中华肝胆外科杂志年月第卷第期.( 20-'+91 2(+ ' ' 者目前多发性肝细胞癌手术切除的指征尚不十分明确术后极易复发五年生存率较低本研究回顾性分析了天津医科大学附属肿瘤医院年月至年月经病理诊断或影像学证实的例多发性肝细胞癌的临床资料并探讨其临床治疗策略及预后影

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霈董
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1 中华肝胆外科杂志年月第卷第期.( 20-'*+91 2(+ '* ' 论著多发性肝细胞癌例患者临床治疗的回顾性分析陈璐张倜崔云龙周洪渊李慧楷郑迪郑鹏李强摘要目的分析多发性肝细胞癌的临床病理特征治疗选择和预后方法回顾性分析年月至月天津医科大学附属肿瘤医院收治的例多发性肝细胞癌患者的临床资料比较根治性肝切除术经导管肝动脉化疗栓塞术和支持治疗患者的预后差异结果例多发性肝细胞癌患者的年生存率分别为中位生存时间个月根治性肝切除术组患者年生存率分别为! 组患者 "! 支持治疗组患者 " 均于年内死亡三组之间差异有统计学意义单因素分析显示年龄肿瘤分布肿瘤个数最大肿瘤直径肝炎背景治疗方式 # 为影响多发性肝细胞癌患者预后的危险因素多因素分析显示年龄治疗方式肿瘤个数最大肿瘤直径肝炎背景为影响预后的独立因素结论对于 $# 分期为 $ 级或级的多发性肝细胞癌患者在肝功能可以耐受且手术可以达到 % 切除的情况下肝切除术仍不失为其最有效的治疗方法年龄治疗方式肿瘤个数最大肿瘤直径肝炎背景是影响多发性肝细胞癌患者预后的独立危险因素关键词多发性肝细胞癌肝切除术经导管肝动脉化疗栓塞支持治疗预后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肝细胞癌.0-'/**//(' 是全世界范围内第三位最常见的癌症死亡原因约占原发性肝癌的以上肝癌的发生与肝炎肝硬 3:;! /4(!"" 作者单位天津医科大学附属肿瘤医院肝胆肿瘤科天津市肿瘤防治重点实验室通信作者李强电子信箱 *(1&+.''/' 化密切相关在我国 " 左右的肝癌均合并有乙型肝炎感染后肝硬化多发性肝细胞癌是指肿瘤数目大于等于两个的肝细胞癌分为多中心起源和肝内播散两种类型国内外的多中心前瞻性和回顾性研究一致认为多中心起源型的预后要显著优于肝内播散型文献报道的多发性肝细胞癌的五年生存率不足远低于单发的肝细胞癌患

2 中华肝胆外科杂志年月第卷第期.( 20-'*+91 2(+ '* ' 者目前多发性肝细胞癌手术切除的指征尚不十分明确术后极易复发五年生存率较低本研究回顾性分析了天津医科大学附属肿瘤医院年月至年月经病理诊断或影像学证实的例多发性肝细胞癌的临床资料并探讨其临床治疗策略及预后影响因素材料与方法一般资料年月至年月本院共收治例新入院肝癌患者其中 " 例为多发性肝癌 " 例中例经病理诊断或影像学证实为肝细胞癌例为胆管细胞型肝癌例为混合型肝癌除外例失访患者最终有例患者纳入本研究根据治疗方式的不同将例患者分为根治性肝切除术组例! 组 " 例! 和支持治疗组 " 例!" 各组患者的临床特点详见表治疗方式及病理表现例患者肿瘤大小 / 不等手术组例术前 89 评分分肝功能.*) 81. 级例 "$# 分期 $ 级! 例!! 均无肝外器官转移例肿瘤均被完整切除所有肿块均已切除且组织切缘病理阴性其中高分化例中分化! 例!! 低分化例根治性肝切除术术式包括规则肝段切除术左半肝切除术右半肝切除术扩大左半肝切除术扩大右半肝切除术楔状切除术组 " 例治疗方式主要包括选择性肝动脉栓塞术和选择性肝动脉化疗栓塞术支持治疗 " 例包括热灌注例多西他赛治疗例分泌细胞疫苗 5 注射例索拉非尼例对症支持治疗例随访采用电话随访入组患者中位随访时间个月例患者随访资料完整统计学处理本研究的终点指标为总体生存时间数据均采用 9899 " 统计软件包处理生存分析采用 <0*(5 法变量对预后的影响采用 *'1(7 检验进行比较采用 '= 逐步回归模型分析多发性肝细胞癌患者预后的独立危险因素临床指标包括性别年龄肝炎肝硬化肿瘤个数肿瘤分布最大肿瘤直径肿瘤标志物 >8 白蛋白 #$ 总胆红素 $* 天冬氨酸转氨酶 9 丙氨酸转氨酶 # 大血管侵犯治疗方式腹水治疗方式!? 为差异有统计学意义变量表三组多发性肝细胞癌患者临床特点的比较手术切除组组 " 支持治疗组 " 性别女 " 男 "!" "! 值 @ 分布单侧 """! 双侧 "!!"! 肿瘤个数个 " "! A 个 " 最大肿瘤直径 / "! A /!"! 肝炎无!" 丙肝!" 乙肝 "!! 肝硬化无 "! 有! 腹水无!!!!"! " 轻度 "! 中重度 " 癌胚抗原阴性!!!!!" 阳性!! 癌抗原阴性 "!" 阳性! 甲胎蛋白阴性阳性!"!!"! 丙氨酸转氨酶阴性 "! 阳性 " 天冬氨酸转氨酶阴性!"!! 阳性 "! " 白蛋白阴性 "!!"! 阳性!" 总胆红素阴性 "! 阳性!"!! 大血管侵犯无 "!! 有!".*) 81. 分级 "! $!"! $# 分期 $ 级!!!!! 级! 注表中数字单位除特别标明者外均为例数! " "!

3 中华肝胆外科杂志年月第卷第期.( 20-'*+91 2(+ '* '! 结果生存状况例多发性肝细胞癌患者年总体生存率分别为中位生存时间个月预后影响因素单因素分析根治性肝切除术组组和支持治疗组年生存率分别为!! 图三组间差异有统计学意义!? 结果显示年龄肿瘤分布肿瘤个数最大肿瘤直径肝炎背景治疗方式 # 为影响患者预后的相关危险因素详见表多因素分析显示年龄治疗方式肿瘤个数最大肿瘤直径肝炎背景乙肝丙肝是影响患者预后的独立危险因素详见表其他可能与患者生存率相关的影响因素本研究手术组例患者在行根治性切除术后均出现复发复发后采用了多种方法治疗包括射频和对症支持治疗为了进一步研究复发后不同治疗方式对研究结果的影响我们对手术组复发后再治疗这一指标进行了单因素分析分析显示术后复发对症治疗组! 例年的生存率分别为例! 例例而术后复发采用或射频消融治疗组例则分别为例例例行 *'1(7 检验两组患者整体生存率差异无统计学意义! 故手术组患者术后复发治疗方式不同对本研究结果产生的影响可排除在外鉴于复发后治疗次数也可能影响患者预后我们对组行选择性肝动脉栓塞术手术次数这一指标也进行了单因素分析分析结果表明仅行一次治疗的患者例年生存率图不同治疗对多发性肝细胞癌患者生存率的影响表多发性肝细胞癌患者例预后影响因素的单因素分析项目例数累积生存率年年年性别女! " 男 "! 年龄岁?! " 分布单侧!!! 双侧! 肿瘤个数! ""!! A!! 最大肿瘤直径 /!! A!!! 值 "! 肝炎无! " 丙肝! 乙肝!"! 肝硬化无 " 有 "! 腹水无 " " 轻度 " " 中重度!! 癌胚抗原阴性 ""! " 阳性癌抗原阴性阳性甲胎蛋白阴性!! 阳性!! " 丙氨酸转氨酶阴性阳性! 天冬氨酸转氨酶阴性!! 阳性 "! 白蛋白阴性阳性! " 总胆红素阴性 " 阳性血管侵犯无 "! 有!!!! 治疗方式手术切除! "!! 支持治疗 "!.*) 81. 分级级 "" $ 级 "!

4 " 中华肝胆外科杂志年月第卷第期.( 20-'*+91 2(+ '* ' 表多发性肝细胞癌患者例预后影响因素的多因素分析项目 $ B*)! 值 =0$ =0$ 肿瘤个数! 最大肿瘤直径 "!! 肝炎!! 治疗方式! " " 年龄 "! 分别为 " 而行一次以上治疗的患者例则分别为 "" *'1(7 检验亦未证明两组间整体生存率差异有统计学意义! 故组行选择性肝动脉栓塞术手术次数的不同对本研究结果的影响也可排除在外讨论目前对于多发性肝细胞癌的治疗方式以及手术指征尚未达成共识本研究纳入手术组患者的适应证较以往文献报道有一定程度的拓宽本研究所有纳入患者的肝功能均在.*) 81. $ 级以上其中级占 "" 将这例患者按 $# 分期其中 $ 级 " 例! 在手术患者的选择方面对有无血管侵犯肿瘤个数及肿瘤大小都没有进行严格的限制考虑到有文献报道直径 A / 的肿瘤往往伴有更显著的血管侵犯发生率而血管侵犯与肿瘤的转移和播散密切相关因此本研究将最大肿瘤直径的界值规定为 / 本研究例多发性肝细胞癌患者的 $# 分期均为 $ 级和级其中手术组例患者中 $ 级! 例!! 研究结果表明手术治疗组的年生存率明显高于总体生存率与组和支持治疗组相比也体现出显著的优势与单发性肝癌不同大部分多发性肝细胞癌患者在发现时均已处于 $# 分期的 $3 级 $# 指南不建议为级以外的患者行手术治疗并推荐这部分患者行姑息疗法! 很显然这一点与本研究的结果是不相符的本研究结果显示即便多发性肝细胞癌患者的分期为 $ 级和级在患者肝功能可以耐受且手术可以达到 % 切除的情况下进行肝切除术治疗仍可 " 获得较为满意的预后 57/. 等通过对多中心的例肝细胞癌患者的研究指出大肝癌多发性肝癌以及有大血管侵犯的肝细胞癌患者均可从手术治疗中获益该结论与本文结果相符因此我们认为 $# 分期对于肝细胞癌患者手术适应证的选择过于严苛适当放宽手术适应证相信会使更多的肝癌患者尤其是多发性肝细胞癌患者从中获益研究显示多发性肝细胞癌患者行肝切除术治疗的预后优势具有随随访年限的增加逐年递减的特点究其原因一方面与肝癌进展迅速预后不佳以及多发性肝癌的高复发性有着密切的关系另一方面也与本研究纳入手术治疗组患者的适应证相对宽泛患者病情相对较晚有关患者即使行积极的手术治疗也很难获得一个上佳的三年生存率因此本研究提出的对 $# 治疗指南中手术适应证的放宽并不是无限制的至于放宽到何种程度患者的收益可以达到最佳还需要通过更多样本的累积以及进一步的深入研究来确定大量研究证实大血管侵犯是与肝癌患者生存率密切相关的一项重要指标然而在本研究大血管侵犯并非是影响多发性肝细胞癌预后的独立危险因素为进一步探讨大血管侵犯与预后的关系本研究对有无大血管侵犯患者进行了比较结果显示手术组中无血管侵犯和有血管侵犯患者的中位生存期分别为个月和个月!? 组分别为个月和个月支持治疗组则分别为 " 个月和个月分析显示大血管侵犯这一变量仅在手术组对患者的中位生存期具有显著影响!? 因此我们认为对于多发性肝细胞癌大血管侵犯虽然是影响手术预后的一个危险因素但不能将其列为肝切除术治疗的绝对禁忌证只要手术可以达到 % 切除且患者的肝功能可以耐受那么肿瘤的最大直径可不必考虑在内行积极手术治疗患者的预后要明显优于治疗和对症支持治疗我们的研究表明最大肿瘤直径与肿瘤个数亦是影响多发性肝细胞癌患者预后的独立危险因素该结果与国内外相关文献报道一致对于手术组患者而言较大的肿瘤直径与较多的肿瘤个数往往意味着患者需要切除更多的肝实质此类患者在术后极易发生肝功能失代偿进而引发腹水肝功能衰竭等一系列影响患者预后的不良影响因素而对于

5 中华肝胆外科杂志年月第卷第期.( 20-'*+91 2(+ '* ' 组和支持治疗患者而言这两个危险因素会给患者的预后带来更大的不利影响由于这些治疗本身属于姑息性治疗在治疗的同时病情也在进展之中因此其治疗只是在某一阶段起到了减缓肿瘤进展速度的作用本研究也有一些不足之处首先研究为回顾性评估部分患者的资料可能欠准确因而导致分级错误其次选择治疗方法时可能存在选择偏倚最后研究的样本量还不够庞大以抵消个体差异对研究结果可能产生的影响结合我院具体情况患者就诊时一般病情进入晚期手术切除的适应证相对比较宽泛造成了本研究结果显示的患者的年生存率要低于国内外部分文献的报道对于一次治疗再复发患者应根据复发肿瘤的特性以及患者当时的情况给予不同的治疗方案我们建议对于 $# 分期为 $ 级或级的多发性肝细胞癌患者而言在其肝功能可以耐受且手术可以达到 % 切除的情况下以手术治疗为主的综合治疗仍不失为提高此类患者年生存率的最佳方法参考文献 >'( #*'-25 $=20-'/**//(' 2 #(/-!" 徐峰阚彤杨甲梅等肝移植治疗复发性肝癌附例 2 中华肝胆外科杂志 "!! B(12 #C 9( D -**(/'0-.'*'1/--( *-/(-/'//(/() (-.0-/--'*-0*.0 -'/**//('*-) -'$ 291/*:(/'*'1+ " 王楷章正威梅铭惠肝细胞癌根治性切除术后复发的几个问题 2 中华肝胆外科杂志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杨平华沈峰多发性肝癌切除术指征的探讨 3 上海第二军医大学硕士学位论文收稿日期消息中华医学会 () 年第十四届中华肝胆胰脾外科专业学术论坛征文年月! 日山东枣庄主题提高肝胆胰脾外科疾病的诊疗效果第十四届中华肝胆胰脾外科专业学术论坛将围绕当前肝胆胰脾疾病诊疗出现的热点和争议进行讨论和争鸣论坛将选择同道们共同关心的学术专题开展多学科讨论欢迎肝胆胰脾外科各临床专科腔镜内镜中心消化内科等相关专业的专家踊跃参加论坛由中华肝胆外科杂志主办山东枣庄市立医院承办枣庄市台儿庄区人民医院协办欢迎为论坛投稿欢迎为中华肝胆外科杂志撰文正式代表可获国家级继续医学教育学分截稿日期年月日来稿请将论文原文及 " 字摘要以电子邮件形式发往或邮寄本刊编辑部请注明论坛投稿论坛投稿电子信箱,.1)7,&0/' 编辑部投稿地址 " 北京市复兴路 " 号中华肝胆外科杂志编辑部李玉姝收编辑部联系电话中华肝胆外科杂志编辑部年! 月日

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