也可由多种细菌组成球状杆状球杆状扮状梭状螺旋状等多种形态的细菌可在不同的根尖生物膜中出现, 有时可存在同一生物膜中 [1] Noguchi N 等人用聚合酶链反应的方法对 20 颗难治性根尖周炎患牙的根尖生物膜的细菌进行了鉴定, 并用免疫组化的方法检测了 3 种细菌在患牙的根尖生物膜

Size: px

Start display at page:

Download "也可由多种细菌组成球状杆状球杆状扮状梭状螺旋状等多种形态的细菌可在不同的根尖生物膜中出现, 有时可存在同一生物膜中 [1] Noguchi N 等人用聚合酶链反应的方法对 20 颗难治性根尖周炎患牙的根尖生物膜的细菌进行了鉴定, 并用免疫组化的方法检测了 3 种细菌在患牙的根尖生物膜"

谟羿
7 years ago
Views:

1 难治性根尖周炎的相关研究吴泳 [ 摘要 ] 慢性根尖周炎患牙根尖外的牙骨质表面存在细菌生物膜结构, 并认为是造成根管治疗后疾病的主要原因了解慢性根尖周炎患牙的根尖外表面细菌生物膜的来源组成分布状况及其超微结构, 从而有助于了解根管治疗后疾病的病因并指导临床提高根管治疗的成功率难治性根尖周炎治疗上可以尝试使用根尖手术或药物途径来彻底清除感染灶, 促进根尖周组织病变的愈合, 本文就几种有代表性的治疗方法及结果一一详述 [ 关键词 ] 难治性根尖周炎细菌生物膜治疗在临床上有一些较严重的根尖病变患牙, 通过常规根管预备封药, 疗程长, 复诊次数多, 治疗效果不佳, 被称为难治性根尖周炎. 研究难治性根尖周炎的发病机制和临床疗效能更好完善慢性根尖周炎的治疗 1. 难治性根尖周炎的病因机制近年来, 国外有学者观察到慢性根尖周炎患牙根尖外的牙骨质表面存在细菌生物膜结构并认为是造成根管治疗后疾病的主要原因根尖周生物膜隐蔽的病理位置使生物膜中的细菌在根管治疗过程中不易被清除, 细菌包裹在生物膜的细胞外基质中缓慢生长, 抵抗机体的免疫反应, 成为根管治疗失败的主要病因 [ 4 ] Noiri 等也认为残存于主根管侧枝根管以及根管充填物与根管壁间的细菌及其代谢产物会通过根尖孔进入根尖周组织中, 从而造成根尖组织的炎症性病变 2. 根尖外表面细菌生物膜的来源组成分布状况及其超微结构 2.1 根尖外表面细菌生物膜的来源 Noiri 等认为残存于感染根管侧枝根管牙本质小管根管充填物与根管壁间的细菌及其代谢产物可通过根尖孔牙本质小管进入根尖周组织, 造成根尖周感染, 但也有学者持相反观点, 指出根尖生物膜的存在是由于在牙髓治疗或拔除过程中根管生物膜受挤压使菌 [1] 落溢出根尖孔, 污染根尖周组织所致 2.2 根尖外表面细菌生物膜的组成根尖周可以存在细菌生物膜真菌病毒细菌生物膜主要为多种菌种的混合菌感染, 优势菌种大多为革兰阴性专性厌氧菌, 与未经治疗的慢性根尖周炎感染根管内菌群相似细菌组成具有多样性, 既可由单一菌种构成, 1

2 也可由多种细菌组成球状杆状球杆状扮状梭状螺旋状等多种形态的细菌可在不同的根尖生物膜中出现, 有时可存在同一生物膜中 [1] Noguchi N 等人用聚合酶链反应的方法对 20 颗难治性根尖周炎患牙的根尖生物膜的细菌进行了鉴定, 并用免疫组化的方法检测了 3 种细菌在患牙的根尖生物膜中的定位 14 颗患牙检测出了细菌, 检出率较高的细菌为具核梭杆菌牙龈卟啉单胞菌福赛斯拟杆菌, 同时也在根尖生物膜中检测出这 3 种细菌的抗血清 Noguchi N 等人认为这 3 种细菌与根尖生 [1] 物膜的形成和难治性根尖周炎关系密切 [11] 郭惠杰等的研究中 10 例慢性根尖周炎患牙拔除前根管内细菌培养均为阳性且均为混合感染, 其中革兰氏阳性 (G+ ) 厌氧菌 6 种, 革兰氏阴性 (G- ) 厌氧菌 3 种在所有样本中微小消化链球菌和具核梭杆菌的检出率较高, 而在根管治疗失败病例组中粪肠球菌检出率较高有研究表明, 中间普雷沃菌与微小消化链球菌中间普雷沃菌与口腔链球菌微小消化链球菌与放线菌等常常在根尖周骨质破坏中联合出现, 这些菌群并非随机出现, 一种细菌很有可能为另一种细菌提供生长因子或更适合于生长的物理化学条件, 这种特异性细菌的联合出现可能在根尖周骨质破坏中发挥重要作用 Ferreira 等人还观察到一例难治性根尖周炎患牙生物膜中的真菌 [1] 2.3 根尖外表面细菌生物膜的分布状况及其超微结构根尖生物膜主要位于慢性根尖周炎患牙根尖孔牙骨质表面牙骨质吸收处以及超充的牙胶尖表面, 其分布以根尖孔为中心, 向牙根四周发展 ( 如下图, 来源为参考文献 11 ) 2

3 根尖病变较重的患牙根尖生物膜分布的范围明显大于病变较轻者, 并目在牙髓坏死牙间隙轻度增宽无明显骨质破坏的早期病损根尖周也存在生物膜 [1] 3. 难治性根尖周炎的治疗 3.1 药物途径 Vitapex 糊剂充填治疗难治性根尖周炎根管 [2] 该方法需要重新清理根管后用 Vitapex 糊剂打入根管及根尖孔以外的暗影中 ( 拍片显示 ), 有瘘管者糊剂可从瘘口溢出, 暂封 1~2 周, 复诊时无明显症状, 清理根管后重新填糊剂加牙胶尖侧压充满, 完成充填若复诊时瘘管明显, 则完成根充的同时, 在局麻下从瘘口进入掻刮瘘管及根尖周炎性肉芽, 再将 Vitapex 糊剂从瘘口打入所掻刮处对术前片显示为较大根尖肉芽肿或根尖囊肿病例, 根备后即行 Vitapex 糊剂的注入根管及根尖周第 [2] 一个研究的结果是 35 例病牙 100% 治愈 ( 标准为 : 封药及充填治疗后无明显不适, 咀嚼功能 [3] 正常, 瘘管消失, 拍片显示根尖暗影逐渐变淡直至根尖周骨质修复 ) 第二个研究的结果是 58 例 62 颗患牙根管充填 1 年后疗效 : 治疗组 : 成功 28 例, 失败 2 例, 有效率 93.3% 第三个研究 [4] 的结果是用 V itapex 糊剂对 70 颗患牙进行长期封药观察, 术后 1 年随访 [5] 临床疗效结果 70 颗患牙有 68 颗获得了成功, 成功率达 97% 第四个研究的结果是 80 例病牙痊愈率 72 例, 显效 7 例, 失败 1 例, 总有效率为 98.75% 该糊剂充分利用糊剂中的有效成分, 控制根管内感染, 同时糊剂超出根尖孔以外干扰破坏了根尖周细菌生物膜, 改变了根尖周细菌环境, 使根尖周病变得到彻底治愈, 并且超出的糊剂在 2~3 周大部分被吸收, 以上的研究结果也显示该糊剂的良好治愈效果糊剂的原理是 :1Vitapex 糊剂中的碘仿能缓慢溶解于组织液中, 释放游离碘, 具有良好的杀菌收敛作用, 对组织无刺激性, 能减少根尖周渗出, 控制感染 ; 2 氢氧化钙为强碱性, 可使局部的 ph 值显著增高, 这种碱性环境不利于细菌生长繁殖, 故氢氧化钙有较强的抑菌抗菌作用, 还有促进碱性磷酸酶的活性, 诱导根尖周组织矿化修复的作用. 氢氧化 3

4 钙所释放的 OH- 对放线菌有高效抗菌作用碘化钾溶液治疗难治性根尖周炎 [6] 该方法是试验组用 5% 碘化钾溶液冲洗根管 5 分钟再置入氢氧化钙糊剂封药, 10~ 14 天后复诊检查叩痛情况一实验研究 [6] 结果为 41 颗患牙中 2 次换药有效 38 颗, 有效率为 92.68%, 对照组用 3% 双氧水和生理盐水交替冲洗, 效率为 64.29% 其原理是难治性根尖周炎以消化链球菌和酵母菌在根管微生物感染中较多见, 临床治疗多采用双氧水进行根管冲洗, 对此类细菌杀灭效果差碘化钾具有良好的防腐祛臭减少渗出的作用, 且可溶解于组织液中, 遇组织液脂肪和细菌产物能缓慢释放出碘游碘离可以氧化细菌原浆蛋白的活性基因与蛋白质的氨基结合使其变性, 具有良好的消毒杀菌作用, 尤其对单酵母菌和消化链球菌的杀灭作用更强, 在杀菌的同时还能促进根尖病灶的收敛吸收, 减少渗出, 促进根尖病变愈合, 因此碘化钾可以提高根管治疗的抗微生物效果 [6] 自制根充材料治疗难治性根尖周炎 [7] 该方法是利用地塞米松片替硝唑片 PPA 片以 10! 4! 4 混合制成充填粉剂, 常规处理跟管后以细棉捻沾粉剂取送入根管内, 以根管扩大针缓慢导入根管内根管口部位, 反复多次再将粉剂与丁香油调和成糊状, 导入根管内充满根管, 其上以氧化锌丁香油粘固粉封闭, 一周后复诊, 患牙无疼痛, 除去原封物, 生理盐水冲洗根管, 常规用根充材料加牙胶 [7] 尖做根管充填, 聚羧酸锌水门汀垫底, 光固化复合树脂修复一研究的结果是 112 病牙成功为 106 例 (94.6%), 好转为 4 例 (3.6%), 失败为 2 例 (1.8%) [7] 该粉剂的原理是 : 该病是以厌氧菌为主的混合感染, 根尖部位导入地塞米松片替硝唑片 PPA 片干粉, 干粉与根管口部位的组织迅速接触, 使局部保持较高的药物浓度, 通过地塞米松的作用, 使局部血管收缩, 通透性降低, 阻止溶酶体酶及炎症化学中介物质的合成和释放, 增强细胞基质对粘多糖酸酶的抵抗力, 抑制结缔组织的成纤维细胞增生和纤维细胞合成 ; 替硝唑具有较强的抗厌氧菌作用, 是一种疗效高疗程短耐受性好半衰期长副作用低的抗原虫抗厌氧菌新药 ; PPA 对革兰阴性杆菌具有较强的抗菌作用, 主要作用于细菌 DNA 旋转酶, 干扰细菌 DNA 的合成, 从而导致细菌死亡另外, 牙本质是潜在的可通透性组织, 一定大小分子的药物可通过牙本质小管向根周扩散通过以上三种药物的直接作用和渗透作用, 使局部渗出减少, 炎症迅速消除, 张力降低, 疼痛症状迅速减轻 3.2 根尖手术途径根尖刮治术治疗难治性根尖周炎 [8] 方法是首先通过完善的根管治疗, 消灭死腔, 杜绝再感染, 消除炎症发生的源头再同期配合根尖刮治术, 即刻消除根尖周病灶, 同时去除根管内和根管外根尖周病变组织取得较好的疗效研究表明, 根尖刮治术与根尖切除术相比, 成功率相对低, 但无显著差异 [ 11], 而且根尖刮治术将根尖周病变的软组织坏死骨组织以及感染的牙骨质刮净, 而不切 4

5 除根尖, 保留了患牙的原来长度, 未改变冠根比例, 不影响牙的稳固程度, 有利于其行使功能 [8] 其原理是既消除了根管内的细菌感染, 又消除了根尖周的细菌感染, 同时去除了所有病变组织, 即彻底清除根管系统内致病微生物的感染 ; 另外近年研究显示, 来源于牙周膜的牙周前体细胞具有形成牙骨质牙槽骨和牙周膜的能力, 本方法保存有牙槽骨, 可以阻止上皮细胞及牙龈结缔组织细胞移行生长暴露于骨腔的牙根表面, 有利于牙周膜前体细胞分化和新生出牙周软硬组织使牙齿固定刻意再植术治疗难治性根尖周炎 [9] 该方法是患牙均在局麻下拔除术牙齿离体后 30 min 内完成根尖周变性组织湿法刮 [9] 除术根管充填术牙体缺损即刻解剖性外形修复术, 再植复位术一研究的结果是术后 5 年复查, 所有患牙 (5 例 7 个患牙 ) 均存留, 牙龈附着正常, 牙体活动度在 Ⅰ 度内, 咀嚼功能良好, X 光检查均达到牙周膜或骨性愈合根尖生物膜与难治性根尖周炎的发生密切相关, 牙齿再植术能有效地清除病灶区的整个生物膜, 彻底根治生物膜引起的难治性和慢性感染, 为治疗严重的难治性根尖周炎提供了一种新途径根尖切除术联合倒充填术治疗难治性慢性根尖周炎该方法是一方面根尖切除术把根尖周的细菌感染和病变组织根治, 另一方面从根尖进行填充术可以消除根管内的细菌病灶, 同时可避免破坏牙冠部分, 适用于患难治性慢性根尖 [10] 周炎的烤瓷牙一研究的结果显示单纯根管充填术 16 颗中, 治愈 7 颗, 好转 4 颗, 失败 5 颗, 成功率 68.8%; 根尖切除术联合倒充填术 19 颗中, 治愈 19 颗, 失败 0 颗, 成功率 100% [ 参考文献 ] 1 难治性根尖周炎的基础和临床实验研究高阳第四军医大学学位论文难治性根尖周炎的进展性研究周光明医护论坛 2009 年 10 月第 16 卷第 20 期 3 Vitapex 糊剂充填难治性根尖周炎根管 30 例临床疗效观察韦敏遵义医学院学报第 30 卷第 3 期 2007 年 9 月 4 V itapex 在难治性慢性根尖周炎治疗中的疗效观察冯桂芝医学研究杂志 2009 年 9 月第 38 卷第 9 期 5 碘仿糊剂与 Vitapex 治疗难治性根尖周炎临床疗效观察张英姿曾建军当代医学 2010 年 8 月第 16 卷第 22 期总第 213 期 6 碘化钾溶液治疗难治性根尖周炎 41 例疗效观察石平 1, 肖莉 2 现代诊断与治疗 2008 Nov 19( 6) 7 自制根充材料治疗难治性根尖周炎的疗效观察丁珂, 任振山 1, 韩志芳 2 齐鲁药事 5

6 Qilu Pharmaceuti cal Af f airs 2010,No 8 8 根尖刮治术治疗难治性根尖周炎的临床观察莫振飞 *, 赵旭东广东牙病防治 2010 年 8 月第 18 卷第 8 期 9 刻意再植术治疗难治性根尖周炎的预后及相关因素分析王文胜 1* 陈文敏 2 包刚 Journa l of Ora l Sc ience Resea rch, Apr. 2007, Vo.l 23, No 根尖切除术联合倒充填术治疗难治性慢性根尖周炎 35 例江勇福建医药杂志 2010 年 2 月第 32 卷第 1 期 Fujian Med J, February 2010, V ol 32, No 1 11 慢性根尖周炎患牙根尖外表面的细菌生物膜郭惠杰 1, 王嘉德 2 北京大学学报 ( 医学版 )JOURNAL OF PEKING UN IVERSITY(HEALTH SCIENCES) Vol. 41 No. 5 Oct

周雪中黄燕芬 - 难治性根尖周炎的治疗方法

周雪中黄燕芬 - 难治性根尖周炎的治疗方法难治性根尖周炎的治疗方法黄燕芬周雪中 ( 暨南大学口腔医学系 2009 级口腔医学, 广东广州 510632) 摘要难治性根尖周炎是指一些慢性根尖周炎患牙病程迁延, 复诊次数多,X 片显示根尖破坏面积较大, 常规根管治疗, 不能达到治愈的慢性根尖周炎治疗难治性根尖周炎的方法多种多样, 其中包括复方碘仿合剂, 碘仿氢氧化钙糊剂治疗, 手术治疗, 以及综合治疗等关键词难治性根尖周炎; 复方碘仿合剂