症治療的醫師與外科醫師 物理治療師 職業治療師 心理醫師 婚姻與家庭治療師 教育心理醫師 臨床社工 專業臨床諮商師 語言病理學家 或聽力學家, 只要該服務為在其執照過往經驗與能力範圍以內 嚴重慢性狀況由於疾病 生病或其他醫療性問題或醫療性障礙引起之醫療性狀況, 性質嚴重且持續而無法根治, 或在一段長時間內惡化, 或需要持續治療以維持或避免惡化 嚴重情緒障礙 (SED) SED 意指出現於孩童身上的一種經診斷的心理狀況, 且並非 物質濫用障礙 或 發展性障礙 患有 SED 的孩童也會出現與年齡不符的行為 聖馬刁行為與恢復服務 (San Mateo Behavioral and Recovery Services) 將根據加州法律 ( 福利與設施法第 (a)(2) 段, Welfare and Institutions Code Section (a)(2)) 決定孩童是否患有 SED 在做出決定時, 行為與恢復服務將考量孩童是否具有特定問題 這些孩童包含無法打理自我 在學校發生的問題或者家庭關係中發生的問題 孩童也可能出現例如自殺或暴力風險等問題 或者孩童可能符合本州的特殊教育要求 行為與恢復服務也將觀察孩童是否處於需要從家中移除的危險, 以及該狀況可能持續的時間 服務區域由聖馬刁縣健康計劃 (Health Plan of San Mateo) 所服務且經加州政府健康護理管理部 (Department of Managed Health Care, DMHC) 以及健康護理服務部門 (and the Department of Health Care Services, DHCS) 核准的地理區域 聖馬刁縣為聖馬刁縣健康計劃的指定服務區域 嚴重精神疾病 (SMI) 包含 : 精神分裂症 分裂情感性障礙 雙相情感障礙 ( 躁狂抑鬱症 ) 重度抑鬱症 恐慌症 強迫症 廣泛性發育障礙或自閉症 神經性厭食症 暴食症 特護療養院 (Skilled Nursing Facility) 意指一個由加州健康服務部 (California State Department of Health Services) 授權為 特護療養院 (Skilled Nursing Facility) 以提供非醫院所需強度之住院療養照護等級的設施 專科醫生為會員提供服務的計畫醫師, 通常由主治醫師所轉介, 在其指定專業領域中執業, 且其經過專科考試或符合該專業的專科考試認證 有些專科服務無須轉介, 如產科服務 絕症意指在一 (1) 年之內具有高致死可能性的無法治癒或不可逆轉的狀況 緊迫護理為避免會員健康因無法預見且不可拖延的疾病或創傷而嚴重惡化的服務 Healthy Kids 承保說明書

21 第 2 節 會員權利與責任 身為 HPSM 會員, 您的權利如下 : 受到尊重與尊嚴的對待 從我們的提供者目錄中選擇您的主治醫師 在合理的時間內, 安排預約 參與關於您的健康護理需求的坦誠公開的討論與決定, 其中包含針對您情況的適當或醫療性必要治療選擇, 無論成本額且無論本健康計畫該治療是否承保 與您的提供者享有保密的關係 您的記錄將受到保密 意味著我們不會在無您書面許可或除非法律允許之下分享您的健康護理資訊 告知 HPSM 您的顧慮, 或您獲得的健康護理服務之顧慮 收取關於 HPSM 服務與提供者的資訊 針對您的權利與責任提出建議 檢視您的醫療記錄 在緊急狀況中從網絡外提供者獲得服務 要求免費的口譯員 使用非家庭成員或朋友的口譯員 若您的語言需求未被滿足可以提出申訴 您的責任如下 : 為提供者與 HPSM 提供正確資訊 理解您的健康問題並盡可能參與提供者建立的治療目標 在取得服務時總是出示您的 HPSM 會員識別卡 只有在緊急情況或在醫生的指示之下才使用急診室服務 預先約診並確實赴約, 若您必須取消時, 請在至少 24 小時之前通知您的提供者 提出關於任何醫療性狀況之問題, 並確認您理解提供者的說明與指示 提供關於地址 家庭狀態與其他健康護理承保之即時資訊, 幫助 HPSM 維護正確且反應現狀的醫療記錄 否則可能導致福利提早取消 若提供者向您不當收取費用, 或您有投訴時請告知 HPSM 尊敬並且有禮貌的對待所有 HPSM 人員和健康護理提供者 第 2 節 7

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23 第 3 節獲得照護 無障礙設施服務 HPSM 盡全力確保我們的辦公室與 HPSM 提供者的辦公室與設施皆為無障礙設施 若您無法找到可使用的提供者, 請免費致電我們 : 或 , 我們將幫助您找到替代提供者 聽力障礙者的無障礙服務聽力障礙者可以透過加州聽力及語言障礙口譯服務與我們聯繫 : (TTY) 或撥打 : 7-1-1, 或者透過西班牙語的加州聽力及語言障礙口譯服務聯繫我們 : 視力障礙者的無障礙服務本承保說明書 (EOC) 與其他重要計畫材料皆提供視力障礙者適用的大開本 若需取得其他格式或獲得閱讀 EOC 與其他材料的直接幫助, 請致電我們 : 或 年美國殘障法案 HPSM 符合 1990 年美國殘障法案 (ADA) 此法案禁止對殘障的歧視 此法案保護殘障的會員不受計劃服務的歧視 該法案保護身心障礙會員免受關於計畫服務之歧視 此外,1973 年復健法案 (Rehabilitation Act of 1973) 第 504 節則描述任何合格的障礙人士皆不可基於障礙被排除在參與任何從聯邦金融協助獲得幫助或受益的計畫或活動之外, 也不可拒絕其受益於該類協助, 或在該類計畫或活動中受到歧視之約束 殘障服務的申訴若您認為計畫或其提供者無法回應您的無障礙取用需求, 您可以向 HPSM 提出申訴, 請致電 : 或 使用本健康計畫 設施與提供者地點請詳閱下方資訊, 以得知從何者或哪一個群組的健康護理提供者處取得服務 選擇主治醫師在隨著這本承保說明書取得的聖馬刁縣健康計劃提供者名單中, 會列入您所能取得的主治醫生 診所 醫院和其他健康護理提供者與設施 此名單也包含醫生和其他服務提供者的地址 電話號碼 語言和合作的醫院 HPSM 每三 (3) 個月更新這份名單, 並且顯示哪些醫生不接受新病患 您可以寫信或致電會員服務部, 索取提供者名單或查詢醫生的特定資訊 ( 包含教育單位 單位證書或專業培訓 ); 電話 : 或 您的 PCP 為您的主要醫生, 將處理您大多數的健康護理需求 主治醫生可以是兒科醫生 全科執業醫生 家庭執業醫生 內科醫生, 或在某些情況下可以是產科 / 婦科醫生 若您想要選擇特定執業護理師或醫師助理, 選擇其工作的主要護理機構 若您尚未選擇醫生, 以下是一些選擇主治醫師時的訣竅 如何選擇或變更您的主治醫師 若您在名單上看到正在使用的醫師, 您可以選擇該位醫師 或 您可以選擇新醫師 您可以在提供者名單中找到各醫生與其工作診所的食用資訊 第 3 節 9

24 在您選擇醫生前, 思考以下問題 : 該醫生有照顧孩童嗎? 該醫生在我想要去的診所中工作嗎? 其辦公室靠近我的住處 工作地點 或是學校嗎? 大眾交通容易到達嗎? 該醫生與 / 或診所人員會說我的語言嗎? 該醫生有和我喜歡的醫院合作嗎? 它們是否提供我需要的服務? 該醫生診所的營業時間為何? 部份醫生和醫院不提供下列一或多種您可能需要的服務 : 家庭計劃生育 避孕服務, 包括緊急避孕措施 絕育手術, 包括在分娩和生產時做的輸卵管結紮手術 不孕不育症治療 人工流產 您和您的 PCP 是一個團隊, 合作維持您的健康 最好是採用相同的醫生, 讓他 / 她能夠瞭解您的健康護理需求 若您常常變更您的醫生, 您可能不會達到最好的健康護理 您所選擇的 PCP 將提供 授權並協調除了急診與超出範圍緊迫護理服務的健康護理 他或她將處理您大多數包含預防性服務的健康護理服務 若您參保 Healthy Kids Program 時並未選擇一位主治醫師, 則 HPSM 的員工將聯繫您, 並幫助您選擇 若我們無法聯絡到您, 或您不希望選擇一位醫生, 我們將會為您指定一位醫生, 並根據您的住址 年齡與其他可取得資訊, 幫助我們為您做出最好選擇 與您的 PCP 合作是達到您的健康護理的關鍵 必要時, 您的 PCP 會轉介您給專科醫生 在授權您去專科醫生前, 您的 PCP 可能想在他 / 她的辦公室內先見您 在您選擇 PCP 前, 如需更多資料, 請致電該服務醫生的辦公室 HPSM 會員服務部門可以提供您協助選擇 PCP 的資訊 排定約診致電您的主治醫生 (PCP) 並預約 認識您的 PCP 的最佳時機是在健康而非生病的時候 初次健康檢查我們建議所有新會員在加入 Healthy Kids Program 時, 前往其主治醫師處進行初次健康檢查 與您的醫生的首次見面是很重要的 那將是彼此認識並檢視您健康狀態的時機 您的醫生將幫助您理解您的醫療需求, 並指導您保持健康 立即致電您的醫生預約 建議您填妥保持健康評估工具 (Staying Healthy Assessment Tool) 並一同攜至 PCP 您可以致電會員服務代表: 或 或者登錄網站 : 以取得表格 該表格提出關於您的生活習慣 行為 環境與文化和語言需求的問題 請填寫表格並在首次約診時交給 PCP, 讓他或她更快認識您 若您沒有填寫表格, 您的 PCP 可能會在您首次造訪時要求您填寫 變更您的主治醫師若您與您的醫生無法建立起良好關係, 雙方皆有權要求變更 舉例而言, 若您有太多次未赴預約 不遵守您的 PCP 的醫療建議 或破壞或辱罵, 您的 PCP 可能要求您選擇新的 PCP 若您不滿意您從 PCP 取得的治療或服務, 您可以選擇新的醫生 會員服務代表可能會詢問變更的理由 此資訊有助於讓 HPSM 確保我們的服務提供者符合我們會員的需求 Healthy Kids 承保說明書

25 若您決定要選擇一位新的 PCP, 我們將盡力滿足您的要求 PCP 選擇在下列情況中可能不會被允許 : (1) PCP 僅接受 僅舊患者 (established patient only, EPO) 而該會員尚未受該 PCP 看診過 ; (2) 該服務提供者的工作已滿 ; (3) 您在過去從該 PCP 的工作中被移除 ; 或 (4) 您選擇的 PCP 不看診您所在年齡群組的會員 若您變更 PCP, 該變更將在下個月的第一天生效 我們將寄送新的 HPSM 會員識別卡給您 您的新會員識別卡將記載新 PCP 的名稱與電話號碼 您的新會員識別卡會顯示您的 PCP 變更的生效日期 請在有效變更日之前, 繼續看診您目前會員識別卡上所列的 PCP, 處理您所有的健康護理需求 若您沒有在十四 (14) 天內收到新的會員識別卡, 或者您有關於變更生效日期的問題, 請致電 HPSM 並與會員服務代表談話 : 或 新會員的延續醫療服務在某些狀況中, 當 HPSM 認定網絡外提供者的持續治療為醫療上必要時,HPSM 將為從網絡外諸如醫生或醫院等提供者獲得醫療服務的新會員提供持續照護 若您是新會員, 且在參保 HPSM 之前正接受此照護, 或若您符合下列狀況之一, 則您可以要求持續從網絡外提供者處取得醫療服務的許可 : 緊急情況 在緊急狀況期間應提供完整承保服務 嚴重慢性狀況 應在完成必要治療時間內提供完整承保服務, 並安排安全轉移至另一位提供者,HPSM 將與您以及該網絡外提供者協商, 並遵從良好專業作法 完整承保服務起自您參保 HPSM 起, 不應超過十二 (12) 個月 懷孕, 包含產後照護 在懷孕期間應提供完整承保服務 絕症 在絕症期間應提供完整承保服務 完整承保服務自您參保 HPSM 起, 不應超過十二 (12) 個月 新生兒照護由出生至三十六 (36) 個月期間 完整承保服務自您參保 HPSM 起, 不應超過十二 (12) 個月 您先前健康計畫已授權為治療記錄中一部分, 且已由網絡外提供者建議且記錄, 並將在您參保 HPSM 後 180 天內實行的外科手術或其他程序 請致電會員服務 : 或 聯絡我們, 申請持續護理或取得我們的持續護理政策副本 一般而言, 計劃會根您的醫療狀況決定您是否有延續醫療服務的資格 資格並非嚴格基於您的病況的名稱 若您的請求獲得核准, 您僅需支付此計畫之下的適用共付金 我們將要求該網絡外提供者同意網絡內提供者皆已實施, 承諾提供包含支付條款的相同服務之合約條款和細則 若網絡外提供者不接受該條款和細則,HPSM 無須持續該提供者服務 受個別訂閱者條款承保的新承保會員, 且其在 Healthy Kids 承保生效日其實正進行一項治療, 則 HPSM 無須提供如本章節中所提及之持續照護 延續醫療服務不提供不涵蓋此協議的福利承保 會員服務部代表會通知您 HPSM 的決定 若我們決定您不符合延續醫療服務的要素, 且您不同意我們的決定, 請參閱第 69 頁的 HPSM 的申訴和上訴程序 若您有關於持續照護的進一步疑問, 我們建議您與保護 HMO 顧客的健康護理管理部 (Department of Managed Health Care) 聯絡, 您可以免費撥打 :1-888-HMO-2219 或致電聽力障礙者 TDD 專線 ; 或透過網站 查詢 終止服務提供者的延續醫療服務若您的主治醫師或其他健康護理提供者不再與 HPSM 合作, 我們將透過郵件在合約結束前的 60 天盡可能通知您 第 3 節 11

26 若您在其退出之前已獲取該照護, 或符合下列狀況之一, 則 HPSM 將提供您已退出網絡提供者所提供的承保持續照護服務 緊急情況 在緊急狀況期間應提供完整承保服務 嚴重慢性狀況 應在完成必要治療時間內提供完整承保服務, 並安排安全轉移至另一位提供者,HPSM 將與您以及該已退出提供者協商, 並遵從良好專業作法 完整承保服務起自該提供者的合約結束日期起, 不超過十二 (12) 個月 懷孕, 包含產後照護 在懷孕期間應提供完整承保服務 絕症 在絕症期間應提供完整承保服務 完整承保服務起自該提供者中止與 HPSM 之合約, 不應超過十二 (12) 個月 新生兒照護由出生至三十六 (36) 個月期間 完整承保服務自該提供者的合約結束日期, 不應超過十二 (12) 個月 HPSM 已授權為治療記錄中一部分, 且已由提供者建議且記錄, 並將該提供者合約結束日期後 180 天內實行的外科手術或其他程序 持續照護將不適用於因醫療原則原因或理由 詐欺或其他犯罪活動造成終止合約的提供者 已終止合約的提供者必須在終止前, 根據其與 HPSM 合約之包含報銷費率的協議條款和細則, 以書面形式同意為您提供服務 若該提供者不同意這些合約條款和細則與報銷費率, 我們無須在合約結束日期之後, 持續提供該提供者服務 請致電會員服務 : 或 聯絡我們, 申請持續護理或取得我們的持續護理政策副本 一般而言, 計劃會根據您的醫療狀況決定您是否有延續醫療服務的資格 資格並非嚴格基於您的病況的名稱 延續醫療服務不提供不涵蓋此協議的福利承保 若您的請求獲得核准, 您僅需支付此計畫之下的適用共付金 會員服務部代表會通知您 HPSM 的決定 若我們決定您不符合延續醫療服務的要素, 且您不同意我們的決定, 請參閱第 69 頁的 HPSM 的申訴和上訴程序 若您有關於持續照護的進一步疑問, 我們建議您與保護 HMO 顧客的健康護理管理部 (Department of Managed Health Care) 聯絡, 您可以免費撥打 :1-888-HMO-2219 或致電聽力障礙者 TDD 專線 ; 或透過網站 查詢 服務的事先授權您的主治醫師將協調您的健康護理需求, 並在必要時為您安排專科醫師服務 在某些情況之下,HPSM 必須在您接受服務之前授權該專科醫師服務 您的主治醫師將為您取得必要的轉介與授權 例如產科與婦科服務的專科服務, 無須在接受服務前取得授權 若您在取得所需授權前向專科醫生看診或接受特殊服務, 您必須負責支付該治療的費用 若 HPSM 拒絕特殊服務的要求, HPSM 會寄信給您, 解釋拒絕的原因以及如果您不同意, 則可以如何對決定進行上訴 轉診至專科醫生您的主治醫師可能決定將您轉介給一位專科醫師, 針對某項專科醫療狀況取得照護 若服務由 HPSM 合約提供者所提供, 則目前規定無須取得 HPSM 的書面轉診授權 您的主治醫師在與您協商之後, 將會選擇一位網絡內專科醫師 網絡內醫院或其他網絡內提供者, 為您提供服務 若需專科醫師完整清單, 請致電會員服務 : 或 聽力或語言障礙的會員可使用加州聽力及語言障礙口譯服務 (CRS) 的 TTY 專線 或撥打 在沒有網絡內提供者可以執行所需服務的情況之下, 您的主治醫師會在取得 HPSM 授權之後, 將您轉介至一位網絡外提供者以取得服務 Healthy Kids 承保說明書

27 長期轉診至非 HPSM 提供者若您有長期需要專科醫療照護的狀況或疾病, 您可能需要長期轉診至專科醫師, 以取得持續的專科照護 若您取得專科醫生的長期轉診, 您每次向該專科醫生看診時將無需取得授權 此外, 若您的狀況或疾病威脅到生命 具退化性且會致使殘疾, 您可能需要取得具有治療該狀況或及專業的專科或專科照護中心的長期轉診, 並讓專科醫生協調您的健康護理 若要取得長期轉診, 請致電您的主治醫師 若您無法取得長期轉診, 請致電會員服務 : 或 有聽力或語言障礙的會員可使用加州聽力及語言障礙口譯服務 (CRS) 的 TTY 專線 或撥打 若在致電本計畫之後, 您認為您的需求未被滿足, 則請參閱第 69 頁的 申訴與上訴程序 若您在取得所需轉介前向專科醫生看診或接受特殊服務, 您必須負責支付該治療的費用 若 HPSM 拒絕特殊服務的要求, HPSM 會寄信給您, 解釋拒絕的原因以及如果您不同意, 則可以如何對決定進行上訴 這是 HPSM 專科醫生轉介政策的摘要 若要取得政策的副本, 請致電我們 : 或 , 並要求與會員服務代表談話 關於 PCP 是否需要 HPSM 批准才可將病患轉診至專科醫生, HPSM 在未來可能會變更政策 若作出更改, 我們將在轉介程序變更生效日期之前提前通知您 在變更生效後, 可能須事先取得 HPSM 批准的 PCP 轉診單, 才可接受專科醫生服務 在接受服務前若未獲得經批准的轉診單, 您可能需要自行為此服務付費 取得其他人的意見有時候您對於自身疾病或主治醫師的建議治療計畫可能存有疑問 您可能想要獲得其他人的意見 您可以以任何原因要求其他人的意見, 包括以下原因 : 詢問關於建議外科手術程序的合理性與必要性 詢問關於慢性症狀的診斷或治療計畫, 或可能造成死亡 失去肢體 失去身體機能或重大損害的狀況 您的服務提供者的建議不明確, 或者複雜或讓人困惑 您的服務提供者診斷該狀況或因互相衝突的化驗結果而對診斷存疑 進行中的治療計畫並未在適當期間內改善您的醫療狀況 您已嘗試遵循治療計畫, 或者諮詢初始服務提供者關於您對診斷或治療計畫的擔憂 若您需要其他人的意見, 您應該告訴您的主治醫生 若您要求取得關於照護的他人意見, 您將從 HPSM 的網絡中任何適當的醫生中, 自行選擇適當合格的健康護理專家, 給於您其他意見 如果 HPSM 網絡內沒有適當合格健康護理專業人員, HPSM 會授權網絡外的合格健康護理專業人員提供其他的意見 在此狀況之下, 則需要 HPSM 的書面轉介授權 您將負責支付其他人意見的所有共付金 若您要求取得其他人的意見被拒絕, 且您想要針對我們的決定提出上訴, 請參閱第 69 頁的 HPSM 申訴和上訴程序 這是 HPSM 其他人意見政策的摘要 若要取得政策的副本, 請致電我們 : 或 第 3 節 13

28 使用審核 治療授權申請 (TAR) 部分醫療服務和一些藥物需要來自 HPSM 的事先授權 事先授權意指 HPSM 和您的醫生同意該服務為醫療上必須的治療 若要取得這些服務, 您的醫生將會給傳送一份表單給 HPSM, 該表單稱為治療授權申請 (TAR) 這是需要 HPSM 批准的服務 / 治療要求 HPSM 收到治療授權申請後, 會由我們的醫療工作人員 ( 醫生 護士和藥房工作人員 ) 審核是否批准 當我們審核治療授權申請時, 我們將使用目前符合狀況的臨床指引與國家標準來幫助我們做出決策 大部分治療授權申請會被批准, 但有時候可能會被拒絕或推遲 當治療授權申請被拒絕時, 這表示您的醫生要求的服務 / 治療未被批准 若您的治療授權申請並未被核准, 您與您的醫生將收到信件, 其中說明遭拒絕理由 此信件中也會解釋您對決定的上訴權利, 以及如何針對決定進行上訴 若我們需要從您的醫生處取得更多的資訊以決定您的醫生申請的服務 / 治療是否會被批准, 此治療授權申請會延緩 若治療授權申請被延後, 您將收到信件, 通知您我們已要求服務提供者提供進一步資訊, 以便核准該治療授權申請 若我們在 30 的日曆天後尚未收到服務提供者提供所要求的資訊, 我們將再次寄送最後通知信件, 並再次要求額外資訊 若我們在 10 個工作日後尚未收到所要求的資訊, 我們將因行政事務理由拒絕該治療授權申請 我們會在五個 (5) 工作天內回應所有寄送至 HPSM 的治療授權申請 若為緊急的治療授權申請, 我們會在 72 小時內回應 您所請求的服務將依據醫療必要性 照護程度 地點與時間長度適宜性 ( 例住院 ) 等加以審查 審核治療授權申請的要素和方針由開業健康護理提供者與國家指引提供, 並且與可靠的原則與程序一致 要素和方針每年至少會評估一次, 並且依所需進行更新 HPSM 可以提供給您用於治療授權申請決定的方針和要素 請謹記這些與治療或服務申請 Healthy Kids Program 之下的承保福利以及個人需求相關 您也可以要求取得 HPSM 用來執行治療授權申請決定的政策和程序 事先授權排除的服務有些服務您無需預先獲得您的主治醫生批准, 或 PCP 的轉介 下列服務, 您可以直接從您的醫療服務提供者取得 : 這些服務中有些有限制 請參閱福利一節以瞭解詳情 1. 急診以及服務區域外的緊急服務 2. 主要與預防性照護服務 3. 家庭計劃 / 性傳染病與保密愛滋病病毒 / 愛滋病測試 : 這些為與計畫懷孕 生育控制 預防性傳染病 (STD) STD 與愛滋病病毒及愛滋病的保密測試與諮詢 這些服務能從您的主治醫生 網絡內家庭計劃機構 產科 / 婦科或任何提供這些服務的合格醫生處取得 詳情請參閱第 14 頁 家庭計劃專為值生育年齡的會員提供, 可幫助您決定何時生育 這將可以幫助您在準備好之前避免懷孕 這些服務包括所有聯邦食品藥物管理局所批准的避孕方法 若您需要協助, HPSM 會員服務部工作人員可以提供家庭計劃診所的名稱, 或您可以聯絡家庭計劃加州辦公室 (California Office of Family Planning) 的資訊和轉介服務, 免付費電話為 女性服務 : 女性會員能無限制取得婦產科服務 會員可以選擇由他們的 PCP 提供這些服務, 或者會員可以自我轉介至其他在 HPSM 網絡中的婦產科或主治醫生, 取得婦產科服務 5. 針灸與脊椎治療服務提供形式為自我轉介福利, 上限為每福利年度最多二十 (20) 次看診 16 歲以下孩童需治療授權 請確保您所選的非急診服務提供者為 HPSM 網絡內服務提供者 否則您將負責支付帳單 其中有數個例外 若有任何疑問, 請致電會員服務 6. 印第安人保健服務 : 若您是美國印第安人或阿拉斯加原住民, 且身為 HPSM 之會員, 則依據聯邦法律規定您可以選擇任何可選印第安保健服務提供者 (Indian Health Service Provider) 該服務提供者無須是 HPSM 網絡內提供者, 且 HPSM 將為您安排並協調服務 Healthy Kids 承保說明書

29 第 4 節取得藥房福利 醫生處方您身為 HPSM 會員的福利之一是可以取得所需的處方藥物, 作為您的醫療護理的一部份 您可以前往 HPSM 提供者名單中的任何一間藥房, 取得您的處方藥物 領取處方藥時, 請向藥劑師出示您的 HPSM 會員識別卡 您的處方可以由您的 PCP 專科醫生或其他醫生或牙醫開立 配藥若您正常服藥, 千萬不要等到您沒有藥物時才去配藥 有些藥物可能需要您的醫生開立新的處方, 才能進行配藥 不要前往急診室取得配藥 開架式藥物 / 非處方藥物若您有醫生的處方且該藥物為醫療上必須,HPSM 可能會承保一些開架式藥物 記得與您的醫生諮商關於任何您可能在使用的開架式藥物 聖馬刁縣健康計劃藥方集 HPSM 備有您的藥房福利承保的藥物清單 此清單稱為藥方集 藥物由 HPSM 藥房委員會 (Pharmacy Review Committee) 添加到藥方集中 此委員會是由藥劑師和醫生決定何種藥物可列入藥方集 若您希望得知何種藥物列於藥方集中, 請登錄網站 : 或致電會員服務代表取得副本 : 或 HPSM 藥方集會列出所有承保的非專利藥或專利藥 ( 若有 ) 請注意, 在 HPSM 藥方集上有的藥物並不保證您的 PCP 或專科醫生會開立給您 非專利的相似藥 HPSM 的藥房福利在當有非專利藥物可用時, 不承保專利藥物 非專利與專利藥物效力相同 非專利藥物與專利藥物經過相同程序, 由食品藥物管理局 (Federal Drug Administration) 核准 HPSM 藥方集列出由 HPSM 承保的可用非專利藥物 您的醫生所要求的專利藥物若您的醫生認為必須提供某專利藥物, 則其必須在處方中撰寫 依書面指示開藥 (Dispense as Written, DAW) 或者 請勿替換 (Do Not Substitute) 藥劑師請與 HPSM 聯繫, 確認是否需要藥物要求表單 (MRF) 若需要 MRF 時, 藥劑師將以傳真方式向 HPSM 的藥房服務提出要求, 傳真電話 : 會員要求的專利藥物若您偏好服用專利藥物, 則必須擁有一個醫療性理由, 足以說明使用該專利藥物而非一般將承保的非專利藥物的原因 藥劑師必須與醫生聯繫, 決定是否有使用專利藥物的醫療必要性 在向醫生獲取更多資訊之後, 藥劑師必須提出 MRF 給 HPSM, 要求授權該專利藥物 專利藥物也會在無非專利藥物可用或某藥物的治療指數較狹窄時開立 在後者例子中, 雖然可能有可用的非專利藥物, 您將獲得如服務提供者所書寫的專利藥物 狹窄的治療指數意指服用劑量上的微小變化, 也會造成中毒結果 若要取得所謂 狹窄治療指示 藥物的清單, 請聯繫會員服務 : 或 聽力與語言障礙的會員可使用加州聽力及語言障礙口譯服務 (CRS) 的 TTY 專線 或撥打 非藥方集藥物 HPSM 的網絡內醫生和藥房要負責使用藥方集 若開立的藥物不在 HPSM 藥方集內, 藥劑師會致電給醫生要求更改為藥方集藥物 若要求醫生不核准藥方集藥物更換, 藥劑師或醫生必須提出 MRF 第 4 節 15

30 表單給 HPSM, 並提出醫療性理由以取得非藥方集藥物 藥劑師或醫生可以來電或將 MRF 傳真給 HPSM 若 MRF 根據 HPSM 員工藥劑師與醫生們所建立出的標準而獲得核准, 則非藥方集藥物將如開立內容發放 處理非藥方集藥物 MRF 的平均時間為一 (1) 個工作天 若 MRF 不完整或您的醫生需要提供更多資訊, 可能會需要更多時間處理 若您有任何關於要求非藥方集藥物的問題, 請與您的醫師聯繫 可提供仿單標示外用途的藥物所有 HPSM 藥房福利所承保的藥物皆必須經美國食品藥物管理局 (FDA) 核准 FDA 決定藥物的使用方式 藥物公司必須向食品藥物管理局證明該藥物針對特定病況安全且有效, 且此病況必須清楚列於藥物標籤上 不過您需要使用該藥物的病況可能不會列於藥物標籤上 這就是所謂的 仿單標示外 使用 HPSM 允許醫生在您有威脅生命的病況時, 或您的慢性病況有可能會導致嚴重的長期問題時, 開立藥物用於仿單標示外使用 該藥物僅在有足夠資訊支持以仿單標示外狀況使用開藥物時, 才可被使用 此外, 開利用於仿單標示外用途的藥物, 可能需要要求 MRF 才可報銷 若您有任何關於仿單標示外藥物治療的問題, 請與您的醫師聯繫 夜間 週末或假期事先授權提交 HPSM 僅於工作日審核 MRF 若週末或假日發生緊急情況, 則在等待審核決定時, 會員可獲得長達三天的藥量, 以便藥房有時間等到下一個工作日取得 HPSM 的決定 藥劑師可以致電 HPSM 醫藥福利管理方 (PBM) 的藥房中心, 以便取得緊急服務, 電話 : 可授權單次配藥 藥方集藥物的變更若 HPSM 從其藥方集中移除您正在服用的藥物, 且您的醫生選擇繼續開立此藥物,HPSM 將會提供該藥物的承保長達 90 天 90 天之後若要持續使用非藥方集藥物, 則需要 MRF 核准 被延期 修改或遭拒絕的 MRF 若您要求的藥物受到延期 修正或拒絕, 您將收到 行動通知 信函 行動通知 信會解釋為何受到延期 修正或拒絕, 並且提供資訊關於您將如何針對 HPSM 的決定提出上訴 Healthy Kids 承保說明書

31 第 5 節緊迫護理與急診 取得緊迫護理緊迫護理服務意旨避免您的健康因無法預期且不可拖延治療的疾病 創傷 持續疼痛或包含懷孕等現有狀況的併發症而嚴重惡化所需的服務 HPSM 在您服務範圍以外, 或當您在服務範圍以外的夜間與週末等任何時候, 皆承保緊迫護理服務 若要取得承保, 該緊迫護理服務必須是若您等候正規醫生約診, 則該疾病或創傷將會嚴重惡化, 因而有所需要 在您與主治醫師初次約診時, 請與其討論當其診所休息且您可能需要緊迫護理時, 他或她希望您如何處理 若您有緊迫醫療問題, 並在夜間與週末處於 HPSM 服務範圍內時取得緊迫護理, 請致電您的 PCP 辦公室, 即便當時診所可能已經休息 您的 PCP 或值班醫生會告訴您如何在家處理問題, 或您應該前往緊急護理中心或醫院急診室 有些問題雖然緊急, 但並非醫療性緊急, 通常可以等待稍後治療且不會惡化, 包含 : 耳朵痛 輕微咳嗽或感冒 小範圍割傷或擦傷 輕度發燒或皮疹 輕微腹瀉 扭傷或拉傷 嘔吐 ( 一兩次 ) 配藥 若要在當您處於 HPSM 服務區域外時取得緊迫護理, 請先嘗試致電您的 PCP 若您無法聯絡上您的 PCP, 請就近前往醫療設施 尋求醫療護理時, 一定要出示您的 HPSM 會員識別卡 緊急健康護理服務 急診 指一種醫療或精神狀況, 包含中期分娩或嚴重疼痛, 以劇烈的急性症狀表現出來, 導致若缺乏立即性的醫療照護, 則可合理地預期將導致下列狀況發生 : 對會員的健康造成嚴重威脅, 或者 造成會員身體功能上嚴重的損害, 或者 造成會員身體器官或部分的嚴重功能障礙 舉例包含 : 骨折 胸腔疼痛 嚴重燒灼傷 昏倒 用藥過量 麻痺 無法止血的嚴重割傷 精神緊急狀況 第 5 節 17

32 如果您有緊急醫療狀況, 請撥打 9-1-1, 或前往最近的急診室尋求協助 急診服務在 HPSM 服務區域內外與 HPSM 網絡內設施內外皆承保, 如果您有緊急醫療狀況, 請撥打 9-1-1, 或前往最近的急診室尋求協助 若您有緊急醫療狀況時, 您無需前往您的 PCP 工作所在醫院 請注意 : 若您也在 Medi-Cal 之下取得有限福利 ( 即僅急診與 / 或懷孕相關服務 ) 且沒有分攤費用, 則您的急診與 / 或懷孕相關服務將由 State Medi-Cal 而非 Healthy Kids 承保 您的服務提供者將需要將該些服務帳單寄發給 Sate Medi-Cal 若要取得更多資訊, 請與聖馬刁縣健康計劃 (HPSM) 的會員服務代表聯絡 : 或 若您不確定您的情況是否緊急時該如何若您不確定您是否處於緊急狀況, 或是否需要緊迫護理, 請聯繫 PCP 取得其建議 急診後的病症穩定後服務和複診護理服務當您的孩子的緊急醫療狀況已在醫院獲得治療, 且狀況以穩定並脫離緊急狀態時, 治療您孩子的醫生可能會要求在孩子安全出院前, 留在醫院一段時間 您的孩子在緊急狀況已穩定之後所獲得的服務稱之為 病症穩定後服務 若您的孩子接受急診服務的醫院並非 HPSM 的合約網絡設施 ( 非合約醫院 ), 則該非合約醫院將與 HPSM 聯繫, 取得讓您的孩子留住非合約醫院的核准 若 HPSM 核准讓您的孩子留住在非合約醫院中, 則除了 HPSM 一般將要求的共付金之外, 您將無須支付額外服務費用 若 HPSM 已通知非合約醫院您的孩子可以安全地轉院至另一家計畫的合約醫院, 則 HPSM 將負責安排並支付孩子從非合約醫院轉移至合約醫院的手續 若 HPSM 決定您的孩子可以被安全地轉院至一家合約醫院, 而您或您的配偶或法定監護人不同意孩子轉院, 則該非合約醫院必須提出一份書面通知給您或您的配偶或法定理人, 聲明您必須支付所有在孩子的緊急狀況已穩定之後, 於非合約醫院中提供給您孩子的病症穩定後服務的所有費用 同時, 若非合約醫院無法得知您的姓名, 且無法取得本計畫的聯繫資訊, 以要求在孩子狀況穩定後持續提供服務的核准, 則您可能必須支付服務費用 若您認為您收取到了孩子在非合約醫院獲得的病症穩定後服務的不正確帳單, 請聯繫 HPSM 會員服務 : 或 週一至週四上午 8 點至下午 6 點 週五上午 9:30 至下午 6 點 聽力障礙者 :TTY: , 或撥打 非承保服務 HPSM 不承保因非緊急或緊迫狀況之下在急診或緊迫護理設之中所接受的服務, 若您依照常理應熟知該狀況並非緊急或緊迫護理狀況 您將負責支付與該些服務相關的所有費用 Healthy Kids 承保說明書

33 第 6 節會員財務責任每季度家庭貢獻 每季度家庭貢獻每季度家庭貢獻由兒童健康倡議聯盟 (Children s Health Initiative (CHI) Coalition) 所設定, 並依據家庭人數與收入來決定 CHI 聯盟為 Healthy Kids 設定了共付金責任 在 Healthy Kids 計畫之下, 您為每位孩童支付一筆每季度家庭貢獻, 金額取決於家庭收入與聯邦貧困等級指引 若申請人在參保或重新決定的時間點選擇支付九 (9) 個月的家庭貢獻, 則將帶來免費的第 與 12 個月 您需支付的每季度家庭貢獻金額取決於您所在的收入類別 若您不知道您所在的收入類別為何, 請致電 HPSM 查詢您的類別為 A B C D 或 E 每位孩童的季度金額如下 : A 類 $0 B 類 $12 C 類 $39 D 類 $63 E 類 $150 HPSM 將寄發季度付款的帳單 付款應寄送至 : Healthy Kids Finance Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 請使用下列兩種付款方式之一 : 個人支票 匯票 本票 CHI 聯盟不會調漲家庭貢獻的金額, 除非申請人收到了已付郵資 美國普通郵件寄給申請人在 HPSM 中最近的居住地址的三十 (30) 天書面通知 若您再支付家庭貢獻時遇到困難, 請聯繫 Health Coverage Unit: 共付金您必須為某些服務支付一筆小額費用 此費用稱之為共付金 若您處於收入類別 A B C 或 D, 則在單一福利年度中每家庭必須支付的最高金額為 250 美元 若您處於收入類別 E 類, 則在單一福利年度中每家庭必須支付的最高金額為 1000 美元 在貴家庭中為所有 Healthy Kids 會員所支付的共付金適用於該年度上限金額 若您不知道您所在的收入類別為何, 請致電 HPSM 查詢您的類別 請確認您完整保存家中所有參保 Healthy Kids Program 的會員的所有醫生看診與處方收據 HPSM 將在貴家庭以支付達該年度上限額時, 以信件通知您 看診時請隨時攜帶本信件, 避免被要求支付多餘共付金 例行檢查與預防性照護不會收取共付金 此外,24 個月大以下會員的 well baby care 健康檢查與診間看診不會收取共付金 而已被認可為美國印第安人或阿拉斯加原住民的會員無需支付共付金 第 6 節 19

34 若您無法支付您的共付金時, HPSM 同時也與您的服務提供者共同合作來幫助您 若您單月份必須支付超過 25 美元的共付金, 許多服務提供者能允許您在 30 或 60 天以內支付, 而不是在看診時支付 若支付共付金對您來說成為了問題, 請與您的醫生或其他服務提供者討論 會員責任一般來說, 會員所謂承保服務支付的唯一費用, 即是計畫要求的共付金 您可能必須支付所接受的非承保服務之費用, 非承保服務例如 : 在急診室接受的非急診服務 ; 若您沒有在獲得服務之前取得 HPSM 的授權, 便於 HPSM 服務區域外獲得的非急診或非緊迫護理 ; 若您沒有在獲得服務之前取得 HPSM 的轉介或授權之下所獲得的專科服務 ( 請參閱第 12 頁, 服務的事先授權 ); 網絡外服務提供者的服務, 除非該服務為載明於本承保說明書手冊中所允許的情況 ( 例如急診服務 計畫服務區域外的緊迫服務, 或計畫所核准的專科服務, 請參閱第 13 頁 長期轉診至非 HPSM 提供者 ); 或 未獲得 HPSM 授權而獲得的大於本承保說明書中所描述限制的服務 HPSM 負責支付所有包含急診服務的承保服務 針對承保服務, 您無需支付服務提供者任何健康計畫所積欠的金額 若 HPSM 沒有支付網絡外服務提供者承保服務費用, 您無須支付網絡外服務提供者承保服務的費用 承保服務意指根據本承保說明書手冊所提供之服務 網絡外服務提供者必須將任何承保服務的帳單寄發給 HPSM, 而不是寄送給您 但請記住, 網絡外服務提供者的服務並非 承保服務, 除非該服務在本承保說明書手冊所允許的狀況範圍內 若您收到了任何服務提供者的承保服務帳單, 無論來自網絡內或網絡外, 請聯繫 HPSM 會員服務部門 : 或 Healthy Kids 承保說明書

35 第 7 節福利 健康計畫承保福利模型本模型旨在幫助您比較承保福利, 且僅為摘要 請參閱 詳細福利說明 章節, 取得關於詳細的承保福利與限制說明 所有收入類別的會員皆需支付下列共付金 您可以致電 HPSM 得知您所處的收入類別為 A B C D 或 E 福利 服務 A & B 類 : 會員 費用 ( 共付金 ) 住院服務 食宿 護理照護與所有醫療上必須附屬服務 C & D 類 : 會員費用 ( 共付金 ) E 類 : 會員費用 ( 共付金 ) 無共付金 無共付金 每次看診 200 美元 醫院門診服務 於醫院或門診患者設施進行之診斷 治療與外科手術性服務 無共付金, 除非 以門診接受之物理 職業與語言療法每次看診 5 美金 無共付金, 除非 以門診接受之物理 職業與語言療法每次看診 10 美金 無共付金, 除非 以門診接受之物理 職業與語言療法每次看診 15 美金 緊急健康護理服務每次看診 5 美元 ( 若會員已住院則可豁免 ) 緊急健康護理服務每次看診 15 美元 ( 若會員已住院則可豁免 ) 緊迫護理服務每次看診 4 0 美元, 緊急健康護理服務每次看診 75 美元 ( 若會員已住院則可豁免 ) 主治服務 由主治醫師或其他適當合格之健康護理服務提供者所進行之服務與諮詢 每次診所或居家看診 5 美元, 除非 年齡為 24 個月以下之會員無共付金 每次診所或居家看診 10 美元, 除非 年齡為 24 個月以下之會員無共付金 每次診所或居家看診 15 美元, 除非 年齡為 24 個月以下之會員無共付金 第 7 節 21

36 福利 服務 A & B 類 : 會員 費用 ( 共付金 ) 專科照護醫師服務 由擁有特定醫學照護領域專業之醫生所進行之服務與諮詢 每次診所或居家看診 5 美元, 除非 醫院住院患者專業服務無共付金 外科手術 麻醉或放射線 化療或透析治療無共付金 年齡為 24 個月以下之會員無共付金 視力或聽力測試或聽力輔助無共付金 C & D 類 : 會員費用 ( 共付金 ) 每次診所或居家看診 10 美元, 除非 醫院住院患者專業服務無共付金 外科手術 麻醉或放射線 化療或透析治療無共付金 年齡為 24 個月以下之會員無共付金 視力或聽力測試或聽力輔助無共付金 E 類 : 會員費用 ( 共付金 ) 每次診所或居家看診 20 美元, 除非 醫院住院患者專業服務無共付金 麻醉或放射線 化療或透析治療共付金 年齡為 24 個月以下之會員無共付金 視力或聽力測試或聽力輔助無共付金 預防性健康護理服務 定期健康檢查 Well Baby Care 例行診斷測試與化驗室服務 免疫接種與發現無症狀性疾病服務 無共付金無共付金無共付金 X 光診斷和化驗室服務 ** 適當評估 診斷與治療會員的必要的化驗室服務和診斷與治療性放射線服務 無共付金 無共付金 每次化驗室服務 15 美元 每次 X 光攝影 25 美元 每次 CT 掃描 ( 電腦斷層掃描 ) 50 美元 每次 MRI( 磁核共振成像 ) 150 美元 其他診斷性服務無共付金 門診患者外科手術 在門診進行之外科手術 無共付金 無共付金 每次外科手術 50 美元 糖尿病護理 ** 管理與治療使用胰島素的糖尿病 不使用胰島素的糖尿病與妊娠糖尿病的醫療上必須的設備與用品, 即便該項目無須處方也可取得 每次診所看診 5 美元 處方共付金如 處方藥計劃 章節中所述 每次診所看診 10 美元 處方共付金如 處方藥計劃 章節中所述 每次診所看診 10 美元 處方共付金如 處方藥計劃 章節中所述 Healthy Kids 承保說明書

37 福利 服務 A & B 類 : 會員 費用 ( 共付金 ) 處方藥計劃 ** 由具有執照的開業者所開立之藥物 每次最長 30 天用量的非專利或專利藥物 5 美元 每次最長 90 天用量之保養非專利或專利藥物 5 美元 為住院患者提供的處方藥物無共付金 於醫生診所或門診患者設施所使用之藥物無共付金 所有 FDA 已核准的避孕藥物 裝置與產品無共付金 C & D 類 : 會員費用 ( 共付金 ) 每次最長 30 天用量的非專利藥物 10 美元 專利藥物最長 30 天用量 15 美元除非無等同非專利藥物可用或使用專利藥物為醫療上必須, 則 10 美元共付金 每次最長 90 天用量之保養非專利藥物 10 美元 除非無相似非專利藥物可用, 或專利藥物為醫療上必須, 否則最長 90 天用量之保養專利藥物 10 美元 為住院患者提供的處方藥物無共付金 於醫生診所或門診患者設施所使用之藥物無共付金 所有 FDA 已核准的避孕藥物 裝置與產品無共付金 E 類 : 會員費用 ( 共付金 ) 每次最長 30 天用量的非專利藥物 10 美元 專利藥物最長 30 天用量 15 美元除非無等同非專利藥物可用或使用專利藥物為醫療上必須, 則 10 美元共付金 每次最長 90 天用量之保養非專利藥物 10 美元 除非無相似非專利藥物可用, 或專利藥物為醫療上必須, 否則最長 90 天用量之保養專利藥物 10 美元 為住院患者提供的處方藥物無共付金 於醫生診所或門診患者設施所施用之藥物無共付金 所有 FDA 已核准的避孕藥物 裝置與產品無共付金 耐用醫療設備 ** 適合用於家中的主要用於醫療用途之醫療設備, 且應重複使用, 一般來說對無疾病或創傷者無用 無共付金無共付金針對價格為 100 美元以下的項目, 共付金為 10 美元 若項目價格低於 10 美元, 共付金則為項目價格 針對價格為 100 美元以上的項目, 共付金為 20 美元 第 7 節 23

38 福利 服務 A & B 類 : 會員 費用 ( 共付金 ) 矯形器和義製人體器官 ** 原件與更換設備由具有執照的開業人員開立 C & D 類 : 會員費用 ( 共付金 ) E 類 : 會員費用 ( 共付金 ) 無共付金無共付金無共付金 白內障眼鏡和鏡片 ** 產婦護理 白內障眼鏡與鏡片 白內障隱形眼鏡或在白內障外科手術後取代天然晶狀的眼內鏡片 與產婦護理相關之專業與醫院服務 無共付金無共付金無共付金 無共付金無共付金無共付金 家庭計劃服務自願性家庭計劃服務無共付金無共付金無共付金 醫療交通服務 ** 緊急健康護理服務 ** 用於將會員從醫院運輸至其他醫院或設施 或從設置運輸至家中的緊急救護車運輸以及非緊急運輸 急診服務在本劃服務區域內外與計劃網絡設施內外皆承保, 每次看診 5 美元 ( 若會員獲准住院則可減免 ) 每次看診 5 美元 ( 若會員獲准住院則可減免 ) 每次看診 10 美元 ( 若會員獲准住院許則可減免 ) 每次看診 15 美元 ( 若會員獲准住院則可減免 ) 每次看診 10 美元 ( 若會員獲准住院則可減免 ) 若服務於緊迫護理設施提供則每次看診 40 美元 ( 若會員獲准住院則可減免 ) 若服務於急診室提供則每次看診 75 美元 ( 若會員獲准住院則可減免 ) 住院心理健康護理服務 服務由聖馬刁行為與恢復服務安排與管理 聖馬刁縣健康計劃透過聖馬刁行為與恢復服務提供所有心理健康護理服務, 包含治療嚴重精神疾病與嚴重情緒障礙等之醫療上必須服務 聖馬刁健康計畫應提供所有醫療上必須之承保服務, 直到聖馬刁行為與恢復服務為一位患有嚴重情緒障礙與精神疾病之會員建立起資格並提供醫療必須服 無共付金 無共付金 每次住院 200 美元 Healthy Kids 承保說明書

39 福利 服務 A & B 類 : 會員 費用 ( 共付金 ) 住院心理健康護理服務 ( 接續 ) 務, 以治療嚴重情緒障礙或嚴重精神疾病 會員將持續參保 Healthy Kids Program, 且將持續獲得主治服務 專科照護與所有其他醫療服務 C & D 類 : 會員費用 ( 共付金 ) E 類 : 會員費用 ( 共付金 ) 門診神健康護理服務 服務由聖馬刁行為與恢復服務安排與管理 聖馬刁縣健康計劃透過聖馬刁行為與恢復服務提供所有心理健康護理服務, 包含治療嚴重精神疾病與嚴重情緒障礙等之醫療上必須服務 HPSM 應提供所有醫療上必須之承保服務, 直到聖馬刁行為與恢復服務為一位患有嚴重情緒障礙或嚴重精神疾病之會員建立起資格並提供醫療必須服務, 以治療嚴重情緒障礙或嚴重精神疾病 每次看診 5 美元 共付金金額不會依據服務提供者花費在會員身上的時間而改變 每次看診即指 每次看診, 而非看診持續時間 每次看診 10 美元 共付金金額不會依據服務提供者花費在會員身上的時間而改變 每次看診即指 每次看診, 而非看診持續時間 每次看診 15 美元 共付金金額不會依據服務提供者花費在會員身上的時間而改變 每次看診即指 每次看診, 而非看診持續時間 服務包含但不限於經歷家庭功能障礙或創傷的孩童治療, 包含孩童虐待與忽視 家庭暴力 家庭物質濫用或離婚與喪親 同時也包含廣泛性發育障礙或自閉症 家庭成員在對孩童健康與復原方面, 應於醫療上必須時參與治療 無限門診日數 第 7 節 25

40 福利 服務 A & B 類 : 會員 費用 ( 共付金 ) 住院酒精 / 藥物濫用治療 住院治療以去除體內的有毒物質 無限住院日數 C & D 類 : 會員費用 ( 共付金 ) E 類 : 會員費用 ( 共付金 ) 無共付金無共付金每次住院 200 美元 門診酒精 / 藥物濫用治療 酗酒與藥物濫用的危機干預與治療 無限門診日數 每次看診 5 美元每次看診 10 美元每次看診 15 美元 家居保健護理服務 由健康護理服務提供者於家中提供之服務 無共付金, 除非為物理 職業與語言療法看診, 則每次 5 美元 無共付金, 除非為物理 職業與語言療法看診, 則每次 10 美元 無共付金, 除非為物理 職業與語言療法看診, 則每次 15 美元 專業護理服務 於有具執照的特護療養院 (Skilled Nursing Facility) 中所提供之服務 福利上限為每福利年度最多 100 天 無共付金無共付金無共付金 物理 職業與語言療法 ** 可能在醫療辦公室或其他適當的門診環境中提供治療 於門診中提供則每次看診 5 美元 住院患者治療無共付金 於門診中提供則每次看診 10 美元 住院患者治療無共付金 於門診中提供則每次看診 15 美元 住院患者治療無共付金 針灸與整脊服務 無須會員的主治醫生轉介, 但服務必須從計畫服務提供者處取得 16 歲以下孩童取得服務前, 需取得治療授權核准 福利上限為每福利年度 20 次看診 每次看診 5 美元每次看診 10 美元每次看診 10 美元 血液和血液產品 ** 住院處和門診處的血液和血液產品之處理 保存 和管理 無共付金無共付金無共付金 Healthy Kids 承保說明書

41 福利 服務 A & B 類 : 會員 費用 ( 共付金 ) 健康教育 包含關於個人健康行為和健康護理的教育, 並且針對健康護理服務提出最佳使用建議 C & D 類 : 會員費用 ( 共付金 ) E 類 : 會員費用 ( 共付金 ) 無共付金無共付金無共付金 安寧療護 適用於已被診斷患有絕症且選擇安寧療護照護, 而非傳統健康護理服務之會員 無共付金無共付金無共付金 器官移植 ** 承保非實驗性或調查性之器官移植與骨髓移植 無共付金無共付金每次住院 200 美元 重建整形外科手術 ** 於身體的異常結構上進行, 起因為先天性缺陷 發育異常 創傷 感染 腫瘤或疾病等, 且進行目的為改善機能或建立正常外觀 無共付金無共付金每次住院 200 美元 苯酮尿症 (PKU) PKU 的測試與治療, 包含開立之處方與被視為醫療上必須的飲食中特殊食物產品 無共付金無共付金無共付金 臨床癌症試驗 當會員的醫師建議參與試驗且會員符合特定基準時, 適用於參與臨床癌症試驗的會員, 包含第一期至第四期 無共付金無共付金無共付金 第 7 節 27

42 福利 服務 A & B 類 : 會員 費用 ( 共付金 ) 加州兒童服務計劃 (CCS) CCS 為加州的醫療計畫, 針對具有特定生理殘疾狀況且需要特殊醫療照護之孩童提供治療 透過 CCS 計畫提供之服務由縣立 CCS 辦公室管理 若會員的狀況被認定為符合 CCS 服務資格, 則會員可持續參保 Healthy Kids Program 並持續接受計畫服務提供者之醫療照護, 獲得與符合 CCS 條件之不同的服務 會員將透過 CCS 服務提供者的特殊網路與 / 或 CCS 核准的專科中心獲得符合 CCS 狀況資格之治療 C & D 類 : 會員費用 ( 共付金 ) E 類 : 會員費用 ( 共付金 ) 無共付金無共付金無共付金 扣除額承保福利不會收取扣除額 終身上限本計畫之下福利沒有終身上限限制 * 福利僅為醫療上必須之服務提供 ** 若會員被認定符合 CCS 服務資格, 則這些服務可能由加州兒童服務計劃 (CCS) 承保與支付 Healthy Kids 承保說明書

43 詳細福利說明 住院服務 會員費用 A & B 類 C & D 類 E 類 無共付金 無共付金 每次看診 200 美元 說明於一間兩個人以上包含一般家具與設備 餐食 ( 包含醫療上必須的特殊飲食 ) 與一般護理照護病房中所獲得的一般醫院服務 福利包含所有醫療上必須之配套服務, 包含但不限於 : 手術室和相關設施的使用 加護病房和服務 藥物和生物製劑 麻醉和氧氣 診斷化驗室和 X 光服務 特殊值班護士 物理 職業與語言療法 呼吸治療 血液和血液產品管理 其他診斷 治療和復健服務 協調出院計劃, 包含可能所需的此類持續護理計劃 當於基本醫療狀況或臨床狀態, 或由於嚴重的牙科程序而需住院時, 包含一般麻醉與牙科程序相關設施費用的承保 本福利僅適用於七 (7) 歲以下的會員 ; 無論年齡的先天殘障 ; 以及健康受損與一般麻醉為醫療上必須的會員, 無論年齡 HPSM 將與會員的牙科計畫協調服務 例外個人或舒緩物品或醫院內的單人房, 除非有醫療必要性, 否則為除外 牙醫服務或口腔外科手術不包含於牙科程序中 醫院門診服務 會員費用無共付金, 除非 : 以門診接受之物理 職業與語言治療 : A & B 類 C & D 類 E 類 每次看診 5 美元每次看診 10 美元每次看診 15 美元 第 7 節 29

44 緊急健康護理服務 : A & B 類 C & D 類 E 類 每次看診 5 美元 每次看診 15 美元 於緊迫護理設施提供之服務, 每次看診 40 美元 於急診室提供之服務, 每次看診 75 美元 針對所有類別, 若會員已住院則將豁免緊急服務的共付金 共付金金額不會依據服務提供者花費在會員身上的時間而改變 每次看診即指 每次看診, 非看診持續時間 請注意 : 若您也在 Medi-Cal 之下取得有限福利 ( 即僅急診或懷孕相關服務 ) 且沒有分攤費用, 則您的急診與 / 或懷孕相關服務將由 State Medi-Cal 而非 Healthy Kids 承保 您的服務提供者將需要將該些服務帳單寄發給 Sate Medi-Cal 若要取得更多資訊, 請與聖馬刁縣健康計劃 (HPSM) 的會員服務代表聯絡 : 或 說明於醫院或門診患者設施進行之診斷 治療與外科手術性服務包含 : 適當的物理 語言與職業療法 可以採用流動方式合理提供的住院 與門診服務相關之服務與用品, 包含手術室 治療室 配套服務與由醫院或設施所提供, 於會員停留於設施期間使用之藥物 當於基本醫療狀況或臨床狀態, 或由於嚴重的牙科程序而使用醫院外科手術中心時, 與牙科手術相關之一般麻醉與有關設施費用以及門診服務 本福利僅適用於七 (7) 歲以下的會員 ; 無論年齡的先天殘障 ; 以及健康受損與一般麻醉為醫療上必須的會員, 無論年齡 HPSM 將與會員的網絡內牙科計畫協調服務 例外牙醫服務或口腔外科手術不包含於牙科程序中 主治服務 會員費用 A & B 類 C & D 類 E 類 每次看診 5 美元每次看診 10 美元每次看診 15 美元每次外科手術 50 美元 例外 : 年齡為 24 個月或以下之會員無共付金 說明由主治醫師或其他具執照或無執照之健康護理服務提供者, 在其執照或其他資格之範圍內所進行醫療上必須的專業服務與諮詢 主治服務包含 : 年度檢查以外的主治醫師診所看診 在醫療上必須時主治醫師的居家看診 Healthy Kids 承保說明書

45 專科照護醫師服務 會員費用 A & B 類 C & D 類 E 類 每次看診 5 美元 每次看診 10 美元 每次看診 20 美元 說明由一位醫師或其他具執照的醫療領域專業健康護理服務提供者進行之醫療上必須專業服務與諮詢 該服務提供者必需在其執照或其他資格範圍內行事 專科照護服務包含 : 前往醫師或其他醫療領域專業健康護理服務提供者之專業診所看診 包含過敏測試與治療 放射線治療 化療與透析治療看診 醫療上必須時的居家看診 外科手術 外科手術助手與麻醉 ( 住院患者與門診患者 ) 住院患者醫院與特護療養院 (Skilled Nursing Facility) 看診 眼部檢查包含眼球屈光度, 以決定是否需要矯正鏡片與視網膜擴張眼睛檢查 聽力測試 助聽器與相關服務包含聽力學家評估以測量聽力損失程度, 以及一項助聽器評估已決定最適當的品牌與型號 助聽器 : 單耳或雙耳助聽器包含耳模 助聽器設備 初次電池 電線與其他配套設備 在獲得承保的助聽器後的一年內, 裝配 諮詢 調整與修理等看診無須付費 依據由合格自閉症服務提供者所開立的治療計畫而進行之廣泛性發育障礙或自閉症治療 例外購買助聽器的電池或其他配套設備, 除了在首次購買助聽器所承保的設備, 以及超過根據聽力矯正所開立之規格的助聽器費用 承保的一年保固期後的助聽器更換零件與助聽器修理 在任意三十六個月期間內超過一次以上的助聽器更換 外科手術植入式聽力設備 預防性健康服務 會員費用 A & B 類 C & D 類 E 類 無共付金無共付金無共付金 說明定期健康檢查 包含年度孩童與青少年檢查, 以及所有例行診斷測試與適用於該類檢查且與目前大多數 預防性小兒健康護理建議 (Recommendations for Preventive Pediatric Health Care) 一致之化驗室服務, 該類建議由美國小兒科研究學會 (American Academy of Pediatrics) 採用 ; 以及如免疫慣例 (Immunization Practices) 中受諮詢委員會 (Advisory Committee) 採用之適用於年齡的免疫接種, 包含旅行所需之免疫接種, 並與 美國兒童免疫計畫建議 一致 預防性服務也包含偵測無症狀疾病的服務, 包含但不限於 : 出生後頭兩 (2) 年內的 Well-baby care, 包含新生兒醫院看診 健康檢查與其他診所看診 多種自願家庭計劃服務 第 7 節 31

46 避孕服務 產前護理 眼科及聽力測試 性傳染病 (STD) 人類免疫缺陷病毒 (HIV) 測試 合理定期的細胞學檢查 年度檢查 ( 婦科檢查 子宮頸抹片與乳房檢查 ), 以及任何其他從主治醫師或計畫中的婦產科服務提供者處接受的婦科服務 ( 無須主治醫師核准 ) 醫療上可接受的癌症篩檢測試, 包含但不限於乳房 前列腺與子宮頸癌 健康教育服務, 包含關於個人健康行為和健康護理的資訊, 並且針對附屬於計劃的健康護理服務的最佳建議使用 限制定期健康檢查的頻率不會因與會員的醫療需求無關之理由而增加, 包含會員希望進行額外的身體檢查等 ; 或報告或與取得或維持雇用 執照 保險或免上學校體育課等有關之目的 能夠幫助保護您的孩子免受危險疾病侵襲之免疫接種如下 : 水痘是常見的孩童時期疾病 通常很輕微, 但也可能會很嚴重, 尤其是嬰兒或成人發病 接種水痘疫苗比患上水痘來得安全許多 水痘病毒會透過空氣或接觸水痘的水泡液體而進行人際傳染 會造成疹子 癢 發燒和疲倦 可能會導致嚴重的皮膚感染 疤痕 肺炎 腦受損 或死亡 感染水痘的人幾年後可能會有很痛的疹子, 稱為帶狀皰疹 白喉是由細菌產生的疾病 此疾病會導致喉嚨後方有厚厚的一層覆蓋物 ; 會導致嚴重呼吸問題 癱瘓 心臟衰竭 甚至於死亡 這類細菌可能透過近距離接觸在人體間傳播 B 型流感嗜血杆菌混合 (Hib) 疾病是由細菌導致的嚴重疾病 此疾病會讓未滿 5 歲的孩童嚴重生病 可能會造成腦膜炎 肺炎 嚴重的喉嚨發炎, 並可以造成窒息 可能透過近距離接觸在人體間傳播 A 型肝炎是一種病毒, 會造成黃疸 疲倦 胃痛 失去食慾 嘔吐 下痢和發燒 A 型肝炎是透過食入受到 A 型肝炎感染者的糞便污染的食物, 在人體間傳染 B 型肝炎是嚴重的疾病, 由攻擊肝臟的病毒造成 此病毒稱為 B 型肝炎病毒 (HBV), 可能會導致終身傳染 肝臟損傷 肝癌 肝衰竭和死亡 此疾病可能導致黃疸 ( 黃色的皮膚或眼睛 ) 嘔吐 失去食慾 關節疼痛 疲倦和胃痛 此病毒可能透過患病者的血液或體液傳染 18 歲以下的所有人都應該施打疫苗預防此疾病 流行性感冒 (Flu) 是由病毒造成, 從受感染者傳染到他們的鼻子或喉嚨而傳染 流行性感冒會導致發燒 喉嚨痛 寒冷 咳嗽 頭痛和肌肉疼痛 可能會更嚴重, 並且需要住院 建議具有高風險情況如心臟病 哮喘 糖尿病的 6 歲以上兒童, 每年施打一次 也建議 6-23 個月的健康兒童和他們的照顧者每年一次施打 流感疫苗, 年紀更大的孩子也可能適用 關於您的孩子施打疫苗的需求, 請和您的醫生討論 麻疹病毒會導致發燒 疹子 咳嗽 流鼻水和流眼淚 也可能導致耳朵感染和肺炎 麻疹也可能會造成更嚴重的問題, 如腦部受損 癲癇 甚至於死亡 病毒可以藉由空氣在人體間傳染 髓膜炎是嚴重的大腦周圍液體感染, 可能會導致嚴重的殘障或死亡 施打髓膜炎疫苗有助於達到 90% 的預防感染 由於此疾病特別常見於青少年和年輕人, 目前建議 11 到 12 歲的孩童在例行檢查中施打疫苗, 並且任何沒有施打過的青少年都應該在下一次檢查時施打 腮腺炎病毒會導致發燒 頭痛和腺體腫大 可能會導致耳聾 髓膜炎 睾丸或卵巢的紅腫疼痛, 很少情況下可能會死亡 病毒可以藉由空氣在人體間傳染 百日咳會嚴重咳嗽, 讓嬰兒無法進食 喝水 呼吸 此嚴重的咳嗽症狀會延續達數週 這可能導致肺炎 痙攣 ( 抽搐 神智恍惚 ) 腦受損和死亡 此細菌可以在人體間傳播 肺炎鏈球菌感染會對五歲以下的孩童造成嚴重的疾病, 包含髓膜炎 血液感染 耳朵感染 Healthy Kids 承保說明書

47 這可能會導致其他健康問題 包含肺炎 耳聾 腦損傷 兩歲以下的孩童是此嚴重疾病的高 風險群 此細菌可能透過近距離接觸在人體間傳播 受到此疾病的細菌的感染會導致嚴重生 病和死亡 這是兒童細菌性髓膜炎的主要原因 髓膜炎是大腦和脊髓上的感染 肺炎是肺部的感染 會導致呼吸問題 最常導致孩童肺炎的細菌也會導致耳朵感染 血液感 染等其他疾病 兩歲以下孩童風險較大 肺炎疫苗有助於預防這些嚴重問題 這是孩童需要 注射此疫苗的原因 建議在嬰兒兩個月 四個月 六個月的檢查 以及 個月看診時施 打 如果年紀更大的孩童從沒有施打過此疫苗 他們也能施打以預防此疾病 脊髓灰質炎是由病毒造成的疾病 會透過嘴巴進入人體 這會導致癱瘓 無法移動手臂或 腿 此疾病會因為癱瘓協助呼吸的肌肉而導致死亡 德國麻疹病毒會導致疹子 輕度發燒 並在頸部的腺體腫脹 德國麻疹也會導致腦腫脹或流 血問題 若懷孕婦女感染德國麻疹 她可能會流產或嬰兒出生時可能會有嚴重缺陷 病毒可 以藉由空氣在人體間傳染 破傷風是嚴重的疾病 由細菌透過皮膚的開口 如切傷或受傷 進入人體 孩童可能在嚴重 燒傷 耳朵感染 牙齒感染或動物咬傷後得到此疾病 破傷風會導致所有的肌肉嚴重痙攣 並且可能會讓下巴 鎖住 使得病患無法張開嘴巴或吞嚥 Tdap 疫苗 在過去 孩童在進入幼稚園或一年級前會施打最後一劑疫苗 包含百日咳預防 一 種嚴重的肺部傳染 在那以後 若孩童或青少年需要施打破傷風 他們會施打不含百日咳 的疫苗 因為以前的看法是年紀較大的孩子 青少年或成人較不會得此疾病 然而 我們現 在知道 5 歲以上的兒童或大人可能會因得到百日咳而嚴重生病 因此現在破傷風疫苗都會包 含抗百日咳的成分 除了 Td 疫苗 年紀較大的孩童 青少年以及成人都應該施打 Tdap 疫苗 如此將有助抵抗這類嚴重的感染 建議每 10 年施打一次 第7節 33

48 Healthy Kids 承保說明書

49 下方表格提供以延遲接種疫苗的孩童可參考的追趕時間表與劑量間的最低間隔要求 FIGURE 2. Catch-up immunization schedule for persons aged 4 months through 18 years who start late or who are more than 1 month behind United States, The figure below provides catch-up schedules and minimum intervals between doses for children whose vaccinations have been delayed. A vaccine series does not need to be restarted, regardless of the time that has elapsed between doses. Use the section appropriate for the child s age. Always use this table in conjunction with Figure 1 and the footnotes that follow. Children age 4 months through 6 years Vaccine Minimum Age for Dose 1 Minimum Interval Between Doses Dose 1 to Dose 2 Dose 2 to Dose 3 Dose 3 to Dose 4 Dose 4 to Dose 5 Hepatitis B 1 Birth 4 weeks 8 weeks and at least 16 weeks after first dose. Minimum age for the final dose is 24 weeks. Rotavirus 2 6 weeks 4 weeks 4 weeks 2 Diphtheria, tetanus, and acellular pertussis 3 6 weeks 4 weeks 4 weeks 6 months 6 months 3 4 weeks 5 if current age is younger than 12 months and first dose was administered at younger than age 7 months, and at least 1 previous dose was PRP-T (ActHib, Pentacel) or unknown. Haemophilus influenzae type b 5 6 weeks 4 weeks if first dose was administered before the 1 st birthday. 8 weeks (as final dose) if first dose was administered at age 12 through 14 months. No further doses needed if first dose was administered at age 15 months or older. 8 weeks and age 12 through 59 months (as final dose) 5 if current age is younger than 12 months and first dose was administered at age 7 through 11 months; OR if current age is 12 through 59 months and first dose was administered before the 1 st birthday, and second dose administered at younger than 15 months; OR if both doses were PRP-OMP (PedvaxHIB; Comvax) and were administered before the 1 st birthday. 8 weeks (as final dose) This dose only necessary for children age 12 through 59 months who received 3 doses before the 1 st birthday. No further doses needed if previous dose was administered at age 15 months or older. Pneumococcal 6 6 weeks 4 weeks if first dose administered before the 1 st birthday. 8 weeks (as final dose for healthy children) if first dose was administered at the 1 st birthday or after. No further doses needed for healthy children if first dose administered at age 24 months or older. 4 weeks if current age is younger than 12 months and previous dose given at <7months old. 8 weeks (as final dose for healthy children) if previous dose given between 7-11 months (wait until at least 12 months old); OR if current age is 12 months or older and at least 1 dose was given before age 12 months. No further doses needed for healthy children if previous dose administered at age 24 months or older. 8 weeks (as final dose) This dose only necessary for children aged 12 through 59 months who received 3 doses before age 12 months or for children at high risk who received 3 doses at any age. Inactivated poliovirus 7 6 weeks 4 weeks 7 4 weeks 7 6 months 7 (minimum age 4 years for final dose). Meningococcal 13 6 weeks 8 weeks 13 See footnote 13 See footnote 13 Measles, mumps, rubella 9 12 months 4 weeks Varicella months 3 months Hepatitis A months 6 months Children and adolescents age 7 through 18 years Tetanus, diphtheria; tetanus, diphtheria, and acellular 7 years 4 4 weeks pertussis 4 4 weeks if first dose of DTaP/DT was administered before the 1 st birthday. 6 months (as final dose) if first dose of DTaP/DT was administered at or after the 1 st birthday. 6 months if first dose of DTaP/DT was administered before the 1 st birthday. Human papillomavirus 12 9 years Routine dosing intervals are recommended. 12 Not Hepatitis A 11 applicable (N/A) 6 months Hepatitis B 1 N/A 4 weeks 8 weeks and at least 16 weeks after first dose. Inactivated poliovirus 7 N/A 4 weeks 4 weeks 7 6 months 7 Meningococcal 13 N/A 8 weeks 13 Measles, mumps, rubella 9 N/A 4 weeks Varicella 10 N/A 3 months if younger than age 13 years. 4 weeks if age 13 years or older. NOTE: The above recommendations must be read along with the footnotes of this schedule. 第 7 節 35

50 Figure 1. Recommended immunization schedule for persons aged 0 through 18 years United States, (FOR THOSE WHO FALL BEHIND OR START LATE, SEE THE CATCH-UP SCHEDULE [FIGURE 2]). These recommendations must be read with the footnotes that follow. For those who fall behind or start late, provide catch-up vaccination at the earliest opportunity as indicated by the green bars in Figure 1. To determine minimum intervals between doses, see the catch-up schedule (Figure 2). School entry and adolescent vaccine age groups are shaded. Vaccine Birth 1 mo 2 mos 4 mos 6 mos 9 mos 12 mos 15 mos 18 mos mos 2-3 yrs 4-6 yrs 7-10 yrs yrs yrs yrs Hepatitis B 1 (HepB) 1 st dose 2 nd dose 3 rd dose Rotavirus 2 (RV) RV1 (2-dose series); RV5 (3-dose series) 1 st dose 2 nd dose See footnote 2 Diphtheria, tetanus, & acellular pertussis 3 (DTaP: <7 yrs) 1 st dose 2 nd dose 3 rd dose 4 th dose 5 th dose Haemophilus influenzae type b 4 (Hib) 1 st dose 2 nd dose See footnote 4 3 rd or 4 th dose, See footnote 4 Pneumococcal conjugate 5 (PCV13) 1 st dose 2 nd dose 3 rd dose 4 th dose Inactivated poliovirus 6 (IPV: <18 yrs) 1 st dose 2 nd dose 3 rd dose 4 th dose Influenza 7 (IIV; LAIV) Annual vaccination (IIV only) 1 or 2 doses Annual vaccination (LAIV or IIV) 1 or 2 doses Annual vaccination (LAIV or IIV) 1 dose only Measles, mumps, rubella 8 (MMR) See footnote 8 1 st dose 2 nd dose Varicella 9 (VAR) 1 st dose 2 nd dose Hepatitis A 10 (HepA) 2-dose series, See footnote 10 Meningococcal 11 (Hib-MenCY > 6 weeks; MenACWY-D >9 mos; MenACWY-CRM 2 mos) See footnote 11 1 st dose Booster Tetanus, diphtheria, & acellular pertussis 12 (Tdap: >7 yrs) (Tdap) Human papillomavirus 13 (2vHPV: females only; 4vHPV, 9vHPV: males and females) (3-dose series) Meningococcal B 11 See footnote 11 Pneumococcal polysaccharide 5 (PPSV23) See footnote 5 Range of recommended ages for all children Range of recommended ages for catch-up immunization Range of recommended ages for certain high-risk groups This schedule includes recommendations in effect as of January 1, Any dose not administered at the recommended age should be administered at a subsequent visit, when indicated and feasible. The use of a combination vaccine generally is preferred over separate injections of its equivalent component vaccines. Vaccination providers should consult the relevant Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) statement for detailed recommendations, available online at Clinically significant adverse events that follow vaccination should be reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) online ( or by telephone ( ). Suspected cases of vaccine-preventable diseases should be reported to the state or local health department. Additional information, including precautions and contraindications for vaccination, is available from CDC online ( or by telephone (800-CDC-INFO [ ]). This schedule is approved by the Advisory Committee on Immunization Practices (http// the American Academy of Pediatrics ( the American Academy of Family Physicians ( and the American College of Obstetricians and Gynecologists ( NOTE: The above recommendations must be read along with the footnotes of this schedule. Range of recommended ages for non-high-risk groups that may receive vaccine, subject to individual clinical decision making No recommendation Healthy Kids 承保說明書

51 X 光診斷和化驗室服務 會員費用 A & B 類 C & D 類 E 類 無共付金無共付金 每次化驗室服務 15 美元 每次 X 光攝影 25 美元 每次 CT 掃描 ( 電腦斷層掃描 ) 50 美元 每次 MRI( 磁核共振成像 )150 美元其他診斷性服務無共付金 說明以適當評估 診斷 治療與追蹤會員照護之必須診斷化驗室服務 診斷成像與診斷和治療放射線服務 福利包含其他診斷服務, 包含但不限於 : 心電圖 腦波檢查以及篩檢與診斷目的之乳腺攝影 適用於管理糖尿病之化驗室測試, 包含至少 : 膽固醇 甘油三酯 尿微量白蛋白 HDL/ LDL 和血紅蛋白 A-1C( 糖化血紅蛋白 ) 門診患者外科手術 會員費用 A & B 類 C & D 類 E 類 無共付金無共付金每次外科手術 50 美元 說明於醫生診所 門診外科手術中心或醫院所執行的外科手術, 但是會員必未因此而住院且並無過夜 糖尿病護理 會員費用 A & B 類 C & D 類 E 類 每次看診 5 美元每次看診 10 美元每次看診 10 美元 處方共付金如 處方藥計劃 章節中所述 說明 管理與治療使用胰島素之糖尿病 不使用胰島素之糖尿病與妊娠糖尿病的醫療上必須之設備與用 品, 即便該項目無須處方也可取得, 包含 : 1. 血糖監視器和血糖檢驗條 2. 為協助視力障礙者設計的血糖監視器 3. 胰島素注射泵及所有相關必要用品 4. 尿糖測試片 5. 刺血針和刺血針裝置 第 7 節 37