條款

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带齐
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1 國泰人壽團體住院日額增額給付健康保險附約 ( 住院醫療日額保險金 ) ( 本附約須申請附加後, 始生效力 ) ( 免費申訴電話 : ) 核准文號中華民國 102 年 3 月 11 日依 102 年 1 月 10 日金管保壽字第號函修正中華民國 103 年 4 月 30 日依 103 年 1 月 22 日金管保壽字第號函修正中華民國 104 年 8 月 4 日依 104 年 6 月 24 日金管保壽字第號函修正備查文號中華民國 100 年 12 月 30 日國壽字第號第一條保險契約的構成本國泰人壽團體住院日額增額給付健康保險附約 ( 以下簡稱本附約 ) 係依團體保險主契約 ( 以下簡稱主契約 ) 要保人之申請, 並經本公司同意, 附加於主契約訂定之本保險單條款附著之要保書被保險人名冊批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分本附約的解釋, 應探求附約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則第二條名詞定義本附約名詞定義如下 : 一要保人 : 指要保單位二被保險人 : 指具備本公司與要保人約定之團體成員資格及團體成員戶籍登記之配偶父母子女及團體成員配偶之父母, 並經登載於本附約所附被保險人名冊之人三團體 : 指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體 : ( 一 ) 有一定雇主之員工團體 ( 二 ) 依法成立之合作社協會職業工會聯合團體或聯盟所組成之團體 ( 三 ) 債權債務人團體 ( 四 ) 依規定得參加公教人員保險勞工保險軍人保險農民健康保險或依勞動基準法勞工退休金條例規定參加退休金計畫之團體 ( 五 ) 中央及地方民意代表所組成之團體 ( 六 ) 凡非屬以上所列而具有法人資格之團體四團體成員 : 指該團體內已具備本公司與要保人所約定之資格或條件者五疾病 : 指被保險人自本附約生效日 ( 如於本附約生效後加保之被保險人, 則係指加保之翌日起 ) 或復效日起所發生的疾病六傷害 : 指被保險人於本附約有效期間內 ( 如於本附約生效後加保之被保險人, 則係指加保之翌日起 ), 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害七意外傷害事故 : 指非由疾病引起之外來突發事故八醫院 : 指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及醫療法人醫院九住院 : 指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院十醫師 : 指領有醫師證書及執業證書, 合法執業者第三條保險期間保險責任的開始及交付保險費本附約保險期間為一年本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任第四條保險範圍被保險人於本附約有效期間內 ( 如於本附約生效後加保之被保險人, 則係指加保之翌日起 ) 因第二條約定之疾病或傷害住院診療時, 本公司依本附約約定給付保險金

2 第五條保險證或保險手冊本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊, 載明被保險人姓名保單號碼保險範圍保險期間保險金額及本公司服務電話第六條保險費的計算本附約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算, 但在本附約有效期間內因保險金額總額的增減而致保險費總額有增減時, 要保人與本公司應就其差額補交或返還前項所稱平均保險費率是按訂定本附約或續保時, 依要保人的危險程度及每一被保險人的性別年齡保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算第七條第二期以後保險費的交付寬限期間及附約效力的停止分期繳納的第二期以後保險費, 應照本附約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費第八條告知義務與本附約的解除要保人在訂立本附約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除契約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限被保險人於要保人申請投保或加保時, 對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除該被保險人部分之保險契約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限前二項解除權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅第九條附約的終止本附約在被保險人數少於五人, 或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時, 本公司得終止本附約, 並按日數比例返還未滿期之保險費保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止終止前發生保險事故時, 本公司仍負給付保險金的責任第十條附約的續保要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保, 經雙方議定續保條件後, 續保的始期以原附約屆滿日的翌日零時為準第十一條被保險人的異動要保人因被保險人異動而申請加保時, 應以書面或其他約定方式檢附加保人具被保險人資格之相關證明文件通知本公司, 自通知到達之翌日零時起開始生效, 如通知起保日期在後, 則自該起保日零時起生效要保人因被保險人喪失被保險人資格而退保時, 應以書面或其他約定方式通知本公司, 被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失, 如通知退保日期在後, 則自該退保日零時起喪失, 其保險效力終止依本條規定加退保而致保險費總額有增減時, 要保人與本公司應就加退保人數, 按日數比例補繳或返還未滿期之保險費第十二條被保險人資格的喪失團體成員因下列情形喪失被保險人資格 : 一喪失團體成員資格二身故團體成員之配偶因下列情形喪失被保險人資格 : 一團體成員喪失被保險人資格二與團體成員離婚三身故

3 團體成員之父母因下列情形喪失被保險人資格 : 一團體成員喪失被保險人資格二團體成員被他人收養三與團體成員終止收養關係四身故團體成員之子女因下列情形喪失被保險人資格 : 一團體成員喪失被保險人資格二被他人收養三與團體成員終止收養關係四身故團體成員配偶之父母因下列情形喪失被保險人資格 : 一團體成員喪失被保險人資格二團體成員配偶與團體成員離婚三團體成員配偶被他人收養四與團體成員配偶終止收養關係五身故第十三條住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理被保險人於本附約有效期間內, 因同一疾病或傷害, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內再次住院時, 其各項保險金給付合計額, 均視為同一次住院辦理前項保險金之給付, 倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金第十四條住院醫療日額保險金之給付被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害而住院診療時, 本公司按下列約定給付住院醫療日額保險金 : 一被保險人同一次住院診療在三十日 ( 含 ) 以內者, 本公司按保險單上所記載該被保險人之住院醫療日額乘以被保險人實際住院日數, 給付住院醫療日額保險金二被保險人同一次住院診療在三十一日 ( 含 ) 以上者, 則按下列二目計得金額之總和給付住院醫療日額保險金 : ( 一 ) 前三十日之部分係按前款約定方式計算 ( 二 ) 自第三十一日起, 則按保險單上所記載該被保險人之住院醫療日額的一點二五倍乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數被保險人同一保單年度同一次住院之住院醫療日額保險金之實際給付住院日數, 最高以六十日為限第十五條除外責任被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二外觀可見之天生畸形三健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老之非以直接診治病人為目的者四懷孕流產或分娩及其併發症但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術

4 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明五不孕症人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術第十六條保險金的申領受益人申領本附約各項保險金時, 應檢具下列文件 : 一保險金申請書二醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 三受益人之身分證明文件受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔第十七條經驗分紅本附約之經驗分紅計算公式, 詳如附表第十八條受益人本附約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更本公司為給付各項保險金時, 應以受益人直接申領為限被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例, 適用民法繼承編相關規定

5 第十九條投保年齡的計算及錯誤的處理要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在被保險人名冊填明被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者, 加算一歲被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 該被保險人部分之保險契約效力自始無效, 其已繳保險費無息退還要保人二因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高住院日額, 而不退還溢繳部分的保險費三因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少住院日額但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得請求補繳短繳的保險費前項第一款第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按民法第二百零三條法定週年利率計算第二十條住所變更要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本附約所載要保人之最後住所發送之第二十一條時效由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅第二十二條批註本附約內容的變更或記載事項的增刪, 除第十八條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書第二十三條管轄法院因本附約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地之地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用附表 : 經驗分紅計算公式經驗退費 = ( 實收保險費收入營業費用經驗理賠支出 ) 以前個年度累積虧損額其中經驗退費率 ( ) 與以前年度數 ( ) 由契約雙方洽訂之 ; 經驗理賠支出參考要保單位個別實際理賠經驗計算

健承保範圍及不保事項

健承保範圍及不保事項健康保險承保範圍及不保事項商品名稱承保範圍除外責任或不保事項被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二