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1 综 合 医 院 评 价 标 准 ( 修 订 稿 ) 为 加 强 医 院 管 理, 科 学 客 观 准 确 地 评 价 医 院 服 务 能 力 和 管 理 水 平, 指 导 强 化 内 涵 建 设, 医 院 坚 持 以 病 人 为 中 心, 提 高 管 理 水 平, 持 续 改 进 医 疗 质 量, 保 障 医 疗 安 全, 改 善 医 疗 服 务, 控 制 医 疗 费 用, 为 人 民 群 众 提 供 安 全 有 效 方 便 价 格 合 理 的 医 疗 卫 生 服 务, 根 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 等 卫 生 法 律 法 规 规 章 和 国 家 其 他 有 关 规 定, 制 定 本 标 准 本 标 准 以 安 全 质 量 服 务 管 理 绩 效 为 主 题 医 院 据 此 加 强 自 身 管 理 和 内 涵 建 设, 卫 生 行 政 部 门 据 此 开 展 医 院 评 价 工 作, 并 对 医 院 保 障 质 量 安 全 的 条 件 和 措 施 进 行 指 导 检 查 和 追 踪 评 价 第 一 部 分 医 院 功 能 与 任 务 一 三 级 医 院 功 能 与 任 务 ( 一 ) 服 务 范 围 主 要 覆 盖 多 个 区 域 的 省 级 或 国 家 级 医 疗 中 心, 应 具 有 高 水 平 的 临 床 学 科 技 术 能 力, 在 同 级 医 院 中 临 床 学 科 优 势 明 显, 主 要 从 事 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 的 诊 疗 甲 等, 应 设 有 省 级 或 国 家 级 临 床 重 点 专 科 ; 承 担 省 级 或 国 家 级 专 业 技 术 质 量 控 制 中 心 的 工 作 ; 具 备 开 展 第 三 类 医 疗 技 术 的 资 格

2 ( 二 ) 承 担 高 等 医 学 教 育 和 省 级 或 国 家 级 科 研 工 作, 不 断 提 高 医 学 科 技 水 平, 研 究 开 发 适 宜 技 术 甲 等, 应 设 有 省 级 或 国 家 级 的 重 点 学 科 重 点 实 验 室 国 家 药 理 基 地 ( 三 ) 培 养 高 层 次 卫 生 技 术 人 员 甲 等, 应 承 担 省 级 或 国 家 级 临 床 专 科 技 术 培 训 工 作, 承 担 医 学 博 士 及 博 士 后 教 学, 承 担 同 级 ( 三 级 ) 医 院 高 层 次 卫 生 技 术 人 员 培 训 ( 四 ) 承 担 临 床 实 习 与 教 学 任 务, 承 担 毕 业 后 教 育 继 续 教 育, 指 导 和 培 训 下 级 医 院 卫 生 技 术 人 员 开 展 诊 疗 活 动 甲 等, 承 担 住 院 医 师 规 范 化 培 训 专 科 医 师 培 训 基 地 工 作 ( 五 ) 床 位 人 员 设 备 诊 疗 科 目 设 置 符 合 三 级 医 院 基 本 标 准 二 二 级 医 院 功 能 与 任 务 ( 一 ) 服 务 范 围 主 要 覆 盖 多 个 社 区 或 整 个 县 区 的 医 疗 机 构, 应 具 有 一 定 水 平 的 临 床 学 科 技 术 能 力, 主 要 的 功 能 与 任 务 是 以 提 供 医 疗 服 务 为 主, 兼 顾 预 防 保 健 和 康 复 服 务 功 能 ( 二 ) 承 担 一 定 的 医 学 院 校 教 学 实 习 和 科 研 任 务 ( 三 ) 指 导 和 培 训 下 级 医 院 卫 生 技 术 人 员 开 展 诊 疗 活 动 - 2 -

3 ( 四 ) 床 位 人 员 设 备 诊 疗 科 目 设 置 符 合 二 级 医 院 基 本 标 准 三 一 级 医 院 功 能 与 任 务 ( 一 ) 基 层 医 院, 主 要 为 社 区 乡 ( 镇 ) 居 民 提 供 常 见 病 多 发 病 的 医 疗 预 防 保 健 康 复 健 康 教 育 计 划 生 育 技 术 服 务 为 一 体 的 全 科 医 疗 服 务 ( 二 ) 床 位 人 员 设 备 诊 疗 科 目 设 置 符 合 一 级 医 院 基 本 标 准 四 承 担 城 乡 医 院 对 口 支 援 工 作 ( 一 ) 将 对 口 支 援 县 医 院 和 乡 镇 卫 生 院 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划, 有 实 施 方 案, 专 人 负 责 ( 二 ) 切 实 改 进 受 援 县 医 院 和 乡 镇 卫 生 院 的 管 理, 认 真 落 实 以 患 者 为 中 心, 整 章 建 制 的 重 点 是 医 疗 质 量 与 患 者 安 全 管 理, 从 减 少 差 错 转 向 减 少 对 患 者 伤 害 的 理 念 ( 三 ) 切 实 提 高 受 援 县 医 院 和 乡 镇 卫 生 院 的 技 术 水 平, 应 当 遵 照 医 疗 技 术 分 类 分 级 管 理 的 规 定, 帮 助 受 援 县 医 院 和 乡 镇 卫 生 院 开 展 适 宜 技 术,8O% 的 临 床 科 室 与 医 技 科 室 具 备 提 供 二 级 医 院 技 术 项 目 服 务 的 能 力 ( 四 ) 切 实 抓 好 受 援 县 医 院 的 专 科 建 设, 要 立 足 于 解 决 当 地 常 见 病 和 多 发 病, 帮 助 县 医 院 选 择 病 源 多 潜 力 大 的 学 - 3 -

4 科, 从 技 术 人 才 设 备 等 方 面 进 行 重 点 扶 持, 受 援 县 医 院 重 点 专 科 具 备 提 供 二 级 甲 等 医 院 重 点 科 室 技 术 项 目 服 务 的 能 力 与 相 应 医 技 科 室 支 持 服 务, 并 有 持 续 改 进 和 提 高 的 计 划 与 措 施 ( 五 ) 切 实 加 强 人 才 培 养, 三 级 二 级 医 院 应 承 担 政 府 分 配 的 为 社 区 农 村 培 养 人 才 的 指 令 性 任 务, 医 院 应 制 定 相 关 的 制 度 培 训 方 案, 并 有 具 体 措 施 予 以 保 障 ( 六 ) 落 实 中 共 中 央 国 务 院 关 于 进 一 步 加 强 农 村 卫 生 工 作 的 决 定 中 城 市 医 生 在 晋 升 主 治 或 副 主 任 医 师 职 称 前 到 农 村 累 计 服 务 一 年 的 要 求, 并 有 具 体 措 施 予 以 保 障 五 完 成 政 府 其 他 指 令 性 任 务 ( 一 ) 参 加 国 家 省 市 及 所 在 辖 区 的 医 疗 紧 急 救 治 体 系, 接 受 政 府 指 令 完 成 突 发 公 共 事 件 紧 急 医 疗 救 援 工 作 以 及 其 他 公 共 卫 生 任 务 ( 二 ) 开 展 健 康 咨 询 等 多 种 形 式 的 公 益 性 社 会 活 动 ( 三 ) 建 立 院 前 急 救 与 院 内 急 诊 绿 色 通 道 有 效 衔 接 的 工 作 流 程 ( 四 ) 接 受 政 府 指 令 承 担 国 家 法 定 传 染 病 的 救 治 任 务 ( 五 ) 在 国 家 医 疗 保 险 制 度 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 框 架 内, 医 院 应 建 立 与 实 施 双 向 转 诊 制 度 与 相 关 服 务 流 程 ( 六 ) 根 据 统 计 法 国 家 卫 生 统 计 调 查 制 度 等 法 - 4 -

5 律 法 规 与 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 项 目, 完 成 相 关 数 据 报 送 工 作 第 二 部 分 病 人 安 全 目 标 六 严 格 执 行 查 对 制 度, 准 确 识 别 病 人 的 身 份 ( 一 ) 对 就 诊 病 人 施 行 唯 一 标 识 ( 医 保 卡 或 新 型 农 村 合 作 医 疗 卡 编 号 身 份 证 号 码 等 ) 管 理 ( 二 ) 在 各 类 诊 疗 活 动 中, 必 须 严 格 执 行 查 对 制 度, 不 得 单 独 使 用 患 者 的 病 房 号 或 者 床 位 号 来 核 对 患 者, 应 至 少 同 时 使 用 姓 名 性 别 2 项 ( 三 ) 实 施 有 创 ( 包 括 介 入 ) 诊 疗 活 动 前, 实 施 者 必 须 亲 自 与 病 人 或 其 家 属 进 行 告 知, 严 格 执 行 查 对 制 度, 以 确 保 对 正 确 的 病 人 实 施 正 确 的 操 作 ( 四 ) 完 善 关 键 流 程 ( 急 诊 病 房 手 术 室 ICU 产 房 新 生 儿 室 之 间 流 程 ) 的 病 人 识 别 措 施, 建 全 转 科 交 接 登 记 制 度 ( 五 ) 建 立 使 用 腕 带 作 为 识 别 标 示 的 制 度, 作 为 实 施 操 作 用 药 输 血 等 诊 疗 活 动 时 辨 识 病 人 的 有 效 手 段 (ICU 新 生 儿 科 / 室, 手 术 病 人 以 及 意 识 不 清 抢 救 输 血 不 同 语 种 语 言 交 流 障 碍 的 病 人 等 ) ( 六 ) 职 能 部 门 ( 医 务 处 护 理 部 门 诊 部 ) 落 实 督 导 职 能, 并 有 记 录 - 5 -

6 七 严 格 执 行 在 特 殊 情 况 下 医 务 人 员 之 间 有 效 沟 通 的 程 序, 做 到 正 确 执 行 医 嘱 ( 一 ) 在 非 急 危 重 症 常 规 诊 疗 活 动 中, 医 师 应 以 书 面 方 式 下 达 医 嘱, 不 采 用 口 头 或 电 话 通 知 的 方 式 下 达 医 嘱 ( 二 ) 只 有 在 急 危 重 症 病 人 实 施 紧 急 抢 救 情 况 下, 方 可 以 口 头 方 式 下 达 临 时 医 嘱 对 医 师 下 达 的 口 头 临 时 医 嘱, 护 士 应 向 医 师 完 整 重 述 以 获 得 确 认, 在 执 行 时 实 施 双 人 核 查, 事 后 应 及 时 以 书 面 方 式 补 记 临 时 医 嘱 ( 三 ) 接 获 口 头 或 电 话 通 知 的 病 人 危 急 值 或 其 他 重 要 的 实 验 检 验 结 果 时, 接 获 者 必 须 规 范 完 整 准 确 地 记 录 病 人 识 别 信 息 检 验 结 果 和 报 告 者 的 姓 名 与 电 话, 进 行 复 述 确 认 无 误 后 方 可 提 供 医 师 使 用 八 严 格 执 行 手 术 安 全 核 查, 防 止 手 术 病 人 手 术 部 位 及 术 式 发 生 错 误 ( 一 ) 择 期 手 术 医 嘱 的 下 达, 表 明 该 手 术 的 各 项 术 前 检 查 与 评 估 工 作 已 经 全 部 完 成 ( 二 ) 医 院 制 定 有 手 术 部 位 识 别 标 示 制 度 与 可 执 行 工 作 流 程 ( 三 ) 医 院 制 定 有 手 术 安 全 核 查 与 手 术 风 险 评 估 制 度 与 可 执 行 工 作 流 程 - 6 -

7 九 严 格 执 行 手 卫 生 规 范, 落 实 医 院 感 染 控 制 的 基 本 要 求 ( 一 ) 贯 彻 并 落 实 医 护 人 员 手 卫 生 管 理 制 度 和 手 卫 生 实 施 规 范, 正 确 配 置 有 效 便 捷 的 手 卫 生 设 备 和 设 施, 为 执 行 手 卫 生 提 供 必 需 的 保 障 与 有 效 的 监 管 措 施 ( 二 ) 医 护 人 员 在 临 床 操 作 过 程 中 应 严 格 遵 循 无 菌 操 作 规 范, 确 保 临 床 操 作 的 安 全 性 十 提 高 用 药 安 全 ( 一 ) 严 格 执 行 麻 醉 药 品 精 神 药 品 放 射 性 药 品 医 疗 用 毒 性 药 品 等 特 殊 管 理 药 品 的 使 用 与 管 理 规 章 制 度 ( 二 ) 所 有 处 方 或 用 药 医 嘱 在 转 抄 和 执 行 时 都 应 有 严 格 的 核 对 程 序, 并 有 转 抄 和 执 行 者 签 名 ( 三 ) 药 师 应 审 核 处 方 或 用 药 医 嘱, 加 强 临 床 用 药 管 理 对 于 住 院 病 人, 应 由 医 师 下 达 用 药 医 嘱, 药 学 专 业 技 术 人 员 统 一 摆 药, 护 士 按 时 核 对 发 药, 确 保 服 药 到 口 ; 开 具 与 执 行 注 射 剂 的 医 嘱 ( 或 处 方 ) 时 要 按 药 品 说 明 书 应 用 ( 四 ) 制 订 静 脉 用 药 调 配 与 使 用 操 作 规 范 及 输 液 反 应 应 急 预 案, 提 倡 静 脉 用 药 ( 输 液 ) 集 中 调 配 与 供 应 ( 五 ) 建 立 药 品 安 全 性 监 测 制 度, 发 现 严 重 群 发 不 良 事 件 应 及 时 报 告 并 记 录 - 7 -

8 ( 六 ) 临 床 药 师 为 医 护 人 员 病 人 提 供 合 理 用 药 的 知 识, 做 好 药 物 信 息 及 药 物 不 良 反 应 的 咨 询 服 务 十 一 建 立 临 床 危 急 值 报 告 制 度 ( 一 ) 建 立 临 床 危 急 值 报 告 制 度 ( 二 ) 危 急 值 应 有 可 靠 的 报 告 途 径, 且 检 验 人 员 能 为 临 床 提 供 咨 询 服 务 ( 三 ) 危 急 值 报 告 重 点 对 象 是 急 诊 科 手 术 室 各 类 重 症 监 护 病 房 等 部 门 的 急 危 重 症 病 人 ( 四 ) 危 急 值 项 目 可 根 据 医 院 实 际 情 况 认 定, 至 少 应 包 括 血 钙 血 钾 血 糖 血 气 白 细 胞 计 数 血 小 板 计 数 血 红 蛋 白 凝 血 酶 原 时 间 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 肌 酐 尿 素 氮 心 肌 酶 谱 以 及 其 他 危 及 生 命 的 检 验 指 标 等 十 二 防 范 与 减 少 病 人 跌 倒 坠 床 等 意 外 事 件 发 生 ( 一 ) 对 病 人, 特 别 是 儿 童 老 年 人 孕 妇 行 动 不 便 和 残 疾 病 人, 要 主 动 告 知 跌 倒 坠 床 危 险, 如 使 用 警 示 标 识 语 言 提 醒 搀 扶 或 请 人 帮 助 使 用 床 档 等, 以 防 止 病 人 跌 倒 坠 床 等 意 外 事 件 的 发 生 ( 二 ) 建 立 跌 倒 坠 床 等 意 外 事 件 报 告 制 度 与 措 施, 并 有 处 理 流 程 或 预 案 十 三 防 范 与 减 少 病 人 压 疮 发 生 - 8 -

9 ( 一 ) 建 立 压 疮 风 险 评 估 与 报 告 制 度, 有 压 疮 诊 疗 及 护 理 规 范 ( 二 ) 实 施 预 防 压 疮 的 有 效 护 理 措 施 十 四 主 动 报 告 医 疗 安 全 ( 不 良 ) 事 件 ( 一 ) 医 院 建 立 与 完 善 主 动 报 告 医 疗 安 全 ( 不 良 ) 事 件 与 隐 患 缺 陷 的 制 度 与 激 励 措 施 ( 二 ) 鼓 励 医 务 人 员 积 极 参 加 医 疗 安 全 ( 不 良 ) 事 件 报 告 系 统 网 上 自 愿 报 告 活 动 ( 三 ) 将 安 全 信 息 与 医 院 实 际 情 况 相 结 合, 从 医 院 管 理 体 系 运 行 机 制 与 规 章 制 度 上 进 行 有 针 对 性 的 持 续 改 进 十 五 鼓 励 病 人 参 与 医 疗 安 全 ( 一 ) 针 对 病 人 疾 病 诊 疗, 为 病 人 及 其 家 属 提 供 相 关 的 健 康 知 识 教 育, 协 助 患 方 对 诊 疗 方 案 做 出 正 确 理 解 与 选 择 ( 二 ) 主 动 邀 请 病 人 参 与 医 疗 安 全 管 理, 尤 其 是 病 人 在 接 受 介 入 手 术 等 有 创 检 查 和 治 疗 前 及 药 物 治 疗 时 ( 三 ) 告 知 病 人 在 就 诊 时 提 供 真 实 病 情 和 有 关 信 息 对 保 障 诊 疗 服 务 质 量 与 安 全 的 重 要 性 ( 四 ) 公 开 医 院 接 待 病 人 投 诉 的 主 管 部 门 投 诉 方 式 及 途 径 - 9 -

10 第 三 部 分 病 人 的 服 务 十 六 医 疗 服 务 的 可 及 性 与 连 贯 性 ( 一 ) 从 就 诊 ( 急 诊 门 诊 ) 到 住 院 出 院 健 康 指 导 有 合 理 的 流 程, 病 人 可 以 获 得 连 贯 的 服 务 ( 二 ) 各 项 医 疗 活 动 均 符 合 法 律 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规 的 要 求 ( 三 ) 规 范 入 院 出 院 转 院 转 科 制 度 与 工 作 程 序, 相 关 专 业 人 员 均 能 够 知 晓 及 遵 循 ( 四 ) 转 院 或 转 科 应 依 据 病 人 病 情 诊 疗 需 求, 选 择 适 宜 的 转 出 时 机, 转 至 适 宜 医 疗 机 构 或 专 业 科 室 向 病 人 告 知 不 适 宜 的 转 院 转 科 可 能 导 致 的 后 果 ( 五 ) 出 院 转 院 转 科 记 录 应 按 医 院 规 定 的 格 式 书 写 并 保 存, 应 向 接 收 医 院 科 室 出 具 详 细 的 病 历 摘 要, 说 明 转 院 转 科 的 原 因 及 当 前 病 情 十 七 维 护 病 人 的 合 法 权 益 ( 一 ) 病 人 和 其 法 定 代 理 人 对 病 情 诊 断 医 疗 措 施 和 医 疗 风 险 等 具 有 知 情 的 权 利, 病 人 在 知 情 的 情 况 下 有 选 择 的 权 利 ( 二 ) 医 院 具 有 告 知 病 人 及 其 法 定 代 理 人 病 情 诊 断 医 疗 措 施 和 医 疗 风 险 的 义 务, 并 列 出 需 要 病 人 书 面 知 情 同

11 意 的 目 录 ( 三 ) 对 医 护 人 员 进 行 知 情 同 意 和 告 知 方 面 相 关 的 培 训, 在 与 患 方 沟 通 时, 由 主 管 医 师 使 用 病 人 易 懂 的 方 式 和 语 言 告 知 病 人 及 其 法 定 代 理 人, 履 行 书 面 同 意 手 续 ( 四 ) 凡 涉 及 以 病 人 为 对 象 进 行 的 实 验 性 临 床 医 疗, 病 人 必 须 是 自 愿 的, 且 要 征 得 其 书 面 同 意 实 验 性 临 床 医 疗 ( 临 床 人 体 试 验 ) 必 须 严 格 执 行 国 家 法 律 法 规 及 部 门 规 章, 并 有 管 理 程 序 ( 五 ) 保 护 病 人 的 隐 私 权, 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰 十 八 病 人 投 诉 与 纠 纷 处 理 ( 一 ) 贯 彻 落 实 医 院 投 诉 管 理 办 法, 设 有 专 ( 兼 ) 职 部 门 或 专 ( 兼 ) 职 人 员 接 待 病 人 的 投 诉, 职 责 明 确, 并 负 责 调 查 处 理 ( 二 ) 公 布 投 诉 电 话 信 箱, 建 立 方 便 病 人 的 投 诉 处 理 流 程 ( 三 ) 及 时 向 科 室 反 馈 投 诉 事 项 的 处 理 及 整 改 意 见, 并 追 踪 落 实 情 况 ( 四 ) 定 期 对 投 诉 事 件 进 行 分 析, 从 医 院 管 理 的 制 度 机 制 程 序 上 进 行 整 改, 防 止 类 似 情 况 重 复 发 生 十 九 病 人 及 其 家 属 教 育 与 沟 通

12 ( 一 ) 教 育 职 工 理 解 尊 重 病 人 的 价 值 观 和 信 仰, 并 维 护 病 人 和 家 属 权 利 ( 二 ) 告 知 病 人 和 家 属 应 有 的 权 利 和 义 务 ( 三 ) 告 知 病 人 和 家 属 反 映 意 见 的 渠 道 和 方 式 ( 四 ) 告 知 医 保 病 人 及 其 家 属 与 本 次 诊 疗 过 程 相 关 的 医 疗 保 险 政 策 法 规 ( 五 ) 向 病 人 及 其 家 属 提 供 相 关 疾 病 防 治 知 识 无 偿 献 血 输 血 等 相 关 知 识 的 教 育 和 指 导, 支 持 其 参 与 诊 疗 活 动 ( 六 ) 建 立 医 疗 服 务 满 意 度 定 期 测 评 制 度, 有 记 录 有 整 改 有 落 实 二 十 就 诊 环 境 管 理 ( 一 ) 为 病 人 提 供 就 诊 接 待 引 导 咨 询 服 务 ( 二 ) 急 诊 与 门 诊 候 诊 区 医 技 部 门 住 院 病 区 等 均 有 明 显 的 识 别 与 路 径 标 志 ( 三 ) 就 诊 住 院 的 环 境 清 洁 舒 适 安 全 ( 四 ) 有 保 护 病 人 的 隐 私 设 施 和 管 理 措 施 ( 五 ) 门 诊 候 诊 区 诊 室 内 住 院 病 区 等 建 筑 区 域 内 禁 止 吸 烟 二 十 一 预 约 诊 疗 管 理 ( 一 ) 以 多 种 形 式 为 病 人 提 供 预 约 诊 疗 服 务

13 ( 二 ) 确 定 专 门 机 构 并 指 定 专 人 负 责 预 约 诊 疗 工 作, 为 开 展 预 约 诊 疗 服 务 工 作 提 供 必 要 的 条 件 ( 三 ) 制 定 行 之 有 效 的 预 约 诊 疗 服 务 操 作 方 案 和 工 作 流 程, 加 强 号 源 分 配 管 理 ( 四 ) 预 约 诊 疗 登 记 信 息 完 整 详 实 二 十 二 病 人 病 情 评 估 ( 一 ) 由 医 院 多 个 部 门 联 合 制 订 病 人 病 情 评 估 管 理 制 度 与 流 程, 确 定 病 人 评 估 的 重 点 范 围 评 估 操 作 规 范 与 程 序, 职 能 部 门 负 责 监 督 病 人 评 估 工 作 ( 二 ) 由 执 业 医 师 和 注 册 护 士, 或 是 经 医 院 授 权 的 其 他 岗 位 卫 生 技 术 人 员 实 施 对 病 人 的 评 估 工 作 ( 三 ) 病 人 评 估 的 结 果 记 录 在 住 院 病 历 中, 指 导 病 人 的 诊 疗 活 动 第 四 部 分 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 二 十 三 医 疗 质 量 管 理 组 织 ( 一 ) 建 立 医 院 质 量 管 理 组 织, 包 括 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 伦 理 委 员 会 药 事 管 理 委 员 会 医 院 感 染 管 理 委 员 会 病 案 管 理 委 员 会 输 血 管 理 委 员 会 和 护 理 质 量 管 理 委 员 会 等, 定 期 研 究 医 疗 质 量 管 理 等 相 关 问 题, 记 录 质 量 管 理 活 动 过 程, 为 院 长 决 策 提 供 支 持

14 ( 二 ) 建 立 医 院 科 室 的 医 疗 质 量 管 理 责 任 体 系, 院 长 为 医 疗 质 量 管 理 第 一 责 任 人, 负 责 制 定 医 疗 质 量 与 医 疗 安 全 管 理 和 持 续 改 进 方 案, 定 期 专 题 研 究 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 工 作, 科 主 任 全 面 负 责 科 室 医 疗 质 量 管 理 工 作, 负 责 本 科 执 行 医 院 质 量 与 医 疗 安 全 管 理 和 持 续 改 进 方 案 中 相 关 任 务 ( 三 ) 医 疗 护 理 等 管 理 职 能 部 门 组 织 实 施 全 面 医 疗 质 量 管 理 与 医 疗 安 全 管 理 和 持 续 改 进 方 案, 承 担 指 导 检 查 考 核 和 评 价 医 疗 质 量 管 理 工 作, 严 格 记 录, 定 期 分 析, 及 时 反 馈, 落 实 整 改 ( 四 ) 建 立 专 门 的 质 量 管 理 部 门, 负 责 对 全 院 医 疗 护 理 医 技 质 量 实 行 监 管, 建 立 多 部 门 质 量 管 理 协 调 机 制 二 十 四 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 建 立 切 实 可 行 的 医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 方 案, 并 组 织 实 施 ( 二 ) 建 立 与 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度 操 作 规 程 诊 疗 规 范 及 常 规, 强 化 基 础 理 论 基 本 知 识 基 本 技 能 培 训 ( 三 ) 建 立 医 疗 风 险 防 范 控 制 和 追 溯 机 制, 按 规 定 报 告 医 疗 安 全 ( 不 良 ) 事 件 与 隐 患 缺 陷, 不 隐 瞒 和 漏 报 ( 四 ) 医 院 管 理 层 能 够 应 用 全 面 质 量 管 理 的 原 理, 通 过 适 宜 质 量 管 理 改 进 的 方 法 及 质 量 管 理 技 术 工 具 开 展 持 续 质 量 改 进 活 动

15 ( 五 ) 定 期 进 行 全 员 医 疗 质 量 和 安 全 教 育, 牢 固 树 立 医 疗 质 量 和 安 全 意 识, 提 高 全 员 医 疗 质 量 管 理 与 改 进 的 意 识 和 参 与 能 力 ( 六 ) 建 立 医 疗 质 量 控 制 安 全 管 理 信 息 数 据 库, 为 制 订 质 量 管 理 持 续 改 进 的 目 标 与 评 价 改 进 的 效 果 提 供 依 据 二 十 五 医 疗 技 术 管 理 ( 一 ) 医 院 提 供 与 功 能 和 任 务 相 适 应 的 医 疗 技 术 服 务, 符 合 法 律 法 规 部 门 规 章 和 行 业 规 范 的 要 求, 符 合 本 院 诊 疗 科 目 范 围, 符 合 医 学 伦 理 原 则, 技 术 应 用 保 障 安 全 有 效 ( 二 ) 医 疗 技 术 管 理 符 合 规 定, 建 立 健 全 医 疗 技 术 和 人 员 资 质 准 入 分 级 管 理 监 督 评 价 和 档 案 管 理 制 度, 临 床 应 用 新 技 术 需 按 规 定 报 批 ( 三 ) 建 立 医 疗 技 术 风 险 预 警 机 制, 制 订 和 完 善 医 疗 技 术 损 害 处 置 预 案, 并 组 织 实 施 对 新 开 展 医 疗 技 术 的 安 全 质 量 疗 效 费 用 等 情 况 进 行 全 程 追 踪 管 理 和 评 价, 及 时 发 现 医 疗 技 术 风 险, 采 取 相 应 措 施, 降 低 风 险 ( 四 ) 科 研 项 目 的 医 疗 技 术 符 合 法 律 法 规 和 医 学 伦 理 原 则, 按 规 定 审 批 在 科 研 过 程 中, 充 分 尊 重 病 人 的 知 情 权 和 选 择 权, 签 署 知 情 同 意 书, 保 护 病 人 安 全 ( 五 ) 不 应 用 未 经 批 准 或 已 经 废 止 和 淘 汰 的 技 术 二 十 六 住 院 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进

16 ( 一 ) 由 执 业 医 师 和 注 册 护 士 按 照 制 度 程 序 与 病 情 评 估 结 果 为 病 人 提 供 规 范 的 服 务 ( 二 ) 由 上 级 医 师 负 责 评 价 与 核 准 住 院 诊 疗 ( 检 查 药 物 治 疗 手 术 / 介 入 治 疗 等 ) 计 划 / 方 案 的 适 宜 性, 并 记 入 病 历 ( 三 ) 应 用 诊 疗 指 南 和 诊 疗 常 规 指 导 临 床 诊 疗 工 作 ; 应 用 临 床 路 径 规 范 临 床 诊 疗 行 为 ; 实 施 单 病 种 质 量 指 标 管 理 与 监 控 临 床 诊 疗 质 量 ( 四 ) 规 范 院 内 会 诊 管 理, 明 确 院 内 会 诊 任 务, 提 高 会 诊 质 量 和 效 率 ( 五 ) 为 出 院 病 人 提 供 较 详 细 的 出 院 医 嘱 和 康 复 指 导 意 见 二 十 七 手 术 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 实 行 手 术 医 师 资 格 准 入 制 和 手 术 分 级 授 权 管 理 制 度 与 规 范, 责 任 到 每 一 位 医 师, 有 定 期 手 术 医 师 资 格 和 能 力 评 价 与 再 授 权 的 机 制 ( 二 ) 实 行 病 人 病 情 评 估 与 术 前 讨 论 制 度, 遵 循 诊 疗 规 范 制 订 诊 疗 和 手 术 方 案, 依 据 病 人 病 情 变 化 和 再 评 估 结 果 调 整 诊 疗 方 案, 均 应 记 录 在 病 历 中 ( 三 ) 病 人 手 术 前 的 知 情 同 意 包 括 手 术 目 的 和 风 险 以

17 及 其 他 可 选 择 的 诊 疗 方 法 等 ( 四 ) 完 成 病 人 的 手 术 前 评 估 与 术 前 各 项 准 备 后, 方 可 下 达 择 期 手 术 与 介 入 医 嘱 ( 五 ) 医 院 建 立 重 大 手 术 报 告 审 批 制 度, 有 急 诊 手 术 管 理 措 施, 保 障 急 诊 手 术 及 时 与 安 全 ( 六 ) 手 术 预 防 性 抗 菌 药 物 应 用 的 选 择 与 使 用 时 机 符 合 规 范 ( 七 ) 手 术 的 全 过 程 情 况 和 术 后 注 意 事 项 应 及 时 准 确 地 记 录 在 病 历 中 ; 手 术 的 离 体 组 织 必 须 做 病 理 学 检 查, 明 确 术 后 诊 断 ( 八 ) 做 好 病 人 手 术 后 治 疗 观 察 与 护 理 计 划 工 作, 并 记 录 在 相 应 的 医 疗 文 书 中 ( 九 ) 建 立 非 计 划 再 次 手 术 的 监 测 原 因 分 析 反 馈 整 改 和 控 制 体 系 ( 十 ) 科 主 任 护 士 长 与 具 备 资 质 的 人 员 组 成 的 质 量 与 安 全 管 理 团 队, 能 用 质 量 与 安 全 管 理 核 心 制 度 岗 位 职 责 诊 疗 规 范 与 质 量 安 全 指 标, 来 保 障 手 术 病 人 安 全, 管 理 与 定 期 评 价 服 务 质 量, 促 进 持 续 改 进 二 十 八 麻 醉 与 镇 痛 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 实 行 麻 醉 与 镇 痛 医 师 资 格 分 级 授 权 管 理 制 度 与 规 范, 责 任 到 每 一 位 医 师, 有 定 期 能 力 评 价 与 再 授 权 的 机 制

18 ( 二 ) 实 行 病 人 麻 醉 与 镇 痛 前 病 情 评 估 制 度, 制 定 治 疗 计 划 / 方 案, 风 险 评 估 结 果 记 录 在 病 历 中 ( 三 ) 病 人 麻 醉 与 镇 痛 前 的 知 情 同 意, 包 括 治 疗 风 险 优 点 及 其 他 可 能 的 选 择 ( 四 ) 实 施 麻 醉 与 镇 痛 操 作 的 全 过 程 必 须 记 录 于 病 历 / 麻 醉 单 中 ( 五 ) 麻 醉 后 复 苏 管 理 措 施 到 位, 实 施 规 范 的 全 程 监 测 记 录 麻 醉 后 病 人 的 恢 复 状 态 ( 六 ) 建 立 术 后 慢 性 疼 痛 癌 痛 病 人 的 镇 痛 治 疗 管 理 的 规 范 与 程 序, 能 有 效 地 执 行 ( 七 ) 科 主 任 护 士 长 与 具 备 资 质 的 人 员 组 成 的 质 量 与 安 全 管 理 团 队, 能 用 麻 醉 与 镇 痛 工 作 质 量 和 安 全 管 理 规 章 岗 位 职 责 各 类 麻 醉 技 术 操 作 规 程 质 量 与 安 全 指 标 来 确 保 病 人 麻 醉 安 全, 管 理 与 定 期 评 价 服 务 质 量, 促 进 持 续 改 进 ( 八 ) 针 对 术 中 输 血 适 应 症, 提 高 成 分 输 血 比 例 节 约 用 血 ; 建 立 麻 醉 科 与 输 血 科 的 有 效 沟 通, 输 血 量 与 输 血 种 类 科 学 合 理, 确 保 输 血 安 全 二 十 九 门 诊 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 门 诊 布 局 合 理, 符 合 医 院 感 染 控 制 要 求, 门 诊 具 有 良 好 服 务 环 境 和 就 诊 的 程 序, 以 保 障 病 人 能 够 获 得 门 诊 范 围 内 连 贯 的 可 及 的 服 务, 开 展 门 诊 预 约 诊 疗 服 务

19 ( 二 ) 依 据 工 作 量 及 需 求, 合 理 配 置 普 通 门 诊 的 专 业 技 术 人 员, 落 实 职 责, 提 高 门 诊 确 诊 率 ; 实 施 专 科 门 诊 专 家 门 诊 医 师 资 格 准 入 的 制 度 ( 三 ) 制 定 门 诊 质 量 管 理 制 度 与 质 量 控 制 指 标, 定 期 对 各 类 门 诊 的 诊 疗 质 量 进 行 评 估 ( 四 ) 建 立 门 诊 医 疗 文 书 质 量 管 理 制 度 和 监 控 措 施, 对 每 一 位 就 诊 的 门 诊 病 人 均 应 写 好 门 诊 病 历, 并 符 合 书 写 规 范 和 质 量 控 制 要 求 ( 五 ) 制 定 突 发 事 件 预 警 机 制 和 处 理 预 案, 提 高 快 速 反 应 能 力 ( 六 ) 严 格 执 行 传 染 病 预 检 分 诊 制 度 和 报 告 制 度 三 十 重 症 医 学 科 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 重 症 医 学 科 布 局 设 备 设 施 专 业 人 员 设 置 及 医 院 感 染 控 制 符 合 重 症 医 学 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 要 求 ( 二 ) 对 重 症 监 护 病 人 入 住 出 科 实 行 危 重 程 度 评 分, 定 期 评 价 收 住 病 人 的 适 宜 性 及 临 床 诊 疗 质 量, 并 能 以 此 评 价 改 进 措 施 的 有 效 性 ( 三 ) 执 业 医 师 与 注 册 护 士 实 行 资 格 技 术 能 力 准 入 管 理, 达 到 重 症 医 学 科 医 护 人 员 基 本 技 能 要 求, 病 人 诊 疗 活 动 由 主 治 医 师 以 上 ( 含 主 治 医 师 ) 主 持 与 负 责

20 ( 四 ) 科 主 任 护 士 长 与 具 备 资 质 的 质 量 控 制 人 员 能 用 质 量 与 安 全 管 理 核 心 制 度 岗 位 职 责 诊 疗 规 范 与 质 量 安 全 指 标, 来 保 障 ICU 病 人 的 安 全, 管 理 与 评 价 服 务 质 量, 促 进 持 续 改 进 ( 五 ) 设 备 药 品 配 置 达 到 重 症 医 学 科 基 本 设 备 的 要 求, 处 于 备 用 完 好 状 态, 医 护 人 员 能 够 熟 练 正 确 使 用 各 种 抢 救 设 备, 熟 练 掌 握 心 肺 复 苏 的 三 个 阶 段 的 ABCD 四 步 法 的 技 能, 定 期 评 价 对 紧 急 事 件 处 理 的 反 应 性 ( 六 ) 医 院 感 染 监 控 管 理 对 重 点 项 目 ( 详 见 第 六 十 六 条 第 二 项 ) 有 预 防 与 监 控 方 案 有 质 量 控 制 指 标, 并 能 得 到 切 实 执 行 三 十 一 急 诊 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 急 诊 科 布 局 设 备 设 施 急 诊 专 业 人 员 设 置 及 医 院 感 染 控 制 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 要 求 ( 二 ) 急 诊 医 务 人 员 经 过 专 业 培 训, 能 够 胜 任 急 诊 工 作, 达 到 急 诊 医 师 护 士 技 术 和 技 能 要 求, 急 诊 抢 救 工 作 由 主 治 医 师 以 上 ( 含 主 治 医 师 ) 主 持 与 负 责, 急 诊 服 务 及 时 安 全 便 捷 有 效, 提 高 急 诊 分 诊 能 力 ( 三 ) 急 救 设 备 药 品 达 到 急 诊 科 仪 器 设 备 及 药 品 配 置 基 本 标 准, 处 于 备 用 完 好 状 态, 急 诊 医 护 人 员 能 够 熟 练 正 确 使 用 各 种 抢 救 设 备 ; 熟 练 掌 握 心 肺 复 苏 的 三 个 阶 段 的

21 ABCD 四 步 法 的 技 能, 定 期 评 价 对 紧 急 事 件 处 理 的 反 应 性 ( 四 ) 科 主 任 护 士 长 与 具 备 资 质 的 质 量 控 制 人 员 能 用 质 量 与 安 全 管 理 核 心 制 度 岗 位 职 责 诊 疗 规 范 与 质 量 安 全 指 标, 来 加 强 急 诊 质 量 全 程 监 控 管 理 与 定 评 价 服 务 质 量, 促 进 持 续 改 进 ( 五 ) 建 立 急 诊 紧 急 救 治 绿 色 通 道, 科 室 之 间 紧 密 协 作 体 制 建 立 与 医 院 功 能 任 务 相 适 应 的 重 点 病 种 ( 创 伤 急 性 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 脑 卒 中 等 ) 急 诊 服 务 流 程 与 规 范, 保 障 病 人 获 得 连 贯 医 疗 服 务 ( 六 ) 加 强 急 诊 留 观 病 人 管 理, 提 高 需 要 住 院 治 疗 急 诊 危 重 病 人 住 院 率, 急 诊 留 观 时 间 平 均 不 超 过 72 小 时, 每 一 位 留 观 病 人 必 须 建 立 留 观 病 历, 对 急 诊 危 重 病 人 应 及 时 收 入 住 院 ( 七 ) 对 每 一 位 就 诊 的 急 诊 病 人 均 有 完 整 的 急 诊 病 历, 抢 救 病 人 必 须 书 写 抢 救 记 录, 且 书 写 符 合 规 范 质 量 控 制 要 求 三 十 二 感 染 性 疾 病 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 严 格 执 行 传 染 病 防 治 法 及 相 关 法 律 法 规 规 章 和 规 范 建 立 健 全 规 章 制 度 并 组 织 实 施, 有 效 预 防 和 控 制 传 染 病 的 传 播 和 医 源 性 感 染 ( 二 ) 感 染 性 疾 病 科 建 设 符 合 卫 生 行 政 部 门 规 定

22 ( 三 ) 有 专 门 部 门 或 人 员 负 责 传 染 病 疫 情 报 告 工 作, 并 按 照 规 定 进 行 网 络 直 报 ( 四 ) 定 期 对 工 作 人 员 进 行 传 染 病 防 治 知 识 和 技 能 的 培 训 三 十 三 康 复 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 进 行 康 复 治 疗 必 要 性 的 评 价, 并 给 予 规 范 的 指 导 ( 二 ) 向 病 人 家 属 充 分 说 明 康 复 计 划, 并 听 取 病 人 家 属 愿 望 与 意 见 ( 三 ) 记 录 功 能 康 复 的 过 程 与 训 练 的 效 果 ( 四 ) 正 确 评 估 康 复 治 疗 效 果 三 十 四 药 事 和 药 物 使 用 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 医 院 药 事 管 理 工 作 和 药 学 部 门 设 置 及 人 才 配 备 均 符 合 国 家 相 关 法 律 法 规 及 卫 生 行 政 部 门 规 章 制 度 的 要 求 ; 建 立 医 院 药 事 管 理 组 织 ( 二 ) 经 合 理 遴 选 的 处 方 和 医 嘱 用 药 有 适 宜 的 贮 备, 并 能 有 效 控 制 药 品 质 量, 随 时 可 供 临 床 使 用 ( 三 ) 正 确 安 全 的 贮 存 药 品 ; 药 品 调 剂 和 制 剂 配 制 符 合 相 关 规 定, 保 证 在 安 全 清 洁 或 洁 净 的 环 境 中 进 行 ( 四 ) 有 规 章 制 度 和 程 序 对 开 具 处 方 用 药 医 嘱 与 抄 录 审 核 处 方 和 用 药 交 代 进 行 规 范 与 指 导

23 ( 五 ) 临 床 医 师 口 腔 医 师 药 师 护 士 遵 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 等 治 疗 指 南, 合 理 使 用 药 品 选 择 正 确 的 药 品 和 用 法 用 量, 通 过 正 确 的 途 径, 给 予 适 宜 的 病 人, 并 有 可 行 的 监 督 机 制 ( 六 ) 观 察 用 药 过 程, 监 测 用 药 效 果, 将 发 生 的 不 良 反 应 记 录 在 病 历 之 中 医 院 有 药 物 不 良 反 应 的 管 理 制 度 并 予 以 有 效 的 实 施, 按 规 定 报 告 药 物 严 重 不 良 反 应 ( 七 ) 建 立 临 床 药 师 制, 配 备 专 职 临 床 药 师, 按 临 床 药 师 职 责 任 务 和 有 关 规 定 参 与 临 床 药 物 治 疗 三 十 五 临 床 检 验 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 为 病 人 提 供 满 足 临 床 诊 疗 需 求 的 临 床 检 验 服 务, 且 所 有 服 务 项 目 均 符 合 现 行 的 国 家 法 律 法 规 及 卫 生 行 政 部 门 规 章 标 准 的 要 求 ( 二 ) 有 实 验 室 安 全 程 序 制 度 及 相 应 的 标 准 操 作 程 序, 遵 照 实 施 并 记 录 ( 三 ) 由 具 备 临 床 检 验 专 业 资 质 的 人 员 进 行 检 验 质 量 控 制 活 动, 解 释 检 查 结 果 ( 四 ) 检 验 报 告 及 时 准 确 规 范, 严 格 审 核 制 度 ( 五 ) 临 床 检 验 医 师 能 解 释 临 床 检 验 结 果, 为 临 床 医 师 提 供 合 理 使 用 实 验 室 信 息 的 服 务 ( 六 ) 落 实 全 面 质 量 管 理 与 改 进 制 度, 按 照 规 定 开 展 室

24 内 质 控 参 加 室 间 质 评 ; 对 床 旁 检 验 项 目 按 规 定 进 行 严 格 比 对 和 质 量 控 制 三 十 六 病 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 病 理 科 设 置 符 合 病 理 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 要 求, 为 病 人 提 供 满 足 临 床 工 作 需 求 的 病 理 学 诊 断 服 务, 服 务 项 目 符 合 现 行 的 国 家 法 律 法 规 及 卫 生 行 政 部 门 规 章 标 准 的 要 求 ( 二 ) 制 定 并 遵 守 医 院 感 染 控 制 与 环 境 安 全 管 理 程 序 与 措 施 遵 照 实 施 并 记 录 环 境 保 护 及 人 员 职 业 安 全 防 护 符 合 规 定 ( 三 ) 由 具 备 病 理 学 诊 断 所 规 定 资 质 的 医 师 从 事 冰 冻 病 理 石 蜡 病 理 学 和 细 胞 学 的 诊 断 工 作 ; 由 具 备 病 理 专 业 资 质 的 技 术 人 员 制 作 的 冰 冻 石 蜡 切 片, 其 质 量 与 时 限 符 合 相 关 规 定 ( 四 ) 落 实 全 面 质 量 管 理 与 改 进 制 度, 并 按 照 规 定 开 展 活 动 并 有 记 录 ( 五 ) 根 据 医 院 规 定, 病 理 医 师 能 够 及 时 提 供 病 理 诊 断 报 告, 有 严 格 的 审 核 制 度 ( 六 ) 临 床 病 理 医 师 能 解 释 临 床 病 理 检 查 结 果, 为 临 床 诊 断 提 供 支 持 服 务 三 十 七 医 学 影 像 质 量 管 理 与 持 续 改 进

25 ( 一 ) 医 学 影 像 服 务 项 目 符 合 国 家 法 律 法 规 及 卫 生 行 政 部 门 规 章 标 准 要 求, 满 足 临 床 诊 疗 需 要, 能 提 供 24 小 时 急 诊 检 查 服 务 ( 二 ) 执 行 技 术 操 作 规 范, 实 行 质 量 控 制, 定 期 进 行 图 像 质 量 评 价 ( 三 ) 根 据 医 院 规 定 及 时 提 供 医 学 影 像 诊 断 报 告, 严 格 审 核 制 度, 建 立 疑 难 病 例 分 析 与 读 片 制 ( 四 ) 落 实 全 面 质 量 管 理 与 改 进 制 度, 由 具 备 影 像 诊 断 专 业 资 质 的 人 员 进 行 质 量 控 制 活 动, 解 释 检 查 结 果 ( 五 ) 有 包 括 放 射 废 物 处 理 在 内 的 放 射 安 全 管 理 程 序, 遵 照 实 施 并 记 录 ( 六 ) 环 境 保 护 及 人 员 职 业 安 全 防 护 符 合 规 定 三 十 八 输 血 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 落 实 献 血 法 和 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 ( 试 行 ) 临 床 输 血 技 术 规 范 等 有 关 法 律 和 规 范 ( 二 ) 设 立 输 血 科, 具 备 为 临 床 提 供 24 小 时 配 血 供 血 服 务 的 能 力, 满 足 临 床 需 要, 无 非 法 自 采 自 供 血 ( 三 ) 严 格 掌 握 输 血 适 应 症, 根 据 病 人 病 情 和 中 心 血 库 血 液 制 品 种 类 提 出 合 理 用 血 方 案, 开 展 对 临 床 医 师 输 血 知 识 的 教 育 与 培 训, 促 进 临 床 合 理 用 血

26 ( 四 ) 建 立 输 血 质 量 全 程 监 控, 制 定 实 施 控 制 输 血 感 染 的 方 案, 严 格 执 行 输 血 技 术 操 作 规 范 ( 五 ) 落 实 临 床 用 血 申 请 登 记 制 度, 履 行 用 血 报 批 手 续, 执 行 输 血 前 检 验 和 核 对 制 度, 并 做 好 室 内 质 量 控 制, 参 加 室 间 质 评 完 善 输 血 不 良 反 应 及 输 血 感 染 疾 病 的 登 记 报 告 制 度 ( 六 ) 签 署 输 血 治 疗 同 意 书, 要 求 病 人 与 法 定 代 理 人 知 情 同 意, 告 知 输 血 的 目 的 和 风 险 ( 七 ) 建 立 手 术 用 血 前 评 估 和 用 血 后 疗 效 评 估 记 录 制 度, 并 组 织 进 行 评 价 三 十 九 医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 建 立 医 院 感 染 管 理 组 织, 所 开 展 医 院 感 染 控 制 活 动 与 医 院 的 功 能 任 务 与 临 床 工 作 相 匹 配, 且 所 有 的 控 制 活 动 均 符 合 现 行 的 国 家 法 律 法 规 及 卫 生 行 政 部 门 规 章 的 要 求 ( 二 ) 对 全 院 医 务 人 员 提 供 医 院 感 染 防 控 知 识 的 培 训 与 教 育 ( 三 ) 应 用 医 院 感 染 监 测 规 范 的 要 求, 监 测 重 点 环 节 重 点 人 群 与 高 危 险 因 素, 并 采 用 监 控 指 标 来 管 理 控 制 降 低 医 院 感 染 风 险 和 医 院 感 染 暴 发 ( 四 ) 严 格 执 行 手 卫 生 的 规 范 与 程 序, 有 效 地 实 施 依 从 性 的 监 管 与 改 进 活 动

27 ( 五 ) 有 多 重 耐 药 菌 (MDR) 医 院 感 染 控 制 管 理 的 规 范 与 程 序, 并 有 效 地 实 施 监 管 与 改 进 活 动 ( 六 ) 应 用 感 染 管 理 的 信 息 与 指 标 来 指 导 临 床 合 理 使 用 抗 菌 药 物 ( 七 ) 消 毒 工 作 符 合 医 院 消 毒 技 术 规 范 及 医 院 消 毒 供 应 中 心 清 洗 消 毒 及 灭 菌 技 术 操 作 规 范 和 医 院 消 毒 供 应 中 心 清 洗 消 毒 及 灭 菌 效 果 监 测 标 准 的 要 求 ; 隔 离 工 作 符 合 医 院 隔 离 技 术 规 范 的 要 求 ; 医 务 人 员 在 需 要 时 能 获 得 及 正 确 使 用 符 合 国 家 标 准 的 消 毒 与 防 护 用 品 ; 重 点 部 门 重 点 部 位 的 管 理 符 合 要 求 ( 八 ) 医 院 感 染 指 标 监 测 是 全 院 质 量 改 进 和 病 人 安 全 的 组 成 部 分 ; 监 测 医 院 感 染 的 危 险 因 素 医 院 感 染 率 及 其 变 化 趋 势 ; 根 据 医 院 感 染 风 险 医 院 感 染 率 及 其 变 化 趋 势 的 信 息 改 进 诊 疗 流 程 ; 要 将 医 院 感 染 情 况 与 其 他 医 疗 机 构 进 行 比 较 ; 定 期 向 医 疗 机 构 的 领 导 和 医 护 人 员 通 报 医 院 感 染 的 监 测 结 果 四 十 病 案 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 贯 彻 落 实 医 疗 事 故 处 理 条 例 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 试 行 ) 和 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 等 有 关 法 规 规 范 ( 二 ) 为 门 诊 急 诊 住 院 病 人 建 立 并 保 存 就 诊 记 录 /

28 住 院 病 案 ; 保 持 病 案 的 可 获 得 性 ( 三 ) 保 护 病 案 及 信 息 的 安 全 性, 防 止 丢 失 损 毁 篡 改 非 法 借 阅 使 用 和 病 人 隐 私 的 泄 露 ( 四 ) 建 立 病 案 书 写 质 量 的 评 估 机 制, 定 期 提 供 质 量 评 估 报 告 ( 五 ) 采 用 国 际 疾 病 分 类 ICD-10 与 手 术 操 作 分 类 ICD-9-CM-3 对 出 院 病 案 进 行 分 类 编 码, 建 立 科 学 的 病 案 库 管 理 体 系, 包 括 病 案 编 号 及 示 踪 系 统, 出 院 病 案 信 息 的 查 询 系 统 ( 六 ) 严 格 执 行 借 阅 复 印 或 复 制 病 历 资 料 制 度 ( 七 ) 病 历 电 子 文 档 必 须 符 合 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 试 行 ) 与 健 康 档 案 数 据 标 准 等 现 行 的 国 家 法 律 法 规 及 卫 生 行 政 部 门 规 章 标 准 的 要 求 四 十 一 介 入 诊 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 严 格 执 行 卫 生 行 政 部 门 制 定 的 介 入 诊 疗 技 术 管 理 规 范, 依 法 取 得 相 应 诊 疗 科 目 及 人 员 的 执 业 资 质 ( 二 ) 专 业 设 置 人 员 配 备 及 其 设 备 设 施 符 合 医 院 功 能 任 务 要 求, 满 足 临 床 需 要, 能 提 供 24 小 时 诊 疗 服 务 ( 三 ) 严 格 执 行 技 术 操 作 规 范, 实 行 科 学 的 质 量 控 制 标 准, 开 展 临 床 随 访, 定 期 进 行 质 量 评 价 ( 四 ) 因 病 施 治, 合 理 治 疗, 严 格 掌 握 介 入 诊 疗 技 术 的

29 适 应 症 ( 五 ) 建 立 介 入 诊 疗 器 材 登 记 制 度, 保 证 器 材 来 源 可 追 溯 不 违 规 重 复 使 用 一 次 性 介 入 诊 疗 器 材 ( 六 ) 环 境 保 护 及 人 员 职 业 安 全 防 护 符 合 规 定 四 十 二 血 液 净 化 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 专 业 设 置 人 员 配 备 及 其 设 备 设 施 合 理 符 合 医 院 功 能 任 务 要 求, 符 合 现 行 的 国 家 法 律 法 规 及 卫 生 行 政 部 门 规 章 标 准 的 要 求 ( 二 ) 有 质 量 管 理 制 度 落 实 措 施 保 障 安 全 ( 三 ) 严 格 执 行 医 院 感 染 管 理 制 度 与 程 序, 有 完 整 的 监 测 记 录 与 应 急 管 理 预 案 ( 四 ) 血 液 透 析 机 与 水 处 理 设 备 符 合 要 求 ( 五 ) 透 析 液 的 配 制 符 合 要 求, 透 析 用 水 化 学 污 染 物 透 析 液 细 菌 及 内 毒 素 检 测 达 标 ( 六 ) 落 实 血 液 透 析 器 复 用 操 作 规 范 的 措 施 并 严 格 执 行 四 十 三 临 床 营 养 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 营 养 科 具 备 与 其 功 能 和 任 务 相 适 应 的 场 所 设 备 设 施 和 人 员 条 件 由 执 业 医 师 和 专 职 营 养 师 从 事 临 床 营 养 工 作, 严 格 执 行 食 品 安 全 法 医 疗 机 构 管 理 条 例 等 相 关

30 法 律 法 规 ( 二 ) 制 定 住 院 病 人 的 各 类 膳 食 的 适 应 症 和 膳 食 应 用 原 则, 是 医 院 现 行 的 规 章 制 度 组 成 部 分 ( 三 ) 对 住 院 病 人 实 施 营 养 评 价, 接 受 特 殊 疑 难 重 危 及 大 手 术 病 人 的 营 养 会 诊, 提 供 各 类 营 养 不 良 / 营 养 失 衡 病 人 的 营 养 支 持 方 案, 按 照 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 试 行 ) 的 要 求 进 行 记 录 ( 四 ) 为 住 院 病 人 提 供 适 合 其 病 情 治 疗 需 要 的 膳 食, 并 进 行 营 养 与 健 康 宣 传 教 育 服 务, 在 出 院 时 提 供 膳 食 营 养 指 导 ; 为 临 床 医 护 人 员 提 供 临 床 营 养 学 信 息 ; 参 加 住 院 病 人 座 谈 会, 听 取 并 征 求 患 者 及 家 属 意 见 四 十 四 医 用 氧 舱 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 具 有 医 用 氧 舱 设 置 批 准 书 医 用 氧 舱 使 用 证 及 医 用 氧 舱 备 案 表 严 格 执 行 医 用 氧 舱 安 全 管 理 规 定 医 用 氧 气 加 压 舱 医 用 空 气 加 压 氧 舱 等 相 关 的 法 律 法 规 技 术 规 范 ( 二 ) 制 定 与 执 行 医 用 氧 舱 安 全 管 理 安 全 操 作 和 各 级 各 类 人 员 岗 位 职 责 等 制 度 ( 三 ) 严 格 掌 握 高 压 氧 治 疗 的 适 应 症 禁 忌 症, 严 格 执 行 医 师 的 诊 疗 方 案 与 医 嘱, 有 完 整 的 工 作 流 程 及 记 录 ( 四 ) 医 用 氧 舱 由 具 备 相 应 资 格 的 执 业 医 师 负 责, 操 作

31 人 员 维 护 人 员 必 须 取 得 相 应 资 格 证 书 后, 方 可 上 岗 操 作 ( 五 ) 按 规 定 定 期 检 验 医 用 氧 舱, 制 定 紧 急 情 况 时 的 处 理 措 施 和 方 案, 并 应 定 期 ( 至 少 每 6 个 月 1 次 ) 进 行 演 练 四 十 五 放 射 治 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 适 宜 配 置 必 要 的 人 员, 专 门 的 放 射 治 疗 专 科 医 师 是 经 过 授 权 的 执 业 医 师 ( 二 ) 开 展 肿 瘤 放 射 治 疗 至 少 拥 有 符 合 国 家 相 关 标 准 的 直 线 加 速 器 ( 或 钴 -60 治 疗 机 ) 模 拟 定 位 机 治 疗 计 划 系 统 开 展 腔 内 或 组 织 照 射 治 疗 的, 至 少 拥 有 近 距 离 后 半 治 疗 机 等 放 射 治 疗 设 备, 获 得 放 射 诊 疗 许 可 证 与 大 型 医 用 设 备 配 置 许 可 证 后 方 可 使 用 ( 三 ) 有 医 学 物 理 人 员 参 与 制 定 治 疗 计 划, 保 证 放 射 治 疗 定 位 精 确 与 计 量 准 确 ( 四 ) 对 放 射 治 疗 实 施 及 其 效 果 评 价 有 明 确 的 规 范 与 流 程, 定 期 进 行 病 例 讨 论 ( 五 ) 病 人 的 防 护 措 施 必 须 要 有 制 度 保 证 能 够 得 到 执 行 ( 六 ) 放 射 治 疗 意 外 的 应 急 措 施 必 须 要 有 能 够 执 行 的 机 制 四 十 六 其 他 特 殊 诊 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 一 ) 为 病 人 提 供 满 足 临 床 诊 疗 需 求 的 其 他 特 殊 诊 疗 服

32 务 项 目 均 符 合 现 行 的 国 家 法 律 法 规 及 卫 生 行 政 部 门 规 章 标 准 的 要 求 ( 二 ) 由 被 授 权 的 具 备 法 定 资 质 的 卫 生 技 术 人 员 实 施 其 他 特 殊 诊 疗 服 务 ( 三 ) 建 立 质 量 管 理 与 病 人 安 全 制 度, 由 具 备 专 业 资 质 的 人 员 进 行 质 量 控 制 活 动, 解 释 检 查 结 果 ( 四 ) 符 合 环 境 保 护 医 院 感 染 管 理 规 范 的 要 求 第 五 部 分 护 理 管 理 四 十 七 护 理 管 理 组 织 ( 一 ) 严 格 按 照 护 士 条 例 规 定 实 施 护 理 管 理 工 作 制 定 健 全 的 护 理 工 作 制 度 岗 位 职 责 护 理 常 规 操 作 规 程 等, 并 保 证 实 施 ( 二 ) 根 据 医 院 的 功 能 任 务 建 立 完 善 的 护 理 管 理 组 织 体 系 ( 三 ) 护 理 管 理 部 门 实 行 目 标 管 理 责 任 制, 职 责 明 确 ( 四 ) 护 理 管 理 部 门 结 合 医 院 实 际 情 况, 制 定 护 理 工 作 制 度, 并 有 相 应 的 监 督 与 协 调 机 制 四 十 八 护 理 人 力 资 源 管 理 ( 一 ) 有 明 确 的 护 士 管 理 规 定, 有 护 士 的 岗 位 职 责 技 术 能 力 要 求 和 工 作 标 准

33 ( 二 ) 对 各 级 各 类 护 士 的 资 质 各 岗 位 的 技 术 能 力 有 明 确 要 求, 同 工 同 酬 ( 三 ) 对 各 护 理 单 元 护 士 的 配 置 有 明 确 的 原 则 与 标 准, 确 保 护 理 质 量 与 患 者 安 全, 全 院 病 房 护 士 与 床 位 比 至 少 达 到 0.4:1, 并 实 施 依 护 理 工 作 量 配 置 护 士 的 方 式, 鼓 励 实 行 弹 性 人 力 资 源 调 配 重 症 监 护 室 护 士 与 床 位 比 达 到 2.5-3:1, 医 院 护 士 总 数 至 少 达 到 卫 生 技 术 人 员 的 50% ( 四 ) 有 紧 急 状 态 下 对 护 理 人 力 资 源 调 配 的 预 案 ( 五 ) 制 定 并 实 施 各 级 各 类 护 士 的 在 职 培 训 计 划, 根 据 临 床 需 要, 实 施 专 科 岗 位 护 士 培 训 制 度 四 十 九 护 理 质 量 与 安 全 管 理 团 队 能 用 质 量 管 理 核 心 制 度 岗 位 职 责 护 理 常 规 与 操 作 规 范 质 量 安 全 指 标, 来 保 障 病 人 安 全, 管 理 与 定 期 评 价 护 理 质 量, 促 进 持 续 改 进 ( 一 ) 具 备 资 质 的 人 员 组 成 护 理 部 与 科 室 的 护 理 质 量 ( 安 全 ) 管 理 团 队, 职 责 明 确 ( 二 ) 有 基 础 护 理 专 科 护 理 质 量 评 价 标 准, 并 建 立 可 追 溯 机 制 ( 三 ) 定 期 与 不 定 期 对 护 理 质 量 标 准 进 行 效 果 评 价 ( 四 ) 有 重 点 护 理 环 节 的 管 理 应 急 预 案 与 处 理 程 序 ( 五 ) 护 理 工 作 流 程 符 合 医 院 感 染 控 制 要 求

34 ( 六 ) 按 照 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 试 行 ) 书 写 护 理 文 件, 定 期 质 量 评 价 五 十 临 床 护 理 管 理 ( 一 ) 体 现 人 性 化 服 务, 落 实 患 者 知 情 同 意 与 隐 私 保 护, 提 供 心 理 护 理 服 务 ( 二 ) 根 据 分 级 护 理 的 原 则 和 要 求, 实 施 对 病 人 的 各 项 护 理 措 施 ( 三 ) 护 士 对 住 院 患 者 的 用 药 治 疗 提 供 规 范 服 务 ( 四 ) 对 围 手 术 期 患 者 有 规 范 的 术 前 访 视 和 术 后 支 持 服 务 制 度 与 程 序 ( 五 ) 提 供 适 宜 的 康 复 和 健 康 指 导 ( 六 ) 各 种 医 技 检 查 的 护 理 措 施 到 位 ( 七 ) 密 切 观 察 患 者 病 情 变 化, 根 据 要 求 正 确 记 录 五 十 一 危 重 症 患 者 护 理 管 理 ( 一 ) 对 危 重 患 者 有 护 理 常 规, 措 施 具 体, 记 录 规 范 完 整 ( 二 ) 护 理 管 理 部 门 对 急 诊 科 重 症 监 护 病 房 手 术 室 血 液 净 化 等 部 门 进 行 重 点 管 理, 定 期 检 查 改 进 ( 三 ) 保 障 监 护 仪 抢 救 物 品 的 有 效 使 用 ( 四 ) 保 障 对 危 重 患 者 实 施 安 全 的 护 理 操 作

35 ( 五 ) 保 障 呼 吸 机 使 用 管 路 消 毒 与 灭 菌 的 可 靠 性 ( 六 ) 建 立 与 完 善 护 理 查 房 护 理 会 诊 护 理 病 例 讨 论 制 度 五 十 二 有 护 理 差 错 报 告 和 缺 陷 管 理 制 度 ( 一 ) 建 立 与 完 善 主 动 报 告 医 疗 安 全 ( 不 良 ) 事 件 与 隐 患 的 制 度 与 激 励 措 施 ( 与 第 十 四 条 第 1 款 内 容 相 同 ) ( 二 ) 完 善 专 项 护 理 质 量 管 理 制 度, 如 各 类 导 管 脱 落 患 者 跌 倒 压 疮 意 外 事 件 等 ( 三 ) 能 够 应 用 对 护 理 不 良 事 件 评 价 的 结 果, 改 进 相 应 的 运 行 机 制 与 工 作 流 程 工 作 制 度 ( 四 ) 临 床 护 理 技 术 操 作 常 见 并 发 症 的 预 防 与 处 理 规 范 五 十 三 特 殊 科 护 理 单 元 质 量 管 理 与 监 测 手 术 部 ( 室 ) 消 毒 供 应 中 心 新 生 儿 室 介 入 诊 疗 室 重 症 监 护 室 血 液 净 化 室 急 诊 室 / 科 等 特 殊 科 护 理 单 元 ( 一 ) 工 作 流 程 合 理, 符 合 预 防 和 控 制 医 院 感 染 的 要 求 ( 二 ) 制 定 并 实 施 相 关 的 工 作 制 度 工 作 流 程 岗 位 职 责 护 理 常 规 与 操 作 规 范, 用 以 规 范 护 理 行 为 ( 三 ) 由 专 / 兼 职 质 量 控 制 人 员 及 小 组, 用 质 量 与 安 全 管 理 核 心 制 度 质 量 与 安 全 指 标 来 控 制 护 理 质 量

36 ( 四 ) 与 临 床 医 师 保 持 良 好 的 沟 通 机 制, 满 足 临 床 诊 疗 和 住 院 患 者 的 需 要 第 六 部 分 医 院 管 理 五 十 四 依 法 执 业 ( 一 ) 在 国 家 医 疗 卫 生 法 律 法 规 规 章 诊 疗 护 理 规 范 的 框 架 内 开 展 诊 疗 活 动 ( 二 ) 严 格 按 照 卫 生 行 政 部 门 核 定 的 诊 疗 科 目 执 业, 医 院 及 科 室 命 名 规 范 ( 三 ) 各 诊 疗 岗 位 均 由 具 备 法 定 资 质 的 卫 生 专 业 技 术 人 员 为 病 人 提 供 诊 疗 服 务, 不 超 范 围 执 业 ( 四 ) 按 照 规 定 申 请 医 疗 机 构 校 验 及 发 布 医 疗 广 告 五 十 五 明 确 医 院 与 科 室 领 导 层 的 管 理 职 责, 协 调 医 院 各 科 室 部 门 服 务 ( 一 ) 医 院 管 理 组 织 机 构 设 置 合 理, 医 院 与 科 室 领 导 层 管 理 人 员 有 明 确 的 岗 位 职 责 和 决 策 执 行 机 制, 认 真 履 职, 实 行 管 理 问 责 制 ( 二 ) 各 科 室 部 门 责 任 明 确 不 交 叉, 院 长 定 期 召 开 联 席 会 议 履 行 协 调 职 能 ( 三 ) 管 理 层 领 导 了 解 和 掌 握 现 行 的 有 关 法 律 法 规 和 部 门 规 章, 能 够 定 期 获 得 管 理 知 识 教 育 与 技 能 的 培 训

37 ( 四 ) 建 立 院 务 公 开 的 管 理 体 制 和 工 作 机 制, 落 实 院 务 公 开 的 领 导 和 组 织 实 施 工 作, 公 开 内 容 符 合 规 定, 公 开 形 式 体 现 便 利 快 捷 有 效 的 原 则 ( 五 ) 职 工 能 够 行 使 民 主 权 力, 参 与 医 院 管 理 ( 六 ) 有 完 整 的 医 院 管 理 的 规 章 制 度 和 岗 位 职 责, 并 能 及 时 修 订 完 善, 职 工 熟 悉 本 岗 位 职 责 及 相 关 规 章 制 度 五 十 六 依 据 医 院 的 功 能 任 务, 确 定 医 院 的 发 展 目 标 和 中 长 期 发 展 规 划 ( 一 ) 医 院 的 功 能 与 任 务, 符 合 本 区 域 卫 生 发 展 规 划 ( 二 ) 医 院 规 模 和 发 展 目 标 经 营 方 针 与 策 略, 与 医 院 的 功 能 任 务 相 一 致 ( 三 ) 制 定 中 长 期 发 展 规 划, 并 组 织 实 施 进 行 定 期 评 价 ( 四 ) 医 院 的 近 期 执 行 计 划 能 传 达 落 实 到 全 体 员 工 ( 五 ) 建 立 一 支 稳 定 的 负 责 指 导 和 培 训 基 层 卫 生 人 员 的 骨 干 师 资 队 伍 五 十 七 人 力 资 源 管 理 ( 一 ) 人 力 资 源 配 置 符 合 医 院 功 能 任 务 和 管 理 的 需 要, 结 构 合 理, 精 简 高 效 ( 二 ) 建 立 卫 生 专 业 技 术 人 员 资 质 的 认 定 聘 用 考 核 评 价 管 理 体 系, 建 立 专 业 技 术 档 案

38 ( 三 ) 建 立 卫 生 专 业 技 术 人 员 岗 前 培 训 住 院 医 师 规 范 化 培 训 继 续 教 育 和 梯 队 建 设 制 度 并 组 织 实 施 ( 四 ) 加 强 重 点 学 科 建 设 和 人 才 培 养, 建 立 学 科 带 头 人 选 拔 与 激 励 机 制 ( 五 ) 对 手 术 介 入 等 高 风 险 技 术 操 作 的 卫 生 技 术 人 员 实 施 授 权 制, 定 期 进 行 技 术 能 力 与 质 量 绩 效 的 评 价 ( 六 ) 认 真 贯 彻 与 执 行 劳 动 法 等 国 家 法 律 法 规 的 要 求, 建 立 与 完 善 职 业 安 全 防 护 与 伤 害 的 措 施 应 急 预 案 处 理 与 改 进 的 制 度, 上 岗 前 有 职 业 安 全 防 护 教 育 ( 七 ) 岗 位 设 置 管 理 情 况 按 需 设 岗, 竞 争 上 岗 科 学 考 核 合 同 管 理 ( 八 ) 内 部 收 入 分 配 情 况 以 综 合 绩 效 考 核 为 依 据, 突 出 服 务 质 量 数 量, 个 人 分 配 不 得 与 业 务 收 入 直 接 挂 钩 ( 九 ) 参 加 卫 生 专 业 技 术 资 额 考 试 通 过 情 况 ( 十 ) 住 院 医 师 规 范 化 培 训 情 况, 包 括 培 训 完 成 情 况 培 训 基 地 建 设 接 收 院 外 人 员 培 训 情 况 等 ( 十 一 ) 人 才 培 训 培 养 的 经 费 投 入 情 况 五 十 八 应 急 管 理 ( 一 ) 遵 守 国 家 的 有 关 法 律 法 规, 严 格 执 行 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案 服 从 政 府 和 卫 生 行 政 部 门 的 统 一 指 挥, 承 担 突 发 公 共 事 件 的 紧 急 医 疗 救 援 任 务

39 ( 二 ) 加 强 领 导, 建 立 并 且 不 断 完 善 医 院 应 急 管 理 的 机 制 ( 三 ) 开 展 脆 弱 性 分 析, 明 确 医 院 需 要 应 对 的 主 要 突 发 事 件 ( 四 ) 采 用 综 合 应 对 的 策 略, 建 立 医 院 的 应 急 指 挥 系 统, 制 定 和 完 善 各 类 应 急 预 案 ( 五 ) 开 展 应 急 培 训 和 演 练, 提 高 各 级 各 类 人 员 的 应 急 素 质 和 医 院 的 整 体 应 急 能 力 ( 六 ) 合 理 进 行 应 急 物 资 和 设 备 的 储 备 ( 七 ) 建 立 医 院 应 急 管 理 的 评 估 与 持 续 改 进 机 制 五 十 九 信 息 与 图 书 管 理 ( 一 ) 成 立 以 院 长 为 核 心 的 医 院 信 息 化 建 设 领 导 小 组 和 信 息 安 全 管 理 委 员 会, 有 切 实 可 行 的 相 关 管 理 条 例 和 制 度, 有 信 息 化 发 展 规 划 符 合 卫 生 部 相 关 准 入 规 定 ( 二 ) 建 立 了 医 院 管 理 临 床 诊 疗 医 学 影 像 临 床 检 验 手 术 麻 醉 危 重 症 监 护 合 理 用 药 监 测 和 医 院 网 站 等 系 统, 系 统 之 间 实 现 无 缝 隙 连 接, 符 合 卫 生 部 健 康 档 案 数 据 标 准 等 相 关 规 范 要 求, 并 有 可 执 行 的 应 急 运 行 预 案 ( 三 ) 信 息 系 统 可 连 续 系 统 准 确 收 集 整 理 反 馈 在 医 院 管 理 医 疗 质 量 和 安 全 监 测 等 方 面 所 需 要 的 信 息 ; 为 病 人 临 床 诊 疗 与 医 院 决 策 提 供 支 持 ; 分 阶 段 逐 步 实 现 与 卫 生

40 行 政 部 门 实 现 信 息 共 享 ( 四 ) 严 格 执 行 保 密 制 度, 实 行 信 息 系 统 操 作 权 限 分 级 管 理, 保 障 网 络 安 全, 保 护 病 人 隐 私 ( 五 ) 信 息 专 业 人 员 的 能 力 与 梯 队, 与 医 院 信 息 系 统 建 设 与 运 行 任 务 相 匹 配 ( 六 ) 医 学 图 书 馆 / 室 根 据 临 床 教 学 科 研 和 管 理 的 需 要, 有 计 划 有 重 点 地 收 集 国 内 外 各 种 医 学 及 相 关 学 科 的 文 献, 开 展 多 层 次 多 种 方 式 的 读 者 服 务 工 作, 提 高 信 息 资 源 的 利 用 率 六 十 财 务 与 价 格 管 理 ( 一 ) 严 格 执 行 会 计 法 预 算 法 审 计 法 医 院 会 计 制 度 和 医 院 财 务 制 度 等 相 关 法 律 法 规, 财 务 机 构 设 置 合 理 人 员 配 置 到 位, 财 务 管 理 体 制 合 规, 经 济 核 算 规 范, 财 务 制 度 健 全, 财 务 管 理 部 门 集 中 统 一 管 理 经 济 活 动 ( 二 ) 建 立 规 范 的 经 济 活 动 决 策 机 制 和 程 序, 实 行 重 大 经 济 事 项 集 体 决 策 制 度 和 责 任 追 究 制 度 有 条 件 的 医 院 应 实 行 总 会 计 师 制 ( 三 ) 实 行 成 本 核 算, 降 低 运 行 成 本 控 制 医 院 债 务 规 模, 加 强 资 产 管 理, 提 高 国 有 资 产 使 用 效 益 ( 四 ) 按 照 药 品 和 医 疗 服 务 有 关 价 格 政 策, 严 格 执 行 医 疗 服 务 和 药 品 价 格 无 自 立 项 目 分 解 项 目 比 照 项 目 收 费

41 和 重 复 收 费 ( 五 ) 严 格 执 行 政 府 采 购 法 招 投 标 法 及 相 关 规 定, 执 行 药 品 高 值 耗 材 集 中 采 购 制 度 和 相 关 价 格 政 策 ( 六 ) 实 行 价 格 公 示 制 度, 向 社 会 公 开 收 费 项 目 和 标 准, 采 取 价 格 查 询 费 用 清 单 等 方 式, 提 高 收 费 透 明 度 及 时 答 复 病 人 的 费 用 查 询, 处 理 价 格 投 诉, 提 供 便 捷 的 费 用 结 算 方 式 ( 七 ) 建 立 与 完 善 医 院 内 部 审 计 体 系, 有 工 作 制 度 与 计 划, 对 医 院 经 济 运 行 进 行 定 期 评 价 与 监 控, 审 计 结 果 对 院 长 负 责 ( 八 ) 按 照 预 算 法 和 财 政 部 门 主 管 部 门 关 于 预 算 管 理 的 有 关 规 定, 科 学 合 理 编 制 预 算, 严 格 执 行 预 算, 加 强 预 算 管 理 和 监 督 ( 九 ) 内 部 收 入 分 配 情 况 以 综 合 绩 效 考 核 为 依 据, 突 出 服 务 质 量 数 量, 个 人 分 配 不 得 与 业 务 收 入 直 接 挂 钩 六 十 一 医 德 医 风 管 理 与 社 会 评 价 ( 一 ) 贯 彻 执 行 医 德 考 核 办 法, 尊 重 关 爱 患 者, 主 动 热 情 周 到 文 明 为 患 者 服 务, 严 禁 推 诿 拒 诊 患 者 ( 二 ) 建 立 经 常 收 集 院 内 外 对 医 院 服 务 的 意 见 和 建 议 的 渠 道 ; 定 期 采 用 顾 客 满 意 度 定 量 评 价 方 法 对 医 院 服 务 质 量 和 医 德 医 风 满 意 程 度 进 行 规 范 客 观 公 正 的 社 会 评 价 ( 三 ) 定 期 收 集 的 意 见 和 社 会 评 价 的 结 果 向 全 体 职 工 反

42 馈, 并 用 于 对 科 室 与 职 工 的 业 绩 评 价 与 聘 用, 用 于 服 务 行 为 管 理 和 医 德 医 风 建 设 的 持 续 改 进 活 动 ( 四 ) 有 医 德 医 风 建 设 的 制 度 奖 惩 措 施 并 认 真 落 实 ( 五 ) 医 院 及 其 工 作 人 员 不 得 通 过 职 务 便 利 谋 取 不 正 当 利 益 六 十 二 后 勤 保 障 管 理 ( 一 ) 有 适 宜 的 后 勤 保 障 管 理 组 织 规 章 制 度 与 人 员 岗 位 职 责 后 勤 保 障 服 务 能 够 坚 持 以 病 人 为 中 心, 为 医 院 职 工 服 务 的 理 念, 满 足 医 疗 服 务 流 程 需 要 ( 二 ) 水 电 气 物 资 供 应 等 后 勤 保 障 满 足 医 院 运 行 需 要 严 格 控 制 与 节 约 医 院 各 种 能 源 消 耗, 要 有 具 体 可 行 的 措 施 与 控 制 指 标 ( 三 ) 为 员 工 提 供 餐 饮 服 务, 为 病 人 提 供 营 养 膳 食 指 导, 提 供 营 养 配 餐 和 治 疗 饮 食, 满 足 病 人 治 疗 需 要, 保 障 饮 食 卫 生 安 全 ( 四 ) 有 健 全 的 医 疗 废 物 管 理 制 度 医 疗 废 物 的 收 集 运 送 暂 存 转 移 工 作 人 员 职 业 防 护 及 登 记 造 册 等 符 合 法 律 法 规 及 卫 生 行 政 部 门 规 范 标 准 的 要 求 污 水 管 理 和 处 置 符 合 规 定 ( 五 ) 安 全 保 卫 组 织 健 全, 制 度 完 善, 人 员 设 备 设 施 满 足 要 求

43 ( 六 ) 灭 火 器 材 压 力 容 器 电 梯 等 设 备 按 期 年 检, 符 合 国 家 相 关 标 准 ( 七 ) 后 勤 相 关 技 术 人 员 上 岗 均 具 有 培 训 合 格 证 和 上 岗 证, 按 技 术 操 作 规 程 工 作 ( 八 ) 医 院 环 境 卫 生 符 合 爱 卫 会 的 相 关 要 求, 美 化 硬 化 绿 化 达 到 医 院 环 境 标 准 要 求, 为 病 人 提 供 温 馨 舒 适 的 就 医 环 境 ( 九 ) 有 科 学 的 医 院 总 体 发 展 建 设 规 划 并 经 相 关 部 门 批 准, 医 院 建 筑 达 到 国 家 建 设 标 准 和 规 范 要 求, 满 足 规 模 适 宜 功 能 完 善 布 局 合 理 流 程 科 学 环 保 节 能 运 行 经 济 的 要 求 六 十 三 医 学 装 备 管 理 ( 一 ) 医 学 装 备 管 理 符 合 现 行 的 国 家 法 律 法 规 及 卫 生 行 政 部 门 规 章 标 准 的 要 求 ( 二 ) 建 立 医 学 装 备 管 理 保 障 体 系, 配 备 相 应 的 人 员 设 施 环 境 等 管 理 保 障 条 件, 建 立 相 应 的 保 障 组 织, 设 置 临 床 医 学 工 程 管 理 部 门, 建 立 人 员 岗 位 职 责 和 工 作 制 度, 并 健 全 落 实 保 证 机 制 ( 三 ) 建 立 健 全 设 备 论 证 招 标 采 购 保 养 维 修 更 新 和 资 产 处 置 制 度 ( 四 ) 医 学 装 备 引 进 要 与 医 院 功 能 技 术 水 平 相 适 应,

44 并 符 合 国 家 相 关 规 定, 应 有 成 本 效 益 临 床 使 用 效 果 质 量 等 分 析 ( 五 ) 开 展 医 疗 器 械 临 床 使 用 安 全 控 制 与 风 险 管 理 工 作, 建 立 医 疗 器 械 临 床 使 用 安 全 事 件 监 测 与 报 告 制 度, 定 期 对 医 疗 器 械 使 用 安 全 情 况 进 行 考 核 和 评 估 ( 六 ) 执 业 医 师 注 册 护 士 技 师 物 理 师 应 遵 照 临 床 诊 疗 规 范, 做 到 正 确 合 理 使 用 医 疗 器 械, 并 有 可 行 的 监 督 机 制 ( 七 ) 建 立 健 全 医 疗 仪 器 设 备 使 用 人 员 的 操 作 培 训 及 考 核 制 度 和 落 实 保 证 机 制, 定 期 培 训 考 核 并 有 记 录 ( 八 ) 按 照 大 型 医 用 设 备 配 置 与 使 用 管 理 办 法 的 规 定, 配 置 和 使 用 甲 乙 类 大 型 医 疗 设 备 ; 相 关 大 型 设 备 的 使 用 人 员 要 进 行 上 岗 前 培 训, 并 应 具 有 有 资 质 的 机 构 颁 发 的 上 岗 证 ( 九 ) 有 保 障 设 备 处 于 完 好 状 态 的 制 度 与 规 范, 急 救 生 命 支 持 系 统 仪 器 设 备 保 持 待 用 状 态, 建 立 全 院 应 急 调 配 机 制 ( 十 ) 按 照 法 律 法 规, 使 用 和 管 理 医 用 含 源 仪 器 ( 装 置 ) ( 十 一 ) 医 疗 器 械 临 床 试 验 机 构 按 照 医 疗 器 械 临 床 试 验 规 定 建 立 医 疗 器 械 试 验 的 管 理 制 度 管 理 流 程, 试 验 负 责 人 具 有 相 关 技 术 专 业 职 称, 伦 理 委 员 会 医 疗 委 员 会 有 临

45 床 医 学 工 程 部 门 人 员 ( 十 二 ) 临 床 医 学 工 程 部 门 应 为 医 疗 器 械 临 床 合 理 使 用 提 供 技 术 支 持 与 咨 询 服 务 六 十 四 院 务 公 开 管 理 ( 一 ) 建 立 院 务 公 开 的 领 导 体 制 和 工 作 机 制, 落 实 院 务 公 开 的 领 导 和 组 织 实 施 工 作 ( 二 ) 动 员 广 大 职 工 充 分 行 使 民 主 权 力, 积 极 参 与 院 务 公 开 ( 三 ) 院 务 公 开 内 容 符 合 规 定 ( 四 ) 院 务 公 开 形 式 体 现 便 利 快 捷 有 效 的 原 则 ( 五 ) 院 内 公 开 监 督 检 查 到 位 六 十 五 医 院 运 行 基 本 统 计 用 数 据 统 计 数 据 ( 一 ) 资 源 配 置 1. 实 际 开 放 床 位 重 症 医 学 科 床 位 急 诊 留 观 床 位 2. 全 院 员 工 总 数 卫 生 技 术 人 员 数 ( 其 中 : 医 师 数 护 理 人 员 数 医 技 人 数 ) ( 二 ) 工 作 负 荷 1. 年 门 诊 人 次 健 康 体 检 人 次 年 急 诊 人 次 留 观 人 次 2. 年 住 院 病 人 入 院 出 院 例 数, 出 院 病 人 实 际 占 用 总

46 床 日 3. 年 住 院 手 术 例 数 年 门 诊 手 术 例 数 ( 三 ) 治 疗 质 量 1. 手 术 冰 冻 与 石 蜡 诊 断 符 合 例 数 2. 恶 性 肿 瘤 手 术 前 诊 断 与 术 后 病 理 诊 断 符 合 例 数 3. 住 院 病 人 死 亡 例 数 4. 住 院 危 重 抢 救 例 数 死 亡 例 数 5. 急 诊 科 危 重 抢 救 例 数 死 亡 例 数 ( 四 ) 工 作 效 率 1. 出 院 病 人 平 均 住 院 日 2. 平 均 每 张 床 位 工 作 日 3. 床 位 使 用 率 % 4. 床 位 周 转 次 数 ( 五 ) 病 人 负 担 1. 每 门 诊 人 次 费 用 ( 元 ), 其 中 药 费 ( 元 ) 2. 每 住 院 人 次 费 用 ( 元 ), 其 中 药 费 ( 元 ) 3. 每 住 院 床 日 费 用 ( 元 ) ( 六 ) 资 产 运 营 1. 流 动 比 率 速 动 比 率 2. 医 疗 收 入 / 百 元 固 定 资 产 3. 业 务 支 出 / 百 元 业 务 收 入 4. 资 产 负 债 率

47 ( 七 ) 科 研 能 力 ( 近 五 年 ) 1. 国 内 论 文 数 ISSN 国 内 论 文 数 及 被 引 用 数 次 ( 以 中 国 科 技 核 心 期 刊 发 布 信 息 为 准 ) SCI 收 录 论 文 数 2. 承 担 与 完 成 国 家 省 级 科 研 课 题 数 3. 获 得 国 家 省 级 科 研 基 金 额 度

48 第七部分 医疗质量评价指标 六十六 住院患者医疗质量指标 一 住院重点疾病 总例数 死亡例数 二周与一月内再 住院例数 1 急性心肌梗塞 ICD-10 I21-I22 2 充血性心力衰竭 ICD10: I 脑出血和脑梗塞 ICD10: I60-I63 4 创伤性颅脑损伤 ICD10: S06 5 消化道出血 无并发症 ICD10: K25-K28 伴 有 亚目编码 K29.0,K 结节性甲状腺肿 ICD10: E04 7 肺炎 成人 无并发症 ICD10: J10.0,J11.0 J12-J18 不包括 J17* 8 慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 9 糖 尿 病 短 期 并 发 症 与 长 期 并 发 症 ICD10: E10-E14 10 前列腺增生 ICD10: N40 11 急 性 阑 尾 炎 伴 弥 漫 性 腹 膜 炎 及 脓 肿 ICD10: K35.0 K 急性胰腺炎 ICD10: K85 13 肾功能衰竭 ICD10: N17-N19 14 败血症 成人 ICD10: A40-A

49 ( 二 ) 住 院 重 点 手 术 : 总 例 数 死 亡 例 数 术 后 非 预 期 再 手 术 例 数 1. 髋 膝 关 节 置 换 术 ICD-9-CM-3: 脊 髓 椎 管 手 术 ICD-9-CM-3: 胰 腺 切 除 术 ICD 9-CM-3: 食 管 切 除 术 ICD 9-CM-3: 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 ICD-9-CM-3: 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 (CABG)ICD-9-CM-3: 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI)ICD-9-CM-3:36.06, 颅 脑 手 术 ICD-9-CM-3: 子 宫 切 除 术 ICD-9-CM-3: 剖 宫 产 ICD-9-CM-3: 74.0,74.1,74.2,74.4, 乳 腺 手 术 ICD-9-CM-3: 肺 切 除 术 ICD-9-CM-3: 胃 切 除 术 ICD-9-CM-3: 直 肠 切 除 术 ICD-9-CM-3: 肾 与 前 列 腺 相 关 手 术 ICD 9-CM-3:55.4-6, 血 管 内 修 补 术 ICD 9-CM-3: ( 三 ) 手 术 后 并 发 症 / 病 人 安 全 指 标 1. 压 疮

50 2. 医 源 性 气 胸 3. 医 源 性 意 外 穿 刺 伤 或 撕 裂 伤 ( 第 二 诊 断 ) 4. 输 血 反 应 5. 手 术 后 切 口 裂 开 6. 手 术 后 肺 栓 塞 与 深 静 脉 栓 塞 7. 手 术 后 出 血 与 血 肿 8. 坠 床 与 跌 倒 致 骨 折 9. 手 术 后 生 理 与 代 谢 紊 乱 10. 手 术 后 肺 部 感 染 11. 手 术 后 呼 吸 衰 竭 12. 手 术 后 败 血 症 13. 手 术 / 操 作 过 程 中 异 物 遗 留 14. 心 导 管 介 入 相 关 血 行 感 染 ( 四 ) 麻 醉 并 发 症 例 数 1. 麻 醉 意 外 死 亡 2. 误 咽 误 吸 引 发 梗 阻 3. 出 复 苏 室 全 身 麻 醉 病 人 Steward 评 分 大 于 4 分 的 比 重 4. 麻 醉 并 发 症 六 十 七 单 病 种 质 量 指 标 I21.9) ( 一 ) 急 性 心 肌 梗 死 (ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4, 1. 到 达 医 院 后 即 刻 使 用 阿 司 匹 林 ( 有 禁 忌 者 应 给 予 氯 吡 格 雷 ) 2. 实 施 左 心 室 功 能 评 价 3. 再 灌 注 治 疗 ( 仅 适 用 于 STEMI) 3.1 到 院 30 分 钟 内 实 施 溶 栓 治 疗 ; 3.2 到 院 90 分 钟 内 实 施 PCI 治 疗 ;

51 3.3 需 要 急 诊 PCI 病 人, 但 本 院 无 条 件 实 施 时, 须 转 院 4. 到 达 医 院 后 即 刻 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 ( 有 适 应 证, 无 禁 忌 症 者 ) 5. 住 院 期 间 使 用 阿 司 匹 林 β- 受 体 阻 滞 剂 ACEI/ARB 6. 他 汀 类 药 物 有 明 示 ( 有 适 应 证, 无 禁 忌 症 者 ) 7. 出 院 时 继 续 使 用 阿 司 匹 林 β- 受 体 阻 滞 剂 ACEI/ARB 他 汀 类 药 物 有 明 示 ( 有 适 应 证, 无 禁 忌 症 者 ) 8. 血 脂 评 价 与 管 理 9. 为 病 人 提 供 急 性 心 肌 梗 死 的 健 康 教 育 10. 病 人 住 院 天 数 与 住 院 费 用 ( 二 ) 心 力 衰 竭 (ICD-10 I50) 1. 实 施 左 心 室 功 能 评 价 2. 到 达 医 院 后 即 刻 使 用 利 尿 剂 + 钾 剂 ( 有 适 应 证, 无 禁 忌 症 者 ) 3. 到 达 医 院 后 即 刻 使 用 血 管 紧 张 素 转 换 酶 (ACE) 抑 制 剂 或 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 4. 到 达 医 院 后 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 ( 有 适 应 证, 无 禁 忌 症 者 ) 5. 重 度 心 衰 使 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 6. 住 院 期 间 维 持 使 用 利 尿 剂 钾 剂 ACEI/ARBs β- 受 体 阻 滞 剂 和 醛 固 酮 拮 抗 剂 ( 有 适 应 症, 无 禁 忌 症 者 ) 有 明 示

52 7. 出 院 时 继 续 使 用 利 尿 剂 ACEI/ARBs β- 受 体 阻 滞 剂 和 醛 固 酮 拮 抗 剂 ( 有 适 应 症, 无 禁 忌 症 者 ) 有 明 示 8. 非 药 物 治 疗 临 床 应 用 符 合 适 应 症 9. 为 病 人 提 供 心 力 衰 竭 的 健 康 教 育 10. 病 人 住 院 天 数 与 住 院 费 用 ( 三 ) 肺 炎 -- 住 院 (ICD-10 J13-J15,J18) 1. 符 合 住 院 治 疗 标 准, 实 施 病 情 严 重 程 度 评 估 2. 氧 合 评 估 3. 病 原 学 诊 断 4. 入 院 4 小 时 内 接 受 抗 菌 药 物 治 疗 5. 起 始 抗 菌 药 物 选 择 6. 初 始 治 疗 后 评 价 与 处 理 7. 抗 菌 药 物 疗 程 ( 用 药 天 数 ) 8. 为 病 人 提 供 戒 烟 咨 询 与 肺 炎 的 健 康 辅 导 9. 符 合 出 院 标 准 及 时 出 院 10. 病 人 住 院 天 数 与 住 院 费 用 ( 四 ) 脑 梗 死 (ICD-10 I63) 1. 接 诊 流 程 2. 静 脉 应 用 组 织 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (t-pa)/ 或 尿 激 酶 应 用 的 评 估 3. 到 院 48 小 时 内 抗 血 小 板 治 疗 4. 吞 咽 困 难 评 价

53 5. 血 脂 评 价 与 管 理 6. 住 院 1 周 内 接 受 血 管 功 能 评 价 7. 预 防 深 静 脉 血 栓 8. 康 复 评 价 与 实 施 9. 为 病 人 提 供 戒 烟 咨 询 与 脑 梗 死 的 健 康 教 育 10. 出 院 时 使 用 阿 司 匹 林 / 或 氯 吡 咯 雷 11. 出 院 时 伴 有 房 颤 的 脑 梗 死 病 人 口 服 抗 凝 剂 ( 华 法 林 ) 的 治 疗 12. 病 人 住 院 天 数 与 住 院 费 用 ( 五 ) 髋 关 节 置 换 术 (ICD 9-CM ) 膝 关 节 置 换 术 (ICD 9-CM ) 1. 实 施 手 术 前 的 评 估 与 术 前 准 备 2. 预 防 性 抗 菌 药 物 选 择 与 应 用 时 机 3. 预 防 手 术 后 深 静 脉 血 栓 形 成 4. 单 侧 手 术 输 血 量 小 于 400ml 术 后 康 复 治 疗 5. 内 科 原 有 疾 病 治 疗 6. 手 术 后 并 发 症 治 疗 7. 为 病 人 提 供 髋 膝 关 节 置 换 术 的 健 康 教 育 8. 切 口 Ⅰ/ 甲 愈 合 9. 住 院 21 天 内 出 院 10. 病 人 住 院 天 数 与 住 院 费 用 ( 六 ) 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 (ICD 9-CM )

54 1. 实 施 手 术 前 的 评 估 与 术 前 准 备 2. 手 术 适 应 症 与 急 症 手 术 指 征 3. 使 用 乳 房 内 动 脉 4. 预 防 性 抗 菌 药 物 选 择 与 应 用 时 机 5. 术 后 活 动 性 出 血 或 血 肿 的 再 手 术 6. 手 术 后 并 发 症 治 疗 7. 为 病 人 提 供 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 的 健 康 教 育 8. 切 口 Ⅰ/ 甲 愈 合 9. 住 院 21 天 内 出 院 10. 病 人 住 院 天 数 与 住 院 费 用 ( 七 ) 围 手 术 期 预 防 感 染 与 深 静 脉 栓 塞 ( 试 行 ) 1. 预 防 性 抗 菌 药 物 的 选 择 2. 在 手 术 前 一 小 时 开 始 使 用 预 防 性 抗 菌 药 物 3. 手 术 超 过 三 小 时 加 用 抗 菌 药 物 一 次 4. 在 手 术 结 束 后 小 时 内 停 止 预 防 性 抗 生 素 使 用 5. 高 危 手 术 前 有 预 防 深 静 脉 栓 塞 方 案 的 记 录 6. 手 术 患 者 是 在 手 术 前 24 小 时 或 手 术 后 施 行 预 防 深 静 脉 栓 塞 ( 八 ) 分 娩 与 新 生 儿 ( 试 行 ) 1. 产 伤 2. 新 生 儿 死 亡 例 数 3. 阴 道 分 娩 会 阴 三 四 度 裂 伤 例 数

55 4. 剖 腹 产 ( 非 计 划 ) 率 % 六 十 八 重 症 监 护 (ICU) 指 标 ( 试 行 ) ( 一 )ICU 病 人 转 出 后 24 小 时 非 预 期 再 入 住 ICU ( 二 )ICU 病 人 使 用 机 械 通 气 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 ( 三 )ICU 病 人 中 心 静 脉 导 管 所 致 原 发 血 源 性 感 染 ( 四 )ICU 病 人 APACHEⅡ 评 15 分 以 上 病 人 比 重 皮 肤 压 力 伤 发 生 率 死 亡 率 六 十 九 急 诊 指 标 ( 试 行 ) ( 一 ) 急 诊 病 人 在 绿 色 通 道 停 留 时 间 ( 重 点 是 外 伤 性 脑 血 肿 外 伤 性 腹 腔 内 出 血 开 放 性 骨 关 节 损 伤 急 性 心 梗 卒 中 等 )- 分 钟 ( 二 ) 急 诊 高 危 病 人 收 入 住 院 比 例 % ( 三 ) 急 诊 留 观 病 人 平 均 时 间 小 于 72 小 时 七 十 合 理 使 用 抗 菌 药 指 标 ( 试 行 ) ( 一 ) 抗 生 素 处 方 数 / 每 百 张 门 诊 处 方 ( 二 ) 注 射 剂 处 方 数 / 每 百 张 门 诊 处 方 ( 三 ) 药 费 收 入 占 医 疗 总 收 入 比 重 ( 四 ) 抗 菌 药 占 西 药 出 库 总 金 额 比 重 ( 五 ) 常 用 抗 菌 药 物 种 类 与 可 提 供 药 敏 试 验 种 类 比 例 七 十 一 医 院 感 染 指 标 ( 试 行 ) 评 价 指 标 ( 一 ) 呼 吸 机 相 关 肺 炎 感 染

56 ( 二 ) 留 置 导 尿 管 所 致 泌 尿 系 感 染 ( 三 ) 血 管 导 管 所 致 血 行 感 染 ( 四 ) 手 术 部 位 感 染 %( 按 手 术 风 险 分 类 ) 七 十 二 血 液 透 析 指 标 ( 试 行 ) 评 价 指 标 ( 一 ) 并 发 症 与 死 亡 例 数 等 ( 二 ) 溶 质 清 除 ( 尿 素 下 降 率 URR>65%) ( 三 ) 肾 性 贫 血 的 纠 正 ( g/L) ( 四 ) 钙 磷 代 谢 ( 钙 磷 乘 积 <55mg 2 /dl 2 ) ( 五 ) 继 发 性 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 (Ipth ng/dl) ( 六 ) 血 压 控 制 ( 透 析 间 期 血 压 90/60-150/90mmHg) ( 七 ) 血 管 通 路 ( 八 ) 患 者 主 观 舒 适 度 评 价 抄 送 : 国 家 中 医 药 管 理 局, 总 后 卫 生 部, 武 警 总 部 卫 生 部, 中 国 医 院 协 会 中 华 护 理 学 会 中 华 口 腔 医 学 会 中 国 输 血 协 会, 卫 生 部 临 床 检 验 中 心 卫 生 部 办 公 厅 2009 年 9 月 日 印 发 校 对 : 陈 虎