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足周
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1 1248 短暂性脑缺血发作预测脑梗死风险模型 ABCD 2 评分的改进顾言陈建荣陈佳漪江苏省南通, 南通大学第二附属医院老年科 ( 顾言陈佳漪 ), 急诊科 ( 陈建荣 ) 通信作者 : 陈建荣, Drchenjr@163 com DOI: /cma j isn 颅脑重症摘要目的探讨改进的 ABCD 2 评分法对短暂性脑缺血发作 (transientischemicatack,tia) 后 7d 内发生脑梗死风险的预测价值方法本研究纳入了 2014 年 7 月至 2015 年 12 月在南通大学第二附属医院就诊的 133 例 TIA 患者, 记录其 TIA 后 7d 内脑梗死的发生情况使用单因素和多因素 Logistic 回归分析可能导致脑梗死的危险因素采用 ABCD 2 联合颈动脉超声 (carotidultrasound) 的改良评分法 (ABCD 2 CU 评分法 ) 给 TIA 患者进行评分绘制受试者工作特征曲线 (ROC) 曲线, 观察曲线下面积 (AUC), 评估 ABCD 2 评分及 ABCD 2 CU 评分对 TIA 后脑梗死风险的预测价值及其差异结果 133 例 TIA 患者 7d 内有 35 例 (26 3%) 进展为脑梗死单因素分析提示入院时血压 140/90mmHg(1mmHg=0 133Kpa) 单侧肢体无力言语障碍持续时间 10min 糖尿病史高血压病史颈动脉斑块形及颈动脉狭窄等 8 项危险因素与 TIA 后早期脑梗死密切相关 ( 均 P<0 05) 多因素 Logistic 回归分析提示单侧肢体无力 [OR (95% CI),3 52 (1 76~ 12 34)] 持续时间 10min[2 45(1 06~9 27)] 糖尿病史 [3 37(1 27~10 94)] 高血压病史 [4 15 (1 71~13 34)] 颈动脉斑块 [6 32 (2 46~19 40)] 及颈动脉狭窄 [12 73 (2 67~44 35)] 是 TIA 后早期进展脑梗死的独立危险因素 ( 均 P<0 05) ABCD 2 CU 评分 (AUC=0 802,95%CI:0 717~0 888,P=0 000) 对脑梗死的预测价值高于 ABCD 2 评分 (AUC= 0 614,95%CI:0 511~0 717,P=0 036) 结论 ABCD 2 CU 评分较 ABCD 2 评分在判断 TIA 后早期脑梗死风险方面有更高的临床价值, 可帮助医生鉴别高危患者, 以早期采取及时预防措施关键词短暂性脑缺血发作 ;ABCD 2 评分 ; 颈动脉超声 ; 脑梗死 ; 预测 TheimprovementofABCD 2 scoringaccuracyforpredictingcerebralinfarction aftertransient ischemicatackguyan,chenjianrong,chenjiayi DepartmentofGeriatrics(GuY,ChenJY) SecondAfiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong ,China,DepartmentofEmergency(ChenJR),SecondAfiliatedHospitalofNantongUniversity, Nantong226001,China Corespondingauthor:ChenJianrong, Drchenjr@163 com Abstract Objective ToinvestigatetheapplicationofimprovedABCD 2 scoringforpredictingthe onsetofcerebralinfarctionwithin7daysaftertransientischemicatack(tia).methods Atotalof133 patientswithtiaadmitedfromjuly2014todecember2015wereenroledinthisstudy.theabcd 2 scoring andabcd 2 combinedwithcarotidultrasound(cu) scoringwereusedtopredicttheriskofcerebral infarctionoccuredwithin7daysaftertia.theunivariateanalysisandmultivariatelogisticregresion analysiswereperformedtoestimatethecontributionofclinicalriskfactorstotriggeringthecerebralinfarction within7daysaftertia.receiveroperatingcharacteristiccurve(roc)wasusedtoevaluatethepredictive valueoftwodiferentkindsofscoringprocesinearlycerebralinfarctionaftertia.results Of133 patientswithtia,35(26 3%)suferedfrom cerebralinfarctionwithin7daysaftertia.univariate analysisshowedcerebralinfarctionoccuredwithin7daysaftertiawascloselyasociatedwithbp 140/90 mmhg,unilateralweaknes,speechimpairment,tiaduration 10minutes,pasthistoryofhypertension, diabetesmelitus,carotidplaque,andcarotidstenosis.multivariatelogisticregresionanalysisshowedthat unilateralweaknes(or=3 52,95%CI: ),TIAduration 10minutes(OR=2 45,95%CI: ),diabetesmelitus(OR=3 37,95%CI: ),pasthistoryofhypertension(OR= 4 15,95%CI: ),carotidplaque(OR=6 32,95%CI: ),andcarotidstenosis

2 1249 (OR=12 73,95%CI: )weresignificantlycorelatedwithearlyonsetofcerebralinfarction aftertia(alp<0 05).TheROCanalysisrevealedtheABCD 2 CUscoring(AUC=0 802,95%CI: ,P=0 000)hadalargerareaundercurvecomparedtoABCD 2 scoring(auc=0 614,95% CI: ,P=0 036).Conclusions TheABCD 2 CUscoringwasmoreaccurateinpredictingthe imminentriskofcerebralinfarctioninthepatientswithtia comparedtoabcd 2 scoring.andabcd 2 scoringcombinedwithcarotidultrasoundcouldimprovetheaccuracyforpredictingtheriskofcerebral infarctionoccuredwithin7daysaftertia. Keywords Transientischemicatack;ABCD 2 score;carotidultrasound;cerebralinfarction; Prediction 短暂性脑缺血发作 (transientischemicatack, TIA) 是指局部脑组织脊髓或视网膜局灶性缺血引起的不伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍 [1] TIA 患者早期发生脑梗死的风险很高, 它被看作是脑梗死的预警信号, 研究发现 TIA 患者 7d 内发生脑梗死风险达 10%, 其中 50% 发生于起病 24h 内 [2] 因此 TIA 后再发脑梗死的风险评估模型对临床工作至关重要目前国际较公认的评估模型为 ABCD 2 评分, 可以预测 TIA 近期进展为脑梗死的风险 [3] ABCD 2 评分收纳了多种脑梗死的危险因素, 但未包含括颈动脉硬化及颈动脉狭窄的程度颈动脉系统是颅脑供血的主要来源, 颈动脉血管内膜厚度动脉粥样斑块性质大小及动脉狭窄程度均是引起缺血性脑血管病的危险因素 [4] 颈动脉超声可以通过监测动脉内血流速度血流频谱及管腔的改变反映出颈动脉硬化及颈动脉狭窄的程度本研究对南通大学第二附属医院收治的 133 例 TIA 患者的临床资料进行分析, 采用 ABCD 2 联合颈动脉超声 (carotidultrasound) 的改良评分法 (ABCD 2 CU 评分法 ) 进行评分, 观察患者起病后 7d 内脑梗死的发生情况, 探讨 ABCD 2 CU 评分对 TIA 早期发生脑梗死的预测价值 1 资料与方法 1 1 一般资料选择 2014 年 7 月至 2015 年 12 月南通大学第二附属医院收治的 133 例 TIA 患者作为研究对象, 其中男性 82 例, 女性 51 例, 年龄 35~92 岁, (66±5) 岁诊断标准为 2009 年 6 月美国卒中协会 (AmericanStrokeAsociation,ASA) 在 Stroke 杂志上发布的 TIA 的定义 [1] 研究对象的纳入, 经 2 位高年资主治医师以上的医生核实筛选其中颈内动脉系统 TIA75 例, 椎基底动脉系统 TIA58 例排除标准 :1 神经功能缺失症状持续时间大于 24h;2 头部 CT 为出血性卒中 ;3 伴部分性癫痫发作梅尼埃病代谢性疾病 ( 低血糖发作高钙血症 ) 先兆偏头痛青光眼等疾病者 ;4 心源性病因导致的 TIA 5 病例资料不完善住院 <7 d 者 6MRI 上有明确责任灶者 1 2 方法 ABCD 2 评分法 [3] A(age, 年龄 ): 60 岁,1 分 ;B (bloodpresure, 血压 ): 收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg(1mmHg= 0 133Kpa),1 分 ; C (clinicalfeature, 临床特征 ): 一侧肢体无力,2 分, 言语障碍但无一侧肢体无力,1 分 ;D (durationofsymptom, 症状持续时间 ): 60min,2 分,10~59min,1 分 ;D (diabetes, 糖尿病 ): 有,1 分总分为 7 分 ABCD 2 CU 评分法在 ABCD 2 的基础上增加颈动脉超声检查结果颈动脉超声斑块形成,1 分 ; 颈动脉狭窄,1 分颈动脉超声诊断 : 超声科专业医生应用荷兰生产 PhilipsIU22 彩超仪, 检查颅外段颈动脉检查时, 首先自颈动脉起始处作纵向及横向扫查, 依次显示颈总动脉颈总动脉分叉处颈内动脉和颈外动脉, 尽可能检查到颈动脉最高位置记录患者颈动脉超声结果, 以内中膜厚度 (intimal media thicknes,imt) 1 2mm, 为有斑块形成根据患者的颈动脉狭窄率收缩期流速 (peaksystolic velocity,psv) 及舒张末期流速 (end diastolic velocity,edv) 来判断其颈动脉狭窄程度 : 若狭窄率 <50%,PSV<125cm/s,EDV<40cm/s, 则为轻度狭窄 ; 若 50% 狭窄率 69%,125cm/s PSV<230cm/s,40cm/s EDV<100cm/s, 则为中度狭窄 ; 若 70% 狭窄率 99%,PSV 230 cm/s,edv 100cm/s, 则为重度狭窄 ; 若管腔血流信号消失, 血流频谱未测出, 则为完全闭塞终点事件 ( 脑梗死 ) 的诊断标准以 TIA 发作第 7 天为终点事件观察点即要有新的神经功能缺损的症状及体征, 并有能解释此次症状的新的影像学证据, 则确诊为发生脑梗死事件治疗方法所有入选病例的治疗均参考 2014 年美国心脏协会 / 美国卒中协会制定的脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南 [5] 即控制相关基础疾病, 抗血小板 ( 拜阿司匹林氯吡格雷 ) 聚集他汀类药物等 ; 所有患者均未采取溶栓抗凝降纤治疗 1 3 统计学方法所有数据采用 SPSS17 0 进行统计分析计数

3 1250 资料采用 ( 例,%) 表示 ;TIA 后发生脑梗死危险因素的比较采用 χ 2 检验 ; 使用单因素和多因素 Logistic 回归分析寻找可能导致脑梗死的危险因素 ; 绘制受试者工作特征曲线 (ROC) 曲线, 观察曲线下面积 (AUC), 评估 ABCD 2 评分及 ABCD 2 CU 评分对 TIA 后脑梗死风险的预测价值及其差异以 P<0 05 为差异具有统计学意义 2 结果 2 1 TIA 后进展为脑梗死危险因素的比较脑梗死组和非脑梗死组比较, 两组入院时血压 140/90mmHg 单侧肢体无力言语障碍持续时间 10min 糖尿病史高血压病史颈动脉斑块及颈动脉狭窄等 8 项危险因素的差异有统计学意义 (P< 0 05) 见表 1 表 1 TIA 后发生脑梗死危险因素的比较 ( 例,%) Table1 Comparisonsofriskfactorsbetweencerebralinfarction andnon cerebralinfarctiongroups( 例,%) 危险因素脑梗死组非脑梗死组 (n=35) (n=98) χ2 值 P 值年龄 60 岁 30(85 7) 73(74 4) 男性 23(65 7) 59(60 2) 吸烟 18(51 4) 40(40 8) 入院时血压 140/90 29(82 9) 52(53 1) 单侧肢体无力 19(54 3) 34(34 7) 言语障碍 25(71 4) 51(52 0) 持续时间 10min 30(85 7) 59(60 2) 糖尿病史 19(54 3) 20(20 4) 高血压史 33(94 3) 65(66 3) 颈动脉斑块 32(91 4) 49(50 0) 颈动脉狭窄 19(54 3) 7(7 1) 多因素 Logistic 回归分析单侧肢体无力持续时间 10min 糖尿病史高血压病史颈动脉斑块及颈动脉狭窄等因素与 TIA 后早期进展为脑梗死密切相关 (OR:2 45~ 12 73,P<0 05), 且 95%CI 均大于 1, 是 TIA 后早期进展为脑梗死的独立危险因素见表 ABCD 2 及 ABCD 2 CU 两种评分法对 TIA 后进展为脑梗死的预测价值比较 ABCD 2 评分的 ROC 曲线下面积 AUC=0 614, 95%CI:0 511~0 717,P=0 036;ABCD 2 CU 评分 AUC =0 802,95% CI:0 717~0 888, P = ABCD 2 CU 评分对 TIA 后 7d 进展为脑梗死预测价值高于 ABCD 2 评分见图 1 图 1 两种评分法对 TIA 后 7d 进展为脑梗死预测价值比较 Fig1 Thecomparisonofthepredictiveaccuracyof7 daycerebral infarctionaftertia 表 2 TIA 后进展为脑梗死的单因素和多因素 Logistic 回归分析 Table2 MultipleriskfactorsandearlycerebralinfarctionafterTIA,byunivariateandmultivariateLogisticanalysis 危险因素单因素分析多因素分析 OR (95%CI) P 值 OR (95%CI) P 值年龄 60 岁 2 06(0 72~5 87) 男性 1 27(0 57~2 84) 吸烟 1 54(0 71~3 34) 入院时血压 140/90mmHg 4 28(1 63~11 22) 单侧肢体无力 2 24(1 02~4 90) (1 76~12 34) 言语障碍 2 30(1 01~5 30) 持续时间 10min 3 97(1 42~11 10) (1 06~9 27) 糖尿病史 4 63(2 03~10 59) (1 27~10 94) 高血压史 8 38(1 89~37 08) (1 71~13 34) 颈动脉斑块 10 67(3 06~37 15) (2 46~19 40) 颈动脉狭窄 15 44(5 59~42 66) (2 67~44 35) 讨论性可逆性神经功能障碍, 症状于 24h 内完全消失其特点是反复的可逆的,TIA 是缺血性脑血 TIA 是大脑局灶性或区域性缺血导致突发短暂管病的超强预警信号研究发现 TIA 后的近期脑梗

4 1251 死发生率较高,2d 内为 5 2%,90d 内为 10 5%, 如果对发病 24h 内的 TIA 患者进行积极治疗, 可以将 90d 内的脑卒中风险降低 80% [5] 因此, 快速评估并及时治疗高危患者至关重 [3] 2007 年 Johnston 等提出的 ABCD 2 评分法是目前最常用的评估 TIA 近期预后的方法, 包含年龄血压临床特征症状持续时间及糖尿病等几项危险因素, 总分为 7 分随着评分的增高,TIA 后脑梗死的风险增加该评分简单快速, 适用于在社区医院门急诊等对患者进行初筛但是, 有 Meta 分析表明,ABCD 2 评分可能低估了在中国人群中脑梗死的短期风险 [6] 该评分都是针对患者的临床发病特征制定的, 未涉及血管病变, 尤其对合并有严重颈动脉病变的 TIA 患者预测效果较差 [7] 为进一步提高 ABCD 2 评分的敏感性, 近年来很多研究对其进行了改良 [8 10] 颈动脉系统是颅脑供血的主要来源, 颈动脉血管内膜增厚粥样斑块性质大小及动脉狭窄程度均是引起缺血性脑血管病的危险因素 [4] 颈动脉粥样硬化程度可以反映颅内血管的病变程度 [11], 对缺血性脑血管病变的发展有一定的预测作用 [12] 颈动脉彩色超声检查具有无创价廉方便重复性好等优点, 是目前缺血性脑血管疾病筛查血管情况的首选 [13] 并且超声对动脉壁的结构改变较 MRI 和 DSA 敏感, 对动脉斑块的检出率高于 MRA 和 DSA [14], 还可对斑块的稳定性作出判断 [15] 鉴于以上原因, 可以将颈动脉超声与 ABCD 2 评分相结合, 创立 ABCD 2 CU 评分模型, 验证其预测 TIA 患者早期脑梗死事件的价值本研究通过单因素分析发现, 入院时血压 140/90mmHg 单侧肢体无力言语障碍持续时间 10min 糖尿病史高血压病史颈动脉斑块及颈动脉狭窄等 8 项因素均与 TIA 后近期发生脑梗死有关进一步多元 Logistic 回归分析, 结果显示入院时血压 140/90mmHg 单侧肢体无力持续时间 10min 糖尿病史高血压病史颈动脉斑块及颈动脉狭窄等因素与 TIA 后早期进展为脑梗死密切相关 (OR:2 45~12 73,P<0 05), 且 95% CI 均大于 1, 是 TIA 后早期进展脑梗死的独立危险因素经 Logistic 回归分析验证, 颈动脉斑块及颈动脉狭窄均为 TIA 早期进展为脑梗死的独立危险因素, 可以将其共同纳入原始的 ABCD 2 评分系统, 形成新的 ABCD 2 CU 评分通过绘制 ROC 曲线对两种评分方法进行预测价值比较, 本研究发现预测 TIA 后 7d 内脑梗死发生风险的 ROC 曲线下面积 (95% CI) 分别为 ABCD (0 511~0 717), ABCD 2 CU0 802 (0 717~0 888), 两种评分法 AUC 均大于 0 5, 说明 ABCD 2 评分和 ABCD 2 CU 评分对缺血性脑卒中的复发风险均具有预测价值, 且后者的预测价值更好通过初步研究显示,ABCD 2 CU 评分简便易行, 是适合门急诊开展的卒中风险评估工具, 便于临床医生确定脑梗死的高危人群, 尽早实施干预及治疗, 以降低脑卒中发病率和病死率参考文献 [1]EastonJD,SaverJL,AlbersGW,etal.Definitionandevaluationof transientischemic atack: a scientific statementforhealthcare profesionalsfrom theamericanheartasociation/americanstroke AsociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryand Anesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention; CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplinaryCouncil on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurologyafirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolfor neurologists[j].stroke,2009,40 (6): DOI: /STROKEAHA [2]WasermanJK,Pery J,SivilotiML,etal.Computedtomography identifiespatientsathighriskforstrokeaftertransientischemic atack/nondisablingstroke: prospective, multicentercohortstudy [J]. Stroke, 2015, 46 (1): DOI: / STROKEAHA [3]JohnstonSC,RothwelPM,Nguyen HuynhMN,etal.Validation andrefinementofscorestopredictveryearlystrokerisk after transientischemicatack[j].lancet,2007,369(9558): DOI: /S (07) [4] 童璐莎, 姜雯红, 严慎强, 等. 基于社区抽样调查数据的颈动脉疾病预测模型 [J]. 中华急诊医学杂志,2014,23 (7): DOI:3760/cma.j.isn TongLS, JiangWH, YanSQ.etal.Thepredictivemodelof carotidangiopathysetfromrandomlysampledcommunitydata[j]. ChinJEmergeMed,2014,23(7): [5] KemcnWN,OvbiageleB,BlackHR,etal.Guidelinesforthe preventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransientischemic atack:a guidelineforhealthcareprofesionalsform theamerican HeartAsociation/AmericanStrokeAsociation[J].Stroke,2014, 45(7): DOI: /STR [6]ChuT,YuW,WangY,etal.TheABCD 2 scoremayunderestimate theshort termriskofstrokeinchinesepopulation:ameta analysis [J].NeuroEndocrinolLet,2015,36(3): [7]WalkerJ,IsherwoodJ,EvesonD,etal.TriagingTIA/minorstroke patientsusingtheabcd 2 scoredoesnotpredictthosewithsignificant

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临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤

临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤为１３４ ±１１７临床表现头痛头晕６３例行走不稳或一侧肢体麻木无力３３例精神症状