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1 目 录 第一章糖尿病基础知识 (1) 第二章糖尿病病因病理 (20) 第三章糖尿病合并症 (49) 第四章糖尿病的诊断治疗 (123)

2 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 第一章糖尿病基础知识 一 什么是糖尿病? 糖尿病 (DM,Diabetes Mellitus) 一词是描述一种多病因的代谢疾病, 特点是慢性高血糖, 伴随因胰岛素 (Insulin) 分泌及 / 或作用缺陷引起的糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 糖尿病是一种常见的代谢内分泌疾病, 是由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征 ( 慢性 全身性 代谢性疾病 ) 是由于人体内胰岛素绝对或相对缺乏所至, 以高血糖为主要特征 是一种终生疾病 正常人的体内有一定浓度的葡萄糖, 简称血糖, 为我们的日常活动提供能量 当我们进食以后, 血液中的葡萄糖浓度升高, 在胰岛素 ( 由胰腺中的胰岛 β- 细胞分泌 ) 的作用下, 血液中的葡萄糖进入细胞内, 经一系列生物化学反应, 为人类活动提供所需能量 当人体中缺乏胰岛素或者胰岛素不能有效发挥作用或者靶组织细胞对胰岛素敏感性降低时, 血液中的葡萄糖不能按正常方式进入细胞内进行代谢, 导致血液中的葡萄糖浓度异常增高, 发生糖尿病 1

3 二 什么是 I 型糖尿病? 又叫青年发病型糖尿病, 这是因为它常常在 35 岁以前发病, 占糖尿病的 10 % 以下 Ⅰ 型糖尿病是依赖胰岛素治疗的, 也就是说病友从发病开始就需使用胰岛素治疗, 并且终身使用 原因在于 Ⅰ 型糖尿病病友体内胰腺产生胰岛素的细胞已经彻底损坏, 从而完全失去了产生胰岛素的功能 在体内胰岛素绝对缺乏的情况下, 就会引起血糖水平持续升高, 出现糖尿病 在 1921 年胰岛素发现以前, 人们没有较好的方法来降低糖尿病病友的血糖, 病友大多在发病后不久死于糖尿病的各种并发症 随着胰岛素的发现和应用于临床,Ⅰ 型糖尿病患者同样可以享受正常人一样的健康和寿命 2 三 什么是 II 型糖尿病? 也叫成人发病型糖尿病, 多在 35~ 40 岁之后发病, 占糖尿病患者 90% 以上 Ⅱ 型糖尿病病友体内产生胰岛素的能力并非完全丧失, 有的患者体内胰岛素甚至产生过多, 但胰岛素的作用效果却大打折扣, 因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏 可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌 但到后期仍有部分病人需要像 Ⅰ 型糖尿病那样进行胰岛素治疗 胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病是以前对 Ⅰ 型和 Ⅱ 型糖尿病的叫法, 由于这种叫法常常会引起糖尿病患者对胰岛素治疗的误解, 现已被国际和国内的糖尿病界弃之不用 四 什么是妊娠糖尿病? 指妇女在怀孕期间患上的糖尿病 临床数据显示大约有 2

4 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 ~3% 的女性在怀孕期间会发生糖尿病, 患者在妊娠之后糖尿病自动消失 妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇 有将近 30% 的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为 Ⅱ 型糖尿病 区别 : 妊娠糖尿病 : 指妊娠期间短暂的糖尿病状态, 妊娠之后糖尿病消失 糖尿病妊娠 : 指妊娠之前就有糖尿病的妇女, 妊娠之后糖尿病仍会持续存在 五 其它类型糖尿病的定义 其它类型糖尿病包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病, 这些糖尿病相对来说比较少见 主要有以下几类 : 胰岛 β 细胞功能基因异常 : 主要包括年轻起病成人型糖尿病 (MODY) 和线粒体糖尿病 1MODY: 根据基因异常的不同分三个亚型 [3,5,11]: 染色体 12,HNF12(MODY3); 染色体 7, 葡萄糖激酶 (MODY2); 染色体 20,HNF -4α(MODY1) MODY 特点为 : 糖尿病起病常 <25 岁 ; 早期无需应用胰岛素可纠正高血糖, 病史至少 2 年 ; 非酮症倾向 ; 显性遗传, 其发生高血糖的机制尚不完全清楚, 共同特征为胰岛 β 细胞对葡萄糖刺激存在胰岛素分泌障碍, 胰岛 β 细胞的功能常随着病程的延长而渐衰退, 胰鸟素抵抗不是其病因 2 线粒体糖尿病及其它 [3, 12]:1992 年 ven den Ouweland 及 Ballinger 分别确认线粒体糖尿病由线粒体基因突变引起 临床表现为糖尿病及耳聋家系 其一般特点为 : 多在 45 岁以前起病, 最早者 11 岁, 但亦有迟至 81 岁才发病 ; 患者多无酮症倾向, 无肥胖, 多数病人在病程中甚 3

5 4 至起病时即需要胰岛素治疗 ; 常伴有轻至中度神经性耳聋, 但耳聋与糖尿病起病时间可不一致, 可间隔 20 年 ; 呈母系遗传 线粒体基因突变致糖尿病的机制可能系胰岛 β 细胞葡萄糖氧化磷酸化障碍,ATP 产生不足, 致胰岛素分泌障碍, 胰岛素抵抗亦不是其发病的主要病因 胰岛素受体基因异常 : 胰岛素受体缺失或突变, 其范围可以从高胰岛素血症和轻度的血糖到严重的糖尿病, 可能有黑棘皮症, 包括 A 型胰岛素抵抗 妖精症 Rabson - Mendenhall 综合征 脂肪萎缩性糖尿病等 内分泌疾病 : 包括皮质醇增多症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 胰高血糖素瘤 生长抑素瘤 醛固酮瘤 甲状腺功能亢进症等 胰腺疾病 : 任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变, 均可引起高血糖, 这些病变包括纤维钙化胰腺病 胰腺炎 外伤或胰腺切除 肿瘤或肿瘤浸润 囊性纤维化 血色病等 药物或化学制剂所致 : 烟酸 肾上腺糖皮质激素 甲状腺素 α- 肾上腺素能拮抗剂 β- 肾上腺素能拮抗剂 噻嗪类利尿剂 钙离子通道阻滞剂 ( 主要如硝苯吡啶 ) 苯妥英钠 戊双眯 灭鼠剂 Vacor (N -3 吡啶甲基 N - P 硝基苯尿素 ) 及 α- 干扰素等 感染 : 先天性风疹及巨细胞病毒感染等, 但这些患者大部分拥有 Ⅰ 型糖尿病特征性 HLA 和免疫性标记物 非常见型免疫调节糖尿病 : 胰岛素自身免疫综合征 ( 胰岛素抵抗 ), 黑棘皮病 Ⅱ( 胰岛素受体抗体, 曾称为 B 型胰岛素抵抗 ), Stiff Man 综合征, 体内通常有较高的胰岛细胞抗体 (ICA) 和谷氨酸脱羧酶 (CAD) 自身抗体的滴定度,α 干扰素治疗后 ( 多伴随有胰岛细胞抗体的出现 ) 等

6 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 其它遗传病伴糖尿病 : 许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率 : 包括 Down 综合征 Friedreich 共济失调 Hunting ton 舞蹈症 Klinefelter 综合征 Lawrence Moon Beidel 综合征 肌强直性萎缩 卟啉病 Prader Willin 综合征 Turner 综合征 Wolfram 综合征等 六 如何区分 I 型糖尿病和 II 型糖尿病 对于大多数患者来说, 主要能够区分 Ⅰ 型糖尿病和 Ⅱ 型糖尿病就可以了, 因为大部分的糖尿病均属这两类 一般情况下, 通过发病时的年龄就可知道自己患的是 Ⅰ 型糖尿病还是 Ⅱ 型糖尿病 但有些情况下诊断并不那么显而易见, 需要考虑许多方面才能综合判断出自己属于那一型 区分 Ⅰ 型糖尿病和 Ⅱ 型糖尿病, 对于今后的治疗有重要指导意义 (1) 年龄 :Ⅰ 型糖尿病大多数为 40 岁以下发病,20 岁以下的青少年及儿童绝大多数为 Ⅰ 型糖尿病, 仅极少数例外 ;Ⅱ 型糖尿病大多数为 40 岁以上的中老年人,50 岁以上的人患 Ⅰ 型糖尿病很少 总之, 年龄越小, 越容易是 Ⅰ 型糖尿病 ; 年龄越大, 越容易是 Ⅱ 型糖尿病 (2) 起病时体重 : 发生糖尿病时明显超重或肥胖者大多数为 Ⅱ 型糖尿病, 肥胖越明显, 越易患 Ⅱ 型糖尿病 ;Ⅰ 型糖尿病人在起病前体重多属正常或偏低 无论是 Ⅰ 型或 Ⅱ 型糖尿病, 在发病之后体重均可有不同程度降低, 而 Ⅰ 型糖尿病往往有明显消瘦 (3) 临床症状 :Ⅰ 型糖尿病均有明显的临床症状如多饮 多尿 多食等, 即 三多, 而 Ⅱ 型糖尿病常无典型的 三多 症状 5

7 6 为数不少的 Ⅱ 型糖尿病人由于临床症状不明显, 常常难以确定何时起病, 有的只是在检查血糖后才知道自己患了糖尿病 Ⅰ 型糖尿病人由于临床症状比较突出, 故常能确切地指出自己的起病时间 (4) 急慢性并发症 :Ⅰ 型与 Ⅱ 型糖尿病均可发生各种急慢性并发症, 但在并发症的类型上有些差别 就急性并发症而言,Ⅰ 型糖尿病容易发生酮症酸中毒,Ⅱ 型糖尿病较少发生酮症酸中毒, 但年龄较大者易发生非酮症高渗性昏迷 就慢性并发症而言,Ⅰ 型糖尿病容易并发眼底视网膜病变 肾脏病变和神经病变, 发生心 脑 肾或肢体血管动脉硬化性病变则不多见, 而 Ⅱ 型糖尿病除可发生与 Ⅰ 型糖尿病相同的眼底视网膜病变 肾脏病变和神经病变外, 心 脑 肾血管动脉硬化性病变的发生率较高, 合并高血压也十分常见 因此 Ⅱ 型糖尿病人发生冠心病及脑血管意外的机会远远超过 Ⅰ 型糖尿病人, 这是一个十分明显的不同点 (5) 临床治疗 :Ⅰ 型糖尿病只有注射胰岛素才可控制高血糖, 稳定病情, 口服降糖药一般无效 Ⅱ 型糖尿病通过合理的饮食控制和适当的口服降糖药治疗, 便可获得一定的效果, 当然当口服降糖药治疗失败 胰岛 B 细胞功能趋于衰竭或出现严重的急慢性并发症时, 也是胰岛素的适应症 对于那些通过临床表现很难判断是那种类型糖尿病的患者, 常常需要进一步的检查 这些检查包括 : 空腹及餐后 2 小时胰岛素或 C 肽检查 : 可以了解患者体内胰岛素是绝对缺乏还是相对缺乏 各种免疫抗体的检查 : 如 GAD 抗体 ICA 抗体等, 这些抗

8 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 体检查可以了解患者的糖尿病是否于免疫有关 七 糖尿病分型 1997 年 7 月第 16 届国际糖尿病联盟 (IDF 会议 ) 通过糖尿病分型方案, 我国目前已执行 I 型糖尿病 ( 旧称胰岛素依赖型糖尿病 ): 胰岛 β 细胞破坏致胰岛素缺乏 自身免疫性 : (1) 急性发病 (2) 慢性发病特发性 II 型糖尿病 ( 旧称胰岛素非依赖型糖尿病 ) 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗特异性糖尿病胰岛 β 细胞功能基因缺失胰岛素作用的基因缺失胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物及化学毒物所致感染非常见型免疫调节糖尿病某些遗传疾病糖尿病妊娠糖尿病其它特殊类型 : 7

9 分泌胰岛素的细胞功能或胰岛素本身有缺陷, 胰腺外分泌 疾病或其它内分泌疾病, 化学药物或传染病引起等 八 糖尿病的典型症状 8 中国目前已经确诊的糖尿病患者有 2000 万, 另外还有将近同样数目的人已经有了糖尿病, 但却没有发现和诊断 只因这部分人的糖尿病表现较轻或没有明显的症状, 因此忽略和延误的诊断 了解糖尿病的临床表现, 有助于患者及早的发现自己患有糖尿病 糖尿病的典型症状是糖尿病患者比较有特点的表现, 包括口渴 多饮 多尿 多食和消瘦 ( 体重下降 ), 常常称之为 三多一少 出现典型症状, 常常容易提示患者去医院就医, 检查并发现糖尿病 多饮多尿多食消瘦 Ⅰ 型糖尿病患者发病时其 三多一少 的典型表现常常非常典型, 而 Ⅱ 型糖尿病患者的 三多一少 症状则不一定非常明显 九 糖尿病的不典型症状 经常感到疲乏 劳累 视力下降 视物不清 皮肤瘙痒 手 足经常感到麻木或者刺痛

10 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 伤口愈合非常缓慢 经常或者反复发生感染, 比如泌尿系感染 疖肿及霉菌感染 男性发生阳痿, 女性发生阴道异常干燥 极易饥饿 恶心 呕吐 糖尿病的不典型症状往往在其他非糖尿病的情况下也可出现, 因此糖尿病患者容易忽略而不往糖尿病上考虑, 使患者不能及时发现自己的糖尿病 Ⅱ 型糖尿病常常是以这些不典型症状而开始的 有研究表明, 在众多的 Ⅱ 型糖尿病患者中, 大部分患者在疾病早期并没有意识到自己已患有糖尿病 等到他们发现自己患有糖尿病时, 其实他们已经得糖尿病数年了 十 尿糖阳性肯定是糖尿病吗? 9 尿糖阳性不一定都是糖尿病, 因为下列情况也可出现尿糖, 但不是糖尿病 (1) 妊娠期糖尿 孕妇往往由于细胞外液容量增加而抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖的功能, 致使肾糖阈下降而易出现糖尿 怀孕后期或哺乳期由于乳腺产生过多乳糖, 且随尿排出产生乳糖尿, 应与葡萄糖鉴别 (2) 滋养性糖尿 少数正常人在摄取大量碳水化合物后, 由于小肠吸收糖过快而负荷过重, 可出现暂时性糖尿 (3) 肾性糖尿及假性糖尿 (4) 其他糖尿 在胃切除或甲状腺功能亢进症中糖在肠内吸收加速, 食后血糖迅速升高又很快降低, 可呈现暂时性糖尿及

11 低血糖症状 ; 肝功能不全时, 果糖和半乳糖利用失常, 血中浓度过高, 有时会出现果糖尿或半乳糖尿 另外, 进食过多的半乳糖 甘露糖 果糖 乳糖以及一些戊糖, 或体内代谢失常时可出现相应的糖尿 十一 糖尿病的实验室检查项目有哪些? 10 尿糖测定 正常人每日尿中排出的葡萄糖不超过 100mg, 一般常规的尿糖定性测不出 若每日尿中排出糖超过 100mg, 则称为糖尿 血糖测定 目前多采用葡萄糖氧化酶法, 也有采用邻甲苯胺法 正常空腹血糖为 3.9~ 6.1mmol/ L, 若两次重复测定空腹血糖 7.8 mmol/ L 可诊断为糖尿病 葡萄糖耐量试验 葡萄糖耐量试验包括 :1 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT);2 静脉葡萄糖耐量试验 (IGT T);3 可的松葡萄糖耐量试验 胰岛素测定 测定标准 :1 空腹时正常值为 5~ 15mU / L, 胰岛素依赖型则低于正常的下限或测不出, 非胰岛素依赖型在正常范围或高于正常人 2 胰岛素释放试验 : 胰岛素依赖型无高峰出现, 呈低平曲线 ; 非胰岛素依赖型高峰较正常为低, 或高峰延迟 C 肽测定 1 空腹血中正常值为 1.0± 0.23μg / L, 胰岛素依赖型减少或测不出, 非胰岛素依赖型可在正常范围或偏低, 2C 肽释放试验同胰岛素释放试验曲线 十二 什么是假性糖尿? 通常检测尿糖的硫酸铜试验是利用糖的还原性来显色 硫

12 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 酸铜还原为一氧化铜时有黄 橘黄或砖红色沉淀 但尿中不少物质具有还原性, 如尿酸 葡萄糖醛酸等, 或随尿排泄的药物如青霉素 某些利尿剂等等, 当这些物质在尿中浓度升高时, 常可使尿糖定性试验出现假阳性反应, 称为假性糖尿 十三 烟酒对糖尿病的危害 吸烟的危害 : 不用多说, 因为您能看到每一盒香烟上都有非常明显的广告提示 : 吸烟有害健康! 糖尿病人吸烟会怎样呢? 就等于慢性自杀 糖尿病若长期血糖控制不好, 容易产生因血管收缩而致的并发症, 例如下肢血管闭塞 心脏病 高血压 中风等 吸烟将会成倍增加得这些并发症的机会 因此, 如果您不想因高血压 心肌梗塞而卧床不起 ; 如果您不想因脑中风而半身不遂 ; 如果您不想因下肢血管闭塞而彻夜疼痛难眠时, 您必须拒绝香烟的诱惑 吸烟还能引起咳嗽 支气管炎 肺气肿和肺癌 ; 能加速皮肤老化, 引起皱纹 ; 引起腹泻 消化不良 食欲不振, 味觉减退 ; 引起口臭 牙黄 全身烟味, 叫人讨厌 引起手颤 肌肉紧张等 妇女吸烟对身体损害更大 饮酒的危害有人认为, 少量喝酒可以少吃饭, 有利于饮食控制, 这是一种误解 也有人认为适量饮酒可起到舒筋活血的作用, 对改善糖尿病的血管病变有所帮助, 这种看法可能有一定道理, 但总的看来酒精对糖尿病人是利少弊多 饮酒将影响正常饮食控制, 不利血糖的稳定 11

13 酒精可使患者发生低血糖的机会增加 因为酒精所提供的能量往往不能有效地转化成血糖, 而大多转化成热能 另外, 因饮酒而发生的低血糖常常容易被误诊, 因此危险性更大 饮酒不利于血脂控制, 增加肝脏负担, 长期饮酒容易引起脂肪肝和肝硬化 饮酒容易引起肥胖, 特别是腹部型肥胖 上述情况均对患者不利, 所以糖尿病患者不宜饮酒, 更不能酗酒, 如果患者早有饮酒习惯, 一时又难以戒断, 可以少量饮用啤酒或不甜的色酒 饮酒应以不影响正常进食, 不引起不良症状为度 在以后的生活中仍需慢慢戒掉 十四 糖尿病慢性并发症有哪些? 12 糖尿病的慢性并发症是由于血糖长期控制不好, 日积月累而引起的一种改变, 包括大血管 微血管和神经病变, 可使人们健康水平和劳动能力大大下降 甚至造成残废或过早死亡 : 慢性并发症包括 : 糖尿病肾病糖尿病眼病糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病心 脑大血管病变 十五 糖尿病急性并发症的危害 糖尿病对人体健康有极大的危害, 而且这种危害往往是在 不知不觉中发生, 一个病人如果平时不注意, 一旦发生了糖尿病

14 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 的急性并发症, 有时是可以危及患者生命 糖尿病的急性并发症有 : 酮症酸中毒 (Ⅰ 型糖尿病 ): 血糖明显升高, 尿中出现酮体, 血气有酸中毒, 严重者昏迷, 抢救治疗不及时可危及生命 胰岛素发现以前,Ⅰ 型糖尿病患者常常死于酮症酸中毒 非酮症高渗性昏迷 (Ⅱ 型糖尿病 ): 见于 Ⅱ 型糖尿病患者, 血糖异常升高, 但尿中可不出现酮体, 血渗透压升高, 容易昏迷 死亡 低血糖反应 : 是糖尿病在治疗过程中经常会碰到的一种并发症 轻度低血糖时可有心慌 手抖 饥饿 出冷汗等表现 严重时可昏迷 甚至死亡 十六 什么是口服葡萄糖耐量试验? 又称 OGTT 试验, 是在当血糖升高的程度未达到糖尿病诊断标准, 使诊断摸棱两可时, 而进行的一种进一步确诊糖尿病的检验措施 让患者在空腹情况下口服 75 克葡萄糖, 于 2 小时后抽血检查血糖水平, 如果要诊断糖尿病则 : 服糖后 2 小时血糖 >11.1mmol/ L 13 十七 美国糖尿病协会 (ADA) 推荐的新糖尿病诊断标准 1997 年美国糖尿病协会对 WHO 的糖尿病诊断标准进行了修改, 现已被大多数国家认同, 我国的糖尿病医生也已经开始采用这一新的标准来为患者诊断糖尿病 美国糖尿病协会糖尿病诊断标准是 :

15 14 有糖尿病症状, 并且一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度 200 mg / dl(11.1 mmol / l) 或者空腹至少 8 小时后, 血浆葡萄糖浓度 126 mg / dl(7.0mmol/ l) 或者 OGTT2 小时的血浆葡萄糖浓度 200mg/ dl(11 1mmol/ l) 但是, 上述检查结果需要在另外一天进行重复测定, 以对糖尿病诊断进行核实 此外, 美国糖尿病协会将空腹血浆葡萄糖水平 110mg/ dl (6 1mmol/ L), 但是 <126mg/ dl (7 mmol/ L) 的人称为空腹葡萄糖低减 (IFG) 者, 认为这些人也是 Ⅱ 型糖尿病的后备军 十八 诊断糖尿病的简单方法 患者怎样确定自己患有糖尿病呢? 一般情况下, 当患者出现明显的糖尿病典型症状或糖尿病不典型症状时, 就会考虑到自己可能患有糖尿病, 但单凭口渴 喝水多 尿多等症状不能诊断自己患有糖尿病, 因为糖尿病的诊断是以血糖水平为标准的 另外尿糖阳性也不是糖尿病的诊断标准 因为尿糖出现加号 (+ ), 有时在正常人中也会出现 所以要诊断糖尿病必须是以静脉抽血检查出的血糖浓度为准 根据 1997 年美国糖尿病协会 (ADA) 对糖尿病的最新诊断标准, 简单的讲, 如果血糖升高达到下列两条标准中的任意一项时, 就可诊断患有糖尿病

16 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 空腹血糖 >7.0 mmol/ L 或者餐后 2 小时血糖 >11.1mmol/ L 这里的餐后 2 小时, 常常是以进餐 2 两馒头为标准, 因为我们知道进餐的多少也会影响血糖的高低 十九 糖尿病的危险人群 Ⅰ 型糖尿病和 Ⅱ 型糖尿病的危险人群往往是不同的, 首先年龄常常可以将二者的危险人群划分开来 一般来说,Ⅰ 型糖尿病多在 35 岁以前发病, 而 Ⅱ 型糖尿病则常常在 35 岁之后发病 不管怎样, 如果您出现下列情况中的一项或几项, 均提示您可能已经患有或将要患糖尿病, 因此需及时就医并进行糖尿病的相关检查, 以明确自己是否患有糖尿病 : 出现糖尿病的一种或几种典型症状出现糖尿病的不典型症状家族成员有 Ⅰ 型糖尿病家族成员中有 Ⅱ 型糖尿病患者你患有其他自身免疫性疾病而且现在年龄小于 30 岁您现在的年龄为 55 岁或以上您已经明显超重或肥胖您曾经分娩过体重大于 4kg 的婴儿您以前被诊断过妊娠糖尿病 15 二十 糖尿病的早期信号 视力下降糖尿病可引起白内障, 导致视力下降, 进展较快,

17 16 有时也会引起急性视网膜病变, 引起急性视力下降 遗传倾向研究证明, 糖尿病有明显的遗传倾向, 如果父母有一人患病, 其子女的发病率比正常人高 3~ 4 倍 皮肤瘙痒糖尿病引起的皮肤瘙痒, 往往使人难以入睡, 特别是女性阴部的瘙痒更为严重 手足麻木糖尿病可引起末梢神经炎, 出现手足麻木 疼痛以及烧灼感等, 也有的人会产生走路如踩棉花的感觉 在糖尿病的晚期末梢神经炎的发病率就更高 尿路感染糖尿病引起的尿路感染有两个特点 :(1) 菌尿起源于肾脏, 而一般的尿路感染多起源于下尿道 (2) 尽管给予适宜的抗感染治疗, 但急性肾盂肾炎发热期仍比一般的尿路感染发热期延长 胆道感染糖尿病伴发胆囊炎的发病率甚高, 而且可不伴有胆石症, 有时胆囊会发生坏疽及穿孔 排尿困难男性糖尿病患者出现排尿困难者约为 21.7 % 因此, 中老年人若发生排尿困难, 除前列腺肥大外, 应考虑糖尿病的可能 腹泻与便秘糖尿病可引起内脏神经病变, 造成胃肠道的功能失调, 从而出现顽固性的腹泻与便秘, 其腹泻使用抗生素治疗无效 阳痿糖尿病可引起神经病变和血管病变, 从而导致男性性功能障碍, 以阳痿最多见, 据统计, 糖尿病病人发生阳痿者达 60% 以上 女性上体肥胖女性腰围与臀围之比大于 0.7~ 0.85( 不论体重多少 ), 糖耐量试验异常者达 60% 有人认为, 这种体型可作为诊断糖尿病的一项重要指标

18 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 脑梗塞糖尿病人容易发生脑梗塞, 在脑梗塞病人中, 大约有 10%~ 13% 是由糖尿病引起的 因此, 脑梗塞病人应常规化验血糖 二十一 糖尿病人为何口干多尿 当糖尿病人血糖升高之后, 就可以吸收血管周围组织中的水分, 在医学上称为 高渗, 因此糖尿病人常常有口干的症状 这好比果脯和咸菜, 果脯是水果用糖腌制, 糖把水果中水分吸出来之后就成果脯了 咸菜是蔬菜用盐腌了, 盐把蔬菜中的水分吸出来之后就成咸菜了 如果您的五脏六腑 腌 在高血糖中, 脏腑中的水分被血糖吸去之后就变成了 果脯 和 咸菜 了 这还能生存吗? 失水严重就会产生糖尿病非酮症高渗性昏迷, 它的死亡率很高 糖尿病人口渴就要多饮, 多饮就产生多尿 不少病人误认为只要少饮水就会减轻多尿的症状, 其实这是一个错误的认识, 因为多尿是高血糖引起的, 而非多饮水的结果, 相反饮水过少反而不利于糖尿病 口腔干燥不仅带来痛苦的症状, 同时口腔唾液中具有消化和保护作用的唾液酶也减少, 这不仅影响食物的消化, 也使口腔的抗感染能力降低, 从而使口腔疾病 如龋齿 齿龈炎等相继发生 为了解除这种痛苦, 可使用一种专供糖尿病人用的牙膏, 内含人体口腔内的各种唾液酶, 它不仅可以起到保护口腔的作用, 还可使口腔保持湿润, 消除口干舌燥的痛苦 对于口渴的治疗, 首先要解决高血糖的问题, 只有血糖下降后, 口渴的症状才能从根本上好转, 中美专家在对糖尿病进行综 17

19 合治疗的基础上, 建议一部分病人加服吡啶酸铬, 因为它提高了胰岛素的功能, 使血糖得到控制, 这使 91 % 的病人口渴多尿症状得到了缓解甚至消失 二十二 糖尿病的危害如何? 18 糖尿病在全世界的发病率有逐年增高的趋势, 在发达国家已被列为继心血管疾病及肿瘤之后的第三大疾病 目前糖尿病对人类健康危害最大的是在动脉硬化及微血管病变基础上产生的多种慢性并发症, 如糖尿病性心脏病 糖尿病性肢端坏疽 糖尿病性脑血管病 糖尿病性肾病 糖尿病性视网膜病变及神经病变等 因糖尿病引起失明者比一般人多 10~ 25 倍, 目前糖尿病性视网膜病变已成为四大主要致盲疾病之一 ; 糖尿病性坏疽和截肢者比一般人多 20 倍 ; 糖尿病较非糖尿病者心血管系发病率与病死率高 2~ 3 倍 ; 糖尿病导致肾功能衰竭比肾病多 17 倍 总之, 糖尿病及其慢性并发症对人类健康的危害是十分严重的, 已引起全世界医学界的高度重视 二十三 糖尿病的主要死亡原因是什么? 在胰岛素及抗生素应用以前, 糖尿病性酮症酸中毒及感染是糖尿病的主要死亡原因 自 1921 年胰岛素应用于临床至今已有 70 余年, 糖尿病性昏迷及感染所致的死亡急剧减少, 大幅度延长了糖尿病患者的寿命 与此同时, 在糖尿病动脉硬化及微血管病变基础上产生的慢性并发症, 已成为左右糖尿病预后的主要因素, 因此糖尿病慢性并发症致残致死的患者逐渐增加 其中糖尿病性心脏病 ( 主要是缺血性心脏病 ) 脑血管病 肾病是

20 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 糖尿病的主要死亡原因 在美国据 Joslin Clinic 的统计 (1966 ~1968), 心脏病死亡占 54.6%, 脑血管病死亡占 10.0%, 肾脏病死亡占 8%, 包括其他血管损害死者亡共占 74.2 % 在日本, 据坂本 1971~ 1980 年 9737 例糖尿病死亡调查, 脑血管障碍死亡者为 16.4%, 糖尿病肾病死亡的占 12.8%, 缺血性心脏病死亡者占 12.3%, 其血管损害死亡者共占 41.5% 我国虽没有糖尿病死因的全国统计, 但据北京协和医院 1958 ~ 1977 年 174 例死亡糖尿病人统计, 死于心血管 40 例, 占 23%, 死于肾功能衰竭 17 例, 占 9.8%, 死于脑血管病 41 例, 占 23.6 % 19

21 第二章糖尿病病因病理 一 糖尿病诱发因素有哪些? 20 糖尿病的诱发因素有 : 感染 肥胖 体力活动减少 妊娠和环境因素 1 感染感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置, 特别是病毒感染是 Ⅰ 型糖尿病的主要诱发因素 在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病, 包括脑炎病毒 心肌炎病毒 柯萨奇 B4 病毒等 病毒感染可引起胰岛炎, 导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病 另外, 病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病 2 肥胖大多数 Ⅰ 型糖尿病患者体型肥胖 肥胖是诱发糖尿病的另一因素 肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少, 对胰岛素的亲和能力降低 体细胞对胰岛素的敏感性下降, 导致糖的利用障碍, 使血糖升高而出现糖尿病 3 体力活动我国农民和矿工的糖尿病发病率明显低于城市居民, 推测可能与城市人口参与体力活动较少有关 体力活动增加可以减轻或防止肥胖, 从而增加胰岛素的敏感性, 使血糖能被利用, 而不出现糖尿病 相反, 若体力活动减少, 就容易导

22 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 致肥胖, 而降低组织细胞对胰岛素的敏感性, 血糖利用受阻, 就可导致糖尿病 4 妊娠妊娠期间, 雌激素增多, 雌激素一方面可以诱发自身免疫, 导致胰岛 β 细胞破坏, 另一方面, 雌激素又有对抗胰岛素的作用, 因此, 多次妊娠可诱发糖尿病 5 环境因素在遗传的基础上, 环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置 环境因素包括 : 空气污染 噪音 社会的竟争等, 这些因素诱发基因突变, 突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多, 突变基因达到一定程度 ( 即医学上称之为 阈值 ) 即发生糖尿病 二 糖对糖尿病患者的影响有哪些? 糖按分子结构一般分为单糖 双糖及多糖 单糖如 ( 葡萄糖 果糖等 ) 在水果中含量丰富, 甜度大, 吸收速度快, 食后能迅速进入血液中 双糖 ( 如蔗糖 麦芽糖 乳糖 ) 食后也很快进入血液 多糖以多淀粉形式存在于食物中, 还有一种形式为食物纤维 多糖消化吸收过程缓慢, 有利于保持血糖平稳 因此, 糖尿病病人应多食多糖而避免食各种糖果及含糖的点心 小食品 冷饮 果汁, 糖尿病控制不良时还应免食水果 21 三 I 型糖尿病的病因 到目前为止, 糖尿病的病因及发病机理还没有完全弄清楚, 只是找到了一些与糖尿病有关的发病因素, 但是确切机理尚未阐明, 目前知道 Ⅰ 型糖尿病和 Ⅱ 型糖尿病的病因是完全不同的

23 22 与 I 型糖尿病有关的因素有 : 自身免疫系统缺陷 : 因为在 Ⅰ 型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体, 如谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD 抗体 ) 胰岛细胞抗体 (ICA 抗体 ) 等 这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的 B 细胞, 使之不能正常分泌胰岛素 遗传因素 : 目前研究提示遗传缺陷是 Ⅰ 型糖尿病的发病基础, 这种遗传缺陷表现在人第六对染色体的 HLA 抗原异常上 科学家的研究提示 :I 型糖尿病有家族性发病的特点 如果你父母患有糖尿病, 那么与无此家族史的人相比, 你更易患上此病 病毒感染可能是诱因 : 也许令你惊奇, 许多科学家怀疑病毒也能引起 I 型糖尿病 这是因为 I 型糖尿病患者发病之前的一段时间内常常得过病毒感染, 而且 I 型糖尿病的 流行, 往往出现在病毒流行之后 病毒, 如那些引起流行性腮腺炎和风疹的病毒, 以及能引起脊髓灰质炎的柯萨奇病毒家族, 都可以在 I 型糖尿病中起作用 其他因素 : 如牛奶 氧自由基 一些灭鼠药等, 这些因素是否可以引起糖尿病, 科学家正在研究之中 四 II 型糖尿病的病因 遗传因素 : 和 Ⅰ 型糖尿病类似,Ⅱ 型糖尿病也有家族发病的特点 因此很可能与基因遗传有关 这种遗传特性 Ⅱ 型糖尿病比 Ⅰ 型糖尿病更为明显 例如 : 双胞胎中的一个患了 Ⅰ 型糖尿病, 另一个有 40 % 的机会患上此病 ; 但如果是 Ⅱ 型糖尿病, 则另一个就有 70% 的机会患上 Ⅱ 型糖尿病

24 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 肥胖 :Ⅱ 型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症 遗传原因可引起肥胖, 同样也可引起 Ⅱ 型糖尿病 身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部, 他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生 Ⅱ 型糖尿病 年龄 : 年龄也是 Ⅱ 型糖尿病的发病因素 有一半的 Ⅱ 型糖尿患者多在 55 岁以后发病 高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关 现代的生活方式 : 吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病, 有人认为这也是由于肥胖而引起的 肥胖症和 Ⅱ 型糖尿病一样, 在那些饮食和活动习惯均已 西化 的美籍亚裔和拉丁美商人中更为普遍 五 妊娠糖尿病的原因 妊娠糖尿病的确切原因同样也不太清楚 但科学家们正在发现一些线索 这些线索包括 : 激素异常 : 妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激素, 这些激素对胎儿的健康成长非常重要, 但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用, 因此引发糖尿病 妊娠第 24 周到 28 周期是这些激素的高峰时期, 也是妊娠型糖尿病的常发时间 遗传基础 : 发生妊娠糖尿病的患者将来出现 Ⅱ 型糖尿病的危险很大 ( 但与 Ⅰ 型糖尿病无关 ) 因此有人认为引起妊娠糖尿病的基因与引起 Ⅱ 型糖尿病的基因可能彼此相关 肥胖症 : 肥胖症不仅容易引起 Ⅱ 型糖尿病, 同样也可引起妊娠糖尿病 23

25 六 糖尿病和胰岛素抵抗 24 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一种常见病, 临床以高血糖为主要标志, 常见症状有多饮 多尿 多食以及消瘦等 糖尿病患者若得不到有效的治疗, 可引起身体多个系统的损害 糖尿病分 Ⅰ 型糖尿病和 Ⅱ 型糖尿病 其中 Ⅰ 型糖尿病多发生于青少年, 其胰岛素分泌缺乏, 必须依赖胰岛素治疗维持生命 Ⅱ 型糖尿病多见于 30 岁以后中 老年人, 其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高, 病因主要是机体对胰岛素不敏感 ( 即胰岛素抵抗 ) 胰岛素是人体胰腺 β 细胞分泌的身体内惟一的降血糖激素 胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低, 组织对胰岛素不敏感, 外周组织如肌肉 脂肪对胰岛素促进葡萄糖摄取的作用发生了抵抗 研究发现胰岛素抵抗普遍存在于 Ⅱ 型糖尿病中, 几乎占 90% 以上, 可能是 Ⅱ 型糖尿病的发病主要因素之一 因此, 糖尿病的药物治疗应针对其病因, 注重改善胰岛素抵抗, 以及对胰腺 β 细胞功能的保护, 必须选用能改善胰岛素抵抗的药物 这些药物主要是胰岛素增敏剂, 使糖尿病患者得到及时有效及根本上的治疗, 预防糖尿病慢性并发症的发生和发展 胰岛素增敏剂可增加机体对自身胰岛素的敏感性, 使自身的胰岛素得以 复活 而充分发挥作用, 这样就可使血糖能够重新被机体组织细胞所摄取和利用, 使血糖下降, 达到长期稳定和全面地控制血糖的目的, 使人体可长久享用自身分泌的胰岛素 糖尿病治疗必须以饮食控制 运动治疗为前提 糖尿病人

26 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 应避免进食糖及含糖食物, 减少进食高脂肪及高胆固醇食物, 适量进食高纤维及淀粉质食物, 进食要少食多餐 运动的选择应当在医生的指导下进行, 应尽可能做全身运动, 包括散步和慢跑等 在此基础上应用适当的胰岛素增敏剂类药物, 而不是过度使用刺激胰岛素分泌的药物, 才能达到长期有效地控制血糖的目的 七 糖尿病的早期信号 视力下降糖尿病可引起白内障, 导致视力下降, 进展较快, 有时也会引起急性视网膜病变, 引起急性视力下降 遗传倾向研究证明, 糖尿病有明显的遗传倾向, 如果父母有一人患病, 其子女的发病率比正常人高 3~ 4 倍 皮肤瘙痒糖尿病引起的皮肤瘙痒, 往往使人难以入睡, 特别是女性阴部的瘙痒更为严重 手足麻木糖尿病可引起末梢神经炎, 出现手足麻木 疼痛以及烧灼感等, 也有的人会产生走路如踩棉花的感觉 在糖尿病的晚期末梢神经炎的发病率就更高 尿路感染糖尿病引起的尿路感染有两个特点 :(1) 菌尿起源于肾脏, 而一般的尿路感染多起源于下尿道 (2) 尽管给予适宜的抗感染治疗, 但急性肾盂肾炎发热期仍比一般的尿路感染发热期延长 胆道感染糖尿病伴发胆囊炎的发病率甚高, 而且可不伴有胆石症, 有时胆囊会发生坏疽及穿孔 排尿困难男性糖尿病患者出现排尿困难者约为 21.7 % 因此, 中老年人若发生排尿困难, 除前列腺肥大外, 应考虑糖尿 25

27 病的可能 腹泻与便秘糖尿病可引起内脏神经病变, 造成胃肠道的功能失调, 从而出现顽固性的腹泻与便秘, 其腹泻使用抗生素治疗无效 阳痿糖尿病可引起神经病变和血管病变, 从而导致男性性功能障碍, 以阳痿最多见, 据统计, 糖尿病病人发生阳痿者达 60% 以上 女性上体肥胖女性腰围与臀围之比大于 0.7~ 0.85( 不论体重多少 ), 糖耐量试验异常者达 60% 有人认为, 这种体型可作为诊断糖尿病的一项重要指标 脑梗塞糖尿病人容易发生脑梗塞, 在脑梗塞病人中, 大约有 10 % ~ 13% 是由糖尿病引起的 因此, 脑梗塞病人应常规化验血糖 26 八 糖尿病病因和发病机制 糖尿病病因及发病机制十分复杂, 目前尚未完全阐明, 传统 学说认为与以下因素有关 : 1. 遗传因素举世公认, 糖尿病是遗传性疾病, 遗传学研究表明, 糖尿病发病率在血统亲属中与非血统亲属中有显著差异, 前者较后者高出 5 倍 在糖尿病 Ⅰ 型的病因中遗传因素的重要性为 50 %, 而在糖尿病 Ⅱ 型中其重要性达 90% 以上, 因此引起糖尿病 Ⅱ 型的遗传因素明显高于糖尿病 Ⅰ 型 2. 精神因素近十年来, 中 外学者确认了精神因素在糖尿病发生 发展中的作用, 认为伴随着精神的紧张 情绪的激动及各种应激状

28 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 态, 会引起升高血糖激素的大量分泌, 如生长激素 去甲肾上腺素 胰升糖素及肾上腺皮质激素等 3. 肥胖因素目前认为肥胖是糖尿病的一个重要诱发因, 约有 60% - 80% 的成年糖尿病患者在发病前均为肥胖者, 肥胖的程度与糖尿病的发病率呈正比, 有基础研究材料表明 : 随着年龄增长, 体力活动逐渐减少时, 人体肌肉与脂肪的比例也在改变 自 25 岁至 75 岁, 肌肉组织逐渐减少, 由占体重的 47% 减少到 36%, 而脂肪由 20% 增加到 36 %, 此系老年人, 特别是肥胖多脂肪的老年人中糖尿病明显增多的主要原因之一 4. 长期摄食过多 饮食过多而不节制, 营养过剩, 使原已潜在有功能低下的胰岛素 β 细胞负担过重, 而诱发糖尿病 现在国内外亦形成了 生活越富裕, 身体越丰满, 糖尿病越增多 的概念 近年来, 随着对糖尿病研究和认识的不断深入, 从分子生物学 电镜超微结构 免疫学 生理生化学等多角度进行控索, 对糖尿病的病因及发病机制又有了新的认识 感染幼年型糖尿病与病毒感染有显著关系, 感染本身不会诱发糖尿病, 仅可以使隐形糖尿病得以外显 6. 妊娠有关专家发现妊娠次数与糖尿病的发病有关, 多次妊娠易使遗传因素转弱诱发糖尿病

29 7. 基因因素目前科学认为糖尿病是由几种基因受损所造成的 :Ⅰ 型糖尿病 人类第六对染色体短臂上的 HLA- D 基因损伤 ;Ⅱ 型糖尿病 - 胰岛素基因 胰岛素受体基因 葡萄糖溶酶基因和线粒体基因损伤 总之, 不管哪种类型的糖尿病, 也不论是因为遗传易感而发病, 还是环境因素 病毒感染发病, 归根结底都是基因受损所致 换言之糖尿病是一种基因病 九 糖尿病的病因 28 糖尿病的病因十分复杂, 但归根到底则是由于胰岛素绝对或相对缺乏, 或胰岛素抵抗 因此, 在 B 细胞产生胰岛素 血液循环系统运送胰岛素以及靶细胞接受胰岛素并发挥生理作用这三个步骤中任何一个发生问题, 均可引起糖尿病 (1) 胰岛 B 细胞水平 由于胰岛素基因突变,B 细胞合成变异胰岛素, 或 B 细胞合成的胰岛素原结构发生变化, 不能被蛋白酶水解, 均可导致 Ⅱ 型糖尿病的发生 而如果 B 细胞遭到自身免疫反应或化学物质的破坏, 细胞数显著减少, 合成胰岛素很少或根本不能合成胰岛素, 则会出现 Ⅱ 型糖尿病 (2) 血液运送水平 血液中抗胰岛素的物质增加, 可引起糖尿病 这些对抗性物质可以是胰岛素受体抗体, 受体与其结合后, 不能再与胰岛素结合, 因而胰岛素不能发挥生理性作用 激素类物质也可对抗胰岛素的作用, 如儿茶酚胺 皮质醇在血液中的浓度异常升高时, 可致血糖升高 (3) 靶细胞水平 受体数量减少或受体与胰岛素亲和力降

30 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 低以及受体的缺陷, 均可引起胰岛素抵抗 代偿性高胰岛素血症 最终使 B 细胞逐渐衰竭, 血浆胰岛素水平下降 胰岛素抵抗在 Ⅱ 型糖尿病的发病机制中占有重要地位 十 糖尿病诱发因素有哪些? 糖尿病的诱发因素有 : 感染 肥胖 体力活动减少 妊娠和环境因素 1 感染感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置, 特别是病毒感染是 Ⅰ 型糖尿病的主要诱发因素 在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病, 包括脑炎病毒 心肌炎病毒 柯萨奇 B4 病毒等 病毒感染可引起胰岛炎, 导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病 另外, 病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病 2 肥胖大多数 Ⅰ 型糖尿病患者体型肥胖 肥胖是诱发糖尿病的另一因素 肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少, 对胰岛素的亲和能力降低 体细胞对胰岛素的敏感性下降, 导致糖的利用障碍, 使血糖升高而出现糖尿病 3 体力活动我国农民和矿工的糖尿病发病率明显低于城市居民, 推测可能与城市人口参与体力活动较少有关 体力活动增加可以减轻或防止肥胖, 从而增加胰岛素的敏感性, 使血糖能被利用, 而不出现糖尿病 相反, 若体力活动减少, 就容易导致肥胖, 而降低组织细胞对胰岛素的敏感性, 血糖利用受阻, 就可导致糖尿病 4 妊娠妊娠期间, 雌激素增多, 雌激素一方面可以诱发自身免疫, 导致胰岛 β 细胞破坏, 另一方面, 雌激素又有对抗胰岛 29

31 素的作用, 因此, 多次妊娠可诱发糖尿病 5 环境因素在遗传的基础上, 环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置 环境因素包括 : 空气污染 噪音 社会的竟争等, 这些因素诱发基因突变, 突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多, 突变基因达到一定程度 ( 即医学上称之为 阈值 ) 即发生糖尿病 十一 体内胰岛素的来源 30 胰岛素是一种蛋白质类激素 体内胰岛素是由胰岛 β 细胞分泌的 在人体十二指肠旁边, 有一条长形的器官, 叫做胰腺 在胰腺中散布着许许多多的细胞群, 叫做胰岛 胰腺中胰岛总数约有 100~ 200 万个 胰岛细胞根据其分泌激素的功能分为以下几种 :1B 细胞 (β 细胞 ), 约占胰岛细胞的 60 % ~ 80%, 分泌胰岛素, 胰岛素可以降低血糖 2A 细胞 (α 细胞 ), 约占胰岛细胞的 24%~ 40%, 分泌胰升糖素, 胰升糖素作用同胰岛素相反, 可增高血糖 3D 细胞, 约占胰岛细胞总数的 6%~ 15%, 分泌生长激素抑制激素 糖尿病患者, 由于病毒感染 自身免疫 遗传基因等各种发病因素, 其病理生理主要是由于胰岛素活性相对或绝对不足以及胰升糖素活性相对或绝对过多所致, 也即 B 和 A 细胞双边激素功能障碍所致 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素分泌细胞严重损害或完全缺如, 内源性胰岛素分泌极低, 需用外源性胰岛素治疗 非胰岛素依赖型糖尿病, 胰岛素分泌障碍较轻, 基础胰岛素浓度正常或增高, 而糖刺激后胰岛素分泌则一般均较相应体重为低, 即胰岛素相对不足

32 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 体内胰岛素的分泌主要受以下因素影响 : (1) 血糖浓度是影响胰岛素分泌的最重要因素 口服或静脉注射葡萄糖后, 胰岛素释放呈两相反应 早期快速相, 门静脉血浆中胰岛素在 2 分钟内即达到最高值, 随即迅速下降 ; 延迟缓慢相,10 分钟后血浆胰岛素水平又逐渐上升, 一直延续 1 小时以上 早期快速相显示葡萄糖促使储存的胰岛素释放, 延迟缓慢相显示胰岛素的合成和胰岛素原转变的胰岛素 (2) 进食含蛋白质较多的食物后, 血液中氨基酸浓度升高, 胰岛素分泌也增加 精氨酸 赖氨酸 亮氨酸和苯丙氨酸均有较强的刺激胰岛素分泌的作用 (3) 进餐后胃肠道激素增加, 可促进胰岛素分泌如胃泌素 胰泌素 胃抑肽 肠血管活性肽都刺激胰岛素分泌 (4) 自由神经功能状态可影响胰岛素分泌 迷走神经兴奋时促进胰岛素分泌 ; 交感神经兴奋时则抑制胰岛素分泌 31 十二 你会得糖尿病吗? 遗传因素在糖尿病发病机理方面的重要性, 已越来越受到医学专家的关注 根据糖尿病遗传理论的最新进展, 以下几点都和糖尿病的遗传易感性有关 第一类是孟德尔遗传 目前已知四种单基因变异可引起 Ⅱ 型糖尿病 : 一种是胰岛素基因突变 由于密码区的点突变, 导致胰岛素肽链上氨基酸密码的改变, 产生氨基酸排列顺序异常的胰岛素分子 一种是胰岛素受体基因突变 目前已发现 40 余种点突变, 临床上可分为 A 型胰岛素抵抗 妖精容貌综合征等 一种是葡萄糖激酶基因突变 现已发现 20 余种点突变, 与 Ⅱ 型

33 32 糖尿病的亚型, 即成年发病型青少年糖尿病有关 一种是腺苷脱氨酶基因突变 其基因多态性亦与成年发病型青少年糖尿病有关 第二类是非孟德尔遗传 目前认为, 大多数 Ⅱ 型糖尿病属非孟德尔遗传, 为多基因 多因子遗传疾病 第三类是线粒体基因突变 这是目前国际上唯一能进行发病前正确预测的一类糖尿病 早几年, 我国就已经在上海和广州等大城市建立了线粒体基因突变糖尿病分子生物学诊断部门, 可以用分子遗传学方法在基因水平诊断 Ⅱ 型糖尿病亚型, 并且已经在基层医院开展诊断工作 糖尿病的发病因素除了遗传易感性外, 还同环境因素密切相关 在各种环境因素中, 肥胖是 Ⅱ 型糖尿病的重要诱发因素 过度肥胖的危险在于, 你的体重越重, 你就需要越多的胰岛素来维持你的血糖达到正常水平, 你的胰岛素很可能会由于超负荷运作而变得失去功能 有一种向心性肥胖危险性更大, 这是一种腰围与臀围的比例大于 0.90 的肥胖 因为这种肥胖是脂肪细胞体积的肥大, 而不是脂肪细胞数量的增生, 这种肥大的脂肪细胞上胰岛素受体数目减少, 易发生胰岛素抵抗, 是发生糖尿病的重要指征 还有一种逐渐流行的都市化生活方式, 将会把你推向糖尿病患者一列 比如饮食中的脂肪含量偏高, 而碳水化合物 ( 米 面等 ) 和纤维 ( 蔬菜 水果等 ) 含量偏低, 以及体力活动太少等等 当然还有其他一些因素, 有些人出生时及婴儿期体重偏低, 反映了生命早期的营养不良, 可能会影响内分泌器官胰腺的发育而使胰岛素细胞体积较小, 易发生糖尿病

34 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 十三 捕捉糖尿病信号 糖尿病有现代文明病之称 其典型症状为 三多一少, 即多饮, 多尿, 多食消瘦 相当一部分患者的症状并不明显, 因而身患糖尿病多时却浑然不知, 直到体检或其他疾病就诊时才被发现, 耽误了治疗时间 因此, 为了早期发现糖尿病, 大家有必要留意其发出的信号 : (1) 有糖尿病家族史 ; (2) 分娩过巨大胎儿 ( 体重超过 4.5 公斤 ); (3) 多次流产或死胎, 但原因不清楚 ; (4) 明显肥胖 ; (5) 皮肤瘙痒, 特别是妇女的的外阴瘙痒 ; (6) 反复发生皮肤化浓性感染 ; (7) 感染了肺结核, 且病情发展迅速 ; (8) 肢端麻木或感觉过敏 ; (9) 年龄较轻既具有白内障, 或视力减退 ; (10) 原因不明的浮肿 ; (11) 下肢溃烂或坏死 33 十四 血糖? 血压? 血脂? 血粘? 众所周知, 糖尿病并不可怕, 可怕的是它的并发症 糖尿病的治疗目的就是使病人有基本正常的代谢水平, 防止或延缓糖尿病急 慢性并发症的发生与发展, 让他们有良好的体力及精神状态, 正常地生长 生活 工作 要达到这些目的, 就必须与糖尿病患者的 4 个杀手 高血糖 高血压 高血脂和高血粘做斗

35 争 降血糖控制糖尿病, 首先就是要控制好血糖 国外已对 Ⅰ 型糖尿病和 Ⅱ 型糖尿病做过重大研究, 发现对 Ⅰ 型糖尿病患者, 控制好血糖可使视网膜病变减少 76%, 蛋白尿早期肾病减少 39%, 临床肾病减少 54%, 神经病变减少 60% 对 Ⅱ 型糖尿病患者, 控制好血糖能减少心肌梗塞和心力衰竭 16 %, 视网膜病变减少 21%, 糖尿病肾病减少 33% 怎么控制好血糖? 不外乎是驾好糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测五套马车, 使血糖维持在基本正常的水平 具体地说, 要使空腹血糖低于 140mg/ dl(7.8mmol/ L), 餐后两小时血糖低于 180mg / dl(10.0 mmol / L), 而又不发生低血糖 34 稳血压高血压与糖尿病互相影响 互为因果 有人把高血压比作 无形杀手, 特别是糖尿病患者, 往往有血糖高 血脂不正常 血粘也高, 再加上高血压, 血管进一步收缩变窄, 很容易发生阻塞或出血 阻塞的结果就是脑血栓 脑梗塞 心绞痛 心肌梗死 下肢溃烂 国外研究发现, 对于 Ⅱ 型糖尿病来说, 高血压的危害甚至比高血糖更加严重 所以糖尿病患者必须十分注意 经常监测血压的变化 即使血压不高, 每 3 个月也必须监测血压 1 次 糖尿病患者在使用降压药之前, 必须注意生活习惯的改善, 包括多进高纤维低脂少钠饮食 减肥 忌烟酒等, 如果采取这些措施后血压仍高于 140 /90mmHg 时, 应立即服用降压药 如果他们用了药血压还高, 那就一律要换药或者加药, 务必使血压至少保持在低于 140 /90mmHg 的水平

36 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 调血脂 糖尿病患者血脂容易不正常, 主要表现在胆固醇和甘油三酯水平升高, 低密度脂蛋白该低不低, 高密度脂蛋白该高不高, 结果造成高血压 动脉粥样硬化及心 脑血管病增多, 严重者造成患者死亡 此外, 血脂异常症患者肥胖 高血压 痛风 肝胆及胰腺疾病的发生率也增高, 必须加以防治 血脂异常症的主要预防方法, 首先应该是改变不健康 不科学的生活模式, 减少食物中总热量特别是高糖 高甘油三酯和高胆固醇食物的摄取, 戒烟并少饮酒, 增强体力活动, 避免或者逆转肥胖 经常参加锻炼对减肥和调脂也十分重要 另外, 定期查体以及早发现并有效治疗血脂异常症也是重要的一环 当饮食疗法和运动疗法还不能使血脂基本正常时, 则应采用药物治疗 目前尚未发现一种完全满意的调脂药, 调脂药多需长期甚至终生服用 防血粘 35 影响血液黏稠度的因素很多, 包括血细胞因素 ( 如红细胞数量 大小和形态, 血小板功能 ), 血浆因素 ( 如血浆蛋白质 血糖 血脂 纤溶活性 ) 以及血管因素 ( 如血管长度 口径和血管内壁黏稠度 ) 这 3 方面出现障碍, 血液黏稠度长期处于增高状态时, 可发生高粘滞血症, 简称高血粘 高血粘对糖尿病患者的危害很大, 可引起血液瘀滞 供血不足 血管损伤 局部缺氧缺糖和酸中毒, 最终加速糖尿病大血管 微血管及神经并发症的发生和发展, 所以也不得不防 不得不治 高血粘的防治包括饮食疗法, 清淡 低脂 低糖饮食, 多吃鱼肉 瓜菜 黑木耳 蒜 茶等 适当锻炼可增强心肺功能, 降低血粘 高血粘者必须戒烟, 因为吸烟可使血管收缩, 血粘加重 如果采取了这些措施后高血粘的问

37 题还不能解决, 就应该采取药物疗法 首先要降糖 降压 调脂以利于降粘, 同时还可使用有降粘作用的中西药物, 使血液的黏稠度保持在基本正常的水平 十五 临床常见血糖反复的原因 36 临床常见血糖反复的原因有 : (1) 气候因素 : 寒冷剌激可促进肾上腺素分泌增多 肝糖原输出增加, 肌肉对葡萄糖摄取减少, 而使血糖升高病情加重 ; 夏季炎热多汗, 注意补充水分, 否则血液血液浓缩而血糖增高 (2) 感冒 : 感冒后可使血糖升高 (3) 患者因外伤 手术 感染发热, 严重精神创伤, 呕吐 失眠 生气 劳累 以及急性心肌梗塞等应激情况, 可使血糖迅速升高, 甚至诱发糖尿病酮症酸中毒 (4) 药物剂量不足 : 有的患者自行将药物减量 ; 有的长期不查血糖, 以致血糖升高后原来剂量未及时调整, 会因药物剂量不足, 造成血糖升高, 甚至出现酮症酸中毒 十六 糖尿病是什么原因引起的? 糖尿病的病因一直是世界糖尿病研究的重要课题 经过几十年的研究, 一致认为糖尿病是一复合病因的综合病症 尽管糖尿病病因至今尚未完全阐明, 但从临床流行病学调查 遗传学 免疫学 病毒学 病理学 内分泌代谢病学等方面综合研究已知与下列诸因素有密切关系 (1) 遗传因素 : 早在 60 余年前, 国际医学界就发现糖尿病人的亲属中, 糖尿病的发生率显著高于普通人群 遗传是某种特

38 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 性通过细胞染色体基因遗传给子代 单卵双胞具有相同的染色体, 因此对单卵双胞进行遗传性疾病的观察是很有意义的 英国 Pyke 对单卵双胞进行长达 20 余年的随访观察 1982 年他总结了 200 对单卵双胞糖尿病的调查分析 200 例双胞中有胰岛素依赖型糖尿病的 147 对, 非胰岛素依赖型糖尿病的 53 对 双胞先后均发生糖尿病的称为一致, 迄至统计之时仅双胞之一为糖尿病的称为不一致 其中胰岛素依赖型糖尿病双胞一致率为 54.4 %, 非胰岛素依赖型糖尿病双胞一致率为 90.6% 从单卵双胞的调查分析中可以看出非胰岛素依赖型糖尿病的遗传倾向较胰岛素依赖型糖尿病更为显著 糖尿病通过什么基因, 以什么方式进行遗传尚不十分清楚, 但比较一致的意见是多基因遗传, 其依据是 :1 糖尿病的发病率及临床表现有明显的种族差异 ;2 临床糖尿病有各种不同类型, 如胰岛素依赖型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病等 已知青少年期发病的非胰岛素依赖型糖尿病 (MODY) 是常染色体显性遗传疾病 ;3 已发现 40 余种遗传病伴有糖耐量低减或糖尿病, 糖尿病是这些遗传病的一部分 例如 Wolfran 综合征, 有视神经萎缩 耳聋 尿崩症及糖尿病 40 余种遗传病分别由于各个不同基因位点突变所致, 但均可影响糖代谢, 产生高血糖, 表明多个基因与糖代谢有关 ;4 糖尿病动物模型也表现出遗传异质性, 如日本的 NoD 鼠是胰岛素依赖型糖尿病, 新西兰的 NIO 鼠及 Wellesle y 鼠是非胰岛素依赖型糖尿病 总之, 根据已掌握的科学资料, 多数糖尿病学者认为糖尿病是由于多基因变异, 多个基因变异使个体产生糖尿病易感性, 也就是说通过基因遗传的不是糖尿病本身, 而是对糖尿病的易感性, 在此基础上加上环 37

39 38 境因素 ( 病毒感染 肥胖等 ) 的作用, 就可发生糖尿病 (2) 人类白细胞抗原系统 (HLA) 研究 : 人类白细胞抗原系统 (HLA) 亦称主要组织相容性抗原系统 (M HC) 人类 HLA 抗原系统的控制基因在第六对染色体短臂上 HLA 系统包括三大类抗原 : 第一类抗原是 HLA - A,- B,- C 抗原, 广泛分布于真核细胞表面, 参与细胞介导免疫, 主要与器官移植的免疫排斥反应相关 第二类抗原是以 D 抗原系列, 即 HLA - DP,- DQ,- DR 抗原为主, 分布于 B 淋巴细胞 巨噬细胞 内皮细胞及活化的 T 淋巴细胞表面, 主要与自身免疫疾病的发病机制相关 第三类抗原是 C2,Bf,C4A 及 C4B 等补体系统 分离血液中的淋巴细胞, 采用免疫学方法可以对 B 淋巴细胞进行 HLA 第二类抗原分析 研究表明 : 胰岛素依赖型糖尿病与 HLA 密切关联,HLA - DR3 - DR4 抗原频率显著增高, HLA - DR2 抗原频率显著减少 从家系分析来看, 兄弟姐妹中的 HLA 单倍型, 若两个单倍型都与病人相同, 则发生糖尿病的机会是 1/5; 若只有一个单倍型与病人相同, 则发生糖尿病的机会是 1/20; 若两个单倍型都与病人不同, 则发生糖尿病的机会是 1/100 HLA 的特异改变, 说明胰岛素依赖型糖尿病属于自身免疫性疾病 非胰岛素依赖型糖尿病病人的 HLA 分型与普通人群相同, 无特异性 (3) 环境因素 : 对于具有糖尿病易感性遗传基础的人, 环境因素对其糖尿病的发生和发展起着重要作用 环境因素包括以下几个方面 : 1 病毒感染 : 早在 1864 年, 挪威医生发现一例腮腺炎病人, 不久发生糖尿病 之后有关病毒感染引起糖尿病的报告络绎不

40 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 绝 与糖尿病有关的病毒有腮腺炎病毒 风疹病毒 柯萨奇病毒 巨细胞病毒及脑炎 心肌炎病毒等 病毒感染导致胰岛细胞破坏的方式可能有以下三种 :A 病毒通过具有糖尿病易感性个体的胰岛细胞膜上的病毒受体进入 B 细胞内, 部分 B 细胞发生急性坏死, 继之细胞溶解 1988 年英国伦敦圣玛丽医院急诊收了一中国男性青年 (22 岁 ), 腹部不适及呕吐 36 小时为病史, 既往体健, 急查血糖 92 mmol/ L, 血浆胰岛素 <2μU / L, 血 ph 7 1 诊断为胰岛素依赖型糖尿病, 酮症酸中毒, 入院后 1 小时抢救无效死亡 死后 34 小时作尸体解剖发现胰岛 B 细胞全部坏死, 而胰岛 A D 细胞均正常, 胰岛中大量淋巴细胞 嗜酸细胞 巨噬细胞及多形核白细胞浸润 死前未能作病毒血清学检查, 根据其组织学病变显示, 认为是病毒引起的急速的 全面的胰岛 B 细胞坏死, 病程之短实属罕见 B 病毒通过易感个体的胰岛 B 细胞膜上的病毒受体进入 B 细胞后, 长期滞留, 使细胞生长速度减慢, 细胞寿命缩短,B 细胞数量逐渐减少, 并且激发自身免疫系统, 若干年后出现糖尿病 如风疹病毒可在胎儿期入侵, 经数年或十余年后出现临床糖尿病 美国观察 241 例先天性风疹综合征患者, 发现 30 例糖尿病及 17 例糖耐量低减 ; 澳大利亚报告先天性风疹综合征 45 例, 其中 9 例发生糖尿病 C 病毒经 B 细胞膜病毒受体进入 B 细胞后, 病毒核酸编入宿主 B 细胞基因, 使 B 细胞中胰岛素基因发生变异, 合成异常胰岛素 尽管病毒感染是青少年发生 IDDM 的重要环境因素, 但尚须有遗传易感性的基础及病毒感染后引起自身免疫反应等因素, 才可发病 2 肥胖 : 肥胖是非胰岛素依赖型糖尿病发生与发展的一个 39

41 40 重要环境因素 肥胖系指体重超过标准体重 20%; 或按体重指数计算 : 体重指数 (BMI)= 体重 (kg)/ 身高 2 (m 2 ), 男性 BMI 25, 女性 BMI 27, 为肥胖 据美国报道 30 岁以上发病的糖尿病约 80% ~ 90% 体重超过理想体重 15 %,1981 年钟学礼教授报告我国 30 万人口糖尿病普查结果, 体重超过理想体重 10% 以上的人群中, 男性糖尿病患病率为 23.20, 女性为 18.05, 而正常体重者患病率为 4.08,3.66 肥胖者由于胰岛素靶细胞的胰岛素受体数量减少, 或是胰岛素与受体结合后细胞内反应的缺陷, 体内产生胰岛素抵抗而出现高血糖 同等的肥胖者持续时间越长, 则越易发生高血糖 肥胖的起因与家族性遗传有关 多数由于长期的摄取过多高热量 高糖高脂饮食, 体力活动减少, 体内脂肪储存增加所致 3 化学毒物 : 作为直接损害 B 细胞的物质有四氧嘧啶和链脲菌素, 在美国和韩国作为灭鼠药使用的吡甲硝苯脲等 这些化学毒物所致的糖尿病较似于 IDDM, 而在人类的 IDDM 病因学方面似乎意义不大, 仅能借以说明发病机理中细胞破坏为重要环节, 而大多数病人的病因则并非这些毒物 4 饮食中某些食物成分 : 在冰岛男孩 IDDM 发病多为 10 月所生者, 所以一般怀疑在母亲怀孕前后正是圣诞节, 可能与大量食用含有亚硝基化合物的保存肉类有关 动物实验已证实, 使动物仔食用熏制肉可致糖尿病 5 营养不良 : 文献报导在非洲或东南亚一些以木薯为主食的国家和地区发生的糖尿病, 临床表现既不同于 IDDM, 也不同于 NIDDM, 可能与食用木薯有关 因为在摄取大量木薯而蛋白质摄入很低的情况下, 特别是含硫氨基酸不足, 可造成氰化物

42 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 在体内蓄积而损伤胰腺 另外动物实验和临床长期蛋白质营养缺乏, 可导致胰岛素分泌减少糖耐量低减 另外长期的过度紧张及影响糖代谢的药物如利尿剂 糖皮质激素 类固醇类口服避孕药等均可增加胰岛素需要量, 加重胰岛 B 细胞负荷, 也是糖尿病的环境因素之一 十七 糖尿病是怎样发生的? 糖尿病是一复合病因的综合病症, 凡是可导致胰岛素缺乏或胰岛素抵抗的因素均可使具有糖尿病遗传易感性的个体发生糖尿病 因此, 自胰岛素在 B 细胞内合成 分泌, 通过血循环转运及作用于靶细胞整个过程中, 任何一个环节的异常均可发生糖尿病 现分三方面简述之 (1) 胰岛 B 细胞水平 :1 胰岛素基因突变 目前应用 RFLP 和 DNA 重组技术, 发现因胰岛素基因密码质点突变导致的异常胰岛素有两类 :A 胰岛素结构异常 第 11 对染色体短臂上胰岛素基因突变,B 细胞合成变异胰岛素 变异胰岛素的免疫活性仍属正常, 但生物活性很低 正常胰岛素分子与受体结合的部分是胰岛素分子的生物活性区, 迄今已报告的异常结构胰岛素有 B25 苯丙氨酸被亮氨酸取代 B24 苯丙氨酸被丝氨酸取代,A3 缬氨酸被亮氨酸取代等三种变异胰岛素综合征, 均表现为 NIDDM 临床特点是高血糖, 高胰岛素血症, 对外源胰岛素反应正常, 胰岛素受体正常, 血清中不存在胰岛素抗体及胰岛素受体的抗体 B 胰岛素原过多 正常情况下, 胰岛 B 细胞分泌的胰岛素中约含胰岛素原 5% 胰岛素基因突变,B 细胞合成的胰岛素原中 C 肽与胰岛素的连接点本来是精氨酸, 却被组氨 41

43 42 酸取代 胰岛素原经蛋白酶作用时水解不完全, 大量的胰岛素原未能转变为胰岛素而进入血液循环 胰岛素原的生物活性只有胰岛素的 5%, 但在放射免疫反应中与胰岛素有交叉反应, 所以测定显示高胰岛素血症 临床表现为糖耐量低减或 NID DM 2 胰岛素合成与分泌的异常 胰岛 B 细胞遭到自身免疫反应或化学物质的破坏, 细胞数量减少, 合成胰岛素减少或缺如, 则出现胰岛素绝对缺乏的 IDD M 另外 B 细胞膜上葡萄糖受体异常, 对血糖浓度不敏感 ; 或者合成胰岛素量减少, 细胞内储存的胰岛素很少 在摄入葡萄糖以后, 胰岛素分泌的高峰后移, 不出现早期快速相, 因而饭后血糖升高, 常表现在 NIDDM 病人中 (2) 血循环中对抗胰岛素的物质增加 : 血液循环中, 对抗胰岛素的物质可分为激素类与非激素类, 两类均可对抗胰岛素的作用, 使血糖升高 1 激素类物质 : 如胰高血糖素 儿茶酚胺 生长激素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 促甲状腺素 甲状腺素等, 其中某种激素在血液中浓度异常升高, 对抗胰岛素的作用, 而使血糖升高 2 非激素类物质 : 如胰岛素抗体及胰岛素受体抗体 在黑色棘皮病病人中可发现血清中存在胰岛素受体抗体 受体与其相应的抗体结合后, 胰岛素不能与受体结合, 胰岛素不能发挥生理作用 黑色棘皮病带有胰岛素受体抗体的病人具有家族性 高血糖及严重的胰岛素抵抗等特点, 属于自身免疫性疾病 (3) 受体及受体后缺陷 :1 受体缺陷 A 葡萄糖受体 : 为存在于胰岛细胞膜上接受血糖刺激的受体, 是一种肾上腺素受体, 当流经胰岛血流中的葡萄糖浓度变化, 刺激葡萄糖受体通过 ca

44 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 MP 并在 Ca 2+ 作用下引起胰岛素的释放,NIDDM 病人存在对血糖反应异常, 胰岛素分泌减低 这种胰岛素分泌改变不是由于 B 细胞破坏和胰岛素合成障碍, 而是由于葡萄糖受体功能异常所致 B 胰岛素受体 : 胰岛素在细胞水平发挥生理作用, 必须和靶细胞 ( 如肝细胞 脂肪细胞 肌肉细胞 血细胞 肺脏和肾脏细胞等 ) 表面的胰岛素受体结合 在与受体结合后胰岛素才能影响细胞内物质的合成与代谢 靶细胞膜上的胰岛素受体是一种糖蛋白 每个受体由 α β 各两个亚单位组成, 亚单位之间有二硫键相连 α 亚单位穿透细胞膜, 部分暴露在细胞膜表面, 具有胰岛素结合位点 β 亚单位由细胞膜向胞浆内延伸, 是胰岛素引发细胞膜及细胞内效应的功能单位 细胞膜上的受体数量处于一个合成与降解的动态平衡中 受体结合胰岛素具有高度特异性及高度的亲和力 NIDDM 病人及肥胖者, 细胞膜上胰岛素受体数量减少, 亲和力降低, 使胰岛素不能发挥正常的生理作用 受体数量与血浆胰岛素水平相关, 当血浆胰岛素水平过高时, 受体数量就减少, 这种自身调节现象称为降调节 C 胰岛素受体变异 : 胰岛素受体的控制基因在第 19 对染色体上, 若该基因发生突变, 则出现变异胰岛素受体, 胰岛素不能与变异受体结合而临床表现为胰岛素抵抗 2 受体后缺陷 胰岛素分子一旦与受体结合, 立即激活受体 β 亚单位中的酪氨酸激酶, 使受体磷酸化 受体磷酸化不仅改变细胞膜的通透性, 使葡萄糖 氨基酸等进入细胞, 而且使细胞内产生介体, 介体的作用在于调节细胞内多种酶系统的活性, 从而控制糖 蛋白质 核糖核酸 脱氧核糖核酸及脂肪等合成与代谢 NIDDM 病人的受体缺陷可能有受体磷酸化作用异常, 介体的异常, 糖代谢有关的酶的缺陷等 43

45 受体后缺陷的存在, 即使高浓度的胰岛素也不能产生正常的生物效应 靶细胞受体及受体后缺陷, 造成胰岛素抵抗, 代偿性的高胰岛素血症 ; 血液胰岛素浓度升高, 通过降调节使受体数量减少, 胰岛素抵抗更趋严重 ;B 细胞日渐衰竭, 血浆胰岛素水平下降 胰岛素抵抗在 NIDDM 的发病机制中占有显要地位 十八 某些糖尿病人血液中为何存在抗体? 44 在部分胰岛素依赖型糖尿病人血清中, 存在自身抗体及其他抗体 胰岛细胞抗体 胰岛素自身抗体及胰岛 B 细胞膜上不同分子量抗原 (64 K 38 K) 所致抗体等 自身抗体的存在是自身免疫性疾病的标志 在糖尿病临床症状出现之前数年或数月, 血清中就可出现自身抗体 胰岛 B 细胞在自身免疫反应中被细胞毒性 T 淋巴细胞损伤, 在大部分 B 细胞被破坏后才出现临床症状, 这一病变过程可长达数年或短至几天, 表现在临床上, 胰岛素依赖型糖尿病起病方式有缓慢和急剧的差别 除自身抗体以外, 血清中还可发现其他特异性抗体 病毒感染后, 病毒作为外来抗原, 体内产生相应的特异性病毒抗体 病毒激发的胰岛 B 细胞自身免疫反应可能与 IDD M 发病有关 另外, 胰岛素制剂, 猪胰岛素或牛胰岛素治疗时, 这些外源胰岛素对于人体是外来抗原, 使体内产生胰岛素抗体 胰岛素抗体的浓度与糖尿病治疗有关 十九 胰岛素依赖型糖尿病发病机理如何? 目前认为胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛细胞受病毒或毒 物等破坏, 在遗传倾向的基础上引起自身的免疫反应而发病

46 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 一般认为 B 细胞破坏机制有两方面, 一是病毒和毒物有直接破坏细胞的可能性, 二是大多数情况是这些外因使胰岛 B 细胞产生了某种变化, 通过诱发自身免疫反应使细胞缓慢死亡 二十 非胰岛素依赖型糖尿病发病机理如何? 非胰岛素依赖型糖尿病 (NIDD M) 的高血糖是多种因素的综合性后果, 其中以胰岛素受体或受体后缺陷与胰岛素抵抗为主要环节 1 胰岛素受体或受体后缺陷, 使肌肉 脂肪等组织摄取与利用葡萄糖减少, 以致血糖增高 2 由于胰岛素相对不足与拮抗胰岛素增多使肝糖元分解及糖元异生增多, 以致肝糖输出增多 3 由于胰岛 B 细胞缺陷以致胰岛素分泌不足而致高血糖 4 持续或长期高血糖刺激胰岛 B 细胞分泌增多, 但由于受体或受体后异常而呈胰岛素抵抗性, 以致 B 细胞功能衰竭 二十一 糖尿病的主要病理生理是什么? 45 糖尿病的病理生理主要是由于胰岛素活性相对或绝对不足以及胰升糖素活性相对或绝对过多引起糖 脂肪 蛋白质的代谢紊乱 糖尿病代谢紊乱非常广泛, 主要有以下几方面 : (1) 糖代谢紊乱 高血糖及糖尿, 高血浆渗透压, 乳酸性酸中毒 (2) 脂代谢紊乱 高脂血症, 高脂蛋白血症, 高甘油三酯, 高游离脂肪酸血症, 高酮血症, 甚者发生酮症酸中毒 (3) 蛋白质代谢紊乱 负氮平衡, 成人消瘦疲乏, 易感染, 小儿生长发育迟缓, 晚期病人可有低蛋白血症, 抵抗力下降, 细胞

47 免疫与体液免疫力下降 (4) 水电酸碱平衡紊乱 电解质代谢紊乱, 酮症酸中毒, 乳酸性酸中毒, 严重失水伴酸中毒, 糖尿病肾病肾衰晚期呈尿毒症伴酸中毒 (5) 糖基化血红蛋白异常升高 微循环中血小板功能及体内抗凝血机制异常, 血粘稠度增高, 血流淤滞, 加以组织缺氧等引起小动脉 小静脉和微血管扩张, 导致糖尿病中典型的微血管病变, 从而发展为多种脏器的慢性病变 二十二 糖尿病流行病学调查有何重要意义? (1) 通过流行病学调查可了解世界各国 各民族或一国之内 46 的各地区 各民族在不同时期和生活条件下的不同患病率和不同类型糖尿病的患病率 (2) 通过流行病学研究可了解影响糖尿病发生和发展的因素, 影响糖尿病并发症和病死率的因素 (3) 通过流行病学研究可从内外不同因素中弄清糖尿病的发病原因 发病诱因, 并研究发病机理 (4) 根据不同的病因及诱因提出行之有效 切实可行的糖尿病及慢性病变的防治措施 二十三 糖尿病有哪些临床症状? 轻症糖尿病常无症状, 完全依靠化验诊断, 典型的糖尿病有以下临床症状 : (1) 多尿 糖尿病患者因血糖过高, 肾小球滤液中的葡萄糖又不能完全被肾小管重吸收, 以致形成渗透性利尿 故糖尿病

48 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 人尿量增加, 每日可达 3000 ~ 6000mL, 甚至 10000mL 以上 排尿次数也增加, 每日排尿十余次或数十次 一般血糖越高, 尿量也越多, 从尿中排出的糖也越多 (2) 多饮 由于多尿, 使体内丢失大量水分, 引起口渴, 故出现多饮, 糖尿病人喝水很多, 饮不解渴 (3) 多食 由于尿中失去大量葡萄糖, 需从体外补充, 加上体内葡萄糖利用障碍, 引起饥饿反应, 故出现多食, 多食又致高血糖, 高血糖又致多尿 尿糖增加, 如此形成恶性循环 (4) 消瘦 由于体内胰岛素不足, 葡萄糖不能充分利用, 使脂肪和蛋白质分解加速, 结果体内碳水化合物 蛋白质及脂肪均大量消耗, 使体重减轻或出现形体消瘦 (5) 疲乏 主要为肌无力, 与代谢紊乱 葡萄糖利用减少及分解代谢增加有关 (6) 其他 糖尿病急慢性并发症的表现 47 二十四 糖尿病初期为什么有低血糖反应? 有些 NIDDM 病人在糖尿病诊断之前或糖尿病初期有反应性低血糖表现, 疲乏无力, 出汗, 颤抖, 饥饿难忍, 多发生在早餐后或午餐后 少数病人出现严重低血糖 这主要是由于这些病人的胰岛 B 细胞虽有缺陷, 但尚有一定分泌能力, 在进餐之后胰岛素分泌的早期快速相基本上不出现, 胰岛素分泌推迟, 分泌高峰后移, 分泌总量仍接近正常, 因而出现反应性低血糖 糖尿病继续发展, 胰岛 B 细胞缺陷加重, 胰岛素分泌量逐渐减少, 同时存在胰岛素抵抗, 则不再出现反应性低血糖

49 二十五 不同类型的糖尿病发病方式有何不同? 48 胰岛素依赖型糖尿病多见于儿童及青少年发病, 一般发病较急, 发病时病情重, 常以酮症酸中毒为首发症状 而非胰岛素依赖型糖尿病多在成年发病, 发病缓慢, 患者在数月或数年内渐发生口渴 多饮 多尿 多食及体重减轻等症状, 约 60 % ~ 80% 有肥胖史 有的病人是在健康检查或因其他疾病偶然发现, 有的患者首先发现并发症如化脓性皮肤感染 尿路感染 妇女外阴瘙痒 胆囊炎 结核病, 甚而因酮症酸中毒或高渗昏迷入院 ; 育龄妇女可有多次早产 死胎 胎儿畸形 巨婴 羊水过多 先兆子痫等病史发现本病 ; 也有的患者首先发现糖尿病性视网膜病变 白内障 动脉硬化 冠心病 脑溢血或血栓 肾脏病变 神经病变等, 然后追溯及本病

50 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 第三章糖尿病合并症 一 糖尿病与高血压 1. 糖尿病高血压 - 高度危险 与非糖尿病病人相比, 糖尿病病人发生高血压的比率要高 出 倍 糖尿病高血压对心 脑 肾损害程度远大干单纯原发性高血压或单纯糖尿病患者 因此,1999 年世界卫生组织国际高血压学会关于高血压的处理指南规定 : 凡是有糖尿病的高血压患者都定为高危或极高危人群, 一经发现, 必须立即服用降压药物治疗, 使血压控制在理想水平 对于每一位糖尿病合并高血压的患者, 特别是已有 5 年以上糖尿病病史或血糖水平较高及妊娠期糖尿病患者, 应注意了解其心血管疾病的发生情况, 尤其是对肾脏和眼底的损害 患者应定期检查眼底和尿微量白蛋白 对于高血压病程先于糖尿病的患者更应注意心脏受累情况, 必须定期做心电图 超声心动图等检查以明确诊断 糖尿病高血压患者应如何选择降压药物呢? 目前公认的糖尿病高血压患者应选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 49

51 50 II 受体阻滞剂 这类药物不仅能降低血压, 还有保护肾功能 逆转肾损害的作用 但由于糖尿病高血压患者的血压往往很难用一种降压药物控制到理想水平, 因而应考虑联合用药 钙拮抗剂对糖尿病高血压患者的肾脏功能有保护作用, 尤其是与血管紧张素转换酶抑制剂合用时能使血压得到理想的控制, 同时它对血糖 血脂的代谢都没有不良影响, 因此适合于伴有糖尿病的高血压患者 Α 1 受体阻滞剂对血糖无不良影响, 又能降低血清总胆固 醇 甘油三酯和极低密度脂蛋白, 提高高密度脂蛋白, 很适合于伴有糖尿病的高血压患者 小剂量双氢克尿噻通过利尿保持肾功能, 且无明显血糖 血脂代谢紊乱, 因此也适合于伴有糖尿病的高血压患者 只有大剂量利尿剂和非选择性 β 受体阻滞剂易导致血糖 血脂代谢紊乱, 因此这几种药物均不宜用于伴有糖尿病的高血压患者 最新研究表明, 糖尿病高血压患者舒张压控制在 80 mm Hg 时, 对减少心脑肾的损害和提高心血管疾病的预防作用要比控制在 90mmHg 时好一倍 因此, 糖尿病的病人血压还是控制在一个较低的水平最好 专家建议收缩压宜控制在 120mmHg, 舒张压控制在 80mmHg 或以下 2. 糖尿病人易发高血压与非糖尿病病人相比, 糖尿病病人发生高血压的比率要高出 1.5 至 2 倍 糖尿病高血压对心 脑 肾损害程度远大于单纯原发性高血压或单纯糖尿病患者 因此, 在 1999 年世界卫生组织国际高血压学会关于高血压的处理指南中明确规定 : 凡是有糖尿病的高血压患者都定为高危或极高危人群 一经发现, 必

52 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 须立即服用降压和降糖药物 糖尿病分为 Ⅰ 型和 Ⅱ 型, 而 Ⅱ 型患者占到总数的 90% 以上, 最主要的特征就是胰岛素分泌不足或作用障碍而引起慢性高血糖, 长期控制不住的患者可并发心脑血管 神经等众多方面的症状, 并最终导致残废和死亡 将高血糖降低到理想水平, 是糖尿病治疗的必要手段 目前控制并降低高血糖的主要方法包括饮食疗法 运动疗法和药物治疗 药物治疗是糖尿病治疗的关键因素, 分为注射胰岛素和口服降糖药, 口服降糖药主要是促胰岛素分泌剂类药物如磺脲类或诺和龙等 ; 胰岛素增敏剂类药物如双胍类药物 饮食疗法是糖尿病治疗的基本, 包括热量控制和营养素搭配, 合理控制饮食可以起到稳定血糖 利于药物治疗的重要作用, 如经常食用含糖量低的芹菜 小白菜和一些粗粮等 运动治疗可使血糖降低 减少降糖药的用量, 特别是 Ⅱ 型糖尿病患者, 通过运动能使自身胰岛素更好发挥作用 提高药物治疗的功效 再谈高血压与糖尿病高血压一定要降下来! 目前正常的血压标准为 : 收缩压低于 130mmHg, 舒张压低于 85mmHg 由于血压的升高是很难直接感受到的, 因此定期测量控制血压就显得尤为重要 只有定期测量记录血压变化, 医生才能及早发现高血压病症, 并且在病症初期阶段就采取必要的干预治疗 按照 2000 年世界卫生组织发布的血压分类 : 理想血压的收缩压应为 120(mmHg), 舒张压应为 80(mmHg) 而正常血压的收缩压应为 130(mmHg), 舒张压应为 85 (mmhg) 如果收

53 52 缩压为 , 舒张压为 85-89, 便可视为临界高血压 收缩压为 , 舒张压为 90-99, 便可视为轻度高血压, 收缩压为 , 舒张压为 便可视为中度高血压 如果对高血压不采取治疗措施, 其后果可能要在几年之后才能显现出来 时间越久, 产生并发症的可能性也就越高 因此及早对高血压进行干预治疗是非常必要的 值得注意的是 : 对一个器官的损害会同时对其他器官功能产生不良影响 如果同时有其他病症比如糖尿病并存而没有得到相应治疗的话, 病情就会急速恶化 而即使血压仅下降几毫米汞柱就能有效减低因心血管病变引发心肌梗塞及脑卒中的危险 因此高血压患者不仅应按医嘱服用药物, 还应该定期到医院进行血压测量及控制 糖尿病心血管病的一大危险因素糖尿病是一种常见的代谢内分泌病, 是一种慢性进行性疾患 成年人大多为 Ⅱ 型糖尿病 ( 即非胰岛素依赖型 ) 随着生活水平提高, 生活方式现代化, 体力活动减少, 营养过剩, 我国糖尿病的患病率近年来明显增高 Ⅱ 型糖尿病早期症状通常较轻, 或无症状 无症状期如经饮食或 ( 和 ) 运动等治疗, 可使病情较易得到控制, 防止和减少慢性并发症 而病程较长 控制较差的糖尿病人常伴有各种并发症, 如糖尿病肾脏 眼底神经病变等为糖尿病重要的慢性并发症, 动脉粥样硬化及其心 脑 肾等的病变和高血压与糖尿病关系密切 高血压合并糖尿病危险的二重奏危害高血压患者健康的一大因素就是动脉硬化 原因是 : 随着动脉硬化的恶化发展, 血管壁逐渐丧失其自然的弹性, 动脉

54 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 血管内径明显减小 而这两个变化又会导致人体自身血压调节失衡及人体器官供血不足 大多数情况下容易发生硬化的动脉有 : 心肌动脉 脑动脉 主动脉 腿动脉及肾动脉 如果出现血管梗塞, 比如因骤然血压升高引起血液凝结产生血块, 则会因持续缺氧导致对人体器官的损害, 心肌梗塞及脑梗塞就是这种情况 而长期的供血不足也会损害人体器官 因此, 高血压合并动脉硬化是人们必须认真对待及治疗的危险病症 当高血压合并糖尿病时, 糖尿病会加剧高血压病症对患者健康的损害 这两种疾病, 尤其是糖尿病通常是由长期营养过剩及极度运动缺乏而导致严重超重引起的 糖尿病患者中大多数人属于 Ⅱ 型糖尿病患者 这种一般被称为成年糖尿病的疾病和人们的生活方式有着紧密联系, 因此也被人们视作是富贵病的一种 高血压合并糖尿病患者发生血管病变及动脉硬化的几率是单纯高血压患者的两倍 因此, 在降压的同时必须重视糖尿病的治疗 如不及时治疗糖尿病, 发生心肌梗塞及脑卒中的可能性会大大提高 高血压患者应注意的肾脏保护对于高血压合并糖尿病者来说显得尤为重要 糖尿病有可能导致高血压患者视力下降乃至失明 因为血糖过高会损伤眼底 糖尿病还会损害神经功能, 较为典型的是糖尿病患者足部感觉丧失 其症状为足部由初期瘙痒 刺痛逐步发展为麻痹 感觉迟钝乃至丧失 这是由于患者血管病变引起的供血不足及人体自身免疫能力降低造成的 这就是人们所说的糖尿病足, 又称为糖尿病肢端坏疽 因此糖尿病患者应高度重视足部卫生和足部保健并选择舒适合脚的鞋具, 尽量避免任何微小的足部损伤和感染 具体方案请咨询您的医生 53

55 54 通常情况下建议高血压患者将血压降到 135 /85mmHg 以下, 但如果是高血压合并糖尿病患者, 将血压降到 120 / 80mmHg 以下更为理想 而即使血压仅下降几毫米汞柱, 也能有效预防严重并发症的发生 首要任务 : 保护肾脏为什么保护肾脏如此重要? 肾脏不仅有排除人体有毒物质, 维持体液平衡的功能, 在人体自身血压调节方面也起着举足轻重的作用 肾脏能分泌一种名为肾素的活性物质 肾素就具有调节血压的功能 肾脏甚至还参与了人体最重要的血压调节系统肾素血管紧张素系统的活动 这个系统产生的活性物质之一就是血管紧张素 Ⅱ 而血管紧张素 Ⅱ 的功能就是在特定情况下提升血压 如果肾脏功能受损, 则会导致体内有毒物质淤积, 无法排出体外 同时人体自身血压调节也会陷入失衡状态 这种情况下极易发生血压急剧上升 如果肾脏功能长时间受损就会导致肾功能衰竭, 医学上称为 : 尿毒症 因此肾脏病变应早发现早治疗 高血压和肾功能衰竭甚至还能相互作用 : 一方面, 血压增高会损害肾功能进而产生尿毒症 ; 另一方面, 肾功能受损也会使高血压病症恶化, 它能使已经升高的血压再度升高 因此, 保护肾功能防治肾功能衰竭是治疗高血压的重要组成部分 高血压合并糖尿病患者发生肾功能受损时更需要严格控制血糖 因为血糖过高也会导致肾功能衰竭 由此可见, 高血压合并糖尿病是非常危险的健康杀手 一个敏感的循环系统我们的新陈代谢新陈代谢紊乱是诱发高血压及糖尿病的原因之一 在我们

56 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 人体新陈代谢系统中有一种激素扮演着极为重要的角色, 它就是胰岛素 依靠胰岛素人体才能将血糖 ( 葡萄糖 ) 转化为人体所需的能量 当饭后血糖浓度增高时, 健康人体的胰腺就会自动分泌大量胰岛素 这些胰岛素将血糖运送到人体肌肉 脂肪细胞以及肝脏 在那里血糖将被直接转化为人体的 燃料 使用或作为能量储存起来 当任务完成以后, 胰岛素的数量又会自动减少 如果长期摄入热量过多而缺乏必要的体力活动来消耗热量, 那么人体的内分泌系统就会发生紊乱 最为典型的就是产生 胰岛素抵抗 : 也就是肌肉和脂肪组织细胞对人体自身分泌的胰岛素反应迟钝 为了达到效果, 人体就会分泌更多的胰岛素 这对人体是非常有害的 如果不及时进行医学干预治疗或不改变生活方式的话, 人体自身循环系统最终会崩溃因而导致胰岛素持续过量分泌 长时间不健康的生活方式会引发胰腺功能衰竭 这时候患者就只能依靠胰岛素注射控制血糖 为了避免这种情况的发生, 医学专家建议 40 周岁以上的人群应定期到医院体检 因为高血压及循环系统紊乱都会引起胰岛素过量分泌, 因此及早治疗是非常必要的 此外, 高血压患者尤其是高血压合并糖尿病患者不仅需要按时服用药物, 还应该遵循医生在生活方面的健康指导并在日常生活中坚持实行 都是糖惹的祸? 日常饮食法则合理健康的膳食结构对于高血压合并糖尿病患者的治疗以及普遍意义上的健康保健有着至关重要的作用 糖和脂肪的有节制地摄入可以帮助高血压患者抑制血糖增高及肾脏病变 改变饮食习惯的确让许多患者难以接受, 尤其当医生要求他们戒 55

57 56 掉某些偏爱的食物或嗜好时 然而考虑到我们的饮食习惯会直接影响到我们的新陈代谢, 放弃某些嗜好和偏爱还是值得的 在日常膳食结构中碳水化合物占了主导地位 水果 蔬菜 谷物以及乳类制品都富含碳水化合物 蔬菜所含的热量非常低, 同时含有丰富的维生素 矿物质及纤维素, 因而对控制血糖及血脂都有着积极作用 值得注意的是, 如果您是依靠注射胰岛素来控制血糖的话, 应该特别留意您食用的水果及谷物之中糖和碳水化合物的含量, 并据此控制胰岛素的注射量 脂肪的过度摄入会增加血液中的血脂浓度进而引发血管病变 心肌梗塞及脑卒中 因此您要格外当心食物中隐藏的脂肪 因此, 专家建议大家用富含单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸的植物油代替含有大量饱和脂肪酸的动物脂肪 合理的膳食结构中不能缺少纤维素 由富含纤维素的水果 蔬菜 谷类 土豆 米饭 面条或豆类组成的一餐是非常健康的, 虽然热量很低却不会让人有吃不饱的感觉 这样的膳食结构有助于减少饭后血糖浓度从而降低对血管的危害 对于肾功能损害患者食物中的蛋白含量是很关键的, 通常建议的摄入量为每天 0.8~ 1.0g / kg 健康杀手 运动缺乏 请多做运动! 高血压患者应在医生指导下进行适当的体育活动 作为高血压患者, 甚至是高血压合并糖尿病患者, 最好定期安排一些时间用于体育活动 因为除了合理健康的膳食结构, 适度的体育活动也是维持良好新陈代谢的重要手段 您进行体育活动时应选择时间持续长 强度低的运动, 比如 : 散步 骑自行车和慢跑 在控制心跳频率的条件下有节制地

58 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 进行体育活动, 不仅能使您心情愉快, 还能改善您的新陈代谢, 同时也能减轻您的体重 适度的体育活动将有效降低您得病的几率, 让您少量出汗的同时也给您带来欢乐 高血压合并糖尿病患者在进行体育活动时需注意以下几点 : 如果您将体育活动安排在服用降血糖药物或注射胰岛素, 则应在运动前摄入相应量的碳水化合物 一般在进行体育活动时应减小胰岛素剂量, 并且补充足够的碳水化合物, 以免发生血糖浓度过低 4. 糖尿病人当心合并高血压 糖尿病合并高血压患者属于心血管高危和极高危的人群, 糖尿病合并高血压是加速心 脑 肾严重疾病发生和发展的重要原因 据统计, 糖尿病人中有 80% 死于心 脑 肾的并发症, 糖尿病人患冠心病和心肌梗死更是无糖尿病者的 2 倍, 除了血糖的控制, 高血压是其中一个关键的危险因素 高血压恰恰又是糖尿病最常见的合并症, 在我国 4000 万糖尿病人中, 约有 2000 万人合并有高血压 糖尿病合并高血压患者 10 年内心血管疾病的发生率高达 30%, 心血管疾病 糖尿病肾病 糖尿病眼病的发生率明显增加,5 年内冠心病死亡率和总死亡率明显高于没有合并高血压的患者 血压越高, 合并症发生的时间越长, 缺乏有效的降压措施, 其治疗预后越差 因此, 降低血压已成了糖尿病治疗的一项重要措施 糖尿病合并高血压的患者血压最好控制在 130~ 135 / 80mmHg 以内, 合并肾病者应该更低些 但我国目前约有 2/3 的糖尿病人血压并不能达标, 大都在 140 /90mmHg 以上, 我们对糖尿病高血压的预防保健和教育仍需要做大量工作 57

59 糖尿病合并高血压患者在药物治疗的同时, 还要戒酒 减肥并增加适量的运动, 严格控制食盐摄取量 除了监测 控制血糖, 还要定期测量血压, 把血压控制在理想范围内 5. 糖尿病为何常合并高血压 58 在健康查体中, 发现这样一种现象, 糖尿病和高血压常常 狼狈为奸, 危害患者的身心健康 糖尿病患者为何易患高血压? 大量的临床资料显示, 糖尿病患者的高血压发病率明显高于正常人, 现为非糖尿病患者的两倍以上, 成年人以患 Ⅱ 型糖尿病多见,Ⅱ 型糖尿病和高血压可能具有共同的遗传物质 此外, Ⅱ 型糖尿病患者普遍存在着胰岛素抵抗, 导致血糖升高 ; 高血糖则会刺激胰岛分泌更多的胰岛素, 从而造成高胰岛素血症 过高的胰岛素不但可促进肾小管对钠的重吸收, 引起钠潴留, 而且还可刺激交感神经兴奋, 进而使血管收缩, 外周阻力增加, 血压自然升高 以上多种因素综合作用, 最终就会导致高血压的发生 现代医学把糖尿病 高血压 高脂血症 肥胖症等统称为代谢紊乱综合征 糖尿病合并高血压的患者不仅存在小血管病变, 同时还有大血管病变, 极易发生心脑血管疾病, 并可加速肾脏病变和视网膜病变的发生和发展, 增加糖尿病患者的死亡率 所以, 糖尿病患者应该经常进行血压监测, 一旦发现血压高于正常范围, 立即在医嘱下进行积极治疗, 努力将血压控制在 130 / 80 毫米汞柱以下, 尽量减少其并发症, 这样就会把糖尿病 高血压并存的危害控制在最小程度内

60 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 6. 糖尿病合并高血压如何用药 由于糖尿病合并高血压更容易使病人发生心脑血管事件 ( 如中风 ), 因此, 糖尿病患者应养成每星期检查血压 1~ 2 次的习惯, 对高血压进行积极的监测和治疗 与单纯高血压患者比较, 糖尿病患者更要重视非药物治疗, 如减肥 限制钠的摄入 戒酒戒烟 适当运动 减轻精神压力等 降压治疗应及早开始, 控制血压的水平要较非糖尿病患者更严格 我又有高血糖, 又有高血压, 我是先降糖呢, 还是先降压? 降血糖与降血压不矛盾, 可同时进行 有些病人血糖控制还理想, 但血压经常在 160 /100mmHg 以上, 或者同时发现了肾脏 心脏的毛病, 降血压就显得更紧迫一些 糖尿病患者是否需要特殊的降压药物呢? 糖尿病患者选用的降压药物和其他患者基本一样 有些药物对血糖有轻微影响, 如心得安, 糖尿病人服用后会掩盖低血糖的早期症状, 如没有饥饿感 心慌 出汗等 利尿药物双氢克尿塞可以使病人血脂 血糖升高 但是, 谨慎应用可以避免这些问题 这么多种降压药物, 我选择哪一个呢? 糖尿病合并高血压的降压药物选择, 在第一层台阶, 医生选择一种药物, 效果不好时, 上第二台阶, 即加第二种药物 有些病人需要 2~ 3 种药物联合治疗 常用的降血压药物可以分为以下几类 ACEI 类 ( 血管紧张素转换酶抑制剂 ): 血管紧张素是使血压升高的物质 ACEI 类降压药物使这种物质减少, 同时可以保护心血管, 治疗心脏功能衰竭, 使糖尿病肾病病人尿蛋白减 59

61 60 少 ACEI 类, 包括开博通 依那林 蒙诺等 依那林和蒙诺每天只需要 1 片, 非常方便, 缺点是会引发咳嗽 合并肾血管狭窄 肾脏功能障碍 高血钾的患者慎用 钙拮抗剂 : 这类药物抑制钙进入血管壁, 使血管扩张, 降低血压, 同时治疗冠心病 比较常用的药物是心痛定 有些病人服药后血压迅速下降, 很快回升 为了克服药物的副作用, 目前生产了长效制剂 - 硝苯地平缓释片 控释片 - 络活喜 还有兼有治疗心脏病作用的尼群地平 他们的名字好记, 都是某某地平 β 受体拮抗剂 : 他们有共同的名字是某某洛尔 如美托洛尔 阿替洛尔等 适用于糖尿病合并心动过速患者 α 受体拮抗剂 : 适用于糖尿病人早晨血压增高者 如特拉唑嗪 酚苄明等 药物的缺点是容易引起体位性低血压 利尿剂 : 常用药物是吲达帕胺 ( 寿比山 ) 速尿 药物的缺点是大量应用容易引起低血钾 心律不齐 药物适合于糖尿病合并肾病 心脏疾病患者 我的血压不大平稳需要注意什么? 糖尿病患者选择的降压药物最好是长效类药物 联合用药可以增加降压效果和避免药物副作用, 如 ACEI 和利尿剂 钙拮抗剂和利尿剂 ACEI 和钙拮抗剂联合应用等 对于一些特殊患者, 如卧位高血压 立位低血压者, 降压治疗较为困难, 这些患者的降压治疗更需要医生指导, 可采用非药物治疗, 如穿弹力袜 适当增加饮食中钠盐含量 由卧位改变为立位动作应缓慢等 必要时, 晚睡前临时加服降压药 统计资料告诉我们, 相当多的患者尽管在用降压药, 但高血

62 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 压并未得到控制 糖尿病合并高血压患者应牢记, 血压控制的重要性决不亚于血糖控制, 对于已经有糖尿病肾病的患者, 血压控制是保护肾脏的关键, 血压的控制也是防止糖尿病眼病加重的手段 二 糖尿病与昏迷症 1. 糖尿病酮症酸中毒 当糖尿病患者体内有效胰岛素严重缺乏时, 由于碳水化合物 蛋白质及脂肪代谢紊乱体内有机酸和酮体聚积的急性代谢性合并症 发病机制不论有各种诱因而使糖尿病加重时, 由于严重的胰岛素缺乏, 与胰岛素作用相反的激素如胰高血糖素 儿茶酚胺 生长激素 肾上腺皮质激素对代谢的影响就更显著 使脂肪分解加速, 脂肪酸在肝脏内经 β 氧化产生的酮体大量增加 由于糖无异生加强, 三羧酸循环停滞, 血糖升高, 酮体聚积 当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时, 可以使血酮体浓度达 mg/ dl ( 正常值为 1.0mg/ dl) 正常人每日尿酮体总量为 100mg, 糖尿病人约为 1g / d, 酮症酸中毒时最多可排出 40g / d 在合并肾功障碍时, 酮体不能由尿排出, 故虽发生酮症酸中毒, 但尿酮体阴性或仅微量 由于大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备, 并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力, 即发生酸中毒, 使动脉血 ph 值可以低于 7.0 由于尿渗透压升高, 大量水分, 钠 钾 氯丢失, 可达体液总量 10-15% 诱因 61

63 62 见于不恰当的中断胰岛素治疗, 尤其病人处于应激状态时更易发生 也见于未经恰当治疗的初诊糖尿病人, 以酮症酸中毒昏迷主诉就诊者 也可以因精神因素诱发 临床表现 (1) 糖尿病症状加重烦渴 尿量增多, 疲倦乏力等, 但无明显多食 (2) 消化系统症状食欲不振 恶心 呕吐 饮水后也可出现呕吐 (3) 呼吸系统症状酸中毒时呼吸深而快, 呈 Kussmonl 呼吸 动脉血 ph 值低于 7.0 时, 由于呼吸中枢麻痹和肌无力, 呼吸渐浅而缓慢 呼出气体中可能有丙酮味 ( 烂苹果味 ) (4) 脱水脱水量超过体重 5% 时, 尿量减少, 皮肤粘膜干燥, 眼球下陷等 如脱水量达到体重 15 % 以上, 由于血容量减少, 出现循环衰竭 心率快 血压下降 四肢厥冷 即使合并感染体温多无明显升高 (5) 神志状态有明显个体差异, 早期感头晕, 头疼 精神萎糜 渐出现嗜睡 烦燥 迟钝 腱反射消失, 至昏迷, 经常出现病理反射 (6) 其他广泛剧烈腹痛, 腹肌紧张, 偶有反跳痛, 常被误诊为急腹症 可因脱水而出现屈光不正 诊断 (1) 血糖未经治疗者血糖多中度升高, 如血糖超过 33 3mmol/ L (600mg/ dl) 则提示有肾功障碍 经不正确治疗 ( 如大剂量胰岛素注射 ) 者可能出现低血糖而酮症并未能纠正 (2) 酮体发生临床酮症时血酮体升高均在 5-10 倍以上

64 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 尿酮体测定方法简单, 除严重肾功障碍者外均与临床表现平行, 可以作为诊断依据 (3) 动脉血 ph 值酮症早期由于体液的缓冲系统和肺 肾的调节作用, 血 ph 值可以保持在正常范围 但碳酸根及硷超明显下降 如果 H + 的增加超过了机体的缓冲能力, 则血 ph 值将急骤下降 CO2 结合力只反应硷贮备情况, 不能直接反映血 ph 值 以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒, 但是还有一些变化必须注意, 酮症时肾排出的尿酸减少, 可出现一过性高尿到血症 血钠 钾浓度多在正常范围, 甚至偏高, 而机体已大量丢失钠 钾 氯, 即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高 鉴别诊断应与其他糖尿病昏迷相鉴别, 如低血糖昏迷 乳酸酸中毒 非酮症性高渗性昏迷等鉴别 对轻症, 应与饥饿性酮症相鉴别, 后者主要见于较严重恶心呕吐, 不能进食的病人, 如剧烈的妊娠呕吐, 特点为血糖正常或偏低, 有酮症, 但酸中毒多不严重 治疗 (1) 补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水, 在 1-2 小时内输入 1 升液体, 以后的 3 小时内再补充 1 升, 直到纠正脱水和维持循环的肾功能, 减轻高血糖和酮症酸中毒 一般脱水量约为体重的 10% 左右 补液后能保持尿量在每分钟 2ml 以上为宜, 对合并心脏病者适当减少补液量和速度 开始时可以输入生理盐水, 血糖降至 mmol/ L ( mg/ dl) 时可以给 5% 葡萄糖液, 血糖低于 11.1mmol/ L (200mg/ dl) 可以给 10% 葡萄糖液 为了避免脑水肿, 不宜输入过多钠盐 低张 63

65 64 液体和使血糖下降过速 (2) 胰岛素对严重患者, 可以持续静脉滴注普通胰岛素,4-8u/ h 即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生, 恢复三羧酸循环的运转 剂量过大, 超过受体限度则不会取得更快疗效, 而且早期治疗的目的是消灭聚集的酮体, 血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症 ( 均可导致死亡 ) 外, 并无优点, 现已不再采用大剂量胰岛素治疗 由于患者明显脱水, 循环不良, 吸收量难以控制, 皮下注射易发生剂量积累, 引起低血糖 为了便于调整, 不能用长效胰岛素 (3) 纠正电解紊乱虽然入院时血钾多正常或偏高, 但在开始治疗 1-4 小时后逐渐下降, 应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液 30-60mmol 并经常以血钾测定和心电图检查监测, 调整剂量 肾功不全, 尿量少者不宜大剂量补钾 并应及时发现及纠正钠 氯平衡 (4) 纠正酸硷平衡失调一般可不使用药物, 因 1 酮体为有机酸, 可以经代谢而消失 2 由于 CO2 比 HCO4 - 易于通过细胞膜和血脑屏障, 故输入碳酸氢钠后, 细胞内和颅内 ph 将进一步下降 3 血 ph 升高, 血红蛋白对氧的亲合力显著升高, 加重组织缺氧 4 增加脑水肿的发生 故仅在动脉血 ph <7.1 时, 即酸中毒直接危及生命时, 可酌情给予 5% 碳酸氢钠液, 血 ph 值 7.2 即应停止 禁用乳酸钠 2. 警惕糖尿病昏迷糖尿病会发生种种并发症, 其中特别要警惕发生糖尿病昏迷 糖尿病昏迷是糖尿病最主要的急性并发症, 对神经系统的影响极大, 如不及时进行抢救治疗, 昏迷超过 6 小时就会造成不

66 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 可能恢复的脑组织损坏, 甚至死亡 糖尿病昏迷原因有哪几种呢? 低血糖昏迷当血糖低于 3 毫摩尔 / 升时称为低血糖, 严重低血糖会发生昏迷 糖尿病低血糖昏迷常见的原因有 : 胰岛素用量过大或口服降糖药用量过大而进食少 ; 增加了运动量, 但没有相应增加食量 在低血糖昏迷发生前, 病人常常感到心慌头昏 饥饿手抖 冒冷汗等, 这时立即进食甜食便可化险为夷, 否则病情进一步发展, 会出现烦躁 抽搐 精神失常, 遂进入昏迷 由于糖尿病低血糖昏迷最为常见, 所以糖尿病病人宜随身带几粒糖果和糖尿病卡片, 一旦发生低血糖症状可及时自救和被他人急救 酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症之一, 其发生原因有 : (1) 糖尿病病人胰岛素停用或减量过快, 或病情加重 ; (2) 各种急慢性感染 ; (3) 应激状态如外伤 手术 分娩 妊娠 急性心肌梗塞 甲状腺机能亢进等 ; (4) 饮食失调, 进食过多或过少, 饮酒过度等 其早期症状多为疲劳乏力 口渴 多饮多尿及消瘦, 进一步发展则出现食欲减退 恶心呕吐, 并有心慌气短 酸中毒加重时有头晕嗜睡 烦躁, 继而意识逐渐模糊 反应迟钝而陷入昏迷 此时患者呼吸深而大, 呼气中可闻到烂苹果样气味 一旦发生以上情况应立即送医院抢救, 否则可危及患者生命 非酮症性高渗性昏迷这种昏迷多见 60 岁以上的老年糖尿病病人 以严重脱水 高血糖 高血浆渗透压和神经精神症状为主要临床表现 其发生率虽不高, 但病情严重, 死亡率高, 必须 65

67 66 及早识别, 尽早治疗 引起糖尿病非酮症性高渗性昏迷的常见诱因有 : (1) 严重感染 ;(2) 急性胃肠疾病 ;(3) 暴饮暴食 ;(4) 大量输入了葡萄糖 ;(5) 急性胰腺炎 急性心梗 肾功能减退及服用引起血糖升高和失水的药物等 乳酸性酸中毒昏迷这种昏迷相对以上三种昏迷少见, 但也不可忽视, 它多发生在有肝肾功能损害的老年糖尿病患者, 常由于服用过多的双胍类降糖药抑制了肌肉内乳酸的氧化, 同时抑制了肝内的糖原异生作用, 使血液中的乳酸积聚过多而致使患者发生昏迷 为预防乳酸性酸中毒昏迷的发生, 糖尿病病人必须在医生严格指导下服用双胍类降糖药 由此可见, 引起糖尿病病人昏迷的原因很多, 治疗措施也不一样 因此, 必须积极注意预防 糖尿病病人一旦出现昏迷, 家人和医生必须积极寻找诱因, 辨明原因, 以利于及时进行正确的处理 3. 糖尿病酮症酸中毒能引起哪些并发症? 糖尿病附症酸中毒引起的并发症有 : (1) 心血管系统 : 补液过多过快时, 可导致心力衰竭 ; 失钾或高钾时, 易出现心律失常, 甚至心脏停搏 ; 降低血糖的速度太快或血糖太低时, 可发生心肌梗死, 甚至休克或猝死 ; 血液浓缩, 凝血因子加强时, 可引起脑血栓 肺栓塞等并发症 (2) 脑水肿 : 为严重并发症之一, 病死率颇高, 必须随时警惕 (3) 急性肾功能衰竭 : 大多由于严重脱水 休克 肾循环严重下降而易并发本症

68 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 (4) 严重感染和败血症 : 常使病情恶化, 难以控制, 影响预后 (5) 弥漫性血管内凝血 (DIC): 由于败血症等严重感染及休克 酸中毒等, 以致并发本症 (6) 糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 : 糖尿病酮症酸中, 毒可伴发此二症 (7) 其它 : 如急性胰腺炎 急性胃扩张等 4. 尿病酮症酸中毒是怎么发生的? 任何能引起糖尿病患者体内胰岛素缺乏的诱因, 均使血液中的葡萄糖不能进入细胞内, 使合成糖原或氧化供能发生障碍 此外, 血液中的葡萄糖浓度很高, 而组织细胞中缺少葡萄糖和能量 于是脂肪被动员, 加速分解, 以供应细胞能量之不足, 被分解韵大量脂肪酸产生酮体, 酮体进入血液, 血酮浓度不断升高而成为高酮血症 当胰岛素严重缺乏时, 造成体内激素分泌异常, 胰高血糖素 生长激素 儿茶酚胺及皮质醇等激素对糖和脂肪代谢的影响增强, 促使糖原分解, 葡萄糖异生, 提高了血糖水平, 并加速脂肪分解, 使酮体生成增多, 亦导致团体在血液中堆积 乙酸乙酸和 β 羟丁酸为较强的有机酸 它们在血液中积聚时, 酸性代谢产物增多, 使血液的 ph 值 ( 酸碱度 ) 下降 ; 当酸性代谢产物从肾小管排出时, 与碱基结合, 体内的碱储备继续丢失, 使血液的 ph 值进一步下降, 血 CO2 结合力亦明显降低 此时血附继续增加, 可超过 5 毫摩尔 / 升, 表现为代谢性酸中毒, 即糖尿病附症酸中毒 67

69 4. 诱发糖尿病高渗性昏迷的因素 68 糖尿病高渗性昏迷病人几乎都有明显的发病诱因, 临床常见的诱因可归纳为以下几方面 : (1) 一切引起血糖升高的因素均可诱发本症 如 :1 各种感染和应激因素如手术 脑血管意外等, 尤其是感染占糖尿病高渗性昏迷的各种诱因的首位 2 各种引起血糖增高的药物如糖皮质激素 各种利尿剂 苯妥英钠 心得安等, 尤其是利尿药如双氢克尿噻 速尿等不仅加重失水, 而且有抑制胰岛素释放和降低胰岛素敏感性作用 3 糖或钠摄入过多, 如大量静脉输葡萄糖 鼻饲高营养甚至大量喝橘汁也可诱发本症 4 影响糖代谢的内分泌疾病如甲亢 肢端肥大症等 (2) 一切引起失水 脱水的因素 如 :1 各种利尿剂 2 水入量不足, 如饥饿 限制饮食或呕吐 腹泻, 特别是老年人由于其渴感中枢不敏感, 水入量差更易引起缺水 3 神经科或神经外科脱水治疗的病人 4 透析治疗包括血液透析或腹膜透析的病人 5 烧伤病人 (3) 肾功能不全尿毒症病人 包括急慢性肾功能衰竭 糖尿病肾病等, 由于肾小球滤过率下降, 对血糖的清除率下降, 再加上脱水而使血糖显著增高 5. 非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷临床特征为严重高血糖, 血浆高渗透压, 脱水, 伴意识障碍或昏迷 较少见, 多发生于老年糖尿病患者和以往无糖尿病史或仅轻度糖尿病不需胰岛素治疗者, 经常伴有肾功不全 发病机制

70 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 老年原有脑血管疾病和肾功能异常者, 易发生口渴中枢功能障碍 ( 高渗状态和严重高血糖也影响下丘脑口渴中枢的功能 ), 肾脏调节水 电解质和排糖功能不全, 引起脱水, 严重高血糖, 部分病人有高血钠和氮质血症 诱发因素感染 严重烧伤 血液透析 腹腔透析 和使用静脉高营养 利尿剂 肾上腺皮质激素制剂等 临床表现早期出现烦渴 多尿 乏力 头昏 食欲不振 恶心呕吐等 渐渐发展成为严重脱水, 四肢肌肉抽动 神志恍惚, 定向障碍, 烦躁或淡漠乃至昏迷 查体发现皮肤干燥, 弹性降低, 舌干 眼球凹陷, 血压下降甚至休克 呼吸浅, 心率快 神经系统体征多种多样, 除昏迷外可以出现癫痫样大发作 轻偏瘫 失语 自发性肌肉收缩 偏盲 眼球震颤 视觉障碍 病理反射阳性 中枢性体温升高等 诊断血糖显著升高, 多超过 33.3mmol/ L (600mg/ dl), 甚至高达 mmol/ L( mg/ dl), 由于脱水及肾功障碍, 肾糖阈升高, 使血渗透压超过 320mmol/ L ( 正常值 mmol/ L), 可以用渗透压计直接测定, 也可以由下列公式估算 血浆渗透压 (mmol/ L)= 2 ( 钠 + 钾 )(mmol/ L)+ 血糖 (mmol/ L)+ 血脲氮 (mmol/ L) 或血浆渗透压 (mmol/ L)= 2 ( 钾 + 钠 )med/ L + 血糖 (mg/ dl)/ 血脲氮 (mg / dl)/2.8 由于严重脱水和细胞内液外逸, 可使血钾 钠浓度正常和偏 69

71 70 高, 但机体内钾 钠总量均显著丢失, 如机体缺钾可达 mmol 多伴有代谢性酸中毒, 血浆阴离子较正常约增高一倍 鉴别诊断其它原因所致的高渗状态, 如透析疗法 脱水治疗 大剂量皮质激素治疗等均可导致高渗状态 因意识障碍就诊者易误诊为脑血管意外而延误治疗 脑血管意外常用药物多对本病有害, 例如甘露醇 高渗糖 皮质固醇等均加重高渗状态 ; 苯妥英钠不能制止高渗状态所致的抽搐和癫痫发作, 而且能抑制胰岛素分泌, 使高血糖进一步恶化 所以鉴别诊断很重要 治疗 (1) 迅速大量补液根据失水量, 要求补液约 100ml/ kg 体重, 总量的 1/3 应在 4 小时内输入, 其余应在 小时内输完, 可以按中心静脉压 红细胞压积 平均每分钟尿量确定补液量和速度 以输入生理盐水和 5% 葡萄糖液为主, 输入过量的低渗液 (0.45% 氯化钠液及 2.53% 葡萄糖液 ) 有诱发脑水肿 低血容量休克和溶血危险, 必须慎用 合并心脏病者酌情减量 (2) 胰岛素治疗对胰岛素多较敏感, 以每小时 4-8u 速度持续静滴, 使血糖缓慢下降, 血糖下降过快有引起脑水肿的危险 由于血容量不足, 周围循环不良, 皮下注射胰岛素时不能稳定的维持血中胰岛有效浓度, 而且循环恢复后, 大量胰岛素进入血内, 将引起低血糖 (3) 维持电解质平衡及时补钾 即应足量又要防止高钾血症, 以血钾测定和心电图检查进行监测, 对肾功障碍和尿少者尤应注意

72 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 (4) 治疗诱因抗感染治疗, 停用一切引起高渗状态的药物 5. 血糖高也会引起昏迷 严重的低血糖可以引起昏迷, 众所周知 然而, 殊不知过高的血糖也会引起昏迷呢! 高血糖性昏迷多见于中老年糖尿病患者, 男女均可罹患 部分病人病前并不知自己已经患有糖尿病 本病初起可缓可急, 轻者表现口渴 多尿 乏力, 逐渐出现反应迟钝 表情淡漠, 易与老年心脑血管疾病或者其他常见病相混淆 病人在早期如得不到合理的治疗, 可进一步发展, 出现持续性的多尿, 导致身体脱水, 患者口干症状加重, 眼窝塌陷, 皮肤失去弹性, 心跳加速, 意识障碍, 最后发生血压下降, 进入昏迷 休克状态 由于它的死亡率高达 20%, 因此必须强调早期发现, 早期治疗 中老年人, 特别是原有糖尿病的患者, 一旦出现下列情况时, 即应高度警惕高血糖昏迷的可能 : 有逐渐发展的意识障碍和口干多尿 皮肤干燥 ; 出现癫痫样抽搐 ; 由于肺炎 感冒 脑血管意外 外伤等疾病导致的多尿 失水现象 ; 大量摄入糖 ( 或碳水化合物 ) 后出现的多尿和意识改变 ; 出现呕吐 腹泻, 饮水不足等 病人应立即到医院进行有关的化验检查, 血 尿检查是诊断本病简单又重要的方法 凡遇到可疑高血糖导致的昏迷患者, 不应再喂糖水或静脉注射高渗葡萄糖 高血糖性昏迷的治疗, 最好在内分泌专科医生的指导下进行, 原则是尽快补充液体, 适当使用胰岛素, 注意电解质平衡, 同时还要关注各种并发症 糖尿病昏迷急救法 糖尿病患者绝大多数属于成年型, 发展相当缓慢, 早期常无

73 72 症状 糖尿病患者不仅可有很多并发症, 而且糖尿病本身也是一个顽症 即使能控制血糖升高, 也不可能完全治愈, 甚至有时发生昏迷, 还有生命危险 急救措施 (1) 如果糖尿病人突然意识丧失的话, 家人应立即将病人的衣服解开, 并让病人成昏睡体位, 保证呼吸道畅通 在救护车到来之前最好不作其他处置 (2) 急救低血糖昏迷的有效办法是让病人喝糖水 而对于高血糖昏迷则让病人喝加有食盐的茶 如果能区分两种昏迷的话, 那就可以进行适当的处理 注意事项 (1) 糖尿病患者由于治疗用药不够, 或是还患有其他疾病, 这样使血糖急剧增高而引起的昏迷, 叫高血糖昏迷 另一种是由于胰岛素注射过量或又加上没有吃饭, 这样使血糖过低而发生的昏迷, 叫低血糖昏迷 (2) 在急救时, 如果错误地让高血糖患者喝糖水, 等于火上浇油 此时能认真作到保证病人呼吸道畅通就是高明的办法 (3) 高血糖时, 病人非常口渴, 皮肤 口唇干燥, 呼出的气体有甜的气味 ; 低血糖时, 皮肤潮湿, 呼吸无特殊气味 上述这些方法仅供区别高血糖和低血糖时参考 9. 糖尿病高渗性昏迷高渗性昏迷是一种常发生在老年 Ⅱ 型糖尿病患者的急性并发症, 在 Ⅰ 型糖尿病病友身上比较少见, 临床表现与酮症酸中毒相似, 只是尿中没有酮体, 少有酸中毒 由于血糖和血渗透压很高, 患者很容易发生昏迷, 一旦发病, 死亡率也远比酮症酸中毒

74 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 昏迷为高 处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近 高渗性昏迷的常见诱因有糖尿病而毫无察觉, 没有采取正规的治疗, 甚至因其他疾病而误用高糖输液, 致使血糖显著升高 应激 : 有感染 心绞痛或心肌梗塞 脑血管意外 外科手术等急性情况 老年人渴感减退, 饮水中枢不敏感, 而造成进水太少血液浓缩等等 高渗性昏迷的预防和任何一种糖尿病急症一样, 高渗性昏迷的预防极为重要, 因为一旦发生, 即对病人的生命构成极大的威胁 及时发现 正确治疗糖尿病平时注意都喝水, 一定不要限制饮水规律生活 合理起居, 注意锻炼老年患者得了小病要及时治疗防微杜渐任何不适时均应加强血糖监测 73 三 糖尿病与口腔病 1. 糖尿病与口腔的关系糖尿病是由于胰脏的胰岛素分泌不足, 引起以碳水化合物代谢紊乱为主的疾病, 病人主要表现为血糖升高及糖尿 临床上出现三多症状 : 多饮 多食 多尿的症状 糖尿病患者常可导致多种器官的营养不良性病变, 在口腔中可发生糖尿病性牙龈炎 牙周炎 牙龈呈深红色, 肿胀, 易出血或剥脱, 牙周容易生牙周脓肿, 而且经常复发 ; 牙石可在短期

75 74 内迅速形成, 其龈下结石十分坚硬 由于结石的沉积, 牙龈被剥离, 牙周膜被损坏, 牙周袋也就很快形成 这样使食物残屑很容易在牙周袋内嵌塞, 有利于微生物生长, 加重了牙周组织的破坏 ; 由于怕刷牙时牙出血, 刷牙的质量也就下降, 牙齿可很快出现松动 伸长等一系统列症状, 甚至有的患者早期就有全口牙齿的缺失 患糖尿病的人还可出现口干 口渴 舌色变为深红 舌体肥厚等口腔症状 严重的糖尿病患者可因脂肪代谢紊乱, 酮体增多而在口腔内嗅到酮味 ( 烂苹果味 ), 有些口臭病人可考虑做一下血糖 糖尿病患者组织内含糖量较高, 加上病人的免疫功能下降, 有利于细菌生长繁殖 因此, 在面额经常可发生疖痈等化脓性感染 由于糖尿病患者全身及局部抵抗减低, 受伤的伤口容易发生感染而坏死, 所以在进行拔牙 做牙周病深刮治等口腔手术时, 应在手术前使用抗生素 维生素 C B 等药物 患糖尿病的病人在施行口腔手术, 应尽量少用含肾上腺素的麻醉剂, 因肾上腺素能使血糖升高 并使伤口局部缺血, 引起感染 此外, 注射胰岛素的病人拔牙时间应在两小时内完成, 以防禁食时间过长, 出现低血糖反应 2. 糖尿病患者如何进行口腔护理糖尿病病人好发龋齿 牙周炎等疾病, 故口腔护理极为重要 口腔护理的目的是 : (1) 保持口腔的清洁 湿润, 使病员舒适, 预防口腔感染等并发症 ; (2) 防止口臭 口垢 保持口腔正常功能 ;

76 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 (3) 观察口腔粘膜和舌苔的变化, 以及特殊的口腔气味, 提供病情的动态信息 可根据不同病情选用 : (1)1%~ 3% 过氧化氢溶液 ( 有防腐防臭作用 ) 漱口 ; (2)2%~ 3% 硼酸溶液 ( 可改变细菌的酸碱平衡, 起抑菌作用 ) 漱口 ; (3)1%~ 4% 碳酸氢钠溶液 ( 对适应在酸性环境下生长的细菌和霉菌有抑菌作用 ) 漱口 ; (4)0.1% 醋酸溶液 ( 用于绿脓杆菌感染等 ) 漱口 ; (5)0.02% 呋喃西林溶液 ( 有广谱抗菌作用, 对革兰氏阳性菌和阴性菌均有效 ) 漱口 3. 忠告糖尿病患者保牙卫齿 糖尿病患者面对的问题很多, 如果病情恶化, 将面对 截腿 的命运 平时, 患者的口腔与牙齿问题, 也带来不少烦恼 嘴巴里, 牙龈最先受到伤害, 接着就是牙齿掉落 安微尼亚山医院的牙科医生吴仕正说, 嘴巴是人们吃东西时的 通道, 如果口腔不健康的话, 将影响糖尿病患者对葡萄糖的吸收, 特别是一些口腔问题如 abcesses, 更会对葡萄糖的控制造成更大的破坏 不过, 只要好好控制糖尿病病情, 口腔和牙齿问题是可以找到医疗途径 通常, 那些大部分得依靠自然痊愈的疗法如移植手术, 将不适合患者, 因为被感染的机会相当大, 疗程失败率也高 最常见的糖尿病患者的口腔问题包括口干 感染 伤患复原较慢 更易患严重的牙龈疾病 75

77 76 一个无法很好控制糖尿病的患者, 其牙龈疾病将增加 17 倍, 牙齿脱落也增至 3 倍 如果能有效地控制病情, 糖尿病患者面对上述问题的机会可减少很多 牙龈疾病由遗留在牙齿和牙龈间累积的食物碎屑造成 这些食物碎屑中的细菌, 不断 攻击 牙龈, 引起发炎, 破坏内部组织 这将影响牙龈, 或其下的骨层 如果牙龈下的骨层受到影响, 在逐渐的侵蚀下, 牙齿将失去支撑的 靠山, 也就是说, 受波及的牙齿将松脱, 最后向你告别 受到严重牙龈疾病破坏的牙齿, 保存的机会非常低, 即使不是蛀齿, 也得 连根拔起 我们可以停止牙龈疾病继续蔓延, 但是其破坏力是无法挽救的 因为一旦失去了牙齿, 人们在吃食物时, 咀嚼能力将受到影响, 得借助齿桥或假牙的协助, 才能吃东西 另外, 由于病人抵抗感染的能力减弱, 因此一类如念珠菌属的感染酵母菌, 会在病人的口腔里找到 立足点 病人对口腔伤患如溃疡 手术伤口, 甚至是普通的割伤 抓伤等, 也非常容易受到感染 这就是为什么病人接受医治时, 牙医有时会配给预防剂的抗生素 唾液的功用相当多 它包含抗体, 具滋润作用, 可清除死皮细胞, 吃食物时, 也能感觉其美味 如果唾液一旦减少, 糖尿病患者受感染的机会也增加 装假牙者, 少了唾液的润滑作用, 将会造成溃疡及摩擦时所带来的口腔不适 此外, 少了唾液的 清洗, 口腔里的死皮细胞日益沉积, 除了容易受感染外, 最直接的影响, 就是令人恶心的口臭

78 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 所以, 糖尿病患者如果装有假牙, 更必须注意口腔卫生, 预防感染与组织受到进一步的破坏 同时, 病人得配一副适合与舒服的假牙, 减低牙龈与牙齿受伤的机率 糖尿病患者, 除了得注意每天的口腔清洁外, 每三四个月, 就得给牙医检查口腔与牙齿 病人平日得根据医生指示, 照样服用糖尿病药物, 找牙医前, 不要因为要给牙医好印象, 要口腔清洁而不吃东西 吴医生说, 东西应该照吃, 只要把牙齿刷干净就行了 他建议病人早上去看牙医, 因为那时葡萄糖的需求较低 在等待看牙医时, 病人会感到担心与忧虑, 这压力会造成体内对葡萄糖的需求增加 病人如果觉得头晕, 应通知牙医, 这可能是低血糖所造成的 病人可携带糖果或葡萄糖饮料以备用 4. 口腔疾病与糖尿病许多糖尿病病人经常会出现一些口腔疾病, 并且很难治愈, 不由得让人联想到这些疾病与糖尿病的关系 糖尿病正是这些口腔疾病的罪魁, 高血糖导致微血管病变, 引起包括嘴干 口唇粘膜灼痛 淤血 水肿舌炎 舌面干燥等口腔粘膜疾病, 并且粘膜抵抗力的低下更使得真菌 细菌等微生物容易生长造成感染, 严重的会得鹅口疮等严重疾病 此外, 糖尿病患者患龋齿和牙周疾病的机率也大大增加, 患者常有牙龈充血 肿胀 牙石沉积 牙齿松动脱落等症状 控制血糖, 保持口腔卫生是预防糖尿病并发口腔疾病的最好方法 糖尿病病人能拔牙吗 糖尿病病人的典型症状是 三多一少, 即多饮 多食 多尿,

79 身体逐渐消瘦 如果尿糖试验阳性, 血糖增高, 即糖尿病没有得到控制, 此时是不宜拔牙的 只有等到血糖控制在 8.8mmol/ L 以内才可拔牙, 因为患糖尿病的人抗感染能力差, 若贸然行事, 易发生术后感染 因此, 拔牙之前一定要口服或注射广谱抗生素 另外, 拔牙当天一定要吃早饭, 以避免局麻时出现低血糖昏迷 术后要遵医嘱, 如拔牙创口纱布紧咬半小时吐出, 不吃过热食物等 还要服用抗需氧菌及抗厌氧菌药物, 如复方新诺明与甲硝哩联合使用, 以避免术后感染及干槽症的发生 6. 患了糖尿病牙齿坏得快 78 糖尿病患者为何牙齿坏得快老年人得了糖尿病以后, 唾液中的糖分增加了, 这样就会有利于细菌生长, 唾液中钙的含量增高, 易形成结石, 造成局部刺激及巨噬细胞功能抑制, 口腔干燥, 使细菌的繁殖加快并引起感染 另外, 糖尿病患者的血管病变, 使组织代谢结构也发生改变, 容易导致牙周病 龋齿增加 牙周病使牙齿的支持组织齿槽骨的骨质逐渐吸收消失, 造成牙齿松动脱落 就像一棵根部没有泥土培植的树木, 它再完美, 也难以挺立 因而老年人发觉牙齿近期坏得快, 可到医院检查是否得了糖尿病 哪些食物对老年人牙齿有影响淀粉及脂肪能像糖果一样对牙齿有损 唾液中的酶可将淀粉转化为糖, 而脂肪能使食物粘附于牙齿上, 所以糖 蜜 油制成的糕点少食为佳, 以免有损于牙齿 再者用力咀嚼坚硬的冰糖块或咀嚼不易咀嚼之物可使牙齿受到磨损, 必须注意避免 老人如患有牙齿敏感症, 应少食或不食过硬 过冷 过热 过酸或过甜的食物, 不妨常吃些大蒜 核桃

80 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 之类的食物, 或咀嚼泡过的茶叶 自我保健糖尿病患者为何牙齿坏得快老年人得了糖尿病以后, 唾液中的糖分增加了, 这样就会有利于细菌生长, 唾液中钙的含量增高, 易形成结石, 造成局部刺激及巨噬细胞功能抑制, 口腔干燥, 使细菌的繁殖加快并引起感染 另外, 糖尿病患者的血管病变, 使组织代谢结构也发生改变, 容易导致牙周病 龋齿增加 牙周病使牙齿的支持组织齿槽骨的骨质逐渐吸收消失, 造成牙齿松动脱落 就像一棵根部没有泥土培植的树木, 它再完美, 也难以挺立 因而老年人发觉牙齿近期坏得快, 可到医院检查是否得了糖尿病 哪些食物对老年人牙齿有影响淀粉及脂肪能像糖果一样对牙齿有损 唾液中的酶可将淀粉转化为糖, 而脂肪能使食物粘附于牙齿上, 所以糖 蜜 油制成的糕点少食为佳, 以免有损于牙齿 再者用力咀嚼坚硬的冰糖块或咀嚼不易咀嚼之物可使牙齿受到磨损, 必须注意避免 老人如患有牙齿敏感症, 应少食或不食过硬 过冷 过热 过酸或过甜的食物, 不妨常吃些大蒜 核桃之类的食物, 或咀嚼泡过的茶叶 糖尿病的并发症 牙周病糖尿病人容易有齿槽脓漏的症状发生 所谓齿槽脓漏, 就是边缘性牙周炎 ( 牙周围组织发生的炎症 ) 牙周炎发生的主要原因来自微血管的病变, 糖尿病的控制越坏, 牙周病的发生率及严重性也越高 糖尿病人对于细菌感染的抵抗力较低, 因此容易并发感染症 另外可能由于唾液分泌量的减少, 因此对口腔内的清除能

81 力也会降低, 造成细菌的繁殖, 使得牙龈肿胀, 容易出血, 牙间隙 增大, 齿槽骨发生萎缩的现象等 8. 糖尿病患者如何 对抗 口腔疾病 80 糖尿病的发生和发展, 不仅对人的机体器官 组织 细胞等产生病理影响, 同时也会对口腔造成一定程度的损害, 尤其是糖尿病控制不佳时, 更易引起口腔疾病, 与此同时, 口腔疾病如果控制不好, 又会使糖尿病进一步加重 那么, 糖尿病会引起哪些口腔疾病, 患了这类疾病后又该如何正确治疗呢? 糖尿病引起的口腔疾病主要有以下几种 : 牙槽骨骨质疏松糖尿病特别是 Ⅱ 型糖尿病的常见并发症为全身性骨质疏松, 部分人仅局限于牙槽骨 发病初期, 患者无明显症状, 主要表现为牙齿周围的上下颌骨骨密度下降, 牙槽骨嵴骨质吸收十分明显, 部分牙齿松动, 咬合困难, 吃饭时咬合无力, 吃东西嚼不碎, 有些牙根暴露, 牙龈萎缩 这一疾病需要进行内科和口腔科治疗, 主要是在医生指导下, 患者可服用钙磷类药物, 清除牙石和牙菌斑, 避免吃过硬的食物, 定期进行牙齿保健 建议 : 为预防这一疾病发生, 可坚持做口腔牙齿保健操 : 早上起床后, 进行牙齿空咬运动 30 次, 前 20 次进行快速冲击咬合, 后 10 次进行强力持续咬合, 以改善咀嚼肌的咬合力, 刺激牙根及牙槽骨, 增加其骨密度 还可以进行牙龈按摩, 具体方法是 : 洗漱后, 用拇指 食指轻度按摩牙龈内外两侧, 内侧用拇指, 外侧用食指, 每次每面 30 次, 以促进牙周微循环, 增强粘膜抵抗力 牙周感染据统计, 糖尿病患者牙周感染的风险比非糖尿病

82 ,WK7 2,WK4 W 摆脱糖尿病的困扰 患者高 2~ 3 倍, 主要原因是 : 糖尿病患者口腔防护功能下降 表现为牙龈充血 肿胀 口腔有异味, 个别牙或全部牙疼痛或压痛, 严重者导致牙周脓肿, 甚至发生牙齿松动或移位, 这样会抵消降糖药的作用, 导致血糖升高病情加重 建议 : 这类患者的治疗必须先进行糖尿病的整体合理治疗, 对高血糖代谢紊乱的患者, 最好不要进行复杂的牙周治疗, 否则容易导致血行感染 除非是牙周脓肿等应急处理, 但应先给予抗生素, 必要时给予胰岛治疗, 待糖尿病控制后或在内科医生的指导下, 方可进行复杂的牙周治疗 另外, 糖尿病牙周病患者定期到口腔门诊进行局部消炎, 牙周袋内冲洗 刮治 袋内局部上药 坚持每 3 个月至半年做一次口腔保健检查, 养成良好的口腔卫生习惯 牙齿松动牙齿松动是糖尿病患者常见的并发症之一 由于糖尿病患者常伴有牙龈炎 牙周炎等慢性破坏性病变, 尤其是牙槽嵴骨质吸收, 常常影响牙齿的稳固性, 造成牙齿松动 移位或错颌, 进而诱发牙周感染, 严重者引起牙齿脱落 糖尿病患者牙齿松动呈多发性相继松动, 并且进展较慢, 但松动程度却逐渐加重 该病情一旦到了晚期, 松动幅度相当大, 牙槽嵴骨质吸收严重, 不仅影响人体健康, 丧失咀嚼功能, 而且会影响到容貌 建议 : 治疗牙齿松动, 越早越好, 并且要进行综合治疗, 松动的牙齿可以用夹板固定, 将漂移的牙齿矫治复位, 千万不可轻易拔除牙齿 对于无法保留的牙齿, 应在高血糖得到控制以后, 无明显酸中毒症状时进行拔牙, 由于糖尿病患者抗感染能力较差, 拔牙前后应给予抗生素治疗 牙根面龋主要表现为牙龈萎缩, 多颗牙同时龋坏, 对冷热 81

83 82 刺激敏感 疼痛 建议 : 出现这一症状, 应在血糖得到控制的前提下, 及时到口腔科就诊 如果治疗不及时, 很可能引起牙髓炎及牙根尖周炎, 使治疗的难度更大 口腔粘膜白色念珠菌感染该病又叫鹅口疮 糖尿病患者 老年人 婴儿或身体虚弱者容易感染 临床表现为口腔内颊 舌 上腭等部位出现乳白色或灰白色的伪膜, 其周围有较窄的红晕, 界限清楚 除去伪膜, 下面为红色的糜烂面, 有疼痛及口炎症状 建议 : 出现这一病患, 应及时用二性霉素 B 或制霉菌素液含漱或涂沫 颌面疖痈糖尿病患者代谢障碍, 免疫功能降低, 容易诱发颌面皮肤毛囊与皮脂腺感染, 出现颌面部疖痈, 尤其是发生在鼻周围 上下唇 三角区 的疖痈, 容易引起全身并发症 严重者可导致海绵窦血栓甚至引发颅内感染 败血症 脓毒症等 建议 : 这一区域出现疖痈, 不论是不是糖尿病患者, 都一定牢记不能随意搔抓或挤压 热敷或不恰当的切开 要到医院积极进行抗感染治疗, 与此同时, 糖尿病患者还要同时积极控制好血糖 四 糖尿病与皮肤病 1. 糖尿病患伤口不易愈合如何处理糖尿病足一直是非外伤造成截肢的最主要原因, 有很多糖尿病患者都会发生脚部的问题, 从轻微的感觉麻木到截肢都很常见, 至于发生的原因主要是因是常见的神经障碍和血管障碍