壹 前 言 電 影 一 公 升 的 眼 淚 當 中, 原 先 開 朗 活 潑 的 亞 也, 人 生 充 滿 了 希 望 卻 在 瞬 間 失 去 了 所 有 夢 想, 被 無 情 的 疾 病 折 去 了 曾 經 充 滿 自 信 的 羽 翼, 因 為 她 突 然 罹 患 脊 髓 小 腦 萎 縮 症 這
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- 肃刊 罗
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1 投 稿 類 別 : 健 康 / 護 理 類 篇 名 : 淺 談 罕 見 遺 傳 疾 病 脊 髓 小 腦 萎 縮 症 作 者 : 戴 羽 晨 私 立 慈 明 高 中 普 通 科 一 年 忠 班 林 承 靜 私 立 慈 明 高 中 普 通 科 一 年 忠 班 指 導 老 師 : 雅 芳 老 師
2 壹 前 言 電 影 一 公 升 的 眼 淚 當 中, 原 先 開 朗 活 潑 的 亞 也, 人 生 充 滿 了 希 望 卻 在 瞬 間 失 去 了 所 有 夢 想, 被 無 情 的 疾 病 折 去 了 曾 經 充 滿 自 信 的 羽 翼, 因 為 她 突 然 罹 患 脊 髓 小 腦 萎 縮 症 這 種 罕 見 疾 病, 這 種 罕 見 疾 病 為 什 麼 在 她 15 歲 才 併 發 呢? 到 底 什 麼 才 是 脊 髓 小 腦 萎 縮 症, 它 和 帕 金 森 氏 症 有 什 麼 不 同? 貳 正 文 一 認 識 小 腦 萎 縮 症 小 腦 萎 縮 症 不 是 單 一 種 疾 病, 而 是 一 大 群 症 狀 相 似 疾 病 的 統 稱, 因 脊 髓 及 小 腦 功 能 失 調 的 症 狀, 在 我 國 衛 生 署 的 官 方 名 稱 又 叫 做 脊 髓 小 腦 共 濟 失 調 症 有 些 共 濟 失 調 的 症 狀 可 能 是 由 於 脊 髓 或 周 圍 神 經 病 變 所 引 起, 不 見 得 一 定 有 小 腦 萎 縮 ( 註 一 ) ( 圖 一 小 腦 雖 然 體 積 較 小, 但 它 的 功 能 卻 不 可 以 小 覷 ; 小 腦 的 位 置 大 概 在 頸 上 後 枕 的 地 方, 四 周 被 頭 骨 和 腦 硬 膜 緊 緊 的 包 裹 着 小 腦 跟 腦 幹 有 着 密 切 的 關 係, 是 人 體 中 樞 神 經 系 統 中 很 重 要 的 構 造, 負 責 身 體 的 平 衡 和 一 些 精 緻 的 運 動 功 能, 包 括 了 動 作 協 調, 肌 肉 力 以 及 姿 勢 和 步 伐 的 控 制 ( 註 二 ) 小 腦 的 病 變 可 以 由 多 種 病 症 引 起, 常 見 的 包 括 : ( 一 ) 酗 酒 ( 二 ) 藥 物 的 副 作 用, 例 如 : 抗 癲 癇 藥 ( 三 ) 甲 狀 腺 的 分 泌 過 低 ( 四 ) 脫 鞘 性 病 症, 例 如 : 多 發 性 硬 化 症 五 ) 腫 瘤 1
3 六 ) 腦 機 能 退 化 性 病 症 七 ) 遺 傳 ( 註 三 ) 小 腦 若 有 病 變, 通 常 會 發 生 運 動 與 平 衡 失 調, 患 者 無 法 很 平 順 的 完 成 一 個 動 作 動 作 的 精 確 度 變 差, 走 路 時 肢 體 會 搖 搖 晃 晃, 容 易 跌 倒, 兩 腳 通 常 要 得 開 開 的, 因 其 走 路 的 特 別 姿 勢, 臺 灣 的 病 友 便 稱 一 些 遺 傳 性 小 腦 萎 縮 症 病 人 為 企 鵝 家 族 二 疾 病 特 徵 : 一 連 串 的 遺 傳 病 病 徵, 以 漸 進 性 的 步 伐 不 協 調 為 主, 伴 隨 手 部 動 作 言 語 眼 部 活 動 等 失 調 小 腦 通 常 會 萎 縮 這 類 患 者 發 病 後, 行 走 的 動 作 搖 搖 晃 晃 與 其 他 運 動 失 調 症 一 樣, 本 症 亦 是 因 為 無 法 精 細 協 調 肌 肉 運 動, 而 導 致 身 體 運 動 困 難 和 其 他 連 帶 症 狀 小 腦 萎 縮 症 可 分 為 幾 類, 每 類 的 症 狀 略 有 不 同, 各 病 患 之 間 亦 有 不 同 一 般 而 言, 患 者 的 心 智 能 力 不 受 影 響, 但 身 體 漸 失 控 制 ( 註 四 ) ( 一 ) 運 動 失 調 的 症 狀 ( 小 腦 失 調 障 礙 ) 步 行 障 礙 : 步 行 時 出 現 搖 晃 到 後 期 會 變 成 步 行 困 難 四 肢 失 調 : 四 肢 不 能 依 照 自 己 的 意 思 活 動 寫 的 字 會 變 得 混 亂 語 言 障 礙 : 說 話 時 發 音 變 得 不 清 楚 聲 音 的 韻 律 和 大 小 變 得 混 亂 眼 球 振 動 : 在 身 體 姿 態 及 視 線 方 向 不 變 的 情 況 下, 眼 球 出 現 輕 微 搖 曳 姿 勢 反 射 失 調 : 不 能 很 好 地 保 持 姿 勢, 身 體 會 左 右 傾 斜 ( 上 述 是 由 於 小 腦 的 神 經 細 胞 被 破 壞 而 發 生 的 症 狀 ) ( 二 ) 運 動 失 調 的 症 狀 ( 脊 髓 機 能 障 礙 ) 顫 動 : 不 受 自 己 本 身 意 識 控 制, 雙 手 出 現 不 隨 意 的 震 動 筋 固 縮 : 筋 肌 及 關 節 出 現 僵 硬 現 象 巴 賓 斯 基 反 射 : 雙 足 的 大 拇 趾 出 現 向 腳 背 方 向 彎 曲 現 象 ( 註 五 ) ( 上 述 是 由 於 脊 髓 的 神 經 細 胞 被 破 壞 而 發 生 的 症 狀 ) ( 三 ) 自 律 神 經 的 症 狀 ( 自 律 神 經 障 礙 ) 起 立 性 低 血 壓 : 急 速 起 立 會 出 現 暈 眩 睡 眠 時 無 呼 吸 : 睡 覺 的 時 候 呼 吸 停 止 出 汗 障 礙 2
4 尿 失 禁 ( 註 六 ) ( 上 述 是 由 於 自 律 神 經 的 神 經 細 胞 被 破 壞 而 發 生 的 症 狀 ) ( 四 ) 不 隨 意 運 動 障 礙 肌 陣 攣 : 急 速 的 肌 肉 痙 攣 舞 蹈 運 動 : 身 體 出 現 像 在 跳 舞 一 樣 的 動 作 肌 力 障 礙 : 由 於 身 體 的 肌 肉 不 隨 意 地 持 續 收 縮, 造 成 肌 肉 產 生 變 形, 而 無 法 依 照 自 身 的 意 思 活 動 ( 註 七 ) 三 診 斷 共 濟 失 調 症 可 分 為 遺 傳 型 及 散 發 型 ( 一 ) 遺 傳 性 共 濟 失 調 症 遺 傳 性 共 濟 失 調 症 可 因 遺 傳 的 方 式 又 分 為 體 顯 性 遺 傳 體 隱 性 遺 傳 性 聯 遺 傳 及 粒 腺 體 遺 傳 幾 類, 每 一 類 可 依 變 異 基 因 不 同 又 再 分 型 ( 二 ) 體 顯 性 共 濟 失 調 症 顯 性 脊 髓 小 腦 共 濟 失 調 症, 因 基 因 的 病 理 機 轉 不 同 又 可 分 為 三 大 類 第 一 類 又 叫 CAG 重 複 序 列 擴 疾 病, 由 於 有 一 段 在 各 個 基 因 的 開 放 讀 寫 格 中 的 CAG 重 複 序 列 擴 所 造 成 第 二 類 由 於 在 各 個 基 因 的 開 放 讀 寫 格 以 外 的 區 域 有 重 複 序 列 擴 所 造 成 的 基 因 變 異 第 三 類 為 由 於 離 子 通 道 基 因 變 異 所 引 起 的 陣 發 性 脊 髓 小 腦 共 濟 失 調 症 屬 於 第 一 類 的 第 型 脊 髓 小 腦 共 濟 失 調 症 及 齒 紅 核 殼 下 核 萎 縮 症 都 是 由 於 各 自 的 基 因 中 有 一 段 CAG 三 核 苷 酸 重 複 序 列 異 常 擴 而 致 病, 故 稱 為 三 核 苷 酸 擴 疾 病, 因 為 CAG 三 核 酸 重 複 序 列 經 過 轉 錄 及 轉 譯 的 過 程, 會 製 造 出 一 長 串 的 麩 胺 酸, 故 這 些 病 又 稱 多 麩 胺 酸 疾 病 分 子 基 因 檢 測 對 這 些 疾 病 的 診 斷 有 非 常 高 的 敏 感 性 及 特 異 性 ( 註 八 ) 表 一 根 據 不 同 基 因 而 分 型 的 體 顯 性 遺 傳 性 小 腦 萎 縮 症 基 因 型 基 因 座 位 正 常 重 複 次 基 因 異 常 置 數 異 常 重 複 次 數 發 生 率 第 1 型 6P % 第 2 型 12q % 3
5 第 3 型 14q % 第 4 型 16q 未 知 不 明 不 明 少 見 第 5 型 11q 或 13q 點 變 異 不 明 不 明 少 見 第 6 型 19q % 第 7 型 3q % 第 8 型 13q CTG 異 常 擴 % 第 10 型 22q ATTCT 異 常 擴 少 見 第 11 型 15q 未 知 不 明 不 明 少 見 第 12 型 5q 小 於 少 見 第 13 型 19q 點 變 異 不 明 不 明 少 見 第 16 型 8q 未 知 不 明 不 明 少 見 第 17 型 6q % 第 27 型 13q21 點 變 異 不 明 不 明 少 見 DRPLA 12p 多 見 於 日 本 人 資 料 來 源 : 社 團 法 人 中 華 小 腦 萎 縮 症 病 友 協 會 2013 年 3 月 4 日, 取 自 &kind= 預 期 現 象 是 在 體 顯 性 小 腦 萎 縮 症 家 族 中 常 被 觀 察 到 的 現 象, 意 指 隨 著 變 異 基 因 代 代 往 下 傳, 發 病 年 齡 一 代 比 一 代 提 早, 病 情 也 愈 來 愈 嚴 重 當 三 核? 酸 的 重 複 次 數 隨 著 往 下 一 代 遺 傳 愈 來 愈 多 時, 開 始 發 病 的 年 齡 也 會 呈 反 比 愈 來 愈 年 輕 化 這 些 現 象 在 第 七 型 小 腦 萎 縮 症 及 齒 紅 核 殼 下 核 萎 縮 症 尤 其 明 顯, 往 往 帶 有 變 異 基 因 的 父 或 母 尚 無 症 狀, 遺 傳 到 變 異 基 因 的 子 女 已 經 發 病, 尤 其 是 透 過 父 親 遺 傳 時, 這 種 現 象 格 外 明 顯 遺 傳 性 共 濟 失 調 的 診 斷 需 要 有 正 確 的 家 族 遺 傳 史, 神 經 學 檢 查 ( 是 否 有 共 濟 失 調 的 症 狀 ) 及 神 經 造 影 檢 查, 並 排 除 非 基 因 的 因 素, 最 重 要 的 是 分 子 基 4
6 因 的 檢 查 目 前 可 以 使 用 分 子 基 因 檢 查 鑑 別 的 體 顯 性 小 腦 萎 縮 症, 有 第 型 脊 髓 小 腦 共 濟 失 調 症 及 齒 紅 核 殼 下 核 萎 縮 症 等 ( 註 九 ) ( 三 ) 體 隱 性 共 濟 失 調 症 造 成 體 隱 性 共 濟 失 調 症 的 可 能 原 因, 包 括 富 來 德 瑞 克 氏 共 濟 失 調 症 微 血 管 擴 性 共 濟 失 調 症 維 生 素 E 缺 乏 威 爾 森 氏 症 等 一 般 而 言, 體 隱 性 共 濟 失 調 症 的 盛 行 率, 東 方 人 較 白 種 人 為 低 ( 註 十 ) ( 四 ) 性 聯 遺 傳 性 共 濟 失 調 症 性 聯 遺 傳 性 共 濟 失 調 症 的 報 導 都 來 自 少 數 家 族, 並 且 合 併 其 他 症 狀, 譬 如 肢 體 力 增 強 致 智 力 發 育 遲 緩 聽 力 不 良 失 智 症 或 生 鐵 性 貧 血 其 中 生 鐵 性 貧 血 的 基 因 已 被 找 到, 叫 作 ABC7, 功 能 與 粒 腺 體 中 鐵 的 運 送 有 關, 因 此 致 病 機 轉 與 富 來 德 瑞 克 氏 症 相 似 ( 註 十 一 ) ( 五 ) 粒 腺 體 疾 病 引 起 的 共 濟 失 調 症 粒 腺 體 疾 病, 例 如 : 肌 抽 躍 癲 癇 合 併 紅 色 襤 褸 肌 纖 維 症 的 患 者 有 時 可 能 有 共 濟 失 調 的 症 狀, 但 多 半 還 有 其 他 的 症 狀, 例 如 : 癲 癇 聽 力 不 良 糖 尿 病 心 臟 肥 大 視 網 膜 病 變 身 材 矮 小 等 CoQ10 缺 乏 可 能 導 致 小 腦 萎 縮, 但 患 者 多 半 為 兒 童, 而 且 合 併 有 癲 癇 在 這 些 患 者, 服 用 CoQ10 可 能 有 療 效 ( 註 十 二 ) ( 圖 二 一 般 常 見 CoQ10) 5
7 ( 圖 三 CoQ10 的 結 構 式 ) ( 六 ) 散 發 型 共 濟 失 調 症 散 發 型 共 濟 失 調 症 的 原 因 包 括 : 酒 精 或 藥 物 長 期 服 用 引 起 的 小 腦 萎 縮 症 維 生 素 B12 缺 乏 多 發 性 硬 化 症 血 管 疾 病 原 發 或 轉 移 性 腫 瘤, 或 腫 瘤 ( 卵 巢 癌 乳 癌 肺 癌 ) 引 起 的 遠 端 效 應, 及 神 經 發 育 異 常 ( 註 十 ) 四 遺 傳 模 式 過 去 20 年 來, 醫 學 界 對 小 腦 萎 縮 症 的 研 究 已 有 長 足 的 進 步 首 先 是 釐 清 小 腦 萎 縮 症 的 分 類 ( 根 據 分 子 基 因 學 的 研 究 ), 如 前 段 所 述, 小 腦 萎 縮 症 的 臨 床 症 狀 雖 然 複 雜, 但 依 遺 傳 的 方 式 大 體 上 可 分 為 顯 性 及 隱 性 遺 傳 兩 大 類 型 知 道 詳 盡 的 家 族 史 是 非 常 重 要 的, 醫 師 可 以 據 以 判 斷 遺 傳 的 型 式 ; 不 同 種 族 的 人, 有 不 同 的 小 腦 萎 縮 症 的 好 發 率 若 為 隱 性 的 遺 傳, 就 要 仔 細 詢 查 是 否 有 近 親 通 婚 的 可 能 有 時 遺 傳 的 型 式 不 是 那 麼 容 易 判 斷 的, 看 似 顯 性 的 遺 傳, 事 實 上 可 能 來 自 於 隱 性 的 遺 傳 基 因 變 異 ( 尤 其 當 這 些 隱 性 的 遺 傳 變 異 在 人 群 中 的 盛 行 率 很 高 時 ), 譬 如 福 來 德 瑞 克 氏 共 濟 失 調 症 或 威 爾 森 氏 症 因 為 遺 傳 性 小 腦 萎 縮 症 可 能 合 併 有 其 他 系 統 的 症 狀, 因 此 詢 問 家 族 史 時, 一 定 要 很 徹 底 地 詢 問 包 括 各 種 神 經 系 統 的 症 狀 ( 註 十 四 ) 五 流 行 病 在 台 灣 地 區, 還 沒 有 人 做 過 徹 底 的 流 行 病 學 研 究, 調 查 共 濟 失 調 症 的 盛 行 率 一 般 而 言, 在 世 界 各 地, 隨 著 地 域 及 人 種 不 同, 小 腦 萎 縮 症 的 盛 行 率 也 不 盡 相 同 6
8 ( 圖 四 共 濟 失 調 症 各 亞 型 在 世 界 各 區 出 現 的 比 例 從 ( 圖 四 ) 看 來, 一 般 還 是 以 第 3 型 第 2 型 及 第 6 型 最 多, 與 台 灣 的 統 計 資 料 相 似 在 荷 蘭, 小 腦 萎 縮 症 的 盛 行 率, 粗 估 最 低 是 每 10 萬 人 中 有 3 人, 第 3 型 及 第 6 型 小 腦 萎 縮 症 為 荷 蘭 地 區 最 常 見 的 亞 型 ; 在 日 本 及 歐 洲, 同 樣 第 3 型 及 第 6 型 小 腦 萎 縮 症 頗 為 常 見 ; 有 些 亞 型, 只 曾 在 某 些 特 定 的 人 種 出 現 過, 例 如 第 10 型 僅 見 於 墨 西 哥 人 隱 性 的 小 腦 萎 縮 症 較 少 流 行 病 學 研 究, 白 種 人 中 福 來 德 瑞 克 氏 共 濟 失 調 症 最 為 常 見, 盛 行 率 約 為 每 10 萬 人 中 有 3~4 人,5 東 方 人 種 中 較 少 見 總 結 來 說, 遺 傳 性 小 腦 萎 縮 症 的 盛 行 率, 最 少 每 10 萬 人 中 有 6~7 人 ( 註 十 五 ) 六 脊 髓 小 腦 萎 縮 與 帕 金 森 症 的 分 別 柏 金 遜 症 是 一 種 比 較 常 見 的 腦 部 神 經 疾 病, 它 與 脊 髓 小 腦 萎 縮 有 何 分 別 呢 在 於 脊 髓 小 腦 萎 縮 症 (SCA) 是 小 腦, 腦 幹 和 脊 髓 的 退 化 性 萎 縮 的 疾 病 柏 金 遜 症 是 一 種 慢 性 腦 部 衰 退 的 疾 病, 是 由 於 腦 部 黑 質 細 胞 退 化 而 引 致 多 巴 胺 不 足, 神 經 訊 息 不 能 正 常 傳 遞, 從 而 影 響 活 動 能 力 ( 註 十 六 ) 表 二 脊 髓 小 腦 萎 縮 與 帕 金 森 症 的 分 別 脊 髓 小 腦 萎 縮 症 柏 金 遜 症 7
9 1 走 路 步 履 不 穩, 東 搖 西 晃 1 震 顫 : 手 腳 持 續 或 間 歇 性 不 2 動 作 反 應 遲 緩, 準 確 性 變 差 受 控 制 震 顫, 尤 其 靜 止 時 最 3 說 話 發 音 不 清 明 顯 4 肌 肉 不 協 調, 無 法 寫 字 2 僵 硬 : 手 腳 肌 肉 變 得 僵 硬, 5 吞 嚥 困 難, 進 食 時 容 易 嗆 咳 伸 直 或 屈 曲 時 會 發 覺 該 部 位 6 肢 體 乏 力 不 能 行 動 及 站 立, 需 靠 輪 椅 出 現 重 大 阻 力 代 步 3 動 作 遲 緩 : 起 步 及 停 步 有 困 難 4 臉 部 缺 乏 表 情 5 失 去 平 衡 力, 容 易 跌 倒, 病 徵 6 身 軀 前 傾, 因 此 慣 於 在 步 後 即 以 急 促 步 向 前 衝 7 藥 物 副 作 用, 例 如 : 幻 覺 失 眠 流 涎 8 後 期 : 說 話 不 清 吞 嚥 困 難 失 去 自 我 照 顧 能 力 9 認 知 功 能 障 礙 10 眼 矇, 大 小 便 不 暢 順 11 藥 力 失 效 的 時 間 逐 漸 增 長, 使 行 動 能 力 受 阻 重 點 在 於 復 康 治 療, 目 前 未 有 藥 物 可 以 重 點 在 於 藥 物 治 療 以 控 制 病 治 療 根 據 徵 亦 有 物 理 治 療 職 業 治 療 方 法 言 語 治 療 資 料 來 源 : 社 團 法 人 中 華 小 腦 萎 縮 症 病 友 協 會 2013 年 3 月 4 日, 取 自 &kind= 現 今 治 療 這 兩 種 疾 病 都 只 是 希 望 能 夠 減 慢 病 情 惡 化, 是 治 標 的 理 念, 使 患 者 能 夠 維 持 生 活 自 理 能 力 參 結 論 現 代 人 通 常 一 遇 到 瓶 頸 往 往 都 會 選 擇 逃 避 不 願 去 面 對, 而 採 用 自 我 了 斷 的 方 式 當 作 是 解 決 事 情 的 最 佳 方 法, 但 是 這 些 人 的 想 法 都 大 錯 特 錯, 當 這 些 想 法 在 他 們 心 中 開 始 萌 芽 的 時 候, 是 否 有 想 過 還 有 多 少 人 正 在 病 床 上 與 死 神 抗 戰? 這 些 病 患 雖 然 身 體 上 有 殘 缺, 但 他 們 求 生 的 意 志 多 遠 比 那 些 尋 短 的 人 還 要 堅 定 8
10 然 而 當 我 們 看 到 那 些 行 為 外 表 和 正 常 人 不 太 一 樣 的 病 人 時, 千 萬 不 要 用 異 樣 的 眼 光 看 他 們, 因 為 他 們 往 往 缺 乏 自 信, 無 意 的 一 瞥, 就 有 可 能 在 他 們 心 中 留 下 印 記, 而 這 些 印 記 就 像 傷 疤 一 樣, 時 時 刻 刻 在 提 醒 他 們 與 普 通 人 不 一 樣, 所 以 我 們 應 該 像 前 去 主 動 服 務 和 關 懷 他 們, 而 不 冷 眼 旁 觀, 甚 至 輕 視 他 們 在 這 個 社 會 中, 越 來 越 多 人 寧 願 漠 視 而 不 樂 意 去 幫 助 周 為 的 人 了, 所 以 我 們 必 須 以 身 作 則, 從 自 己 開 始, 期 許 讓 這 個 社 會 能 有 些 許 的 改 變, 相 信 關 懷 的 氛 圍 是 會 傳 染 的, 希 望 未 來 小 腦 萎 縮 症 的 治 療, 除 了 消 極 的 復 健 控 制 以 外, 能 更 積 極 的 找 到 根 治 的 方 法 肆 引 註 資 料 註 一 維 基 百 科 2013 年 3 月 4 日, 取 自 E%E7%97%87 註 二 科 學 人 : 窺 探 大 腦 特 刊 (2011 年 10 月 01 日 ) 台 灣 : 遠 流 註 三 腦 部 研 究 社 2013 年 3 月 4 日, 取 自 hkscaa org/main_about_sca php?article=03 註 四 腦 部 研 究 社 2013 年 3 月 4 日, 取 自 wikipedia org/wiki/%e5%b0%8f%e8%85%a6%e8%90%8e%e7%b8%ae%e7%97%87 註 五 運 動 失 調 之 醫 藥 處 理 2013 年 3 月 4 日, 取 自 註 六 活 力 藥 師 網 2013 年 3 月 5 日, 取 自 B6%93%E5%A4%B1%E8%AA%BF%E6%9C%83%E6%9C%89%E5%93%AA%E 4%BA%9B%E7%97%87%E7%8B%80/ 註 七 健 康 問 答 2013 年 3 月 5 日, 取 自 註 八 社 團 法 人 中 華 小 腦 萎 縮 症 病 友 協 會 2013 年 3 月 4 日, 取 自 0&kind= 註 九 神 經 自 律 網 2013 年 3 月 5 日, 取 自 註 十 醫 砭 2013 年 3 月 5 日, 取 自 註 十 一 9
11 柯 林 斯 (2011) 基 因 救 命 手 冊 台 北 : 天 下 文 化 註 十 二 火 罐 2013 年 3 月 4 日, 取 自 註 十 三 CNKY 知 網 空 間 2013 年 3 月 5 日, 取 自 註 十 四 基 隆 胡 祐 甄 黃 姿 菁 鄭 筱 翎 謝 寶 萱 (2013) 生 物 化 學, 中 國 : 人 民 衛 生 出 版 社 註 十 五 小 腦 萎 縮 症 協 會 2013 年 3 月 5 日, 取 自 註 十 六 香 港 腦 神 經 中 心 2013 年 3 月 5 日, 取 自 10
第一章
台南市立大內國民中學母語教學檔案 兒童文學 台灣兒童歌謠 壹 前言 我國的童謠 始於列子之康衢之謠 堯乃微服遊於康衢 兒童曰 立我烝民 莫匪爾極 不識不知 順序之則 後漢書 獻帝初 京師童謠曰 千里草 何青青 十日卜 不得生 前者歌頌帝堯德政 之廣被 後者諷刺董卓之虐政 人民將身受其殃 皆係含有政治作用的 歌謠 今日所說童謠 爾雅曾說 徒歌謂之謠 所謂徒歌即是隨口吟 唱 不加伴奏 也無固定旋律 隨興之所至啍唱
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标题
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103 學 年 度 四 技 二 專 統 一 入 學 測 驗 國 文 試 題 一 選 擇 題 ( 一 ) 綜 合 測 驗 20 題 1. 下 列 各 組 內 的 字, 何 者 讀 音 不 同? (A) 諮 諏 善 道 / 渡 大 海, 入 荒 陬 (B) 傴 僂 提 攜 / 嘔 啞 嘲 哳 難 為 聽 (C) 跫 音 不 響 / 秋 蟬 兒 噪 罷 寒 蛩 兒 叫 (D) 形 容 枯 槁 / 阿 縞
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如 何 準 備 國 家 考 試 主 講 人 : 機 關 : 部 門 : 人 : 陳 玉 貞 副 司 長 關 : 考 選 部 門 : 考 選 規 劃 司 時 間 :100: 年 10 月 6 日 2011/10/14 1 講 綱 一 認 識 國 家 考 試 二 公 務 人 員 考 試 簡 介 三 專 技 人 員 考 試 簡 介 四 100-102 年 新 制 措 施 五 報 考 類 科 如 何 決 定
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國 立 臺 灣 藝 術 大 學 實 習 場 所 安 全 衛 生 工 作 守 則 中 華 民 國 九 十 七 年 一 月 十 五 日 訂 定 實 習 工 場 安 全 衛 生 工 作 守 則 第 一 章 總 則 一 為 防 止 職 業 災 害, 保 障 工 作 安 全 與 健 康, 確 保 工 場 之 正 常 運 作, 特 依 勞 工 安 全 衛 生 法 之 規 定 訂 定 本 守 則 二 本 守 則
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呼 喊 選 集 2 3 天 國 大 英 雄 基 督 徒 因 此 在 基 督 快 將 再 臨 的 前 夕, 思 想 施 洗 約 翰 的 道 路, 對 我 們 來 說, 是 具 有 時 代 意 義 的 施 洗 約 翰 其 人 工 作 需 要 人, 需 要 合 用 的 人 在 神 的 國 度 中, 祂 所
基 督 先 鋒 施 洗 約 翰 天 國 大 英 雄 吳 恩 溥 施 洗 約 翰 沒 有 行 過 一 件 神 蹟, 但 他 本 身 就 是 一 個 大 神 蹟 基 督 降 臨 前 夕, 需 要 千 千 萬 萬 具 有 施 洗 約 翰 心 志 能 力 的 人, 走 在 祂 前 面 主 耶 穌 曾 公 開 稱 讚 施 洗 約 翰 : 凡 婦 人 所 生 的, 沒 有 一 個 興 起 來 大 過 施 洗 約
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企 业 境 外 所 得 税 收 抵 免 操 作 指 南 目 录 第 一 条 关 于 适 用 范 围 第 二 条 关 于 境 外 所 得 税 额 抵 免 计 算 的 基 本 项 目 第 三 条 关 于 境 外 应 纳 税 所 得 额 的 计 算 第 四 条 关 于 可 予 抵 免 境 外 所 得 税 额 的 确 认 第 五 条 关 于 境 外 所 得 间 接 负 担 税 额 的 计 算 第 六 条 关
《红楼梦》（一）
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《红烛》
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十 七 岁 雨 季 烨 子 主 编 出 版 社 : 延 边 教 育 出 版 社 书 号 :ISBN 7-5437 - 2050-1 版 权 所 有 : 烨 子 工 作 室 类 别 : 青 少 年 心 理 学 - 通 俗 读 物 出 版 时 间 :2004-09 - 18 字 数 :30 万 字 内 容 提 要 : 在 工 作 学 习 上, 就 会 事 情 未 干 先 认 输, 鼓 不 起 劲 来,
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高中國文科期末考 年班號姓名：
金 陵 女 高 九 十 八 學 年 度 第 一 學 期 國 文 科 期 末 考 試 試 卷 範 圍 ; 翰 林 五 冊 10.12- 附 1. 含 語 練 論 孟 : 論 \ 古 人 成 語 P249-264 補 充 8-10 模 卷 13-14 國 學 : 賦 原 體 諸 子 現 代 詩 韻 文 日 期 :98 年 1 月 14 日 高 三 班 號 姓 名 : 一 單 一 選 擇 題 1 至 25
講 綱 一 職 涯 規 劃 決 定 自 己 的 人 生 二 認 識 國 家 考 試 三 101-103 年 新 制 措 施 四 報 考 類 科 如 何 決 定 五 如 何 準 備 國 家 考 試 六 嶺 東 科 大 輝 煌 成 果 七 參 加 國 家 考 試 程 序 八 考 試 資 訊 如 何 取
如 何 準 備 國 家 考 試 主 講 人 : 陳 玉 貞 副 司 長 機 部 時 關 : 考 選 部 門 : 考 選 規 劃 司 間 :101 年 5 月 9 日 2012/5/11 1 講 綱 一 職 涯 規 劃 決 定 自 己 的 人 生 二 認 識 國 家 考 試 三 101-103 年 新 制 措 施 四 報 考 類 科 如 何 決 定 五 如 何 準 備 國 家 考 試 六 嶺 東 科
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教 育 部 100 年 4 月 8 日 臺 技 ( 二 ) 字 第 1000055585 號 函 核 定 備 查 100 學 年 度 國 立 臺 南 護 理 專 科 學 校 二 專 夜 間 部 單 獨 招 生 簡 章 100 學 年 度 國 立 臺 南 護 理 專 科 學 校 招 生 委 員 會 編 印 地 址 :70043 台 南 市 中 西 區 民 族 路 二 段 78 號 電 話 :06-2110652,2110900
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1.(2) 為 案 主 提 供 餐 飲 服 務 下 列 事 項 何 者 為 不 正 確? 價 錢 合 理 以 重 口 味 為 主 注 意 營 養 均 衡 且 以 清 淡 為 原 則 符 合 案 主 喜 好 2.(2) 下 列 何 者 不 包 括 在 照 顧 服 務 之 項 目? 居 家 環 境 清 潔 更 換 鼻 胃 管 協 助 服 藥 陪 同 就 醫 3.(3) 當 為 案 主 整 理 家 務 時,
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北 一 女 中 95 學 年 度 第 二 學 期 高 一 第 二 次 期 中 考 歷 史 科 試 題 範 圍 : 歷 史 ( 下 ) 4-3~8-2 聯 合 命 題 電 腦 卡 務 必 寫 上 座 號 姓 名, 以 便 核 對 劃 記 有 無 錯 誤 未 劃 記 或 畫 卡 錯 誤, 以 致 電 腦 不 能 判 讀 者, 一 律 先 扣 5 分 一 單 選 題 75%( 每 題 3 分 ) 1. 大
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西 王 母 形 象 及 其 神 格 轉 變 神 話 產 生 自 原 始 社 會, 是 原 始 信 仰 加 上 原 始 生 活 的 結 果 1 由 於 經 歷 長 時 間 的 傳 承, 在 口 頭 敘 述 或 書 面 記 載 的 過 程 中 隨 著 時 人 的 詮 釋 或 誤 讀, 對 神 話 予 以 增 添 刪 去 和 傳 化, 內 容 受 到 不 同 程 度 的 修 改 當 中 有 不 少 仍 維
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中華民國青溪協會第四屆第三次理監事聯席會議資料
- 1 - 中 華 民 國 第 八 屆 第 四 次 理 監 事 聯 席 會 議 程 序 表 日 期 中 華 民 國 1 0 4 年 1 2 月 1 9 日 ( 星 期 六 ) 地 點 臺 南 南 紡 夢 時 代 雅 悅 會 館 五 樓 ( 臺 南 東 區 中 華 東 路 一 段 366 號 ) 項 次 程 序 起 訖 時 間 使 用 時 間 主 持 人 或 報 告 人 報 到 16:30~17:00
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敬 乐 2015 年 第 41 期 EE Dept, CityU of Hong Kong 文 学 史 漫 话 题 点 油 记 灯 : 当 吃 年 木 中 薯 学 未 喝 完 溪 便 水 被, 送 开 去 荒 上 植 山 树 下 过 乡 了, 整 从 整 广 七 州 个 市 年 到 头 了 海 期 南 间 岛 每 五 年 指 被 山 允 区 许 回 住 城 茅 省 亲 棚 陈 关 荣 在 幸 一 好
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臺 北 市 立 成 功 高 級 中 學 一 0 一 學 年 度 第 一 學 期 高 三 國 文 科 第 一 次 期 中 考 試 題 範 圍 ( 選 本 為 第 五 冊 翰 林 版 ) 班 號 姓 名 : 一 課 本 及 語 文 練 習 : 先 秦 韻 文 選 傾 城 之 戀 北 投 硫 穴 記 白 玉 苦 瓜 花 和 尚 大 鬧 桃 花 村 諫 逐 客 書 大 同 與 小 康 二 補 充 教 材 :
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梦 中 佛 事 索 达 吉 堪 布 著 成 就 信 心 圆 满 二 利 1 闻 思 修 行 深 入 经 藏 30 吃 素 放 生 改 往 修 来 58 护 持 正 法 60 关 于 放 生 的 三 点 意 义 83 树 立 正 确 的 金 钱 观 87 百 年 树 人 以 德 为 本 116 学 习 佛 法 舍 己 救 生 130 修 学 弘 扬 佛 法 的 方 法 135 如 何 寻 找 大 乘
1《篮球实训》教学大纲
实 训 教 学 指 导 书 体 育 教 育 专 业 球 类 分 册 体 育 系 二 七 年 三 月 目 录 篮 球 实 训 教 学 大 纲...1 实 训 一 攻 守 移 动...3 实 训 二 传 接 球...4 实 训 三 投 篮...5 实 训 四 运 球...6 实 训 五 持 球 突 破...8 实 训 六 抢 篮 板 球...9 实 训 七 防 守 对 手...10 实 训 八 攻 守
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卷 首 语 推 进 公 立 医 院 改 革 缓 解 群 众 看 病 难 目 前, 公 立 医 院 改 革 试 点 工 作 开 局 良 好 进 展 顺 利, 已 初 步 形 成 了 各 级 政 府 和 有 关 部 门 医 院 多 方 努 力 综 合 改 革 和 单 项 改 革 相 结 合 的 工 作 格 局 卫 生 部 表 示, 近 期 公 立 医 院 改 革 将 重 点 推 进 7 项 工 作 一
第一部分：毕业生就业基本情况及相关分析
引 言 张 家 界 学 院 是 由 湖 南 省 属 综 合 性 大 学 吉 首 大 学 于 2002 年 举 办 的 一 所 独 立 学 院 学 院 坐 落 于 国 际 著 名 旅 游 城 市 张 家 界 市, 占 地 面 积 748 亩 学 院 现 有 39 个 本 科 专 业, 全 日 制 在 校 学 生 7300 余 人 学 院 以 提 高 质 量 强 校, 以 彰 显 特 色 名 校, 面
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二 委 任 出 席 安 全 理 事 会 的 代 表 副 代 表 候 补 代 表 和 代 理 代 表 2010 年 8 月 1 日 至 2011 年 7 月 31 日 期 间 委 任 出 席 安 全 理 事 会 的 代 表 副 代 表 候 补 代 表 和 代 理 代 表 如 下 : * 奥 地 利 海 因 茨 菲 舍 尔 先 生 ( 奥 地 利 联 邦 总 统 ) 米 夏 埃 尔 施 平 德 埃 格
目 錄 contents 6 7 9 11 ABC 13 前 言 16 18 敗 部 復 活 篇 22 27 32
卡 西 諾 存 摺 CASINO BANK BOOK 北 川 著 目 錄 contents 6 7 9 11 ABC 13 前 言 16 18 敗 部 復 活 篇 22 27 32 戒 賭 與 續 賭 篇 36 39 41 42 44 46 49 54 管 理 篇 64 69 85 92 目 錄 contents 百 家 樂 技 巧 篇 98 99 103 105 107 109 111 113 各
財務委員會審核二零一五至一六年度開支預算管制人員的答覆
索 引 財 務 委 員 會 審 核 二 零 一 五 至 一 六 年 度 第 20 節 會 議 綜 合 檔 案 名 稱 :CMAB-2-c1.doc 問 題 編 號 委 員 姓 名 總 目 綱 領 CMAB001 2358 陳 志 全 144 (1) 局 長 辦 公 室 CMAB002 2387 陳 志 全 144 - CMAB003 2388 陳 志 全 144 - CMAB004 2389 陳 志
耶 穌 來 到 地 上, 祂 復 活! 借 著 祂 從 死 裡 的 復 活, 祂 走 出 墳 墓 的 時 候, 祂 釋 放 出 復 活 的 大 能 這 個 復 活 的 大 能 大 到 一 個 地 步, 進 到 那 一 些 已 睡 的 聖 徒, 他 們 醒 了, 進 到 他 們 的 裡 面, 他 們
一 十 字 架 與 復 活 的 意 義 復 活 的 真 兒 子 -- 真 兒 子 自 由 的 榮 耀 根 據 江 秀 琴 牧 師 2016 年 3 月 27 日 的 主 日 信 息 整 理 論 到 他 兒 子 我 主 耶 穌 基 督, 按 肉 體 說, 是 從 大 衛 後 裔 生 的 ; 按 聖 善 的 靈 說, 因 從 死 裡 復 活, 以 大 能 顯 明 是 神 的 兒 子 ( 羅 馬 書 1:3-4)
道路交通标志和标线(GB 代替GB )
ICS03.220.20 R80 GB 中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准 GB5768-1999 道 路 交 通 标 志 和 标 线 Road traffic signs and markings 1994-04-05 发 布 1999-06-01 实 施 国 家 质 量 技 术 监 督 局 发 布 1 前 言 1 范 围 2 引 用 标 准 第 一 篇 道 路 交 通 标 志 3 一 般
解 答 ( A ) 摧 心 剖 肝 : 形 容 極 度 哀 傷 ( B ) 甑 塵 釜 魚 : 比 喻 生 活 困 苦 清 寒 ( C ) 戴 笠 乘 車 : 朋 友 相 交 始 終 如 一 不 因 貴 賤 而 有 所 改 變 (D) 懲 忿 窒 欲 : 遏 止 忿 怒, 窒 塞 情 慾 5. 史
市 立 成 功 高 中 101 學 年 第 一 學 期 期 末 考 高 三 國 文 科 試 題 範 圍 : 翰 林 版 孫 子 選 登 樓 賦 蘭 亭 集 序 補 充 教 材 禮 記 檀 弓 選 一 單 一 選 擇 題 : 每 題 2.5 分, 共 50 分 1. 下 列 字 音 完 全 相 同 的 選 項 是 : (A) 鍥 而 不 捨 / 修 禊 事 / 楔 形 文 字 (B) 臨 文 嗟 悼
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箫 目 录 箫 的 历 史 1 箫 - 笛 和 箫 的 区 别 2 箫 - 箫 的 构 造 3 箫 的 制 作 3 箫 - 区 分 箫 孔 4 箫 的 定 调 4 箫 的 演 奏 4 演 奏 姿 势 5 呼 吸 方 法 5 箫 的 口 形 6 指 法 训 练 6 箫 - 保 养 与 维 修 11 经 典 曲 目 12 一 曲 碧 海 潮 生 曲 是 金 庸 小 说 里 黄 药 师 的 标 签 箫 又
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2017 12 2 24 1 2 17 2 000 20 2 500 2 400 25 100 3 80 2 17 A B 80 C D 2 2 17 25 000 3 1 2 000 5 5 800 5 30 800 2 17 A B C D 3 2 17 2 16 20 20 2 17 2 16 2 17 20 000 18 000 A B C D 4 2 17 500 800 350 120
∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞ 徵 信 芳 名 錄 ∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
98.01. 97.12. 扶 助 人 數 :175 戶 360 名 兒 童 ; 另 助 學 兒 童 366 名 扶 助 金 發 放 共 617,100. 元, 禮 金 發 放 共 146,160. 元, 急 難 救 助 金 共 50,000. 元, 獎 助 學 金 共 177,500. 元 感 謝 孫 鴻 發 先 生 繼 中 秋 節 贈 送 菜 香 耕 172 盒 月 餅 後, 再 贈 172 盒
給 訪 問 員 的 話 親 愛 的 訪 問 員 您 好 : 首 先 歡 迎 您 參 加 本 次 原 住 民 族 就 業 狀 況 家 戶 訪 問 工 作 調 查 訪 問 工 作 就 好 比 自 然 科 學 領 域 裡 的 實 驗 工 作 一 樣, 是 經 驗 研 究 裡 最 基 礎 的 工 作, 對
行 政 院 原 住 民 族 委 員 會 102 年 12 月 原 住 民 就 業 狀 況 基 本 調 查 家 戶 訪 問 員 手 冊 全 國 意 向 顧 問 股 份 有 限 公 司 102 年 12 月 給 訪 問 員 的 話 親 愛 的 訪 問 員 您 好 : 首 先 歡 迎 您 參 加 本 次 原 住 民 族 就 業 狀 況 家 戶 訪 問 工 作 調 查 訪 問 工 作 就 好 比 自 然 科