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1 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 编 写 组 2007 年 12 月 人 民 卫 生 出 版 社 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 1

2 编 写 组 组 长 张 福 杰 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 性 病 艾 滋 病 预 防 控 制 中 心 参 与 编 写 人 员 ( 按 姓 氏 笔 画 排 列 ) 卫 生 部 艾 滋 病 临 床 专 家 工 作 组 王 玉 王 建 云 南 省 艾 滋 病 关 爱 中 心 中 国 中 医 科 学 院 艾 滋 病 研 究 中 心 主 任 医 师 主 任 医 师 王 福 生 中 国 人 民 解 放 军 三 二 医 院 教 授 云 鹰 河 南 中 医 学 院 第 一 附 属 医 院 主 任 医 师 卢 洪 洲 上 海 市 ( 复 旦 大 学 附 属 ) 公 共 卫 生 临 床 中 心 教 授 卢 联 合 叶 寒 辉 冯 铁 建 危 剑 安 刘 正 印 北 京 地 坛 医 院 福 州 市 传 染 病 医 院 深 圳 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 中 国 中 医 科 学 院 广 安 门 医 院 北 京 协 和 医 院 副 主 任 医 师 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 任 医 师 副 教 授 孙 永 涛 第 四 军 医 大 学 附 属 唐 都 医 院 教 授 孙 洪 清 上 海 市 ( 复 旦 大 学 附 属 ) 公 共 卫 生 临 床 中 心 主 任 医 师 李 太 生 吴 昊 吴 南 屏 北 京 协 和 医 院 教 授 北 京 佑 安 医 院 教 授 浙 江 大 学 传 染 病 所 教 授 何 云 张 彤 张 福 杰 郑 州 市 第 六 人 民 医 院 北 京 佑 安 医 院 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 艾 滋 病 预 防 控 制 中 心 副 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 任 医 师 尚 红 中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 教 授 周 曾 全 庞 琳 云 南 省 艾 滋 病 关 爱 中 心 北 京 地 坛 医 院 主 任 医 师 副 主 任 医 师 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 2

3 陈 杰 陈 谐 捷 赵 敏 赵 燕 赵 红 心 赵 清 霞 桂 希 恩 广 西 壮 族 自 治 区 疾 病 预 防 控 制 中 心 广 州 市 第 八 人 民 医 院 中 国 人 民 解 放 军 302 医 院 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 艾 滋 病 预 防 控 制 中 心 北 京 地 坛 医 院 郑 州 市 第 六 人 民 医 院 武 汉 大 学 中 南 医 院 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 任 医 师 助 理 研 究 员 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 任 医 师 贾 天 明 徐 小 元 郑 州 大 学 第 三 附 属 医 院 教 授 北 京 大 学 第 一 附 属 医 院 教 授 唐 小 平 唐 志 荣 蔡 卫 平 樊 庆 泊 广 州 市 第 八 人 民 医 院 广 西 壮 族 自 治 区 疾 病 预 防 控 制 中 心 广 州 市 第 八 人 民 医 院 北 京 协 和 医 院 主 任 医 师 主 治 医 师 主 任 医 师 主 任 医 师 潘 孝 彰 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 教 授 顾 问 王 爱 霞 徐 莲 芝 北 京 协 和 医 院 教 授 北 京 佑 安 医 院 教 授 曹 韵 真 中 国 医 学 科 学 院 主 任 医 师 康 来 仪 上 海 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 教 授 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 性 病 艾 滋 病 预 防 控 制 中 心 于 兰 马 烨 王 黎 明 文 毅 刘 中 夫 汪 宁 赵 德 才 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 3

4 特 别 鸣 谢 以 下 参 与 本 手 册 编 写 的 国 际 组 织 和 机 构 世 界 卫 生 组 织 (WHO WHO) Pangea 全 球 艾 滋 病 基 金 会 (Pangea Global AIDS Foundation) 美 国 克 林 顿 基 金 会 (Clinton Foundation) 无 国 界 医 生 组 织 (MSF MSF) 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 全 球 艾 滋 病 项 目 (USCDC GAP) 联 合 国 艾 滋 病 规 划 署 (UNAIDS UNAIDS) 世 界 健 康 基 金 会 (Project Hope) 美 国 马 里 兰 大 学 人 类 病 毒 研 究 所 (Institute of Human Virology) 联 合 国 儿 童 基 金 会 (UNICEF) 学 术 秘 书 : 王 黎 明 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 4

5 再 版 修 订 说 明 一 再 版 修 订 背 景 为 了 落 实 国 家 的 四 免 一 关 怀 政 策, 指 导 免 费 艾 滋 病 抗 反 转 录 病 毒 药 物 治 疗 ( 以 下 简 称 抗 病 毒 治 疗 ) 工 作 的 开 展 和 推 广, 我 中 心 在 国 家 卫 生 部 艾 滋 病 临 床 专 家 工 作 组 的 指 导 下 于 2005 年 4 月 出 版 发 行 了 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 治 疗 药 物 手 册 ( 第 一 版 ) ( 以 下 简 称 手 册 ) ) 手 册 发 行 两 年 多 来, 得 到 了 广 大 基 层 艾 滋 病 治 疗 医 务 工 作 者 的 认 可 随 着 抗 病 毒 治 疗 工 作 的 深 化, 以 及 艾 滋 病 治 疗 手 段 的 不 断 进 步, 原 手 册 上 的 部 分 知 识 内 容 和 相 关 政 策 信 息 需 要 及 时 进 行 更 新, 以 便 更 好 地 指 导 基 层 抗 病 毒 治 疗 工 作 的 开 展 和 完 善 对 HIV/AIDS 患 者 的 治 疗 和 关 怀 二 修 订 的 基 本 原 则 本 手 册 的 修 订 工 作, 本 着 求 真 务 实 的 原 则, 立 足 我 国 当 前 现 有 的 医 疗 资 源, 同 时 结 合 世 界 卫 生 组 织 (WHO WHO) 和 世 界 上 发 达 国 家 所 推 行 的 抗 病 毒 治 疗 指 南, 总 结 了 我 国 两 年 多 来 开 展 抗 病 毒 治 疗 的 实 践 经 验, 对 手 册 部 分 章 节 进 行 修 改 和 补 充 三 修 订 过 程 本 手 册 的 修 订 工 作 得 到 了 国 家 卫 生 部 艾 滋 病 临 床 专 家 工 作 组 全 体 专 家, 世 界 卫 生 组 织 (WHO WHO) ) ) 联 合 国 艾 滋 病 规 划 署 (UNAIDS UNAIDS) ) ) 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 全 球 艾 滋 病 项 目 (USCDC GAP) ) ) ) Pangea 艾 滋 病 基 金 会 克 林 顿 基 金 会 联 合 国 儿 童 基 金 会, 以 及 无 国 界 医 生 组 织 (MSF MSF) 等 国 际 组 织 专 家 的 大 力 支 持 手 册 的 修 订 主 要 通 过 国 际 专 家 做 远 程 技 术 支 持, 国 内 专 家 进 行 现 场 会 议 讨 论 而 完 成 四 主 要 修 订 内 容 ( 一 ) 更 新 WHO 关 于 成 人 / 青 少 年 以 及 儿 童 / 婴 幼 儿 HIV/AIDS 的 临 床 分 期 标 准 ( 二 ) 更 新 成 人 / 青 少 年 以 及 儿 童 / 婴 幼 儿 开 始 进 行 抗 病 毒 治 疗 的 标 准 : 1. 成 人 / 青 少 年 抗 病 毒 治 疗 标 准 除 保 留 原 CD4+ T 淋 巴 细 胞 <200/mm 3 外, 对 200~350/mm 3 的 患 者 在 符 合 一 定 条 件 时 也 建 议 开 始 治 疗 ; 但 是 对 于 CD4+ T 淋 巴 细 胞 >250/mm 3 的 女 性 患 者 不 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 5

6 推 荐 使 用 奈 韦 拉 平 (NVP NVP) ) ) 2. 儿 童 / 婴 幼 儿 免 疫 学 治 疗 标 准 将 根 据 月 龄 / 年 龄 不 同 而 有 所 不 同 1) 12~35 个 月 :CD CD4+ T 淋 巴 细 胞 <20% 或 者 <750/mm 3 建 议 治 疗 2) 36~59 个 月 :CD CD4+ T 淋 巴 细 胞 <15% 或 者 <350/mm 3 建 议 治 疗 3. <12 个 月 的 HIV 阳 性 婴 儿 无 论 CD4+ T 淋 巴 细 胞 计 数 / 百 分 比 的 水 平 多 少 均 推 荐 进 行 抗 病 毒 治 疗 ( 三 ) 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 的 基 线 实 验 室 和 随 访 实 验 室 检 测 项 目 分 为 必 检 测 项 目 在 服 用 特 定 药 物 时 必 须 检 测 项 目 以 及 在 有 条 件 地 区 建 议 检 测 项 目 ( 四 ) 国 家 免 费 提 供 的 抗 反 转 录 酶 药 物 目 录 中 增 加 依 非 韦 仑 (EFV EFV) 和 克 力 芝 (LPV/r); 非 免 费 的 药 物 目 录 中 增 加 了 阿 巴 卡 韦 (ABC ABC) 和 替 诺 福 韦 (TDF TDF) 的 信 息 ( 五 ) 一 线 抗 病 毒 治 疗 方 案 中 建 议 首 选 AZT+3TC+EFV/NVP 方 案, 司 他 夫 定 (d4t d4t) 建 议 作 为 齐 多 夫 定 (AZT AZT) 的 替 代 药 物, 在 AZT 不 能 耐 受 的 时 候 使 用, 并 且 使 用 剂 量 上 调 整 为 30mg, 每 日 两 次 ( 六 ) 根 据 最 新 的 WHO 成 人 / 青 少 年 HIV 治 疗 指 南 更 新 了 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 的 开 始 抗 病 毒 治 疗 的 时 机 及 相 关 注 意 事 项 : 1. 根 据 不 同 的 CD4+ T 淋 巴 细 胞 水 平, 抗 结 核 治 疗 时 间 与 抗 病 毒 治 疗 之 间 的 时 间 间 隔 也 会 不 同 : + 1) CD4 T 淋 巴 细 胞 <200/mm 3 时, 在 抗 结 核 治 疗 2~8 周 后 开 始 抗 病 毒 治 疗 + 2) CD4 T 淋 巴 细 胞 在 200~350/mm 3 时, 在 完 成 了 8 周 抗 结 核 治 疗 后, 再 开 始 抗 病 毒 治 疗 3) CD4+ T 淋 巴 细 胞 >350/mm 3 时, 暂 缓 抗 病 毒 治 疗, 待 抗 结 核 治 疗 结 束 后 再 开 始 抗 病 毒 治 疗 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 6

7 2. 对 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 避 免 使 用 利 福 喷 丁 3. NVP 只 有 在 没 有 药 物 可 以 选 择 的 情 况 下 才 能 应 用 于 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者, 并 且 针 对 CD4+ T 淋 巴 细 胞 在 200~350/mm 3 的 妇 女, 尤 其 要 避 免 使 用 NVP ( 七 ) 肝 功 能 异 常 的 评 价 加 入 总 胆 红 素 指 标 ; 肝 损 害 根 据 美 国 DAIDSAE 分 级 表 进 行 了 修 改 ( 八 ) 根 据 国 际 上 最 新 的 治 疗 指 南 更 新 了 孕 产 妇 的 抗 病 毒 治 疗 相 关 信 息 : 1. 对 所 有 HIV 阳 性 的 妇 女 在 怀 孕 期 间 都 应 该 考 虑 进 行 抗 病 毒 治 疗 2. 孕 妇 如 果 符 合 成 人 / 青 少 年 抗 病 毒 治 疗 标 准 时 应 该 予 以 抗 病 毒 治 疗 3. 在 有 条 件 进 行 病 毒 载 量 (VL VL) 测 定 的 地 区, 推 荐 为 病 毒 载 量 >1 000 拷 贝 (C)/ml 的 孕 妇 提 供 抗 病 毒 治 疗 ( 九 ) 根 据 最 新 的 WHO 儿 童 / 婴 幼 儿 抗 病 毒 治 疗 应 用 NVP 和 EFV 的 治 疗 应 用 剂 量 ( 十 ) 特 殊 人 群 抗 病 毒 治 疗 章 节 中 加 入 吸 毒 人 群 抗 病 毒 治 疗 内 容 ( 十 一 ) 抗 病 毒 治 疗 监 测 时 间 表 为 基 线 半 个 月 1 个 月 2 个 月, 之 后 更 改 为 每 3 个 月 随 访 患 者 1 次 ( 十 二 ) ( 十 三 ) ( 十 四 ) 着 重 强 调 乳 酸 酸 中 毒 的 严 重 性 和 诊 断 的 重 要 性 以 及 建 议 处 理 意 见 着 重 描 述 抗 病 毒 药 物 代 谢 综 合 征 的 临 床 表 现 诊 断 原 则 和 处 理 意 见 修 订 手 册 第 一 版 关 于 结 核 病 免 疫 重 建 综 合 征 的 处 理 意 见 : 如 果 发 生 免 疫 重 建 综 合 征, 一 般 来 说 无 需 停 用 抗 病 毒 药 物, 对 症 处 理 即 可 ; 如 果 出 现 严 重 的 情 况, 需 要 咨 询 相 应 的 专 家 进 行 处 理 ( 十 五 ) 进 一 步 从 病 毒 学 免 疫 学 和 临 床 上 明 确 治 疗 失 败 的 定 义 ; 确 定 更 换 二 线 治 疗 方 案 的 流 程 以 及 根 据 我 国 现 有 资 源, 明 确 成 人 / 青 少 年 和 儿 童 / 婴 幼 儿 的 二 线 治 疗 方 案 ( 十 六 ) 根 据 我 国 卫 生 部 颁 发 的 复 方 新 诺 明 预 防 艾 滋 病 机 会 性 感 染 文 件, 在 本 手 册 中 加 入 预 防 性 使 用 复 方 新 诺 明 章 节 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 7

8 ( 十 七 ) 药 物 相 互 作 用 为 单 独 一 章, 进 一 步 总 结 了 关 于 抗 病 毒 药 物 之 间 抗 病 毒 药 物 与 中 草 药 之 间 以 及 抗 病 毒 药 物 与 美 沙 酮 之 间 的 相 互 作 用 ( 十 八 ) 附 件 中 加 入 美 国 食 品 与 药 品 监 督 管 理 局 (FDA FDA) 关 于 药 物 致 畸 作 用 分 级 解 释 我 国 应 用 的 主 要 抗 病 毒 药 物 以 及 艾 滋 病 常 用 药 物 的 致 畸 作 用 分 级 ( 十 九 ) 在 本 手 册 中 对 下 列 术 语 进 行 了 更 新 : 1. 逆 转 录 更 改 为 反 转 录 2. TB/HIV 双 重 感 染 更 改 为 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 3. 白 色 念 珠 菌 病 / 感 染 更 改 为 念 珠 菌 ( 假 丝 酵 母 菌 ) 病 / 感 染 4. 卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎 更 改 为 耶 氏 肺 孢 子 菌 肺 炎 (PCP PCP) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 8

9 前 言 为 落 实 国 家 的 四 免 一 关 怀 政 策, 指 导 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 ( 以 下 简 称 免 费 治 疗 ) 工 作 的 开 展 和 推 广, 提 高 治 疗 水 平 和 效 果, 特 制 定 本 手 册 本 手 册 可 以 为 各 地 制 定 适 合 本 地 区 的 免 费 治 疗 方 案 和 管 理 办 法 提 供 技 术 指 南, 也 可 以 直 接 用 于 指 导 基 层 医 务 人 员 开 展 免 费 治 疗 工 作 艾 滋 病 的 抗 病 毒 治 疗 是 一 个 复 杂 的 医 学 问 题, 本 指 南 是 基 于 中 国 现 有 的 资 源, 包 括 可 获 得 的 药 物 和 检 测 而 制 定 的 标 准 的 简 单 可 行 的 免 费 治 疗 方 案, 对 于 较 复 杂 并 在 实 际 工 作 中 可 能 涉 及 的 问 题 以 附 录 的 形 式 列 出, 以 供 参 考 虽 然 治 疗 比 较 复 杂, 且 现 有 的 资 源 有 限, 但 是 为 了 兼 顾 治 疗 的 科 学 性, 在 利 用 已 有 资 源 的 同 时, 本 指 南 也 涉 及 了 部 分 国 家 免 费 治 疗 范 围 以 外 的 资 源, 这 一 部 分 资 源 需 要 患 者 自 己 负 担 或 依 据 地 方 政 策 进 行 处 理 我 们 鼓 励 各 地 在 制 定 本 地 区 治 疗 方 案 或 管 理 办 法 时, 本 着 全 面 综 合 管 理 HIV 感 染 及 其 相 关 疾 病 的 原 则, 结 合 本 地 情 况 扩 大 资 源 范 围, 如 适 当 减 免 患 者 治 疗 费 用, 提 供 免 费 的 预 防 和 治 疗 机 会 性 感 染 药 物 以 及 HIV 诊 断 和 相 关 治 疗 检 测 等 在 处 理 个 案 患 者 时, 如 果 遇 到 本 手 册 所 描 述 以 外 的 情 况, 建 议 在 当 时 可 获 得 资 源 的 条 件 下, 结 合 当 地 资 源 和 患 者 实 际 情 况, 按 照 最 有 利 于 患 者 的 原 则 进 行 治 疗, 必 要 时 需 要 及 时 报 告 上 级 医 生 或 转 诊 到 上 级 医 院 本 手 册 将 根 据 工 作 情 况 以 及 最 新 的 科 学 进 展 定 期 进 行 重 审 和 修 订 有 关 具 体 更 新 内 容 的 详 细 情 况 和 相 关 信 息, 请 查 阅 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 性 病 艾 滋 病 预 防 控 制 中 心 网 站 :http// http// 编 者 2007 年 12 月 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 9

10 目 录 第 一 章 艾 滋 病 的 临 床 关 怀 与 国 家 免 费 抗 病 毒 药 物 治 疗 一 目 标 二 开 展 免 费 抗 病 毒 治 疗 工 作 的 要 求 ( 一 ) 开 展 免 费 治 疗 的 核 心 要 求 ( 二 ) 关 怀 的 主 要 内 容 三 治 疗 策 略 概 述 ( 一 ) 患 者 确 诊 并 纳 入 关 怀 体 系 ( 二 ) 对 H I V 感 染 者 的 关 怀 ( 三 ) H I V 感 染 分 期 ( 四 ) 制 定 随 访 计 划 ( 五 ) 提 供 抗 病 毒 治 疗 ( 六 ) 监 测 和 支 持 ( 七 ) 治 疗 失 败 的 确 定 ( 八 ) 关 怀 的 持 续 性 第 二 章 入 选 标 准 与 治 疗 准 备 一 H I V 感 染 的 诊 断 二 医 学 入 选 标 准 三 抗 病 毒 治 疗 前 准 备 ( 一 ) 临 床 适 宜 性 ( 二 ) 依 从 性 ( 三 ) 实 验 室 诊 断 和 基 线 评 估 ( 四 ) 考 虑 推 迟 治 疗 第 三 章 抗 病 毒 治 疗 一 对 接 受 抗 病 毒 治 疗 患 者 的 关 怀 二 标 准 抗 病 毒 治 疗 方 案 三 国 家 免 费 提 供 的 抗 病 毒 药 物 四 一 线 治 疗 方 案 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 10

11 五 特 殊 人 群 的 抗 病 毒 治 疗 ( 一 ) 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 ( 二 ) 肝 功 能 异 常 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 ( 三 ) 孕 妇 及 哺 乳 期 女 性 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 ( 四 ) 儿 童 / 婴 幼 儿 的 抗 病 毒 治 疗 ( 五 ) 吸 毒 人 群 的 抗 病 毒 治 疗 第 四 章 药 物 相 互 作 用 一 抗 病 毒 药 物 与 其 他 药 物 之 间 的 相 互 作 用 二 美 沙 酮 与 抗 病 毒 药 物 以 及 其 他 常 用 药 物 之 间 的 相 互 作 用 三 中 草 药 与 抗 病 毒 药 物 之 间 的 相 互 作 用 第 五 章 预 防 性 使 用 复 方 新 诺 明 一 概 述 二 预 防 性 用 药 的 入 选 标 准 ( 一 ) 成 人 / 青 少 年 ( 二 ) 儿 童 / 婴 幼 儿 三 预 防 性 用 药 的 中 止 ( 一 ) 成 人 / 青 少 年 ( 二 ) 儿 童 / 婴 幼 儿 四 预 防 性 用 药 的 方 法 ( 一 ) 成 人 / 青 少 年 ( 二 ) 儿 童 / 婴 幼 儿 五 预 防 性 用 药 中 的 随 访 ( 一 ) 毒 副 反 应 的 监 测 与 处 理 ( 二 ) 依 从 性 督 导 六 备 选 方 案 第 六 章 抗 病 毒 治 疗 的 监 测 一 临 床 和 实 验 室 监 测 : 时 间 与 间 隔 二 治 疗 效 果 的 监 测 和 记 录 三 治 疗 效 果 的 评 价 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 11

12 第 七 章 抗 病 毒 治 疗 的 副 反 应 及 其 处 理 一 抗 病 毒 治 疗 的 副 反 应 及 药 物 调 整 二 常 见 毒 副 反 应 及 处 理 ( 一 ) 消 化 系 统 反 应 ( 二 ) 骨 髓 抑 制 ( 三 ) 皮 疹 ( 四 ) 肝 毒 性 ( 五 ) 周 围 神 经 损 害 ( 六 ) 乳 酸 酸 中 毒 ( 七 ) 胰 腺 炎 ( 八 ) 代 谢 综 合 征 三 免 疫 重 建 炎 性 综 合 征 (I RIS) 第 八 章 治 疗 失 败 的 确 定 与 二 线 治 疗 方 案 一 治 疗 失 败 药 物 副 反 应 依 从 性 不 良 与 其 他 因 素 的 鉴 别 二 治 疗 失 败 的 确 定 三 何 时 更 换 二 线 药 物 四 二 线 治 疗 方 案 五 儿 童 / 婴 幼 儿 的 二 线 治 疗 方 案 六 抗 病 毒 治 疗 的 停 止 第 九 章 抗 病 毒 治 疗 的 依 从 性 一 依 从 性 支 持 方 案 的 主 要 内 容 二 HIV 感 染 者 和 患 者 的 参 与 附 录 附 录 一 抗 病 毒 治 疗 流 程 图 附 录 二 美 国 FDA 规 定 药 物 致 畸 分 级 标 准 附 录 三 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 及 常 见 药 物 致 畸 作 用 分 级 附 录 四 附 录 五 抗 病 毒 治 疗 的 转 诊 指 标 免 费 抗 病 毒 治 疗 及 依 从 性 教 育 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 12

13 附 录 六 附 录 七 依 从 性 评 估 咨 询 与 心 理 支 持 的 策 略 附 录 八 直 视 下 督 导 服 药 ( D O T )( 我 国 使 用 的 D O T 模 式 ) 附 录 九 成 人 免 费 抗 病 毒 治 疗 知 情 同 意 书 附 录 十 退 出 治 疗 协 议 书 附 录 十 一 附 录 十 二 附 录 十 三 附 录 十 四 附 录 十 五 附 录 十 六 附 录 十 七 附 录 十 八 附 录 十 九 儿 童 艾 滋 病 抗 病 毒 治 疗 知 情 同 意 书 儿 童 抗 病 毒 治 疗 体 重 剂 量 表 抗 病 毒 治 疗 表 格 的 一 般 说 明 基 本 情 况 表 及 填 表 说 明 ( 成 人 / 青 少 年 ) 治 疗 随 访 表 及 填 表 说 明 ( 成 人 / 青 少 年 ) 治 疗 ( 随 访 ) 终 止 表 及 填 表 说 明 ( 成 人 / 青 少 年 ) 治 疗 方 案 更 换 表 及 填 表 说 明 ( 成 人 / 青 少 年 ) 转 诊 表 及 填 表 说 明 ( 成 人 / 青 少 年 ) 儿 童 基 本 情 况 表 及 填 表 说 明 附 录 二 十 儿 童 治 疗 随 访 表 及 填 表 说 明 附 录 二 十 一 附 录 二 十 二 附 录 二 十 三 儿 童 治 疗 ( 随 访 ) 终 止 表 及 填 表 说 明 儿 童 用 药 情 况 表 及 填 表 说 明 儿 童 转 诊 表 及 填 表 说 明 常 用 缩 写 参 考 文 献 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 13

14 第 一 章 艾 滋 病 的 临 床 关 怀 与 国 家 免 费 抗 病 毒 药 物 治 疗 本 手 册 是 为 在 我 国 开 展 艾 滋 病 临 床 关 怀 和 实 施 免 费 治 疗 工 作 而 制 定 的 技 术 指 南 可 供 下 列 人 员 使 用 : 1. 各 级 免 费 治 疗 工 作 的 管 理 人 员 : 帮 助 其 计 划 和 部 署 本 地 区 的 免 费 治 疗 工 作 ; 2. 各 地 区 的 专 家 组 成 员 : 明 确 其 职 责 并 指 导 其 具 体 实 施 工 作 ; 3. 各 级 师 资 队 伍 : 指 导 其 为 配 合 免 费 治 疗 开 展 有 针 对 性 的 培 训 ; 4. 基 层 卫 生 人 员 : 提 出 其 在 家 庭 和 社 区 水 平 开 展 工 作 的 要 求 ; 5. 其 他 相 关 人 员 : 提 供 关 于 免 费 治 疗 的 政 策 管 理 和 技 术 方 面 的 信 息 一 目 标 免 费 治 疗 的 总 目 标 是 降 低 我 国 HIV 感 染 者 和 艾 滋 病 患 者 的 发 病 率 和 死 亡 率 所 有 农 村 居 民 和 城 镇 未 参 加 基 本 医 疗 保 险 等 医 疗 保 障 制 度 的 经 济 困 难 人 员 中 的 艾 滋 病 患 者 均 可 以 获 得 国 家 免 费 提 供 的 抗 病 毒 药 物, 其 他 相 关 费 用, 如 实 验 室 检 测 机 会 性 感 染 治 疗 的 费 用, 应 按 照 减 免 的 原 则, 由 各 地 方 财 政 安 排 解 决 具 体 目 标 : (1) 提 供 长 期 关 怀 服 务, 并 为 符 合 治 疗 条 件 的 患 者 提 供 长 期 抗 反 转 录 病 毒 治 疗 ; (2) 个 体 依 从 性 比 率 达 到 95%, 以 实 现 长 期 的 病 毒 抑 制, 将 治 疗 的 重 点 放 在 治 疗 前 准 备 与 治 疗 支 持 上 ; (3) 在 接 受 规 范 的 免 费 治 疗 两 年 后, 大 约 超 过 70% 的 患 者 可 以 重 返 工 作 岗 位 或 从 事 其 他 的 生 产 性 劳 动 ; (4) 接 受 免 费 治 疗 患 者 的 3 年 存 活 率 大 于 50%; (5) 通 过 有 效 的 抗 病 毒 治 疗, 减 少 HIV 的 传 播, 同 时 强 调 对 预 防 的 重 视, 包 括 针 具 交 换 项 目 美 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 14

15 沙 酮 治 疗 等, 并 鼓 励 人 们 进 行 HIV 检 测, 寻 求 关 怀 及 有 效 的 治 疗 ; (6) 坚 持 可 持 续 性 的 治 疗 策 略, 以 减 少 各 地 区 药 物 耐 药 情 况 的 出 现 ; (7) 定 期 监 督 及 时 上 报 治 疗 数 据 按 照 本 手 册 要 求, 提 供 包 括 规 范 抗 病 毒 治 疗 在 内 的 综 合 关 怀 是 达 到 上 述 目 标 的 关 键 二 开 展 免 费 抗 病 毒 治 疗 工 作 的 要 求 开 展 免 费 抗 病 毒 治 疗 前 需 要 做 好 充 分 的 计 划 和 准 备 包 括 相 应 的 依 从 性 支 持 服 务, 只 有 这 样 才 能 保 证 整 个 免 费 治 疗 工 作 能 够 顺 利 有 效 地 进 行, 患 者 才 可 得 到 充 分 良 好 的 医 疗 服 务 为 了 提 高 医 疗 服 务 质 量, 保 证 良 好 的 服 药 依 从 性, 各 地 在 开 展 治 疗 前 必 须 具 备 和 满 足 开 展 免 费 抗 病 毒 治 疗 的 核 心 要 求, 以 满 足 临 床 治 疗 关 怀 和 相 应 的 患 者 心 理 支 持 的 需 要 ( 一 ) 开 展 免 费 治 疗 的 核 心 要 求 1. 临 床 关 怀 和 支 持 (1) 省 ( 自 治 区 ) 级 地 市 级 或 县 级 以 上 卫 生 行 政 部 门 需 要 组 织 成 立 艾 滋 病 治 疗 专 家 组 1) 1) 专 家 组 成 员 由 临 床 ( 含 中 医 ) 护 理 医 院 预 防 保 健 疾 病 预 防 控 制 和 实 验 2) 室 检 验 等 专 业 的 专 家 组 成 2) 如 果 可 能 最 好 能 纳 入 部 分 HIV 感 染 者 积 极 分 子 3) 3) 省 ( 自 治 区 ) 级 专 家 组 负 责 提 供 省 ( 自 治 区 ) 级 的 技 术 指 导, 包 括 艾 滋 病 诊 断 抗 病 毒 治 疗 培 训 会 诊 咨 询 以 及 对 HIV 感 染 者 / 艾 滋 病 患 者 提 供 社 会 心 理 等 方 面 的 支 持 和 指 导 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 15

16 4) 4) 地 市 级 艾 滋 病 治 疗 专 家 组 或 者 县 级 艾 滋 病 治 疗 专 家 组 中 的 临 床 医 生 根 据 本 手 册 负 责 指 导 本 地 区 艾 滋 病 患 者 诊 断, 确 定 抗 病 毒 治 疗 方 案 ; 评 估 疗 效, 调 整 抗 病 毒 治 疗 方 案, 指 导 处 理 严 重 机 会 性 感 染 不 良 反 应 和 并 发 症 等 ; 指 导 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 ) 的 医 务 人 员 开 展 监 督 服 药 和 随 诊 工 作 ; 并 负 责 随 诊 和 关 怀 家 庭 治 疗 的 患 者 (2) 在 每 个 免 费 治 疗 地 区 ( 区 / 县 ) 至 少 有 一 家 医 院 作 为 收 治 HIV 感 染 者 和 艾 滋 病 患 者 的 指 定 医 院 1) 指 定 医 院 应 为 传 染 病 医 院 或 者 设 有 传 染 病 区 ( 科 ) 的 综 合 医 院 ( 含 有 条 件 的 中 医 院 ) 指 定 医 院 应 具 备 实 施 免 费 治 疗 所 要 求 的 实 验 室 检 测 能 力, 对 于 在 指 定 医 院 无 法 进 行 的 特 殊 检 测, 如 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 计 数 或 病 毒 载 量, 要 做 好 明 确 安 排, 如 由 上 级 医 疗 机 构 负 责 承 担, 以 满 足 按 时 检 测 的 需 求 2) 指 定 医 院 负 责 收 治 危 重 重 症 机 会 性 感 染 有 伴 发 疾 病 或 者 合 并 症 的 艾 滋 病 患 者 必 要 时, 组 织 其 他 医 疗 机 构 相 关 的 专 业 技 术 人 员 对 承 担 艾 滋 病 抗 病 毒 治 疗 任 务 的 医 院 予 以 技 术 指 导 和 支 持 (3) 在 每 个 免 费 治 疗 地 区 ( 区 / 县 / 乡 / 村 ) 应 明 确 规 定 患 者 入 选 免 费 治 疗 项 目 机 制, 建 立 家 庭 / 社 区 基 层 卫 生 机 构 和 指 定 医 院 之 间 的 患 者 的 转 诊 系 统 以 保 证 患 者 能 够 得 到 适 当 及 时 的 处 理 基 层 医 务 人 员 需 要 不 断 接 受 继 续 培 训 以 提 高 治 疗 关 怀 和 转 诊 患 者 的 能 力 (4) 根 据 国 家 有 关 要 求 制 定 治 疗 和 药 物 两 方 面 的 管 理 规 范, 明 确 各 部 门 的 职 责, 以 保 证 整 个 免 费 治 疗 工 作 的 顺 利 进 行 以 及 免 费 药 物 安 全 连 续 的 供 应 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 16

17 (5) 在 所 有 开 展 抗 病 毒 治 疗 的 地 区, 按 照 国 家 有 关 要 求 建 立 标 准 安 全 保 密 的 信 息 收 集 和 上 报 机 制 各 治 疗 地 区 应 明 确 部 门 责 任, 确 保 患 者 治 疗 信 息 的 填 写 上 报 工 作 及 时 规 范 完 成 省 级 艾 滋 病 治 疗 信 息 管 理 人 员 负 责 本 省 治 疗 信 息 填 写 上 报 管 理 等 方 面 的 技 术 支 持, 并 定 期 组 织 开 展 治 疗 信 息 的 监 督 与 质 量 评 估 工 作, 保 证 本 省 治 疗 信 息 填 报 质 量 (6) 所 有 参 与 免 费 治 疗 工 作 的 医 务 卫 生 人 员 均 应 经 过 相 应 的 培 训 在 提 供 免 费 治 疗 的 场 所 均 应 配 备 本 手 册 2. 社 会 心 理 支 持 和 减 低 歧 视 社 会 心 理 支 持 和 减 低 歧 视 是 艾 滋 病 抗 病 毒 治 疗 和 关 怀 的 重 要 组 成 部 分 社 会 心 理 支 持 可 以 帮 助 减 低 艾 滋 病 患 者 对 疾 病 的 恐 惧, 增 强 患 者 寻 求 和 维 持 治 疗 的 信 心 目 前 行 之 有 效 的 干 预 方 式 包 括 开 展 全 社 区 教 育 和 社 会 的 动 员, 减 低 医 务 人 员 对 艾 滋 病 患 者 的 歧 视 ; 鼓 励 HIV 感 染 者 参 与 依 从 性 的 教 育 培 训 和 督 导 工 作 ; 动 员 感 染 者 参 与 全 面 的 艾 滋 病 的 治 疗 和 关 怀 工 作 ; 提 供 多 种 形 式 的 社 会 心 理 支 持 和 关 怀 ( 提 供 单 独 的 群 体 的 或 者 以 家 庭 为 单 位 的 咨 询 服 务 ), 尤 其 是 通 过 同 伴 的 或 者 其 他 感 染 者 的 支 持 ; 社 会 支 持 包 括 提 供 生 产 自 救 服 务, 以 及 其 他 方 面 的 救 助 服 务, 包 括 为 HIV/AIDS 患 者 及 儿 童 提 供 生 活 等 方 面 的 关 怀 与 支 持 (1) 开 展 社 区 教 育 和 社 会 动 员 : 所 有 开 展 免 费 抗 病 毒 治 疗 地 区 要 组 织 开 展 社 会 动 员 和 社 区 教 育, 由 当 地 卫 生 行 政 部 门 牵 头, 协 调 当 地 的 感 染 者 互 助 组 织 社 区 教 育 组 织 非 政 府 组 织 以 及 医 院 疾 控 中 心 和 民 政 部 门, 开 展 相 关 的 治 疗 关 怀 以 及 防 治 项 目, 在 当 地 医 院 疾 控 中 心 民 政 教 育 和 非 政 府 组 织 之 间 建 立 长 期 的 合 作 机 制, 将 治 疗 和 关 怀 与 社 区 服 务 及 预 防 相 联 系 (2) 建 立 支 持 小 组 : 协 助 成 立 HIV 感 染 者 以 及 艾 滋 病 患 者 社 区 支 持 小 组 是 建 立 免 费 抗 病 毒 治 疗 支 持 服 务, 增 强 社 会 心 理 支 持, 提 高 治 疗 依 从 性 的 重 要 组 成 部 分 成 立 社 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 17

18 区 支 持 小 组 可 以 通 过 与 社 区 志 愿 者, 如 在 治 疗 的 艾 滋 病 患 者 或 感 染 者 同 伴, 社 会 志 愿 者 社 区 工 作 者 以 及 治 疗 支 持 组 织 和 其 他 社 会 团 体 组 织 合 作 来 实 现 (3) 治 疗 宣 教 : 在 基 层 对 艾 滋 病 患 者 和 治 疗 支 持 者 进 行 治 疗 方 面 的 宣 传 和 教 育 是 顺 利 实 施 抗 病 毒 治 疗 的 重 要 方 面 患 者 需 要 及 时 准 确 地 了 解 免 费 抗 病 毒 治 疗 及 关 怀 服 务 信 息, 并 由 医 务 人 员 社 区 志 愿 者 社 区 家 庭 关 怀 服 务 人 员 社 区 组 织 以 及 同 伴 教 育 者 患 者 的 家 庭 成 员 提 供 信 息 / 教 育 / 交 流 的 相 关 材 料 信 息 / 教 育 / 交 流 的 材 料 需 要 包 括 以 下 内 容 : 基 本 HIV/AIDS 知 识 机 会 性 感 染 的 处 理 和 预 防 抗 病 毒 治 疗 知 识 药 物 毒 副 作 用 及 其 处 理 原 则, 治 疗 依 从 性 的 重 要 性 以 及 社 会 心 理 支 持 等 方 面 3. 自 愿 咨 询 和 检 测 自 愿 咨 询 和 检 测 应 当 成 为 治 疗 关 怀 和 预 防 的 切 入 点 确 保 迅 速 地 检 测 以 及 其 他 医 疗 服 务 过 程 的 保 密 性 和 伦 理 学 标 准 可 以 使 更 多 的 人 接 受 这 项 服 务 感 染 者 和 患 者 应 鼓 励 动 员 他 们 的 性 伙 伴 或 家 人 前 来 接 受 咨 询 和 检 测, 如 果 结 果 是 阴 性, 应 提 供 避 免 以 后 传 播 的 咨 询 和 教 育 除 了 专 门 的 艾 滋 病 自 愿 咨 询 检 测 外, 应 该 在 所 有 可 能 发 现 感 染 者 的 场 所 推 广 自 愿 咨 询 和 检 测 服 务, 包 括 医 院 住 院 部 和 门 诊 急 诊 室 性 病 和 结 核 病 门 诊 生 殖 健 康 门 诊 妇 幼 保 健 和 助 产 机 构 毒 品 替 代 治 疗 点 和 免 费 抗 病 毒 治 疗 点 所 有 指 定 的 HIV/AIDS 关 怀 和 治 疗 机 构 都 必 须 配 备 至 少 一 名 经 过 培 训 的 咨 询 师, 并 制 定 相 应 的 计 划 来 评 估 和 保 证 咨 询 服 务 的 质 量 咨 询 师 的 服 务 范 围 还 应 该 包 括 治 疗 后 的 艾 滋 病 患 者 的 社 会 心 理 支 持 等 咨 询 师 不 仅 仅 需 要 是 医 务 工 作 者, 而 且 还 可 以 是 社 区 工 作 者, 如 辅 助 治 疗 人 员 或 者 感 染 同 伴 教 育 者 4. 医 务 人 员 培 训 各 地 需 要 建 立 所 有 参 与 免 费 抗 病 毒 治 疗 医 务 人 员 培 训 计 划, 培 训 计 划 范 围 很 广, 除 了 抗 病 毒 治 疗 以 及 医 疗 救 治 以 外, 还 包 括 心 理 社 会 支 持 患 者 教 育 HIV 预 防 和 健 康 促 进 等 方 面 的 知 识 以 提 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 18

19 高 抗 病 毒 治 疗 的 有 效 性 上 述 所 有 的 核 心 要 求 中 的 临 床 关 怀 和 支 持 部 分 要 求 在 开 始 免 费 抗 病 毒 治 疗 前 必 须 具 备, 其 他 核 心 要 求 需 要 各 地 不 断 努 力 达 到 ( 二 ) 关 怀 的 主 要 内 容 HIV 关 怀 的 概 念 范 围 很 广, 除 了 抗 病 毒 治 疗 和 抗 机 会 性 感 染 治 疗 以 外, 还 包 含 社 会 心 理 支 持 患 者 教 育 HIV 预 防 和 健 康 促 进 等 所 有 这 些 对 感 染 者 和 艾 滋 病 患 者 的 维 持 治 疗 对 患 者 延 长 生 命 有 着 重 要 的 意 义 这 些 关 怀 服 务 可 以 为 患 者 在 家 庭 中 社 区 中 提 供 帮 助, 并 有 利 于 维 持 关 怀 工 作 的 长 期 有 效 开 展 关 怀 的 主 要 内 容 包 括 以 下 几 个 方 面 : 1 临 床 关 怀 长 期 的 临 床 关 怀 覆 盖 诊 断 疾 病 进 展 的 各 个 阶 段 机 会 性 感 染 的 预 防 和 治 疗 ( 包 括 抗 病 毒 治 疗 ),), 以 及 姑 息 治 疗 和 临 终 关 怀 在 实 施 上, 采 用 以 感 染 者 患 者 及 其 家 人 为 中 心 的 方 法, 开 展 有 计 划 的 家 访 和 定 期 随 访 治 疗 内 容 包 括 :1 常 规 的 初 级 护 理 和 疾 病 进 程 的 监 测, 以 及 机 会 性 感 染 的 治 疗 和 预 防 2 艾 滋 病 合 并 结 核 病 的 处 理 3 抗 病 毒 治 疗 和 药 物 副 反 应 处 理, 以 及 对 服 药 依 从 性 的 支 持 4 对 感 染 者 及 其 家 人 提 供 预 防 的 知 识 5 姑 息 护 理, 包 括 尽 量 减 轻 症 状 和 病 痛 以 及 提 供 临 终 关 怀 详 见 本 章 治 疗 策 略 部 分 2 艾 滋 病 预 防 和 健 康 促 进 预 防 与 关 怀 联 系 紧 密, 包 括 :1 普 遍 防 护 和 控 制 感 染 2 为 感 染 者 提 供 安 全 性 行 为 和 安 全 套 推 广 的 信 息 3 降 低 危 害, 例 如 清 洁 针 具 交 换 和 美 沙 酮 维 持 治 疗 4 暴 露 后 预 防 (PEP PEP) ) ) ) 5 同 伴 支 持 教 育 和 咨 询 6 母 婴 传 播 的 阻 断 通 过 采 取 健 康 的 生 活 方 式, 如 注 意 营 养 充 分 休 息 等, 所 有 的 感 染 者 和 患 者 都 可 以 改 善 健 康 状 况 并 提 高 生 活 质 量 3 衡 量 进 展 情 况 的 指 标 和 系 统 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 19

20 这 是 患 者 信 息 和 监 测 系 统 的 重 要 部 分, 可 以 反 映 患 者 的 病 情 进 展 并 正 确 的 指 导 治 疗 ( 详 见 附 录 十 三 至 二 十 三 ) 4 资 金 方 面 的 管 理 各 级 政 府 ( 省 / 自 治 区 级 市 级 县 级 等 ) 需 要 在 本 地 区 建 立 明 确 的 艾 滋 病 防 治 资 金 应 用 管 理 计 划 三 治 疗 策 略 概 述 HIV 感 染 者 需 要 持 续 的 医 疗 关 怀 治 疗 和 支 持, 以 满 足 他 们 在 整 个 病 程 中 不 断 变 化 的 需 求 持 续 关 怀 包 括 : 以 预 防 为 主 的 干 预 ; 在 自 愿 咨 询 检 测 中 进 行 HIV 血 清 学 的 早 期 诊 断 ; 进 入 医 疗 关 怀 体 系, 由 经 过 培 训 的 专 业 人 员 提 供 关 怀 和 治 疗 ; 心 理 支 持 ; 社 会 支 持 以 及 必 要 时 的 社 会 服 务 家 庭 护 理 和 临 终 关 怀 与 支 持 HIV 感 染 者 通 常 会 经 过 一 个 长 期 的 无 症 状 阶 段, 在 此 阶 段 只 要 进 行 定 期 的 临 床 和 实 验 室 监 测, 并 辅 以 社 会 支 持, 感 染 者 即 可 保 持 健 康 的 状 况, 随 着 免 疫 力 的 下 降, 会 出 现 不 同 的 机 会 性 感 染 抗 病 毒 治 疗 是 关 怀 和 治 疗 策 略 的 一 个 关 键 组 成 部 分, 可 以 重 建 免 疫 功 能, 降 低 有 症 状 HIV 感 染 和 艾 滋 病 相 关 疾 病 的 发 病 率 和 死 亡 率 ( 详 见 附 录 一 抗 病 毒 治 疗 流 程 图 ) ) 早 期 地 发 现 HIV 感 染 并 予 以 正 确 的 治 疗, 可 以 避 免 发 生 严 重 的 机 会 性 感 染, 在 很 大 程 度 上 减 少 患 者 及 其 家 庭 因 治 疗 机 会 性 感 染 而 产 生 的 负 担 ( 一 ) 患 者 确 诊 并 纳 入 关 怀 体 系 HIV 检 测 是 对 HIV 感 染 者 提 供 关 怀 的 第 一 步, 也 是 非 常 关 键 的 一 步 有 过 HIV 感 染 高 危 行 为 的 人 ( 如 静 脉 吸 毒 不 安 全 的 采 血 和 输 血 经 历 无 保 护 性 行 为 ),), 或 者 出 现 体 征 或 症 状 提 示 有 可 能 感 染 了 HIV 的 个 人 应 该 接 受 HIV 检 测 HIV 检 测 应 根 据 检 测 人 的 个 人 意 愿, 无 论 患 者 是 否 承 认 有 过 高 危 行 为 或 者 是 有 过 何 种 高 危 行 为 应 在 所 有 可 能 发 现 HIV 感 染 者 的 地 方 提 供 自 愿 咨 询 检 测 服 务, 如 在 性 病 门 诊 结 核 病 诊 所 医 院 急 诊 室 生 殖 卫 生 及 产 前 门 诊 以 及 毒 品 替 代 治 疗 点 快 速 检 测 对 发 现 患 者 非 常 有 帮 助, 因 为 有 些 患 者 就 诊 的 时 间 非 常 短, 并 且 随 访 起 来 非 常 困 难 快 速 检 测 可 以 作 为 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 20

21 筛 查 患 者 HIV 感 染 状 态 的 第 一 步, 如 果 为 阳 性, 可 以 进 一 步 与 患 者 进 行 咨 询, 以 便 安 排 好 进 行 确 认 检 测 的 相 关 事 宜 ( 二 ) 对 HIV 感 染 者 的 关 怀 如 果 检 测 结 果 最 终 呈 阳 性, 感 染 者 应 被 纳 入 当 地 的 关 怀 系 统, 定 期 进 行 随 访 和 医 学 评 估 在 服 务 过 程 中 应 该 注 意 患 者 的 隐 私 以 及 阳 性 诊 断 对 其 心 理 的 影 响 恰 当 的 咨 询 工 作, 可 以 予 以 患 者 治 疗 的 希 望, 对 帮 助 患 者 克 服 困 难 主 动 寻 求 关 怀 非 常 重 要 ( 三 ) HIV 感 染 分 期 在 HIV 感 染 确 诊 后, 应 对 每 位 感 染 者 进 行 临 床 和 实 验 室 评 估, 以 确 定 HIV 感 染 阶 段 评 估 首 先 包 括 完 整 的 病 史 ( 包 括 既 往 史 和 现 病 史 中 的 机 会 性 感 染 慢 性 疾 病, 如 结 核 病 HBV HBV HCV HCV 感 染 等 情 况 ) ) 药 物 治 疗 史 ( 包 括 是 否 曾 有 抗 病 毒 治 疗 史, 母 婴 阻 断 用 药 以 及 当 前 药 物 使 用 情 况 ) ) 过 敏 史 和 免 疫 接 种 史 临 床 评 估 包 括 发 现 HIV 相 关 的 临 床 表 现, 如 淋 巴 结 肿 大 皮 肤 和 口 腔 病 变 神 经 系 统 表 现 或 其 他 表 现 CD CD4+ T 淋 巴 细 胞 检 测 可 以 确 定 免 疫 损 害 的 程 度 在 综 合 考 虑 患 者 以 往 病 史 目 前 临 床 表 现 和 CD4+ T 淋 巴 细 胞 检 测 结 果 的 情 况 下, 确 定 患 者 的 疾 病 分 期 ( 成 人 / 青 少 年 详 见 表 1) ) ) 病 毒 载 量 同 样 也 可 帮 助 医 生 了 解 患 者 疾 病 进 展 的 快 慢 病 毒 载 量 高 提 示 免 疫 系 统 功 能 的 破 坏 会 更 为 迅 速 有 一 个 例 外 的 情 况 是 原 发 感 染 的 急 性 期, 此 时 由 于 抗 体 反 应 还 没 有 形 成, 病 毒 载 量 也 可 能 会 很 高 ( 四 ) 制 定 随 访 计 划 + 根 据 疾 病 分 期 将 患 者 纳 入 随 访 关 怀 系 统 无 症 状 HIV 感 染 及 CD4 T 淋 巴 细 胞 计 数 高 的 感 染 者 将 + 在 艾 滋 病 防 治 机 构 门 诊 接 受 常 规 随 访, 每 六 个 月 进 行 一 次 CD4 T 淋 巴 细 胞 计 数 检 测, 以 评 估 疾 病 进 展 和 机 会 性 感 染 的 发 生 注 意 营 养 进 行 预 防 咨 询 提 供 社 会 支 持 和 定 期 的 基 本 医 疗 关 怀 可 以 让 患 者 长 期 保 持 健 康 状 态, 同 时 通 过 预 防 咨 询 可 以 防 止 将 病 毒 传 给 家 庭 成 员 和 性 伙 伴 患 者 可 以 接 受 常 规 的 免 疫 接 种, 例 如 百 白 破 加 强 疫 苗 肺 炎 球 菌 疫 苗 流 感 疫 苗 以 及 乙 肝 疫 苗 等 ; 如 CD4+ T 淋 巴 细 胞 计 数 小 于 350/mm 3 并 符 合 一 定 条 件 或 者 有 症 状 的 HIV 感 染 者, 将 由 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 培 训 的 临 床 医 生 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 21

22 按 照 本 手 册 评 估 是 否 符 合 免 费 治 疗 的 入 选 条 件 适 合 抗 病 毒 治 疗 的 患 者 将 进 行 抗 病 毒 治 疗 前 的 准 备 工 作, 包 括 进 行 治 疗 前 患 者 教 育 以 及 制 定 治 疗 依 从 性 支 持 策 略 ( 五 ) 提 供 抗 病 毒 治 疗 由 当 地 专 家 组 成 员 参 照 本 手 册 决 定 患 者 是 否 适 合 抗 病 毒 治 疗 并 确 定 治 疗 方 案 应 特 别 关 注 某 些 特 殊 情 况, 如 合 并 结 核 感 染 肝 功 能 异 常 妊 娠 以 及 抗 病 毒 治 疗 药 物 用 药 史, 选 择 适 宜 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 ( 六 ) 监 测 和 支 持 治 疗 中 监 测 是 抗 病 毒 治 疗 不 可 缺 少 的 一 部 分, 包 括 定 期 实 验 室 和 临 床 监 测 在 监 测 过 程 中, 可 以 及 时 发 现 和 评 估 药 物 副 作 用, 必 要 时 需 将 患 者 转 诊 到 上 级 医 院 处 理 严 重 副 反 应 或 其 他 临 床 问 题 依 从 性 是 抗 病 毒 治 疗 能 否 成 功 的 一 个 关 键 因 素, 提 供 治 疗 的 医 疗 机 构 应 提 供 有 效 的 抗 病 毒 治 疗 依 从 性 咨 询 服 务, 患 者 家 属 和 同 伴 感 染 者 等 应 积 极 参 与 提 高 依 从 性 咨 询 服 务 工 作, 同 时 直 视 下 督 导 服 药 是 提 高 依 从 性 的 一 项 保 证 策 略 ( 七 ) 治 疗 失 败 的 确 定 治 疗 失 败 可 以 通 过 病 毒 学 免 疫 学 或 临 床 表 现 来 确 定 治 疗 失 败 首 先 表 现 为 病 毒 载 量 的 升 高, 也 就 是 说 抗 病 毒 药 物 已 经 不 能 很 好 地 抑 制 患 者 体 内 病 毒 的 复 制, 这 种 病 毒 学 的 表 现 有 时 可 以 在 治 疗 失 败 几 天 之 内 发 生 病 毒 学 治 疗 失 败 后, 一 般 在 治 疗 失 败 发 生 后 的 数 周 到 数 月, 即 可 发 生 免 疫 学 治 + 疗 失 败, 表 现 为 CD4 T 淋 巴 细 胞 计 数 的 下 降, 最 终 导 致 数 月 甚 至 数 年 后 的 新 机 会 性 感 染 或 肿 瘤 的 出 现 或 者 原 有 感 染 的 复 发, 此 时 则 发 生 了 临 床 治 疗 失 败 由 于 治 疗 失 败 与 耐 药 性 的 产 生 密 切 相 关, 所 以 应 尽 一 切 可 能 防 止 治 疗 失 败 严 格 进 行 临 床 观 察 和 免 疫 学 检 测 密 切 关 注 依 从 性 并 支 持 患 者 克 服 药 物 副 反 应 等, 都 能 提 高 治 疗 方 案 的 有 效 性, 并 及 时 发 现 可 能 预 示 耐 药 性 出 现 的 征 象 如 果 出 现 了 严 重 的 药 物 副 反 应, 或 者 患 者 无 法 耐 受 当 前 治 疗 方 案 中 的 抗 病 毒 治 疗 药 物, 应 对 患 者 的 治 疗 药 物 进 行 调 整, 但 必 须 在 专 家 组 的 指 导 下 进 行 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 22

23 ( 八 ) 关 怀 的 持 续 性 为 HIV 感 染 者 和 艾 滋 病 患 者 提 供 的 医 疗 关 怀 和 支 持 服 务 应 该 是 持 续 的, 并 且 要 能 够 满 足 病 程 中 需 求 的 不 断 变 化 这 种 持 续 性 包 括 抗 病 毒 治 疗 前 的 心 理 和 社 区 支 持 机 会 性 感 染 的 早 期 诊 断 和 治 疗 以 及 提 供 关 怀 服 务 停 止 抗 病 毒 治 疗 的 患 者 应 该 继 续 获 得 全 面 的 关 怀 和 支 持 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 23

24 第 二 章 入 选 标 准 与 治 疗 准 备 通 过 以 下 标 准 来 评 估 确 定 患 者 是 否 符 合 免 费 治 疗 的 入 选 条 件 : (1) 确 诊 HIV 感 染 (2) 医 学 入 选 标 准 ( 包 括 临 床 和 实 验 室 标 准 ) ) (3) 治 疗 前 准 备 ( 包 括 临 床 准 备 依 从 性 教 育 以 及 家 庭 / 同 伴 支 持 ) ) 一 HIV 感 染 的 诊 断 1. 成 人 和 青 少 年 (14 岁 以 上 ) 参 照 全 国 艾 滋 病 检 测 技 术 规 范 (2004 年 版 ) ) 的 要 求 确 诊 HIV 感 染 2. 婴 儿 和 儿 童 18 月 龄 前 婴 幼 儿 HIV 感 染 的 诊 断 不 能 用 抗 体 检 测 来 判 断, 因 为 在 出 生 后 的 12~18 18 个 月 内, 婴 幼 儿 体 内 存 在 着 来 自 母 体 的 抗 体, 对 于 18 月 龄 前 婴 幼 儿 HIV 感 染 的 早 期 诊 断 应 遵 循 国 家 有 关 规 范 婴 幼 儿 满 18 个 月, 哺 乳 期 结 束 6 周 以 后 HIV 感 染 的 诊 断 与 成 人 的 程 序 相 同, 应 该 为 所 有 HIV 阳 性 母 亲 提 供 咨 询, 避 免 母 乳 喂 养, 必 要 时 为 其 提 供 婴 儿 配 方 奶 粉, 以 避 免 HIV 通 过 母 乳 进 行 传 播 二 医 学 入 选 标 准 抗 反 转 录 病 毒 治 疗 的 医 学 入 选 标 准 包 括 临 床 标 准 和 实 验 室 标 准 ( 表 2) ) ) 临 床 资 料 主 要 来 源 于 详 + 细 的 体 格 检 查 和 询 问 病 史 实 验 室 则 主 要 依 靠 CD4 T 淋 巴 细 胞 计 数 或 百 分 比 WHO 临 床 Ⅰ 期 : 无 症 状 期 表 1 成 人 和 青 少 年 WHO HIV 感 染 临 床 分 期 体 系 [ 1 ] 无 症 状 持 续 的 全 身 浅 表 淋 巴 结 肿 大 WHO 临 床 Ⅱ 期 : 轻 度 疾 病 期 无 原 因 中 度 体 重 下 降 ( 体 重 下 降 <10% 10%) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 24

25 反 复 性 上 呼 吸 道 感 染 ( 如 鼻 窦 炎 扁 桃 体 炎 中 耳 炎 咽 炎 ) 带 状 疱 疹 口 角 炎 反 复 性 口 腔 溃 疡 脂 溢 性 皮 炎 瘙 痒 性 丘 疹 样 皮 炎 (PPE PPE) 真 菌 性 甲 炎 WHO 临 床 Ⅲ 期 : 中 度 疾 病 期 无 原 因 重 度 体 重 下 降 ( 体 重 下 降 >10%) 无 原 因 超 过 1 个 月 的 慢 性 腹 泻 无 原 因 的 长 期 发 热 ( 间 歇 性 的 或 者 持 续 性 的 发 热 超 过 1 个 月 ) 持 续 性 口 腔 念 珠 菌 ( 假 丝 酵 母 菌 ) 病 口 腔 毛 状 白 斑 严 重 的 细 菌 性 感 染 ( 肺 炎, 脓 血 症, 脓 性 肌 炎, 骨 或 关 节 感 染, 菌 血 症 或 脑 膜 炎 ) 肺 结 核 急 性 坏 死 性 溃 疡 性 口 腔 炎 牙 龈 炎 牙 周 炎 无 原 因 的 贫 血 (<80g/L 80g/L) ) ) 中 性 粒 细 胞 减 少 (< /L) 或 血 小 板 减 少 (< /L) WHO 临 床 Ⅳ 期 : 严 重 疾 病 期 ( 艾 滋 病 ) HIV 消 耗 综 合 征 肺 孢 子 菌 肺 炎 反 复 严 重 的 细 菌 性 肺 炎 慢 性 单 纯 疱 疹 感 染 ( 超 过 1 个 月 的 口 腔 生 殖 器 或 肛 门 直 肠 感 染, 或 者 任 何 内 脏 器 官 感 染 ) 食 管 念 珠 菌 ( 假 丝 酵 母 菌 ) 病 ( 或 者 气 管 支 气 管 或 肺 部 真 菌 感 染 ) 肺 外 结 核 卡 波 济 肉 瘤 巨 细 胞 病 毒 感 染 ( 视 网 膜 或 者 其 他 器 官 感 染 ) 弓 形 虫 脑 病 HIV 脑 病 肺 外 隐 球 菌 感 染 ( 包 括 脑 膜 炎 ) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 25

26 播 散 性 非 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 进 展 性 多 灶 性 脑 白 质 病 慢 性 隐 球 菌 病 慢 性 等 孢 子 虫 病 播 散 性 真 菌 病 ( 肺 外 组 织 胞 浆 菌 病 或 者 球 孢 子 菌 病 ) 复 发 性 败 血 症 ( 包 括 非 伤 寒 性 沙 门 菌 病 ) 淋 巴 瘤 ( 脑 部 淋 巴 瘤 或 者 B 细 胞 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 ) 侵 袭 性 宫 颈 癌 非 典 型 播 散 性 利 什 曼 原 虫 病 有 症 状 的 HIV 相 关 性 神 经 炎 或 者 心 肌 炎 表 2 成 人 / 青 少 年 抗 病 毒 治 疗 总 体 标 准 临 床 标 准 急 性 感 染 期 WHO 临 床 分 期 Ⅳ 期 WHO 临 床 分 期 Ⅲ 期 任 何 分 期 WHO 临 床 分 期 Ⅰ,Ⅱ 期 实 验 室 标 准 任 何 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 水 平 任 何 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 水 平 任 何 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 水 平 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 <200/mm 3 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 计 数 在 200 ~ 350/mm 3 之 间, 而 且 符 合 以 下 任 何 一 条 标 准, a)1 年 内 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 计 数 下 降 超 过 30%, 或 者 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 计 数 绝 对 数 下 降 超 过 100/mm 3 ; b) 病 毒 载 量 在 拷 贝 /ml 以 上 ** ; c) 患 者 具 有 治 疗 意 愿, 并 可 以 保 证 良 好 依 从 性 处 理 意 见 建 议 治 疗 治 疗 * 建 议 治 疗 治 疗 建 议 治 疗 如 果 患 者 为 女 性, 当 使 用 含 有 NVP 治 疗 方 案 时, 建 议 推 + 迟 到 CD4 T 淋 巴 细 胞 <250/mm 3 以 后 再 开 始 治 * 疗 * 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 26

27 注 :* 女 性 患 者 基 线 CD4+ T 淋 巴 细 胞 250/mm 3 时, 不 推 荐 使 用 含 有 奈 韦 拉 平 (NVP NVP) 的 方 案, 因 为 会 增 加 肝 毒 性 的 危 险, 需 谨 慎 使 用 ** 有 条 件 地 区 可 以 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 进 行 病 毒 载 量 检 测 三 抗 病 毒 治 疗 前 准 备 如 果 成 人 和 青 少 年 确 诊 HIV 感 染, 并 满 足 临 床 和 实 验 室 入 选 标 准, 则 应 当 评 估 他 们 开 始 抗 病 毒 治 疗 的 适 宜 性 适 宜 性 评 估 包 括 : 1. 是 否 存 在 需 要 先 处 理 的 临 床 疾 病 或 状 况 ; 2. 患 者 是 否 已 经 为 抗 病 毒 治 疗 做 好 准 备, 是 否 能 具 备 良 好 的 依 从 性 ; 3. 基 线 实 验 室 评 估 ( 一 ) 临 床 适 宜 性 临 床 适 宜 性 的 评 估 应 在 当 地 指 定 医 院 内 进 行, 由 经 过 抗 病 毒 治 疗 培 训 的 临 床 医 生 负 责 对 需 要 治 疗 的 患 者 进 行 评 估 临 床 评 估 应 考 虑 到 如 下 需 要 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 进 行 处 理 的 情 况, 但 这 些 情 况 不 能 被 视 为 抗 病 毒 治 疗 的 排 除 标 准 1. 有 无 并 发 活 动 性 的 机 会 性 感 染 : 总 的 原 则 是 应 在 可 能 的 情 况 下 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 先 治 疗 那 些 致 命 的 或 者 严 重 的 机 会 性 感 染 轻 度 感 染 如 口 腔 念 珠 菌 ( 假 丝 酵 母 菌 ) 病 不 是 抗 病 毒 治 疗 的 禁 忌 证 2. 有 无 不 稳 定 的 慢 性 疾 病 : 这 些 疾 病 可 能 会 影 响 患 者 服 用 抗 病 毒 药 物 的 安 全 性 首 先 治 疗 这 些 疾 病, 待 病 情 稳 定 后 再 开 始 抗 病 毒 治 疗 3. 有 无 合 并 结 核 病 或 正 在 接 受 抗 结 核 治 疗 : 一 般 建 议 先 抗 结 核 治 疗 2 周 ~2 个 月 后 再 开 始 抗 病 毒 治 疗 ( 详 见 特 殊 人 群 的 抗 病 毒 治 疗 之 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 ) ) ) 4. 有 无 肝 脏 疾 病 的 临 床 症 状 和 体 征 或 已 知 的 肝 功 异 常 ( 详 见 特 殊 人 群 的 抗 病 毒 治 疗 之 肝 功 能 异 常 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 ) ) ) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 27

28 5. 有 无 抗 反 转 录 病 毒 治 疗 史, 包 括 服 用 NVP 进 行 HIV 母 婴 传 播 的 阻 断 6. 对 于 女 性 患 者 应 了 解 其 是 否 怀 孕 或 缺 少 避 孕 措 施, 尤 其 在 考 虑 使 用 EFV 时 ( 详 见 特 殊 人 群 的 抗 病 毒 治 疗 之 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 的 抗 病 毒 治 疗 ) ) ) 7. 有 无 同 时 使 用 其 他 药 物 ( 包 括 中 药 )()( 详 见 第 四 章 药 物 相 互 作 用 ) ) 8. 对 于 婴 儿 和 儿 童 的 治 疗 前 准 备, 其 临 床 适 宜 性 的 评 估 必 须 建 立 在 与 患 儿 父 母 或 监 护 人 共 同 讨 论 并 得 到 认 可 的 基 础 上 需 要 注 意 的 是 抗 病 毒 治 疗 并 不 是 可 以 急 于 求 成 的, 稳 定 患 者 的 一 般 状 况 通 常 更 为 重 要 如 果 临 床 医 生 无 法 确 定 是 否 应 当 为 患 者 开 始 抗 病 毒 治 疗, 应 向 有 关 专 家 寻 求 帮 助 重 点 : 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 要 稳 定 患 者 的 一 般 状 况 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前, 应 保 证 患 者 的 一 般 状 况 稳 定, 应 控 制 主 要 的 机 会 性 感 染 : 严 重 的 机 会 性 感 染, 如 肺 孢 子 菌 肺 炎 脑 膜 炎 食 管 念 珠 菌 ( 假 丝 酵 母 菌 ) 感 染 淋 巴 瘤 和 弓 形 虫 病 应 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 转 诊 到 指 定 医 院 进 行 处 理 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 应 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 至 少 进 行 2 周 至 2 个 月 的 抗 结 核 治 疗 有 严 重 的 心 肝 肾 功 能 异 常 的 患 者 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 应 由 当 地 专 家 组 成 员 处 进 行 抗 病 毒 治 疗 适 宜 性 的 评 估 ( 二 ) 依 从 性 患 者 治 疗 前 的 准 备 1. 基 本 原 则 在 抗 病 毒 治 疗 开 始 前, 务 必 要 确 保 患 者 对 抗 病 毒 治 疗 具 有 高 度 的 依 从 性 可 安 排 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 28

29 多 次 预 约 门 诊 以 筛 选 出 依 从 性 好 的 患 者 在 门 诊 时 应 向 患 者 解 释 HIV 相 关 知 识 治 疗 方 案, 向 患 者 提 供 有 关 抗 病 毒 治 疗 的 必 要 信 息, 包 括 抗 病 毒 药 物 信 息 保 证 良 好 依 从 性 的 意 义 以 及 如 何 面 对 可 能 产 生 的 药 物 副 反 应 等 建 议 在 正 式 开 始 抗 病 毒 治 疗 前 安 排 至 少 两 次 ( 最 好 更 多 次 ) 预 约 门 诊, 因 为 对 于 大 多 数 患 者 来 说, 通 常 需 要 至 少 两 次 预 约 门 诊 才 能 很 好 理 解 药 物 的 作 用 机 制 如 何 服 用 以 及 如 何 观 察 副 作 用 每 次 门 诊 都 要 反 复 强 调 依 从 性 的 重 要 性 以 及 治 疗 注 意 事 项 每 次 门 诊 可 间 隔 1 周 的 时 间, 以 便 帮 助 患 者 在 短 期 内 巩 固 他 们 的 认 识 患 者 必 须 有 能 力 完 成 所 有 的 预 约 门 诊, 并 对 长 期 抗 病 毒 治 疗 有 着 深 刻 的 认 识 和 并 承 诺 具 有 良 好 的 依 从 性 同 时 应 鼓 励 正 在 接 受 抗 病 毒 治 疗 的 患 者 参 与 到 为 新 患 者 提 供 咨 询 的 服 务 中 来, 这 样 可 以 显 著 提 高 依 从 性 进 而 提 高 疗 效, 同 时 还 可 减 轻 医 务 工 作 者 的 工 作 负 担 医 务 人 员 对 于 患 者 依 从 性 的 判 断 通 常 并 不 十 分 正 确 因 为 担 心 患 者 ( 包 括 积 极 要 求 治 疗 者 ) 依 从 性 差 而 中 断 治 疗 的 做 法 是 不 恰 当 的 如 果 医 务 人 员 对 患 者 依 从 性 有 疑 虑, 则 应 为 患 者 营 造 支 持 性 环 境, 帮 助 他 们 提 高 依 从 性, 而 不 应 该 拒 绝 提 供 治 疗 患 者 与 医 务 人 员 的 反 复 交 流, 可 以 帮 助 医 务 人 员 根 据 患 者 的 个 体 情 况 需 要 条 件 制 定 相 应 的 治 疗 计 划, 以 达 到 95% 以 上 依 从 性 ( 按 现 有 的 治 疗 方 法, 每 月 漏 服 药 物 不 超 过 两 次 ) ) 提 高 依 从 性 策 略 可 包 括 直 视 下 督 导 服 药, 或 由 家 庭 成 员 朋 友 社 区 工 作 者 社 会 志 愿 者 以 及 HIV 感 染 者 或 已 经 接 受 抗 病 毒 治 疗 患 者 帮 助 正 确 服 药 ( 详 见 附 录 六 依 从 性 评 估 ) ) ) 2. 依 从 性 咨 询 抗 病 毒 治 疗 前 的 依 从 性 教 育 应 包 括 有 关 抗 病 毒 治 疗 和 艾 滋 病 的 基 础 知 识, 同 时 应 告 知 患 者 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 后 可 能 出 现 以 下 药 物 副 反 应 : 恶 心 呕 吐 乏 力 全 身 不 适 肌 痛 腹 部 痉 挛 疼 痛 和 低 热 在 大 多 数 患 者, 这 些 症 状 将 在 2~6 周 后 缓 解 同 时 还 应 告 知 患 者 如 果 出 现 哪 些 症 状 时 需 要 尽 快 与 医 务 人 员 联 系 治 疗 前 教 育 还 应 包 括 治 疗 中 如 果 出 现 问 题 应 如 何 与 医 务 人 员 取 得 联 系 ( 详 见 附 录 五 免 费 抗 病 毒 治 疗 及 依 从 性 教 育 ) 强 调 大 于 95% 的 依 从 性 ( 按 现 有 的 治 疗 方 法, 每 月 漏 服 药 物 不 超 过 两 次 ) 对 抗 病 毒 治 疗 的 重 要 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 29

30 性, 并 且 一 定 不 要 与 他 人 分 享 抗 病 毒 药 物 制 定 治 疗 督 导 计 划, 包 括 依 从 性 支 持 策 略, 如 鼓 励 患 者 让 朋 友 和 家 人 参 与 到 他 们 的 治 疗 计 划 中 来 ( 详 见 附 录 五 免 费 抗 病 毒 治 疗 及 依 从 性 教 育 ) ) ) 在 婴 儿 和 儿 童 的 治 疗 中, 应 向 患 儿 的 父 母 或 监 护 人 进 行 依 从 性 的 咨 询, 依 从 性 的 评 估 应 建 立 在 与 患 儿 父 母 或 监 护 人 共 同 讨 论 的 基 础 上 ( 三 ) 实 验 室 诊 断 和 基 线 评 估 实 验 室 检 测 有 助 于 评 估 抗 病 毒 治 疗 的 适 宜 性, 并 且 可 以 排 除 使 用 某 些 抗 病 毒 药 物 的 禁 忌 证 ( 表 3) 表 3 基 线 临 床 检 查 和 实 验 室 检 测 必 要 检 测 项 目 ( 所 有 治 疗 方 案 ) 体 重 全 血 细 胞 计 数 和 分 类 ( 包 含 血 细 胞 血 红 蛋 白 血 小 板 ) 肝 功 能 肾 功 能 CD 4+ T 淋 巴 细 胞 计 数 胸 部 X 线 检 查 在 服 用 特 定 药 物 时 必 须 检 测 项 目 如 果 准 备 使 用 含 有 d4t 或 者 ddi 方 案 时 : 血 淀 粉 酶 如 果 准 备 使 用 含 有 蛋 白 酶 抑 制 剂 或 者 d4t 方 案 时 : 胆 固 醇 三 酰 甘 油 ( 空 腹 ) 如 果 准 备 使 用 含 有 EFV 方 案 时 : 妊 娠 检 测 在 有 条 件 地 区 建 议 检 测 下 列 项 目 痰 涂 片 ( 有 咳 嗽 咳 痰 时 ) HbSAg Anti-HCV 血 糖 ( 空 腹 ) 除 了 上 述 提 到 方 案 外 其 他 方 案 : 胆 固 醇 三 酰 甘 油 ( 空 腹 ) 除 了 上 述 提 到 方 案 外 其 他 方 案 : 血 淀 粉 酶 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 30

31 梅 毒 检 测 : 患 者 症 状 / 体 征 提 示 时 检 测 HIV 血 浆 病 毒 载 量 ( 四 ) 考 虑 推 迟 治 疗 如 果 患 者 虽 已 符 合 抗 病 毒 治 疗 的 标 准, 但 有 下 列 情 形 之 一, 临 床 医 生 可 考 虑 推 迟 抗 病 毒 治 疗, 并 将 患 者 转 诊 到 更 有 经 验 的 临 床 医 生 或 上 级 医 院 处 理, 直 到 情 况 稳 定 一 旦 问 题 得 到 解 决, 就 应 开 始 抗 病 毒 治 疗 1. 女 性 患 者 治 疗 前 基 线 CD4 + T 淋 巴 细 胞 计 数 250/mm 3, 并 准 备 使 用 含 有 NVP 的 方 案 时, 可 以 考 虑 推 迟 至 CD4+ T 淋 巴 细 胞 下 降 至 <250/mm 3 再 开 始 治 疗 2. 有 严 重 慢 性 病 者 ( 如 严 重 的 心 功 能 不 全 肝 功 能 衰 竭 等 ) 或 并 发 严 重 的 机 会 性 感 染 等, 需 要 先 处 理 并 发 的 疾 病 3. 有 酗 酒 史 药 物 依 赖 史, 或 患 有 严 重 的 神 经 及 精 神 疾 病, 这 些 疾 病 状 态 可 影 响 患 者 治 疗 的 依 从 性 和 辨 别 药 物 副 作 用 的 能 力 此 外, 如 果 患 者 未 能 完 成 预 约 门 诊 随 访, 并 且 在 各 种 改 善 其 依 从 性 的 努 力 均 未 能 奏 效 的 情 况 下, 临 床 医 生 也 可 做 出 推 迟 抗 病 毒 治 疗 的 决 定 但 需 通 过 更 多 次 的 门 诊 随 访 对 患 者 及 其 同 伴 进 行 教 育, 稳 定 其 生 活 状 态, 以 便 今 后 有 可 能 使 向 其 提 供 抗 病 毒 治 疗 成 为 可 能 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 31

32 第 三 章 抗 病 毒 治 疗 一 对 接 受 抗 病 毒 治 疗 患 者 的 关 怀 如 果 患 者 达 到 了 抗 病 毒 治 疗 的 医 学 标 准, 并 且 已 做 好 长 期 抗 病 毒 治 疗 准 备 且 能 保 证 良 好 的 治 疗 依 从 性, 则 应 根 据 本 手 册 的 指 导 开 展 抗 病 毒 治 疗 怎 样 为 患 者 提 供 抗 病 毒 治 疗 方 案, 何 时 及 如 何 为 患 者 更 换 治 疗 等 重 大 的 决 定 必 须 在 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 培 训 的 专 家 组 成 员 指 导 下 作 出 开 展 抗 病 毒 治 疗 的 地 区 需 要 具 备 明 确 的 转 诊 和 咨 询 系 统, 以 保 证 高 质 量 的 临 床 实 验 室 和 诊 断 服 务 一 旦 开 始 抗 病 毒 治 疗, 患 者 需 要 按 照 国 家 规 定, 定 期 进 行 临 床 和 实 验 室 监 测, 以 确 保 抗 病 毒 治 疗 的 安 全 和 成 功 ( 表 22) 对 许 多 开 始 抗 病 毒 治 疗 后 病 情 保 持 稳 定 的 患 者, 随 访 监 测 可 以 在 基 层 医 疗 机 构 内 完 成, 主 管 的 医 生 和 卫 生 保 健 人 员 必 须 经 过 相 关 的 培 训, 以 便 及 时 发 现 药 物 不 良 反 应 和 需 要 转 诊 处 理 的 情 况 ( 详 见 附 录 四 抗 病 毒 治 疗 的 转 诊 指 标 ) 及 早 发 现 和 处 理 抗 病 毒 药 物 的 不 良 反 应 及 时 的 转 诊 对 于 保 证 抗 病 毒 治 疗 的 安 全 性 和 有 效 性 是 至 关 重 要 的 除 了 医 疗 保 健 机 构 常 规 的 随 访, 社 区 志 愿 者 和 外 展 工 作 者 还 可 在 患 者 家 庭 内 为 其 提 供 关 怀 和 支 持, 以 帮 助 他 们 提 高 治 疗 依 从 性 并 处 理 常 见 的 药 物 不 良 反 应 抗 病 毒 治 疗 的 副 作 用 在 治 疗 的 最 初 一 段 时 间 是 最 明 显 的, 通 常 2~6 周 后 便 可 以 缓 解, 但 是 往 往 很 多 患 者 仅 仅 因 为 轻 中 度 的 毒 副 反 应 就 停 用 抗 病 毒 治 疗, 因 此, 在 这 段 关 键 时 期 如 果 能 得 到 受 过 培 训 的 志 愿 者 感 染 者 积 极 分 子 和 其 他 经 过 治 疗 的 患 者 及 其 家 人 和 朋 友 等 各 方 面 的 支 持 与 鼓 励 对 于 帮 助 患 者 坚 持 治 疗 将 是 十 分 重 要 的 抗 病 毒 治 疗 的 目 标 是 抑 制 体 内 HIV 病 毒 的 复 制, 以 及 重 建 免 疫 系 统 通 过 定 期 的 临 床 评 估 和 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 计 数 检 测, 以 及 有 条 件 地 区 进 行 的 病 毒 载 量 检 测, 可 监 测 患 者 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 32

33 对 抗 病 毒 治 疗 的 反 应 随 着 治 疗 时 间 的 延 长, 特 定 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 在 控 制 HIV 病 毒 复 制 和 HIV 疾 病 进 展 方 面 的 有 效 性 可 能 会 降 低, 致 使 病 毒 载 量 最 先 升 高 ( 数 天 至 数 周 后 ), 接 着 出 现 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 计 数 下 降 ( 数 周 至 数 月 后 ), 最 后 出 现 机 会 性 感 染 的 表 现 ( 数 月 至 数 年 后 )( 详 见 第 八 章 治 疗 失 败 的 确 定 与 二 线 治 疗 方 案 ) 专 家 组 成 员 应 根 据 随 访 结 果, 同 时 综 合 考 虑 患 者 可 能 存 在 的 其 他 疾 病 和 情 况, 指 导 抗 病 毒 治 疗 方 案 的 调 整 对 于 决 定 终 止 抗 病 毒 治 疗 的 患 者, 在 停 用 抗 病 毒 治 疗 药 物 后 仍 应 该 继 续 为 他 们 提 供 关 怀 和 支 持, 并 在 恰 当 时 机 重 新 开 始 新 的 抗 病 毒 治 疗 对 停 止 抗 病 毒 治 疗 的 患 者, 仍 应 继 续 考 虑 使 用 复 方 新 诺 明 预 防 性 治 疗, 以 预 防 耶 氏 肺 孢 子 菌 肺 炎 (PCP PCP) 弓 形 虫 和 其 他 常 见 细 菌 感 染 ( 详 见 第 五 章 预 防 性 使 用 复 方 新 诺 明 ) 二 标 准 抗 病 毒 治 疗 方 案 在 免 费 治 疗 中, 治 疗 方 案 是 根 据 我 国 目 前 可 以 获 得 的 抗 病 毒 药 物 而 决 定 所 有 的 一 线 治 疗 方 案 均 包 含 三 种 抗 病 毒 治 疗 药 物, 其 中 包 括 两 种 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 (NRTIs NRTIs) 类 药 物 和 一 种 非 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 (NNRTs NNRTs) 类 药 物 医 生 在 开 始 抗 病 毒 药 物 治 疗 时, 应 综 合 考 虑 各 种 情 况, 如 是 否 合 并 结 核 病 或 者 肝 炎 是 否 处 于 妊 娠 期 或 者 准 备 妊 娠, 以 及 是 否 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 等 因 素 来 选 择 适 宜 的 治 疗 方 案 三 国 家 免 费 提 供 的 抗 病 毒 药 物 目 前 国 家 免 费 提 供 的 抗 病 毒 药 物 种 类 剂 型 如 表 4-6 所 述 表 4 核 苷 和 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 (NRTIs NRTIs) 通 用 名 / 剂 型 成 人 推 荐 剂 食 物 效 应 不 良 反 应 商 品 名 量 齐 多 夫 定 100mg 胶 囊 片 剂 300mg, 每 日 服 药 与 进 头 痛 恶 心 等 ( AZT 300mg 胶 囊 片 剂, 2 次 食 无 关 骨 髓 抑 制 贫 血 或 中 性 粒 细 胞 减 少 ZDV) 10mg/ml 糖 浆 症 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 33

34 肌 病 肌 痛 mc mcpk 升 高 潜 在 发 生 乳 酸 酸 中 毒 及 脂 肪 营 养 不 良 危 险, 但 是 发 生 程 度 弱 于 d4t 拉 米 夫 定 150mg 和 300mg 片 300mg, 每 日 1 服 药 与 进 副 作 用 较 小 (3TC 3TC) 剂 或 10mg/ml 糖 浆 次 ; 或 150mg, 食 无 关 乳 酸 酸 中 毒 合 并 脂 肪 变 性 在 使 用 每 日 2 次 1 NRTIs 类 药 物 时 虽 然 很 少 发 生, 但 有 可 能 危 及 生 命 司 他 夫 定 15mg 20mg 胶 囊 或 30 mg, 每 日 服 药 与 进 周 围 神 经 病 变 (d4t d4t) 1mg/ ml 糖 浆 两 次 [2] 食 无 关 脂 肪 营 养 不 良 快 速 进 展 的 下 行 性 神 经 肌 肉 衰 弱 ( 罕 见 ) 胰 腺 炎 2 乳 酸 酸 中 毒 并 肝 脏 脂 肪 变 去 羟 肌 苷 25mg 100mg 咀 嚼 体 重 > 餐 后 服 用 恶 心 腹 泻 (ddi ddi) 片 ;50mg 颗 粒 剂 60kg:200mg, 水 平 降 低 周 围 神 经 病 变 167mg 250mg 散 剂 每 日 2 次 ( 咀 55%; 胰 腺 炎 2 嚼 片 ); 或 建 议 餐 前 乳 酸 酸 中 毒 并 肝 脏 脂 肪 变, 虽 然 很 250mg, 每 日 2 至 少 半 小 少 发 生, 但 有 可 能 危 及 生 命 3 次 ( 散 剂 ) 时 或 餐 后 2 体 重 <60kg : 小 时 服 用 125mg, 每 日 2 次 ( 咀 嚼 片 );); 或 167mg 每 日 2 次 ( 散 剂 ) 空 腹 服 用 阿 巴 卡 韦 300mg 片 剂 300mg, 每 日 2 服 药 与 进 在 所 有 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 中, (ABC ABC) 4 20 mg/ml 口 服 液 次 ; 600mg, 食 无 关 ABC 所 产 生 的 线 粒 体 中 毒 作 用 最 弱 每 日 1 次 当 患 者 服 用 d4t 或 者 AZT 产 生 乳 酸 酸 中 毒 时 可 以 用 于 替 代 治 疗 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 34

35 大 概 有 2%~5% 的 患 者 有 可 能 出 现 超 敏 反 应 替 诺 福 韦 300mg 片 剂 300mg, 每 日 1 服 药 与 进 肾 功 能 不 全 (TDF TDF) 5 次 食 无 关 腹 泻 恶 心 呕 吐 胃 胀 头 痛 衰 弱 乳 酸 酸 中 毒 并 肝 脏 脂 肪 变, 虽 然 很 少 发 生, 但 有 可 能 危 及 生 命 注 :1 虽 然 使 用 每 日 两 次 的 给 药 方 法 较 好, 但 是 每 日 1 次 的 给 药 方 法 对 于 需 要 简 化 服 药 方 案 的 患 者 更 好 2 单 独 使 用 去 羟 肌 苷 或 司 他 夫 定, 或 与 利 巴 韦 林 联 合 使 用 都 出 现 过 致 死 性 和 非 致 死 性 胰 腺 炎 的 病 例 3 司 他 夫 定 和 去 羟 肌 苷 的 联 合 治 疗 发 生 乳 酸 酸 中 毒 和 肝 损 伤 的 风 险 较 大 这 种 联 合 治 疗 只 有 在 收 益 大 于 风 险 时 才 考 虑 使 用, 且 应 该 避 免 用 于 妊 娠 妇 女 4 目 前 还 不 在 国 家 免 费 提 供 的 药 品 目 录 中 5 根 据 供 应 情 况, 仅 作 为 二 线 药 物, 但 是 患 者 对 AZT 和 d4t 都 有 毒 性 反 应 时 也 可 使 用 TDF 表 5 非 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 (NNRTIs NNRTIs) 通 用 名 / 商 剂 型 成 人 推 荐 剂 量 4 食 物 效 应 不 良 反 应 品 名 依 非 韦 仑 50mg 200mg 胶 每 日 600mg, 空 腹 高 脂 肪 / 高 皮 疹 1 (EFV EFV) 囊, 或 600mg 片 剂 口 服, 睡 前 服 用 热 量 食 物 可 中 枢 神 经 系 统 症 状 2 较 好 提 高 胶 囊 药 转 氨 酶 水 平 增 高 物 血 浆 峰 浓 大 麻 试 验 假 阳 性 度 39% 和 片 在 猴 子 产 生 致 畸 作 用 5 剂 峰 浓 度 79%; 奈 韦 拉 平 3 200mg 片 剂 或 200mg 每 日 1 次, 服 药 与 进 食 皮 疹 1 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 35

36 (NVP NVP) 10mg/ml 糖 浆 共 14 日 ; 然 后 无 关 症 状 性 肝 炎 ( 包 括 肝 坏 死 ) 200mg, 每 日 2 次 曾 有 报 告 注 : 有 关 药 物 相 互 作 用 的 信 息, 请 参 见 第 四 章 药 物 相 互 作 用 1 在 临 床 试 验 中, 患 者 因 为 皮 疹 停 用 NNRTIs 的 百 分 率 : 服 用 奈 韦 拉 平 为 7%, 服 用 地 拉 夫 定 的 患 者 4.3%, 服 用 依 非 韦 仑 的 为 1.7% 在 使 用 3 种 NNRTIs 的 病 例 中 发 生 罕 见 Stevens-Johnson 综 合 征 概 率 最 高 的 是 奈 韦 拉 平 轻 至 中 度 皮 疹 (30 30%) 较 为 常 见, 且 常 为 自 限 性 2 不 良 反 应 包 括 眩 晕 嗜 睡 失 眠 梦 异 常 迷 糊 异 常 思 维 注 意 力 受 损 健 忘 兴 奋 人 格 解 体 谵 妄 和 欣 快 感 以 上 不 良 反 应 总 的 发 生 率 在 依 非 韦 仑 为 52%, 其 中 因 为 这 些 依 非 韦 仑 不 良 反 应 而 停 止 治 疗 的 为 2.6%; 在 2~4 周 后 这 些 症 状 自 行 消 失 3 奈 韦 拉 平 具 有 潜 在 的 肝 毒 性 作 用 女 性 患 者 治 疗 前 基 线 CD4 + T 淋 巴 细 胞 计 数 250/mm 3, 男 性 患 者 治 疗 前 基 线 CD4 + T 淋 巴 细 胞 计 数 400/mm 3 并 且 即 将 使 用 含 有 奈 韦 拉 平 的 方 案 时, 可 以 考 虑 推 迟 至 CD CD4+ T 淋 巴 细 胞 下 降 至 250/mm 3 或 400/mm 3 以 下 再 开 始 治 疗 4 具 体 剂 型 以 最 终 采 购 剂 型 为 准 5 其 他 非 核 苷 类 对 非 人 类 灵 长 类 的 致 畸 作 用 目 前 还 尚 无 数 据 支 持 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 36

37 表 6 蛋 白 酶 抑 制 剂 (PIs PIs) 1 通 用 名 / 商 品 剂 型 4 成 人 推 荐 剂 量 4 食 物 效 应 不 良 反 应 名 阿 扎 那 韦 mg 400mg, 每 日 1 次 ; 和 食 物 同 时 可 引 起 间 接 高 胆 红 素 升 高 (ATV ATV) 3 若 与 EFV 或 TDF 联 用 则 服 用 可 以 增 有 些 患 者 可 以 引 起 PR 间 期 延 300mg 加 100mg 利 托 加 生 物 利 用 长 有 症 状 的 Ⅰ 度 房 室 传 那 韦 (RTV RTV), 每 日 1 度 ; 但 避 免 与 导 阻 滞 ; 慎 用 于 房 室 传 导 功 次 与 食 物 同 服 抑 酸 剂 同 时 能 障 碍 的 患 者, 或 者 同 时 服 服 用 用 可 以 引 起 房 室 传 导 功 能 异 常 的 药 物 高 血 糖 脂 肪 分 布 不 均 6 有 可 能 增 加 血 友 病 患 者 的 出 血 概 率 茚 地 那 韦 200mg 胶 囊 茚 地 那 韦 (IDV IDV)800mg 和 食 物 同 服 肾 结 石, 间 质 性 肾 炎 (IDV IDV) 和 利 托 那 韦 (RTV RTV) 水 平 下 降 77 胃 肠 不 耐 受 恶 心 仅 作 为 不 能 耐 100mg, 每 日 2 次 %; 如 果 未 同 化 验 : 间 接 胆 红 素 增 高 ( 非 受 NNRTIs 的 替 时 服 用 利 托 因 果 关 系 ) 代 用 药 那 韦, 餐 前 1 其 他 : 头 痛 衰 弱 视 力 模 小 时 餐 后 2 糊 眩 晕 皮 疹 口 腔 金 属 小 时 服 用 ; 可 味 脱 发 与 脱 脂 乳 或 高 血 糖 2 低 脂 肪 食 物 脂 肪 再 分 布 和 脂 质 代 谢 异 常 同 服 6 对 血 友 病 患 者 有 可 能 增 加 出 血 量 和 出 血 频 率 溶 血 性 贫 血 血 小 板 减 少 洛 匹 那 韦 + 利 软 胶 囊 : 每 粒 含 LPV 400mg + RTV 软 胶 囊 须 与 胃 肠 不 耐 受 恶 心 呕 吐 托 那 韦 LPV 133.3mg + 100mg,(3 粒 2 片 或 食 物 同 服 ; 口 腹 泻 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 37

38 (LPV/r LPV/r, 克 力 RTV 33.3mg; 5ml) 每 日 2 次 服 片 剂 与 进 衰 弱 芝 ) 5 片 剂 : 每 片 含 LPV 对 服 用 奈 韦 拉 平 或 依 食 无 关 高 脂 血 症 ( 尤 其 三 酰 甘 油 ) 200mg + 非 韦 仑 的 患 者 :LPV 正 在 服 用 DDI 血 清 转 氨 酶 升 高 RTV50mg; 600mg+RTV 150mg(3 的 患 者 应 在 脂 肪 异 常 分 布 6 口 服 液 : 每 5ml 含 片 ), 每 天 2 次 ; 服 用 本 品 前 1 对 血 友 病 患 者 有 可 能 增 加 出 LPV 400mg + 或 LPV 533mg + 小 时 或 服 用 血 频 率 RTV100mg ( 口 服 RTV133mg(4 粒 ), 每 日 本 品 后 2 小 时 液 含 42% 的 乙 醇 ) 2 次, 与 食 物 同 服 服 用 DDI 注 : 有 关 药 物 相 互 作 用 的 信 息, 请 参 见 ( 第 四 章 药 物 相 互 作 用 ) 1 建 议 所 有 的 蛋 白 酶 抑 制 都 使 用 经 小 剂 量 利 托 那 韦 (RTV RTV) 激 动 后 剂 型 2 有 报 道 使 用 蛋 白 酶 抑 制 剂 ( 各 药 均 有 涉 及 ) 后 原 有 糖 尿 病 患 者 血 糖 控 制 恶 化, 新 发 生 糖 尿 病 包 括 酮 症 酸 中 毒 3 目 前 还 不 在 国 家 免 费 提 供 的 药 品 目 录 中 4 具 体 剂 型 以 最 终 采 购 剂 型 为 准 5 根 据 供 应 情 况, 仅 作 为 二 线 药 6 对 于 有 高 三 酰 甘 油 血 症 或 高 胆 固 醇 血 症 的 患 者, 应 对 他 们 的 心 血 管 情 况 和 胰 腺 炎 风 险 进 行 评 估, 干 预 措 施 包 括 调 整 饮 食 结 构, 采 用 降 脂 药 物 或 停 止 PIs 类 药 物 四 一 线 治 疗 方 案 成 人 和 青 少 年 艾 滋 病 患 者 ( 服 用 奈 韦 拉 平 预 防 母 婴 传 播 的 妇 女 除 外 ) 抗 病 毒 治 疗 的 标 准 一 线 方 案 ( 表 7) 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 38

39 表 7 未 接 受 过 抗 病 毒 治 疗 患 者 的 一 线 抗 病 毒 治 疗 方 案 [1] AZT 2 或 d4t 1 + 3TC 5 + NVP 4 含 AZT 方 案 :AZT 300mg+3TC 3TC 150mg+NVP 200mg, 每 日 2 次 含 d4t 方 案 :d4t 30mg +3TC 150mg+NVP 200mg, 每 日 2 次 对 NVP 不 能 耐 受 或 禁 忌 的 患 者, 选 择 下 述 两 种 方 案 之 一 : (AZT 或 d4t) + 3TC + EFV 5 (600mg, 每 日 1 次 ) AZT d4t 和 3TC 剂 量 如 上 注 : (1) 经 近 年 临 床 大 量 研 究 表 明 长 期 应 用 司 他 夫 定 (d4t d4t) 可 以 导 致 不 可 逆 的 甚 至 非 常 严 重 的 毒 性 反 应, 如 周 围 神 经 炎 脂 质 营 养 不 良 进 展 性 肌 无 力, 以 及 严 重 的 甚 至 可 以 威 胁 生 命 的 乳 酸 酸 中 毒 胰 腺 炎 等 因 此 建 议 在 我 国 一 线 抗 病 毒 药 物 方 案 里 首 选 AZT, 将 d4t 作 为 AZT 备 选 方 案 使 用 (2) AZT 仅 用 于 血 红 蛋 白 (Hb Hb) 高 于 90g/L 的 患 者 ; 对 贫 血 患 者 (Hb Hb 90g/L 90g/L), 或 者 基 线 时 中 性 粒 细 胞 低 于 /L 时, 可 以 选 择 d4t 代 替, 待 上 述 情 况 好 转 后, 应 尽 快 换 成 AZT (3) 使 用 3TC 注 意 事 项 : 如 果 不 能 提 供 150mg 片 剂, 成 人 可 以 服 用 300mg, 每 日 1 次 但 儿 童 不 能 使 用 每 天 1 次 剂 量 (4) 使 用 NVP 注 意 事 项 : a) 基 线 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 400/mm 3 的 男 性, 基 线 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 计 数 250/mm 3 的 女 性, NVP 会 增 加 肝 毒 性 的 危 险, 并 通 常 出 现 在 开 始 治 疗 后 的 16 周 以 内, 因 此 对 上 述 两 类 患 者 应 避 免 使 用 ; 女 性 患 者, 如 果 即 将 使 用 NVP, 建 议 推 迟 到 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 下 降 至 <250/mm 3 再 开 始 治 疗 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 39

40 b) 对 用 利 福 平 治 疗 的 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 应 避 免 同 时 使 用 NVP c) 对 过 去 6 个 月 使 用 过 单 剂 量 NVP 进 行 母 婴 阻 断 的 妇 女, 开 始 新 的 抗 病 毒 治 疗 时 应 避 免 使 用 NVP d) 注 意 : 在 治 疗 最 初 的 2 周 内,NVP 的 诱 导 剂 量 为 200mg, 每 日 1 次 ; 随 后 如 果 未 见 新 的 药 疹 同 时 ALT/AST 水 平 未 再 升 高, 可 将 剂 量 调 至 200mg, 每 日 2 次 (5) EFV 注 意 事 项 : a) 由 于 有 致 畸 的 危 险,EFV 在 妊 娠 的 前 3 个 月 是 禁 忌, 但 在 妊 娠 中 晚 期 (13 周 以 后 ) 可 以 应 用 详 见 本 章 妊 娠 期 及 哺 乳 期 女 性 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 b) 所 有 用 EFV 抗 病 毒 治 疗 的 妇 女, 必 须 接 受 妊 娠 试 验 检 测 和 服 用 EFV 对 妊 娠 潜 在 危 险 的 咨 询, 必 须 采 取 适 当 的 避 孕 措 施 五 特 殊 人 群 的 抗 病 毒 治 疗 ( 一 ) 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 时 机 及 方 案 ( 表 8, 表 9) 表 8 艾 滋 病 合 并 结 核 病 的 治 疗 标 准 [2] CD + 4 T 淋 巴 细 胞 计 数 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 <200/mm 3 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 200~350/mm 3 治 疗 推 荐 : 优 先 考 虑 抗 结 核 治 疗 * 先 进 行 强 化 期 抗 结 核 治 疗 2~8 周 之 后 开 始 抗 病 毒 治 疗 先 进 行 抗 结 核 治 疗, 结 核 强 化 期 治 疗 结 束 之 后 开 始 抗 病 毒 治 疗 先 进 行 抗 结 核 治 疗, 暂 缓 抗 病 毒 治 疗, 在 抗 结 核 治 疗 结 CD + 4 T 淋 巴 细 胞 >350 mm 3 束 时 对 患 者 进 行 抗 病 毒 治 疗 WHO 指 南 上 推 荐 如 果 患 者 在 抗 结 核 过 程 中 出 现 WHO 临 床 分 期 Ⅲ 期 或 者 Ⅳ 期 除 结 核 外 其 他 疾 病 时, 建 议 随 时 开 始 抗 病 毒 治 疗 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 40

41 注 :* 在 患 者 对 抗 结 核 治 疗 药 物 耐 受 后, 尤 其 患 者 处 于 严 重 免 疫 抑 制 (CD CD4+ T 淋 巴 细 胞 <50/mm 3 ) 肺 外 结 核 或 其 他 严 重 的 AIDS 相 关 症 状 情 况 下, 可 尽 早 开 始 抗 病 毒 治 疗 但 是, 如 果 在 开 始 抗 结 核 治 疗 后 8 周 以 内 开 始 抗 病 毒 治 疗 发 生 IRIS ( 见 免 疫 重 建 综 合 征 部 分 ) 的 概 率 会 加 大, 因 此, 必 要 时 应 请 HIV 和 结 核 病 的 专 家 组 会 诊 表 9 艾 滋 病 合 并 结 核 病 的 推 荐 治 疗 方 案 [2] 推 荐 方 案 :AZT 1 /d4t+3tc+efv 2 备 选 方 案 :AZT AZT+3TC+ABC +3TC+ABC/TDF 3 AZT/d4T+3TC+NVP 4 注 意 : 1. 抗 病 毒 治 疗 前 如 果 血 红 蛋 白 >90g/L 可 以 考 虑 使 用 AZT 2. EFV600mg 每 日 1 次 对 于 育 龄 妇 女, 要 在 有 效 的 避 孕 措 施 下 使 用 该 药 物, 避 免 应 用 于 怀 孕 前 3 个 月 的 孕 妇 3. 备 选 的 两 种 方 案 均 可 应 用 于 CD4+ T 淋 巴 细 胞 计 数 较 高 的 和 一 些 特 殊 情 况 ( 如 乙 型 肝 炎 等 ) 的 患 者 ; 孕 妇 可 使 用 AZT+3TC+ABC 方 案, 但 是 由 于 其 抑 制 HIV 病 毒 的 作 用 弱 于 其 他 两 种 方 案 [3], 因 此 对 于 合 并 结 核 病 的 患 者 应 该 慎 用 4. NVP 只 能 在 没 有 其 他 药 物 可 以 选 择 的 情 况 下 使 用, 尤 其 慎 用 于 CD4+ T 淋 巴 细 胞 较 高 的 患 者 (CD CD4+ T 淋 巴 细 胞 计 数 400/mm 3 的 男 性 患 者 和 CD4+ T 淋 巴 细 胞 计 数 250/mm 3 的 女 性 患 者 女 性 患 者 治 疗 + 前 基 线 CD4 T 淋 巴 细 胞 计 数 250/mm 3 +, 如 将 使 用 含 有 NVP 的 方 案 时, 可 以 考 虑 推 迟 至 CD4 T 淋 巴 细 胞 下 降 至 <250/mm 3 再 开 始 治 疗 ) ) 艾 滋 病 合 并 结 核 病 治 疗 说 明 : 1. 抗 病 毒 药 物 的 选 择 对 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 的 处 理 是 非 常 复 杂 的, 主 要 表 现 在 1 抗 HIV 病 毒 药 物 与 抗 结 核 药 物 存 在 着 相 互 作 用, 如 利 福 平 与 非 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 之 间 的 相 互 作 用, 会 使 后 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 41

42 者 的 有 效 浓 度 减 低 2 抗 病 毒 治 疗 和 抗 结 核 治 疗 同 时 进 行 可 能 会 减 低 治 疗 的 依 从 性, 加 大 药 物 的 不 良 反 应 3 两 种 疾 病 同 时 治 疗 使 患 者 的 药 物 负 担 增 加 艾 滋 病 合 并 结 核 病 治 疗 的 一 线 治 疗 推 荐 方 案 为 AZT+3TC+EFV AZT+3TC+EFV(600 mg/ 日 ) 在 两 种 疾 病 同 时 治 疗 时, 若 使 用 了 含 有 利 福 平 的 抗 结 核 治 疗 方 案, 强 烈 推 荐 使 用 含 有 EFV 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 ABC ABC(300mg 300mg, 每 日 2 次 ) 或 者 TDF(300mg 300mg, 每 日 1 次 ) 也 可 作 为 EFV 的 替 代, 推 荐 方 案 为 AZT+3TC+ABC/TDF [ 1 ], 但 是 ABC 并 不 包 括 在 国 家 免 费 提 供 的 药 品 目 录 中, 并 且 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 使 用 3 种 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 的 疗 效 目 前 支 持 的 数 据 非 常 有 [2 限 ] NVP 仅 仅 在 其 他 药 物 不 能 选 择 的 情 况 下 才 能 使 用, 因 为 NVP 具 有 导 致 严 重 甚 至 致 死 性 肝 损 害 的 危 险, 同 时 在 与 利 福 平 合 用 时 该 药 的 血 药 浓 度 会 明 显 下 降, 使 抗 病 毒 治 疗 失 败 的 机 会 加 大 如 果 使 用 NVP, 建 议 应 用 常 规 剂 量 2. 治 疗 时 机 目 前 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 中 进 行 抗 病 毒 治 疗 的 最 佳 时 间 尚 没 有 定 论, 但 只 要 条 件 允 许 都 应 首 先 治 疗 结 核 病, 然 后 再 进 行 抗 HIV 治 疗 WHO 推 荐 对 于 CD4+ T 淋 巴 细 胞 计 数 <200/mm 3 的 患 者, 应 先 进 行 抗 结 核 的 治 疗, 待 治 疗 2 周 至 2 个 月, 患 者 结 核 病 状 况 稳 定 并 已 耐 受 抗 结 核 治 疗 后 再 考 虑 进 行 抗 HIV 治 疗 如 果 情 况 允 许, 抗 病 毒 治 疗 的 开 始 时 间 尽 可 能 推 迟 到 结 核 治 疗 的 强 化 期 完 成 后, 目 的 是 简 化 治 疗 方 案, 同 时 避 免 药 物 之 间 的 相 互 作 用 药 物 不 良 反 应 以 及 可 能 导 致 死 亡 的 免 疫 重 建 综 合 征 发 生 3. 艾 滋 病 合 并 结 核 病 治 疗 中 结 核 病 治 疗 需 要 注 意 的 事 项 (1) 我 国 属 于 结 核 的 高 负 担 国 家, 所 有 的 HIV 阳 性 患 者 至 少 每 年 应 通 过 胸 片 以 及 痰 涂 片 筛 查 结 核 的 发 生 对 于 免 疫 功 能 低 下 的 患 者, 仅 仅 通 过 痰 检 和 胸 片 检 查 来 诊 断 结 核 往 往 相 对 困 难, 因 此 临 床 医 生 应 提 高 对 结 核 相 关 症 状 的 警 惕 性, 注 意 询 问 患 者 是 否 有 发 热 咳 嗽 体 重 下 降 等 症 状, 家 庭 成 员 是 否 有 人 感 染 结 核, 这 些 对 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 的 诊 断 至 关 重 要 (2) 活 动 性 肺 结 核 患 者 要 与 普 通 的 HIV 感 染 者 进 行 隔 离 ( 包 括 单 独 就 诊 室 单 独 病 房 等 ), 直 到 出 现 以 下 3 种 情 况 之 一 时 为 止 :1 在 不 同 的 两 天 连 续 3 次 的 痰 涂 片 阴 性 ;2 接 受 抗 结 核 治 疗 至 少 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 42

43 两 周, 并 且 最 好 是 在 DOT 下 完 成 治 疗 ;3 结 核 临 床 症 状 有 明 显 改 善 [4] (3) 对 那 些 有 开 放 性 肺 结 核 密 切 接 触 史 的 患 者 应 及 时 进 行 活 动 性 结 核 病 的 评 估 应 与 国 家 结 核 病 防 治 项 目 相 结 合 (4) 有 些 患 者 可 能 会 在 抗 病 毒 治 疗 期 间, 尤 其 是 在 抗 病 毒 治 疗 初 期 出 现 新 的 结 核 病 症 状 如 果 在 开 始 抗 病 毒 治 疗 3 个 月 内 出 现 结 核 感 染, 临 床 医 生 应 高 度 怀 疑 免 疫 重 建 综 合 征 的 可 能 如 果 在 抗 病 毒 治 疗 开 始 后 3 个 月 患 者 被 诊 断 为 结 核 病, 应 启 动 结 核 治 疗, 并 转 诊 到 上 级 医 生 重 新 评 估 是 免 疫 重 建 还 是 治 疗 失 败 ( 详 见 第 八 章 治 疗 失 败 的 确 定 与 二 线 治 疗 方 案 ) ) ) [5 ] (5) 对 于 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者, 应 避 免 用 利 福 喷 丁 代 替 利 福 平 治 疗 结 核 病 (6) 抗 结 核 治 疗 通 常 为 使 用 INH+RIF+PZA+EMB 强 化 治 疗 2 个 月 ( 强 化 期 ), 使 用 INH+RIF 维 持 治 疗 4 个 月 ( 维 持 期 ) ) 推 荐 强 化 期 每 日 进 行 治 疗 并 使 用 DOT 策 略, 维 持 [5 期 使 用 至 少 每 周 3 次 的 治 疗 方 法, 辅 助 以 DOT 策 略 ] (7) 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 的 抗 结 核 治 疗 疗 程 目 前 还 存 在 争 议, 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 推 荐 : 大 多 数 艾 滋 病 合 并 结 核 病 患 者 在 标 准 抗 结 核 疗 程 (6 个 月 ) 都 能 取 得 良 好 的 治 疗 效 果 [6], 但 是 对 于 晚 期 艾 滋 病 合 并 结 核 病 的 患 者 疗 效 目 前 还 不 是 很 清 楚 建 议 如 果 患 者 胸 片 提 示 有 空 洞 或 者 在 抗 结 核 治 疗 两 个 月 后 仍 有 临 床 症 状 或 者 细 菌 学 检 查 [5 ( 痰 涂 片 / 痰 培 养 ) 阳 性 者, 抗 结 核 治 疗 疗 程 可 延 长 至 9 个 月 ] (8) 如 果 抗 结 核 治 疗 4 个 月 细 菌 学 检 查 仍 为 阳 性, 可 以 考 虑 为 治 疗 失 败, 并 应 进 行 相 应 处 理 ( 如 进 行 药 敏 检 测 根 据 药 敏 换 药 等 ) [5] (9) 对 于 已 经 服 用 ARV 药 物 的 患 者, 如 果 诊 断 出 结 核 后, 可 以 立 即 开 始 抗 结 核 治 疗, 并 评 估 原 有 抗 病 毒 的 治 疗 方 案, 改 用 含 有 EFV 的 治 疗 方 案 对 于 抗 结 核 治 疗 前 使 用 NVP 的 患 者, 在 治 愈 结 核 病 后, 可 以 继 续 使 用 含 有 EFV 的 治 疗 方 案, 也 可 以 考 虑 换 回 原 有 [1 的 包 含 NVP 的 治 疗 方 案 ; 换 回 原 方 案 时,NVP 无 需 引 导 期 ] [5] 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 43

44 ( 二 ) 肝 功 能 异 常 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 合 并 肝 脏 疾 病 的 患 者 也 应 按 照 标 准 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 治 疗, 并 在 治 疗 期 间 特 别 注 意 对 肝 功 能 进 行 监 测 具 体 如 下 : 1. 抗 病 毒 治 疗 前 出 现 肝 功 能 异 常 (1) 如 果 抗 病 毒 治 疗 前 基 线 肝 功 能 显 示 ALT<200U/L 或 者 TBIL<2.5mg/dl, 且 肝 功 能 较 稳 定 时, 可 以 在 保 肝 治 疗 的 基 础 上 考 虑 抗 病 毒 治 疗 (2) 如 果 抗 病 毒 治 疗 前 基 线 肝 功 能 显 示 400U/L>ALT 200U/L 或 者 50mg/L>TBIL 2.5mg/dl 时, 首 先 应 分 析 肝 功 能 异 常 原 因, 如 有 无 合 并 肝 炎 病 毒 感 染 或 者 药 物 性 肝 损 害 等, 同 时 给 予 保 肝 治 疗, 并 于 每 月 复 查 肝 功 能 一 次, 连 续 3 个 月 ; 待 肝 功 能 稳 定 后, 再 考 虑 开 始 抗 病 毒 治 疗 如 果 因 为 肝 功 能 异 常 原 因 推 迟 抗 病 毒 治 疗 3 个 月 以 上, 应 咨 询 上 级 专 家 (3) 如 果 ALT 400U/L 或 者 TBIL 50mg/L 时, 需 要 转 诊 到 指 定 医 院 进 行 治 疗, 待 肝 功 能 稳 定 后, 再 考 虑 开 始 抗 病 毒 治 疗 2. 抗 病 毒 治 疗 后 出 现 肝 功 能 异 常, 需 要 评 估 肝 功 能 损 害 程 度 ( 表 10), ),), 根 据 不 同 的 情 况 进 行 处 理 ( 表 11) ) ) 表 10 肝 毒 性 分 级 肝 毒 性 分 级 1 级 ( 轻 度 ) 2 级 ( 中 度 ) 3 级 ( 重 度 ) 4 级 ( 潜 在 生 命 威 胁 ) ALT 或 AST( 正 常 值 上 限 的 倍 数 ) 1~ ~5 5~10 >10 TBIL( 正 常 值 上 限 的 倍 数 ) 1~ ~ ~5 >5 表 11 抗 病 毒 治 疗 后 出 现 肝 毒 性 的 处 理 原 则 抗 病 毒 治 疗 开 始 后 肝 毒 性 1 级 或 2 级 查 找 肝 功 能 损 害 原 因 ( 如 HAV HBV HBV HCV HCV HEV HEV 中 医 草 药, 是 否 服 用 阿 扎 那 韦 (ATV ATV) 以 及 其 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 44

45 他 药 物 相 互 作 用 ) 等, 继 续 抗 病 毒 治 疗, 保 肝 治 疗, 临 床 观 察 肝 毒 性 3 级 查 找 肝 功 能 损 害 原 因 ( 如 HAV HBV HBV HCV HCV HEV HEV 中 医 草 药, 是 否 服 用 阿 扎 那 韦 (ATV ATV) 以 及 其 他 药 物 相 互 作 用 ), 可 以 考 虑 停 用 抗 病 毒 药 物, 保 肝 治 疗 肝 毒 性 4 级 停 用 抗 病 毒 药 物, 并 转 诊 到 指 定 医 院 进 行 处 理 3. 关 于 开 始 ART 后 出 现 肝 功 能 异 常 需 要 注 意 的 其 他 事 项 (1) 如 果 患 者 的 治 疗 前 基 线 肝 功 能 正 常, 进 行 含 有 NVP 的 治 疗 方 案 后 最 初 的 几 个 月 中 出 现 的 肝 功 能 异 常, 可 能 与 NVP 导 致 的 不 良 反 应 有 关 当 达 到 肝 毒 性 分 级 3 4 级 时, 建 议 停 止 NVP, 并 在 7 天 后 再 停 止 其 他 的 NRTIs 类 药 ( 详 见 第 八 章 治 疗 失 败 的 确 定 与 二 线 治 疗 方 案 之 抗 病 毒 治 疗 的 停 止 ), ),), 同 时 继 续 监 测 肝 功 能, 直 至 肝 功 能 稳 定, 再 考 虑 改 用 不 含 NVP 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 在 进 行 以 上 操 作 时, 应 咨 询 当 地 指 定 医 院 或 专 家 组 成 员 (2) 如 果 考 虑 是 因 为 HBV 或 HCV 造 成 的 轻 中 度 异 常 ( 肝 毒 性 分 级 1 2 级 ),), 可 以 继 续 抗 病 毒 治 疗, 每 两 周 检 查 一 次 肝 功 能, 并 密 切 观 察 肝 炎 相 关 临 床 症 状, 如 果 患 者 自 觉 症 状 逐 渐 加 重 或 肝 功 能 持 续 恶 化 ( 肝 毒 性 分 级 达 到 4 级 ) 则 需 转 诊 到 指 定 专 科 医 院 进 行 治 疗 并 建 议 停 用 所 有 抗 病 毒 治 疗 药 物 ( 详 见 第 八 章 治 疗 失 败 的 确 定 与 二 线 治 疗 方 案 之 抗 病 毒 治 疗 的 停 止 ) ) ) (3) 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 3TC TDF TDF 有 很 强 的 抗 HBV 作 用 在 HIV/HBV 合 并 感 染 者, 这 些 药 物 在 抗 HIV 的 同 时 也 有 抗 HBV 的 活 性, 患 者 停 用 这 类 抗 病 毒 药 物 同 时 也 失 去 了 抗 乙 肝 病 毒 的 作 用, 并 可 能 造 成 急 性 的 肝 损 伤, 此 时 应 咨 询 HIV 和 肝 病 专 家 (4) 如 果 是 因 为 其 他 可 辨 别 的 原 因, 如 饮 酒 中 医 草 药 或 其 他 药 物 造 成 的 肝 功 能 异 常, 可 以 继 续 抗 病 毒 治 疗 并 密 切 监 测 肝 功 能 和 观 察 肝 脏 症 状, 同 时 尽 可 能 地 去 除 造 成 肝 功 异 常 的 原 因 (5) 所 有 同 时 合 并 HBV HCV HCV 感 染 的 患 者, 在 接 受 抗 病 毒 治 疗 的 期 间 应 禁 酒 当 患 者 出 现 肝 功 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 45

46 能 异 常 时, 应 仔 细 询 问 他 们 是 否 饮 酒, 是 否 服 用 了 可 导 致 肝 损 伤 的 药 物 如 果 存 在 上 述 情 况 应 及 时 制 止, 因 为 这 不 仅 可 能 会 导 致 肝 损 伤 加 重, 还 有 可 能 会 因 此 而 导 致 抗 病 毒 治 疗 中 断 (6) 有 些 药 物 如 阿 扎 那 韦 (ATV ATV) 可 以 使 间 接 胆 红 素 升 高, 因 此 当 出 现 胆 红 素 升 高 时, 要 进 行 鉴 别 诊 断, 针 对 不 同 的 原 因 采 取 对 症 处 理 措 施 ( 三 ) 妊 娠 期 及 哺 乳 期 女 性 患 者 的 抗 病 毒 治 疗 1. 孕 妇 所 有 感 染 HIV 的 孕 妇 都 应 给 予 有 关 妊 娠 及 HIV 垂 直 传 播 危 险 的 咨 询 和 信 息 这 些 信 息 有 助 于 孕 妇 做 出 相 关 决 定 所 有 感 染 HIV 的 孕 妇 都 应 该 早 期 进 行 产 前 检 查 登 记 并 在 妊 娠 的 第 一 个 和 第 二 个 孕 三 月 或 者 孕 中 晚 期 接 受 HIV 治 疗 专 家 的 评 估 推 荐 对 所 有 进 行 产 前 检 查 的 女 性 常 规 检 测 HIV, 特 别 是 具 有 感 染 HIV 高 危 因 素 的 孕 妇 应 该 尽 早 进 行 HIV 检 测 这 对 于 女 性 感 染 者 的 诊 断 治 疗 和 预 防 HIV 母 婴 垂 直 传 播 的 作 用 是 无 可 置 疑 的 感 染 HIV 的 女 性 怀 孕 后 应 尽 快 到 当 地 的 妇 幼 保 健 机 构 接 受 孕 产 期 全 程 保 健 不 管 当 前 是 否 接 受 抗 病 毒 药 物 治 疗, 感 染 HIV 的 女 性 也 都 应 该 在 妊 娠 早 期 接 受 HIV 治 疗 专 家 的 评 估 目 前 推 荐 对 所 有 HIV 阳 性 的 孕 妇 进 行 抗 病 毒 治 疗, 如 果 需 要 应 根 据 患 者 的 情 况 调 整 已 有 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 HIV 专 家 需 要 和 妇 幼 保 健 部 门 密 切 合 作 来 达 到 对 感 染 HIV 女 性 孕 期 的 最 佳 管 理 和 预 防 新 生 儿 感 染 2. 妊 娠 3 个 月 后 的 孕 妇 推 荐 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 AZT + 3TC + LPV/RTV * + AZT + 3TC + NVP ( 基 线 CD4 T 淋 巴 细 胞 <250/mm 3 的 女 性 可 以 使 用 ) * 获 得 LPV/RTV 有 困 难 时, 可 以 考 虑 应 用 EFV 但 是 因 为 EFV 具 有 致 畸 性 可 能, 因 此 不 适 合 用 于 妊 娠 的 前 3 个 月 内, 妊 娠 13 周 后 可 以 使 用 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 46

47 3. 符 合 孕 期 抗 病 毒 治 疗 的 标 准 (1) 推 荐 对 所 有 符 合 成 人 抗 病 毒 治 疗 条 件 的 孕 妇 进 行 抗 病 毒 治 疗 (2) 所 有 感 染 HIV 的 孕 妇, 如 果 准 备 继 续 妊 娠, 在 妊 娠 期 间 都 应 该 考 虑 进 行 抗 病 毒 治 疗 (3) 建 议 对 所 有 病 毒 载 量 >1000 拷 贝 /ml( 无 论 CD4+ T 淋 巴 细 胞 计 数 水 平 ) 的 孕 妇 进 行 抗 病 毒 治 疗 (4) 对 病 毒 载 量 <1000 拷 贝 /ml 的 孕 妇 也 可 考 虑 选 择 进 行 抗 病 毒 治 疗 ( 注 意 : 如 果 没 有 病 毒 载 量 检 测 结 果, 建 议 进 行 抗 病 毒 治 疗 ) 4. 孕 妇 抗 病 毒 治 疗 的 注 意 事 项 HIV 感 染 的 孕 妇 的 抗 病 毒 治 疗 应 该 使 用 包 含 AZT 的 三 联 抗 病 毒 治 疗 方 案 孕 妇 CD4+ T 淋 巴 细 胞 在 任 何 水 平 时 都 有 可 能 将 HIV 传 染 胎 儿,AZT 在 减 少 围 生 期 传 播 方 面 已 经 表 现 出 不 可 替 代 的 作 用 因 此, 孕 妇 的 抗 病 毒 治 疗 应 该 为 含 有 AZT 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 由 于 使 用 AZT 有 发 生 严 重 贫 血 的 风 险, 因 此 需 动 态 监 测 血 红 蛋 白 ( 见 抗 病 毒 治 疗 的 监 测 和 毒 副 反 应 章 节 ) ) 当 接 受 抗 病 毒 治 疗 的 孕 妇 在 治 疗 过 程 中 发 生 严 重 贫 血 并 考 虑 是 由 AZT 所 引 起 时, 可 以 考 虑 用 d4t 取 代 AZT (1) 大 量 研 究 表 明, 抗 病 毒 治 疗 可 使 围 生 期 HIV 传 播 率 降 到 2% 以 下 为 了 尽 可 能 减 少 药 物 对 胎 儿 的 影 响, 建 议 对 还 没 有 接 受 抗 病 毒 治 疗 的 孕 妇 在 其 妊 娠 3 个 月 ( 妊 娠 13 周 ) 以 后 开 始 抗 病 毒 治 疗 (2) 妊 娠 晚 期 才 接 受 治 疗 的 孕 妇, 可 以 在 妊 娠 38 周 前 的 任 何 时 间 开 始 抗 病 毒 治 疗, 超 过 38 周 或 者 出 现 临 产 的 孕 妇 应 该 暂 缓 三 联 抗 病 毒 治 疗, 并 根 据 国 家 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 技 术 指 导 手 册 实 施 母 婴 阻 断 (3) 已 经 开 始 抗 病 毒 治 疗 的 女 性 通 常 可 以 在 整 个 妊 娠 期 间 继 续 使 用 当 前 的 治 疗 方 案 ( 包 括 妊 娠 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 47