386 第三军医大学学报,2017,39(4) htp://aammt.tmmu.edu.cn [Keywords] thyroidcancer;neckdisection;lymphaticleakage;treatment SupportedbytheProjectofScientificRes

Size: px

Start display at page:

Download "386 第三军医大学学报,2017,39(4) htp://aammt.tmmu.edu.cn [Keywords] thyroidcancer;neckdisection;lymphaticleakage;treatment SupportedbytheProjectofScientificRes"

小韵栾
5 years ago
Views:

1 385 DOI: /j 甲状腺癌颈清扫术后淋巴漏 39 例分析梅洁, 苏新良 ( 重庆, 重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科 ) [ 摘要 ] 目的探讨甲状腺癌颈清扫术后淋巴漏的预防和处理方法回顾性分析年本科收治的甲状腺癌行颈清扫术患者 1104 例, 对术后淋巴漏患者的临床资料进行分析总结, 结合国内外文献对淋巴漏患者的预防治疗方法治疗效果进行探讨结果术后 39 例 (3.5%) 患者出现颈部淋巴漏, 包括轻度 27 例, 中度 3 例, 重度 9 例其中行左侧颈清扫的患者较行右侧颈清扫的患者更易发生淋巴漏多数患者联合多种保守治疗成功治愈淋巴漏,2 例患者因保守治疗失败行手术治疗, 其中 1 例再次手术仍失败后进行创腔内注射铜绿假单胞菌成功治疗淋巴漏本组患者无感染严重水电解质紊乱等并发症结论处理甲状腺癌术后淋巴漏重在预防, 清扫左侧颈淋巴结时应尤其注意多数淋巴漏患者可通过持续负压引流生长抑素泵入等保守治疗治愈, 联合使用铜绿假单胞菌创腔内注射可加速淋巴管闭合少数患者淋巴漏持续时间长, 引流量大且保守治疗无效时可采取手术治疗, 但再次手术治疗风险大, 需谨慎对待 [ 关键词 ] 甲状腺癌 ; 颈清扫 ; 淋巴漏 ; 治疗 [ 中图法分类号 ] R619.2;R730.56;R736.1 [ 文献标志码 ] A Lymphaticleakageafterneckdisectionforthyroidcancer:ananalysisof39cases MeiJie,SuXinliang(DepartmentofEndocrinologyandBreastSurgery,theFirstAfiliatedHospitalofChongqing MedicalUniversity,Chongqing,400016,China) [Abstract] Objective Todiscusthepreventionandmanagementofpostoperativelymphaticleakage afterneckdisectioninpatientswiththyroidcancer.methods Retrospectivereviewwasperformedin1104 casesofpatientswiththyroidcancerwhounderwentneckdisectioninourfrom January2013toDecember 2015.Clinicaldataofthepatientswithpostoperativelymphaticleakageweresummarizedandanalyzed.Result Thirty ninecasesdevelopedlymphaticleakageafterneckdisection,accountingfor3.5% oftotalcases. Amongthem,27 casesweremild,3 casesweremoderate,and9 casesweresevere.thepatientswho underwentleft sidedneckdisectionweremorelikelytooccurlymphaticleakagethanthepatientswhohadthe disectionintheright sideneck.themajorityofpatientswerecuredbyavarietyofconservativetreatments, except2severecases.bothunderwentreoperation,andoneofthem weretreatedwithlocalinjectionof pseudomonasaeruginosaafterthefailureofreoperation.nocomplicationssuchasinfectionorseriouswater electrolytedisorderoccured.conclusion Preventionplaysakeyroleinthemanagementoflymphatic leakage,particularlyintheleft sidedneckdisection.mostpatientscanbecuredbyconservativetreatment includingcontinuousnegativepresuredrainageandpumpingofsomatostatin,andcombinationofintracavitary injectionofpseudomonasaeruginosaenablestoacceleratetheclosureofchylousfistula.inafewpatientswith longerdurationoflymphaticleakage,largevolumeofdrainageandfailedconservativetherapy,reoperationis consideredbutwithspecialcautionduetohighriskofsurgery. [ 基金项目 ] 重庆市卫生局科研计划项目 ( ) [ 通信作者 ] 苏新良,E mail:suxinliang@21cn.com [ 优先出版 ] htp://

2 386 第三军医大学学报,2017,39(4) htp://aammt.tmmu.edu.cn [Keywords] thyroidcancer;neckdisection;lymphaticleakage;treatment SupportedbytheProjectofScientificResearchofChongqingMunicipalHealthBureau( ).Corespondingauthor:SuXinliang,E mail:suxinliang@ 21cn.com 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤, 手术是治疗甲状腺癌最重要的方法虽然甲状腺癌术后并发淋巴漏并不多见, 但潜在生命危险, 若处理不当可引起血容量减少水电解质紊乱低蛋白血症营养不良局部组织坏死感染, 甚至侵蚀颈部大血管引起大出血或全身器官衰竭 [1] 术后淋巴漏的治疗主要有负压引流低脂饮食静脉使用生长抑素手术结扎胸导管等方法 [2] 虽然保守治疗是主要方法, 但仍然存在延长患者住院时间以及个别无法治愈的情况手术治疗可有术后立即治愈的特点, 但也存在风险大和部分患者无法承受再次手术的问题关于具体的治疗措施目前还没有统一标准 [3] 本研究回顾性分析年本科收治的甲状腺癌行颈清扫术患者 1104 例, 对术后淋巴漏患者的临床资料进行分析总结, 探讨治疗方案, 以期为临床治疗提供参考 1 资料与方法 1.1 临床资料回顾性分析本科年收治的经手术治疗后病理证实为甲状腺癌的患者 1104 例, 其中男性 294 例, 女性 810 例, 平均年龄 44.1(6~90) 岁 1.2 入选及诊断标准纳入标准 :1 甲状腺癌行颈清扫术的患者 ;2 术后通过病理确诊为甲状腺癌, 包括转移性甲状腺癌 ;3 有完整的病历资料排除标准 : 再手术患者在首次甲状腺手术时发生淋巴漏诊断标准 : 术后发现颈部引流出白色液体, 按照国内学者对颈部淋巴漏严重程度的分级 [4] :<200mL/d 为轻度,200~500mL/d 为中度,>500mL/d 为重度 1.3 统计学方法采用 SPSS22.0 统计软件, 计量资料用 x±s 珋表示, 计数资料用频率表示, 采用方差分析或 χ 2 检验 2 结果 2.1 临床特征行左侧颈清扫的甲状腺癌患者 449 例, 发生淋巴漏者 18 例 (4.0%), 右侧颈清扫的患者 489 例, 发生淋巴漏 5 例 (1.0%), 双侧颈清扫的患者 166 例, 发生淋巴漏 16 例 (9.6%), 不同范围的颈淋巴结清扫淋巴漏发生率差异有统计学意义 (P<0 017) 比较左侧颈清扫和右侧颈清扫患者的性别年龄肿瘤大小淋巴结转移等情况差异无统计学意义 ( 表 1), 认为清扫左侧颈淋巴结时更易出现淋巴漏, 可能因为是胸导管所在位置双侧颈清扫的患者淋巴漏发生率最高, 其肿瘤大小颈部淋巴结转移及多中心病灶情况与单侧颈清扫的患者差异有统计学意义 (P<0 017) 因此当肿瘤数目多, 肿瘤更大, 更可能发生淋巴结转移的患者在行双侧颈清扫时需特别注意预防淋巴漏的发生 2.2 淋巴漏患者的临床资料符合甲状腺癌术后淋巴漏诊断的患者 39 例 (3 5%), 包括乳头状癌 36 例, 髓样癌 2 例, 转移性甲状腺癌 1 例 ; 其中男性 9 例, 女性 30 例, 平均年龄 48 岁 ; 行左侧颈部淋巴结清扫 18 例 (46.2%), 右侧颈部淋巴结清扫 5 例 (12.8%), 双侧颈部淋巴结清扫的 16 例 (41 0%) 轻度淋巴漏患者 27 例, 中度 3 例, 重度 9 例表 1 甲状腺癌患者不同范围颈清扫的相关因素比较术式 n 年龄 ( 岁 ) 性别 ( 例 ) 肿瘤大小 ( 例 ) 颈部淋巴结转移 ( 例 ) 多中心病灶 ( 例 ) 淋巴漏 ( 例 ) 男性女性 1cm >1cm 有无是否是否左侧颈清扫 ± 右侧颈清扫 ± a 484 a 双侧颈清扫 ± a,b 138 a,b 138 a,b 28 a,b 123 a,b 43 a,b 16 a,b 150 a,b 经校正后 χ 2 检验以 P<0.17 为差异有统计学意义 a:p<0 017, 与左侧颈清扫组相比 ;b:p<0 017, 与右侧颈清扫组相比

3 治疗结果本组 39 例淋巴漏患者中 37 例通过多种保守方法治愈 ( 表 2), 仅 2 例患者行再次手术, 其中 1 例患者因引流量连续 8d 超过 1000mL/d, 最大量 1768mL/d, 禁食 + 肠外营养治疗无效, 且淋巴漏有增加趋势, 于术后第 11 天再次手术结扎淋巴, 再次术后第 1 天淋巴漏减少至 35mL; 另 1 例患者因引流量持续 8d 超过 600mL/d, 禁食 + 肠外营养治疗无效, 且有增加趋势, 于术后第 16 天再次手术结扎淋巴管, 尽管术后立即加用生长抑素, 术后引流量仍波动于 570~1170mL/d, 且无明显减少趋势, 于首次术后第 24 天使用铜绿假单胞菌创腔内注射, 当天引流量减少至 140mL 本组淋巴漏患者均治愈, 且无感染严重水电解质紊乱等并发症发生, 创腔内注射铜绿假单胞菌的患者仅出现轻微疼痛发热, 可自行缓解表 2 甲状腺癌颈清扫术后淋巴漏患者的治疗方案淋巴漏严重治疗方法患者数 ( 例 ) 程度分级轻度负压引流 24 负压引流 + 生长抑素 1 负压引流 + 生长抑素 + 预防性抗生素 1 负压引流 + 铜绿假单胞菌创腔内注射 1 中度负压引流 + 低脂饮食 3 重度负压引流 + 低脂饮食 1 3 讨论负压引流 + 低脂饮食 + 生长抑素 1 负压引流 + 低脂饮食 + 营养支持 2 负压引流 + 禁食禁饮 + 肠外营养 3 负压引流 + 禁食禁饮 + 肠外营养 + 再手术 1 负压引流 + 禁食禁饮 + 肠外营养 + 生长抑素 + 再手术 + 铜绿假单胞菌创腔内注射 3.1 甲状腺癌术后淋巴漏重在预防甲状腺癌术后淋巴漏虽然治疗方法多, 但仍存在治疗时间长且效果欠确切等问题, 故术中预防非常重要预防甲状腺癌术后淋巴漏的关键是熟悉颈部淋巴管的解剖结构胸导管起源于约第二腰椎平面的乳糜池, 经后纵隔上行至颈根部至食管和左锁骨下动脉起始部之间, 穿过颈动脉鞘深面, 约平第 7 颈椎处转向上外侧和前下方形成胸导管弓经颈内静脉深面注入颈静脉角胸导管由颈血管鞘注入静脉的这一行程位于颈静脉三角区 ( 由颈内静脉下段肩胛舌骨肌下腹下缘 1 及锁骨上缘所围成的三角 ) 内, 熟悉这一三角区的解剖结构对于临床手术医师尤为重要胸导管的形状数目位置常有变异, 在走行中可分为 2 支或数支 [5] 右淋巴管为一短干, 横穿前斜角肌内缘入右颈根部, 常注入右颈静脉角也有学者报道少数胸导管可直接注入右侧静脉 [6] [7] Shimada 等研究发现胸导管变异的分支管壁与正常胸导管管壁成分不一样, 其弹力纤维肌纤维和细胞外基质成分减少, 结扎管壁可能效果较差有学者让患者术前饮牛奶或脂肪乳剂, 增加淋巴管充盈, 避免术中损伤, 即使出现破口也能及时发现以便处理 [8-9] 也有学者提出在术中对相应部位进行操作后可让麻醉师协助加压通气, 如果有清亮或乳糜样液体溢出, 则应考虑淋巴漏, 术中及时予以缝扎 [10] 本研究发现, 行左侧颈清扫的患者较右侧更易发生淋巴漏, 双侧颈清扫的患者发生淋巴漏可能性最高, 可能与肿瘤更大淋巴结转移更多病灶更广泛有关需要注意的是术中避免使用电刀凝壁淋巴管, 因淋巴管与血管不同, 淋巴管管壁菲薄, 且没有血管的凝血机制, 即使术中未见淋巴液漏出, 术后可因进食导致淋巴管内压力增高, 仍可出现术后淋巴漏超声刀因热损伤小烟雾产生小等优点也逐渐运用于甲状腺手术但 [9] 魏涛等统计 105 例使用超声刀进行颈清扫的患者和 110 例采用传统手术进行颈清扫的患者, 发现前者淋巴漏的发生率更高, 认为超声刀的使用可增加淋巴漏的发生 ; 国外学者 Yetisir [11] 也认为超声刀的应用可能增加淋巴漏的发生目前认为解剖颈内静脉下段时钳夹后结扎淋巴管仍是比较可靠的办法 3.2 淋巴漏的治疗一般认为轻中度淋巴漏可经保守治疗治愈 [12-13] 目前常用的保守治疗方法主要包括持续负压引流加压包扎低脂饮食生长抑素及其类似物微量泵入, 以及维持水电解质平衡等对症治疗通过负压吸引本身可以起压迫淋巴管封堵漏口的作用若一次性真空负压引流瓶的压力不够, 可更换自制 50mL 空针简易负压引流装置进行引流, 该方法操作简单经济实用每升淋巴液中含有 200kcal 能量 [14], 故淋巴漏患者的能量补充相当重要中链甘油三酯可直接通过门脉系统吸收, 不需要经淋巴系统转运, 不易促进淋巴漏生成, 因此淋巴漏患者可采取中链甘油三酯饮食 ; 但中链甘油三酯也能通过某种途径进入淋巴系统, 所以大量中链甘油三酯仍不可取重度淋巴漏的治疗较为多样化, 有些患者予以单纯的低脂饮食 + 负压引流不能很好减少淋巴漏时可通过禁食禁饮进一步减少淋巴漏生

4 388 第三军医大学学报,2017,39(4) htp://aammt.tmmu.edu.cn [15] 成多数观点认为静脉使用生长抑素及其类似物可减少淋巴液生成, 但本组病例中, 使用生长抑素的患者部分因为淋巴漏量太大未见明显效果, 部分因使用生长抑素前就已经有淋巴漏减少的趋势, 无法判断是否为生长抑素的作用, 且因使用生长抑素的病例较少, 不能判断生长抑素的使用效果本组病例中有 2 例使用铜绿假单胞菌创腔内注射, 效果显著, 不良反应轻微铜绿假单胞菌注射液是通过基因重组技术, 经过减毒灭活纯化得到的一种周身布满菌毛的生物制剂菌株的菌毛还能够激活免疫细胞, 从而产生大量内源性生长因子和干扰素, 具有促进愈合的作用, 将其注射在创腔可形成无菌性炎症, 促使皮肤和创面的粘连, 加速淋巴管闭合铜绿假单胞菌用于其他部位的淋巴漏治疗也有报道华西医院首次将其运用于颈部淋巴漏治疗 [16], 已成功 18 例尚有文献报道 50% 葡萄糖溶液 [17] [18] 四环素及碘仿等硬化剂治疗, 但因例数少, 其安全性和可靠性有待评估虽然理论上淋巴漏可导致患者免疫损害, 感染风险增加, 但多数患者未预防性使用抗生素且无感染性并发症, 故认为在没有感染倾向时无需预防性使用抗生素对于淋巴漏患者手术治疗的指征仍有争议, 多认为引流量超过 500~1000 ml/d 可积极手术治疗 [19-20], 但本组病例中有引流量超过 1000mL/d 者 [12] 仍通过保守治疗治愈吴高松等认为淋巴管有自愈倾向, 即使引流量大于 500mL/d, 也应采取积极的保守治疗, 尽量避免再次手术, 因为再次手术不一定能找到漏口, 且还需考虑患者是否能耐受二次手术该观点与本研究发现一致本研究中有 2 例淋巴漏患者采取手术治疗, 其中 1 例再次手术后引流量反而增多, 可见再次手术治疗风险大, 且有二次手术再次撕裂淋巴管形成新漏口的可能如果通过积极保守治疗淋巴漏仍不能减少, 则可考虑手术探查淋巴管漏口术前可让患者饮高脂牛奶帮助术中辨认淋巴管另外再次手术时组织水肿严重, 手术操作可能造成二次损伤, 缝扎淋巴管时注意勿穿过淋巴管, 否则针眼处可能形成漏口如果淋巴管漏口周围组织少, 可切断肩胛舌骨肌肩胛端或游离胸大肌皮瓣覆盖在漏口处再进行缝扎有学者认为在局部填塞明胶海绵有助于淋巴管闭合 [21] [22-23] 若上述治疗方法均失败,Takase 等经胸腔镜下结扎胸导管也成功治愈颈部淋巴漏, 但该治疗方式风险大, 一般不轻易采用国外有通过胸导管栓塞治疗淋巴漏获得成功的报道 [24], 但其风险仍有待评估, 且对设备及技术有更高要求参考文献 : [1]NowakK,WierzbickaM,SzyfterW.Chylousleakage rare butstildangerouscomplicationafternecksurgery[j].oto laryngolpol,2011,65(2): doi: / S (11) [2]CampisiCC,BoccardoF,PiazaC,etal.Evolutionofchy lousfistulamanagementafterneckdisection[j].curopin OtolaryngolHeadNeckSurg,2013,21(2): DOI: /MOO.0b013e32835e9d97 [3]AhnD,SohnJH,JeongJY.ChyleFistulaAfterNeckDis section:an8 Year,Single Center,ProspectiveStudyofInci dence,clinicalfeatures,andtreatment[j].annsurgon col,2015,22(suppl3):s1000-s1006.doi: / s [4] 林秀安, 刘畅. 甲状腺癌颈淋巴清扫术并发乳糜瘘的防治 [J]. 中国肿瘤外科杂志,2015,7(5): ,301. DOI: /j.isn [5] 陈朔, 许乙凯,KarkiB, 等. 胸导管的磁共振水成像研究 [J]. 国际医学放射学杂志,2012,35(6): , 552.DOI: /j.isn Z0605 [6] JohnsonOW,ChickJF,ChauhanNR,etal.Thethoracic duct:clinicalimportance,anatomicvariation,imaging,and embolization[j].eurradiol,2016,26(8): DOI: /s [7] ShimadaK,SatoI.Morphologicalandhistologicalanalysisof thethoracicductatthejugulo subclavianjunctioninjapanese cadavers[j].clinanat,1997,10(3): doi: /(SICI) (1997)10:3<163::aid ca2>3. 0.CO;2 V [8] 周福有, 胡, 马金山, 等. 牛奶及脂肪乳剂标记胸导管预防食管癌切除术后乳糜胸 [J]. 中华外科杂志,1999,37 (3):35. [9] 魏涛, 张国勇, 张明, 等. 超声刀颈淋巴结清扫术后乳糜瘘 [J]. 中国普外基础与临床杂志,2011,18(4): [10] 储康宁, 刘业海, 赵益, 等. 颈清扫乳糜漏的术中预防 [J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19(4): DOI: /j [11]YetisirF,YürekliB,SalmanAE,etal.TheImpactofHar monicscalpeloncomplicationsafterneckdisectioninpa pilarythyroidcarcinoma:aprospectiverandomizedstudy [J].JournalofThyroidDisorders&Therapy,2012,1(4). DOI: / [12] 吴高松, 黄丽丽, 涂顺桂, 等. 颈部手术后乳糜漏的保守治疗 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(5):

5 DOI: /cma.j.isn [13] LorenzK,AbuazabM,SekulaC,etal.Managementof lymphfistulasinthyroidsurgery[j].langenbecksarch Surg,2010,395(7): DOI: /s [14] McCrayS,ParishCR.Nutritionalmanagementofchyle leaks:anupdate[j].practicalgastroenterology,2011,35 (4): [15] PrabhuS,ThomasS.Octreotideforconservativemanage mentofintractablehighoutputpostoperativechylousfistula: acasereport[j].jmaxilofacoralsurg,2015,14(suppl 1):21-24.DOI: /s y [16] WeiT,LiuF,LiZ,etal.NovelManagementofIntractable CervicalChylousFistulawithLocalApplicationofPseudo monasaeruginosainjection[j]. OtolaryngolHead Neck Surg, 2015, 153(4): DOI: / [17] 程小菊, 于跃, 盛盢.50% 葡萄糖注射液治疗颈淋巴结清扫术后颈淋巴漏 1 例 [J]. 临床合理用药杂志,2013, 6(16):58. [18] 冯燮林, 安伟德, 彭俊平. 颈部术后乳糜漏的处理 [J]. 中华普通外科杂志,2008,23(9):725. [19] 李真华, 葛家华, 汤喜, 等. 颈淋巴结清扫术后乳糜漏 21 例分析 [J]. 重庆医学,2015,44(14): [20] 刘建平, 陈涛, 汪洋. 甲状腺癌颈清扫术后严重乳糜漏的综合治疗 ( 附 5 例报告 )[J]. 岭南现代临床外科, 2010,10(5): ,357.DOI: /j.isn X [21] 张建伟, 宋一丁, 王军. 甲状腺癌颈清扫术后乳糜漏的预防及处理 [J]. 甘肃医药,2015,34(8): DOI: /j.cnki.gsyy [22]TakaseS,TsukaharaK,OsakaY,etal.Usefulnesoftho racicductclippinginthoracoscopicsurgeryforchylousfistu laoccuringafterneckdisection[j].internationalcancer ConferenceJournal,2014,3(3): DOI: /s [23]Abdel GalilK,MiltonR,McCaulJ.Highoutputchyleleak afternecksurgery:theroleofvideo asistedthoracoscopic surgery[j].brjoralmaxilofacsurg,2009,47(6): DOI: /j.bjoms [24] JohnsonOW,ChickJF,ChauhanNR,etal.Thethoracic duct:clinicalimportance,anatomicvariation,imaging,and embolization[j].eurradiol,2016,26(8): DOI: /s ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑龙亮 )

16-刘阳.indd

16-刘阳.indd 第 27 卷第 5 期 218 年 5 月 doi:1.3978/j.issn.15-6947.218.5.2 http://dx.doi.org/1.3978/j.issn.15-6947.218.5.2 Chinese Journal of General Surgery, 218, 27(5):651-655. Chinese Journal of General Surgery Vol.27