%% 西安交通大学学报 医学版 第 卷 乙型肝炎病毒 # 30';"0&' 感染是目前威胁人类健康的重要疾病之一 全球 亿 人为慢性 &' 感染者 &' 感染人体后易慢性化的机制尚未完全明确 研究发现 88 细胞 + 功能失衡可能是 &' 感染慢性化的主要原因 而抑制性共刺激分子 '$+&# ;;3

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1 第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!" #$# # %&'& $ & 临床研究 恩替卡韦对 阳性慢性乙型肝炎患者的免疫调节作用 蔺咏梅 杨雪亮 叶 峰 张 曦 孔 颖 唐甜甜 张 健 蔺淑梅 三二 一医院传染科 陕西汉中 $ 西安交通大学医学院第一附属医院传染科 陕西西安 $% 摘要 目的 探讨恩替卡韦对 &'# 阳性的慢性乙型肝炎患者的免疫调节作用及其机制 方法 例 &'# 阳性慢性乙型肝炎患者每日给予 恩替卡韦治疗 于治疗 周分别检测血清 &' ( )*(+ 及 ),+ 水平 并检测外周血单个核细胞 -'./0 中 '$+& 1( 水平 结果 应答组患者 -'./0 中 '$+& 1( 水平在治疗过程中呈进行性下降 且有统计学差异 而无应答组该指标在治疗过程中无显著变化 %% 应答组患者的血清 )*(+ 水平在治疗过程中呈上升趋势 无应答患者的血清 )*(+ 水平在治疗过程中虽也呈上升趋势 但均无统计学意义 应答组患者的血清 ),+ 水平在治疗过程中表现为持续下降 并具有统计学意义 无应答组患者的血清 ),+ 水平在治疗过程中虽然有下降趋势 但均无统计学意义 结论 恩替卡韦治疗 &'# 阳性的慢性乙肝患者不仅具有抑制病毒作用 而且具有促进免疫恢复和调节的功能 其机制可能是通过降低患者体内的病毒载量 减少抑制性共刺激分子 '$+& 的表达而发挥作用 关键词 恩替卡韦 &'# 阳性 免疫调节 '$+& 慢性乙型肝炎 )*(+),+ 中图分类号 1 % 文献标志码 文章编号 %$+ +%+ $% $! " #$%& '# $"!&!&# $,)(! + # ( "#+2 3! 4*#! 5& ( 67(! 8 ( 8 3!+ 3! 5& ( 9 3!,)(:"+ # # 3; #!)! #"00#30#0(& 032&3!! $ # 3; #!)! #!00#30#0#* ;0 2 3# & 032.#32:2 3!9 3!!#;0 3!$%/!3 " " ## () * ##(& () * ##( +& # " & " # " (%,')-.'*-/*"($*0')1(! " + # & ($* 0')1(! "#" " # " # &&- "#" * " # " # &%%& -.'*#" " # " # &&(#" * " # " #&& -/* "#" " # " #&"#" * " # " #&& #"() * ##( " (%,')# "# " & # " "# (%,')"""#($*& ( ) # () * ($* 收稿日期 ++% 修回日期 ++% 基金项目 国家 十二五 重大传染病防治科技重大专项 (5 +$ :" ;##.3;)! #"00#30#0-;# #!!3! /!; 2: #!#3! 8#! 2 -;##.3;(3!328 #2 *#+ #3; (5 +$ 通讯作者 蔺淑梅 教授 !0" # % 作者简介 蔺咏梅 % + 女 汉族 副主任医师 研究方向 肝脏疾病 !% 网络出版时间 ++% % 网络出版地址!<!#< 0 #3 2%1 $2

2 %% 西安交通大学学报 医学版 第 卷 乙型肝炎病毒 # 30';"0&' 感染是目前威胁人类健康的重要疾病之一 全球 亿 人为慢性 &' 感染者 &' 感染人体后易慢性化的机制尚未完全明确 研究发现 88 细胞 + 功能失衡可能是 &' 感染慢性化的主要原因 而抑制性共刺激分子 '$+&# ;;3## ! 0 是诱发免疫细胞功能失衡的重要因素 核苷类似物作为一种直接抗病毒药物不仅可以显著抑制病毒复制 而且有研究显示这类药物可能具有调节慢性 &' 感染者体内的免疫状态的能力 从而促使患者发生 &'# 血清学转换 乃至 &'0 血清学转换 但机制尚未明了 + 为了解恩替卡韦对慢性乙型肝炎患者的免疫调节作用及机制 本研究以应用恩替卡韦治疗的 &'# 阳性的慢性乙型肝炎患者为研究对象 动态观察治疗过程中血清 '$+& 水平的变化 以及由 8 细胞分泌的细胞因子 )*(+ 和 8 细胞分泌的细胞因子 ),+ 的变化 探讨这些细胞因子的变化与抗病毒疗效的关系 进一步明确恩替卡韦对 &'# 阳性慢性乙型肝炎患者的免疫调节作用 * 材料与方法 * * 研究对象 选择 $ 年 年在西安交通大学医学院第一附属医院就诊的接受恩替卡韦治疗的 &'# 阳性的慢性乙型肝炎 /&' 患者作为研究对象 &'# 阳性 /&' 诊断符合 年 中国慢性肝炎防治指南 诊断标准 并同时满足以下条件 年龄 周岁以上 &'( #0, 血清,8 为, 血清总胆红素 2, 未曾接受抗乙肝病毒药物及免疫调节剂治疗 所有病例排除 &&/ &4 & 及 &) 的感染 并排除自身免疫性 酒精性肝病 所 有患者均在了解研究方案的基础上自愿签署知情同意书 选择 例健康志愿者作为正常对照组 * + 研究分组 所有患者均接受恩替卡韦 口服 次 根据治疗 周时 &' ( 应答情况 分为应答组和无应答组 选取应答组 例 无应答组 例 治疗 周 &' ( ), 则为应答组 &' ( ), 为无应答组 *, 标本的获取 治疗前获取正常对照者及患者的血清和外周血单个核细胞 -'./0 治疗 周获取患者的血清和 -'./0 *-. 血清 /0 水平的检测 采用, 2#; 实时荧光定量 -/1 仪 瑞士罗氏公司 检测血清 &' ( 瑞士罗氏 含量 检测下限为 &' ( ), *-1 血清 0' '. 及 '* 0 水平的检测 采用 4,): 法检测 )*(+ 及 ),+ 美国 '#! #; 提取 -'./ 中总 1( 将 '$+& 1( 逆转录成 ( 采用实时荧光定量 -/1 扩增目的基因 并回收检测 * 统计学方法 应用 :-:: 软件进行统计分析 计量资料 表示 &' ( 载量 血清 )*(+ 和 ),+ 水平的比较 采用重复测量资料的方差分析 差异具有统计学意义 同组内不同时间点 &' ( 载量 血清 )*(+ 和 ),+ 水平的比较采用 '! #;;! 法 校正后 为差异具有统计学意义 + 结 果 + * 研究对象的临床特征 治疗前患者及正常对照组的性别 年龄无统计学差异 应答组和无应答组在,8 及 &' ( 水平上无统计学差异 表 表 * 研究对象的基线资料 83 '30#2!# 3;3#; 0 0# 3 #!03! #!; 20 组别 性别 男 女 年龄 岁 血清 &' ( 2),,8 水平, 应答组 $ $ $ 无应答组 % $% % 正常对照组 %$$ +-+/0 的动态变化 恩替卡韦治疗期间 血清 &'( 定量检测的结果在两组均呈下降趋势 但应答组的下降幅度远大于无应答组 表 +-, $ 中 '* 0 的检测结果 患者 -'./0 中的 '$+& 1( 表达水平显著高于正常对照组 %2), 2), 应答组患者 -'./0 中 '$+& 1( 水平在治疗过程中呈进行性下降 治疗 周时 -'./0 中 '$+& 1( 表达水平较治疗前下降 周较 周也有所下降 周较 周稍有下降 图

3 期 蔺咏梅 杨雪亮 叶 峰 等 恩替卡韦对 &'# 阳性慢性乙型肝炎患者的免疫调节作用 %$ 表 + 恩替卡韦治疗过程中 /0 的动态变化 83!3 3! #0&' (";! #!#3;;#3 #! 组 别 基线 周 周 周 应答组 2), % $ % 无应答组 2), % %% 应答组与无应答组 &' ( 下降水平比较 图 * 应答组 $ 中 '* 0 水平的变化 * /3! #0'$+& 1( -'./0!;#0!!; " 无应答组 -'./0 中 '$+& 1( 水平在治疗过程中无显著变化 % %% 治疗 周时 -'./0 中 '$+& 表达水平较治疗前无显著下降 周与 周 周与 周比较均无显著变化 % 而且治疗 周时该指标与基线比较仍无统计学意义 % 图 图, 应答组与无应答组血清 0' 水平的动态变化 *!3 3! #0#;" )*(+!;#0!!; " 3!!!+;#0!!; " 无应答组患者的血清 )*(+ 水平在治疗过程中虽然有下降趋势 但均无统计学意义 图 +-1 血清 '. 水平的变化 /&' 患者血清 ),+ 水平显著高于正常对照组, $, 应答组患者的血清 ),+ 水平在治疗过程中表现为持续下降 并具有统计学意义 治疗 周时血清 ),+ 水平较治疗前显著下降 周较 周下降明显 周较 周下降且具有统计学意义 图 图 + 无应答组 $ 中 '* 0 水平的变化 * /3! #0'$+& 1( -'./0!!!+;#0!+!; " +-. 血清 0' 水平的变化 治疗前 /&' 患者血清 )*(+ 水平明显低于正常对照组,%, 应答组患者的血清 )*(+ 水平在治疗过程中处于上升趋势 且不同时间点 )*(+ 比较 差异具有统计学意义 其中 周和基线比较 差异均具有统计学意义 周与 周比较 差异具有统计学意义 周与 周比较 差异具有统计学意义 图 图. 应答组与无应答组血清 '. 水平的动态变化 *!3 3! #0#;" ),+!;#0!!; " 3!!!+;#0!!; " 无应答组患者的血清 ),+ 水平在治疗过程中虽然有下降趋势 但均无统计学意义 周时血清 ),+ 水平与治疗前相比无统计学意义 % 周时血

4 % 西安交通大学学报 医学版 第 卷 清 ),+ 水平与 周相比也无统计学意义 % 周时血清 ),+ 水平较 周时有所下降 但差异无统计学意义 图, 讨 论 &' 感染是一个全球关注的健康问题 也是世界范围内导致慢性肝脏疾病的最常见原因 正常情况下 免疫功能健全的成人感染 &' 后可通过天然免疫和适应性免疫应答清除病毒 并获得对 &' 再次感染的抵抗力 但是有相当一部分患者由于难于形 成针对 &' 的有效免疫从而导致感染慢性化 8& 和 8& 细胞免疫失衡被认为是其中的重要原因 能够影响 8&8& 细胞功能的因素有很多 近年研究发现 抑制性共刺激分子 '$+& 可能是影 +% 响 &' 感染者 8 细胞功能的重要因素 例如 % /&4( 等研究发现慢性 &' 感染者的 8 淋巴细胞和 / 细胞上 '$+& 表达上调 同时 8 细胞上 - + 的表达升高 因此 作者认为 - +'$+& 途径具有抑制 8 细胞的功能 包括诱导 8 细胞的凋亡 降低 8 细胞的杀伤作用 抑制 8 细胞的增殖等作用 $. )41 等利用特异性 '$+& 处理 &' 转基因小鼠后 使转基因鼠的 )*(+ 表达延迟 进一步证实 '$+& 通路能够影响分泌 )*(+ 细胞因子的 8& 细胞的功能 本研究也证实 与正常对照组比较 慢性乙型肝炎患者的 -'./0 中 '$+& 1( 表达显著升高 而代表 8& 细胞功能的细胞因子 )*(+ 在血清中的表达则显著低于正常对照者 代表 8& 细胞功能的细胞因子 ),+ 在血清中的表达则显著高于正常对照者 但更有意义的研究结果是 随着研究的进展发现随着恩替卡韦抗病毒疗效的发挥 &' ( 水平呈下降趋势 -'./0 中 '$+& 1( 表达水平也表现为进行性下降趋势 血清 ),+ 水平同时下降 而血清中 )*(+ 则逐渐上升趋于正常 更重要的是上述这 种因子趋于正常的动态变化在病毒得到良好控制的应答组更加明显 上述结果提示 在慢性 &' 感染者的免疫系统中确实存在 8&8& 细胞免疫失衡 而且抑制性共刺激分子可能与这种失衡有关 恩替卡韦治疗能够促使这种免疫失衡趋于正常 其机制可能是通过降低患者体内病毒载量实现的 也就是说 该结果提示 恩替卡韦通过降低机体的 &' 病毒含量而减少了 &' 对机体免疫的刺激 进一步减少抑制性共刺激分子 '$+& 的表达 从而促使负性免疫调节作用减弱 间接地促进机体清除 病毒免疫能力的加强而进一步减少病毒含量 进而使慢性 &' 感染者针对 &' 的免疫趋于平衡 最终达到免疫控制的目的 其中恩替卡韦抗病毒是始动因素 而真正起作用的可能是机体的免疫系统的自平衡作用 核苷类抗病毒制剂能够间接促使 &' 感染者免疫恢复在替比夫定及拉米夫定的研究中也有 + 报道 另外 应答组患者的血清 )*(+ 水平 周时在数值上与 周的水平有所下降 原因可能是随着病毒水平的下降 对机体免疫系统刺激作用减弱 相应的细胞因子的表达也有所下降 而无应答组因为病毒载量仍较高 因此仍处于高表达 另一种原因也可能是影响 )*(+ 产生的因素非常多 随着病毒水平的下降 免疫网络中的多种因素相互作用而使 )*(+ 的表达水平下降 但具体机制仍然需要在后续试验中 继续研究 总之 恩替卡韦用于治疗 &'# 阳性的 /&' 患者不仅具有直接抑制病毒作用 而且具有促进免疫恢复和调节的功能 其机制可能是通过降低患者体内的病毒载量 减少抑制性共刺激分子 '$+& 的表达而发挥作用 但更深一步的机制有待于进一步研究 参考文献 '-$ - ) ) 2$) -3& ##### * ( #" "## & #%$* & 1 - )'4 55)'4 4 &(#+ ' # * "*# # ## (& 0 $* & -)'4$$$)' 3! & # $ "* ### +## (&' 3 +,*& 王宏伟 申保生 莫清江 & 乙型肝炎病毒携带者外周血单个核细胞凋亡和培养上清液中的细胞因子水平测定 & 郑州大学学报 医学版 $*& )' 3/--)'4 / &0 ($* * # "-.'* # # () & - ** & %2'$$ / 4 0 ) 01 $ / &1,*/($* #, > # # " &-%$$*% %& $ )0/ $ 02 $ )'4 / &# # *# ($* & %$*& 下转第 % 页

5 期 杨锦茹 雷红霞 宋 艳 等 实时超声弹性成像在鉴别诊断甲状腺结节性质中的价值 % ""& "*& (),-4!, (-'$ 3&" " 崔可飞 滑少华 贺晓 等 & 定量超声弹性成像技术对单发甲状腺 #" " 结节的鉴别诊断 & 郑州大学学报 医学版 %$* &"!"%$$* & $& 周萍 詹维伟 任新平 等 & 超声弹性成像诊断甲状腺结节的价值 李萍 宋烨 胡小涛 等 & 超声弹性成像与常规超声诊断甲状腺良 & 中国医学影像学杂志 $%*%& 性结节的对照研究 & 同济大学学报 医学版 编辑 卓选鹏 *& 上接第 % 页 $% 细胞和裸鼠移植瘤组织的诱凋亡作用 & 郑州大学学报 医学版 %*& 参考文献 )'4 )'4-)'4 &" * 240)). % 0$!-$$ '%)', 0 4- $$ ' & "#" *### )##,')"# #+ " * &("(# *$& #& " 0 #!"%$%*$& /!20 $&) "#" )$ )'!(()0 & *### #+ "## & #1$*%& &' $%*& 2/)!$') )5!) $)' &0(#* * 0- $$2',$ -6(0)', &0" * "#"#" "# &! # &( %*$& ( #** & 于鹏 宫凤玲 梁永坪 等 & 分化型甲状腺癌清甲治疗后 - 全身 (3 &#* 显像与甲状腺球蛋白检测结果的相关性分析 & 吉林大学学 "#" ". 报 医学版 $%*%& * # ##& #0$%$%* 田竹芳 施秉银 赵新 等 &4 病患者甲亢性肝损害及其相关 %& 因素分析 & 西安交通大学学报 医学版 张军宁 洪承皎 朱寿彭 *$& & $ 诱发 % 癌细胞凋亡及其相关基因表达研究 %0- $$2',(/2!( 04/-',40 ' &-" * & 中华放射医学与防护杂志 %%* "# ##"# # * & 邹保民 段小艺 胡国瑛 #& #( 0" &0 诱导前列腺癌 1 * 细胞凋亡的实验研究 *& & 西安交通大学学报 医学版 %%* $ /)%0- -42/ $) 0)!! 01 &,#* % & 编辑 & $#%*%$& 韩维栋 张岚 高冬玲 温洪涛 等 &(#*/ 反义寡核苷酸对食管癌 上接第 % 页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编辑 卓选鹏

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