第期许志亮非手术根管再治疗 2 根尖手术联合治疗难治性根尖周炎 4() 非手术根管再治疗 2 根尖手术的联合治疗取得了良好的效果 + 材料与方法 + 临床资料选择年月至年月于北京中医药大学附属护国寺中医医院口腔科就诊的因牙齿外伤或龋坏等引起的慢性根尖周病且需接受根管治疗的患者为研究对

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迹饮庄
7 years ago
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1 年月第卷第期!"#$ %& '#! # 2 临床研究非手术根管再治疗 = 根尖手术联合治疗难治性根尖周炎许志亮北京中医药大学附属护国寺中医医院口腔科北京摘要目的评价非手术根管再治疗 2 根尖手术联合治疗难治性根尖周炎的效果方法收集年月至年月于北京中医药大学附属护国寺中医医院口腔科就诊的例难治性根尖周病患者作为研究对象采用抽签法随机分为非手术根管再治疗 2 根尖手术联合治疗组例和常规治疗组例观察其治疗效果使用.@.. 软件对数据进行统计学分析结果联合治疗组颗患牙治疗有效有效率 )4 常规治疗组 4 颗患牙经治疗后有效有效率 (( 联合治疗组较常规治疗组治疗有效率高两组间的差异具有统计学意义结论应用非手术根管再治疗 2 根尖手术联合治疗方法可较为有效地治疗难治性根尖周炎关键词联合治疗难治性根尖周炎非手术根管再治疗根尖手术中图分类号 8( %& &"$%&$&'"$'"%&" 1$"%1%1$"&&*& 0"#% $&"$&"$%&$&%%1%0"#$" E 9+ ( $))"$"'", %& ' (&"%&$&$ *##!+###%!%-!!#!#!#%!# %#$!!,!+ %#$$!% #!#!#!$ %#$&.!#+!!#!,!+ #%!# %#$!! +!! #,####%!#$!+!$*+##!#!,##$$ '$#$!%-!!#!#! $ #!#!#! *+#!+#!#!#!##%!,-#'#$ $!+#.@..!,#,#$!#!+#$!$0&*+!!,!##!+!#! %-!!#!#! #+ -!#$ ##%!!#!#!##%! ##%!'#!#)4,+##!,#!!##!+!#! #!#!#!!-#!##!!#!#!#! ##%!'#!#((*+##,!!!%$ ##%#!+###%!'#!# -#!,##!+##!,0 -!!#!#!,!+ %#$$!%#!#!#!$ %#%$ ##%!'#!#!!+##%!# %#$!!!#+ -!#$ %##-!$ %!%!!+#!!$#!#! ## +! )$ *"%-!!#!#! #%!# %#$!! %#$$!%#!#!#! %%# 难治性根尖周炎通常指经过反复多次常规根管治疗后仍不能彻底消除慢性根尖周炎性反应的一类慢性根尖周疾病表现为复发性根尖周脓肿和进行性骨质破坏并导致牙槽骨缺损和牙齿丧失引起难治性根尖周炎的病因包括微生物感染根尖解剖复杂根尖异物反应医源性损伤及根尖真性囊肿等其 4 中微生物感染被认为是主要原因已有研 4 究表明从难治性根尖周组织中可检测出许多潜在致病菌如粪肠球菌酵母菌和放线菌等随着器械药物治疗理念和临床技术的发展许多新的方法如显微根管预备超声根管冲洗碘仿制剂根管消毒激光根管消毒热牙胶充填根管外科和三氧化矿物凝聚体 #!$##!# "* 根尖倒充等广泛应用于难治性根尖周炎的治疗取得了较好的治疗效果报道的成功率为 44 ) 然而部分新技术目前尚未形成临床技术规范和指南其治疗效果受到器械医生水平和患者依从性等 ) 多种因素影响随着我国口腔医疗水平的逐年提高规范的牙体牙周和口腔外科治疗技术已逐渐为综合医院口腔科医生所掌握他们也承担了大多数牙病患者的治疗任务 ) 本研究中笔者根据综合医院口腔科已有的条件对难治性根尖周炎进行 %!"(!(!* 网络出版时间 2 23 网络出版地址 ( " *.*". "*****(*("

2 第期许志亮非手术根管再治疗 2 根尖手术联合治疗难治性根尖周炎 4() 非手术根管再治疗 2 根尖手术的联合治疗取得了良好的效果 + 材料与方法 + 临床资料选择年月至年月于北京中医药大学附属护国寺中医医院口腔科就诊的因牙齿外伤或龋坏等引起的慢性根尖周病且需接受根管治疗的患者为研究对象所有患者均由经验丰富的口腔科医生根据临床检查和 E 线片检查确诊为慢性根尖周病难治性根尖周炎为经过反复多次常规根管治疗后仍不能彻底消除慢性根尖周炎性反应的一类慢性根尖周疾病对于反复治疗的次数目前尚无定论但可认为经过次常规根管治疗仍不能治愈则可认为是难治性根尖周疾病本研究中患者经多次 < 次常规根管治疗后个月经口腔科医生检查确认仍存在根尖周阴影和明显临床症状如疼痛肿胀或体征如窦道溢脓且不能确定引起难治性根尖周炎原因的定义为难治性根尖周炎患者纳入研究对象对于全身情况差不适合接受复杂治疗的患者牙槽骨吸收严重超过根尖 5 或牙体组织损害严重而不适合保存患牙的患者不纳入本研究根据临床经验和统计学计算需要选择例难治性根尖周炎患者作为研究对象所有患者知情同意并根据抽签法随机分为非手术根管再治疗 2 根尖手术联合治疗组简称联合治疗组和常规治疗组 + 治疗方法所有难治性根尖周炎患者在二次治疗前均向患者告知治疗的过程成本可能失败的风险及可选择的其他方案由患者决定到口腔专科医院就诊坚持治疗或放弃治疗拔除或暂时观察常规治疗方法和联合治疗方法均符合临床规范研究方案经本院伦理委员会审核同意二次治疗前患牙接受系统的牙周和牙体检查同时拍摄 E 线根尖片和曲面断层片充分了解患牙咬合关系牙周及牙体情况牙根形态根尖周病变部位及范围等必要时拍摄颌面部计算机断层摄影 %!#$!+* 除外角化囊肿和成釉细胞瘤等肿瘤性疾病经与患者沟通制定非手术根管再治疗 2 根尖手术联合治疗或常规治疗方案非手术根管再治疗 2 根尖手术联合治疗步骤患牙常规根管再治疗去除旧的牙体和根管充填物用 8!9E 根尖定位仪 "! 公司日本根管测量仪测根管长度然后用号 ; 型锉插针照 E 线片法确定工作长度机用镍钛器械和冠 2 根向预备技术重新进行根管预备次氯酸钠和 ( 乙二胺四乙酸 #!+##$ #!#!%#!% %$ :* 液交替冲洗根管预备结束后采用消毒纸捻吸干根管甲醛甲酚 %# / 消毒根管封药隔周换药次周后采用牙胶尖和! 碘仿糊剂碧兰公司法国进行根管侧压充填部分粗大根管采用热牙胶充填磷酸锌垫底后光固化复合树脂充填调牙合减少患牙所受咬合力同时对患牙进行咬合检查和调牙合消除正中前伸和侧方牙合干扰所有患者术后均拍摄 E 线牙片要求充填致密且为恰填所有患者的根管治疗均由同一位有经验的临床医生完成根尖手术治疗根管治疗完成后行根尖手术常规消毒铺巾碧兰麻局部麻醉翻瓣去除唇颊侧骨壁暴露根尖区病损后用高速涡轮磨去根尖区病变组织搔刮窦道部分患牙行根尖倒预备和 "* 倒充填最后修整充填区表面检查术创无异物存留后 ) 质量分数氯化钠注射液和氯霉素液交替冲洗术创缝合软组织瓣牙龈区域涂抹派力奥口外纱布加压 $ 给予复方氯己定含漱周口服抗生素 $ 需要注意的是在后牙根尖手术时需注意上颌窦和下颌神经管避免损伤常规治疗步骤去除难治性根尖周炎患牙旧的充填物确定根管长度重新进行根管预备次氯酸钠和 ( :* 液交替冲洗对有瘘管的行瘘管搔刮术和上派力奥 / 或!# 消毒根管隔周换药次后常规根管充填和牙体充填治疗 + 效果评价按照中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会发布的根管治疗技术指南及常用的临床治疗效果评价标准术后和个月对患者进行随访复查通过临床检查和影像学检查评价难治性根尖周炎的治疗效果临床检查由经验丰富的口腔科医生完成检查包括患者的咬合情况疼痛松动度患牙黏膜是否红肿有无窦道或溢脓等情况对结果不一致的病例由名医师共同讨论确定结果 E 线片检查用于评价根管充填质量根尖病变范围有无缩小骨密度

3 4 第卷是否增高根管充填质量按照根管充填物长度和密度将充填结果分为适充超充和欠充根尖周状况采用根尖周指数 # %$#@ 在级认为有根尖周病变术前与术后 E 线片均由名有经验的技师采用相同的 E 线机器和相同的投照方法进行拍摄 E 线片拍摄方法主要为分角线投照法由经验丰富的口腔科医师按照约定的判读标准分别对所有 E 线片进行评定对结果不一致的病例由名医师共同阅读达成共识结合临床检查和 E 线片检查对结果予以评价随访检查显示根尖病变范围缩小级无临床症状和体征则认为治愈治疗有效若根尖病变范围无缩小甚至扩大级同时有临床症状及体征则认为治疗无效 /+ 统计学方法使用 %# 软件建立并管理数据库采用.@.. 软件对数据进行统计描述和推断处理计量数据采用均数标准差 " 进行统计描述计数资料采用频数或相对比进行统计描述应用两组独立样本检验或检验对联合治疗组和常规治疗组的疗效指标以及影响疗效的有关指标进行统计分析以为差异有统计学意义 + 结果本研究中经常规治疗无效的例难治性慢性根尖周炎患者纳入观察分为联合治疗组和常规治疗组联合治疗组例患者和常规治疗组例患者的性别年龄相匹配差异无统计学意义表经个月的随访观察联合治疗组颗患牙治疗有效有效率 )4 患牙无明显的症状和体征 E 线片显示根尖低密度影范围缩小骨密度增高图颗下颌侧切牙颗下颌第一磨牙和颗上颌第二磨牙治疗后无效患者仍有咬合不适或瘘管未愈合有脓性分泌物溢出这例患者中例选择到三级口腔专科医院就诊例因经济和个人原因选择暂时观察必要时选择再治疗或拔除常规治疗组 4 颗患牙经治疗后有效有效率 (( 颗下颌侧切牙颗前磨牙 4 颗磨牙经治疗后无效图这 ) 例患者例选择到三级口腔专科医院就诊另外 4 例选择暂时观察必要时再治疗或拔除联合治疗组较常规治疗组治疗有效率高两组间的差异具有统计学意义表图表 + 患者的基本信息,%+!%&$&'"%& 7 -#%# 7#$# #5## #5 *!+!!#!##!+ 5!#!##!+ -!!#!#! ) #!#!#! ( ).!!!%!$# 4 ) ) ( 图 +B 线片示难治性根尖周炎患牙经非手术根管再治疗 = 根尖手术联合治疗后有效.#+%#"%1*$&%&&$&&*&"$'"%&" 1$"%1%1$"&&*%$'$&$ &"$%&$%$ %&&"$%&$&*&0"#%$&"$&"$%&$&%%1%0"#$",+#$ $ %!#!+%#$( -##!#!#! 3!##!#!#!!#%-!!#!#!

4 第期许志亮非手术根管再治疗 2 根尖手术联合治疗难治性根尖周炎 4 图 +B 线片示难治性根尖周炎患牙经常规治疗后仍有根尖阴影.#+%#"%1*$&%&&$&&*&"$'"%&" 1$"%1%1$"&&&00 $&$1$"%1%$%'&$""$#0%"&"$%&$&,+#$ $ %!#!+%#$( -##!#!#! 3!##!#!#!!###!#!#! 表 + 治疗结果,%+,"$%&$&"$0& 7 #%!'#!#!##!+!#!#!#!5!#!#$!#!##!+ #%!'#!#!##!+!#!#!#!5!#!#$!#!##!+ *! *!##%!'#!#5 -!!#!#! )4 8#!#!#! 54 5) 4 5 (( 4 4 *! 4 54( 讨论图 + 有效率.#+7'$&$"%&$!"#!#!#! 难治性慢性根尖周炎患牙由于疼痛瘘管溢脓咬合不适等症状给患者的生活质量带来严重的损害其病因和治疗一直是口腔科医生研究的热点和难点 ( 目前认为根管内和根尖生物膜内的微生物是主要致病因素其他如根尖解剖复杂根尖异物反应及根尖真性囊肿等也与其相关 4 临床上主要围绕去除根管内和根尖的微生物去除根尖异物或病变开展了一系列的研究和治疗工作如细菌的培养和聚合酶链式反应 ##%+ #%!@8 鉴定大量新的根管预备冲洗消毒和充填材料及药物的应用显微根管外科的应用等已有的研 ) 究显示难治性根尖周炎的治疗效果有了很大提高但其治疗有效率不一且单一治疗模式很难有效解决所有问题临床上需要根据患者的临床资料找出难治性根尖周炎的病因根据病因选择合理的治疗方案如难治性根尖周炎的形成是因为根管遗漏原因患者应该采用根管再治疗的方法如果难治性根尖周炎失败的原因是因为根尖区根管偏移则应该选用显微根尖手术方法但临床上许多情况下很难判断难治性根尖周炎的病因因此需要进行完善的根管再治疗同时结合根尖手术尽可能的消除感染提高难治性根尖周炎治疗的成功率根管充填质量是影响根管治疗疗效的重要因素根管充填良好的患牙不易发生根尖周病变而欠充的根管可能给残存于根管中的细菌提供了繁殖的空间治疗后仍有可能诱发根尖周炎而超充多由于根管超预备引起超预备会将坏死牙髓感染牙本质推入根尖周组织从而使原有病变持续存在或加重本研究中采用镍钛器械进行根管预备同时预备过程中严格掌握根管长度避免预备不足或破坏根尖孔部分患牙采用热牙胶充填或根管倒充技术封闭了根管腔隙侧枝根管完善的根管治疗彻底去除了管壁

5 4 第卷细菌膜提高了治疗效果本研究中本课题组通过常规的外科翻瓣和刮治技术能有效显露病变区域并进行彻底地病灶清创同时联合局部苯酚烧灼或抗生素冲洗等办法能有效 4 地清除根尖病灶和微生物术后良好的治疗效果也进一步支持了该治疗方法的有效性此外本研究中根尖手术后有例患者经病理证实为根尖周囊肿进一步提示根尖手术对一些病例确诊和治疗的重要性本研究临床观察结果显示利用综合医院口腔科已有的临床资源和技术应用非手术根管再治疗 2 根尖手术常规技术联合治疗难治性根尖周炎的治疗有效率可达 )4 能解决大多数患者的问题一方面减少了患者赴外地就诊的成本增强患者就诊的信心和依从性总之联合应用规范的根管治疗和彻底的根尖外科治疗可有效处理难治性根尖周炎进而减少患者就诊成本增强就诊信心和依从性随着各学科新技术新药物和新材料的发展及牙髓疾病治疗指南的逐步推广非手术根管再治疗 2 根尖手术联合治疗模式将有望更有效的治疗难治性根尖周病 /+ 参考文献凌均蓕韦曦刘红艳难治性根尖周炎的病因及防治策略中华口腔医学杂志 4 ( 莫振飞赵旭东根尖刮治术治疗难治性根尖周炎的临床观察广东牙病防治 4 4( 宋登员陈新梅郑黎薇难治性根尖周炎的病因探讨与治疗新理念国际口腔医学杂志 4 4B + ;,+* #!@!%! -%!#- #%!$ %+ %# %#$!!$$ () 常蓓赵春苗于丁一根尖生物膜细菌组成及干扰措施牙体牙髓牙周病学杂志 4 4 凌均蓕韦曦光活化消毒技术及其临床应用中华口腔医学研究杂志电子版 4) )( ( 韦曦古丽莎凌均蓕等显微根尖手术治疗 ) 例慢性根尖周炎病例的临床疗效中华口腔医学研究杂志电子版 ) ) /##/0/##= 7#0@ #!8#! #!#!# %#%! -#$$!%#!$$ 4 ( ) ) 路振富张颖程睿波等综合医院口腔科在口腔医疗机构中的功能定位中国实用口腔科杂志 ) 侯本祥张琛张海英根管治疗临床问题解析手术显微镜在疑难根管治疗中的应用中国实用口腔科杂志 4) 陈怡例难治性根尖周炎患者高血糖调查及治疗体会中国实用神经疾病杂志 ) )4) 高阳难治性根尖周炎的基础和临床实验研究 : 西安第四军医大学 ) 中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会根管治疗技术指南中华口腔医学杂志 4 4)( (4 4 肖丹张德辉感染根管一次性根管治疗的疗效观察华西口腔医学杂志 ( 程越彭彬沈雅等根管治疗后三年疗效评价及影响因素分析中华口腔医学杂志 4)( 何金梅边专范兵等根管治疗失败的病因浅析武汉大学学报医学版 4 ( ( 崔学路苏红陆婉婷患牙根管治疗失败原因分析临床误诊误治 %#$!! #'#,!$$ )44) ) 钟东青熊世江根管再治疗研究进展中国实用口腔科杂志 4 ( 史玉斌王嘉德曹采方牙合创伤性根尖周炎组织学及细菌学观察现代口腔医学杂志 )) 4 ) )4 张志银一次性根管治疗在根尖周炎中的应用中国煤炭工业医学杂志 4( 马兰詹福良矫贞涛等根尖周指数在慢性根尖周炎诊断中的应用中国医科大学学报 4 4 朱亚萍朱亚琴樊林峰等根管充填质量对根管治疗术远期疗效的影响上海口腔医学 ( 4 凌均蓕根管感染控制的难点和三维根管预备现代理念华西口腔医学杂志 4 黄定明周学东感染根管的治疗难点和对策华西口腔医学杂志 ) 收稿日期 4 编辑孙超渊

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志