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2 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 主 编 柯 美 云 方 秀 才 北 京

3 内 容 简 介 本 书 分 十 五 个 部 分, 采 用 全 新 的 结 构 体 系, 邀 请 国 内 专 家 和 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 的 译 者 对 该 书 逐 章 进 行 解 读, 根 据 各 章 的 特 点 配 以 病 例 讨 论, 并 由 国 内 在 本 领 域 研 究 颇 深 的 知 名 专 家 给 予 点 评, 其 内 容 紧 密 结 合 临 床 的 实 际 问 题 研 究 动 向 每 部 分 内 容 简 短 精 炼, 使 读 者 在 理 解 和 准 确 应 用 诊 断 标 准 了 解 研 究 进 展 等 方 面 获 益, 可 帮 助 医 师 提 高 对 功 能 性 胃 肠 病 的 诊 治 水 平 本 书 适 宜 临 床 医 师, 特 别 是 内 科 和 消 化 内 科 医 师 使 用 图 书 在 版 编 目 (CIP) 数 据 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 / 柯 美 云, 方 秀 才 主 编. 北 京 : 科 学 出 版 社, ISBN 978 唱 7 唱 03 唱 唱 2 Ⅰ 畅 罗 Ⅱ 畅 1 柯 2 方 Ⅲ 畅 功 能 性 疾 病 : 胃 肠 病 唱 诊 疗 Ⅳ 畅 R57 中 国 版 本 图 书 馆 CIP 数 据 核 字 (2011) 第 号 责 任 编 辑 : 郑 红 王 红 / 责 任 校 对 : 刘 亚 琦 责 任 印 制 : 刘 士 平 / 封 面 设 计 : 范 璧 合 版 权 所 有, 违 者 必 究 未 经 本 社 许 可, 数 字 图 书 馆 不 得 使 用 出 版 北 京 东 黄 城 根 北 街 16 号 邮 政 编 码 : h ttp :// w w w 畅 sciencep.co m 印 刷 科 学 出 版 社 发 行 各 地 新 华 书 店 经 销 倡 2012 年 2 月 第 一 版 开 本 : / 年 2 月 第 一 次 印 刷 印 张 : 4 3/4 字 数 : 定 价 :20.00 元 ( 如 有 印 装 质 量 问 题, 我 社 负 责 调 换 )

4 枟 枙 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枛 解 读 枠 编 写 人 员 主 编 柯 美 云 方 秀 才 编 者 ( 按 姓 氏 汉 语 拼 音 排 序 ) 丁 召 路 ( 北 京 儿 童 医 院 消 化 内 科 ) 董 梅 ( 北 京 协 和 医 院 儿 科 ) 方 秀 才 ( 北 京 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 费 贵 军 ( 北 京 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 高 峻 ( 第 二 军 医 大 学 附 属 长 海 医 院 消 化 内 科 ) 侯 晓 华 ( 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 柯 美 云 ( 北 京 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 李 延 青 ( 山 东 大 学 齐 鲁 医 院 消 化 内 科 ) 林 琳 ( 南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 消 化 内 科 ) 林 征 ( 南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 消 化 内 科 ) 刘 晓 红 ( 北 京 协 和 医 院 内 科 ) 罗 金 燕 ( 西 安 交 通 大 学 医 学 院 第 二 附 属 医 院 消 化 内 科 ) 宋 志 强 ( 北 京 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 孙 晓 红 ( 北 京 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 王 燕 ( 南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 消 化 内 科 ) 王 美 峰 ( 南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 消 化 内 科 ) 吴 欢 ( 北 京 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 许 大 波 ( 北 京 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 严 雪 敏 ( 北 京 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 曾 娟 ( 山 东 大 学 齐 鲁 医 院 消 化 内 科 ) 张 静 ( 北 京 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 张 艳 丽 ( 中 日 友 好 医 院 消 化 内 科 ) 朱 丽 明 ( 北 京 协 和 医 院 消 化 内 科 ) 邹 多 武 ( 第 二 军 医 大 学 附 属 长 海 医 院 消 化 内 科 )

5 前 言 功 能 性 胃 肠 病 在 临 床 上 十 分 常 见, 由 于 缺 乏 可 以 解 释 患 者 胃 肠 道 症 状 的 结 构 性 和 代 谢 性 异 常, 使 临 床 医 生 对 它 的 诊 断 往 往 心 存 疑 虑 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 自 2006 年 公 布 以 来, 已 在 国 际 范 围 内 得 到 了 认 可 和 广 泛 应 用, 而 2008 年 中 文 翻 译 版 的 出 版 更 是 推 动 了 我 国 对 功 能 性 胃 肠 病 的 认 识 和 规 范 化 诊 疗 的 进 程 为 了 更 好 地 帮 助 广 大 临 床 医 生 理 解 与 应 用 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 的 诊 断 标 准, 枟 中 国 医 学 论 坛 报 枠 自 2008 年 1 月 至 2010 年 2 月 开 辟 了 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 系 列 解 读 专 栏, 提 供 了 一 个 向 广 大 临 床 医 生 介 绍 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 的 平 台, 由 其 中 文 翻 译 版 译 者 系 统 介 绍 功 能 性 胃 肠 的 诊 断 标 准 和 临 床 应 用 注 意 事 项 ; 结 合 具 体 病 例 讨 论 和 解 析 诊 断 标 准, 提 出 规 范 化 治 疗 ; 国 内 著 名 专 家 通 过 点 评 指 出 罗 马 Ⅲ 标 准 的 局 限 性 以 及 功 能 性 胃 肠 病 的 研 究 方 向 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 系 列 解 读 使 广 大 临 床 医 生 对 功 能 性 胃 肠 病 的 诊 治 有 了 深 入 了 解 作 为 主 要 作 者, 我 们 将 其 编 辑 成 书, 并 后 附 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 的 诊 断 标 准, 以 方 便 临 i

6 ii 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 床 医 生, 特 别 是 消 化 内 科 医 生 内 科 医 生 和 基 层 医 院 医 生 查 阅 我 们 衷 心 感 谢 中 国 医 学 论 坛 报 社 为 本 书 的 出 版 给 予 的 无 私 支 持, 使 得 本 书 的 编 辑 成 册 得 以 顺 利 进 行 ; 感 谢 杜 佳 梅 编 辑 为 每 一 期 系 列 解 读 稿 件 的 刊 登 付 出 的 辛 勤 劳 动 正 是 他 们 让 我 们 有 机 会 向 广 大 临 床 医 生 介 绍 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 衷 心 感 谢 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 总 主 编 Drossman 教 授 对 本 书 的 出 版 给 予 的 热 情 支 持 柯 美 云 方 秀 才 2011 年 11 月 1 日 于 北 京 协 和 医 院

7 目 录 一 功 能 性 胃 肠 病 与 罗 马 Ⅲ 的 制 定 (1) 二 神 经 胃 肠 病 学 的 基 本 原 理 : 基 础 研 究 (7) 专 家 点 评 神 经 胃 肠 病 学 新 概 念 (10) 专 家 点 评 肠 神 经 系 统 人 体 的 肠 脑 (15) 三 应 用 神 经 胃 肠 病 学 原 理 : 动 力 和 感 觉 生 理 学 (17) 专 家 点 评 消 化 道 症 状 严 重 而 内 镜 检 查 阴 性 的 真 相 从 胃 肠 神 经 官 能 症 到 内 脏 高 敏 感 (20) 专 家 点 评 胃 肠 感 觉 动 力 检 测 意 义 何 在? (24) 四 FGIDs 治 疗 药 物 的 药 理 学 和 药 代 动 力 学 (26) 专 家 点 评 FGIDs 治 疗 药 物 的 安 全 性 (29) 五 性 别 年 龄 社 会 文 化 及 患 者 感 受 (31) 专 家 点 评 医 患 双 方 共 同 面 对 FGIDs (34) 六 FGIDs 的 心 理 唱 社 会 问 题 (36) 专 家 点 评 胃 肠 道 人 类 最 大 的 情 绪 器 官 (39) 专 家 点 评 重 视 心 理 唱 社 会 因 素 在 FGIDs 治 疗 中 的 作 用 (44) 七 功 能 性 食 管 病 (46) 病 例 功 能 性 烧 心 1 例 (48) 专 家 点 评 在 诊 断 功 能 性 烧 心 时 如 何 排 除 GERD (49) 专 家 点 评 对 功 能 性 食 管 病 诊 断 标 准 的 理 解 (54) 八 功 能 性 胃 十 二 指 肠 病 (56) 病 例 PDS 伴 抑 郁 状 态 1 例 (58) 专 家 点 评 是 FD, 还 是 慢 性 浅 表 性 胃 炎? (59) iii

8 iv 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 病 例 吞 气 症 1 例 (63) 专 家 点 评 嗳 气 症 与 认 知 行 为 治 疗 (64) 九 功 能 性 肠 病 (66) 病 例 肠 易 激 综 合 征 重 叠 功 能 性 消 化 不 良 1 例 (75) 专 家 点 评 正 确 诊 断 功 能 性 肠 病 (77) 十 功 能 性 腹 痛 综 合 征 (79) 专 家 点 评 在 仔 细 腹 部 检 查 中 发 现 FAPS (82) 专 家 点 评 如 何 让 FAPS 患 者 理 解 病 情 配 合 治 疗 (88) 十 一 胆 囊 和 Oddi 括 约 肌 功 能 障 碍 (90) 病 例 胆 管 SO 功 能 紊 乱 1 例 (94) 十 二 功 能 性 肛 门 直 肠 病 (96) 专 家 点 评 对 功 能 性 肛 门 直 肠 病 的 有 效 评 估 (98) 病 例 不 协 调 性 排 便 1 例 (104) 十 三 新 生 儿 和 婴 幼 儿 功 能 性 胃 肠 病 (107) 专 家 点 评 影 响 婴 幼 儿 功 能 性 胃 肠 病 诊 治 的 因 素 (112) 十 四 儿 童 与 青 少 年 功 能 性 胃 肠 病 (113) 专 家 点 评 从 2 例 周 期 性 呕 吐 综 合 征 看 罗 马 Ⅲ 标 准 的 临 床 意 义 (117) 病 例 1 CVS 1 例 (117) 病 例 2 CVS 1 例 (117) 十 五 功 能 性 胃 肠 病 治 疗 试 验 设 计 (119) 专 家 点 评 循 证 医 学 与 个 体 化 治 疗 (123) 附 录 功 能 性 胃 肠 病 罗 马 Ⅲ 诊 断 标 准 (125)

9 一 功 能 性 胃 肠 病 与 罗 马 Ⅲ 的 制 定 2006 年 5 月, 由 Douglas A. Drossman 教 授 和 他 的 团 队 主 编 的 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 颁 布 后, 引 起 了 全 球 包 括 中 国 同 道 在 内 的 热 切 关 注 ( 一 ) 引 发 的 思 考 在 我 们 的 临 床 实 践 中, 常 常 会 遇 到 功 能 性 胃 肠 病 (functional gastrointestinal disorders,fgids) 患 者, 他 们 表 现 为 上 腹 饱 胀 与 烧 灼 感, 排 便 不 正 常, 或 是 便 秘 或 是 腹 泻, 但 不 一 定 能 检 查 出 引 起 这 些 症 状 的 病 因 或 结 构 上 的 异 常 人 们 对 FGIDs 患 者 往 往 存 在 误 解, 认 为 他 们 没 有 太 大 问 题 20 年 前, 美 国 胃 肠 病 学 会 (AGA) 曾 对 704 名 会 员 进 行 随 机 调 查, 结 果 发 现, 他 们 对 FGIDs 的 看 法 很 不 一 致 在 许 多 国 家, 医 生 还 误 将 FGIDs 视 为 心 理 性 疾 病 FGIDs 患 者 可 能 不 被 重 视, 甚 至 可 能 因 为 没 有 器 质 性 疾 病, 而 受 到 负 面 对 待, 或 接 受 一 些 不 必 要 的 检 查, 导 致 过 度 的 医 疗 花 费 从 20 世 纪 80 年 代 起, 国 际 医 学 界 开 始 了 对 这 一 患 者 群 体 的 关 注, 并 取 得 了 令 人 振 奋 的 进 展 ( 二 ) FGIDs 的 发 病 模 式 在 历 经 了 长 达 数 百 年 的 探 寻 之 后, 人 们 对 发 病 模 式 的 认 识 已 经 由 单 一 的 生 物 医 学 模 式 转 变 为 综 合 的 生 物 唱 心 理 唱 社 会 模 式 这 使 人 们 能 从 整 体 上 去 理 解 这 些 症 状, 认 识 到 疾 病 是 由 多 种 生 理 因 素 所 决 定 的, 并 1

10 2 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 受 社 会 唱 文 化 以 及 心 理 唱 社 会 因 素 的 影 响 胃 肠 道 症 状 同 样 与 心 理 唱 社 会 及 生 理 因 素 存 在 密 切 关 系 有 些 患 者 存 在 与 生 俱 来 的 遗 传 因 素, 其 体 内 可 能 缺 乏 某 些 因 子, 如 5 唱 羟 色 胺 (5 唱 H T) 再 摄 取 转 运 体 (SER T), 或 者 是 基 因 多 态 性 影 响 胃 肠 道 5 唱 H T 神 经 递 质 的 水 平 或 存 在 对 5 唱 H T 阻 断 剂 的 反 应 性 环 境 也 是 重 要 的 因 素, 如 受 到 虐 待 出 现 重 大 生 活 事 件 或 胃 肠 道 感 染 病 史 等, 均 可 影 响 一 个 人 的 心 理 唱 社 会 成 长, 并 引 起 胃 肠 动 力 和 感 觉 功 能 失 调 研 究 发 现,FGIDs 存 在 家 庭 聚 集 现 象 人 们 注 意 到, 对 于 肠 道 感 染 后 的 患 者, 如 果 没 有 心 理 唱 社 会 问 题, 且 具 有 良 好 应 对 方 式 的 话, 不 一 定 会 出 现 后 续 的 综 合 征 ; 反 之, 如 果 这 样 的 患 者 存 在 心 理 唱 社 会 问 题, 则 可 能 发 展 成 某 个 综 合 征 家 属 应 正 确 对 待 患 者 的 疾 病, 从 而 减 轻 疾 病 带 来 的 痛 苦 以 及 疾 病 导 致 的 行 为 后 果 但 如 果 家 庭 过 分 关 注 或 者 采 用 恐 吓 方 式, 则 将 加 重 患 者 症 状, 甚 至 产 生 病 态 的 行 为 ( 图 1 唱 1) 图 1 唱 1 FGIDs 病 理 生 理 和 临 床 表 现 的 生 物 唱 心 理 唱 社 会 模 式 引 自 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 ( 中 文 翻 译 版 ) 第 3 页

11 一 功 能 性 胃 肠 病 与 罗 马 Ⅲ 的 制 定 3 ( 三 ) 研 究 方 法 的 发 展 研 究 方 法 的 发 展 为 那 些 曾 被 认 为 是 无 器 质 性 疾 病 的 FGIDs 患 者 提 供 了 疾 病 的 证 据, 如 可 以 测 定 到 胃 肠 道 在 空 腹 与 餐 后 异 常 的 运 动 模 式 胃 或 直 肠 对 气 囊 扩 张 表 现 出 的 舒 张 功 能 损 害 以 及 高 敏 感 状 态 脑 影 像 学, 如 功 能 性 磁 共 振 成 像 (fm RI) 正 电 子 发 射 断 层 显 像 (PE T) 技 术 的 应 用 有 利 于 阐 明 FGIDs 发 病 中 肠 唱 脑 及 脑 唱 肠 互 动 机 制 的 紊 乱 心 理 学 研 究 量 表 的 标 准 化 使 得 患 者 的 情 感 应 激 和 认 知 得 以 分 类 和 进 一 步 量 化, 有 助 于 深 入 理 解 心 理 唱 社 会 因 素 对 FGIDs 发 病 的 影 响 此 外, 脑 唱 肠 肽 黏 膜 免 疫 学 炎 症 和 肠 道 菌 群 改 变 的 分 子 学 研 究 等, 均 为 胃 肠 道 症 状 的 研 究 提 供 了 基 础 ( 四 ) 新 药 的 研 制 带 来 曙 光 目 前 的 药 物 主 要 包 括 治 疗 患 者 胃 肠 道 动 力 紊 乱 内 脏 高 敏 感 状 态 及 应 激 效 应 的 5 唱 H T 激 动 剂 和 拮 抗 剂, 以 及 其 他 肠 道 受 体 活 性 药 物 近 期, 治 疗 应 激 介 导 的 中 枢 神 经 系 统 调 节 肠 道 效 应 的 药 物 也 已 问 世 等 尽 管 新 药 研 发 的 道 路 艰 辛, 但 一 些 新 药 的 成 功 研 制 无 疑 将 有 利 于 我 们 对 FGIDs 病 理 生 理 及 发 病 机 制 的 进 一 步 理 解 ( 五 ) FGIDs 罗 马 Ⅲ 分 类 体 系 罗 马 Ⅲ 将 FGIDs 分 为 8 大 类 ( 表 1 唱 1), 其 中 成 人 6 大 类 (28 种 ), 儿 童 2 大 类 (17 种 ) 分 类 是 基 于 症 状 的 诊 断 标 准, 而 且 这 些 症 状 不 能 用 那 些 有 病 理 改 变 的 疾 病 来 解 释

12 4 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 表 1 唱 1 罗 马 Ⅲ 功 能 性 胃 肠 病 分 类 A. 功 能 性 食 管 病 A1. 功 能 性 烧 心 A3. 功 能 性 吞 咽 困 难 A2. 疑 似 食 管 源 性 功 能 性 胸 痛 A4. 癔 球 症 B. 功 能 性 胃 十 二 指 肠 病 B1. 功 能 性 消 化 不 良 B3. 恶 心 和 呕 吐 症 B1a. 餐 后 不 适 综 合 征 ( PDS) B3a. 慢 性 特 发 性 恶 心 (CIN) B1b. 上 腹 痛 综 合 征 ( E PS) B3b. 功 能 性 呕 吐 B2. 嗳 气 B3c. 周 期 性 呕 吐 综 合 征 (CVS) B2a. 吞 气 症 B4. 成 人 反 刍 综 合 征 B2b. 非 特 异 性 过 度 嗳 气 C. 功 能 性 肠 病 C1. 肠 易 激 综 合 征 (IBS) C4. 功 能 性 腹 泻 C2. 功 能 性 腹 胀 C5. 非 特 异 性 功 能 性 肠 病 C3. 功 能 性 便 秘 D. 功 能 性 腹 痛 综 合 征 ( F A PS) E. 胆 囊 和 Oddi 括 约 肌 功 能 障 碍 E1. 胆 囊 功 能 障 碍 E2. 胆 管 Oddi 括 约 肌 功 能 障 碍 E3. 胰 管 Oddi 括 约 肌 功 能 障 碍 F. 功 能 性 肛 门 直 肠 病 F1. 功 能 性 大 便 失 禁 F2b. 痉 挛 性 肛 门 直 肠 疼 痛 F2. 功 能 性 肛 门 直 肠 疼 痛 F3. 功 能 性 排 便 障 碍 F2a. 慢 性 肛 门 直 肠 疼 痛 F3a. 不 协 调 性 排 便 F2a1. 肛 提 肌 综 合 征 F3b. 排 便 推 进 力 不 足 F2a2. 非 特 异 性 功 能 性 肛 门 直 肠 疼 痛 G. 儿 童 功 能 性 胃 肠 病 : 新 生 儿 / 婴 幼 儿 G1. 婴 儿 反 胃 G5. 功 能 性 腹 泻 G2. 婴 儿 反 刍 综 合 征 G6. 婴 儿 排 便 困 难 G3. 周 期 性 呕 吐 综 合 征 G7. 功 能 性 便 秘 G4. 婴 儿 腹 绞 痛

13 一 功 能 性 胃 肠 病 与 罗 马 Ⅲ 的 制 定 5 续 表 H. 儿 童 功 能 性 胃 肠 病 : 儿 童 / 青 少 年 H2b. 肠 易 激 综 合 征 H1. 呕 吐 和 吞 气 症 H2c. 腹 型 偏 头 痛 H1a. 青 少 年 反 刍 综 合 征 H2d. 儿 童 功 能 性 腹 痛 H1b. 周 期 性 呕 吐 综 合 征 H2d1. 儿 童 功 能 性 腹 痛 综 合 征 H1c. 吞 气 症 H3. 便 秘 和 大 便 失 禁 H2. 腹 痛 相 关 性 功 能 性 胃 肠 病 H3a. 功 能 性 便 秘 H2a. 功 能 性 消 化 不 良 H3b. 非 潴 留 性 大 便 失 禁 引 自 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 中 文 翻 译 版 第 5 页 近 年 来 还 发 现, 功 能 性 疾 病 的 组 织 学 改 变 使 功 能 性 疾 病 和 器 质 性 疾 病 有 时 难 以 区 分, 而 胃 肠 运 动 和 感 觉 生 理 及 其 与 中 枢 神 经 系 统 的 关 系 是 胃 肠 功 能 障 碍 的 基 础, 如 能 根 据 病 理 生 理 对 FGIDs 分 类, 可 能 是 较 为 合 理 的 在 罗 马 Ⅲ 对 诸 类 FGIDs 诊 断 标 准 修 订 中, 充 分 地 应 用 了 循 证 医 学 的 证 据 ( 六 ) 有 效 治 疗 FGIDs 患 者 Drossman 教 授 强 调, 良 好 的 医 患 关 系 能 提 高 患 者 的 满 意 度 和 治 疗 的 依 从 性, 从 而 达 到 减 轻 症 状 和 促 进 健 康 的 目 的 这 包 括 : 采 用 以 患 者 为 中 心 的 谈 话 方 式 采 集 病 史, 仔 细 的 体 格 检 查, 并 选 择 费 效 比 合 理 的 检 查 方 法, 确 认 患 者 对 疾 病 以 及 他 / 她 所 关 心 问 题 的 理 解 在 此 基 础 上, 根 据 患 者 的 理 解 情 况 对 疾 病 作 全 面 的 解 释 ; 了 解 患 者 对 疾 病 治 疗 的 预 期 值 并 作 出 现 实 的 答 复, 让 患 者 参 与 治 疗 等 ( 七 ) 罗 马 之 路 从 1980 年 至 今, 罗 马 工 作 组 已 走 过 了 一 段 漫 长 的 道 路 现 在, 人 们 已 认 识 到 FGIDs 也 是 一 组 临 床 疾

14 6 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 病 在 世 界 范 围 内, 越 来 越 多 的 研 究 人 员 和 临 床 医 生 正 在 加 入 这 一 行 列 罗 马 Ⅲ 标 准 的 制 订 对 FGIDs 分 类 以 及 新 知 识 的 传 播 发 挥 了 重 要 作 用 书 中 的 信 息 能 帮 助 读 者 更 好 地 理 解 FGIDs, 使 得 临 床 医 生 能 更 好 地 诊 断 和 处 理 这 类 疾 病, 从 而 让 广 大 患 者 以 及 家 属 直 接 受 益 Drossman 教 授 在 枟 罗 马 Ⅲ 标 准 枠 一 书 的 最 后 指 出, 这 本 书 汇 集 了 来 自 18 个 国 家 87 位 国 际 著 名 学 者 历 时 5 年 的 研 究 成 果, 汇 集 了 大 量 信 息, 为 了 让 其 更 加 完 善, 罗 马 团 队 将 会 继 续 行 进 在 通 往 罗 马 的 大 道 上 ( 柯 美 云 罗 金 燕 )

15 二 神 经 胃 肠 病 学 的 基 本 原 理 : 基 础 研 究 神 经 胃 肠 病 学 创 始 于 20 世 纪 90 年 代 初 期, 是 由 基 础 医 学 中 以 神 经 病 学 为 主 导 的 研 究 与 临 床 医 学 中 功 能 性 胃 肠 病 (FGIDs) 诊 治 研 究 相 结 合 而 衍 生 的 一 门 新 兴 学 科, 现 已 成 为 胃 肠 病 学 的 一 个 特 殊 分 支 ; 其 研 究 范 畴 涉 及 大 脑 脊 髓 以 及 支 配 消 化 道 肌 肉 腺 体 和 血 管 的 自 主 神 经 系 统, 其 中 包 括 交 感 副 交 感 和 肠 神 经 系 统, 研 究 内 容 包 括 正 常 功 能 以 及 功 能 和 结 构 的 异 常 改 变 在 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 一 书 中, 第 2 章 神 经 胃 肠 病 学 的 基 本 原 理 : 基 础 研 究 从 基 础 研 究 的 角 度 并 联 系 临 床 阐 述 了 该 领 域 的 研 究 进 展 该 章 节 的 主 编 是 美 国 俄 亥 俄 州 州 立 大 学 生 理 系 Jackie D.Wood 教 授, 北 京 协 和 医 院 柯 美 云 教 授 是 本 章 编 委 ( 一 ) 内 脏 感 觉 和 内 脏 疼 痛 胃 肠 道 含 有 丰 富 的 感 觉 传 入 神 经, 介 导 神 经 反 射 调 控 胃 肠 道 功 能, 包 括 运 动 分 泌 血 流 分 布 和 免 疫 反 应 等 内 在 性 和 外 在 性 的 感 觉 末 梢 识 别 机 械 化 学 和 温 度 等 刺 激 肠 神 经 系 统 (enteric nervous system,ens) 中 有 一 类 多 极 神 经 元, 可 能 起 到 内 在 初 级 传 入 神 经 元 (IPA N) 的 作 用 胃 肠 道 的 外 在 性 传 入 纤 维 包 括 迷 走 传 入 纤 维 和 脊 髓 传 入 纤 维, 迷 走 和 脊 髓 感 觉 神 经 元 的 末 梢 终 止 于 肌 肉 黏 膜 和 ENS 的 神 经 节 肌 肉 内 的 迷 走 传 入 末 梢 与 肌 肉 纤 维 形 成 直 接 接 触, 也 与 肌 层 内 的 Cajal 间 质 细 胞 (ICC) 并 列,Cajal 间 质 细 胞 可 能 在 机 械 7

16 8 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 感 觉 传 导 方 面 起 一 定 作 用 感 觉 传 导 最 终 依 赖 于 对 感 觉 神 经 末 梢 膜 上 的 离 子 通 道 和 ( 或 ) 受 体 的 调 节, 在 胃 肠 道 传 入 纤 维 表 达 瞬 时 受 体 电 位 ( T RP) 蛋 白 中,T RPV1 为 热 (42 ) 及 ph ( 当 其 < 6.8 时 ) 敏 感 的 离 子 通 道, 而 过 度 扩 张 和 强 有 力 的 肌 肉 收 缩 是 胃 肠 道 机 械 敏 感 性 传 入 纤 维 的 适 合 刺 激, 它 可 导 致 腹 痛 脊 髓 和 脊 髓 上 行 通 路 参 与 内 脏 疼 痛 信 息 的 传 导 由 肠 道 传 到 中 枢 神 经 系 统 的 感 觉 信 息 可 导 致 痛 性 和 非 痛 性 感 觉, 并 且 可 影 响 进 食 和 疾 病 状 态 来 源 于 胃 肠 道 的 感 觉 趋 于 模 糊 和 定 位 不 准 确 一 些 个 体 具 有 内 脏 高 敏 感 性, 这 是 FGIDs 的 一 个 标 志 这 种 高 敏 感 性 是 否 反 映 了 异 常 感 觉 信 号 传 入 大 脑, 或 者 正 常 信 号 被 大 脑 不 恰 当 地 诠 释, 抑 或 两 种 因 素 联 合 作 用, 这 仍 然 是 一 个 尚 未 解 决 的 问 题 近 年 来, 功 能 性 脑 显 像 技 术 的 发 展 使 得 研 究 许 多 涉 及 感 觉 感 知 的 皮 质 及 皮 质 下 区 域 之 间 复 杂 的 相 互 作 用 成 为 可 能, 未 来 的 挑 战 是 设 计 恰 当 的 研 究, 以 确 定 功 能 异 常 的 部 位 ( 二 ) 胃 肠 道 运 动 的 神 经 调 控 胃 肠 道 特 异 的 起 搏 细 胞 为 ICC, 其 构 成 的 网 络 与 胃 和 肠 道 肌 肉 相 联 系 组 织 学 研 究 获 得 的 图 像 显 示, 在 胃 和 小 肠 内 ICC 插 入 到 兴 奋 性 及 抑 制 性 运 动 神 经 轴 突 与 肌 纤 维 之 间,ICC 在 肠 运 动 神 经 元 与 胃 肠 道 肌 肉 的 信 号 传 递 中 也 发 挥 中 继 站 的 功 能 ICC 网 络 异 常 变 异 的 小 鼠 可 出 现 神 经 唱 肌 肉 传 递 受 损, 而 贲 门 失 弛 缓 症 慢 性 假 性 肠 梗 阻 先 天 性 巨 结 肠 以 及 功 能 性 便 秘 患 者 均 可 能 存

17 二 神 经 胃 肠 病 学 的 基 本 原 理 : 基 础 研 究 9 在 ICC 异 常 由 于 篇 幅 限 制, 这 里 只 摘 录 罗 马 Ⅲ 标 准 中 胃 的 运 动 功 能 来 阐 述 神 经 的 调 控 作 用 在 功 能 上, 胃 分 为 近 端 储 存 部 和 远 端 窦 泵 两 部 分 储 存 部 由 解 剖 上 的 胃 底 和 近 端 胃 体 构 成 ; 窦 泵 包 括 远 端 胃 体 胃 窦 及 幽 门 储 存 部 肌 肉 被 特 化, 以 维 持 持 续 的 收 缩 张 力 ( 张 力 性 收 缩 ), 并 且 在 胃 充 盈 过 程 中 舒 张, 以 适 应 容 量 的 增 加 由 窦 泵 肌 肉 产 生 的 时 相 性 收 缩 可 以 混 合 碾 磨 胃 内 容 物, 并 将 其 向 前 推 进 胃 储 存 部 有 两 个 基 本 功 能, 一 是 适 应 食 物 的 到 来, 而 没 有 胃 腔 内 压 力 和 胃 壁 内 张 力 的 显 著 增 加, 其 适 应 性 障 碍 是 早 饱 腹 胀 上 腹 痛 及 恶 心 等 症 状 的 基 础 ; 第 二 个 功 能 是 持 续 迫 使 内 容 物 进 入 窦 泵 胃 储 存 部 肌 肉 受 肠 兴 奋 性 运 动 神 经 元 和 抑 制 性 运 动 神 经 元 的 支 配 迷 走 传 出 神 经 和 胃 壁 内 肠 神 经 网 络 控 制 着 运 动 神 经 元 的 动 作 电 位 发 放 频 率 兴 奋 性 运 动 神 经 元 活 性 增 加, 伴 随 抑 制 性 运 动 神 经 元 活 性 的 下 降, 导 致 胃 储 存 部 收 缩 张 力 升 高 容 量 下 降 以 及 腔 内 压 力 升 高 胃 储 存 部 的 抑 制 性 运 动 神 经 元 表 达 5 羟 色 胺 1 型 受 体 (5 唱 T H1 ), 当 其 被 激 活 后, 刺 激 神 经 元 兴 奋, 并 释 放 抑 制 性 神 经 递 质, 促 使 储 存 部 肌 肉 舒 张 神 经 介 导 的 肌 肉 张 力 性 收 缩 的 下 降 决 定 着 胃 储 存 部 的 舒 张, 也 就 是 容 量 增 加 胃 储 存 部 有 三 种 舒 张 形 式 : 容 受 性 舒 张 适 应 性 舒 张 和 反 馈 性 舒 张 其 中 适 应 性 舒 张 是 由 胃 储 存 部 扩 张 所 触 发, 属 于 迷 走 唱 迷 走 反 射 活 动, 由 胃 壁 牵 张 感 受 器 所 触 发, 经 迷 走 传 入 纤 维 传 至 迷 走 背 复 合 体, 再 经 迷 走 传 出 纤 维 到 达 胃 ENS 的 抑 制 性 运 动 神 经 元

18 10 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 医 源 性 迷 走 神 经 损 伤 的 患 者, 适 应 性 舒 张 功 能 受 损, 表 现 为 胃 充 盈 过 程 中 胀 满 和 疼 痛 感 觉 的 阈 值 下 降 更 高 的 来 自 脑 部 的 下 行 影 响 可 以 调 节 迷 走 唱 迷 走 信 号 传 递, 这 可 以 解 释 情 绪 或 行 为 对 胃 功 能 的 影 响, 如 在 应 激 时, 这 些 影 响 可 以 扩 展 至 整 个 胃 肠 道, 表 现 为 不 同 的 症 状 专 家 点 评 : 神 经 胃 肠 病 学 新 概 念 神 经 胃 肠 病 学 是 指 神 经 系 统 与 胃 肠 道 活 动 的 所 有 关 系, 包 括 消 化 道 黏 膜 上 皮 肌 肉 和 血 管 的 功 能 及 其 相 互 协 调, 这 些 效 应 器 的 有 组 织 活 动 受 自 主 神 经 系 统 脊 髓 和 大 脑 的 精 密 调 控, 如 果 调 控 失 常 就 可 能 出 现 效 应 器 功 能 异 常 神 经 胃 肠 病 学 这 一 概 念 有 助 于 理 解 那 些 无 结 构 及 代 谢 异 常 或 者 无 器 质 性 疾 病 证 据 的 FGIDs 患 者 的 发 病 胃 肠 道 丰 富 的 感 觉 传 入 神 经 能 识 别 机 械 化 学 和 温 度 等 刺 激, 介 导 神 经 反 射 控 制 胃 肠 道 功 能, 包 括 运 动 分 泌 及 血 流 分 布 ; 也 介 导 了 免 疫 唱 神 经 整 合 过 程 消 化 道 是 机 体 最 大 的 免 疫 器 官, 具 有 独 特 的 肥 大 细 胞 消 化 道 内 的 食 物 抗 原 细 菌 病 毒 及 毒 素 与 肠 黏 膜 的 免 疫 系 统 不 断 接 触, 形 成 了 对 肠 黏 膜 系 统 的 一 种 慢 性 刺 激 免 疫 细 胞 接 触 抗 原,ENS 将 信 号 传 递 到 肠 内 微 环 路, 经 过 神 经 整 合, 协 调 黏 膜 的 分 泌 和 肠 道 的 推 动 性 运 动, 从 而 有 效 清 除 肠 腔 内 的 抗 原 刺 激 肠 道 传 入 中 枢 神 经 系 统 的 异 常 感 觉 信 息 可 导 致 痛 性 和 非 痛 性 感 觉, 并 且 可 影 响 进 食 和 疾 病 状 态 内 脏 高 敏 感 性 可 能 反 映 了 异 常 感 觉 信 号 传 入 大 脑, 也 可 能 是 正 常 信 号, 却 被 大 脑 不 恰 当 地 处 理, 抑 或 同 时 存

19 二 神 经 胃 肠 病 学 的 基 本 原 理 : 基 础 研 究 11 在 以 上 两 种 机 制, 从 而 导 致 异 常 的 传 出 信 号, 并 通 过 迷 走 通 路 与 ENS 的 联 系, 影 响 肠 道 运 动 功 能 因 此, 引 发 FGIDs 的 环 节 可 源 于 肠 道 的 异 常 刺 激, 例 如 感 染 后 肠 道 可 导 致 肠 唱 脑 和 脑 唱 肠 异 常 的 互 动, 而 社 会 唱 心 理 因 素 和 精 神 心 理 异 常 对 胃 肠 运 动 分 泌 等 功 能 的 影 响, 也 可 以 引 起 异 常 的 脑 唱 肠 互 动 ( 图 2 唱 1) 图 2 唱 1 功 能 性 胃 肠 病 的 脑 唱 肠 互 动 FGIDs 的 发 病 并 不 是 简 单 的 功 能 病, 而 是 胃 肠 道 的 中 枢 和 肠 道 的 神 经 网 络 及 其 调 控 的 异 常, 其 发 病 往 往 激 发 一 系 列 程 序, 而 不 仅 累 及 单 一 受 体 从 某 种 意 义 上 来 说,FGIDs 在 诊 断 上, 尤 其 是 确 定 有 关 的 发 病 环 节 方 面 有 难 度, 在 治 疗 上 也 有 一 定 的 难 度 及 时 去 除 肠 内 不 良 刺 激 并 解 除 应 激 颇 为 重 要, 而 针 对 感 觉 高 敏 或 动 力 紊 乱 的 治 疗 则 能 纠 正 病 理 生 理 异 常, 从 而 缓 解 症 状 ( 三 ) 肠 神 经 系 统 对 胃 肠 功 能 的 调 控 ENS 由 神 经 节 一 级 节 间 神 经 束 和 辐 射 至 效 应 器

20 12 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 官 的 二 级 和 三 级 神 经 纤 维 组 成, 其 中 以 黏 膜 下 神 经 丛 和 肌 间 神 经 丛 的 结 构 最 为 明 显 ENS 形 成 完 整 的 神 经 微 环 路 ( 图 2 唱 2), 可 独 立 有 效 地 组 织 和 调 控 肠 道 活 动 同 时,ENS 之 间 互 相 保 持 双 向 联 系 对 神 经 胃 肠 病 学 和 FGIDs 而 言, 针 对 ENS 的 研 究 具 有 核 心 性 地 位, 因 为 没 有 ENS 的 整 合 功 能, 消 化 道 就 不 能 工 作 ENS 神 经 网 络 功 能 的 正 常 发 挥 对 运 动 分 泌 血 流 分 布 以 及 在 整 体 器 官 系 统 水 平 上 协 调 这 些 功 能, 形 成 有 条 不 紊 的 行 为 模 式, 是 必 不 可 少 的 人 们 越 来 越 认 识 到,ENS 对 肠 道 效 应 器 系 统 综 合 控 制 功 能 的 异 常 正 是 胃 肠 疾 病 的 基 础 因 素, 尤 其 对 于 功 能 性 疾 病, 因 此, 它 也 成 为 药 物 治 疗 的 目 标 图 2 唱 2 肠 神 经 系 统 的 神 经 微 环 路 示 意 图 CNS = 中 枢 神 经 系 统 ;ACh = 乙 酰 胆 碱 ;VIP = 血 管 活 性 肠 肽 ;PACAP = 垂 体 腺 苷 酸 环 化 酶 激 活 肽 ;NO = 一 氧 化 氮 ; 1 = 兴 奋 性 运 动 神 经 元 ; 2 = 中 间 神 经 元 ; 3 = 抑 制 性 运 动 神 经 元 黏 膜 上 皮 的 肠 嗜 铬 细 胞 (ECs) 接 受 信 息, 传 入 到 中 间 神 经 元, 继 而 分 别 兴 奋 和 抑 制 运 动 性 神 经 元

21 二 神 经 胃 肠 病 学 的 基 本 原 理 : 基 础 研 究 13 ENS 化 学 递 质 介 导 信 号 传 递 的 基 本 机 制 与 神 经 系 统 其 他 部 位 的 传 递 机 制 相 同, 可 能 是 以 神 经 分 泌 ( 即 突 触 传 递 ) 内 分 泌 或 旁 分 泌 信 号 的 方 式 进 行 不 同 的 突 触 反 应 在 神 经 信 号 的 传 递 神 经 调 节 方 面 起 着 重 要 作 用 近 些 年,5 唱 H T 的 信 号 传 递 作 用 得 到 了 深 入 的 研 究 5 唱 H T 是 肠 黏 膜 嗜 铬 细 胞 表 达 的 最 主 要 的 旁 分 泌 介 质 肠 易 激 综 合 征 (IBS) 患 者 直 肠 黏 膜 活 检 提 示, 组 织 中 肠 嗜 铬 细 胞 数 量 增 加 餐 后 5 唱 H T 释 放 增 高, 可 能 是 腹 泻 型 IBS 患 者 腹 部 绞 痛 腹 泻 以 及 排 便 急 迫 感 等 症 状 的 基 础 5 唱 H T 可 通 过 5 唱 H T 3 受 体 增 加 外 源 性 传 入 纤 维 动 作 电 位 的 发 放, 该 作 用 可 被 选 择 性 拮 抗 剂 ( 如 阿 洛 司 琼 ) 所 阻 断, 已 有 阿 洛 司 琼 对 女 性 腹 泻 型 IBS 患 者 的 腹 痛 和 不 适 有 效 的 相 关 报 告 研 究 还 发 现, 脊 髓 和 迷 走 传 入 纤 维 的 肠 壁 内 末 梢 表 达 5 唱 H T 3 受 体 作 用 于 5 唱 H T 4 受 体 的 配 基 也 有 可 能 调 节 传 入 敏 感 性, 这 可 以 解 释 这 些 配 基 在 便 秘 型 IBS 中 的 疗 效 黏 膜 和 ENS 内 的 5 唱 H T 信 号 传 递 可 被 跨 膜 5 唱 H T 再 摄 取 转 运 体 (SER T) 所 终 止 黏 膜 SER T 表 达 水 平 在 实 验 性 炎 症 便 秘 型 IBS 腹 泻 型 IBS 以 及 溃 疡 性 结 肠 炎 中 均 有 下 降 由 于 SER T 表 达 下 降 所 致 的 5 唱 H T 作 用 增 强 以 及 5 唱 H T 在 其 受 体 上 的 持 续 存 在 可 以 解 释 腹 泻 型 IBS 的 腹 部 不 适 和 腹 泻 SER T 的 DN A 启 动 子 区 域 内 的 遗 传 多 态 性 与 心 因 性 疾 病 相 关 ( 如 抑 郁 症 等 ), 这 可 能 是 IBS 不 同 表 现 型 ( 便 秘 腹 泻 或 交 替 型 ) 表 达 的 基 础 近 年 研 究 较 多 的 其 他 神 经 递 质 还 包 括 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 因 子 ( CRF ) 缓 激 肽 三 磷 酸 腺 苷

22 14 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 (A T P) 血 管 紧 张 素 ( 四 ) 应 激 和 胃 肠 功 能 与 多 种 心 理 应 激 因 素 以 及 精 神 状 态 相 关 的 胃 肠 运 动 黏 膜 功 能 以 及 内 脏 敏 感 性 异 常 均 可 反 映 脑 唱 肠 交 互 作 用 在 动 物 实 验 模 型 中, 应 激 可 抑 制 胃 排 空 和 小 肠 的 传 输 在 人 类, 恐 惧 愤 怒 焦 虑 痛 性 刺 激 以 及 躯 体 应 激 均 与 胃 排 空 及 肠 道 传 输 的 延 缓 相 关 与 对 上 胃 肠 道 的 这 些 抑 制 效 应 相 反, 应 激 可 刺 激 结 肠 的 运 动 功 能, 使 结 肠 传 输 时 间 缩 短 收 缩 活 动 增 强, 引 起 排 便 和 腹 泻 应 激 还 会 干 扰 黏 膜 分 泌 和 屏 障 功 能 遗 传 或 环 境 ( 如 早 年 生 活 遭 遇 ) 因 素 或 既 往 内 脏 炎 症 也 可 改 变 急 性 应 激 对 结 肠 功 能 的 影 响 心 理 应 激 可 加 重 IBS 的 症 状, 其 中 腹 部 绞 痛 伴 排 便 急 迫 感 以 及 喷 射 样 水 样 泻 尤 其 突 出 心 理 治 疗 及 小 剂 量 抗 抑 郁 药 ( 如 三 环 类 抗 抑 郁 药 选 择 性 5 唱 H T 再 摄 取 抑 制 剂 ) 治 疗 常 有 效, 这 进 一 步 说 明 了 这 些 症 状 与 应 激 的 联 系 CRF 神 经 信 号 传 递 可 能 是 IBS 患 者 与 应 激 相 关 症 状 加 重 的 一 个 促 进 因 素 脑 部 和 ENS 内 CRF 受 体 的 刺 激 激 活 在 应 激 诱 导 的 胃 肠 功 能 变 化 以 及 FGIDs 患 者 症 状 加 剧 中 发 挥 作 用 在 ENS 内,CRF1 受 体 是 CRF 对 神 经 元 起 兴 奋 作 用 的 介 质 CRF 对 肠 神 经 元 的 作 用 可 能 是 应 激 引 起 外 周 CRF 释 放, 改 变 肠 道 推 进 运 动 功 能 黏 膜 分 泌 以 及 黏 膜 屏 障 功 能 的 神 经 机 制 ( 五 ) 未 来 研 究 的 方 向 罗 马 Ⅲ 神 经 胃 肠 病 学 基 本 原 理 分 委 会 希 望 未 来

23 二 神 经 胃 肠 病 学 的 基 本 原 理 : 基 础 研 究 15 的 基 础 研 究 在 以 下 领 域 不 断 取 得 进 展 (1) 提 高 对 脑 唱 肠 轴 神 经 生 物 学 的 认 识 (2) 继 续 专 注 于 内 脏 高 敏 感 性 及 内 脏 疼 痛 的 基 础 科 学 研 究 (3) 扩 展 对 神 经 内 分 泌 途 径 的 研 究 (4) 研 究 ENS 各 组 分 在 受 体 酶 及 信 号 传 导 级 联 反 应 中 的 遗 传 多 态 性 (5) 确 定 ENS 和 中 枢 神 经 系 统 (CNS) 中 神 经 成 分 和 非 神 经 细 胞 ( 如 肥 大 细 胞 肠 嗜 铬 细 胞 ) 的 药 物 靶 向 位 点 专 家 点 评 : 肠 神 经 系 统 人 体 的 肠 脑 ENS 是 消 化 道 壁 内 的 神 经 结 构, 它 虽 然 受 中 枢 神 经 系 统 的 调 控, 但 有 独 立 的 反 射 弧, 具 有 整 合 功 能, 可 以 说 是 一 个 相 对 独 立 的 系 统, 参 与 调 控 其 毗 邻 效 应 器 的 功 能 人 们 也 把 ENS 称 为 肠 脑 黏 膜 下 神 经 丛 和 肌 间 神 经 丛 人 体 消 化 道 壁 内 的 神 经 细 胞 数 量 约 有 1000 万 个 到 1 亿 个, 遍 布 于 从 食 管 到 肛 门 的 内 括 约 肌 内, 主 要 有 黏 膜 下 神 经 丛 和 肌 间 神 经 丛, 其 神 经 细 胞 具 备 复 杂 的 功 能 黏 膜 下 神 经 丛 位 于 黏 膜 肌 层 和 环 形 肌 之 间, 其 内 侧 接 近 黏 膜 部 分, 与 调 控 血 流 和 分 泌 有 关, 而 其 外 层 接 近 环 形 肌 部 分, 与 控 制 运 动 有 关 肌 间 神 经 丛 位 于 环 形 肌 和 纵 行 肌 之 间, 主 要 与 调 控 运 动 有 关 神 经 微 环 路 ENS 内 有 各 种 类 型 的 神 经 细 胞, 这 些 神 经 细 胞 各 自 行 使 其 功 能, 又 密 切 关 联, 构 成 ENS 内 的 神 经 微 环 路, 引 发 运 动 血 流 水 和 电 解 质 转 运 及 分 泌 等 不 同 的

24 16 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 工 作 程 序 在 消 化 道 的 不 同 部 位, 其 引 发 的 运 动 程 序 特 点 也 不 同, 如 空 腹 时 胃 小 肠 特 征 性 的 移 行 性 复 合 运 动 (M M C) 在 Ⅲ 期 时 表 现 为 强 力 收 缩, 并 向 下 移 行 进 餐 可 使 近 端 胃 舒 张, 进 而 张 力 增 强, 食 物 在 胃 内 重 新 分 布, 胃 窦 蠕 动 收 缩, 促 进 胃 排 空 餐 后 的 小 肠 则 中 断 M M C 活 动, 出 现 消 化 期 节 段 运 动 等 被 扰 乱 的 肠 神 经 系 统 工 作 程 序 消 化 道 昼 夜 有 序 地 工 作, 接 受 水 食 物, 通 过 分 泌 运 动 完 成 其 消 化 吸 收 和 排 泄 的 任 务 设 想 如 果 进 食 无 度, 或 过 度 刺 激,ENS 的 工 作 负 荷 势 必 增 加 如 果 消 化 道 受 到 伤 害 性 因 素 的 攻 击, 例 如 急 性 感 染, 病 原 菌 就 会 直 接 扰 乱 消 化 道 内 环 境 和 ENS, 引 起 胃 肠 功 能 紊 乱, 致 使 ENS 不 能 正 常 地 进 入 工 作 程 序, 从 而 导 致 腹 胀 腹 痛 腹 泻 或 便 秘 这 一 情 况 不 仅 见 于 FGIDs, 也 见 于 器 质 性 胃 肠 病, 如 克 罗 恩 病, 由 于 病 变 涉 及 整 个 肠 道 壁, 影 响 黏 膜 下 神 经 元 和 肌 间 神 经 元, 因 此 患 者 也 会 出 现 肠 道 功 能 紊 乱 ( 方 秀 才 费 贵 军 柯 美 云 )

25 三 应 用 神 经 胃 肠 病 学 原 理 : 动 力 和 感 觉 生 理 学 功 能 性 胃 肠 病 (FGIDs) 患 者 存 在 动 力 和 感 觉 传 入 功 能 的 异 常 在 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 一 书 中 的 第 3 章 应 用 神 经 胃 肠 病 学 原 理 : 动 力 和 感 觉 生 理 学, 主 要 对 与 FGIDs 相 关 的 人 类 消 化 道 感 觉 运 动 生 理 学 和 病 理 生 理 学 内 脏 高 敏 感 性 及 动 力 异 常 的 可 能 原 因 进 行 专 门 讨 论, 举 例 阐 述 了 FGIDs 特 定 症 状 与 感 觉 运 动 功 能 异 常 的 相 关 性, 评 价 了 当 前 用 于 感 觉 运 动 功 能 的 检 查 及 其 临 床 应 用, 并 对 该 领 域 未 来 的 研 究 提 出 了 建 议 ( 一 ) 内 脏 高 敏 感 胃 肠 道 感 觉 和 运 动 有 着 密 切 的 联 系, 并 受 肠 神 经 系 统 (ENS) 以 及 中 枢 神 经 系 统 (CNS) 的 调 控 胃 肠 道 的 感 知 包 括 意 识 感 知 和 内 脏 感 觉 传 入 通 路 活 化 两 方 面, 机 械 化 学 和 热 刺 激 均 能 产 生 从 非 伤 害 性 到 不 适 或 疼 痛 的 意 识 感 觉 此 外, 内 脏 还 受 一 组 机 械 不 敏 感 传 入 神 经 纤 维, 即 静 息 或 睡 眠 神 经 纤 维 的 支 配, 此 内 脏 神 经 末 梢 对 机 械 性 刺 激 没 有 反 应, 即 使 对 引 起 伤 害 性 或 疼 痛 的 扩 张 刺 激 也 是 如 此 但 是 在 器 官 损 伤 后, 这 些 神 经 能 自 发 活 化, 对 机 械 扩 张 产 生 敏 感 性 一 旦 被 唤 醒, 这 些 所 谓 的 伤 害 性 感 受 器 就 会 具 有 一 种 将 放 大 信 号 自 外 周 向 CNS 传 导 的 潜 能 这 一 现 象 说 明, 神 经 系 统 具 有 可 塑 性, 机 械 敏 感 性 并 非 固 定 不 变 17

26 18 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 动 物 研 究 发 现, 迷 走 传 入 神 经 能 将 急 性 化 学 性 伤 害 信 息 传 导 至 脑 干, 使 胃 肠 道 对 机 械 性 刺 激 敏 感 化, 从 而 调 节 胃 肠 伤 害 后 的 行 为 反 应 但 传 入 纤 维 同 时 也 具 有 传 出 功 能, 它 可 在 中 枢 末 梢 和 外 周 末 梢 释 放 生 物 活 性 物 质, 作 用 于 邻 近 的 传 入 神 经 末 梢 及 其 他 细 胞, 如 P 物 质 可 引 起 肥 大 细 胞 脱 颗 粒, 交 感 神 经 末 梢 和 肠 嗜 铬 细 胞 可 在 局 部 释 放 去 甲 肾 上 腺 素 5 唱 T H 组 胺 等, 白 细 胞 和 其 他 免 疫 细 胞 也 会 被 吸 引 至 创 伤 局 部, 释 放 活 性 物 质 这 些 生 物 活 性 物 质 可 直 接 活 化 内 脏 传 入 末 梢, 也 能 使 其 对 其 他 刺 激 变 得 敏 感, 如 机 械 性 刺 激 因 此, 与 FGIDs 相 关 的 内 脏 高 敏 感 可 能 是 由 两 方 面 原 因 所 致 :1 伤 害 性 感 受 器 活 性 增 强 ;2 机 械 敏 感 性 及 化 学 敏 感 性 感 受 末 梢 致 敏 致 敏 是 指 感 受 器 末 梢 具 有 对 刺 激 反 应 增 强 的 能 力, 表 现 为 反 应 的 幅 度 增 强 反 应 阈 值 降 低 和 自 发 性 活 性 增 强 在 胃 肠 道, 致 敏 包 括 外 周 致 敏 和 中 枢 致 敏, 外 周 和 中 枢 的 神 经 元 兴 奋 性 增 加, 即 内 脏 高 敏 感 性 正 常 非 痛 觉 刺 激 和 通 常 引 起 生 理 现 象 的 感 觉, 如 餐 后 饱 感 餐 后 轻 微 的 腹 围 增 大 便 意 感 等 在 FGIDs 患 者 中 会 被 更 强 烈 地 感 觉 到, 并 引 起 不 适, 甚 至 疼 痛 ( 图 3 唱 1) 脊 髓 内 脏 传 入 纤 维 终 止 于 脊 髓 背 侧 角 的 二 级 神 经 元, 该 神 经 元 也 接 受 来 自 躯 体 的 感 觉 传 入 信 号 和 其 他 内 脏 传 入 信 号, 因 此, 如 果 来 自 致 敏 或 活 化 内 脏 传 入 纤 维 的 传 入 信 号 增 加 或 放 大, 也 会 引 起 FGIDs 牵 涉 性 感 觉 区 域 扩 大

27 三 应 用 神 经 胃 肠 病 学 原 理 : 动 力 和 感 觉 生 理 学 19 图 3 唱 1 功 能 性 消 化 不 良 患 者 的 内 脏 高 敏 感 应 用 恒 压 器 测 定 近 端 胃 的 内 脏 感 觉 功 能 在 胃 内 近 端 放 置 气 囊, 测 定 最 初 引 起 感 知 不 适 和 疼 痛 的 气 囊 内 压 结 果 显 示, 功 能 性 消 化 不 良 ( FD) 患 者 的 上 述 3 个 参 数 均 明 显 低 于 健 康 人 ( H S), 表 明 其 存 在 内 脏 高 敏 感 ( 朱 良 如 等, 胃 肠 病 学,2006) 胃 肠 道 局 部 损 伤 的 诱 导 反 应 不 仅 影 响 邻 近 内 脏 和 ( 或 ) 躯 体 感 觉, 其 脊 髓 水 平 以 上 的 神 经 元 兴 奋 性 也 会 增 强, 尤 其 是 与 下 行 调 节 脊 髓 感 觉 传 递 有 关 的 脑 区 这 些 调 节 环 路 受 认 知 情 感 应 激 期 望 及 经 历 的 影 响, 故 这 些 因 素 也 与 FGIDs 有 重 要 关 系 ( 二 ) 动 力 异 常 人 类 消 化 道 动 力 的 主 要 功 能 是 :1 使 胃 肠 道 推 进 性 运 动 ;2 胃 肠 内 容 物 与 消 化 分 泌 物 混 合 并 与 肠 道 吸 收 面 接 触 ;3 使 某 些 胃 肠 道 区 域 具 有 暂 时 储 存 功 能, 防 止 内 容 物 从 一 个 部 位 反 流 至 其 他 部 位 ;4 排 出 残 渣 在 FGIDs 时, 胃 肠 道 动 力 障 碍 的 机 制 包 括 脑 唱 肠 轴 等 诸 多 方 面

28 20 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 首 先, 炎 症 性 免 疫 性 浸 润 性 或 退 变 性 过 程 能 直 接 影 响 肌 肉 和 ( 或 )ENS 的 效 应 器, 也 可 在 内 脏 感 觉 传 入 纤 维 被 过 度 刺 激 后 触 发 此 外, 内 脏 传 入 纤 维 的 激 活 将 会 引 起 脑 干 自 主 整 合 功 能 的 改 变 心 理 唱 社 会 应 激 也 可 诱 导 胃 肠 道 动 力 发 生 显 著 改 变 胃 肠 道 各 部 位 的 平 滑 肌 层 及 其 神 经 以 适 当 的 方 式 联 系, 从 而 产 生 特 定 的 运 动 模 式 以 利 于 特 定 部 位 的 运 动 胃 肠 道 与 CNS 的 交 互 作 用 以 及 胃 肠 道 各 部 分 的 信 息 互 通 是 通 过 内 在 神 经 元 信 号 纵 向 传 递 以 及 自 主 神 经 元 反 射 弧 来 实 现 的 与 FGIDs 关 系 最 密 切 的 胃 肠 道 动 力 包 括 收 缩 活 动 和 张 力 运 动 顺 应 性 以 及 传 输 在 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 第 3 章 中 还 重 点 介 绍 了 收 缩 活 动 和 张 力 顺 应 性 以 及 传 输 功 能, 并 按 特 定 器 官 来 讨 论 运 动 模 式 特 征 及 相 关 内 脏 感 觉, 有 兴 趣 的 读 者 可 阅 读 全 文, 以 了 解 更 多 内 容 专 家 点 评 : 消 化 道 症 状 严 重 而 内 镜 检 查 阴 性 的 真 相 从 胃 肠 神 经 官 能 症 到 内 脏 高 敏 感 临 床 医 生 常 常 被 患 者 问 道, 为 什 么 消 化 道 内 镜 检 查 未 发 现 病 变, 但 还 是 出 现 严 重 的 症 状? 不 少 年 轻 医 生 往 往 难 以 答 复, 或 以 胃 肠 神 经 官 能 症 的 模 糊 语 言 来 搪 塞 最 近 的 研 究 发 现, 实 际 上 内 脏 高 敏 感 才 是 其 真 正 的 原 因 内 脏 高 敏 感 指 :1 低 阈 值 刺 激 即 可 引 起 反 应 或 不 适 ;2 正 常 人 不 被 感 知 的 生 理 刺 激, 在 疾 病 情 况 下 被 感 知, 并 引 起 腹 胀 不 适 和 早 饱 等 ;3 对 伤 害 性 刺 激 的 反 应 强 烈, 引 起 剧 烈 的 疼 痛 内 脏 高 敏 感 是 人

29 三 应 用 神 经 胃 肠 病 学 原 理 : 动 力 和 感 觉 生 理 学 21 体 对 外 源 性 或 内 源 性 刺 激 的 放 大 效 应, 而 FGIDs 的 内 脏 感 觉 过 敏 主 要 指 前 两 者 消 化 道 受 到 刺 激 后 首 先 作 用 于 外 周 感 受 器, 然 后 通 过 迷 走 神 经 或 脊 髓 背 角 逐 级 传 递 至 中 枢 所 以, 感 受 器 传 入 神 经 脊 髓 背 角 中 枢 神 经 任 何 一 个 环 节 被 致 敏 或 激 活 均 可 造 成 放 大 效 应, 引 起 内 脏 高 敏 感 ; 此 外, 内 分 泌 免 疫 系 统 等 也 参 与 其 中 内 脏 高 敏 感 还 可 以 解 释 临 床 上 遇 到 的 其 他 问 题, 如 胃 肠 道 病 变 严 重 程 度 与 症 状 不 相 符, 胃 肠 道 疾 病 找 不 到 病 理 生 理 学 异 常, 有 病 理 生 理 异 常 但 与 症 状 无 明 显 直 接 关 系 等 临 床 医 生 对 胃 肠 道 动 力 的 病 理 生 理 在 发 病 中 的 作 用 有 较 为 充 分 的 认 识, 但 对 内 脏 感 知 方 面 的 知 识 了 解 还 不 够, 目 前 已 有 不 少 临 床 手 段 使 对 内 脏 感 觉 的 检 测 成 为 可 能 学 习 内 脏 感 觉 的 生 理 基 础 知 识 将 加 深 我 们 对 胃 肠 道 功 能 性 疾 病 的 认 识, 增 强 我 们 处 理 疑 难 问 题 的 能 力 ( 三 ) 肠 道 炎 症 对 感 觉 运 动 功 能 的 影 响 在 急 性 细 菌 性 胃 肠 炎 发 作 后, 感 染 后 肠 易 激 综 合 征 (PI 唱 IBS) 患 病 率 为 7 % ~ 31 %, 患 病 的 危 险 因 素 包 括 女 性 感 染 急 性 发 作 持 续 时 间 长 或 者 感 染 严 重 焦 虑 抑 郁 躯 体 化 症 状 和 神 经 症 在 PI 唱 IBS 患 者 的 肠 道 中, 存 在 慢 性 炎 症 细 胞 直 肠 黏 膜 内 分 泌 细 胞 和 T 淋 巴 细 胞 数 量 增 多 以 及 直 肠 感 觉 运 动 功 能 障 碍 和 肠 道 通 透 性 改 变 等 组 织 学 正 常 的 肠 易 激 综 合 征 (IBS) 患 者, 也 可 以 存 在 上 皮 内 淋 巴 细 胞 和 黏 膜 固 有 层 CD25 + 增 多, 提

30 22 枟 罗 马 Ⅲ : 功 能 性 胃 肠 病 枠 解 读 示 患 者 存 在 自 身 或 者 外 源 性 抗 原 进 攻, 从 而 导 致 炎 症 或 者 免 疫 细 胞 增 加, 以 阻 止 免 疫 反 应 进 展 重 症 IBS 患 者 可 能 存 在 肠 肌 间 神 经 丛 轻 度 淋 巴 细 胞 浸 润 和 上 皮 内 淋 巴 细 胞 增 加, 提 示 黏 膜 炎 症 和 ENS 炎 症 之 间 有 相 关 性 神 经 元 退 行 性 变 的 患 者 可 有 明 显 的 纵 行 肌 肥 大 和 Cajal 间 质 细 胞 数 量 和 大 小 异 常 很 多 IBS 患 者 还 存 在 回 肠 末 端 和 结 肠 黏 膜 肥 大 细 胞 增 多, 从 而 增 加 了 神 经 唱 免 疫 轴 参 与 IBS 发 病 的 可 能 ( 四 ) 症 状 与 感 觉 运 动 功 能 障 碍 的 相 关 性 在 理 想 条 件 下, 确 定 FGIDs 症 状 与 感 觉 运 动 功 能 障 碍 之 间 的 因 果 关 系 应 满 足 以 下 标 准 :1 症 状 和 感 觉 运 动 功 能 障 碍 在 时 间 和 严 重 程 度 上 有 相 关 性 ;2 感 觉 运 动 障 碍 的 改 善 伴 随 有 临 床 症 状 的 改 善 ;3 试 验 诱 发 的 感 觉 运 动 功 能 障 碍 可 以 产 生 症 状 但 迄 今 为 止, FGIDs 还 不 能 满 足 这 些 标 准, 这 类 患 者 中 的 感 觉 运 动 功 能 障 碍 与 临 床 症 状 的 相 关 性 仍 不 明 确 下 面 以 IBS 为 例, 简 要 讨 论 症 状 和 感 觉 运 动 功 能 障 碍 的 关 联 性 以 及 存 在 的 困 惑 根 据 粪 便 性 状 IBS 可 被 分 为 腹 泻 型 便 秘 型 混 合 型 和 不 定 型 4 个 亚 型 Steens 等 发 现, 根 据 直 肠 扩 张 直 肠 顺 应 性 和 直 肠 对 进 食 的 紧 张 性 反 应, 可 以 区 分 腹 泻 型 或 便 秘 型 IBS 患 者 在 胃 肠 道 刺 激 反 应 中, 直 肠 高 敏 感 与 运 动 过 度 活 跃 相 关, 高 敏 感 性 和 高 反 应 性 都 可 能 参 与 IBS 患 者 的 直 肠 里 急 后 重 和 排 便 急 迫 感 症 状 Clemens 等 应 用 24 小 时 结 肠 动 力 动 态 记 录 方 法 发 现, 非 便 秘 IBS 患 者 乙 状 结 肠 节 段 收 缩 和 高 幅 推 进 性 收 缩 活 动 强 于 对 照 组, 而 且 其 高 幅 结 肠 收 缩 和 疼