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1 复旦学报 医学版 血液透析患者血清 ) 羟维生素,'1, 水平及相关因素研究 沈 波 张立元 邹建洲 刘中华 徐少伟 滕 杰 钟一红 丁小强 复旦大学附属中山医院肾脏科 上海 江苏连云港市第一人民医院肾内科 连云港 摘要 目的 了解血液透析患者血清 % 羟维生素 0#"&0(0 水平 并分析相关影响因素 方法 横断面分析 年 月至 月复旦大学附属中山医院血液净化中心维持性透析患者 例 其中男性 例 女性 例 平均年龄 岁 透析龄 个月 所有患者均收集临床病史 并于周中透析前检测 (0 甲状旁腺素 "##&*1( 血钙 血磷和高敏 反应蛋白 #!#""%" "#%,* 肌钙蛋白 1"111 和氨基末端脑钠肽前体 % "&'/"" "1%-* 结果 整组患者的血清 (0 水平为 &'2 其中 (0 水平正常 例 4 不足 例 4 缺乏 例 4 男性组 (0 水平显著高于女性组 &'2(&'2& 相关分析显示 (0 与年龄因素呈负相关 与 111%-*#%,* 呈显著负相关 与血红蛋白 血清肌酐和白蛋白呈显著正相关 多元线性逐步回归分析提示血清白蛋白和 (0 浓度相关 结论 血液透析人群中 (0 缺乏和不足十分常见 且可能与心脏疾病 炎症 贫血的发生发展相关 年龄增长 女性 营养不良等是导致的 (0 缺乏和不足的因素 (0 缺乏和不足在透析人群中的意义以及合理的干预措施值得进一步研究 关键词 % 羟维生素 0 (0 血液透析 横断面调查 因素分析 中图分类号, 文献标志码 ).%!! ) "'1,""## " #" ($- 9()2% 9%5# 29#!%# ;#% 1$ 9( 8%#! 0 ;%!!!*$(!!+*!!+*!!!*(% %&'&$1"!""#&''+%#"& 0 (0 #&' """'5"#'"+" 01#%"'" " (0 "" &'+&'"#&!+ &'"!+&"#+&"''#" '" &"#(0'&##"##&*1(#!# ""%" "#%,*"1 11%"&'/"" " 1%-*&/+"#&%#&'!#1#&''+(0 上海市重大课题 09 教育部国家 工程 重点学科建设项目 三期 ;7 %+""#!"#$%&'!!5%#"'#

2 复旦学报 医学版 年 月 ' ""&'2+"# "" 4 (0"4+4+&( 0''&'!!+"'#!#"#"#"+&'! &'2() &'2&'"'#"#"&(0!"''""#!'"#111%-*#%,* &(0!+"' "''""##&!'/"'/& '""'! &'!!""#"&'/& '" "#&(0"#!"&(0++&& #&' ""##&/'""#"+'&&"&)!+&' &'""&/"#"+"+(0++"#" ""&""#!+ """+(0+ +#&' "" %# "& 0(0 #&'%"'" +"'!&$"*7,48") +"#,#""!" $0"!" 维生素 0 代谢紊乱是透析患者代谢性骨病 &"/'/-0 的重要发病机制之一 近年来研究发现 维生素 0 不仅具有维持钙磷代谢 调节骨代谢和重塑 抑制甲状旁腺激素分泌等经典作用 还有调节免疫功能 改善糖代谢 抑制局 部肾素 % 血管紧张素系统等多种非经典作用 血清 % 羟维生素 0%#"&0( 0 是评价体内维生素 0 水平的主要指标 研究发现尿毒症患者普遍存在 (0 不足和缺乏 患病率达 44 明显高于普通人群 且 (0 水平与透析患者预后相关 长期以来 对尿毒症患者维生素 0 代谢紊乱的治疗以补充活性维生素 0 即 % 二羟维生素 0 % #"&0( 0 或其类似物为主 对是否应同时补充非活性维生素 0 及其临床意 % 义尚无定论 目前国内针对透析患者维生素 0 代谢特点及其相关因素的研究较少 本研究对血液透析患者血清 (0 水平进行横断面调查 了解血透患者维生素 0 不足和缺乏情况 分析相关影响因素 为探讨纠正尿毒症患者维生素 0 不足和缺乏的治疗策略提供依据 资料和方法 研究对象 年 月至 月在复旦大学附属中山医院血液净化中心接受透析治疗的患者共 例 纳入标准为 透析龄 个月 每周 次透析 每次 # 经肾脏专科医师评估近期状态稳定 排除标准为 合并严重皮肤病 肝硬化或其他原因导致肝功能不全 服用糖皮质激素 合并晚期恶性肿瘤 持续腹泻 慢性感染 大量蛋白尿等影响患者营养状态的其余病变 标本采集和检测 收集患者性别 年龄 基础病变 透析龄 身高 体重等一般临床资料 血清标本均于周中透析前采集 检测血红蛋白 #&!'/ (/ 促红细胞生成素浓度 "#"$* 血清白蛋白 &'/&)'/ 碱性磷酸酶 '' ##")2* 尿素氮 "!- 肌酐 & " 尿酸 ) 血钙 '& 血磷 ##* 甲状旁腺素 "# #&*1( 糖化血红蛋白 (/)' 糖化白蛋白!''" #&!'/ ) 高敏 反应蛋白 #!#"" %" "#%,* 肌钙蛋白 1" 1 11 和氨基末端脑钠肽前体 %"&'/ "" "1%-* 血生化指标应用 (1(% 全自动生化分析仪 日本 (1( 公司 检测 (0 采用放射免疫测定试剂盒 0"'" 美国 检测 全段 *1( 采用自动化学发光免疫 &&'" 美国 0!" *" 公司 测定 诊断标准 参照 70: 将 (0

3 沈 波 等 血液透析患者血清 % 羟维生素 0(0 水平及相关因素研究 &'2 定义为维生素 0 不足 (0 &'2 定义为维生素 0 缺乏 统计分析 应用 * 软件对实验数据进行分析 正态分布连续变量用 - 表示 对于两独立样本差异采用非配对 检验 参数 或 检验 非参数 采用 & 相关 非参数 检验两连续变量相关关系 为差异有统计学意义 结 果 一般资料 共 例患者 表 其中男性 例 女性 例 平均年龄 岁 透析龄 个月 原发病中慢性肾小球肾炎 例 糖尿病肾病 例 多囊肾 例 梗阻性肾病 例 高血压肾硬化 例 其他 例 血透患者血清 '1, 水平及其分布 整组患者血清 (0 水平为 &' 2 其中血 (0 水平正常 例 4 不足 例 4 缺乏 例 4 男性患者 (0 水平显著高于女性患者 差异具有统计学意义 &'2 &'2 男性患者中 (0 水平正常 例 4 不足 例 4 缺乏 例 4 女性患者中 (0 水平正常 例 4 不足 例 4 缺乏 例 4 男性组 (0 不足和缺乏患病率显著低于女性组 4 4 差异具有统计学意义 以基础病因分组 各组 (0 不足和缺乏患病率差异无统计学意义 图 表 血透患者一般资料及实验室检查数据 &"#" ""#& ##" - "&,'" '4 4 )! -!& $"'!4 '&'#" 4 0/"#"# 4 ("#' 4 *'" 4 /""#"# 4 "# 4 0'"!& 2/""" (0 &'2 &&'2 * &&'2 *1(!&2 )2* &&'2 - &&'2 &'2 ) &'2 (/!2 $* 2 (/)'4 ) 4 )'/!2 11!&2 1%-*!&2 #%,* &!2 图 血液透析患者血清 '1, 水平分布 -*,&!"! '1,## #" ))'-'! &'! ()&'! 血透患者血清 '1, 浓度的相关影响因素分析 (0 不足和缺乏组的女性构成比例明显高于正常组 对其余连续性变量作 & 相关性分析 结果显示血清 (0 与 年龄因素存在负相关 并与血清 11 1%-*#%,* 之间存在显著负相关 与 (/ 血清 和 )'/ 之间存在显著正相关 与 **1()2*-) (/)'')$* 等临床指标之间无显著相关性 表 以血清 (0 为应变量 相关临床指标为自变量 建立多元线性逐步回归模型 结果提示血白蛋白与 (0 浓度显著相关 表

4 复旦学报 医学版 年 月 表 血透患者血清 '1, 浓度的相关因素分析 &%"##! '1," #" - "& (0 )" (0+" (00+ (0 &'2 % &' )! -!& 0'"!& &&'2 * &&'2 *1(!&2 )2* &&'2 - &&'2 &'2 ) &'2 (/!2 $* 2 (/)'4 ) 4 )'/!2 11!&2 1%-*!&2 #,* &!2 &'"'"#&(0 表 6 血透患者血 '1, 浓度相关因素的多元线性逐步回归模型结果 &60!##"*" ##! '1," #" "5+" "5+" 4 +- ' - "$ -" 2/ / "" % )'/& 0"/'(0 讨 论 维生素 0 不足和缺乏是较为常见的营养性疾病 有资料提示全球有接近 亿人不同程度存在维 % 生素 0 不足和缺乏 中国上海地区大规模健康人群调查结果提示 低维生素 0 状态的发生率为 4 尿毒症患者由于摄入外源性维生素 0 不足 户外活动较少及皮肤合成维生素 0 前体能力下降等原因 更容易发生维生素 0 不足和缺乏 国外报道患病率为 4 4 本研究结果提示夏季上海地区血液透析患者维生素 0 不足和缺乏的患病率高达 4 其中维生素 0 不足 4 维生素 0 缺乏 4 与国外资料类似 维生素 0 的作用主要是维持钙磷代谢 调节骨 代谢和重塑 抑制 *1( 分泌 由于这一作用主要依赖于维生素 0 的活性代谢产物 ( 0 尿毒症患者体内 (0 向活性 ( 0 的转化减少 因此直接补充 ( 0 或其类似物是目前纠正尿毒症患者维生素 0 代谢障碍的主要 治疗手段 本研究未发现 (0 浓度与 *)2* 以及 *1( 之间存在相关性 可能是和本研究中大部分患者均已接受不同剂量的 ( 0 治疗有关 这与国内一些研究的结果类似 除经典的矿物质和骨代谢调节作用外 维生素 0 尚有调节免疫功能 改善糖代谢 抑制肿瘤增生 抑制局部肾素 % 血管紧张素活性 抑制血管平滑肌及心肌细胞增生等非经典功能 维生素 0 受体和 % 羟化酶在血管内皮 血管平滑肌 心肌细胞 胰腺及前列腺等均有表达 (0 转化成 ( 0

5 沈 波 等 血液透析患者血清 % 羟维生素 0(0 水平及相关因素研究 并与维生素 0 受体结合 进而产生前述生物活性作 用 目前认为 (0 水平是与尿毒症患者预后相关的非传统危险因素 维生素 0 经典作用和非 % 经典作用都可能对尿毒症患者预后产生影响 本研究中 (0 水平和心脏标记物 1% -*11 以及炎症标记物 #%*, 水平呈显著负相关 1%-*11 以及 #%,* 已在多项研究证实与尿毒症患者心血管病变 % 所致病死率增加有关 针对普通人群的长期随访证实 (0 与心血管病变致死率存在密 切相关 3'+ 等研究发现 (0 与透析患者的早期死亡率密切相关 相关程度强于 ( 00#' 等对 例透析患者长达 年随访发现 低 (0 水平与透析开始后 个月及 年的全因死亡率增加有关 特别是与透始 个月心血管病死率增加有关 9"& 等 % 认为调节肾素 % 血管紧张素系统 抑制心肌细胞增生以及对炎症反应的调节作用是维生素 0 降低心血管病死率的可能机制 这些机制也可能是本研究中 (0 与上述指标存在显著负相关的原因 国外研究发现早期肾功能不全以及透析患者中 (0 浓度均与血红蛋白水平及 $* 抵抗相 % 关 7& 等研究发现 改善透析患者体内 (0 水平可促使患者对 $* 用量的需求降低 本研究中 透析患者 (0 浓度和血红蛋白水平呈正相关 与 $* 浓度无显著相关 由于 (0 及肾性贫血均受到多种因素影响 本研究中多元线性回归模型未能证实 (0 与血红蛋白之间存在显著相关 对非透析人群的研究发现 (0 与胰岛素抵抗以及 细胞功能不全有关 维生素 0 不足和缺乏人群血糖控制相对不 佳 本研究中未在尿毒症人群中证实这点 正常人体内维生素 0 来源受皮肤合成及饮食摄入两方面影响 其中皮肤合成可占机体所需总量的 4 一些因素如年龄增加导致皮肤合成维生素 0 前体能力下降 女性脂肪比例高影响维生素 0 体内分布等均可影响体内 (0 浓度 本研究发现透析患者 (0 浓度和年龄呈负相关 女性患者血清 (0 水平低于男性患者 这 些特点和正常人群类似 / 等发现即使在维生素 0 底物 % 脱氢胆固醇和光照条件均充足的条件下 透析患者皮肤合成维生素 0 能力仍低于正常 人 可能与基础疾病尿毒症有关 -# 等对 例透析患者研究后发现黑色人种 女性 冬季以及低白蛋白血症!2 是透析人群 (0 不足和缺乏的预测因子 本研究中单因素分析和多元线性回归模型均发现 )'/ 与 (0 浓度相关 )'/ 是评价营养水平的主要指标 与透析人群预后 密切相关 在肝脏合成功能正常以及无额外丢失消耗的前提下 )'/ 水平仅取决于营养摄入 因此营养不良也是导致透析患者 (0 不足和缺乏的原因 如考虑到性别 年龄 基础疾病等因素的不可干预性 纠正透析人群 (0 不足可能将主要依赖于提高外源性维生素 0 摄入 长期以来 纠正尿毒症患者维生素 0 代谢紊乱主要是给予 ( 0 已有研究证实活性维生 素能有效改善透析和非透析患者的生存预期 如以调节矿物质和骨代谢 抑制甲状旁腺功能亢进为目的 补充 ( 0 已经足够 但仅补充 ( 0 无助于改善体内 (0 水平 维生素 0 非经典作用主要经旁分泌和自分泌形式 这有赖于循环内足够的 (0 另一方面 体内 (0 浓度远高于 ( 0 以维生素 0 非经典作用为目的补充活性维生素 0 极易过量 进而引起低转运骨病 钙磷乘积异常等不良作用 因此 透析患者可能有必要补充 营养性 非活性维生素 0 已有研究发现给予透析患者补充非活性维生 素 0 能够改善血糖控制 $* 抵抗及 -0 相 关指标 尽管不少研究发现 (0 水平与透析患者预后相关 但其性质多属观察性 对补充非活性维生素 0 是否改善预后及其确切机制尚需开展大规模随机对照试验 对 营养性 维生素 0 的合理剂量 评价标准等也需深入研究 本研究的不足之处在于 首先 将 (0 &'&2 定义为维生素 0 不足 其标准来源于普通人群 普通人群接受维生素 0 治疗的目标以防治佝偻病 骨质疏松等为主 与透析人群有所不同 同时透析患者多已接受 ( 0 或其类似物治疗 因此该标准是否适合透析患者有待商榷 其次 维生素 0 的代谢尚受到人种 纬度 季节 气候 穿着习惯等因素的影响 本研究对象为夏季上海城区透析人群 对我国其他地区透析人群是否适用有待于进一步临床证实 综上所述 血液透析人群中 (0 缺乏和不足十分常见 可能与心脏疾病 炎症 贫血的发生发展等相关 年龄增长 女性 营养不良等是导致的

6 复旦学报 医学版 年 月 缺乏和不足的因素 缺乏和 不足在透析人群中的意义以及合理的干预措施值得 进一步研究 参 考 文 献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朱汉民 程群 甘洁民 等 上海地区人群维生素 状态研 究 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 刘书馨 常明 郐婷婷 等 慢性肾脏病患者 羟维生素 检测及其临床相关因素分析 中国实用内科杂志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下转第 页

高 云 钟良军 张源明 周晓欢 梁 平 徐 隽 探讨兔牙周炎对动脉粥样硬化炎性因子的影响及抗生素对其的作用 将 只雄性新西兰大白兔随机分为 组 组为对照组 组为牙周炎组 组为动脉粥样硬化组 组为牙周炎 动脉粥样硬化组 组为干预组 牙周炎 动脉粥样硬化 替硝唑组 各组分别按照实验设计进行相应干预处理 周末处死动物 检测牙周指标 血清中总胆固醇 三酰甘油 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 反应蛋白

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王晓如 等 例基层医院老年社区获得性肺炎患者住院期间死亡影响因素分析!! $ $! $%-)!$%!$%!$ $ %#%#$ - (%$$%# !!! # !! #$ $%!!$$! %# $ #!!!! #!!!.% #!!(! # !$ ) *10'-)- &!!$% $# ! 复旦学报 医学版 27 例基层医院老年社区获得性肺炎患者住院期间死亡影响因素分析 王晓如 李善群 复旦大学附属中山医院呼吸科 上海 上海市徐汇区大华医院呼吸科 上海 摘要 目的 评价基层医院老年社区获得性肺炎 $2 " -) 患者住院期间死亡相关影响因素 方法 收集 年 月至 年 月间上海市徐汇区大华医院呼吸内科住院治疗的老年 -) 患者 例 按出院时生存情况分为死亡组 例 和生存组 例 分析比较两组患者的一般资料

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