腸病毒群感染

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1 一 分類 腸病毒群是由一群性質相似的微小核糖核酸病毒 (Picornavirus) 組成, 由於它們 感染人體時主要會在腸道內繁殖, 因此而命名 它們的分類主要依據在細胞之生長情形 在不同動物之致病情形及抗原的差異性 加以區分, 目前共有 66 型, 分類如下 : 名稱 型別 小計 備註 小兒麻痺病毒 Polioviruses Type 型 克沙奇 A 族病毒 Type A1-A22 23 型原克沙奇 A23 型病毒為伊科病 Coxsackie viruses A group Type A24 毒 9 型 克沙奇 B 族病毒 Type B1-B6 6 型 Coxsackie viruses B group 伊科病毒 Echo viruses Type l-7 Type 9 Type11-27 Type 型原伊科病毒 8 型為伊科病毒 1 型, 原伊科病毒 10 型為呼吸道腸道孤兒病毒 (Reovirus)1 型, 原伊科病毒 28 型為鼻病毒 (Rhino virus)1 型, 原伊科病毒 34 型為克沙奇 A24 變異型病毒 腸病毒 Type 型 Enteroviruses 總計 66 型 腸病毒 71 型是目前已知的腸病毒當中最後被發現的一型, 其致病力特別高, 尤其是神經系統的併發症 它是在 1969 年美國加州的一次流行中首次被分離出來, 當時就發現有很多無菌性腦膜炎與腦炎的病例 此後包括澳洲 日本 瑞典 保加利亞 匈牙利 法國 香港 馬來西亞等地都有流行的報告, 台灣在十幾年前也曾經流行過, 可見此型腸病毒的分布是全世界性的 根據美國的調查, 自 1977 年至 1991 年間, 每年都有腸病毒 71 型被分離出來, 只是個案數稍有不同, 顯示腸病毒 71 型一直持續性地存在 比較特別的是, 雖然世界各地的報告大多發現腸病毒 71 型發生神經併發症的比率特別高, 但是 其嚴重程度則各有不同, 有的只出現腦膜炎 輕微腦炎 肢體麻痺等非致命性的嚴重病例, 有的則像 1998 年台灣的流行一樣出現死亡病例, 包括保加利亞 匈牙利 馬 1

2 來西亞 日本都有過類似的情形, 其原因則尚待進一步的研究 二 傳染模式 腸病毒的傳染性極強, 主要經由腸胃道 ( 糞口 水或食物污染 ) 或呼吸道 ( 飛沫 咳嗽或打噴嚏) 傳染, 亦可經由接觸到病人分泌物而受到感染 ; 其傳染力始於發病的前幾天, 病人的喉嚨與糞便都有病毒存在, 腸道排出病毒的時間更可持續數週之久, 一般而言, 發病後的一週內傳染力最高 ; 在流行期甚至可以由污水中分離出病毒 三 潛伏期及臨床症狀 腸病毒潛伏期為二到十天, 平均約三到五天 腸病毒可以引起多種疾病, 其中多數感染者 ( 約佔百分之五十至八十 ) 沒有症狀, 有些則只有發燒或類似一般感冒的症狀, 少數會出現一些特殊的症狀, 包括手足口病 疱疹性咽峽炎 (herpangina) 無菌性腦膜炎 病毒性腦炎 肢體麻痺症候群 急性出血性結膜炎 心肌炎等 腸病毒感染較常見的疾病 臨床症狀及可能病毒型別如下 : 常見疾病臨床症狀可能病毒型別疱疹性咽峽炎突發性發燒 厭食 嘔吐, 咽峽部出克沙奇 A1-A10 現小水泡或潰瘍 ; 病程四到六天 ; 多 A16 A22 型病毒數輕微無併發症, 少數併發無菌性腦 腸病毒 71 型膜炎 手足口病發燒 手腳 口腔及臀部周圍出現稍克沙奇 A16 A4 微隆起的紅疹, 其頂端大多有小水泡 A5 A9 A10, 主要分布於口腔黏膜及舌頭, 其次 B2 B5 型病毒, 為軟顎 牙齦和嘴唇, 四肢則見於手腸病毒 71 型掌 腳掌 手指及腳趾間 ; 病程七到十天, 常因口腔潰瘍而無法進食, 有些需要住院給予點滴 2

3 常見疾病 臨床症狀 可能病毒型別 流行性肌肋痛 胸部突發性陣痛, 持續數分鐘至數小克沙奇 B 族病毒 時, 合併發燒 頭痛 短暫噁心 嘔 吐及腹瀉 ; 病程約七天 嬰兒急性心肌炎及發燒 突發性呼吸困難 蒼白 發紺克沙奇 B 族病毒 成人心包膜炎 嘔吐, 開始可能誤以為肺炎, 接著 會有明顯心跳過速, 快速演變成心衰 竭 休克, 甚至死亡, 存活的孩子會 復原的很快 急性淋巴結性咽炎發燒 頭痛 喉嚨痛, 懸雍垂和後咽克沙奇 A10 病毒 壁有白色明顯病灶 ; 病程約四至十四 天 無菌性腦膜炎及腦發燒 噁心 嘔吐 頭痛 頸部僵硬克沙奇病毒 小兒 炎 煩躁 睡眠不安穩 麻痺病毒 伊科病毒 腸病毒 71 型 發燒合併皮疹 發燒 皮疹, 通常為斑丘疹狀, 有些克沙奇病毒及伊科 會出現小水泡 病毒 急性出血性結膜炎眼睛發紅出血 有異物或疼痛感 畏腸病毒 70 型及克沙 光 眼皮腫脹 分泌物增加, 通常一奇 A24 病毒 眼先發炎, 數小時內擴散到另一眼 ; 病程約十天 四 診斷 無法由臨床症狀判斷是那一型腸病毒感染, 只有實驗室診斷才能確定 目前衛生署疾病管制局病毒性感染症合約實驗室所使用的方法包括反轉錄酵素 - 聚合酵素鏈鎖反應 病毒分離 中和試驗及血清學檢驗 反轉錄酵素 - 聚合酵素鏈鎖反應, 是利用設計好的特殊核酸序列與檢體內可配對的核酸結合, 將核酸大量複製到可以偵測的濃度 這種檢驗具有很高的敏感度, 理論上檢體內只要有一隻腸病毒就可以偵測出來, 而且檢驗時間只需數小時, 目前已用於腸病毒 71 型的快速檢驗 病毒分離是標準檢驗方法, 常用的檢體包括 : 咽喉拭棒或咽喉洗液 糞便或直腸拭棒 脊髓液或水泡內滲出液 除了克沙奇 A 族及 B 族病毒常用初生 ( 出生二十四小時內 ) 小白鼠腦內注射來區別外, 一般而言均可用組織或細胞培養來分離病毒, 病毒 3

4 大都能使用常用的細胞如 HeLa Hep-2 和初代猴腎細胞培養, 並產生細胞病變, 再用標準血清以中和試驗法測定病毒的種類及型別 血清學檢驗也可協助病毒的診斷, 特異性 IgM 抗體的產生或急性期與恢復期兩者血清 IgG 抗體有四倍以上的增加, 均可證明腸病毒的近期感染 在感染的六到九天內, 病毒也可能從血液分離出來, 而在受害器官病理解剖的檢體中亦可找到腸病毒 採檢時間愈早實驗室診斷成功的機會愈高, 採檢方法及注意事項請參考 檢體採檢及送驗事項 ( 附件一 ) 五 治療 目前並沒有特效藥, 只能採取支持療法, 絕大多數患者會自行痊癒, 對於極少數腸病毒重症患者之治療, 可參考 腸病毒腦炎重症患者臨床處理綱要 ( 附件二 ) 靜脈注射免疫球蛋白的治療效果到目前仍有待確認, 有零星的報告指出免疫球蛋白有些治療效果, 也有研究發現如果所使用的免疫球蛋白含有高濃度的特定腸病毒抗體, 的確可以縮短病毒血症的期間, 但是一般的免疫球蛋白是否含有目前流行的特定腸病毒抗體則無法確定, 所以對於病情嚴重而有生命危險的患者可以考慮使用, 至於沒有特殊併發症的腸病毒感染, 則不需要使用免疫球蛋白, 有關適用對象可參考 腸病毒腦炎重症患者臨床處理綱要 中之 腸病毒感染嚴重病例靜脈注射免疫球蛋白之適應症 另有一些藥廠發展出可以抑制腸病毒的藥物, 其作用機制大多是抑制腸病毒對於人類細胞的感染能力, 但是這些藥物都還在初期的試驗階段, 尤其是對於小孩的安全性都還沒有經過適當的評估, 所以還無法使用 六 通報 依據傳染病防治法, 腸病毒感染併發重症屬於第三類甲種傳染病, 醫師或醫療 ( 事 ) 機構於診治或發現符合或疑似下述定義之病人時, 應於二十四小時內向當地衛生局報告 腸病毒感染併發重症 可能病例 定義 :( 民國九十一年一月一日起適用 ) 病例出現典型的手足口病或疱疹性咽峽炎 或與病例有流行病學上相關的腸病毒感染個案, 同時併發腦炎 急性肢體麻痺症候群 肌抽躍 (myoclonic jerk) 急性肝炎 心肌炎 心肺衰竭等嚴重病例 七 民眾預防方法 由於腸病毒型別很多, 無法得過一次就終身免疫, 而且目前並沒有疫苗可以預 4

5 防 ( 小兒麻痺除外 ), 又可經口 飛沫及接觸等途徑傳染, 控制不易, 故民眾應注意下列預防方法 : ( 一 ) 高危險群 : 三歲以下小孩要特別小心, 有較高比率得到腦炎 類小兒麻痺症候群或肺水腫 ; 而民國七十年以後出生的人對腸病毒 71 型都沒有抗體, 都可能受感染, 要特別注意 ( 二 ) 增強個人之免疫力 : 注意營養 均衡飲食 適當運動及充足睡眠 ( 三 ) 加強個人衛生 : 正確且勤加洗手, 以預防自身感染, 及避免藉由接觸傳染給嬰幼兒 ( 四 ) 注意環境衛生 : 保持環境清潔及通風 ( 五 ) 避免接觸受感染者 : 避免出入過度擁擠之公共場所, 不要與病患 ( 家人或同學 ) 接觸 ( 六 ) 如有疑似腸病毒感染症狀請儘速就醫 ( 七 ) 家中有病患時應注意 : 1. 小心處理病患之排泄物 ( 糞便 口鼻分泌物 ), 且處理完畢應立即洗手 2. 多補充水分, 學童儘量請假在家休息, 以避免傳染給同學 3. 對家中之第二個病患要特別小心, 其所接受的病毒量往往較高, 嚴重程度可能提高 4. 有下列情況需立刻就醫 : (1) 有嗜睡 意識不清 活力不佳 手腳無力應即早就醫, 一般神經併發症是在發疹二至四天後出現 (2) 肌抽躍 ( 類似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作 ) (3) 持續嘔吐 (4) 持續發燒 活動力降低 煩躁不安 意識變化 昏迷 頸部僵硬 肢體麻痺 抽搐 呼吸急促 全身無力 心跳加快或心律不整等 5. 患者應避免與孕婦 新生兒及小孩接觸 八 醫護人員治療病患時應注意事項 ( 一 ) 醫師 ( 尤其是急診醫師 ) 要特別注意病患胸部 X 光變化, 心電圖 心肌炎的肌肉層變化 心肌超音波, 並給予最好的呼吸照顧 ( 二 ) 由於病程變化快, 容易引起醫療糾紛, 第一線醫師解釋病程演變時應特別小心, 若需轉診請參考 腸病毒後送醫院名單 ( 附件三 ) ( 三 ) 診治疑似腸病毒感染併發重症病患時, 應於二十四小時內通報當地衛生局 ( 法定及新興傳染病個案 ( 含疑似病例 ) 報告單 如附件四 腸病毒感染重症病例通報表 如附件五 ), 並配合採取相關檢體 ( 請參考 檢體採檢 5

6 及送驗事項 如附件一 病毒性感染症採檢院所及合約實驗室檢驗個案通報單 如附件六 ) 及提供病歷 ( 四 ) 對於腸病毒感染併發重症病患之治療, 可參考 腸病毒腦炎重症患者臨床處理綱要 ( 附件二 ), 若使用免疫球蛋白治療, 請填寫 腸病毒感染嚴重病例使用靜脈注射免疫球蛋白通報單 ( 附件七 ) ( 五 ) 產科病房及新生兒病房有疑似病患 ( 包括住院患者或醫護人員 ) 必須立即處置, 並予以隔離避免接觸其他病患, 尤其是產婦及新生兒 ( 六 ) 注意處理病患之分泌物或排泄物 ( 七 ) 死亡病患如同意施行屍體病理解剖, 請協助採集腦 心臟等病理組織及其他相關檢體 九 教 ( 保 ) 育機構與人員應配合事項 ( 一 ) 教育幼 ( 學 ) 童正確之腸病毒傳染途徑 預防方法及相關知識, 並透過母姐會 家庭訪視 家庭聯絡簿及分發宣導單張等方式, 提供家長腸病毒防治資訊 ( 二 ) 提供潔淨之廁所與洗手設備 安全之自來水及肥皂或洗潔劑等, 並加強教導幼 ( 學 ) 童洗手習慣之養成, 保持教室之清潔與通風, 應限制各班幼 ( 學 ) 童人數, 避免過於擁擠, 維持寬敞空間 ( 三 ) 避免提供帶毛玩具, 玩具應經常消毒 清洗 擦乾淨, 以避免兒童口沫殘留於玩具上, 遊樂設施如電動馬 溜滑梯 鞦韆等要定期清潔 ( 四 ) 進行清掃或消毒工作 ( 尤其清掃廁所 ) 時, 工作人員應穿戴防水手套 口罩等防護衣物, 工作完畢後手套應取下, 避免碰觸其他物品而造成污染 ( 五 ) 工作人員替嬰幼兒更換尿片時, 要注意衛生, 事前事後均應正確洗手, 並妥善處理污穢物 ( 六 ) 隨時注意幼 ( 學 ) 童之健康與請假情形, 出現異常時, 應聯繫家長瞭解原因, 如有疑似腸病毒感染聚集, 應立即通知教育 社政及衛生單位, 並參考 教 ( 保 ) 育機構停止上課及兒童請假建議 ( 附件八 ) 辦理 ( 七 ) 對疑似感染腸病毒之幼 ( 學 ) 童, 應特別注意其個人衛生習慣, 避免與其他幼 ( 學 ) 童有親密之接觸行為, 可建議就醫治療, 並全力與家長溝通, 儘量設法說服家長, 讓病童在家好好休息至少一星期, 或直至無發燒現象 十 衛生局應辦理事項 ( 一 ) 成立腸病毒防治工作小組, 蒐集及研判轄區腸病毒疫情之聚集情形或嚴重度, 採取必要之防治措施 ( 二 ) 辦理腸病毒防治衛教宣導工作及活動 ( 三 ) 辦理衛生 醫事 教育及其他相關人員腸病毒防治訓練及講習 6

7 ( 四 ) 辦理國小 幼稚園 托兒所 醫療機構 公共場所及餐飲業等洗手設備查核輔導及游泳池抽驗 ( 五 ) 辦理教 ( 保 ) 育機構停復課通報及追蹤 ( 六 ) 與醫療院所密切連繫, 掌握住院及疑似重症病例, 接獲疑似重症或死亡病例通報時, 應即刻至醫院採取檢體及調閱病歷等相關資料, 並將資料送交疾病管制局各分局及登錄傳染病通報管理系統, 將檢體送交衛生署疾病管制局 病毒性感染症檢驗合約實驗室 ( 附件九 ) 檢驗 ( 七 ) 辦理疑似腸病毒重症病患調查 ( 附件十 ), 病患如死亡, 應勸導家屬進行屍體病理解剖 ( 傳染病防治法訂有屍體解剖喪葬補助費新台幣十五萬元 ), 以利釐清死因 ( 八 ) 參加各區腸病毒醫療諮詢委員會議, 並將通報個案審查結果轉知醫療院所 ( 九 ) 定期提報腸病毒防治相關工作報表, 如 教保育機構停課通報單 教保育機構停課感染人數監控表 及 縣 ( 市 ) 轄區內國小 托兒所及幼稚園洗手設備查核彙整表 ( 附件十一至附件十三 ) 至疾病管制局, 以為全國流行情形研判之參考 ( 十 ) 辦理腸病毒防治業務年度自我考評 ( 附件十四 ) 7

8 附件一 檢體採檢及送驗事項 檢驗檢體採檢採檢時間採檢注意事項項目種類目的腸病咽喉分離發病一星期內採取一 以滅菌棉棒擦拭咽喉及扁桃部後, 將棉棒浸入裝毒群拭棒病原越早越好有 Hanks 液的檢體瓶內 折除上端採檢棒, 密封體瓶蓋 ( 小二 此項檢體應由醫師或檢驗師或在其指導下採取 兒麻糞便分離發病十天內, 採取一 超過十天採取之糞便檢體不予檢驗 痺病病原愈早, 分離出病毒二 糞便檢體採取必須使用中央防疫單位所提供之氣毒除體的機率愈大, 檢體密廣口塑膠瓶以防檢體相互汙染 外 ) 要採二次, 隔日或三 取新鮮糞便大約十公克 ( 約荔枝大 ), 盛入塑膠連日採取 瓶內 ( 絕不可用紙盒 ) 以 PVC 塑膠帶緊密封口 四 如無法取得糞便時, 可採取直腸擦拭檢體, 棉棒先沾溼 Hanks 液, 在檢體瓶管壁擠乾後, 緩緩伸入肛門 5 至 6 公分處旋轉取出, 浸於盛 Hanks 液檢體瓶內, 折除上端採檢棒, 密封瓶蓋, 但此法檢出率低, 應儘量少用, 採用此法時一次要採二支檢體 腦脊分離發病五天以內髓液病原體水泡分離內滲病原出液體 血清抗體檢測 於發病五天內醫院如有採腦脊髓液應留部分送驗, 其量至少要 2 cc以上 皮膚有完整水泡時一 將皮膚消毒後, 用 1cc針筒把水泡內的滲出液吸出, 再加到病毒培養基中 二 也可用棉棒擦拭新鮮潰瘍處, 將拭子放入病毒培養基中 急性期 : 接獲報告立即採取 恢復期 : 於二十一至二十八病日間採取 一 一定要急性期 ( 發病七天以內 ) 及恢復期第二次血清, 血清量至少要 3 cc 二 為防患者退院後無法採恢復期血清, 請醫院於患者辦理退院時先採血一次 送驗注意事項 備註 一 所有的檢體都必須保存在冰箱並置於冰上運送, 避免冷凍和解凍 二 檢體採取後儘快送驗, 如不能於四十八小時內送驗, 必須保存於零下 20 三 糞便檢體採好後, 立即放入置有冰寶或冰塊之輸送保溫箱以快捷送驗, 無快捷之地區用快遞, 澎湖 金馬地區用航空於七十二小時內送達檢驗單位 四 檢體容器外面標明患者姓名及採取日期 五 檢體送驗單隨同送驗 採檢器具由中央防疫單位提供 8

9 附件二 腸病毒腦炎重症患者臨床處理綱要 ( 九十二年二月修正附註一 腸病毒感染嚴重患者靜脈注射免疫球蛋白之適應症 之靜脈注射免疫球蛋白使用劑量 ) 本綱要主要針對嚴重腸病毒腦炎患者制定, 此類病人在病程中需密切注意是否出現 心肺衰竭及肺水腫 除例行診療外, 應特別注意下列事項 : 一 個人簡史 (brief history) 最近用藥及就醫情況家族史 ( 含家族最近一個月所罹患之急性病症 ) 是否經常性活動於托兒所 幼稚園及學校等場所, 其場所是否有類似病例有無餵哺母乳 二 現病史 (present illness) 1. 一般性症狀與徵候 (general symptoms and signs) 發燒活力狀態流涎喉嚨紅腫發炎牙齦紅腫發炎口腔潰瘍 : 位置皮疹 : 是否有水泡, 特別注意手 腳與臀部其它皮膚狀態胃腸症狀 2. 神經症狀與徵候 (neurological symptoms and signs) 煩燥不安, 清醒時有無故驚嚇頭痛 嘔吐 頸部僵硬與疼痛 複視睡眠狀態改變 : 嗜睡, 睡眠中斷, 無法入睡意識狀態異常 : 說話不清, 視聽幻覺, 胡亂說話肢體運動異常 : 肌肉張力減低或增強 步態不穩 肢體麻痺 運動失調 ( ataxia) 變換體位會有驚惶失措狀抽搐, 肌抽躍 (myoclonic jerks) 3. 心肺系統症狀與徵候 (cardiopulmonary symptoms and signs) 呼吸狀況心跳異常情形膚色, 唇色手腳冰冷, 冒冷汗 三 理學檢查 (physical examinations) 脈搏測量 ( 至少一分鐘 ) 血壓測量 眼底檢查 9

10 詳細神經學檢查 ( 包括第 6,7,9,10,11,12 對腦神經, 瞳孔大小與對光反應 ) 小腦徵候檢查意識狀態檢查 (consciousness) 肝臟是否腫大 四 實驗室檢查 (laboratory examinations) 心電圖 (electrocardiogram) 動脈血液氣體分析 (arterial blood gas) 胸部 X 光 (chest X-Ray) 肌肉酵素 (creatine phosphokinase 與其 MB 型 creatine phosphokinase) 肝功能檢查 (liver function test) 血糖 (blood sugar) 電解質 (electrolytes) 病毒學檢查 : 病毒培養 ( 喉嚨擦拭檢體 肛門擦拭檢體 糞便 腦脊髓液與其他體液 ), 血清學抗體檢驗 ( 血清檢體 ) 如果臨床上有需要, 進行腦部的電腦斷層掃描或核磁共振影像檢查如果臨床上有需要, 進行腦波檢查如果臨床上有需要, 採集腦脊髓液送驗檢查 五 治療 (treatment): 第一期 : 手足口病 ( 一 ) 臨床表徵 : 口腔有潰瘍 手 足 臀部有皮膚疹子 加上發燒等症狀 ( 二 ) 治療 : 1. 症狀治療為主, 如退燒 止痛 預防與治療脫水 2. 教育家屬需注意事項 ( 觀察重症前驅症狀 隔離病患與其他小孩及謹慎處理分泌物與糞便等 ) 3. 高危險群病患出現重症前驅症狀時, 考慮住院觀察, 其特徵包括 : 年齡小於三歲 高燒超過 39 發燒超過三天 肌抽躍 (myoclonic jerk) 與其他抽搐 頭痛 嘔吐 嗜睡 肢體無力 高血糖 (>150mg/dl) 白血球過高 (>17,500/mm 3 ) 第二期 : 腦脊髓炎 出現中樞神經系統發炎症狀, 持續數天 ( 一 ) 臨床表徵 : 參見二 2 現病史 中 神經症狀與徵候 一節所述 ( 二 ) 治療 : 1. 靜脈注射免疫球蛋白, 適應症如附註一 2. 在維持基本血壓前提下, 避免在極短時間內給予大量靜脈輸液 (fluid challenge), 限制水份給予, 每日水份供應以 1/2 至 2/3 維持量為原則, 輸血 免疫球蛋白 mannitol glycerol 等輸注量另計 (1) 重症患者均應考慮放置靜脈導管監測中央靜脈壓, 以作為靜脈輸液給予的依據 (2) 維持輸液 : 血糖 >200 mg/dl 者用生理食鹽水, 血糖 100 至 200 mg/dl 者用 D2.5% half saline, 血糖 <100 mg/dl 者, 給予更高葡萄糖含量 10

11 之輸液以維持血糖於 100 至 200 mg/dl 左右 3. 利尿劑 : 如果中央靜脈壓 >8 cmh2o, 可給予 furosemide 1 至 2mg/kg,qdq6h 4. 會診神經科, 考慮施行顱骨都卜勒超音波檢查以排除顱內壓升高之可能 5. 抽搐病人給予抗抽搐藥物 diazepam 或 lorazepam, 若為重積癲癇狀態給予 phenytoin 或 phenobarbital 6. 預期或已經發生腦壓升高者, 可以給予以下治療 : (1) 頭保持於中線位置, 並抬高 (2) 積極退燒 (3) 使用 mannitol(0.25g/kg) 或 glycerol(<1g/kg/hr) 等降腦壓藥 (4) 過度換氣治療 (hyperventilation therapy) 只應使用於確定有顱內壓升高之病人, 使用時將動脈血之二氧化碳分壓 (PaCO2) 維持在 25 至 35mmHg 7. 密集監測血壓, 如出現血壓升高或下降現象 ( 收縮壓超過如附註二之嚴重高血壓定義, 收縮壓低於如附註三之同年齡正常下限 ) 需過度換氣治療 昏迷指數低於九分或快速降低中, 則應進入加護病房 第三 A 期 : 自主神經失調 ( 一 ) 臨床表徵 : 出冷汗 四肢冰冷 高血壓 高血糖 呼吸急促 心跳過速等症狀, 嚴重者發生肺水腫或肺出血 以血壓升高 ( 收縮壓超過如附註二之嚴重高血壓定義 ) 為開始, 血壓降低 ( 收縮壓低於如附註三之同年齡正常下限 ) 為結束, 持續約數小時至一天 ( 二 ) 治療 : 1. 保持病室安靜, 予病人休息, 考慮給予鎮定劑如 midazolam 或 morphine 若需要使用這類鎮靜藥品時, 須注意血壓, 若這些藥物會造成血壓降低, 則應該立即停用 2. 立即開始嚴密監測心臟功能 : 設置動脈導管 arterial line 監測血壓與動脈血液氣體分析 心臟超音波檢查 3. 如果心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現象, 開始血管擴張劑治療, 以將收縮壓控制於嚴重高血壓 ( 如附註二 ) 標準以下為目標 : 使用 nitroprusside µg/kg/min, 如果心臟超音波顯示心臟收縮力開始下降, 或臨床看到心搏速率逐漸上升 四肢微血管回填時間延長 >3 秒, 則可給予 dobutamine 2-20 µg/kg/min 或 milrinone µg/kg/min 4. 呼吸衰竭 肺水腫 肺出血之治療 (1) 早期選擇性插管及使用正壓呼吸器 : 應該考慮氣管插管之適應症包括呼吸窘迫 心臟衰竭 意識障礙 ( 昏迷指數 9 分以下 ) (2) 提高吐氣末陽壓 (positive end-expiratory pressure,peep) 於 6-8cmH2O 以改善血液氧氣濃度 減少肺水腫與肺出血 (3) 如果平均氣道壓力 (mean airway pressure,map) 超過 15cmH2O, 或氧氣指數 (oxygen index = (MAP X FiO2 X 100) PaO2) 大於 13, 病人仍然無法獲得足夠的血液氧氣濃度或是肺出血無法停止, 則考慮使用高頻振動呼吸器 (high frequency oscillator mechanical 11

12 ventilation) (4) 檢查血紅素 血小板 PT APTT, 並矯正之 如果血氧不足, 需要 50% 以上 FiO2 則應將血紅素維持在 mg/dl 以上 5. 繼續限水與利尿劑治療 6. 繼續頻繁監測神經系統變化 第三 B 期 : 心臟衰竭期 1. 當心搏逐漸上升, 表示心輸出量可能下降, 如未獲有效治療, 收縮壓會慢慢下降, 低於如附註三之同年齡正常下限時, 可認為進入本期 2. 應立即停止血管擴張劑, 使用血管升壓素, 以維持足夠之血壓 收縮壓於新生兒 :>60mmHg 嬰兒 :>70mmHg 兒童 :>(70+ 歲數 2)mmHg, 可給予藥物為 :dopamine 5-15 µg/kg/min dobutamine 2-20 µg/kg/min epinephrine µg/kg/min 等 3. 應持續監測心臟功能, 小心地提供適當的前負荷 (preload), 因為高呼吸道平均壓力會影響胸腔內壓與中央靜脈壓 減少靜脈回流 如果血壓與周邊血液灌流不佳, 中央靜脈壓低於 8 cmh2o, 可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當的時間內給予 5-10ml/kg 的輸液, 並小心地評估其效果, 應該避免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液 血壓不穩時, 考慮暫停利尿劑 4. 呼吸系統穩定後, 仍需呼吸器之支持, 但可視情況逐漸減少呼吸器之參數設定 5. 可給予適度糖分含量的輸液以供給營養, 儘量維持血糖於 mg/dl, 一旦血管升壓素使用減少 ( 停止 epinephrine dopamine < 10 µg/kg/min ) 後, 儘快開始嘗試管灌飲食 6. 維持適當的血色素與血比容 7. 本期有腦血流量減少的可能, 可以考慮施行顱骨都卜勒超音波 ( transcranial Döppler ultrasonography) 與頸靜脈血氧等監測以提供治療依據 第四期 : 恢復期 1. 以心臟功能恢復, 結束血管升壓素使用為起點 2. 儘量減少呼吸器參數設定, 但仍需提供足夠的通氣量 3. 若短期無法脫離呼吸器, 考慮氣管切開術, 並積極胸腔照護以防止反覆性肺炎 4. 不需嚴格限水, 儘量使用腸胃道進食 進食不佳者, 考慮經十二指腸管或小腸管餵食, 或提供靜脈營養 5. 復建科會診 6. 無法痊癒者, 考慮轉介至呼吸照護中心, 或使用居家用呼吸器返家照護 12

13 附註一 腸病毒感染嚴重患者靜脈注射免疫球蛋白之適應症一 靜脈注射免疫球蛋白對於腸病毒重症病人的治療效果到目前仍有待確認 二 不鼓勵使用於五歲以上患者 三 適應症 : 出現手足口病或疱疹性咽峽炎臨床症狀, 或雖無以上症狀但與其他確定病例有流行病學上相關 ( 註 1) 的腸病毒感染個案, 並且符合下列條件之一 : ( 一 ) 肌抽躍合併無明顯誘發因素之心率過速 ( 心跳每分鐘超過一百五十次 ) ( 註 2) ( 二 ) 急性肢體麻痺 ( 三 ) 急性腦炎, 尤其是供伴隨局部特異性腦幹神經症狀 : 失調 (ataxia) 對側偏癱 (cross hemiplegia) 特定腦神經損害 (specific cranial Ns lesion) 或腦幹自主神經機能障礙 (brainstem dysautonomia) ( 註 3) ( 四 ) 肺功能衰竭, 如急性肺水腫 肺出血 成人型呼吸窘迫症 ( 五 ) 心臟功能衰竭 ( 六 ) 敗血症候群 (Sepsis syndrome) ( 註 4) 註 : 1. 指個案發病前與確定病例有親密接觸可能性者, 包括家庭或學校中的腸病毒感染的確定病例 2. 只有肌抽躍症狀者不符合使用條件 3. 只有腦膜炎而無腦炎或類小兒麻痺症候群者, 及非腸病毒引起的腦炎患者不符合使用條件 4. 併發多發性器官衰竭之患者因使用效果不佳, 故不建議使用 四 建議劑量為 1 gm/kg 靜脈滴注十二小時, 共一次 五 醫師使用靜脈注射免疫球蛋白治療患者後, 請儘速填寫通報單通報各縣市衛生局, 送交衛生署疾病管制局臨床重症醫療諮詢小組審查 13

14 附註二 兒童嚴重高血壓之定義 * 嚴重高血壓 (mmhg) 年齡層 收縮壓 舒張壓 新生兒 < 7 天 > 天 > 110 嬰幼兒 (< 2 歲 ) > 118 > 82 兒童 3-5 歲 > 118 > 歲 > 130 > 歲 > 134 > 歲 > 144 > 歲 > 150 > 96 * 參考下列文獻 :Hycan et al. Task Force on Blood Pressure control in Children. Pediatrics 79:1, 附註三 依年齡別之兒童正常血壓 * 正常血壓 (mmhg) 年齡層 收縮壓 舒張壓 新生兒 嬰兒 (6 月 ) 幼兒 ( 2 歲 ) 兒童 2-7 歲 歲 * 參考下列文獻 :Hazinski MF: Nursing Care of the Critically Ill Child, 2 nd ed. St.Louis, Mo: Mosby Year Book;

15 附註四 腸病毒 71 型轉介住院參考指標 對象 : 年齡五歲以內, 疑似腸病毒感染之非新生兒個案時間 : 大多於發病後 72 至 96 小時內 臨床指標門診住院加護病房 皮膚口腔症狀有有有心搏率 (bpm) < >160 呼吸速率 ( 次 / 分 ) < > 40 休克現象無輕微明顯神經症狀無有非常顯著註 : 1. 若無明顯皮膚口腔症狀, 但曾有手足口病病患接觸史, 仍應列入考量 2. 心搏率 : 為概略建議, 可依年齡, 體溫稍微修正 3. 呼吸速率 : 為概略建議, 可依年齡, 體溫稍微修正 4. 休克現象 (1) 無 : 周邊循環正常, 四肢無冰冷現象 (2) 輕微 : 四肢冰冷蒼白, 周邊微血管回填時間小於 2 秒 (3) 明顯 : 四肢冰冷, 大理石斑皮膚, 周邊微血管回填時間大於 2 秒 5. 神經症狀 : (1) 肌抽躍 (myoclonic jerks) 無 : 睡眠時安睡或偶而肢體抽動不妨礙睡眠有 : 入睡時或睡眠中全身肢體抽動致無法入眠或被屢驚醒者顯著 : 清醒時仍不時全身性不自主抽動 (2) 無力性麻痺 (flaccid paralysis): 無 : 無任何肢體 顏面 吞嚥運動無力性麻痺有 : 肢體 顏面麻痺, 單肢或單側 ; 肢體無力等級 3 以上 (3- 約 5) 明顯 : 雙側或對側肢體無力麻痺, 無力等級 2 以下 (3) 眼球控制無 : 眼球動作正常, 無突發性內外斜視現象 有 : 突發性眼球外轉異常 顯著 : 眼球不時上翻, 眼球振顫 6. 由於嚴重併發症大多以猝發型式突然出現, 為小心起見, 凡患有手足口病之兒童, 出現上述其中一項需要住院或加護醫療之臨床指標時, 即應考量住院或加護安置 15

16 附件三 腸病毒後送醫院名單 第一類醫院 縣巿別醫院名稱 台北市 桃園縣 台中市 彰化巿 台南巿台南縣 高雄市 台大醫院台北榮民總醫院 三軍總醫院 馬偕紀念醫院 國泰綜合醫院 新光醫院 林口長庚兒童醫院 台中榮民總醫院中國醫藥學院附設醫院 中山醫學院附設醫院 彰化基督教醫院 成大醫院奇美醫院 高雄醫學院附設中和紀念醫院高雄長庚紀念醫院 高雄榮民總醫院 第二類醫院 縣巿別 醫 院 名 稱 基隆巿 台北巿 桃園巿 彰化巿 嘉義巿 台南巿 高雄巿 花蓮巿台東巿 長庚醫院基隆分院 台北巿立婦幼綜合醫院 署立桃園醫院 彰化秀傳醫院 嘉義基督教醫院 新樓醫院 阮綜合醫院 花蓮慈濟醫院馬偕醫院台東分院 無審定後送醫院之地區得後送下列醫院 縣巿別醫院名稱 宜蘭縣 新竹縣巿 苗栗縣 南投縣 雲林縣 屏東縣 澎湖縣 金門 馬祖地區 林口長庚兒童醫院 長庚醫院基隆分院 林口長庚兒童醫院 中國醫藥學院附設醫院 中山醫學院附設醫院 台中榮民總醫院 彰化基督教醫院 中國醫藥學院附設醫院 彰化基督教醫院 高雄醫學院附設中和紀念醫院 三軍總醫院 台北榮民總醫院 16

17 備註 : 第一類後送醫院 : ( 一 ) 設有評定甲級之小兒科加護病房 ( 二 ) 聘有專任小兒神經科專科醫師 ( 三 ) 聘有專任小兒科感染科專科醫師 ( 四 ) 小兒科住院醫師訓練容額四名以上第二類後送醫院 : ( 一 ) 設有評定甲級之加護病房 ( 二 ) 聘有神經科專科醫師 ( 三 ) 聘有感染科專科醫師 ( 四 ) 小兒科住院醫師訓練容額三名以上 17

18 24 附件四 法定及新興傳染病個案 ( 含疑似病例 ) 報告單請保護病人隱私權 醫院 資料 醫院 / 診所 診斷醫師 院所地址 院所代碼 電一話縣鄉鎮街段號巿巿區路巷 疾病資料 水痘 (052) 腮腺炎 (072) 其他 : 流行性感冒 (487) 患者姓名 / 病歷號碼性別 男 女出生日期年月日發病日期年月日診斷日期年月日居住地區縣 / 巿鄉鎮 / 巿區二 疾病 ( 非上表所列 ) 詳細通報表 患者性身分證字號 / 護照號碼紅1 男出生年月日色患姓名別 女日期者者為 本國 其他公資國電婚姻 未婚 已婚藉居留 外勞 外籍人士家小料話狀況 喪偶 離婚身分 大陸人士 外籍新娘時手機內動物接觸史 ( 近 3 個月內 ) 通居住縣鄉鎮村街段弄樓職報地址市市區里路巷號之業 無, 有黑2 病歷發病旅遊史 ( 近 3 個月內 ) 色號碼日期年月日病 無者 有地點為歷主要診斷症狀日期年月日期間年月日一與至年月日週日住院 是 否 轉院檢體 有死亡內情況轉至院所採檢 否日期年月日期通報報告日期年月日衛生局收到日年月日疾病管制局 收到日年月日藍色第一類傳染病 : 第三類傳染病其他 3 者 嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 結核病後天免疫缺乏症候群為疾 霍亂 (001) 鼠疫 (020) 原發性結核感染 (010) HIV 感染未發病 (044) 非病 黃熱病 (060) 狂犬病 (071) 肺結核病 (011) HIV 感染已發病 AIDS(042) 法 伊波拉病毒出血熱 (0788) 其他呼吸道結核病 (012) HIV/AIDS 請註明感染危險因子 : 資定 炭疽病 (022) 肺外結核 ( ) 料傳第二類傳染病 : 肺外結核部位 : W.B. 確認檢驗單位 : 染 流行性斑疹傷寒 (080) 白喉 (032) 病 流行性腦脊髓膜炎 (0360) 日本腦炎 (0620) 癩病 (030) 肉毒桿菌中毒 (0051), 傷寒 (002) 副傷寒 (002a) 德國麻疹 (056) 庫賈氏病 (0461) 診 小兒麻痺症 (045) 先天性德國麻疹症候群 (7710) 鉤端螺旋體病 (100) 斷 急性無力肢體麻痺 (045a) 百日咳 (033) 猩紅熱 (0341) 萊姆病 (1048) 類鼻疽 (025) 後 桿菌性痢疾 (004) 破傷風 (037) 恙蟲病 (0812) 其他 (0000) 為 阿米巴性痢疾 (006) 急性病毒性肝炎 ( 除 A 型外 ) 疑 登革熱 (061) B 型 (0703) C 型 (0705) 症候群通報似 登革出血熱 / 登革休克症候群 (0654) D 型 (070d) E 型 (070e) ( 條件詳見填表說明 10; 另需送檢者 瘧疾 (084) 麻疹 (055) 未定型 (070x) 體及病歷影本 ) 應 急性病毒性 A 型肝炎 (0701) 退伍軍人病 (4828) 急性出血熱症候群 (AHFS) 儘 腸道出血性大腸桿菌感染症 (0080) 侵襲性 b 型嗜血桿菌感染症 (3200) 急性呼吸性症候群 (ARS) 速 腸病毒感染併發重症 (0749) 梅毒 (090) 淋病 (098) 急性神經症候群 (ANS) 通漢他病毒症候群 流行性感冒併發重症 (487a) 急性黃疸症候群 (AJS) 報 漢他病毒出血熱 (0786) 指定傳染病 : 急性腹瀉症候群 (ADS) 漢他病毒肺症候群 (4808) 新感染症 : 4 1. 結核病 : 抗酸菌塗片 : 陽性 陰性 未驗 已驗未出, 檢驗時間年月日備 結核菌培養 : 陽性 陰性 未驗 已驗未出, 檢驗時間年月日註 聚合酶連鎖反應 PCR: 陽性 陰性 未驗 已驗未出, 檢驗時間年月日 典型結核病理報告, 檢查時間年月日, 有肋膜積水 胸部或其他 Ⅹ 光檢查 : 正常 無空洞 有空洞, 檢查時間年月日 ; 2. 自行檢驗結果 : 以下為衛生單位填寫 式二聯:第一聯衛生局一 疾病簡單通報表 傳染病突發流行或屬重要之傳染病(紅色印刷者),請先打電話或傳真通知當地衛生局,並填寄此報告單 承辦 ( 代填 ) 人簽章 科 ( 課 ) 長簽章 18

19 附件五 腸病毒感染重症病例通報表 起適用 醫院 : 病歷號碼 : 病患姓名 : 生日 : 年 月 日 病患住址 : 縣市 鄉鎮市區 性別 : 男 女發病日期 : 年 月 日 病患兄弟姊妹數 : 家中成員最近 無 有確定腸病毒感染 ( 疱疹性咽峽炎 手足口症或 實驗室 檢查 ) 入院當日之臨床症狀與徵候 即入院標準 一 腸病毒感染診斷 : 有 無 手足口症 有 無 疱疹性咽峽炎 有 無 發燒 有 無 非特異性皮疹 二 神經學症狀與徵候 : 有 無 嘔吐 有 無 嗜睡 有 無 myoclonic jerks 有 無 其他 seizure 有 無 無故驚嚇 有 無 手足麻痺 三 生命跡象 : 體溫 : 心率 : 次 / 分 呼吸 : 次 / 分 最低血壓 : 舒張壓 : mm/hg; 收縮壓 : mm/hg 四 實驗室檢查 : CSF:(WBC: L/N: Protein: glucose: ) 胸部 X 光檢查發現 : 頭部 MRI: CBC: CPK: CPK MB: 血糖 : 血氧量 : 病毒培養 : 有 無 五 治療 : 有 無插管治療 有 無 IVIG 有 無 dopamine 或 doputamine 主治醫師簽章 : 聯絡電話 : 傳真 : 19

20 附件六 病毒性感染症採檢院所及合約實驗室檢驗個案通報單 ( 一式三聯 ) 採檢院所採檢人病歷號碼 檢體採檢時, 個案就診為 門診 急診 住院 其他通報重症 是 否發病日期年月日男 身分縣鄉個案姓名生日年月日居住地女 證號鎮市市臨床症狀 Fever( C) Headache Myalgia Prostration Rhinorrhea Cough Sore throat Vomit Diarrhea Pharyngeal vesicles or ulcers.. Paralysis skin rash Others: 請依臨床症狀勾選, 並加入診斷病名, 以利分類 : 腸病毒感染症 呼吸道病毒感染症 Conjunctivitis Aseptic meningitis Encephalitis Myopericarditis Hand,Foot,and Mouth disease 臨床診斷 Herpangina Pneumonia Others: 檢體種類 ( 請參照下表說明 ). T R S N V B 檢體運採檢日期實驗室編號檢驗結果送現況正異病原體分離年月日常常初步結果最後結果 RT-PCR 日期日期日期. C. O: / / /. T R S N V B 日期日期日期. C. O: / / /. T R S N V B 日期日期日期. C. O: / / /. T R S N V B 日期日期日期. C. O: / / /.Throat swab Rectal swab or Stool 檢體種 1. 定點通報個案請送 Throat swab 檢體.Nasopharyngeal secretion or swab 收件日期年月日類說明 Vesicles swab Blood CSF Others 2. 通報重症個案可採多種檢體 實驗室主持人簽章檢驗人員檢驗單位 第一聯 ( 藍 ): 請由合約實驗室填寫檢驗結果後交疾病管制局 第二聯 ( 白 ): 請由合約實驗室存留 第三聯 ( 綠 ): 請由合約實驗室填寫檢驗結果後交還原採檢單位存留 ( 監測點或通報醫院 ) 備註 91 年 07 月修訂印製 20

21 附件七 腸病毒感染嚴重病例使用靜脈注射免疫球蛋白通報單 起適用 醫院 : 病歷號 : 姓名 : 生日 : 年月日性別 : 病童住址 : 腸病毒感染診斷 : 疱疹性咽峽炎 手足口病 腸病毒培養陽性 與病例有流行病學上相關的腸病毒感染個案 ( 請說明與病例的關係 相關病例腸病毒感染的診斷 ) : 病患是否已使用靜脈注射免疫球蛋白 (IVIG) 是 否 嚴重併發症 : 神經系統 : 急性肢體麻痺 急性腦炎 肌抽躍合併無明顯誘發因素之心率過速 ( 心率 : 次 / 分, 體溫 : ) 循環系統 : 急性心肌炎 心臟功能衰竭最低血壓 : 使用之 isotropic agent: 呼吸系統 : 肺水腫 肺出血 呼吸衰竭呼吸器使用日期 : mmhg 敗毒症候群 (Sepsis syndrome) 有 無 多發性器官衰竭 肝臟衰竭 腎衰竭 凝血功能障礙 其他 : 主治醫師簽章 : 聯絡電話 : 傳真號碼 : 21

22 附件八 教 ( 保 ) 育機構停止上課及兒童請假建議 一 在什麼地區之教 ( 保 ) 育機構必須考慮停止上課 及幼 ( 學 ) 童請假事宜? 凡位於有腸病毒 71 型或腸病毒感染併發重症之地區 ( 請注意衛生署疾病管制局之公佈 ), 托兒所 幼稚園等需要特別考慮停止上課及感染幼 ( 學 ) 童請假事宜 二 為什麼在發現有腸病毒七十一型或腸病毒感染併發重症之地區, 教 ( 保 ) 育機構要特別考慮感染幼 ( 學 ) 童的請假事宜? 大部份人感染腸病毒, 極少會引發重症, 會引起腸病毒感染併發重症之型別, 以腸病毒 71 型為主, 由於大多數幼童對腸病毒 71 型不具抵抗力, 為減低造成流行及發生重症之可能性, 在發現有腸病毒 71 型或腸病毒感染併發重症之地區, 教 ( 保 ) 育機構 ( 幼稚園及托兒所 ), 教 ( 保 ) 育機構要特別考慮感染幼 ( 學 ) 童的請假事宜 為減低該腸病毒 71 型病毒於群體免疫低之托兒所 幼稚園散布, 造成重症病例之機會, 因此托兒所 幼稚園之幼 ( 學 ) 童若經臨床診斷為手足口病或疱疹性咽峽炎者, 建議其應請假休息, 避免傳染其他同學, 造成流行之可能 三 教 ( 保 ) 育機構之幼 ( 學 ) 童感染宜請假多久? 腸病毒可以經由腸胃道 ( 糞口傳染 ) 或呼吸道 ( 口鼻分泌物 ) 傳染 時時正確洗手及養成良好個人衛生習慣, 可以預防經由腸胃道之傳染 ; 對於經由口鼻分泌物 飛沫等傳染, 則較不容易直接阻斷, 讓感染者跟其他幼 ( 學 ) 童適度隔離, 可以減低傳染的機會 雖然腸病毒於發病二週之後, 在咽喉的病毒量已大量減少, 透過口鼻分泌物傳染的危險性大量降低, 因此原則上建議請假一至二星期, 但由於幼童及低年級學童間容易有較親密之行為 ( 例如 : 擁抱 搶 ( 分 ) 食物 共玩玩具等等 ), 其彼此間之傳染機會大, 再加上幼童為腸病毒重症之高危險群, 因此為減低造成流行及發生重症之可能性, 凡經臨床診斷為手足口病或疱疹性咽峽炎之幼 ( 學 ) 童, 惟原則上建議其請假一至二星期, 實際請假時間長短, 可依醫師指示彈性調整 四 在腸病毒流行警訊期, 教 ( 保 ) 育機構在什麼情況下要特別考慮停課事宜? 停課多久? 依據血清流行病學調查資料, 一半以上之學齡前幼童不具腸病毒 71 型抗體, 顯示幼童對腸病毒 71 型之群體免疫力低, 一有感染源出現則較容易造成流行 另一方面, 幼童為腸病毒重症之高危險群體, 一旦流行則發生重症病例之可能性較高 基於上述傳染病預防與流行病學考量, 若某鄉 ( 鎮 市 區 ) 有符合下列其中一項時 : 22

23 ( 一 ) 經檢出有腸病毒 71 型病患, 或經 臨床重症醫療諮詢小組 審查為疑似感染腸病毒 71 型病例, ( 二 ) 腸病毒重症通報病例經 臨床重症醫療諮詢小組 審查收案, 則當年度該鄉 ( 鎮 市 區 ) 之幼稚園與托兒所, 於一週內同一班級有二名以上 ( 含二名 ) 幼童經醫師臨床診斷為手足口病或疱疹性咽峽炎時, 表示感染已有聚集現象, 為遏止擴大流行之可能, 衛生主管單位應與教保育機構及學童家長充分溝通, 並督導及加強學童個人衛生教育 ( 如勤洗手 戴口罩 ) 及環境消毒, 且該班級宜停止上課一至二星期 雖然停止上課可以減低擴大傳染的機會, 但是停止上課將可能在不同地區帶來不同之社會成本, 因此地方政府仍應整體考量各地區環境與生活型態差異 各教 ( 保 ) 育機構設施及人力負擔及相關社會成本等因素後, 綜合決定是否停止上課及停止上課之時間長短 若無法採行停課措施時, 建議仍應將感染幼童與其他幼童區隔 ( 如病童載口罩 ), 以降低傳染他人之機會 五 腸病毒流行之小學及安親班 ( 以小學學童為對象者 ) 是否需考慮停課? 原則上小學及安親班可無須停止上課 地方政府仍應考慮各地區環境與生活型態差異 各教 ( 保 ) 育機構設施及人力負擔及相關社會成本等因素後, 綜合決定是否停止上課及停止上課時間之長短 23

24 附件九 腸病毒病患檢體送驗合約實驗室責任分區表 合約實驗室責任區主持人收件地點聯絡人聯絡電話 台大醫院 三軍總醫院 院內檢體 台北市 金門縣及連江 縣 院內檢體 台北縣及軍方醫院檢體 高全良主任台大醫院東址 3F 27 室病毒室黃雪葒小姐 盧章智主任三總內湖院區 3F 檢體簽收站王如萍小姐 台北榮民總醫院院內檢體 基隆市及宜蘭縣江宏主任台北榮總中正樓 3F 病毒科蔡正賢技師 長庚醫院林口分院 院內檢體 桃園縣 新竹縣及新竹 市 中國醫藥大學附設醫院院內檢體 苗栗縣及台中市 施信如教授林口長庚醫院兒童醫院 L 棟 2F 臨床病 理科病毒組 王任賢主任中國附醫 A 棟 ( 第一 ) 醫療大樓 2F 檢驗部 黃瓊瑰組長 田霓組長 台中榮民總醫院院內檢體 台中縣及南投縣丁明哲主任台中榮總急診大樓 1F 急診檢驗室陳輝帆先生 彰化基督教醫院院內檢體 彰化縣及雲林縣林正修主任彰基 10F 檢驗醫學科病毒及分生檢驗 成大醫院 院內檢體 嘉義縣 嘉義市 台南 縣及台南市 組 王貞仁教授成大醫院病理部 2F 病毒室郭品樺小姐 / 游雅言小姐 蔡慧頻小姐 長庚醫院高雄分院院內檢體 高雄縣邢福柳主任高雄長庚醫學大樓 3F 分生室尤慧玲小姐 高雄榮民總醫院院內檢體 高雄市劉永慶主任高雄榮總門診大樓 3F 微生物病毒室黃文貴技師 高雄醫學大學附設醫院院內檢體 屏東縣及澎湖縣林貴香教授高醫附院啟川大樓 11F 檢驗部病毒室林儀英小姐 ~7250 花蓮慈濟醫院院內檢體 花蓮縣及台東縣陳立光教授慈濟醫院 B1 病毒室楊惠華小姐 疾病管制局昆陽辦公室檢體收發單一窗口 # 值班人員 收件時間 : 每日上午八點半至下午五點半 # 週一至週六上午九點至下午十點, 週日及例假日上午九點至下午六點 軍方醫院亦可依醫院所在縣市, 將檢體送至責任區內之合約實驗室 有關採檢送驗問題, 請洽疾病管制局檢體收發單一窗口, 電話 : 或 轉 805 有關合約實驗室問題, 請洽疾病管制局承辦人 : 柯玉芬小姐, 電話 : 轉

25 附件十 腸病毒重症病例調查報告表 壹 基本資料 1. 統一編號 :0 2. 姓名 : 3. 出生日期 : 民國 年 月 日 4. 性別 : 男 女 5. 身份證字號 : 6. 病歷號碼 : 7. 國 籍 : ( 本國籍請跳過 ) 8. 現在住址 : 縣市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷 弄 號樓 9. 患者電話 : 住宅 ( ) 公司 ( ) 10. 患者就讀 學校 ( 幼稚園或 托兒所 ): 11. 發病日期 : 民國 年 月 日 12. 就診日期 : 民國 年 月 日 13. 診斷日期 : 民國 年 月 日 14. 醫師報告日期 : 年 月 日 15. 住院狀況 : 是 ( 住院日期 : 年 月 日 ) 否 轉院 16. 治療結果 : 治癒中 維持治療 出院 死亡 17. 死亡日期 : 民國 年 月 日 18. 境外移入 : 是 ( 來自何國 ) 否 不明 19. 報告院所資料 : (1) 名稱 : (2) 類別 : (3) 住址 : 縣市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷 弄 號樓 (4) 診斷醫師 : (5) 聯絡電話 :( ) 20. 報告衛生局 所 : 衛生局 ( 所 ) 21. 局收到日 : 民國 年 月 日 22. 確定病名 : 23. 檢驗次數 : 次 24. 調查次數 : 次 25. 個案備註 : 26. 父親姓名 : 母親姓名 : 27. 家中成員最近 有 無 確定腸病毒感染 ( 疱疹性咽峽炎 手足口症或 實驗室檢查 ) 貳 入院當日之臨床症狀與癥候 即入院標準 一 腸病毒感染診斷 : 有 無 手足口症 有 無 疱疹性咽峽炎 有 無發燒 有 無 非特異性皮疹 二 神經學症狀與徵候 : 有 無 嘔吐 有 無 嗜睡 有 無 myoclonic jerks 有 無 其他 seizure 有 無 無故驚嚇 有 無 手足麻痺 25

26 三 生命跡象 : 心律 : 次 / 分 呼吸 : 次 / 分 最低血壓 : 舒張壓 : mm/hg; 收縮壓 : mm/hg 四 實驗室檢查 : CSF:(RBC: WBC: L/N: Protein: Glucose: ) 胸部 X 光檢查發現 : 頭部 MRI: CBC: CPK: CPK MB: 血糖 : 血氧量 : 病毒培養 : 有 無 五 治療 : 有 無 插管治療 有 無 IVIG 有 無 dopamine 或 doputamine 六 併發症 腦炎 肢體麻痺症候群 心肌炎 嬰兒全身性感染 * 肺水腫 其他 * 意指六個月以下嬰兒, 發生急性肺炎 心肌炎 心肺機能衰竭 猝死或多發性器官衰竭之病症 參 檢驗室資料 : 檢驗室名稱 : 醫院 室 ( 科 ) 衛生署疾病管制局 地址 : 縣市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷 弄 號 樓 1. 病毒分離資料 :(Virus isolation studies) 檢體類別 採驗日期 送檢日期 檢驗結果日期 病毒型別 檢驗方式 咽喉拭子 直腸拭子 糞 便 腦脊髓液 血 液 拭子 其 他 2. 血清學資料 (serologic studies) 採驗日期 送檢日期 檢驗結果日期 ( 中和抗體效價 ) 血清 1 血清 2 血清 3 26

27 3.RT-PCR 檢體類別 採驗日期 送檢日期 檢驗結果日期 病毒型別 咽喉拭子 肛門拭子 糞 便 腦脊髓液 血 液 拭子 其 他 4. 屍體解剖 (autopsy): 有 無 病理實驗室 材 料 採檢日期 送驗日期 檢驗結果日期 病毒型別 組織病理切片結果, 請附上報告 以下各項何者用於腸病毒醫療諮詢委員會最終診斷, 請打 病毒經實驗室確定 血清經實驗室確定 病毒和血清經實驗室確定 分子生物學確定 臨床症狀 肆 接觸史 一 個案住家 : 27

28 1. 平日個案的主要照顧者為 : 祖父母 父母 親戚 其他人 2. 個案照顧者平均照顧的時間約為 : 3. 個案家人 親戚朋友 鄰居或同學最近一個月內是否有人曾出現 1. 手足口症 2. 疱疹性咽峽炎 3. 腸病毒感染 若有, 約 人 二 個案托嬰處 托兒所 幼稚園 學校或安親班 ( 以下簡稱園方 ) 1.. 個案園方, 名稱 :, 電話 : ) 托嬰處 托兒所 幼稚園 學校 安親班 2. 個案園方教室的面積約 坪 3. 個案園方同班的同學約 人 4. 個案園方同學最近一個月內是否有人曾出現 1. 手足口症 2. 疱疹性咽峽炎 3. 腸病毒感染 若有, 約 人, 伍 調查結論 : 民國 年 月 日經 區腸病毒醫療諮詢委員會診斷為 確定病例 (Confirmed): 待審病例 (Pending): 排除病例 (Discarded): 請註明診斷病名 : 陸 疫情調查 : 疫病調查單位 : 疫情調查者姓名 : 職稱 : 電話 : 調查日期 : / / 28

29 附件十一 教保育機構停課通報單 單位名稱 ( 含托兒所 幼稚園 國民小學等 ): 住址 : 電話 : 班級 : 停課事由 : 目前感染人數 : 人首例個案發病日期 : 年月日 參與決定停課之單位 :( 可複選 ) 校方 ( 含園方 ) 校方家長代表 轄區衛生所 衛生局 教育局 社會局 停課日期 : 年月日復課日期 : 年月日 填表單位 : 填表人 : 29

30 附件十二 教保育機構停課感染人數監控表 單位名稱 ( 含托兒所 幼稚園 國民小學等 ): 住址 : 停課日期 : 復課日期 : 環境清潔日期 : 最後個案發病日期 : 年 月 日 日期 發病人數 臨床診斷 * 痊癒人數 * 代表為手口足症 疱疹性咽唊炎 腸病毒感染或其他本表格為停課至復課期間填寫填表單位 : 填表人 : 30

31 附件十三 縣 ( 市 ) 轄區內國小 托兒所及幼稚園洗手設備查核彙整表 調查期間 : 月日至月日 ( 第 週 ) 提報日期 : 月日 本週資料 本年度累計資料 轄區內本週提供肥皂提供擦手紙 洗手檯高是否張貼查核結果 合格率 不合格率 已受檢查學校累計 已受檢查 已檢查 已檢查 尚未檢 學校數檢查或洗手乳 乾淨毛巾 度符合學預防腸病 = =D/B 100 學校數 受檢率 學校數 合格的 合格率 查或複 =A 學校 或學童自備 童身高或毒衛教宣 C/B 100 ( 複查列 =E/A 100 ( 複查不 學校數 = 查仍未 數 手帕 備有墊高導海報或 入累計 ) 列入累計 =G G/F 100 合格的 =B 板供幼小單張 =E )=F 學校數 學童使用 =A-G 合格合格 合格合格合格數 不合格數 學校數學校數 學校數學校數 =C =D 國小 托兒所 幼稚園 總計 初次檢查不合格之學校應要求立即改進, 並再予複查, 已合格之學校仍應不定期再前往訪視 合格率 不合格率 學校累計受檢率及已檢查合格率以 百分比 表示 請於每週一以電子郵件傳送至本局各地區分局彙整, 並同時副知本局檢疫防疫組 電子郵件信箱號碼 : 疾病管制局北區分局 :[email protected] 疾病管制局中區分局 :[email protected] 疾病管制局南區分局 :[email protected] 疾病管制局東區分局 :[email protected] 疾病管制局檢疫防疫組 :[email protected] 31

32 附件十四 腸病毒防治考核 考評指標 評分標準預定標準值 備註 ( 一 ) 洗手設備 ( 教保育機構 ) 查核一所合格 ( 洗手設備查核 ) 由本局各區分局查核 ( 查核期間 :3/1 ~ 10/30) ( 二 ) 教保育機構停課通報單 提全年停課案件二依據平時通報資料報的即時性及完整性件不合格者 評分表請見 附件十四之一 附件十四之二 32

33 附件十四之一 分局 查核國小 托兒所及幼稚園洗手設備統計表 縣市別 學校名稱 查核日期提供肥皂或 洗手乳 查核項目 洗手檯高度提供擦手紙符合學童身 乾淨毛巾高或備有墊或學童自備手帕 高板供幼小學童使用 是否張貼預防腸病毒衛教宣導海報或單張 是否合格 註 : 查核項目均合格, 該所學校才算合格 33

34 附件十四之二 分局查核提報停課的即時性及完整性或均無停課者 縣市別停課案件數 即時性 完整性 百分率級數百分率級數 註 : 若停課案件數為 0 者,C 級 34

35 情形與審查結 附錄一 病毒性感染症重症個案通報與檢體送驗流程 疫情回饋醫師公會教育局 臨床醫療諮詢委員會 結果 果中央防疫單位 ( 疾病管制局 ) 通報個案追蹤區域疫情處理中心 ( 疾病管制局各分局 ) *審送通即查個報刻驗結案資傳結果病料病歷真果復*與歷個通分案知審查採派檢員歷送送重症個案通報各縣巿衛生局就分析結果回饋檢分析結果回析資料回病毒合約實驗室 檢體檢驗結果通知印病收取檢體( 含驗單) 及影饋檢驗結果通知醫療院所 醫病患 備註 :1. 衛生局接獲通報資料, 於進行個案資料初步查對後, 應立刻將資料傳送該區域疫情處理中心, 並將個案列管 衛生局並前往醫療院所影印病歷及收取個案檢體, 病歷即刻送區域疫情處理中心, 俾轉請臨床醫療諮詢委員審核 ; 諮詢委員審核確認結果交由疫情處理中心呈報中央防疫單位, 同時回復衛生局 2. 衛生局收取之個案檢體應送區域病毒標準實驗室進行病原鑑定 為把握時效, 實驗室應於檢驗結果完成後 ( 不論陽性或陰性 ) 立即通知醫療院所 衛生局及區域疫情處理中心 3. 本流程係針對重症個案, 有關合約實驗室每週受理定點監視採檢部份另有規定 4. 將週報表傳送各縣巿醫師公會及教育局供防疫參考 35