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1 2015 年 内 蒙 古 自 治 区 三 级 综 合 医 院 评 审 报 告 依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例, 我 区 分 别 于 1997 年 和 2007 年 对 全 区 二 级 以 上 的 综 合 医 院 进 行 了 评 审 工 作, 目 前 全 区 有 三 级 综 合 医 院 28 个 ( 三 甲 8 个 三 乙 7 个 三 丙 6 个 三 级 未 定 等 7 个 ), 二 级 综 合 医 院 116 个 ( 二 甲 28 个 二 乙 88 个 ), 三 级 专 科 医 院 15 个 ( 均 未 评 审 等 次 ) 2012 年 原 自 治 区 卫 生 厅 按 照 国 家 的 部 署 启 动 新 一 轮 医 院 评 审 评 价 工 作 参 照 国 家 印 发 的 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准, 自 治 区 先 后 出 台 了 内 蒙 古 自 治 区 医 院 评 审 实 施 办 法 ( 暂 行 ) 内 蒙 古 自 治 区 医 院 评 审 专 家 管 理 实 施 办 法 ( 试 行 ) 内 蒙 古 自 治 区 二 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 (2012 年 版 ) 和 内 蒙 古 自 治 区 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 (2012 年 版 ) 并 结 合 自 治 区 实 际, 遵 循 卫 生 部 内 容 只 增 不 减, 标 准 只 升 不 降 的 原 则, 组 织 专 家 编 写 了 二 级 三 级 综 合 医 院 评 审 手 册, 委 托 包 头 医 学 院 第 一 附 属 医 院 研 发 了 我 区 医 院 评 审 及 管 理 软 件, 举 办 了 4 期 自 治 区 级 评 审 专 家 培 训 班 2015 年, 自 治 区 卫 生 计 生 委 印 发 了 内 蒙 古 自 治 区 综 合 医 院 现 场 评 审 工 作 方 案 的 通 知 据 此, 各 盟 市 在 10 月 份 之 前 先 后 完 成 了 辖 区 内 二 级 以 上 综 合 医 院 的 初 评 工 作 自 治 区 按 照 先 三 级 后 二 级 ; 先 综 合 后 专 科 的 顺 次, 于 12 月 中 旬 开 始, 历 时 52 天 1

2 完 成 了 24 所 三 级 综 合 医 院 的 现 场 评 审 工 作, 具 体 情 况 如 下 : 一 评 审 标 准 1. 内 蒙 古 自 治 区 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 (2012 年 版 ), 共 636 个 条 款, 涉 及 个 评 审 要 素 2. 内 蒙 古 自 治 区 卫 生 计 生 委 关 于 印 发 内 蒙 古 自 治 区 综 合 医 院 现 场 评 审 工 作 方 案 的 通 知 中 新 增 十 项 核 心 条 款 的 全 部 内 容 3. 国 家 公 立 医 院 改 革 内 容 二 评 审 时 间 2015 年 12 月 12 日 年 2 月 1 日 ( 历 时 52 天 ), 每 所 医 院 有 效 工 作 时 间 为 3 天 三 评 审 准 备 依 据 内 蒙 古 自 治 区 医 院 评 审 实 施 办 法 ( 暂 行 ) 和 内 蒙 古 自 治 区 医 院 评 审 专 家 管 理 实 施 办 法 ( 试 行 ), 从 自 治 区 先 期 培 训 的 评 审 员 专 家 库 中 遴 选 出 30 名 符 合 要 求 的 评 审 员, 进 行 集 中 培 训, 熟 悉 标 准 统 一 思 想 严 明 纪 律 ; 我 委 在 评 审 培 训 会 上 对 全 体 评 审 员 做 了 动 员, 评 审 员 均 签 署 了 自 律 承 诺 书, 承 诺 在 评 审 期 间 严 格 遵 守 中 央 八 项 规 定 自 治 区 二 十 八 项 要 求 和 2015 年 三 级 综 合 医 院 现 场 评 审 评 审 员 职 责 与 纪 律 要 求, 接 受 纪 检 监 察 参 评 医 院 群 众 的 监 督, 并 愿 承 担 相 关 责 任 卫 生 计 生 委 分 管 委 领 导 对 评 审 组 组 长 做 了 专 题 谈 话 四 参 评 医 院 2

3 自 治 区 目 前 共 有 28 所 三 级 综 合 医 院, 本 次 符 合 条 件 的 参 评 医 院 共 24 所, 其 余 4 所 医 院 在 核 准 三 级 医 院 后 建 设 期 限 不 满 3 年, 不 予 评 审 : 1 原 8 所 三 级 甲 等 综 合 医 院 申 请 复 核 分 别 为 内 蒙 古 自 治 区 人 民 医 院 内 蒙 古 医 科 大 学 附 属 医 院 包 头 市 中 心 医 院 包 医 一 附 院 包 钢 医 院 内 蒙 古 林 业 总 医 院 赤 峰 市 医 院 和 鄂 尔 多 斯 市 中 心 医 院 ; 2 原 5 所 三 级 乙 等 和 2 所 三 级 丙 等 综 合 医 院 申 请 晋 升 三 级 甲 等 综 合 医 院 分 别 为 呼 伦 贝 尔 市 医 院 通 辽 市 医 院 赤 峰 学 院 附 属 医 院 乌 兰 察 布 市 医 院 巴 彦 淖 尔 市 医 院 包 医 二 附 院 兴 安 盟 医 院 ; 3 原 2 所 三 级 乙 等 综 合 医 院 申 请 复 核 分 别 为 呼 和 浩 特 市 第 一 医 院 锡 林 郭 勒 盟 医 院 ; 4 原 4 所 三 级 丙 等 和 3 所 三 级 未 定 等 次 综 合 医 院 申 请 晋 升 三 级 乙 等 综 合 医 院 分 别 为 内 蒙 古 北 方 重 工 医 院 内 蒙 古 一 机 医 院 包 头 市 第 四 医 院 乌 海 市 人 民 医 院 通 辽 市 科 尔 沁 区 第 一 人 民 医 院 赤 峰 市 第 二 医 院 和 赤 峰 市 宁 城 县 中 心 医 院 根 据 自 治 区 卫 生 计 生 委 关 于 开 展 2015 年 三 级 综 合 医 院 现 场 评 审 工 作 的 通 知, 上 述 24 所 参 评 医 院 严 格 按 照 评 审 纪 律 要 求, 评 审 期 间 在 医 院 醒 目 位 置 张 贴 自 治 区 卫 生 计 生 委 统 一 格 式 的 公 告, 确 保 医 院 的 正 常 诊 疗 活 动 不 受 影 响, 自 觉 接 受 社 会 和 群 众 的 3

4 监 督, 在 接 受 现 场 评 审 前, 医 院 法 定 代 表 人 签 署 医 院 评 审 自 律 承 诺 书, 承 诺 医 院 严 格 落 实 中 央 八 项 规 定 和 自 治 区 二 十 八 项 要 求, 为 专 家 组 提 供 真 实 可 信 的 检 查 材 料 和 现 场, 不 弄 虚 作 假, 并 愿 承 担 提 供 虚 假 材 料 所 产 生 的 后 果 五 评 审 中 发 现 的 问 题 及 分 析 ( 一 ) 典 型 问 题 1. 大 部 分 三 级 综 合 医 院 未 按 照 国 家 的 设 置 标 准 开 设 相 应 的 诊 疗 科 目 医 院 实 际 开 展 的 科 室 与 其 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 副 本 上 登 记 的 诊 疗 科 目 不 符 目 前 仅 内 蒙 古 医 科 大 学 附 属 医 院 包 头 医 学 院 第 一 附 属 医 院 和 巴 彦 淖 尔 市 医 院 3 所 医 院 科 室 设 置 齐 全, 其 他 三 级 综 合 医 院 均 有 不 同 程 度 的 缺 科 集 中 体 现 在 : 感 染 性 疾 病 科 中 医 科 康 复 科 营 养 科 输 血 科 等 经 济 效 益 较 差 的 科 室 从 医 院 上 报 的 年 度 工 作 量 和 人 员 分 配 表 上 可 以 清 楚 的 看 到 多 家 医 院 上 述 科 室 无 医 务 人 员 无 工 作 量 无 入 出 院 病 例 无 门 诊 诊 疗 量 说 明 各 医 院 存 在 发 展 不 平 衡 的 问 题, 只 注 重 发 展 经 济 效 益 好 的 科 室, 对 一 些 支 撑 性 的 基 础 科 室 不 做 人 才 培 养 和 梯 队 建 设, 边 缘 科 室 仅 设 立 门 诊 自 负 盈 亏, 甚 至 完 全 取 消 科 室 设 置, 不 符 合 公 立 三 级 综 合 医 院 的 功 能 定 位 2. 各 医 院 存 在 不 同 程 度 的 人 才 断 档 高 层 次 人 才 流 失 后 备 人 才 不 足 人 才 梯 队 不 合 理 等 人 力 资 源 不 足 问 题 (1) 各 医 院 在 岗 人 员 的 情 况 4

5 评 审 标 准 要 求 卫 生 技 术 人 员 中 护 理 人 员 达 到 50% 以 上, 未 达 标 的 医 院 有 (5 所 ): 包 医 一 附 院 乌 兰 察 布 市 中 心 医 院 内 蒙 古 一 机 医 院 宁 城 县 中 心 医 院 和 锡 林 郭 勒 盟 医 院 (2) 各 医 院 人 员 职 称 结 构 对 比 情 况 5

6 各 医 院 人 员 职 称 结 构 均 没 有 呈 现 1:3:5:7 的 金 字 塔 形 状, 其 中 初 级 职 称 和 无 职 称 人 员 比 例 平 均 为 63.6%, 提 示 低 职 称 人 员 过 多, 职 称 结 构 极 不 合 理 各 医 院 受 医 药 卫 生 体 制 改 革 中 人 事 制 度 改 革, 致 人 员 编 制 紧 缺 ; 以 及 医 院 不 断 扩 张 实 际 开 放 床 位 增 加 卫 生 技 术 人 员 相 对 不 足 的 影 响, 各 医 院 只 能 采 取 通 过 人 事 招 考 和 自 行 招 聘 合 同 制 医 务 人 员 来 弥 补 最 终 导 致 各 医 院 无 编 制 人 员 增 多, 人 员 职 称 结 构 失 衡 其 结 果 将 影 响 医 院 人 才 梯 队 的 良 性 发 展 医 务 人 员 稳 定 性 医 疗 技 术 水 平 和 整 体 服 务 能 力 (3) 各 医 院 卫 技 人 员 与 实 际 开 放 床 位 的 关 系 评 审 标 准 要 求 床 护 比 应 大 于 1:0.4, 达 到 优 质 护 理 要 求 是 1:0.6 未 达 标 的 医 院 6

7 有 (2 所 ): 宁 城 县 中 心 医 院 和 锡 林 郭 勒 盟 医 院 评 审 标 准 要 求 卫 生 技 术 人 员 与 医 院 实 际 开 放 床 位 数 之 比 要 大 于 1.15, 未 达 标 的 医 院 有 (9 所 ): 兴 安 盟 人 民 医 院 通 辽 市 医 院 自 治 区 人 民 医 院 科 尔 沁 区 第 一 人 民 医 院 赤 峰 学 院 附 属 医 院 宁 城 县 中 心 医 院 赤 峰 市 第 二 医 院 赤 峰 市 医 院 锡 林 郭 勒 盟 医 院 综 上 未 达 标 的 各 医 院 要 尽 快 配 置 卫 生 技 术 人 员, 适 当 控 制 开 放 床 位 的 规 模, 否 则 将 增 加 医 务 人 员 的 工 作 负 荷, 存 在 安 全 隐 患 3. 医 院 床 位 设 置 与 使 用 情 况 7

8 24 家 医 院 编 制 床 位 均 数 为 张, 其 中 大 于 均 数 有 13 家 医 院, 最 多 的 是 自 治 区 人 民 医 院 为 1800 张, 最 少 的 是 锡 林 郭 勒 盟 医 院 为 500 张 近 3 年 开 放 床 位 均 数 为 张, 均 数 以 上 的 有 13 家 医 院, 其 中 自 治 区 人 民 医 院 3 年 均 开 放 床 位 超 过 2216 张 有 19 所 医 院 开 放 床 位 数 多 于 编 制 : 共 多 3902 张 床 ; 有 2 所 医 院 开 放 床 位 数 少 于 编 制 : 内 蒙 古 林 业 总 医 院 少 423 张 呼 伦 贝 尔 市 人 民 医 院 少 388 张 ; 8

9 有 3 所 医 院 开 放 床 位 数 等 于 编 制 : 鄂 尔 多 斯 市 中 心 医 院 呼 市 第 一 医 院 北 方 重 工 医 院 ; 开 放 床 位 超 过 1500 张 并 向 国 家 卫 计 委 备 案 的 4 所 医 院 是 : 自 治 区 人 民 医 院 赤 峰 市 医 院 医 科 大 学 附 属 医 院 赤 峰 学 院 附 属 医 院 各 医 院 病 床 设 置 与 平 均 住 院 日 床 位 使 用 率 一 览 表 : 序 号 指 标 名 称 开 放 床 位 编 制 床 位 开 放 - 编 制 平 均 住 院 日 床 位 使 用 率 1 自 治 区 人 民 医 院 赤 峰 市 医 院 医 科 大 学 附 属 医 院 赤 峰 学 院 附 属 医 院 包 医 一 附 院 包 钢 医 院 巴 彦 淖 尔 市 医 院 包 头 市 中 心 医 院 通 辽 市 医 院 兴 安 盟 人 民 医 院 宁 城 县 中 心 医 院 鄂 尔 多 斯 市 中 心 医 院 林 业 总 医 院 呼 市 第 一 医 院 赤 峰 市 第 二 医 院 乌 兰 察 布 市 中 心 医 院 呼 伦 贝 尔 市 人 民 医 院 乌 海 市 人 民 医 院 科 尔 沁 区 第 一 医 院 北 方 重 工 医 院 包 医 二 附 院 包 头 市 第 四 医 院 内 蒙 古 一 机 医 院 锡 林 郭 勒 盟 医 院 床 位 使 用 率 低 于 84% 的 医 院 有 内 蒙 古 包 钢 医 院 呼 和 浩 特 市 第 一 医 院 9

10 赤 峰 市 第 二 医 院 包 医 二 附 院 内 蒙 古 一 机 医 院 锡 林 郭 勒 盟 医 院, 建 议 按 照 公 立 三 级 综 合 医 院 功 能 定 位 完 善 科 室 设 置, 适 当 缩 减 开 放 床 位 规 模, 并 结 合 人 员 配 置 工 作 量 指 标 等 尽 快 提 高 床 位 利 用 效 率 开 放 床 位 多 于 编 制 床 位 100 张 以 上 的 医 院 中 : 5 所 医 院 依 旧 出 现 床 位 开 放 不 足 现 象 : 医 科 大 学 附 属 医 院 宁 城 县 中 心 医 院 自 治 区 人 民 医 院 赤 峰 市 医 院 兴 安 盟 人 民 医 院 --- 建 议 采 取 提 高 周 转 次 数 缩 短 平 均 住 院 日 的 措 施 来 合 理 规 范 床 位 利 用 率, 不 再 建 议 继 续 过 度 扩 张 床 位 6 所 医 院 开 放 床 位 使 用 合 理 : 包 医 一 附 院 包 头 市 中 心 医 院 赤 峰 学 院 附 属 医 院 乌 兰 察 布 市 中 心 医 院 巴 彦 淖 尔 市 医 院 通 辽 市 医 院, 应 继 续 维 持 目 前 运 营 状 态 3 所 医 院 开 放 床 位 低 效 率 运 转 : 赤 峰 市 第 二 医 院 内 蒙 古 包 钢 医 院 包 医 二 附 院, 提 示 规 模 扩 张 过 度 --- 建 议 结 合 人 员 配 置 工 作 量 指 标 等 尽 快 提 高 床 位 利 用 效 率, 可 适 当 缩 减 开 放 床 位 规 模 4. 各 医 院 的 工 作 效 率 情 况 10

11 医 院 实 际 开 放 床 位 的 使 用 率 在 85%-93% 之 间 为 最 佳, 高 于 93% 说 明 医 院 的 病 床 不 足, 存 在 院 内 感 染 等 医 疗 风 险, 可 适 当 增 加 病 床 数 或 提 升 病 床 周 转 次 数 来 调 解 ; 使 用 率 低 于 85% 说 明 医 院 运 行 效 率 低, 不 能 很 好 的 动 员 现 有 资 源 提 供 医 疗 服 务, 存 在 浪 费 现 象, 建 议 减 少 开 放 床 位 降 低 成 本 医 院 实 际 开 放 床 位 平 均 工 作 日 是 效 率 指 标, 是 指 每 张 病 床 每 年 的 工 作 时 间, 理 想 值 为 365 天 高 于 365 天 说 明 医 院 实 际 加 床 挂 床 现 象 严 重, 该 院 的 床 位 使 用 率 必 定 大 于 100%, 卫 生 技 术 人 员 的 工 作 负 荷 强, 反 映 医 院 存 在 很 大 的 医 疗 风 险 和 隐 患, 建 议 医 院 通 过 提 高 床 位 周 转 次 数 降 低 平 均 住 院 日 等 提 高 工 作 效 率 11

12 评 审 标 准 要 求 三 级 综 合 医 院 的 平 均 住 院 日 为 低 于 12 天, 未 达 标 医 院 有 (2 所 ): 内 蒙 古 一 机 医 院 和 内 蒙 古 包 钢 医 院 平 均 住 院 日 也 是 效 率 指 标, 国 家 医 改 要 求 三 级 综 合 医 院 的 平 均 住 院 日 应 低 于 9.6 天 平 均 住 院 日 过 长 提 示 医 院 科 室 发 展 不 均 衡 诊 疗 水 平 较 低 或 存 在 过 度 医 疗 等 现 象 床 位 周 转 次 数 为 效 率 指 标, 应 与 床 位 使 用 率 和 平 均 住 院 日 综 合 比 较 5. 各 医 院 的 高 精 尖 技 术 项 目 缺 乏, 医 疗 质 量 和 技 术 水 平 有 待 进 一 步 提 高 (1) 各 医 院 技 术 能 力 对 比 情 况 ( 第 七 章 ) 1 医 疗 机 构 内 蒙 古 医 科 大 学 附 属 医 院 完 成 率 普 通 条 款 核 心 条 款 C B A C B A 60 完 成 率 20 完 成 率 完 成 率 60 完 成 率 20 完 成 率 总 分 包 医 一 附 院 内 蒙 古 包 钢 医 院 呼 伦 贝 尔 市 人 民 医 院 5 鄂 尔 多 斯 市 中 心 医 院

13 6 自 治 区 人 民 医 院 内 蒙 古 林 业 总 医 院 8 赤 峰 学 员 附 属 医 院 赤 峰 市 医 院 包 头 市 中 心 医 院 巴 彦 淖 尔 市 医 院 包 医 二 附 院 通 辽 市 医 院 乌 兰 察 布 市 中 心 医 院 乌 海 市 人 民 医 院 兴 安 盟 人 民 医 院 宁 城 县 中 心 医 院 内 蒙 古 一 机 医 院 科 尔 沁 区 第 一 医 院 内 蒙 古 北 重 医 院 赤 峰 市 第 二 医 院 包 头 市 第 四 医 院 呼 市 第 一 医 院 锡 林 郭 勒 盟 医 院 达 到 90 分 以 上 仅 有 5 所 医 院 ; 原 有 的 8 所 三 甲 医 院 的 : 医 科 大 学 附 属 医 院 自 治 区 人 民 医 院 包 医 一 附 院 内 蒙 古 包 钢 医 院 包 头 市 中 心 医 院 赤 峰 市 医 院 内 蒙 古 林 业 总 医 院 鄂 尔 多 斯 市 中 心 医 院 整 体 技 术 指 标 完 成 较 好 ; 13

14 新 申 报 三 甲 医 院 的 : 呼 伦 贝 尔 市 人 民 医 院 巴 彦 淖 尔 市 医 院 赤 峰 学 院 附 属 医 技 术 指 标 完 成 较 好 ; 包 医 二 附 院 ---- 略 有 差 距 ; 新 申 报 三 甲 医 院 的 (80 分 以 下 ): 通 辽 市 医 院 乌 兰 察 布 中 心 医 院 兴 安 盟 人 民 医 院 相 对 欠 缺 些 ; 申 报 三 乙 医 院 的 : 成 绩 排 名 依 次 是 乌 海 市 人 民 医 院 宁 城 县 中 心 医 院 内 蒙 古 一 机 医 院 科 尔 沁 区 第 一 医 院 内 蒙 古 北 方 重 工 医 院 赤 峰 市 第 二 医 院 包 头 市 第 四 医 院 呼 市 第 一 医 院 锡 林 郭 勒 盟 医 院, 其 中 呼 市 第 一 医 院 和 锡 林 郭 勒 盟 医 院 在 50 分 以 下 医 疗 技 术 项 目 开 展 受 医 院 规 模 实 力 的 影 响 较 大, 出 现 突 出 的 问 题 是 : 包 头 地 区 除 三 所 三 甲 医 院 外, 其 余 4 家 医 院 相 对 其 他 盟 市 级 的 三 乙 医 院 差 距 较 大, 其 技 术 开 展 明 显 受 限 呼 市 第 一 医 院 技 术 开 展 相 对 其 他 盟 市 级 的 三 乙 医 院 差 距 也 较 大 锡 林 郭 勒 盟 医 院 作 为 全 盟 唯 一 的 三 级 综 合 医 院, 技 术 管 理 急 需 提 高, 技 术 开 展 急 需 拓 展 和 规 范 (2) 各 医 院 诊 疗 能 力 情 况 14

15 上 述 三 张 图 表 显 示 医 科 大 学 附 属 医 院 门 急 诊 人 次 出 院 人 数 手 术 例 数 均 位 居 全 区 前 列, 综 合 服 务 能 力 强 ; 内 蒙 古 自 治 区 人 民 医 院 门 急 诊 人 次 出 院 人 数 居 第 一 位, 全 年 手 术 例 数 排 第 六 位 ; 内 蒙 古 一 机 医 院 北 方 重 工 医 院 包 头 市 第 四 医 院 的 门 急 诊 人 次 出 院 患 者 数 手 术 例 数 均 居 后 五 位 (3) 各 医 院 四 级 手 术 开 展 情 况 15

16 住 院 四 级 手 术 例 数 最 多 的 是 医 科 大 学 附 属 医 院, 最 少 的 是 锡 林 郭 勒 盟 医 院 ; 四 级 手 术 占 总 手 术 量 的 比 例 最 高 的 是 包 头 市 中 心 医 院, 最 低 的 是 呼 和 浩 特 市 第 一 医 院 虽 然 我 区 没 有 统 一 手 术 分 级 名 录, 存 在 同 一 手 术 在 不 同 医 院 分 级 不 同, 但 上 述 图 表 基 本 上 能 够 真 实 反 映 各 医 院 高 精 尖 技 术 能 力 自 治 区 级 和 盟 市 级 医 院 中 : 自 治 区 人 民 医 院 赤 峰 市 医 院 呼 伦 贝 尔 市 人 民 医 院 锡 林 郭 勒 盟 医 院 乌 兰 察 布 市 中 心 医 院 的 四 级 手 术 例 数 和 占 比 均 较 低, 说 明 医 院 的 手 术 多 为 简 单 手 术, 医 院 的 技 术 竞 争 力 不 强, 有 待 提 升 ( 二 ) 共 性 问 题 1. 各 医 院 植 入 接 入 性 医 疗 器 材 使 用 制 度 不 完 善, 相 关 法 律 法 16

17 规 学 习 不 到 位, 风 险 管 理 意 识 合 理 使 用 意 识 不 强, 医 疗 器 械 使 用 管 理 未 纳 入 医 疗 管 理, 仍 然 等 同 于 物 品 管 理 医 疗 器 械 使 用 和 管 理 人 员 缺 乏 必 要 的 培 训, 医 疗 器 械 使 用 指 导 原 则 执 行 不 到 位, 器 械 通 用 名 称 使 用 前 质 量 检 查 流 程 使 用 记 录 及 可 追 溯 系 统 不 规 范 不 健 全, 医 学 工 程 专 业 人 员 配 置 不 足 各 医 院 普 遍 没 有 做 到 药 械 分 离 管 理, 高 值 耗 材 条 码 和 器 械 科 植 入 性 器 械 使 用 记 录 不 符, 个 别 医 院 存 在 采 购 目 录 外 卫 生 材 料 的 现 象 医 院 职 能 部 门 缺 少 对 临 床 使 用 植 入 类 介 入 类 耗 材 的 采 购 保 管 应 用 监 测 安 全 性 评 估 等 管 理 环 节 的 监 管 个 别 医 院 二 级 库 管 理 ( 病 房 卫 材 库 ) 欠 规 范, 存 在 只 有 入 库 没 有 出 库 出 库 无 记 录 库 存 数 量 不 清 等 情 况 2. 各 医 院 的 急 诊 科 EICU 设 置 不 规 范, 没 有 按 照 国 家 相 关 规 定 规 范 急 诊 留 观 时 间 完 善 重 点 病 种 抢 救 的 相 关 资 料, 医 院 没 有 制 定 符 合 实 际 的 各 临 床 科 室 医 技 科 室 与 急 诊 科 密 切 配 合 的 相 关 工 作 制 度 规 范 3. 各 医 院 的 儿 科 新 生 儿 科 建 设 距 离 国 家 的 规 范 要 求 有 差 距, 儿 科 专 业 的 人 才 紧 缺, 儿 科 工 作 量 大 医 务 人 员 收 入 偏 低 4. 各 医 院 的 信 息 化 建 设 有 待 进 一 步 加 强, 电 子 病 历 水 平 普 遍 达 到 国 家 三 四 级 水 平 ( 最 高 七 级 ), 目 前 无 法 实 现 医 院 内 部 各 信 息 系 统 的 互 联 互 通, 各 职 能 科 室 对 临 床 的 监 管 仅 实 现 了 部 分 的 信 息 化 数 据 抓 取, 更 多 的 仍 靠 手 工 填 报 人 工 统 计, 从 而 增 加 了 人 17

18 力 成 本 和 错 误 率, 降 低 了 工 作 效 率 目 前 各 医 院 的 信 息 系 统 无 法 与 卫 生 行 政 部 门 的 卫 生 信 息 平 台 的 对 接, 给 行 政 监 管 造 成 了 障 碍 5. 各 医 院 在 执 行 总 会 计 师 制 度 全 成 本 核 算 内 审 制 度 和 综 合 绩 效 考 核 方 面 与 政 策 要 求 有 较 大 差 距, 表 现 在 : 医 务 人 员 奖 金 分 配 综 合 目 标 考 核 机 制 不 完 善 ; 医 院 物 资 采 供 管 审 不 分 离, 缺 乏 医 院 审 计 部 门 及 纪 检 部 门 的 监 管 6. 院 科 两 级 在 医 疗 质 量 与 安 全 的 监 管 上 有 脱 节 现 象, 各 项 规 章 制 度 上 传 无 法 下 达, 贯 彻 落 实 不 顺 畅 不 到 位 医 生 护 士 的 三 基 培 训 不 到 位, 7. 国 家 公 立 医 院 改 革 的 重 点 任 务 如 双 向 转 诊 临 床 路 径 管 理 预 约 诊 疗 服 务 分 时 段 预 约 HQMs 和 病 案 首 页 信 息 报 送 调 整 医 院 收 入 结 构 疾 病 应 急 救 助 处 方 负 面 清 单 管 理 和 检 查 结 果 互 认 医 院 感 染 监 测 等 方 面 落 实 不 到 位 8. 医 院 门 诊 药 房 住 院 药 房 急 诊 药 房 毒 麻 药 品 管 理 不 规 范 多 家 医 院 夜 间 急 诊 药 房 毒 麻 药 品 不 锁 入 保 险 柜 或 急 诊 药 房 没 有 保 险 柜 ; 医 院 手 术 室 毒 麻 药 品 管 理 不 到 位 ; 个 别 医 院 未 按 照 规 定 储 存 监 管 化 学 危 险 品, 存 在 极 大 的 隐 患 9. 个 别 医 院 要 进 一 步 改 善 医 疗 服 务 流 程, 明 确 安 全 警 示 标 识 ; 严 格 执 行 持 证 上 岗 手 术 分 级 人 员 授 权 等 依 法 执 业 行 为 ; 集 中 设 置 临 床 实 验 室 等 辅 助 功 能 科 室, 加 强 室 内 质 控 和 室 间 质 评 工 作, 加 强 医 院 POCT 统 一 管 理 ; 加 快 培 养 临 床 药 师 队 伍 并 落 实 临 床 药 师 18

19 参 与 指 导 临 床 用 药, 有 条 件 的 要 设 置 静 脉 配 业 中 心 ; 进 一 步 规 范 病 案 ( 历 ) 书 写 和 疾 病 编 码, 提 高 病 案 ( 历 ) 质 量, 为 HQMs 和 DRGs 数 据 质 控 与 分 析 提 供 可 靠 依 据 10. 各 医 院 普 遍 存 在 分 级 护 理 制 度 落 实 不 到 位, 医 师 不 按 照 患 者 的 病 情 下 护 理 级 别, 如 长 期 医 嘱 中 将 新 入 院 的 冠 心 病 心 绞 痛 肝 硬 化 腹 水 患 者 术 后 患 者 等 下 为 二 级 护 理, 护 理 级 别 与 患 者 病 情 严 重 不 符, 存 在 极 大 的 安 全 隐 患 11. 各 医 院 的 消 防 安 全 管 理 制 度 不 完 善, 消 防 安 全 行 业 标 准 落 实 不 到 位, 消 防 安 全 重 点 部 门 不 明 确, 消 防 设 施 设 备 运 行 和 维 护 保 养 巡 查 不 到 位, 有 擅 自 停 用 关 闭 自 动 消 防 控 制 系 统 现 象, 消 防 安 全 培 训 整 体 达 标 率 低, 消 防 值 班 人 员 持 有 消 防 特 有 工 种 职 业 资 格 证 书 达 标 率 低 全 区 各 三 级 综 合 医 院 应 当 以 此 次 评 审 为 契 机, 按 照 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 查 找 自 身 存 在 的 问 题 和 不 足, 落 实 以 评 促 建 以 评 促 改 评 建 并 举 重 在 内 涵 的 方 针, 围 绕 安 全 质 量 服 务 管 理 绩 效 等 内 容, 加 强 内 涵 建 设 保 证 医 疗 安 全, 持 续 改 进 服 务 质 量, 提 高 医 院 管 理 水 平 和 服 务 效 率 内 蒙 古 自 治 区 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 2016 年 4 月 18 日 19

1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2

1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2 简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路

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