429 入对比剂碘佛醇 (320mgI/ml), 剂量 1.5ml/kg, 对比剂注射完后以同样流率注入生理盐水 20ml 常规先行上腹部螺旋 CT 平扫, 注射对比剂开始后 20~25s 行动脉期扫描,65~70s 行门脉期扫描,90~120s 行平衡期扫描, 对部分病例根据需要进行延迟扫描 结果

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1 428 正常肝脏一过性灌注异常的 MSCT 表现 腹部影像学 边海曼, 纪盛章, 冯莹印, 王浩, 郭琰 摘要 目的 : 通过多层螺旋 CT(MSCT) 三期动态增强扫描观察分析正常肝脏动脉期肝实质一过性灌注异常 (THPD) 征象, 旨在提高对其认识 方法 : 回顾性分析 29 例无肝脏病变但出现肝脏动脉期肝实质一过性灌注异常 (THPD) 征象患者的上腹部 MSCT 三期动态增强检查资料, 对动脉期出现 THPD 病例的 CT 表现 原因和发生机制进行分析 结果 :29 例病例根据肝外病变对肝脏血流动力学的改变有无影响分为两类, 其中无影响者 15 例, 主要诊断包括正常体检者 肾囊肿 肾结石等, 其 THPD 形态多呈叶 / 段型 环 / 弧型 ; 有影响者 14 例, 主要诊断包括胆囊炎 胰腺炎 门 / 脾静脉栓塞等, 其形态多样, 以叶 / 段型 环 / 弧型 不规则片状多见 结论 : 正常肝脏在 MSCT 动态增强扫描中出现 THPD 的检出率不断增加, 其表现多样, 正确认识和识别该现象可以避免误诊 关键词 肝脏 ; 灌注 ; 体层摄影术,X 线计算机 中图分类号 R445.3 文献标识码 A 文章编号 (2013) 犛狋狌犱狔狅犳狋狉犪狀狊犻犲狀狋犺犲狆犪狋犻犮狆犲狉犳狌狊犻狅狀犱犻狊狅狉犱犲狉狅犳狀狅狉犿犪犾犾犻狏犲狉狑犻狋犺犿狌犾狋犻 狊犾犻犮犲狊狆犻狉犪犾犆犜 BIAN Hai man,jisheng zhang, FENG Ying yin,etal.departmentofradiology,fourthcentralhospitaloftianjin MedicalUniversity,Tianjin300140,P. R.China 犃犫狊狋狉犪犮狋 犗犫犼犲犮狋犻狏犲 :Toanalysethecharacteristicsoftransienthepaticperfusiondisorder(THPD)ofnormalliverin thehepaticarterialphasewithtriphasicdynamic MSCTscanningandtoenhancetheunderstandingofthephenomenon. 犕犲狋犺狅犱狊 :29caseswithnohepaticabnormalityunderwenttriphasicdynamic MSCTscanningofupperabdomenpresenting withthpdwereanalyzedretrospectively.thectfindings,causeandmechanismofthpdofnormalliverwereinvestiga ted. 犚犲狊狌犾狋狊 :29caseswithTHPDwereclassifiedintotwogroupsaccordingtowhethertheextra hepaticdiseaseshaveinflu encetothehemodynamicsofliver.15casesincludingmedicalcheckup,renalcalculusandrenalcystetc.hadnoinfluenceto thehepatichemodynamicsshowedmainlylobar/segmentaltype,annular/curvilineartypeofthpd;14casesincludingcho lecystitis,pancreatitis,portal/spleenicveinthrombosisetchadinfluenceandmainlyshowedlobar/segmentaltype,annular/ curvilineartype,orirregularpatchytypethpd. 犆狅狀犮犾狌狊犻狅狀 :ThedetectionrateofTHPDofnormalliverinthehepaticarte rialphasewith MSCTisincreasing,withvariouspaterns.Misdiagnosiscouldbeavoidedbyaccuratelyrecognizingofthis phenomenon. 犓犲狔狑狅狉犱狊 Liver;Perfusion;Tomography,X raycomputed 肝实质一过性灌注异常 (transienthepaticperfu siondisorders,thpd) 是由多种因素引起的肝脏血流动力学变化 随着 MSCT 动态增强扫描的广泛应用, THPD 检出率明显提高 本文通过回顾性分析无肝内病变而出现 THPD 现象病例资料的 CT 表现特征, 旨在提高对正常肝脏出现 THPD 现象的认识, 并将正常肝脏 THPD 与肝脏疾病相鉴别 材料与方法 1. 临床资料回顾性分析 2010 年 10 月 年 3 月本院 29 例上腹部螺旋 CT 平扫和三期增强扫描出现 THPD 的非肝脏病变患者的病例资料 其中男 15 例, 女 14 例, 年龄 20~76 岁, 平均 59 岁, 包括正常体检者 (5 作者单位 : 天津, 天津医科大学第四中心临床学院放射科作者简介 : 边海曼 (1986-), 女, 河北任丘人, 硕士研究生, 主要从事影像医学和核医学研究工作 通讯作者 : 纪盛章,E mail:jsz0549@163.com 例 ) 肾囊肿 (6 例 ) 胆囊炎并结石 (4 例 ) 胰腺癌并脾静脉瘤栓 (1 例 ) 胰腺炎和 / 或腹腔积液 (4 例 ) 胃癌 (2 例 ) 肾结石 (2 例 ) 肾上腺病变 (2 例 ) 心包积液 (1 例 ) 门静脉血栓 (1 例 ) 胰尾切除伴脾脏切除术后 (1 例 ) THPD 的检出标准 :1 动脉期肝实质均匀的高密度强化 ;2 门脉期上述区域表现为等密度或稍高密度强化 ;3 门脉期高密度强化区域在平衡期或延迟期 [1] 转为等密度 非肝脏病变患者 THPD 入组条件 :1 CT 检查除发现 THPD 外, 未见肝内其他异常密度区 ; 2 实验室检查肝功能正常 ;3 临床表现无异常 观察和记录所有患者 CT 图像出现 THPD 的数目 部位 形态 边缘情况, 以及 THPD 在平扫和增强扫描各期的密度变化情况 2. 检查方法采用 GE64 排 VCT 扫描机, 扫描参数 :120kV, 300mA, 曝光时间 0.4s, 层厚 0.625mm, 螺距 采用 CT 专用注射器以 3.5ml/s 的流率经前臂静脉注

2 429 入对比剂碘佛醇 (320mgI/ml), 剂量 1.5ml/kg, 对比剂注射完后以同样流率注入生理盐水 20ml 常规先行上腹部螺旋 CT 平扫, 注射对比剂开始后 20~25s 行动脉期扫描,65~70s 行门脉期扫描,90~120s 行平衡期扫描, 对部分病例根据需要进行延迟扫描 结果 29 例 THPD 中, 根据肝外病变对肝脏血流动力学的改变有无影响分两类 :1 无影响者 15 例, 主要包括正常体检者, 因肾囊肿 肾结石患者等, 其 THPD 形态多呈叶 / 段型 ( 图 1a);2 有影响者 14 例, 主要包括胆囊炎 胰腺炎 门 / 脾静脉栓塞等, 其形态多样, 以叶 / 段型 环 / 弧型 不规则片状 ( 图 2a) 多见 29 例 THPD 中, 单发 20 例, 多发 9 例, 共 37 处 ( 包括 1 例全肝弥漫型 ), 表现为肝动脉期的高密度影 ( 图 1a,3a~6a); 门脉期有 27 例 (93.1%)THPD 转为等密度而不能分辨 ( 图 1b 3b~6b),2 例 (6.9%) 为稍高密度 ( 图 4b); 平衡期所有 THPD 均转为等密度 ( 图 1c 6c) 所有 THPD 中,18 处 (48.6%) 呈叶 / 段型 ( 图 1a),8 处 (21.6%) 呈半环 / 弧型,4 处 (10.8%) 呈不规则片状 ( 图 2b 4a 5a),3 处 (8.1%) 呈长条型,3 处 (8.1%) 呈类圆型,1 例呈全肝弥漫型 ( 图 6a) THPD 位于胆囊窝周围肝实质 12 处, 肝左叶 11 处, 肝右叶 7 处, 被膜下 3 处, 膈顶区 3 处,1 例呈全肝弥漫型 18 处 THPD 的边界较清楚,19 处较模糊 37 处 THPD 门脉期或延迟期恢复正常后原强化区内均可见正常血管穿行, 走形自然 正常肝脏灌注异常产生原因与 THPD 形态的关系见表 1 图 1 正常体检者 a)ct 增强扫描动脉期示胆囊周围肝实质呈叶型高密度影 ( 箭 ), 边界清晰 ;b) 门脉期示高密度影消失, 胆囊周围肝实质呈等密度 ;c) 平衡期示高密度影消失, 胆囊周围肝实质呈等密度 图 2 心包积液 a)ct 增强扫描动脉期示肝左叶大片不均匀高密度影 ( 箭 ), 边界欠清, 尖端基本指向第二肝门 ;b) 门脉期示高密度影消失, 肝左叶转为等密度, 肝内血管走形自然 ;c) 平衡期示肝左叶仍为等密度, 肝内血管走形自然 图 3 胃窦部胃癌并腹腔内及腹膜后淋巴节转移 a) CT 增强扫描动脉期示与癌灶 ( 黑箭 ) 相邻的肝实质出现片状高密度影 ( 白箭 ), 部分边界模糊 ;b) 门脉期示片状高密度影消失, 相应肝实质转为等密度 ;c) 平衡期示相应肝实质仍为等密度

3 430 图 4 胰腺炎伴腹腔积液 a)ct 增强动脉期示胆囊前方肝实质不规则条片样稍高密度影 ( 箭 ), 边界模糊 ;b) 门脉期示胆囊前方肝实质不规则条片样高密度影较前更为清晰 ( 箭 ), 边界略模糊 ;c) 平衡期示不规则条片样高密度影消退, 胆囊前方肝实质基本呈等密度 图 5 左肾上腺结节 ( 病灶未显示 ) a)ct 增强扫描动脉期示肝左叶大片高密度影 ( 箭 ), 边界不清 ;b) 门脉期肝左叶转为等密度, 肝内血管走形正常 ;c) 平衡期肝左叶仍为等密度 图 6 肠系膜上静脉及门静脉主干血栓 ( 病灶未显示 ) a)ct 增强扫描动脉期示全肝出现弥漫性 THPD, 呈地图样分布, 边界尚可, 可见肝动脉显影清晰 ;b) 门脉期高密度影消失, 肝内血管走形正常 ;c) 平衡期全肝仍为等密度 灌注异常产生原因 病例分布 表 1 正常肝脏灌注异常产生原因与 THPD 形态的关系 ( 例 ) THPD 形态叶 / 段型半环 / 弧型不规则片状长条型类圆型弥漫型 正常体检者 5 5(6 处 ) 肾囊肿 / 结石 6/2 5(6 处 ) 胆囊炎并结石 4 1 3(5 处 ) 胰腺炎 胃癌 (2 处 ) 脾 / 门静脉栓塞 1/1 1(2 处 ) 肾上腺病变 (3 处 ) 肝周积液压迫 2-1(2 处 ) 心包积液 脾脏切除术后 讨论 1. 正常肝脏动脉期 THPD 形成的病理生理基础肝脏由门静脉和肝动脉双重供血, 肝动脉供血 25%~30%, 门静脉供血 70%~75% 二者进入肝脏后反复分支, 在肝小叶周围形成小叶间动脉和小叶间静脉, 进入肝窦, 再经中央静脉注入肝静脉, 最后汇入下腔静脉 因此门静脉和肝动脉的血液在肝血窦内混

4 431 合 正常时门静脉压 (5~13mmHg) 明显低于肝动脉压 (90~100mmHg), 肝静脉压力 (1~5mmHg) 低于肝窦内压力 (2~6mmHg), 而下腔静脉压力相对最低 (0.5~4.0mmHg), 这种压力梯度递减倾向, 可使肝 [2] 内的血流持续向心脏回流 所以当各种原因造成肝流出道压力增高时, 门静脉往往会先受到影响而供血减少, 肝动脉供血代偿性增加, 同时肝动脉血流经肝窦 脉管或胆管周围血管丛等途径形成功能性肝动脉 门静脉分流 (arterioportal shunt,aps) 而引起 THPD 2. 正常肝脏动脉期 THPD 形成的原因 机制及其与 CT 表现的关系正常肝脏 THPD 的典型表现是动脉期正常肝实质一过性强化, 门脉期或平衡期恢复正常, 原强化区内可见正常血管穿行, 走形自然, 且除 THPD 外肝内无其他异常密度区 按其发生原因可分为生理性与病理性两大类 生理性 THPD 主要是由肝脏的迷走血供引起的 肝脏除了接受肝动脉及门静脉供血外, 还有解剖变异 [3] 的血管供血, 有人称之为肝脏的第 3 供血血管, 它常由体循环的一些正常或迷走的静脉不经门静脉系统而直接进入肝脏形成, 也可以指肝段或亚段的肝动脉变异 肝脏主要的迷走静脉有 : 胆囊静脉 胆管旁静脉系 [4] 统 腹壁 附脐静脉系统 胆囊静脉可以分成两组, 第 1 组的细小分支向胆囊体和底部周围的肝实质供血, 其在肝内与门静脉的分支交通, 稀释该区门静脉血流 胆管旁静脉系统由第 2 组胆囊静脉 胰十二指肠静脉和胃右静脉构成 多数情况下这些静脉引流入门静脉或其分支, 但偶尔在肝门附近汇合形成静脉网并附着于胆管壁上, 沿着胆管直接进入肝脏, 该静脉系统由此得名 入肝后, 该静脉系统或与门静脉系统小分支汇合, 或继续分支形成一支向某个肝段单独灌注的血管 由于解剖关系的临近, 动脉晚期这些含对比剂的静脉血进入肝血窦较门静脉早, 从而出现相应区域 [5] 的肝生理性灌注异常 ( 腹壁 附脐静脉系统引起 THPD 的机制见下文 ) 胆囊动脉典型者可分为两支, 一支至胆囊的肝附着面, 有小的包膜下支入肝, 另一支行于胆囊游离面腹膜下 另外, 胆囊迷走替代性肝动脉和迷走副肝动脉, 是一定范围内为肝实质的特定供血动脉 有时, 胆囊窝周围的肝实质同时接受胆囊动脉的供血, 称为肝深动脉, 使该部位动脉期灌注增加 因此, 生理性肝高灌注异常多发生在胆囊窝附近 肝门前方 韧带周围及肝包膜下区等特定部位 本组资料正常体检者及肾囊肿 / 结石患者共 13 例 15 处 THPD 考虑为生理性高灌注异常 其中 12 处 (32.4%) 呈叶 / 段型 ( 图 1a),4 处位于肝左叶 4 处位于胆囊周围 3 处位于肝膈顶区 1 处位于肝右叶 ;2 处 (5.4%) 呈长条状 1 处 (2.7%) 呈弧型, 均位于胆囊周围肝实质 病理性 THPD 的发生原因主要包括局部动脉炎性充血 肝外门静脉血流减少致肝动脉血流代偿性增加 肝外病变致肝静脉血流异常 异常的体静脉引流等 局部动脉炎性充血 : 肝脏周围发生炎症时, 致炎因子一方面作用于局部肝组织, 通过神经 体液因素的调节, 引起动脉充血, 另一方面可改变微循环的组织结构和通透性, 使血液中的液体和蛋白质成分通过血管壁到达血管外, 造成血管内胶体渗透压降低和组织液的胶体渗透压增高, 局部组织液回流障碍 渗出物积累, 导致血栓形成甚至门静脉闭塞, 从而使门静脉血流量减少 两者的复合机制可能是正常肝脏动脉期出现 [6] THPD 的原因 本组中 6 例因胆囊炎或胰腺炎发生 THPD 共 8 处, 其中 5 处 ( 呈环 / 弧型均 ) 位于胆囊周围肝实质,2 处 (1 处段型 1 处不规则条片状 ) 位于肝左叶,1 处 ( 类圆型 ) 位于肝右叶 肝外门静脉血流减少致肝动脉血流代偿性增加 : 肝动脉和门静脉经肝窦 脉管及胆管周围血管丛等多种潜在途径相联系, 当某种原因使肝外门静脉血流减少时, 肝动脉血流代偿性增加并通过上述潜在通道形成功能性 APS 根据门静脉梗阻部位, 可分为窦前性 窦状隙水平 窦后性梗阻, 本文仅论述肝外门脉梗阻的情况, 其常见病因有门静脉栓塞 肝周肿瘤的直接侵犯或压迫等 本组 1 例胰腺癌并脾静脉瘤栓 1 例脾脏切除术后中共 3 处 THPD 呈叶 / 段型, 尖端指向肝门, 位于肝右叶 ;1 例门静脉主干并肠系膜上静脉血栓的 THPD 呈全肝弥漫型分布 ( 图 6a) 文献报道, 当门静脉主干栓塞时, 以尾叶和左内叶为主的中央部位的肝组织由门静脉侧枝静脉代偿供血 ; 而以肝右叶为主的周边部位门静脉血流明显减少, 肝动脉代偿性血流增多, 动脉期肝周边部位出现散在分布的高灌注区, 称为 中心 边缘现象 [7] 由于门静脉压力低于肝动脉, 故当肝实质受压时, 门静脉先受到影响, 门静脉血流减少时, 肝动脉血流代偿性增加, 出现 THPD 常见于肝周肿瘤直接压迫 肝周积液 巨脾 大量胸腔积液等,CT 常表现为病灶周围包膜下的高灌注区 当外压因素解除后, 异常灌注现象随之消失 本组中 2 例因肝周积液压迫出现 THPD 者共 3 处, 其中 2 处呈弧型 1 处呈长条型, 均位于肝被膜下区 ; 因胃窦部肿瘤压迫出现 THPD1 例, 呈段型, 位于肝左叶 ( 图 3a) 肝外病变致肝静脉血流异常 : 当肝外病变致肝静脉阻力增高时, 肝窦压力升高使肝窦与门静脉之间压

5 432 力梯度逆转, 门静脉变成引流静脉 因门静脉血流功能丧失导致代偿性增加的肝动脉血流经肝窦途径逆行充盈门静脉分支而形成功能性 APS 当上腔或下腔静脉梗阻, 对比剂经体静脉 肝静脉吻合局部逆向灌注, 可出现 THPD [8] 其动脉期的 CT 表现可呈三角形 ( 尖端指向第二肝门 ) 或呈弥漫网织状 ( 肝实质如大理石样外观 ) 常见于右心衰竭 心瓣膜病 心肌病 心包疾患 纵隔病变以及 Budd Chiari 综合征等 本组中 1 例心包积液患者可见 1 处 THPD 呈叶型分布, 位于肝左叶 ( 图 4a) 异常的体静脉引流 : 在上 下腔静脉之间, 有 4 种主要侧枝循环, 包括奇静脉 半奇静脉 椎静脉系统 内乳静脉和胸廓外静脉 奇静脉 半奇静脉和椎静脉系统与下腔静脉相通 内乳静脉和胸廓外静脉与腹壁浅静脉和附脐浅静脉交通, 再由附脐浅静脉经镰状韧带与门静脉相通 当胸廓入口或上纵膈病变致上腔静脉梗阻时, 则体循环的血可直接流入下腔静脉和肝脏 这些侧枝循环血管, 在经上肢注射对比剂后, 在 CT 扫描动脉期上, 可见到楔形高密度区, 至门脉期恢复正 [2] 常 不明原因 : 临床上有些 THPD 现象无法合理解释, 有待进一步观察和研究 本组中 2 例肾上腺病变患者 3 处 THPD 呈不规则片状, 位于肝左叶大部 ( 图 5a);1 例胃癌患者 ( 肝内未见明显转移灶 ) 可见 2 处 THPD 呈类圆型, 位于肝右叶 THPD 除见于正常肝脏外, 还常见于肝脏良 恶 [9 10] 性局灶性病变周围, 有学者已做过详细报道 认识 THPD 的具体征象对相关疾病的影像学诊断及肝功能评价有重要意义 参考文献 : [1] ItaiY,MatsuiO.Bloodflow andliverimaging[j].radiology, 1997,202 (2): [2] 程红岩, 贾雨辰, 王培军, 等. 肝胆疾病影像学 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社,2005:6 41. [3] YoshimitsuK,HondaH,KuroiwaT,etal.Unusualhemodynam icsandpseudolesionsofthenoncirrhoticliveratct[j].radio Graphics,2001,21():S81 S96. [4] 张翔, 白人驹. 肝脏第 Ⅰ Ⅳ 段独特的血流动力学及相关假性病变的 CT 分析 [J]. 国外医学临床放射学分册,2003,26(1): [5] DeneveE,CatyL,FontaineC,etal.Simultaneousaberrantleft andrightgastricveinsdrainingdirectlyintotheliver[j].annals ofanatomy,2003,185(4): [6] MurakamiT,Kim T,Takamura M,etal.Hypervascularhepato celularcarcinoma:detectionwithdoublearterialphasemulti de tectorrowhelicalct[j].radiology,2001,218(3): [7] 杨州, 杨立, 蔡祖龙. 一过性肝实质强化. 国外医学放射学分册 [J].2005,28(6): [8] Terayama N,MatsuiO,KobayashiS,etal.Portosystemicshunt onctduringarterialportography:prevanceinpatientswithand withoutlivercirrhosis[j].abdomimaging,2008,33(1): [9] 纪盛章, 陈胜利, 曹立荣, 等. 肝段 MRI 异常信号对肝脓肿诊断的价值 [J]. 临床放射学杂志,2006,25(7): [10] 陈胜利, 曹立荣, 纪盛章, 等. 肝灌注异常现象在肝局灶性病变中的 MRI 表现 [J]. 实用放射学杂志,2009,25(3): ( 收稿日期 : 修回日期 : ) 中国介入影像与治疗学 杂志 2013 年征订启事 中国介入影像与治疗学 杂志创刊于 2004 年, 是由中国科学院主管, 中国科学院声学研究所主办, 中国工程院医药卫生工程学部协办的国家级学术期刊, 主编为邹英华教授 刊号 :ISSN ,CN /R 是中国精品科技期刊 中国科技论文统计源期刊 ( 中国科技核心期刊 ) 中国科学引文数据库核心期刊 中国期刊全文数据库全文收录期刊 荷兰 医学文摘 收录源期刊 俄罗斯 文摘杂志 收录源期刊 波兰 哥白尼索引 收录源期刊 中国介入影像与治疗学 杂志以报道介入影像与治疗学 介入超声学 介入材料学 药物学与护理学等方面的临床研究 基础研究以及医 理 工结合的成果与新进展为主, 在学术上追求高起点 创新性 ; 在技术上追求先进性 实用性和规范化 ; 信息报导上追求真实性 时效性 可读性 本刊是介入影像 治疗学工作者学习 交流的园地, 也是图书馆必备的学术刊物 中国介入影像与治疗学 为月刊,64 页, 大 16 开本, 彩色印刷 单价 :16 元, 全年定价 192 元 订户可随时向当地邮局订阅, 邮发代号 :80-220; 亦可向编辑部直接订阅, 免邮寄费 ( 欢迎通过银行转账, 附言栏请注明订阅杂志名称 ) 欢迎广大医务工作者踊跃订阅和投稿, 我们将为您提供最优质 便捷的服务 电话 : 联系人 : 孟辰凤 地址 : 北京市海淀区北四环西路 21 号大猷楼 502 室 cjit@mail.ioa.ac.cn 银行账户名 : 中国医学影像技术 期刊社开户行 : 招商银行北京分行清华园支行账号 : 传真 : 网址 :

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