2.2 责任免除 原因除外因下列原因之一, 造成被保险人初次患有重大疾病的, 保险人不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人

Transcription

1 众安在线财产保险股份有限公司 未成年人重大疾病保险条款 1 总则 1.1 合同构成本保险合同由保险条款 投保单 保险单或其他保险凭证 批单组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 1.2 被保险人凡身体健康, 凡投保时年龄在 0 周岁 ( 指出生满 30 日且健康出院的婴儿 ) 至 17 周岁 ( 释义见 6.1) 的未成年人均可作为本保险合同的被保险人 1.3 投保人本保险合同的投保人须为被保险人的父母或其监护人 1.4 受益人除另有约定外, 本保险合同的受益人为被保险人本人 2 保障内容 2.1 保险责任在本合同保险期间内, 被保险人在等待期 ( 释义见 6.2) 后, 经中华人民共和国 ( 不包括香港 澳门 台湾地区 ) 二级及以上医院或保险人 ( 释义见 6.3) 认可的医疗机构确诊初次患有本合同约定的重大疾病 ( 释义见 6.4), 保险人按照本保险合同载明的保险金额给付重大疾病保险金, 同时本保险合同终止 被保险人在等待期内经确诊初次患有本合同约定的重大疾病, 保险人不承担给付保险金的责任, 但向投保人无息退还已交纳的保险费, 同时本保险合同终止 若被保险人属于续保或在本保险合同有效期内因遭受意外事故而导致本合同约定的重大疾病, 则不受等待期时限的限制

2 2.2 责任免除 原因除外因下列原因之一, 造成被保险人初次患有重大疾病的, 保险人不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人酒后驾驶 ( 释义见 6.5) 无合法有效驾驶证驾驶( 释义见 6.6), 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (5) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 释义见 6.7); (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 遗传性疾病 ( 释义见 6.8) 先天性畸形 变形或染色体异常( 释义见 6.9) 发生上述第 (1) 项情形导致被保险人初次患有重大疾病的, 本合同终止, 保险人向被保险人退还本合同的未满期净保险费 ( 释义见 6.10); 发生上述其它情形导致被保险人初次患有重大疾病的, 本合同终止, 保险人向投保人退还本合同的未满期净保险费 2.3 保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险合同中载明 2.4 保险期间和续保本保险的保险期间以保险合同载明的起讫时间为准, 最长不超过一年 投保人 / 被保险人可于每个保险期间届满前, 向保险人提出续保请求 在保险人同意且投保人 / 被保险人全额缴付续保期间的保险费后, 续保保险合同生效 3 投保人 被保险人义务

3 3.1 交费义务除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费, 否则保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任 3.2 如实告知义务投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问, 履行如实告知义务 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除合同 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 3.3 年龄的确定与错误的处理被保险人投保年龄, 应以法定身份证登记的周岁年龄为准 投保人在投保时应将向保险人申报被保险人的真实年龄, 并在保险合同中注明 若发生错误, 保险人按照以下规定处理 : (1) 投保人申报的被保险人的年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的, 保险人有权解除合同, 并向投保人退还未满期净保费 ; (2) 投保人申报的被保险人的年龄不真实, 并且按照真实年龄所需收取的保费较高, 保险人有权更正并要求投保人补交差额的保险费 ; (3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 导致投保人实付保险费多于应付保险费的, 保险人应将多收的保险费无息退还投保人 3.4 住址或通讯地址变更通知义务投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 3.5 其他内容变更通知义务

4 在保险期间内, 投保人需变更合同其他内容的, 应以书面形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 3.6 保险事故通知义务发生保险责任范围内的事故后, 投保人 被保险人或受益人应及时通知保险人, 并书面说明事故发生的原因 经过和损失情况 ; 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力 ( 释义见 6.11) 而导致的迟延 4 保险金申请与给付 4.1 保险金申请保险金申请人 ( 释义见 6.12) 向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 (1) 保险金给付申请书 ; (2) 保险合同凭据 ; (3) 保险金申请人的身份证明 ; (4) 二级及以上医院出具的附有病理显微镜检查 血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断报告书 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 4.2 诉讼时效期间保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4.3 保险金的给付

5 保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后, 应及时就是否属于保险责任做出核定, 并将核定结果通知被保险人或受益人 5 合同的解除和争议处理 5.1 合同的解除本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除保险合同, 但保险人已根据本保险合同的约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : (1) 保险合同解除申请书 ; (2) 保险合同凭据 ; (3) 保险费交付凭证 ; (4) 投保人身份证明 投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还本保险合同的未满期净保费 5.2 合同的争议处理因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向保险人所在地人民法院起诉 5.3 法律适用与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 6 释义 6.1 周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 6.2 等待期

6 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时, 自本合同生效日起 90 日为等待期 ; 投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故导致初次患有重大疾病的无等待期 6.3 保险人指众安在线财产保险股份有限公司 6.4 重大疾病 (1) 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : 1 原位癌 ; 2 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; 6 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 (2) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 (3) 急性或亚急性重症肝炎

7 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; 2 肝性脑病 ; 3B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; 4 肝功能指标进行性恶化 (4) 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 1 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; 2 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 (5) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 (6) 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内

8 (7) 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 在 0 至 3 周岁保单周年日期间, 被保险人双耳失聪不在保障范围内 (8) 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : 1 眼球缺失或摘除 ; 2 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); 3 视野半径小于 5 度 (9) 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 (10) 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 (11) 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算

9 以下重大疾病是保险人在中国保险行业协会与中国医师协会制定的规范定义疾病范围之外增加的疾病 (12) 急性肾功能衰竭尿毒症期指因多种原因 ( 先天性疾病除外 ) 造成的双肾脏功能突然地急剧衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 60 日以上的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 (13) 重症心肌炎伴充血性心力衰竭指心肌的局限性或弥漫性炎性病变, 心肌纤维发生变性和坏死, 导致心脏功能衰竭, 但先天性疾病造成的除外 其诊断标准必须同时符合下列条件 : 1 明确的心肌炎诊断, 须同时具备下列临床表现及检查结果 : a. 胸痛 心悸 全身乏力的症状 ; b. 新近的心电图改变提显示心肌炎 ; c. 体检有心脏扩大 心音减弱 心动过速或过缓等体征 2 心力衰竭诊断, 下列临床表现及检查结果呈阳性达以下 4 项者 : a. 突发呼吸困难 ; b. 心动过速 室性奔马律 ; c. 心脏肿大 肺部罗音 ; d. 颈静脉压 >2.1KPa 并有肝肿大或身体水肿 ; e. 新近的心电图改变提示心力衰竭 ; f.x 线胸片 : 肺淤血或心影扩大 ; g. 超声心动图检查 : 心脏及大血管的解剖结构改变 血液动力学改变 心功能情况改变提示心力衰竭 (14) 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 :

10 1 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; 2 外周血象须具备以下三项条件 : a. 中性粒细胞绝对值 /L ; b. 网织红细胞 <1%; c. 血小板绝对值 /L (15) 脊髓灰质炎神经科专科医生明确诊断的由灰髓炎病毒急性感染导致的麻痹性疾病, 有运动功能受损或呼吸衰弱的证据且必须持续至少三个月, 病原体必须确定为灰髓炎病毒, 未发生瘫痪的病例除外 6.5 酒后驾车指经检测或者鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶 6.6 无有效驾驶证被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车 营运客车或者载有爆炸物品 易燃易爆化学物品 剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣 扣留 吊销 注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车 特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 6.7 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS

11 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 6.8 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 6.9 先天性畸形 变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形或染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 6.10 未满期净保费除另有约定外, 未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-30%) 经过天数不足一天的按一天计算 6.11 不可抗力指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 6.12 保险金申请人保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 众安在线财产保险股份有限公司 附加重大疾病住院津贴保险条款 1 总则 1.1 合同构成本附加条款是各种重大疾病保险 ( 以下简称 主险 ) 的附加条款 本附加合同与主险合同相抵触之处, 以本附加合同为准 本附加合同未约定事项, 以主险合同为准 主险合同效力终止, 本附加合同效力亦同时终止 主险合同无效, 本附加合同亦无效

12 凡涉及本附加合同的约定, 均应采用书面形式 1.2 受益人除另有约定外, 本附加合同的受益人为被保险人本人 2 保障内容 2.1 保险责任在本附加合同的保险期间内, 被保险人在等待期后, 经中华人民共和国 ( 不包括香港 澳门 台湾地区 ) 二级及以上医院或保险人认可的医疗机构确诊初次患有本合同约定的重大疾病, 并因此必须住院 ( 释义见 4.1) 治疗的, 保险人根据保险合同约定的每日住院津贴额, 按照被保险人的实际住院日数给付住院津贴, 但累计给付日数以本合同约定的日数为限 被保险人在等待期内经确诊初次患有本合同约定的重大疾病, 保险人不给付住院津贴, 但向投保人无息退还已交纳的保险费, 同时本保险合同终止 若被保险人属于续保或在本保险合同有效期内因遭受意外事故而导致本合同约定的重大疾病, 并因该重大疾病必须住院治疗的, 则不受等待期时限的限制 若该被保险人投保了由保险人承保的多种保险产品, 如在不同保障产品中有相同保险利益的, 则保险人仅按其中保险金额最高者进行给付 2.2 责任免除因下列原因或下列情形, 导致被保险人住院治疗的, 保险人不承担给付保险金责任 : (1) 主险合同中规定的责任免除事项均适用于本附加合同 ; (2) 入住门诊观察室 家庭病床及其他任何不合理的住院 2.3 保险金额每日住院津贴额 累计给付日数由投保人和保险人双方约定, 并在保险合同中载明 2.4 保险期间除保险合同另有约定外, 本附加合同的保险期间与主险合同一致 3 保险金申请

13 保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 (1) 保险金给付申请书 ; (2) 保险合同凭据 ; (3) 被保险人的身份证明 ; (4) 二级及以上医院出具的医疗费用收据及明细清单 / 帐 诊断证明 病历 出院小结等 ; (5) 与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 ; 4 释义 4.1 住院指被保险人确因临床需要, 正式办理入院及出院手续, 并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程, 且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用