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1 全 球 消 灭 脊 髓 灰 质 炎 前 的 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 及 其 免 疫 接 种 : WHO 立 场 文 件 依 据 为 各 成 员 国 提 供 卫 生 政 策 方 面 指 导 意 见 这 一 职 责, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 就 预 防 具 有 全 球 公 共 卫 生 影 响 的 疾 病 的 疫 苗 及 联 合 疫 苗 问 题, 发 布 一 系 列 定 期 更 新 的 立 场 文 件 这 些 文 件 着 重 关 注 疫 苗 在 大 规 模 免 疫 规 划 中 的 使 用, 归 纳 了 各 相 关 疾 病 与 疫 苗 的 基 本 背 景 信 息, 并 就 如 何 在 全 球 使 用 这 些 疫 苗 表 明 了 WHO 目 前 的 立 场 这 些 文 件 经 过 WHO 内 部 和 外 部 众 多 专 家 的 审 阅, 并 且 自 2006 年 起, 由 WHO 的 免 疫 战 略 咨 询 专 家 组 (SAGE) 审 核 和 认 可 这 些 立 场 文 件 主 要 供 各 国 的 公 共 卫 生 官 员 和 免 疫 规 划 管 理 人 员 使 用 不 过, 对 这 些 立 场 文 件 感 兴 趣 的 还 可 能 包 括 一 些 国 际 资 助 机 构 疫 苗 生 产 企 业 医 学 界 科 学 媒 体 和 公 众 本 文 件 用 于 取 代 此 前 发 布 的 关 于 在 使 用 脊 髓 灰 质 炎 ( 简 称 脊 灰 ) 口 服 减 毒 活 疫 苗 (OPV) 的 国 家 引 进 灭 活 脊 灰 疫 苗 (IPV) 的 立 场 文 件 1 稍 后 WHO 还 将 发 布 一 份 立 场 文 件, 用 于 取 代 先 前 公 布 的 关 于 在 停 用 OPV 之 后 使 用 IPV 的 文 件 2, 该 文 件 也 是 上 述 立 场 文 件 的 一 个 补 充 本 文 件 将 全 面 阐 述 在 全 球 消 灭 脊 灰 之 前 脊 灰 疫 苗 常 规 免 疫 接 种 的 相 关 问 题, 尤 其 是 在 发 展 中 国 家 不 过, 本 文 件 不 拟 讨 论 以 下 问 题 : 为 强 化 疾 病 的 防 控 或 消 灭 而 使 用 三 价 OPV IPV 单 价 OPVs 和 二 价 OPVs 开 展 大 规 模 免 疫 接 种 活 动 可 能 产 生 的 任 何 已 知 的 或 潜 在 的 作 用 脚 注 仅 提 供 了 数 目 有 限 的 核 心 参 考 文 献 ; 其 摘 要 以 及 综 合 性 的 参 考 文 献 清 单 可 从 以 下 网 址 获 取 :http: // 通 过 上 述 链 接 及 本 文 的 参 考 文 献 也 可 获 取 分 级 表 3, 这 些 分 级 表 评 估 了 一 些 重 要 陈 述 所 需 的 科 学 证 据 的 质 量 背 景 流 行 病 学 见 脊 髓 灰 质 炎 ( 脊 灰 ) 是 由 3 种 脊 灰 病 毒 血 清 型 (Ⅰ Ⅱ Ⅲ 型 ) 引 发 的 急 性 人 类 传 染 病 在 卫 生 条 件 较 差 的 地 区, 脊 灰 病 毒 主 要 通 过 粪 - 口 途 径 传 播 ; 而 在 卫 生 标 准 较 高 的 地 区, 口 - 口 途 径 为 主 要 的 传 播 方 式 不 过, 在 大 多 数 地 区, 脊 灰 是 以 两 者 兼 有 的 方 式 传 播 的 在 脊 灰 疫 苗 问 世 之 前, 几 乎 所 有 儿 童 都 会 感 染 脊 灰 病 毒, 平 均 每 200 名 脊 灰 感 染 者 中 会 出 现 1 例 麻 痹 型 脊 灰 1 No. 28, 2003, pp No. 15, 2006, pp GRADE working group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2004, 328:

2 随 着 脊 灰 疫 苗 的 普 遍 应 用, 脊 灰 控 制 ( 自 1988 年 起, 目 标 改 为 消 灭 脊 灰 ) 已 取 得 了 很 大 进 展 灭 活 脊 灰 疫 苗 (Salk 疫 苗 ) 于 1955 年 获 得 上 市 许 可 ; 减 毒 活 疫 苗 OPV(Sabin 株 ) 的 单 价 制 剂 于 1961 年 获 得 上 市 许 可, 三 价 制 剂 于 1963 年 获 得 上 市 许 可 早 期 引 进 脊 灰 疫 苗 接 种 的 大 多 数 国 家 用 OPV 取 代 了 IPV, 原 因 在 于 OPV 接 种 方 便 适 合 在 大 规 模 接 种 活 动 中 使 用 诱 导 肠 道 黏 膜 免 疫 的 能 力 更 强 生 产 成 本 也 较 低 1974 年,WHO 建 议 在 扩 大 免 疫 规 划 (EPI) 中 纳 入 OPV;1988 年, 世 界 卫 生 大 会 确 定 了 在 2000 年 消 灭 脊 灰 的 目 标,OPV 又 一 次 成 为 首 选 疫 苗 此 后, WHO 的 6 大 区 域 中 有 3 个 区 域 已 被 证 实 为 无 脊 灰 野 病 毒 株 (WPVs) 区 域, 而 全 球 自 1999 后 未 再 检 测 到 Ⅱ 型 野 病 毒 (WPV2) 基 于 脊 灰 消 灭 所 取 得 的 进 展, 许 多 发 达 国 家 的 常 规 免 疫 接 种 规 划 中 近 年 来 已 不 再 使 用 OPV, 改 而 使 用 IPV, 其 主 要 目 的 是 要 消 除 疫 苗 相 关 麻 痹 型 脊 灰 (VAPP)(OPV 的 一 种 罕 见 的 不 良 事 件 ) 所 造 成 的 疾 病 负 担 2009 年, 共 有 23 个 国 家 报 告 了 1 例 以 上 由 WPVs 所 致 的 脊 灰 病 例 其 中,4 个 国 家 ( 阿 富 汗 印 度 尼 日 利 亚 和 巴 基 斯 坦 ) 为 脊 灰 流 行 国 家, 因 为 它 们 从 未 消 除 过 WPVⅠ 型 (WPV1) 和 WPV Ⅲ 型 (WPV3) 在 本 土 的 循 环 ; 当 然, 目 前 脊 灰 在 该 4 国 的 传 播 仅 在 范 围 有 限 的 地 理 区 域 其 他 19 个 国 家 此 前 已 被 视 为 处 于 无 脊 灰 状 态, 但 在 2009 年 也 报 告 了 由 输 入 性 WPV1 或 WPV3 所 致 的 脊 灰 病 例 或 暴 发 安 哥 拉 和 乍 得 在 WPV 输 入 后 已 出 现 了 持 续 性 的 传 播, 时 间 已 逾 12 个 月 4 脊 灰 病 毒 和 脊 灰 脊 灰 病 毒 属 微 小 核 糖 核 酸 病 毒 科, 是 一 种 人 肠 道 病 毒, 由 一 个 单 股 正 链 RNA 基 因 组 和 一 个 蛋 白 壳 体 组 成 脊 灰 病 毒 3 种 血 清 型 的 壳 体 蛋 白 质 在 细 胞 受 体 的 特 异 性 和 抗 原 性 方 面 略 有 差 异 多 数 脊 灰 病 毒 感 染 只 会 引 起 无 症 状 的 病 毒 复 制, 其 范 围 仅 限 于 消 化 道 不 过, 经 过 约 7~10 天 ( 范 围 :4~35 天 ) 的 潜 伏 期 后, 约 24% 的 受 感 染 者 可 出 现 发 热 头 痛 和 咽 喉 痛 等 临 床 体 征 ( 常 被 认 为 是 小 病 小 痛 ) 不 到 1% 的 脊 灰 病 毒 感 染 者 可 发 生 麻 痹 型 脊 灰 这 通 常 是 由 于 脊 灰 病 毒 进 入 中 枢 神 经 系 统, 并 在 脊 髓 的 前 角 细 胞 ( 运 动 神 经 元 ) 中 复 制 而 引 起 受 其 影 响 的 肌 肉 可 出 现 暂 时 性 或 永 久 性 麻 痹, 具 体 取 决 于 运 动 神 经 受 损 的 程 度 和 范 围 在 一 些 罕 见 的 病 例 中, 脊 灰 病 毒 可 破 坏 延 髓 细 胞, 导 致 呼 吸 麻 痹 甚 至 呼 吸 骤 停 麻 痹 型 脊 灰 的 典 型 神 经 症 状 是 四 肢 ( 尤 其 是 下 肢 ) 出 现 急 性 弛 缓 性 麻 痹 (AFP); 这 通 常 是 不 对 称 的, 且 知 觉 仍 可 保 持 完 整 持 续 的 麻 痹 4 见 No. 1 2, 2010, pp

3 及 由 此 产 生 的 畸 形 是 脊 灰 常 见 的 后 遗 症 麻 痹 型 病 例 的 病 死 率 在 2%~20% 之 间, 如 延 髓 受 累 病 死 率 可 急 剧 升 高, 尤 其 是 青 少 年 和 成 人 免 疫 功 能 正 常 者 一 旦 被 脊 灰 病 毒 感 染, 机 体 通 过 体 液 ( 循 环 抗 体 ) 免 疫 应 答 和 黏 膜 ( 分 泌 免 疫 球 蛋 白 A) 免 疫 应 答 形 成 保 护 性 免 疫 力 如 果 存 在 抗 脊 灰 病 毒 中 和 抗 体, 则 可 以 确 认 机 体 对 脊 灰 病 毒 具 有 抵 抗 力 不 过, 由 1 种 血 清 型 诱 导 的 免 疫 力 对 其 他 2 种 血 清 型 无 保 护 作 用 黏 膜 免 疫 可 减 少 脊 灰 病 毒 的 复 制 和 排 出 ( 脱 落 ), 从 而 对 其 传 播 形 成 潜 在 的 屏 障 B 细 胞 相 关 免 疫 缺 陷 者 在 感 染 脊 灰 病 毒 后, 出 现 麻 痹 型 临 床 表 现 的 危 险 性 较 大 脊 灰 疫 苗 口 服 脊 灰 疫 苗 (OPV) OPV 含 有 减 毒 活 脊 灰 病 毒, 该 病 毒 是 用 WPV 株 在 非 人 类 细 胞 中 经 过 传 代 培 养 后 筛 选 得 到 的, 有 3 个 血 清 型 (Sabin1 Sabin2 和 Sabin3) 经 减 毒 后, 脊 灰 病 毒 的 神 经 毒 性 大 大 降 低, 传 播 能 力 也 明 显 下 降 根 据 世 界 卫 生 组 织 的 要 求, 标 准 的 OPV 病 毒 滴 度 为 :Ⅰ 型, 每 剂 病 毒 含 量 为 的 感 染 单 位 ;Ⅱ 型, 每 剂 病 毒 含 量 为 的 感 染 单 位 ;Ⅲ 型, 每 剂 病 毒 含 量 为 的 感 染 单 位 三 价 OPV(tOPV) 在 许 多 国 家 用 于 常 规 免 疫 或 补 充 免 疫 接 种 ; 除 此 之 外, 自 2005 年 以 后, 部 分 国 家 也 批 准 单 价 OPVs( 抗 Ⅰ 型 的 mopv1 和 抗 Ⅲ 型 的 mopv3) 上 市 销 售 抗 Ⅱ 型 的 单 价 OPVs 也 已 获 得 上 市 许 可, 但 估 计 主 要 用 作 储 备 疫 苗 2009 年,2 种 二 价 (Ⅰ 型 和 Ⅲ 型 )OPVs(bOPVs) 获 得 了 上 市 许 可 mopvs 和 bopvs 主 要 用 于 突 击 接 种 活 动 目 前 尚 无 含 OPV 成 分 的 联 合 疫 苗 获 得 上 市 许 可 不 过, 在 发 达 国 家 和 发 展 中 国 家,OPV 通 常 都 是 与 其 他 疫 苗 ( 如, 卡 介 苗 百 白 破 疫 苗 乙 肝 疫 苗 麻 疹 疫 苗 b 型 流 感 嗜 血 杆 菌 疫 苗 和 轮 状 病 毒 疫 苗 ) 同 时 接 种 未 发 现 OPV 与 这 些 疫 苗 ( 或, OPV 与 补 充 维 生 素 A) 之 间 有 相 互 干 扰 作 用 5,6 OPV 是 一 种 对 热 极 其 敏 感 的 疫 苗, 必 须 保 持 冷 冻 状 态 ; 或 者, 在 解 冻 后, 在 2-8 下 冷 藏, 但 时 间 最 长 不 得 超 过 6 个 月 液 体 疫 苗 每 剂 2 滴 ( 约 0.1 ml) OPV 的 接 种 程 序 ( 含 出 生 剂 次 ) 可 参 阅 下 文 有 关 WHO 政 策 建 议 部 分 5 Halsey N et al. The efficacy of DPT and oral poliomyelitis immunization schedules initiated from birth to 12 weeks of age. Bulletin of the World Health Organization, 1985, 63: Zaman K et al. Successful co administration of a human rotavirus and oral poliovirus vaccines in Bangladeshi infants in a 2 dose schedule at 12 and 16 weeks of age. Vaccine, 2009, 27:

4 疫 苗 的 安 全 性 虽 然 OPV 是 一 种 安 全 的 疫 苗, 但 在 罕 见 的 情 况 下 仍 可 发 生 不 良 事 件 其 中, 疫 苗 相 关 麻 痹 型 脊 灰 (VAPP) 尤 其 需 要 予 以 重 点 关 注 VAPP 病 例 在 临 床 上 与 WPV 导 致 的 脊 灰 很 难 分 辨, 但 可 经 实 验 室 分 析 进 行 鉴 别 在 使 用 OPV 的 国 家,VAPP 的 发 生 率 约 为 每 年 4 例 / 百 万 出 生 队 列 7 在 1997 年 之 前,OPV 是 美 国 惟 一 使 用 的 脊 灰 疫 苗, 约 每 75 万 儿 童 在 接 种 首 剂 OPV 后 可 发 生 1 例 VAPP 8 在 发 达 国 家, 接 种 后 续 剂 次 OPV 后,VAPP 的 发 生 率 可 急 剧 下 降 ( 减 少 了 10 倍 以 上 ); 而 在 发 展 中 国 家, 下 降 幅 度 较 为 平 缓, 可 能 是 因 为 疫 苗 的 有 效 性 稍 逊 VAPP 既 可 发 生 于 OPV 受 种 者, 也 可 发 生 于 未 经 免 疫 的 接 触 者 ; 与 Sabin3 的 关 系 最 为 密 切 ( 占 全 部 VAPP 病 例 的 60%), 其 次 分 别 为 Sabin2 和 Sabin1 Sabin 疫 苗 病 毒 可 在 OPV 接 种 率 较 低 的 人 群 中 传 播 ; 它 们 可 获 得 WPV 的 神 经 毒 性 和 传 播 能 力 作 为 疫 苗 衍 生 脊 灰 病 毒 的 循 环 (cvdpvs), 9 它 们 可 导 致 脊 灰 病 例 和 暴 发 在 2000~2009 年 期 间, 在 三 个 大 陆 报 告 了 12 次 cvdpvs 暴 发, 其 中 一 次 大 规 模 的 暴 发 发 生 在 尼 日 利 亚, 由 cvdpvⅡ 型 引 发 10 在 每 次 事 件 发 生 时, 免 疫 接 种 率 低 都 是 潜 在 的 危 险 因 素, 且 一 般 是 通 过 使 用 OPV 控 制 暴 发 这 些 cvdpv 事 件 证 实 : 当 前 仍 有 必 要 达 到 和 保 持 高 脊 灰 疫 苗 接 种 率 在 少 数 患 有 免 疫 缺 陷 综 合 征 的 个 体,Sabin 病 毒 可 长 期 复 制, 导 致 疫 苗 衍 生 脊 灰 病 毒 (VDPVs) 慢 性 排 毒, 且 这 种 病 毒 的 神 经 毒 性 逐 渐 增 强 此 类 病 毒 被 称 为 免 疫 缺 陷 相 关 的 疫 苗 衍 生 脊 灰 病 毒 (ivdpv) 现 有 资 料 尚 未 表 明 HIV 感 染 或 艾 滋 病 是 出 现 ivdpv 的 危 险 因 素 同 时 接 种 OPV 和 其 他 儿 童 期 疫 苗 ( 含 轮 状 病 毒 疫 苗 ) 未 见 其 他 不 良 事 件 11 免 疫 原 性 现 场 效 力 和 效 果 已 有 充 分 证 据 表 明 OPV 可 有 效 控 制 脊 灰 和 消 除 脊 灰 病 毒 的 循 环 ; 此 类 证 据 包 括 : 在 发 达 国 家 和 发 展 中 国 家 引 进 脊 灰 疫 苗 后, 脊 灰 病 例 数 急 剧 下 降 OPV 已 成 为 全 球 消 灭 脊 灰 行 动 的 首 选 疫 苗 ;WPV2 已 经 消 灭, 在 WHO 的 6 个 区 域, 有 3 个 已 经 消 除 了 WPVⅠ 型 和 Ⅲ 型, 在 其 他 3 个 区 域 脊 灰 病 例 也 已 急 剧 下 降 (>99%) 7 Risk assessment: frequency and burden of VAPP, cvdpv and ivdpv. In: Report of the interim meeting of the Technical Consultative Group (TCG) on the Global Eradication of Poliomyelitis: Geneva, November Geneva, World Health Organization, Alexander LN et al. Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States. Journal of the American Medical Association, 2004, 292: Kew OM et al. Vaccine-derived polioviruses and the endgame strategy for global polio eradication. Annual Review of Microbiology, 2005, 59: No. 38, 2009, pp Cameron JC et al. Oral polio vaccine and intussusception: a data linkage study using records for vaccination and hospitalization. American Journal of Epidemiology, 2006, 163: 见 4

5 在 接 种 OPV1~3 周 后, 绝 大 部 分 接 种 时 不 具 有 免 疫 力 的 受 种 者 可 通 过 鼻 咽 分 泌 物 和 粪 便 排 出 病 毒 在 未 受 保 护 的 人 群 中, 这 些 来 自 疫 苗 的 病 毒 可 轻 易 地 在 家 庭 内 外 传 播, 不 经 意 中 对 不 具 免 疫 力 的 人 形 成 保 护 力 或 对 已 具 有 免 疫 力 的 人 产 生 加 强 免 疫 虽 然 不 经 意 的 传 播 可 扩 大 OPV 对 公 共 卫 生 的 影 响 ( 当 然 这 可 以 视 作 该 疫 苗 的 一 个 优 势 ), 但 与 此 同 时,cVDPVs 也 可 经 由 同 一 途 径 传 播 ( 见 上 文 疫 苗 的 安 全 性 部 分 ) 在 对 OPV 和 IPV 的 接 种 程 序 及 基 础 免 疫 的 保 护 期 进 行 评 估 时, 如 果 人 群 在 未 经 控 制 的 状 态 下 暴 露 于 OPV, 就 会 在 一 定 程 度 上 受 到 干 扰 12 topv 的 保 护 效 力 已 在 不 同 的 流 行 病 学 环 境 中 进 行 过 评 价 例 如, 在 中 国 台 湾 13 和 阿 曼 开 展 的 大 规 模 病 例 对 照 研 究 表 明, 在 接 种 3 剂 次 的 topv 后, 现 场 效 力 可 达 到 90% 以 上 在 其 他 地 理 区 域 ( 如 印 度 ), 该 疫 苗 的 效 力 要 低 一 些 ; 目 前 尚 不 清 楚 为 什 么 会 存 在 这 种 差 异 14 曾 在 印 度 一 个 有 16 万 居 民 脊 灰 高 度 流 行 的 小 镇 中 对 62% 的 0~4 岁 儿 童 开 展 过 脉 冲 式 的 大 规 模 免 疫 接 种, 其 后 脊 灰 的 发 生 率 降 低 了 近 100%, 这 部 分 可 归 因 于 群 体 免 疫 效 应 15 在 印 度 的 北 方 邦 (uttar pradesh),mopv1 的 每 剂 效 力 要 明 显 高 于 topv(30% vs 11%) 在 尼 日 利 亚 开 展 的 一 项 病 例 对 照 研 究 发 现,mOPV1 的 每 剂 效 力 是 topv 的 4 倍 以 上 (67%vs16%) 16 血 清 阳 转 率 试 验 进 一 步 证 实, 就 脊 灰 病 毒 Ⅰ 型 和 Ⅲ 型 而 言, mopv 和 bopv 的 免 疫 原 性 显 著 强 于 topv 17,18,19 血 清 阳 转 率 的 影 响 因 素 在 发 达 国 家, 在 接 种 3 剂 次 topv 后,3 种 脊 灰 病 毒 血 清 型 的 血 清 阳 转 率 均 可 望 达 到 100% 20 然 而, 在 发 展 中 国 家, 开 展 类 似 的 免 疫 接 种 后, 可 检 测 到 的 抗 脊 灰 病 毒 Ⅰ 型 抗 体 阳 性 率 仅 有 73%( 范 围 :36%~99%),Ⅲ 型 抗 体 阳 性 率 仅 有 70%( 范 围 :40%~99%) 14 导 致 发 展 中 国 家 OPV 所 诱 导 的 免 疫 应 答 不 甚 理 想 的 因 素 很 多, 其 中 包 括 疫 苗 宿 主 和 环 境 等 有 资 料 提 示,Ⅱ 型 疫 苗 病 毒 常 可 干 扰 疫 苗 病 毒 Ⅰ 型 和 Ⅲ 型 诱 导 的 免 疫 应 答 有 人 猜 测, 其 他 肠 道 病 原 体 可 能 也 会 干 扰 所 有 3 种 脊 灰 疫 苗 病 毒 诱 导 的 免 疫 应 答 通 过 更 改 3 种 Sabin 病 毒 型 的 绝 对 剂 量 和 相 对 剂 量, 可 能 12 Kim Farley RJ et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis, Taiwan. Lancet, 1984, 2: Sutter RW et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence for widespread transmission among fully vaccinated children. Lancet, 1991, 338: 见 Patriarca PA et al. Factors affecting the immunogenicity of OPV in developing countries: a review. Review of Infectious Diseases, 1991, 13: John T J et al. Control of poliomyelitis by pulse immunisation in Vellore, India. BMJ, 1983, 286: Jenkins HE et al. Effectiveness of immunization against paralytic poliomyelitis in Nigeria. New England Journal of Medicine, 2008, 359: El-Sayed N et al. Monovalent type 1 oral polio vaccine in newborns. New England Journal of Medicine, 2007, 359: Sutter RW et al. Randomized clinical trial of bivalent type 1 and 3 oral poliovirus vaccine. Lancet, 2010 (in press). 19 Grading table I (efficacy/effectiveness) with key references. Conclusion: high level of evidence that OPV protects against clinical poliomyelitis. : 20 McBean AM et al. Serologic response to OPV and eipv. American Journal of Epidemiology, 1988, 128:

6 有 助 于 克 服 病 毒 干 扰 鉴 于 疫 苗 病 毒 的 排 出 期 延 长, 且 前 一 剂 疫 苗 可 能 对 后 一 剂 疫 苗 诱 导 的 免 疫 应 答 存 在 干 扰, 因 此, 延 长 两 个 剂 次 之 间 的 间 隔 时 间 (>30 天 ) 不 失 为 一 种 有 用 的 方 法 还 有 一 些 因 素 也 可 对 OPV 诱 导 的 免 疫 应 答 产 生 不 良 影 响 ( 尤 其 是 在 发 展 中 国 家 ), 如 母 体 抗 体 水 平 较 高 在 雨 季 接 种 疫 苗 接 种 疫 苗 时 发 生 腹 泻 家 庭 成 员 暴 露 于 其 他 OPV 受 种 者 母 乳 喂 养 等 14, 21, 22 在 制 定 国 家 疫 苗 接 种 程 序 时, 必 须 把 血 清 阳 转 率 的 影 响 因 素 考 虑 在 内 在 出 生 时 接 种 OPV 在 婴 儿 出 生 时 接 种 一 剂 次, 或 在 出 生 后 尽 快 接 种, 都 可 显 著 提 高 后 续 剂 次 的 血 清 阳 转 率, 并 在 肠 道 病 原 体 干 扰 免 疫 应 答 之 前 诱 导 黏 膜 免 疫 23 此 外, 在 婴 儿 仍 受 母 传 抗 体 保 护 期 间 接 种 首 剂 OPV 也 可 预 防 VAPP, 至 少 理 论 上 是 如 此 有 关 出 生 剂 次 的 血 清 阳 转 率 的 资 料 差 异 较 大 : 在 印 度 较 低 ( 约 10%~15%), 在 埃 及 为 中 等 (32%), 在 印 度 尼 西 亚 较 高 (53%) 不 过, 来 自 中 国 24 印 度 25, 加 纳 和 巴 西 的 资 料 显 示, 总 体 而 言, 出 生 剂 次 可 提 高 脊 灰 中 和 抗 体 水 平 和 后 续 脊 灰 疫 苗 诱 导 的 血 清 阳 转 率 29 保 护 期 关 于 脊 灰 疫 苗 诱 导 的 抗 体 的 持 续 时 间, 目 前 相 关 资 料 还 很 有 限, 尤 其 是 在 发 展 中 国 家 在 发 达 国 家, 抗 体 水 平 随 着 时 间 的 推 移 而 下 降, 有 时 可 降 至 检 测 阈 值 以 下 ; 不 过, 对 麻 痹 型 脊 灰 的 免 疫 力 似 可 持 续 终 生 在 美 国, 对 入 伍 新 兵 ( 在 15~27 年 前 接 种 过 脊 灰 疫 苗, 主 要 是 OPV) 进 行 检 测 后 发 现, 血 清 阴 性 率 都 非 常 低 : 脊 灰 病 毒 Ⅰ 型 : 低 至 2.3%;Ⅱ 型 : 低 至 0.6%;Ⅲ 型, 低 至 14.6% 在 不 同 年 龄 性 别 和 种 族 间 没 有 显 著 差 异 30 在 冈 比 亚, 在 开 展 常 规 EPI 后, 在 8~9 岁 儿 童 中, 抗 脊 灰 病 毒 21 WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccines. Combined immunization of infants with oral and inactivated poliovirus vaccines: results of a randomized trial in the Gambia, Oman, and Thailand. Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74: John TJ. Immunisation against polioviruses in developing countries. Reviews in Medical Virology, 1993, 3: Bhaskaram P et al. Systemic and mucosal immune response to polio vaccination with additional dose in newborn period. Journal of Tropical Pediatrics, 1997, 43: Dong DX et al. Immunization of neonates with trivalent oral poliomyelitis vaccine (Sabin). Bulletin of the World Health Organization, 1986, 64: Khare S et al. Oral polio vaccination in infants: beneficial effect of additional dose at birth. Indian Journal of Pediatrics, 1993, 60: Jain PK et al. Seroconversion following killed polio vaccine in neonates. Indian Journal of Pediatrics, 1997, 64: Osei Kwasi M et al. Randomized, controlled trial of trivalent oral poliovirus vaccine (Sabin) starting at birth in Ghana. Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73: Weckx LY et al. Early immunization of neonates with trivalent oral poliovirus vaccine. Bulletin of the World Health Organization, 1992, 70: Grading table II (birth dose, OPV) with key references. Conclusion: high level of evidence that OPV schedules starting with a birth dose are at least as immunogenic as otherwise comparable OPV schedules starting at age 6 8 weeks. : 30 Kelley PW et al. The susceptibility of young adult Americans to vaccine-preventable infections. A national serosurvey of US Army recruits. Journal of the American Medical Association, 1991, 266: 见 6

7 Ⅰ 型 抗 体 的 浓 度 要 比 3~4 岁 儿 童 略 有 下 降, 但 就 可 检 测 到 抗 体 的 比 例 而 言, 两 个 年 龄 组 间 几 乎 是 相 同 的 ( 分 别 为 88% 和 89%) 就 抗 脊 灰 病 毒 Ⅲ 型 抗 体 而 言,8~9 岁 组 中 有 这 种 抗 体 的 人 数 要 显 著 少 于 3~4 岁 组 (78% 和 89%,P<0.001) 31 此 外, 在 67 名 既 往 仅 接 种 过 2 剂 次 该 疫 苗 的 儿 童 中,5 年 后 对 其 进 行 检 测 发 现, 超 过 80% 的 儿 童 体 内 仍 有 中 和 性 抗 体 32,33 灭 活 脊 灰 疫 苗 (IPV) IPV 通 常 由 经 遴 选 的 WPV 株 制 成, 即 Mahoney 株 (SalkⅠ 型 ) MEF1 株 (Salk II 型 ) 和 Saukett 株 (Salk III 型 ), 在 Vero 细 胞 系 或 人 二 倍 体 细 胞 中 培 养 获 取 的 病 毒 成 分 用 甲 醛 灭 活 最 终 的 疫 苗 混 合 液 经 过 配 制 后, 含 有 至 少 40 个 单 位 的 Ⅰ 型 8 单 位 的 Ⅱ 型 和 32 单 位 的 Ⅲ 型 D- 抗 原 (D- 抗 原 仅 在 完 整 的 脊 灰 病 毒 颗 粒 表 达, 用 于 调 配 三 价 IPV 所 含 各 病 毒 的 浓 度 ) 所 有 不 同 配 方 的 IPV 在 抗 原 性 上 都 要 强 于 第 一 代 灭 活 脊 灰 疫 苗, 它 们 有 时 也 被 称 为 增 强 效 力 的 IPVs IPV 含 有 痕 量 甲 醛 链 霉 素 新 霉 素 和 多 粘 菌 素 B 有 些 IPV 配 方 含 有 苯 氧 基 乙 醇 (0.5%) 作 为 防 腐 剂, 但 均 未 使 用 硫 柳 汞 ( 因 其 与 IPV 的 抗 原 性 不 兼 容 ) 或 佐 剂 IPV 最 好 经 肌 内 注 射 接 种, 也 可 皮 下 注 射 IPV 可 在 环 境 温 度 下 保 持 稳 定, 但 应 冷 藏, 以 确 保 其 效 价 不 会 损 失 ( 详 请 参 见 各 疫 苗 的 产 品 说 明 书 ) 切 忌 冷 冻, 因 其 可 大 幅 降 低 IPV 的 效 价 IPV 有 单 独 制 品, 也 有 与 其 他 疫 苗 抗 原 ( 如 白 喉 破 伤 风 全 细 胞 或 无 细 胞 百 日 咳 乙 肝 或 b 型 流 感 嗜 血 杆 菌 ) 制 成 的 联 合 疫 苗 在 联 合 疫 苗 中, 明 矾 或 百 日 咳 疫 苗 ( 或 两 者 ) 可 起 到 佐 剂 的 作 用 IPV 的 接 种 程 序 ( 含 出 生 剂 次 ) 可 参 阅 下 文 有 关 WHO 政 策 建 议 部 分 疫 苗 的 安 全 性 IPV 无 论 是 单 用 还 是 联 用, 都 是 常 规 免 疫 接 种 中 最 安 全 的 疫 苗 之 一 除 轻 微 的 局 部 红 斑 (0.5%~1%) 硬 结 (3%~11%) 和 触 痛 (14%~29%) 外, 没 有 任 何 其 他 经 证 实 的 不 良 事 件 34 见 (>5 10 year) protection following 3 4 doses of OPV. : 31 Viviani S et al. EPI vaccines-induced antibody prevalence in 8-9 year-olds in The Gambia. Tropical Medicine and International Health, 2004, 9: Nishio O et al. The trend of acquired immunity with live poliovirus vaccine and the effect of revaccination: follow up of vaccinees for ten years. Journal of Biological Standardization,1984, 12(1): Grading table III (antibody persistence) with key references. Conclusion: low level of evidence for 80% long-term 34 Phua KB et al. Immunogenicity, reactogenicity and safety of a diphtheria tetanus acellular pertussis inactivated polio and Haemophilus influenzae type b vaccine in a placebo-controlled rotavirus vaccine study. Annals of the Academy of Medicine Singapore, 2008, 37:

8 IPV 的 免 疫 原 性 现 场 效 力 和 效 果 35 最 初 在 美 国 开 展 的 IPV 现 场 试 验 证 实 了 第 一 代 IPV 在 发 达 国 家 预 防 脊 灰 的 效 力 此 后, 在 发 展 中 国 家 ( 塞 内 加 尔 ) 开 展 了 一 项 病 例 对 照 研 究 36, 报 告 称 该 疫 苗 的 效 力 如 下 : 间 隔 6 个 月 接 种 2 个 剂 次 的 强 效 IPV, 对 麻 痹 的 预 防 效 力 为 89%; 接 37 种 1 剂 次 的 IPV, 对 麻 痹 的 预 防 效 力 为 36% 就 免 疫 原 性 而 言, 在 波 多 黎 各 和 古 38 巴 开 展 的 研 究 证 实, 如 IPV 在 儿 童 出 生 后 第 6 周 第 10 周 和 第 14 周 接 种 后, 其 血 清 阳 转 率 要 低 于 出 生 后 第 2 个 月 第 4 个 月 和 第 6 个 月 接 种 后 的 水 平, 这 可 能 是 由 于 残 余 的 母 传 抗 体 和 血 清 转 化 之 间 存 在 相 互 作 用 39 近 期, 一 些 国 家 出 于 防 止 VAPP 的 目 的 引 进 IPV; 但 在 某 些 地 区, 引 进 IPV 是 为 了 弥 补 现 有 的 免 疫 缺 口, 甚 至 是 通 过 接 种 联 合 疫 苗 来 优 化 其 他 抗 原 的 免 疫 接 种 随 着 全 球 消 灭 脊 灰 工 作 不 断 取 得 进 展,WPV 输 入 风 险 有 所 下 降, 引 进 IPV 就 显 得 尤 有 必 要 美 国 从 1997 年 由 常 规 使 用 OPV 改 为 IPV-OPV 并 用 的 接 种 方 案,2000 年 又 改 为 仅 用 IPV 的 方 案, 其 后 VAPP 病 例 迅 速 消 失 8 发 展 中 国 家 在 常 规 免 疫 规 划 中 使 用 IPV 的 经 验 则 很 有 限 在 已 经 或 正 在 使 用 IPV 的 国 家 和 地 区 ( 如 埃 及 海 湾 合 作 委 员 会 成 员 国 马 来 西 亚 南 非 印 尼 的 日 惹 省 ), 通 常 采 取 的 是 IPV-OPV 序 贯 接 种 方 案 由 于 IPV 在 6 周 龄 10 周 龄 和 14 周 龄 接 种 后, 血 清 阳 转 率 不 是 很 理 想, 因 此 需 要 在 接 种 麻 疹 疫 苗 时 或 出 生 后 第 二 年 再 补 种 一 剂 IPV 保 护 期 有 关 IPV 诱 导 的 保 护 期 方 面 的 资 料 目 前 只 能 从 发 达 国 家 获 得 循 环 抗 体 可 持 续 存 在 数 十 年 ( 也 许 可 长 达 终 生 ), 但 抗 体 滴 度 可 随 着 时 间 的 推 移 而 下 降, 因 此 某 些 成 人 体 内 可 能 检 测 不 到 抗 体 ; 通 常 抗 脊 灰 病 毒 Ⅲ 型 抗 体 首 先 降 至 检 测 阈 值 以 下 在 基 础 免 疫 后 5 年, 在 所 有 受 种 者 中 通 常 都 持 续 存 在 抗 脊 灰 病 毒 的 中 和 抗 体 40,41 瑞 典 的 见 protects against clinical poliomyelitis. : 40 Carlsson RM et al. Antibody persistence in five-year-old children who received a pentavalent combination vaccine 35 Lambert SM et al. Making history: Thomas Francis, Jr, MD, and the 1954 Salk poliomyelitis vaccine field trial. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 2000, 154: Robertson SE et al. Clinical efficacy of a new, enhanced potency, inactivated poliovirus vaccine. Lancet, 1988, 1: Dayan GH et al. Serologic response to inactivated poliovirus vaccine: a randomized clinical trial comparing 2 vaccination schedules in Puerto Rico. Journal of Infectious Diseases, 2007, 195: The Cuba IPV Study Collaborative Group. Randomized, placebo-controlled trial of inactivated poliovirus vaccine in Cuba. New England Journal of Medicine, 2007, 356: Grading table IV (efficacy/effectiveness, IPV) with key references. Conclusion: high level of evidence that IPV in infancy. Pediatric Infectious Disease Journal, 2002, 21: Langue J et al. Persistence of antibodies at 5 6 years of age for children who had received a primary series vaccination with a pentavalent whole-cell pertussis vaccine and a first booster with a pentavalent acellular pertussis vaccine: immunogenicity and tolerance of second booster with a tetravalent acellular vaccine at 5 6 years of age. Vaccine, 2004, 22:

9 一 项 研 究 曾 纳 入 了 250 名 儿 童, 对 其 接 种 3 剂 次 IPV, 约 18 年 后 再 进 行 检 测, 体 内 均 检 测 到 中 和 抗 体 42,33 IPV-OPV 序 贯 接 种 在 过 去 的 10 年 间, 中 欧 / 东 欧 中 东 远 东 和 非 洲 南 部 的 许 多 国 家 都 采 用 了 先 接 种 1~2 剂 IPV 再 接 种 2 剂 次 OPV 的 序 贯 接 种 方 案 IPV 和 OPV 的 联 用 方 案 似 乎 可 减 少 或 预 防 VAPP, 同 时 又 能 利 用 OPV 保 持 较 高 的 肠 道 黏 膜 免 疫 力 此 外, 此 类 方 案 可 以 减 少 IPV 的 使 用 剂 次, 从 而 更 经 济 有 效 地 使 用 有 限 的 资 源 ; 同 时, 也 有 助 于 优 化 脊 灰 疫 苗 接 种 的 体 液 免 疫 和 黏 膜 免 疫 此 类 方 案 可 有 效 预 防 WPV 引 起 的 脊 灰, 也 能 预 防 VAPP, 这 在 不 同 国 家 的 两 项 大 型 研 究 中 均 得 到 了 证 实 : 丹 麦 使 用 先 接 种 3 剂 次 IPV 再 接 种 3 剂 次 OPV 的 方 案, 43 匈 牙 利 采 用 先 接 种 1 剂 次 IPV 再 接 种 3 剂 次 OPV 的 方 案 44 美 国 开 展 的 一 项 随 机 对 照 试 验 采 用 先 接 种 2 剂 次 IPV 再 接 种 2 剂 次 OPV 的 方 案, 45 实 现 了 良 好 的 血 清 转 阳 率 : 在 接 种 最 后 一 剂 3 个 月 后,Ⅰ 型 抗 体 阳 性 率 为 96%~99%,Ⅱ 型 抗 体 阳 性 率 为 99%~100%,Ⅲ 型 抗 体 阳 性 率 为 81%~100% OPV 攻 击 试 验 显 示, 接 种 过 2 或 2 剂 次 以 上 OPV 的 儿 童 通 过 粪 便 排 出 脊 灰 病 毒 的 概 率 显 著 低 于 未 接 种 或 仅 接 种 过 1 剂 次 OPV 的 儿 童 自 1997 年 至 2000 年, 美 国 从 单 独 依 靠 OPV 改 而 采 取 先 接 种 IPV 再 接 种 OPV 的 序 贯 接 种 方 案 自 1997 年 至 1999 年 这 一 过 渡 时 期, 共 出 现 了 13 例 麻 痹 型 脊 灰 病 例, 均 发 生 于 全 程 接 种 OPV 的 人 群 ; 在 采 用 IPV-OPV 方 案 的 人 群, 没 有 出 现 此 类 病 例 8,46 同 时 接 种 IPV 和 OPV 在 冈 比 亚 阿 曼 和 泰 国 开 展 的 一 项 大 型 随 机 试 验 对 以 下 接 种 方 案 的 免 疫 原 性 进 行 了 比 较 :4 剂 次 OPV, 分 别 在 出 生 时 6 周 龄 10 周 龄 和 14 周 龄 接 种 ; 出 生 时 接 种 OPV, 随 后 在 6 周 龄 10 周 龄 和 14 周 龄 同 时 接 种 OPV 和 IPV; 出 生 时 接 种 安 慰 剂, 在 6 周 龄 10 周 龄 和 14 周 龄 接 种 IPV 在 冈 比 亚 和 阿 曼, 同 时 接 种 组 中 对 所 有 三 种 脊 灰 病 毒 型 均 具 有 最 高 的 血 清 转 阳 率 只 有 在 泰 国,4 剂 次 OPV 组 的 血 清 阳 转 率 与 同 时 接 种 组 相 等 21 在 巴 基 斯 坦 开 展 的 研 究 比 较 了 在 采 用 不 同 的 OPV IPV 42 见 : Böttiger M. Polio immunity to killed vaccine: an 18-year follow up. Vaccine, 1990, 8: Von Magnus H et al. Vaccination with inactivated poliovirus vaccine and oral poliovirus vaccine in Denmark. Review of Infectious Diseases, 1984, 6(Suppl.):S471 S Dömök I. Experiences associated with the use of live poliovirus vaccine in Hungary, Review of Infectious Diseases, 1984;6(Suppl. 2):S413 S Modlin J et al. Humoral and Mucosal Immunity in Infants Induced by Three Sequential Inactivated Poliovirus Vaccine-Live Attenuated Oral Poliovirus Vaccine Immunization Schedules. JID 1997, 175 (S1), S228 - S Grading table V (sequential administration) with key references. Conclusion: moderate level of evidence that sequential immunization schedules starting with 2 doses of IPV and followed by 2 doses of OPV induce protective immune responses to all 3 poliovirus serotypes in 90% of vaccinees. 9

10 或 两 者 联 用 的 方 案 后 受 种 者 的 血 清 反 应, 再 次 证 实 IPV-OPV 联 合 接 种 方 案 可 诱 导 出 最 佳 的 免 疫 应 答 47 IPV-OPV 联 合 接 种 方 案 可 纠 正 在 发 展 中 国 家 OPV 免 疫 原 性 较 低 的 问 题 IPV-OPV 联 合 接 种 方 案 的 临 床 影 响 已 在 加 沙 地 带 得 到 了 证 实 在 该 地 区, 尽 管 OPV 的 接 种 率 达 到 90%, 但 麻 痹 型 脊 灰 的 发 病 率 一 直 居 高 不 下 ( 10 例 / 居 民 ) 在 改 单 用 OPV 为 OPV+IPV( 四 价 联 合 疫 苗 ) 后 仅 三 年, 麻 痹 型 脊 灰 的 年 发 生 率 就 降 至 2.2 例 / 居 民 ; 在 接 下 来 的 5 年 内 ( ), 进 一 步 降 至 0.16 例 / 居 民 48 不 过, 在 部 分 地 区, 虽 然 OPV 的 免 疫 原 性 较 低 是 个 特 别 严 重 的 问 题, 但 由 于 OPV-IPV 联 合 接 种 方 案 成 本 较 高, 程 序 上 也 较 复 杂, 因 此 是 否 值 得 引 进 仍 需 进 行 充 分 论 证 接 种 脊 灰 疫 苗 的 成 本 效 果 关 于 常 规 接 种 OPV 的 经 济 评 价 目 前 仅 见 于 有 限 的 文 献 美 国 在 过 去 的 50 年 间 曾 多 次 估 算 常 规 接 种 脊 灰 疫 苗 所 节 约 的 费 用 49 美 国 通 过 把 脊 灰 疫 苗 引 进 常 规 免 疫 接 种, 避 免 了 约 110 万 例 麻 痹 型 脊 灰 的 发 生, 超 过 16 万 人 因 此 而 免 于 死 亡, 而 脊 灰 疫 苗 接 种 费 用 仅 为 17 亿 美 元 左 右 如 果 把 由 此 而 节 省 的 治 疗 费 用 计 算 在 内, 脊 灰 疫 苗 接 种 的 净 收 益 约 为 1800 亿 美 元 部 分 国 家 进 行 了 由 OPV 改 用 IPV 产 生 的 边 际 成 本 效 果 的 分 析 ( 澳 大 利 亚 南 非 和 美 国 ) 显 示, 从 OPV 改 用 IPV 并 不 符 合 成 本 效 果 原 则 据 近 期 针 对 南 非 的 一 项 研 究 估 算, 每 预 防 一 例 VAPP 所 需 要 的 最 低 成 本 为 74 万 美 元 ( 基 于 2 剂 次 IPV; 按 2005 年 美 元 的 不 变 价 格 计 算 ) 年, 一 项 美 国 的 边 际 成 本 效 果 分 析 预 测, 每 预 防 一 例 VAPP 需 要 约 300 万 美 元 的 费 用 51 随 后 在 美 国 开 展 的 一 项 研 究 采 用 了 实 际 的 成 本 数 据, 结 果 发 现, 每 预 防 一 例 VAPP 需 要 约 1400 万 美 元 ( 按 2002 年 美 元 的 不 变 价 格 计 算 ) 49 最 后, 据 近 期 在 澳 大 利 亚 开 展 的 一 项 研 究 估 算, 在 改 用 IPV-OPV 序 贯 方 案 后, 根 据 边 际 成 本 效 果 分 析, 每 预 防 一 例 VAPP 需 要 约 1700 万 澳 元 ( 按 1999 年 澳 元 的 不 变 价 格 计 算 ;1 澳 元 约 等 于 1.7 美 元 ) 52 虽 然 成 本 效 果 分 47 du Chatelet IP et al. Serological response and poliovirus excretion following different combined oral and inactivated poliovirus vaccines immunization schedules. Vaccine, 2003, 21: Lasch EE et al. Combined live and inactivated poliovirus vaccine to control poliomyelitis in a developing country five years after. Developments in Biological Standardization, 1986, 65: Thompson KM et al. Retrospective cost-effectiveness analyses for polio vaccination in the United States. Risk Analysis, 2006, 26: Griffiths UK et al. The cost-effectiveness of alternative polio immunization policies in South Africa. Vaccine, 2006, 24: Miller MA at al. Cost-effectiveness of incorporating inactivated poliovirus vaccine into the routine childhood immunization schedule. Journal of the American Medical Association, 1996, 276: Tucker AW et al. Cost-effectiveness analysis of changing from live oral poliovirus vaccine to inactivated poliovirus vaccine in Australia. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 2001, 25:

11 析 在 对 预 期 的 经 济 收 益 进 行 核 算 后, 并 不 支 持 停 用 OPV 改 用 IPV, 但 所 有 这 些 国 家 在 引 进 IPV 时 都 采 用 了 IP-OPV 序 贯 接 种 方 案 或 单 用 IPV 的 方 案, 因 为 对 于 这 些 国 家 来 说, 最 优 先 的 需 求 是 减 少 或 消 灭 VAPP, 并 且 据 他 们 预 测, 改 用 IPV 总 体 而 言 有 助 于 维 持 公 众 对 疫 苗 接 种 的 信 心 当 前, 有 关 各 方 正 持 续 努 力 降 低 IPV 的 价 格, 由 此 可 望 提 高 IPV 的 成 本 效 果, 不 过,OPV 目 前 仍 然 是 最 符 合 成 本 效 果 原 则 的 脊 灰 疫 苗 在 消 灭 WPV 之 后, 出 于 消 除 所 有 剩 余 的 麻 痹 型 脊 灰 病 例 ( 即 因 VAPP 和 VDPV 而 得 病 ) 的 目 的, 可 能 需 要 停 用 OPV 这 意 味 着 在 脊 灰 消 灭 后 将 不 再 进 行 OPV 常 规 免 疫 接 种 选 择 脊 灰 疫 苗 虽 然 通 过 疫 苗 接 种 实 现 全 球 消 灭 脊 灰 目 标 仍 为 WHO 脊 灰 政 策 中 的 优 先 任 务, 但 在 脊 灰 消 灭 之 前 仍 可 独 立 制 定 相 应 的 政 策, 而 不 受 脊 灰 消 灭 后 疫 苗 选 择 的 影 响 本 文 件 仅 涉 及 脊 灰 消 灭 之 前 一 段 时 期 的 疫 苗 选 择 问 题 由 于 各 国 在 实 现 脊 灰 控 制 和 消 除 方 面 所 取 得 的 成 果 差 异 很 大, 本 立 场 文 件 的 主 要 目 的 是 提 供 一 些 基 本 原 则, 以 供 各 国 在 制 定 本 国 的 政 策 时 应 用 在 脊 灰 消 灭 之 前 的 一 段 时 期, 各 国 在 选 择 疫 苗 和 疫 苗 接 种 程 序 时, 应 考 虑 OPV 或 IPV 或 两 者 联 合 使 用, 并 且 在 决 策 时 应 充 分 考 虑 WPV 输 入 的 可 能 性 和 后 果 应 实 现 高 免 疫 接 种 率, 以 确 保 足 够 的 人 群 免 疫 鉴 于 WPV 的 传 播 尚 未 被 彻 底 阻 断, 所 有 无 脊 灰 国 家 和 地 区 仍 面 临 着 脊 灰 输 入 的 风 险, 尤 其 是 来 自 脊 灰 仍 呈 地 方 性 流 行 国 家 的 输 入 危 险 自 2003 年 至 2009 年, WHO 共 记 录 了 在 29 个 既 往 已 实 现 无 脊 灰 的 国 家 发 生 的 133 起 WPV 输 入 事 件 ( 即, 在 这 些 国 家 检 出 的 WPV 经 基 因 学 证 实 源 自 另 外 一 个 国 家 ) 这 些 事 件 在 25 个 国 家 中 引 发 了 60 起 脊 灰 暴 发 ( 定 义 为 出 现 2 个 基 因 学 上 存 在 关 联 的 病 例 ), 共 发 生 2193 例 脊 灰 病 例 53 在 此 期 间,109 起 脊 灰 输 入 事 件 (83%) 获 得 有 效 控 制, 受 影 响 的 国 家 已 恢 复 至 无 脊 灰 状 态 ( 即, 经 过 半 年 之 后, 没 有 检 出 任 何 在 基 因 学 上 存 在 关 联 的 脊 灰 病 例 ) 然 而, 在 13 个 国 家 发 生 24 起 脊 灰 输 入 事 件 后, 截 至 2010 年 5 月, 脊 灰 暴 发 仍 呈 活 跃 状 态 53 脊 灰 输 出 继 而 发 生 传 播 的 风 险 在 脊 灰 流 行 国 家 的 邻 国 最 高, 在 常 规 免 疫 接 种 率 较 低 的 国 家 也 较 高 脊 灰 病 毒 的 传 播 潜 力 主 要 取 决 于 一 个 国 家 的 环 境 卫 生 和 卫 生 设 施 一 般 地, 热 带 发 展 中 国 家 发 生 脊 灰 传 播 的 潜 在 可 能 性 要 远 远 大 于 发 达 国 家 此 外, 人 口 密 度 53 见 No. 16, 2009, pp

12 接 触 频 率 和 传 播 模 式 ( 粪 - 口 途 径 或 口 - 口 途 径 ) 等 因 素 也 会 决 定 脊 灰 病 毒 在 某 一 特 定 地 区 传 播 的 难 易 程 度 和 速 度 54 单 独 接 种 OPV 在 世 界 上 多 数 国 家 和 地 区 均 已 成 为 防 控 脊 灰 地 方 性 流 行 和 大 规 模 流 行 的 首 选 疫 苗 其 原 因 如 下 :OPV 在 诱 导 肠 道 黏 膜 免 疫 降 低 WPV 传 播 速 度 方 面 要 远 优 于 IPV; 能 提 供 长 期 的 免 疫 力 ; 可 以 加 强 免 疫 力, 并 通 过 疫 苗 病 毒 的 传 播 间 接 地 对 周 边 人 员 实 现 免 疫 接 种 ; 接 种 方 便 ; 价 格 也 远 低 于 IPV 由 IPV 诱 导 主 要 存 在 于 咽 部 的 黏 膜 免 疫 可 能 与 OPV 诱 导 的 黏 膜 免 疫 相 当, 但 与 OPV 相 比,IPV 对 脊 灰 病 毒 在 下 消 化 道 的 复 制 和 排 出 所 能 施 加 的 影 响 要 低 得 多 55 不 过, 有 2~3 个 国 家 ( 脊 灰 病 毒 主 要 通 过 口 - 口 途 径 传 播 ) 通 过 把 IPV 纳 入 国 家 脊 灰 免 疫 规 划, 维 持 高 IPV 接 种 率 (>95%), 成 功 消 除 了 脊 灰 42 预 防 疫 苗 衍 生 脊 灰 病 毒 的 传 播 无 脊 灰 地 区 除 面 临 WPV 输 入 的 风 险 外, 还 存 在 疫 苗 衍 生 脊 灰 病 毒 (VDPVs) 输 入 和 / 或 传 播 的 风 险 通 过 对 AFP 的 监 测 发 现 越 来 越 多 的 VDPVs 与 麻 痹 存 在 关 联, 尤 其 是 在 cvdpvs 暴 发 后 7 多 数 发 达 国 家 早 已 明 确, 根 据 本 国 情 况 ( 即, 与 脊 灰 流 行 国 家 有 一 定 的 地 理 距 离, 有 较 高 的 免 疫 接 种 率, 温 带 气 候, 卫 生 设 施 和 环 境 卫 生 的 标 准 较 高 ) 继 续 使 用 OPV 导 致 cvdpvs 和 VAPP 的 危 险 要 大 于 WPV 输 入 所 导 致 的 风 险 因 此, 其 中 一 些 国 家 在 常 规 免 疫 接 种 程 序 中 采 取 了 只 接 种 IPV 的 方 案 或 IPV-OPV 序 贯 接 种 方 案 56 迄 今 为 止, 这 些 国 家 均 没 有 WPVs 输 入 或 VDPVs 输 入 后 发 生 传 播 的 记 录 WHO 的 政 策 建 议 全 世 界 所 有 儿 童 均 应 接 种 脊 灰 疫 苗, 各 国 应 尽 其 所 能 实 现 和 保 持 高 脊 灰 疫 苗 接 种 率 疫 苗 的 选 择 如 下 图 所 示, 在 制 订 国 家 脊 灰 免 疫 接 种 政 策 时, 应 充 分 考 虑 WPV 输 入 (2010 年 5 月, 在 所 有 国 家 风 险 为 中 度 以 上 ) 和 传 播 的 潜 在 可 能 性 54 Fine P et al. Transmissibility and persistence of oral polio vaccine viruses: implications for the global poliomyelitis eradication initiative. American Journal of Epidemiology, 1999, 150: Onorato IM et al. Mucosal immunity induced by enhanced-potency inactivated and oral polio vaccines. Journal of Infectious Diseases, 1991, 163: Prevots DR et al. Poliomyelitis prevention in the United States. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports, 2000, 49(RR-5):

13 ;IPV, ;DTP, 高 低 ;SES, ;DTP3,3 地 或 反 方 复 性 暴 流 发 行 图 国 家 根 据 输 入 和 传 播 的 潜 在 可 能 性 选 择 适 宜 的 脊 灰 疫 苗 免 疫 接 种 程 序 a 1. WPV 输 入 极 风 险 高 疫 全 付 接 程 能 种 力 剂 或 次 免 全 程 OPV 免 疫 接 种 或 IPV/OPV/OPV 中 等 次 全 级 低 序 程 而 定 序 ( 如 免 贯 ) 疫 高 ( 接 或 视 支 种 率 三 剂 OPV 污 贯 水 接 处 种 理 或 系 仅 统 接 ) 种 IPV/OPV/OPV 中 等 二 ( 级 如 污 水 处 理 系 接 统 种 率 中 等 OPV 1 全 程 OPV 免 疫 接 种,+/- 出 生 剂 次 交 一 通 般 流 认 量 为 大, 的 国 家 流 发 行 生 国 家 的 邻 输 国 入 以 的 及 风 反 险 复 传 为 播 发 可 生 能 ; 过 性 脊 世 : 灰 接 界 种 暴 其 率 发 他, 的 国 社 国 家 会 经 家 和 济 发 地 状 区 况 发 (SES), 生 ),), 卫 入 生 高 大 输 的 条 ( 部 入 风 件 如 分 地 区 没 接 有 种 污 率 水 处 理 系 统 ) OPV 2 IPV 的 险 风 险 为 高 中 ; 等 既 往 有 脊 灰 输 入 史 且 边 境,DTP3 a WPV WPV OPV, 口 服 脊 灰 疫 苗 灭 活 脊 灰 疫 苗 百,DTP3 >90%-95%, SES, 白 破 疫 苗 剂 次 疫,DTP3 苗 社 <90%, 会 经 济 SES, 状 况 SES, DTP 或 剂 2 13 率 中 <90%, 生 输 WPV 建 议 所 有 脊 灰 流 行 国 家 和 脊 灰 病 毒 从 境 外 输 入 继 而 扩 散 风 险 较 高 的 国 家 采 用 单 独 接 种 OPV 的 方 案, 其 中 包 括 出 生 剂 次 ( 称 为 剂 次 0, 因 其 并 不 计 入 基 础 免 疫 程 序 ) 在 婴 儿 出 生 时 应 接 种 出 生 剂 次, 或 在 出 生 后 尽 快 接 种, 这 都 可 显 著 提 高 后 续 剂 次 的 血 清 阳 转 率, 并 在 肠 道 病 原 体 干 扰 免 疫 应 答 之 前 诱 导 黏 膜 保 护 此 外, 在 婴 儿 仍 受 母 传 抗 体 保 护 期 间 接 种 首 剂 OPV 也 可 预 防 VAPP, 至 少 理 论 上 是 如 此 即 便 在 围 产 期 HIV 感 染 的 病 例 中, 及 早 接 种 OPV 也 具 有 很 好 的 耐 受 性, 而 且, 迄 今 为 止, 在 此 类 儿 童 中 并 未 观 察 到 VAPP 的 危 险 增 加 也 建 议 在 出 现 WPV 传 播 风 险 为 中 等 或 高 ( 具 体 视 病 毒 的 感 染 力 而 定 ) 的 所 有 国 家 采 用 单 独 接 种 OPV( 最 好 在 出 生 时 立 即 接 种 ) 病 毒 的 感 染 力 主 要 受 免 疫 接 种 率 卫 生 条 件 和 社 会 经 济 状 况 影 响 在 脊 灰 病 毒 传 播 风 险 较 低 的 国 家, 就 没 有 必 要 在 婴 儿 出 生 时 接 种 OPV, 即 便 病 毒 输 入 的 风 险 为 高 或 极 高 如 果 WPV 输 入 的 风 险 为 高 或 极 高, 在 考 虑 替 换 单 纯 接 种 OPV 之 前, 应 首 先 采 取 措 施 努 力 降 低 WPV 的 传 播 潜 力 在 通 过 常 规 接 种 3 剂 次 脊 灰 病 毒 疫 苗 作 为 降 低 传 播 风 险 的 主 要 手 段 时, 世 界 卫 生 组 织 基 于 专 家 意 见, 建 议 WPV 输 入 风 险 极 高 的 国 家 不 要 引 进 IPV-OPV 序 贯 接 种 方 法, 除 非 该 国 的 脊 灰 疫 苗 的 免 疫 接 种 率 已 达 到 约 95%; 或 者, 在 病 毒 输 入 风 险 相 对 较 低 的 国 家 中, 免 疫 接 种 率 应 达 到 约 90% 左 右 在 采 用 IPV-OPV 序 贯 接 种 方 案 的 地 区, 如 果 已 经 接 种 了 1 或 2 剂 次 为 极

14 IPV, 则 应 接 种 2 剂 次 或 以 上 的 OPV, 以 确 保 肠 黏 膜 具 备 足 够 的 免 疫 力, 同 时 确 保 降 低 VAPP 的 发 生 只 有 在 WPV 输 入 和 传 播 的 风 险 均 最 低 的 国 家, 才 可 考 虑 用 单 独 接 种 IPV 来 代 替 单 独 接 种 OPV( 或 IPV-OPV 序 贯 接 种 ) 在 消 灭 脊 灰 之 前, 从 现 有 的 经 济 分 析 和 IPV 费 用 来 看, 常 规 免 疫 接 种 弃 用 OPV 改 用 IPV 并 不 符 合 成 本 效 益 原 则 接 种 程 序 3 剂 次 OPV 基 础 免 疫 程 序 应 根 据 国 家 免 疫 规 划 的 时 间 表 来 进 行, 例 如 在 6 周 龄 10 周 龄 14 周 龄, 或 在 2 月 龄 4 月 龄 和 6 月 龄 各 接 种 一 次 此 外, 如 脊 灰 病 毒 输 入 风 险 为 极 高 或 高, 或 传 播 的 潜 力 也 为 高 或 中 等 ( 图 1), 则 应 在 婴 儿 出 生 后 尽 早 接 种 一 剂 次 OPV 剂 次 或 IPV 剂 次 之 间 的 间 隔 时 间 至 少 为 4 周 IPV 最 好 采 用 肌 肉 注 射 接 种, 也 可 皮 下 注 射, 并 且 可 作 为 一 个 固 定 的 联 合 疫 苗 的 成 分 接 种 3 剂 次 疫 苗 的 基 础 免 疫 程 序 应 该 从 2 月 龄 时 开 始 接 种 如 基 础 免 疫 程 序 启 动 较 早 ( 例 如, 采 取 的 是 6 周 龄 10 周 龄 和 14 周 龄 的 接 种 程 序 ), 则 应 在 间 隔 6 个 月 后 再 加 强 一 剂 次 (4 剂 次 程 序 ) 如 果 采 用 IPV-OPV 序 贯 接 种 方 案, 世 界 卫 生 组 织 建 议 IPV 在 2 月 龄 时 ( 例 如, IPV-OPV-OPV 的 接 种 方 案 ) 或 在 2 月 龄 和 3~4 月 龄 ( 例 如,IPV-IPV-OPV-OPV 的 接 种 方 案 ) 接 种 ; 这 两 种 接 种 方 案 中, 在 接 种 完 IPV 后, 应 至 少 再 接 种 2 剂 次 OPV 基 础 免 疫 程 序 中 的 每 个 剂 次, 无 论 是 IPV 还 是 OPV, 都 应 间 隔 4~8 周, 具 体 取 决 于 婴 幼 儿 暴 露 于 脊 灰 病 毒 的 风 险 IPV 和 OPV 疫 苗 都 可 以 与 国 家 儿 童 免 疫 规 划 中 的 其 他 疫 苗 同 时 接 种 旅 行 者 免 疫 接 种 前 往 脊 灰 流 行 国 家 或 区 域 的 旅 行 者, 如 果 既 往 已 接 种 过 3 剂 次 OPV 或 IPV, 则 应 在 启 程 前 再 接 种 一 剂 次 尚 未 接 种 过 脊 灰 疫 苗 的 人 员 如 拟 赴 脊 灰 流 行 国 家 或 区 域, 应 使 用 IPV 或 OPV 完 成 基 础 免 疫 对 于 频 繁 前 往 脊 灰 流 行 地 区 但 都 只 作 短 暂 停 留 的 人 员, 在 完 成 基 础 免 疫 后, 接 种 一 次 加 强 剂 次 就 足 以 预 防 脊 灰 到 脊 灰 流 行 国 家 生 活 的 人 员, 在 出 国 前 应 完 成 脊 灰 疫 苗 全 程 免 疫, 最 好 是 使 用 OPV 疫 苗, 以 加 强 黏 膜 免 疫 能 力 以 及 减 少 脊 灰 病 毒 排 出 的 风 险 此 类 旅 行 者 应 在 每 次 国 际 旅 行 前 1~12 个 月 加 种 1 剂 次 OPV 疫 苗 如 系 紧 急 出 行, 应 至 少 接 种 1 剂 次 OPV, 时 间 最 好 是 在 离 境 前 4 周 一 些 无 脊 灰 国 家 ( 如 沙 特 阿 拉 伯 ) 可 能 会 规 定 来 自 脊 灰 流 行 国 家 的 旅 行 者 必 须 接 种 脊 灰 疫 苗, 以 此 获 得 入 境 签 证, 也 可 能 要 求 旅 客 在 抵 达 时 接 种 额 外 的 一 个 剂 次, 或 两 者 并 行 14