94 第 6 卷 complications,whichyieldsrelativelyhigheficaciousrate Secondarylivertransplantationshouldbeperformed asnecesary Keywords Livertransplantation

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1 第 6 卷第 2 期 2015 年 3 月 OrganTransplantation Vol 6 No 2 Mar 2015 临床研究 肝移植术后中远期胆道并发症 47 例临床分析 蒋伟伟李俊陈虹沈中阳程明亮范铁艳王旭张庆陈新国徐光勋 摘要 目的探讨肝移植术后中远期胆道并发症的发生 治疗及转归情况 方法回顾性分析 2002 年 4 月至 2012 年 2 月在北京武警总医院研究所接受原位肝移植的 651 例患者的临床资料, 分析肝移植术后中远期胆道并发症的发生 治疗与转归情况 结果 651 例肝移植患者中, 发生术后中远期胆道并发症者 47 例, 发生率为 7 2%, 平均发病时间 21 个月 47 例中远期胆道并发症患者共治疗 48 例次 单纯抗炎治疗 9 例次, 胆道镜取石 铸型或放置支撑管 14 例次, 内镜下逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 取石 扩管或放置支架 13 例次 [ 其中 1 例治疗未成功改行经皮经肝胆道引流术 (PTCD) 后治愈 ],PTCD 引流 7 例次, 抗炎联合胆道镜或 PTCD 治疗共 5 例次 治疗总体有效率为 92% 治疗无效者 3 例, 其中 2 例行再次肝移植,1 例死亡 结论肝移植术后中远期胆道并发症有一定的发生率, 其治疗需根据胆道并发症类型及病变程度选择不同的治疗方法, 多数疗效良好, 必要时需进行再次肝移植 关键词 肝移植 ; 胆道并发症 ; 微创治疗 中图分类号 R617 文献标志码 A 文章编号 (2015) Clinicalanalysisof47caseswithmid andlong term biliarycomplicationsafterlivertransplantation JiangWeiwei,LiJun,ChenHong,ShenZhongyang,ChengMingliang,FanTieyan,WangXu,Zhang Qing,ChenXinguo,XuGuangxun GuiyangMedicalColege,Guiyang550004,China Corespondingauthors:ChenHong, ch61520@163 com ShenZhongyang, zhongyangshen@gmail com Abstract Objective Toinvestigatetheincidence,treatmentandoutcomeofmid andlong term biliarycomplicationsafterlivertransplantation Methods Clinicaldataof651patientswhounderwentliver transplantationatgeneralhospitalofarmed Police Forcesfrom April2002 to February 2012 were retrospectivelystudied toanalyzetheincidence, treatmentand outcomeofmid and long term biliary complicationsafterlivertransplantation Results Among651livertransplantcases,47patients(7 2%) developedmid andlong term biliarycomplications Themeantimeofonsetwas21months Fortyseven patientsunderwent48casesoftreatmentintotal Ninecasesreceivedanti inflammatorytherapyalone Fourteen casesweretreatedwithcholedochoscopelithotomy,choledochoscopebiliarycastorplacingthebiliarysupport tube And13casesunderwentendoscopicretrogradecholangiopancreatography(ERCP) nephrolithotomy, expandingthebileductorplacingthebiliarysupporttube,including1patientwasswitchedtopercutaneous transhepaticcholangialdrainage(ptcd)duetoercpfailure SevencasesreceiveddrainagebyPTCDand5 casesweretreated with anti inflammatorytherapycombined with choledochoscope orptcd The total eficaciousratewas92% Among3 invalid patients, two patientswere treated with secondary liver transplantationandonedied Conclusions Themid andlong termbiliarycomplicationsprobablyoccurafter livertransplantation Individualizedtherapiesshouldbechosenbaseduponthetypesandseverityofbiliary DOI: /j isn 基金项目 : 国家高技术发展计划 (863 计划 ) 项目 (2012AA021006) 作者单位 : 贵阳医学院 ( 蒋伟伟 程明亮 ); 武警总医院研究所 ( 李俊 陈虹 沈中阳 范铁艳 王旭 张庆 陈新国 徐光勋 ); 蒋伟伟和李俊为共同第一作者通讯作者 : 陈虹, ch61520@163 com; 沈中阳, zhongyangshen@gmail com

2 94 第 6 卷 complications,whichyieldsrelativelyhigheficaciousrate Secondarylivertransplantationshouldbeperformed asnecesary Keywords Livertransplantation;Biliarycomplications;Interventionalmanagement 肝移植是治疗终末期肝病最有效的方法 随着手术技巧 器官保存技术以及新型免疫抑制剂的日益发展, 肝移植的成功率逐步提高, 但胆道并发症仍是肝移植术后的常见并发症之一, 严重影响移植肝长期存活率和患者的生活质量 通常将发生于肝移植术后 1 个月内者称为早期并发症, 发生于术后 6 个月以上者称为远期并发症, 介于两者之间则为中期并发症 目前关于肝移植术后胆道并发症的报道多集中于早期并发症, 而肝移植术后中远期胆道并发症报道不多 本文旨在通过回顾性分析武警总医院研究所实施的 651 例次原位肝移植患者的临床资料, 并结合文献探讨肝移植术后中远期胆道并发症的发生 治疗与转归情况 1 资料与方法 1 1 一般资料本研究对象来自于武警总医院研究所 2002 年 4 月至 2012 年 12 月行肝移植手术的 1675 例患者, 经排除肝移植术后早期胆道未恢复正常及术后失访者后, 符合入选标准者共 651 例 男 549 例, 女 102 例, 平均年龄 (49±11) 岁 原发病包括单纯乙型病毒性肝炎 ( 乙肝 )24 例, 单纯原发性肝癌 ( 肝癌 )69 例, 乙肝合并丙型病毒性肝炎 ( 丙肝 )16 例, 乙肝合并肝癌 158 例, 丙肝合并肝癌 16 例, 乙肝肝硬化 272 例, 丙肝肝硬化 18 例, 酒精性肝硬化 21 例, 自身免疫性肝病 34 例, 其他原因 23 例 尸体供肝 620 例, 心脏死亡器官捐献 (DCD)31 例 1 2 手术方式经典原位肝移植术 643 例, 背驮式肝移植术 8 例 动脉重建方式 : 肝动脉与腹主动脉吻合 16 例, 肝动脉与脾动脉吻合 4 例, 其余均采用肝动脉端端吻合 门静脉重建方式 : 门静脉与肠系膜上静脉吻合 6 例, 其余均行门静脉端端吻合 胆道重建方式 : 采用供 受体胆总管端端吻合 ( 其中 597 例放置 T 管引流 )625 例, 采用胆总管空肠 Roux en Y 吻合 26 例 尸肝的热 冷缺血时间分别为 4~6( 中位数 5)min 和 4~8( 中位数 6) h,dcd 供肝热 冷缺血时间分别为 5~9( 中位数 7)min 和 6~9( 中位数 8)h 1 3 免疫抑制剂方案术后早期均采用他克莫司或环孢素 吗替麦考酚酯及甲泼尼龙三联免疫抑制治疗方案, 中远期根据患者情况选择个体化免疫抑制剂方案 1 4 观察内容术后定期随防, 常规行肝胆道 B 超检查, 出现胆道并症表现者作进一步检查 了解患者肝移植术后中远期胆道并发症发生 治疗与转归情况 2 结果 2 1 中远期胆道并发症的发生情况 651 例肝移植患者中, 发生术后中远期胆道并发症者 47 例, 发生率为 7 2%, 平均发病时间为 21(1~84) 个月 其中单纯类型 32 例 ( 胆管狭窄 12 例 胆道铸型 9 例 胆道感染 8 例 胆道结石 3 例 ); 复合类型 15 例 ( 胆道铸型合并胆道感染 4 例 胆道结石合并胆道感染 4 例 胆管狭窄合并胆道铸型 4 例 胆管狭窄合并胆道感染 3 例 ) 2 2 中远期胆道并发症的治疗与转归 47 例中远期胆道并发症患者中, 共治疗 48 例次 单纯抗炎治疗 9 例次 ; 胆道镜取石 铸型或放置支撑管 14 例次 ; 内镜下逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 取石 扩管或放置支架 13 例次 ( 其中 1 例治疗未成功改行 PTCD 后治愈, 见图 1); 经皮经肝胆道引流术 (percutaneous transhepatic cholangialdrainage,ptcd) 引流 7 例次 ; 抗炎联合胆道镜或 PTCD 治疗共 5 例次 治疗总体有效率为 92%, 其中单纯抗炎 胆道镜 ERCP 有效分别为 8 例次 (8/9) 12 例次 (86%) 12 例次 (93%),PTCD 和抗炎联合其他治疗方法分别为有效 7 例次 (7/7) 和 5 例次 (5/5) 1 例胆道感染患者, 胆汁和血液培养均示广泛耐药的鲍曼不动杆菌感染, 抗感染治疗失败后行再次肝移植, 胆道重建方式改为胆总管空肠 Roux en Y 吻合, 未再出现胆道感染 1 例患者因弥漫性肝内小胆管消失, 胆道镜治疗无效死亡 1 例因肝内弥漫性胆道铸型, 胆道镜治疗失败行再次肝移植 1 例胆管狭窄患者行 ERCP 治疗, 因胆管成角未成功改行 PTCD 后治愈 余患者均治疗有效

3 第 2 期 蒋伟伟等 肝移植术后中远期胆道并发症 47 例临床分析 95 注 :A 图示胆总管中段管腔变窄并肝内胆管扩张 ;B 图示 ERCP 术中用 7F 扩张探条扩张狭窄胆管, 并置入长 15cm 的 7F 塑料支架于左肝管, 长 12cm 的 7F 塑料支架于右肝管 3 讨论 图 1 1 例胆道狭窄患者 ERCP 术前和术中造影图 Figure1 CholangiographyimagesofonecasewithbileductstricturebeforeandafterERCP 胆道并发症是肝移植术后的常见并发症之一, 其发生率为 7% ~30%, 病死率为 6 0% ~ 12 5% [1 4] 肝移植术后早期胆道并发症的常见类型有胆漏 吻合口狭窄 胆道内异物 (T 管 ) 所致的胆泥形成 胆道结石 非吻合口胆管狭窄等 [5], 而中远期并发症则以胆道狭窄 胆道感染 胆道结石或铸型为主 [2,5] 尽快鉴别胆道并发症的类型, 及时合理治疗, 方可提高肝移植术后中远期胆道并发症患者的存活率, 改善其术后生活质量 肝移植术后发生胆道并发症的相关因素包括供肝修整 胆道吻合技术 供肝冷热缺血时间 缺血 再灌注损伤 肝动脉栓塞或狭窄 排斥反应 巨细胞病毒 (CMV) 或细菌感染 胆道冲洗不彻底等 [6 12] 本中心随访的 651 例肝移植患者中有 47 例发生中远期胆道并发症, 包括胆管狭窄 胆道结石 胆道感染 胆道铸型, 未发生胆漏和缺血 再灌注损伤, 由此可见肝移植术后中远期胆道并发症的类型与早期不同 本研究中, 中远期胆道并发症的总体发生率为 7 2%, 与文献报道一致, 但发生率相对较低 这除了得益于肝移植技术的日臻完善外, 考虑还与本研究中心注重胆道冲洗 尽量缩短冷 热缺血时间有关 值得注意的是, 本研究中单纯胆道感染 8 例, 而胆道感染合并其他类型胆道并发症患者有 11 例, 明显高于单纯性胆道感染 因此, 当患者出现胆道感染时, 需警惕有否合并其 他类型的胆道并发症 胆道并发症的治疗主要包括保守药物治疗 介入治疗和手术治疗, 应根据不同的病变类型和病变程度采用不同的治疗方法 病变程度较轻的胆道狭窄 胆道结石 铸型, 如肝功能基本正常或轻度异常, 可先给予熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸等利胆药物治疗, 保留 T 管的患者可同时通过 T 管冲洗及 T 管给溶石药, 经上述药物保守治疗效果不理想及病变程度较重的患者, 需采用介入性治疗 胆道狭窄患者, 可首选介入治疗 [13] 目前常用的介入方法有胆道镜 ERCP 及 PTCD 其中胆道镜是最为简单 方便 并发症少的治疗手段 [14 15], 治疗效果理想, 有效率可达 90 9% [16], 对于留置 T 管的肝移植患者, 可作为首选治疗方法 胆道镜可直观了解胆道内病变的程度及范围, 进行胆道冲洗 清除胆泥 取胆道铸型, 对胆道狭窄患者还可进行球囊扩张 放置支架 [10] 本研究中有 14 例次患者采用胆道镜取石 取铸型或放置支架, 其中 10 例次肝功能完全恢复正常,2 例次肝功能正在逐渐恢复, 2 例次患者分别出现弥漫性肝内小胆管消失 肝内弥漫性胆道铸型, 胆道镜治疗失败 总体而言, 胆道镜对非弥漫性病变胆道镜疗效良好 对未留置 T 管或胆道镜治疗失败者, 可选用 ERCP 或 PTCD 治 [17] 疗 王志强等报道两种治疗方法的总体成功率 [8] 为 76 47% 金海龙等认为对于肝内近端及吻合口狭窄,ERCP 和 PTCD 介入治疗是首选, 在多次

4 96 第 6 卷 介入治疗失败后可考虑手术改变胆道吻合方式 ERCP 治疗肝移植术后的胆道狭窄和胆道结石具有安全 有效 创伤小等优点 [17 18] 并非所有患者均适合 ERCP 治疗, 如胆道重建方式为胆肠吻合 部分吻合口严重狭窄 胆道存在明显成角以及某些不能耐受的患者, 宜选择 PTCD 治疗 PTCD 较 ERCP 更易通过胆管狭窄部位, 提高了胆管穿刺的命中率, 且出血和胆漏等发生率较低, 但是其手术创伤大于 ERCP 治疗, 治疗后需定期换药 防止引流管脱出等 本研究中有 1 例胆管狭窄患者因胆管成角导致 ERCP 操作时导丝未能通过成角部位而治疗失败, 后改用 PTCD 成功放置胆道引流管 其余 19 例次采用 ERCP 或 PTCD 治疗的患者均取得良好疗效 但是上述 3 种介入方法对肝内弥漫性胆管狭窄或铸型形成均无效, 再次肝移植是唯一的治疗方法 [19 22] 需要注意的是, 虽然本中心胆道并发症患者经介入治疗效果良好, 但仍有部分难治性胆道并发症患者经介入治疗效果不理想, 反复行介入治疗反而增加了胆道感染的风险, 从而加大手术的难度, 降低了再次肝移植手术的成功率 因此对此类患者, 外科医师需把握好手术治疗的时机 肝移植术后一旦发生胆道感染, 需积极行抗感染治疗, 并尽量保证胆汁引流通畅 在血培养或胆汁培养结果未出时, 可先经验性使用抗生素, 选择在胆道内浓度较高的药物, 如头孢哌酮 舒巴坦等, 待药物敏感试验结果出来后改用敏感抗生素 成柯 [23] 等采用治疗浓度的万古霉素进行胆道冲洗取得了良好疗效, 他们认为胆道冲洗是治疗胆道感染的有效手段 对留置 T 管的患者, 经积极有效抗生素治疗仍反复发生胆道感染时, 需考虑 T 管中生物被膜形成的可能性, 尽量拔出 T 管再行抗感染治疗 经上述处理, 胆道感染仍不能控制时, 可进行再次肝移植, 但需注意改变胆道吻合方式 本研究中 1 例患者反复出现胆道感染, 多次胆汁和血液培养结果均为鲍曼不动杆菌, 根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素及拔出 T 管治疗效果仍不理想, 最终发展至多重耐药, 肝功能逐渐恶化, 行再次肝移植, 胆道吻合方式改为胆总管空肠 Roux en Y 吻合, 患者肝功能恢复正常, 随访至今未再出现胆道感染 总之, 肝移植术后中远期胆道并发症的主要表现类型与早期有所不同, 其治疗需根据胆道并发症类型及病变程度选择不同的治疗方法 经及时 正 确采用个体化治疗方案, 多数患者可取得良好疗效 弥漫性胆道病变用药物 介入等保守治疗常无效, 需行再次肝移植 参考文献 : [1]Bra 爧 oveanuv,anghelc,bacalba 爧 an,etal Technical aspectsofbiliaryreconstructioncorelatedwith biliary complications in 46 consecutive right lobe liver transplantationsfromlivingdonors[j] Chirurgia,2014, 109(1):15 19 [2] KochharG,ParungaoJM,HanounehIA,etal Biliary complicationsfolowinglivertransplantation[j] WorldJ Gastroenterol,2013,19(19): [3]AyoubWS,EsquivelCO,MartinP Biliarycomplications folowinglivertransplantation[j] DigDisSci,2010, 55(6): [4]FuBS,LiMR,ZhangT,etal Long termfolow upand outcomeofpatientswhosurvivedmorethan7yearsafter livertransplantation:asingle centeranalysis[j] ChinJ OrganTransplant,2012,33(9): 傅斌生, 李敏如, 张彤, 等 肝移植后长期存活受者远期并发症的发生情况及其防治措施 [J] 中华杂志,2012,33(9): [5]ZhangK,JiangL,MuY,etal Pathogenicanalysisand treatmentofbiliarytractcomplicationfolowingorthotopic livertransplantation[j/cd] ChinJClin:ElectrVers, 2010,4(11): 张珂, 蒋力, 穆毅, 等 同种异体原位肝移植术后胆道并发症 74 例病因分析及处理 [J/CD] 中华临床医师杂志 : 电子版,2010,4(11): [6] ZhangZH,XiaQ,Zhang J,etal Riskfactorsand long termfolow upresultsforbiliarycomplicationsafter rightlobelivingdonorlivertransplantation[j] ChinJ OrganTransplant,2012,33(4): 张子宏, 夏强, 张建军, 等 活体右半供肝移植后胆道并发症的中长期随访研究及危险因素分析 [J] 中华杂志,2012,33(4): [7] ZhangW,ShenZY,SunLY,etal severegalstone infectionafterlivertransplantationininfants:areportof 2cases[J] ChinJOrganTransplant,2013,34(5): 张威, 沈中阳, 孙丽莹, 等 婴幼儿肝移植后并发重症胆源性感染二例 [J] 中华杂志, 2013,34(5): [8]JinHL,ShiBY,DuGS,etal Analysisofbiliarytract complicationsfolowinglivertransplantationin33cases [J] JClinRehabilTisueEngRes,2008,12(5):

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