目 录 专题一内科学... 3 一 呼吸系统... 3 二 心血管系统... 5 三 消化系统... 6 四 泌尿系统... 7 五 血液系统... 8 六 代谢内分泌系统... 9 六 精神神经系统 七 风湿免疫性疾病及其他 专题二外科学 一 体液失调... 1

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1 医疗类 临床医学知识 山东卫生招聘考试 sdylzpks 中公教育学员内部资料

2 目 录 专题一内科学... 3 一 呼吸系统... 3 二 心血管系统... 5 三 消化系统... 6 四 泌尿系统... 7 五 血液系统... 8 六 代谢内分泌系统... 9 六 精神神经系统 七 风湿免疫性疾病及其他 专题二外科学 一 体液失调 二 外科休克 三 烧伤 四 颅内压增高 五 颅脑损伤 六 胸部外科疾病 七 甲状腺功能亢进 八 乳腺癌 九 胃癌 十 肠梗阻分类 十一 胆囊结石 十二 肝外胆管结石 十三 急性梗阻性化脓性胆管炎 十四 胰腺疾病 十五 尿石症 十六 骨折及关节脱位 十七 骨肿瘤 专题三妇产科 一 女性生殖系统解剖与生理 二 妊娠生理 三 妊娠诊断 四 正常分娩 I

3 五 妊娠期并发症 六 妊娠合并症 七 分娩期并发症 八 女性生殖系统炎症 九 妊娠滋养细胞疾病 十 腹部手术 十一 子宫脱垂 专题四儿科学 一 生长发育 二 儿童保健原则 三 新生儿与新生儿疾病 四 营养与营养障碍疾病 五 遗传代谢性疾病 六 感染性疾病 七 小儿腹泻 八 心血管系统疾病 九 化脓性脑膜炎 II

4 专题一 内科学 一 呼吸系统 ( 一 ) 慢性支气管炎 1. 症状 (1) 咳嗽 : 晨间为主, 睡眠时有阵咳或排痰 (2) 咳痰 : 白色黏液和浆液泡沫性, 偶可带血 清晨排痰较多, 起床后或体位变动可刺激排痰 (3) 喘息或气急 : 喘息明显者常称为喘息性支气管炎, 部分可能合伴支气管哮喘 若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急 2. 体征 : 早期多无异常 急性发作期可在背部或双肺底听到干 湿啰音, 咳嗽后可减少或消失 如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长 3. 治疗 : 急性期 : 1 控制感染, 大环内酯类 喹诺酮类药物 ; 2 镇咳祛痰, 复方甘草合剂 ; 3 平喘, 解痉平喘药, 如氨茶碱 缓解期 : 1 戒烟, 避免有害气体吸入 ; 2 增强体质, 预防感冒 ; 3 反复呼吸道感染者, 试用免疫调节剂或中药 ( 二 ) 慢性阻塞性肺疾病 1. 症状 : (1) 慢性咳嗽咳痰为白色黏液或浆液性泡沫痰, 可带血丝 ; 急性发作期痰量增多, 可有浓痰 (2) 气短或呼吸困难是 COPD 的标志性症状 (3) 喘息和胸闷体征 : 晚期肺气肿体征 2. 治疗稳定期的治疗教育和劝导戒烟 ; 使用支气管舒张药 祛痰药 ; 长期家庭氧疗等 急性加重期的治疗 1 确定诱因 ( 最常见诱因是细菌或病毒感染 ) 2 支气管舒张药 祛痰药 3 低流量吸氧 4 抗生素 5 糖皮质激素 ( 三 ) 呼吸衰竭 1. 呼吸衰竭的临床表现 3 报名专线 :

5 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 呼吸困难 最早出现的症状 ( 呼吸频率 节律和幅度改变 ) COPD 所致的呼衰表现为呼气延长 呼吸浅快,CO 2 潴留时可表现为 CO 2 麻醉 精神神经 缺氧引起 : 精神错乱 躁狂 昏迷 抽搐等 CO 2 潴留引起 : 先兴奋后抑制 肺性脑病 循环系统 心率加快 周围循环衰竭 血压下降 心律失常 CO 2 潴留表现 : 皮肤充血 温暖多汗 血压升高 心率加快 发绀 缺氧的典型变现 消化泌尿 肝肾功能障碍 上消化道出血 2. 呼吸衰竭的分类 ( 按血气分析结果 ) 1 型呼衰 2 型呼衰 别称 缺氧性呼吸衰竭 高碳酸性呼吸衰竭 定义 缺氧而无 CO 2 潴留 缺氧而伴有 CO 2 潴留 血气结果 PaO 2 <60mmHg,PaCO 2 正常或下降 PaO 2 <60mmHg,PaCO 2 >50mmHg 原因 肺换气功能障碍 肺通气功能障碍 ( 肺泡通气不足 ) 常见疾病 间质性肺疾病 (ARDS) 急性肺栓塞 严重肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) ( 四 ) 支气管哮喘 1. 临床特点 (1) 典型表现 : 哮喘发作, 呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽, 伴哮鸣音 严重时 端坐呼吸 发绀 可在数分钟内发作, 用支气管舒张药后或自行缓解 可在缓解数小时后再 次发作 在夜间及凌晨发作和加重时哮喘的特征之一 (2) 咳嗽变异型哮喘 : 咳嗽为唯一症状, 支气管扩张剂能缓解 (3) 运动性哮喘 : 青少年, 症状表现为运动时出现胸闷 咳嗽和呼吸困难 发作时, 胸部呈过度充气状态, 广泛哮鸣音, 呼气音延长 2. 支气管哮喘与心源性哮喘鉴别诊断 支气管哮喘 心源性哮喘 ( 左心衰引起的喘息样呼吸困难 ) 病史 家族史 过敏史 哮喘发作史 高血压 冠心病 风心病 二狭等 发病年龄 儿童 青少年多见 40 岁以上多见 发作时间 常于夜间及凌晨发作和加重 常于夜间发病 主要症状 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难, 咳粉红色泡沫痰 肺部体征 双肺满布哮鸣音 双肺广泛湿啰音和哮鸣音 心脏体征 正常 左心界扩大 心率加快 心尖奔马律 胸片 肺野清晰, 肺气肿征象 肺淤血征 左心扩大 治疗 支气管解痉剂有效 洋地黄有效 ( 五 ) 支气管扩张 1. 症状 慢性咳嗽 咳大量脓痰, 痰液静置分层 反复咯血, 部分患者以反复咯血为唯一症状, 临床上成为 干性支气管扩张 反复肺部感染, 特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈 4 报名专线 :

6 2. 体征 可闻及下胸部 背部固定而持久的局限性粗湿啰音, 有时可闻及哮鸣音, 部分慢性患者 有杵状指 ( 趾 ) ( 六 ) 几种肺炎鉴别 肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 肺炎克雷伯杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 起病缓急 急 急 急 缓 前驱症状 病前数日上感史 全身关节 肌肉酸痛 病前上感症状 咽 头 肌肉痛 寒战发热 39 ~40 稽留热 39 ~40 39 左右 38 左右, 偶 39 咳嗽咳痰 铁锈色痰 脓性痰, 量多, 血丝 红棕色胶冻痰 ( 砖红 ) 少量粘痰, 阵法刺激性咳嗽 疾病特点 不易形成空洞 毒血症状明显 特征性痰 咳嗽突出 X 线 大片炎症浸润影或实变影, 支气管充气征, 假空洞征 肺段或肺叶实变空洞, 液气囊腔肺部阴影异变 多样性改变肺大叶实变多发性蜂窝状肺脓肿 多种形态浸润影呈节段性分布多见于肺下野 诊断依据 典型症状 + 体征 + 毒血症 + 咳嗽 脓血痰老年急性肺炎患者临床症状 + 胸片 + 胸片 +WBC 增高 + 胸片中毒症状 + 砖红痰血清学检查 确诊依据 痰细菌学检查 痰细菌学检查 痰细菌学检查 检出肺炎支原体 首选药物 青霉素 G 耐青霉素酶的半合成氨基糖苷类红霉素 罗红霉青霉素 头孢菌素 2 3 代头孢菌素素 阿奇霉素 ( 七 ) 原发性与继发性肺结核鉴别诊断 原发性肺结核 继发性肺结核 定义 结核分枝杆菌初次感染肺的病变 肺结核复发或再次感染肺结核 好发年龄 儿童 成人 好发部位 上叶下部或下叶上部近胸膜处 肺尖或锁骨下 起病情况 隐匿 缓慢, 干酪型可急性发病 临床表现 轻微且短暂, 类似 上感 迁延, 全身毒性症状 咳嗽 咯血 并发症 无 干酪性坏死 空洞形成 播散途径 淋巴道 血道 支气管 预后 90% 自愈, 仅少数发展为结合病 多种表现 二 心血管系统 慢性左心衰 慢性右心衰 临床特点 以肺循环瘀血和心排量降低为主 体静脉瘀血为主 主要表现 呼吸困难 : 较早症状劳力性呼吸困难 最早出现夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 急性肺水肿 多见胸水 1/4 患者可有 体静脉瘀血症状胃肠道 恶心呕吐 腹胀 食欲不振肝脏 淤血性肿大 肝区痛肾脏 BUN 增高胸水腹水 胸水多为双侧 右侧多 咳嗽咳痰 白色浆液性泡沫痰 不明显 心脏 左心室扩大可合并二闭, 心尖部可闻及收缩期 右心扩大可合并三闭, 三尖瓣区可闻及收缩期 5 报名专线 :

7 杂音 杂音 肺部 双肺湿罗音 无 其他表现 乏力 疲倦 头晕 心慌 - 心排量不足 颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性 - 更有特征性 肾脏 - 少尿 高血压 1. 分类类别 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 正常血压 <120 <80 正常高值 120~139 80~89 高血压 1 级 ( 轻度 ) 2 级 ( 中度 ) 3 级 ( 重度 ) 140~ ~ ~99 100~ 单纯收缩期高血压 140 <90 三 消化系统 十二指肠溃疡与胃溃疡十二指肠溃疡 (DU) 胃溃疡 (GU) 好发部位球部 ( 前壁较常见 ) 胃角和胃窦小弯发病年龄青壮年中老年, 比 DU 晚 10 年发病机理主要是侵袭因素增强主要是保护因素减弱疼痛疼痛 - 进食 - 缓解进食 - 疼痛 - 缓解腹痛特点饥饿痛, 夜间痛, 节律性疼痛进食痛复发率高低 ( 二 ) 肝硬化 1. 临床表现 (1) 代偿期 : 症状轻, 无特异性, 可有乏力 食欲减退 ; (2) 失代偿期全身症状 : 乏力, 体重下降, 少数患者有不规则低热, 与肝细胞坏死有关 ; 消化道症状 ; 出血倾向 : 主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关 ; 内分泌紊乱 ; 门静脉高压 : 腹水是肝硬化最突出的临床表现 ; 体征 : 肝病面容 ( 面色黝黑而无光泽 ) 蜘蛛痣 肝掌 腹壁静脉怒张 黄疸 ; 肝早期肿大 晚期缩小 ; 半数可有脾肿大 2. 并发症 (1) 食管胃底静脉曲张破裂出血 : 出血性休克诱发肝性脑病 ; (2) 感染 : 由于免疫功能低下 ; (3) 肝性脑病 ( 最严重 ): 最常见的死亡原因 ; (4) 电解质和酸碱平衡紊乱 : 6 报名专线 :

8 1 低钠血症 2 低钾低氯血症 3 呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒最常见, 其次是呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 ; (5) 原发性肝细胞癌 ; 3. 治疗 休息 ; 高热量 高蛋白 ( 除肝性脑病 ) 和维生素丰富而易消化的食物为原则, 禁酒, 忌 用对肝有害药物, 盐和水的摄入视病情调整 ; ( 三 ) 肝性脑病 1. 临床表现 主要临床表现是意识障碍 行为失常和昏迷 一期 ( 前驱期 ) 二期 ( 昏迷前期 ) 三期 ( 昏睡期 ) 四期 ( 昏迷期 ) 精神行为 轻度精神异常 : 嗜睡 行为异常 昏睡, 但可唤醒 昏迷, 不能唤醒 焦虑 欣快激动 淡漠, 睡眠倒错 健忘 言语不清, 书写障碍, 定向力障碍 各种神经体征持续或加重 腱反射 正常 亢进 亢进 浅昏迷亢进深昏迷消失 肌张力 正常 增高 增高 浅昏迷增高深昏迷降低 病理反射 无 可有 可有 无法引出 扑翼样震颤 脑电图 正常 特异性异常 异常波形 明显异常 2. 治疗 (1) 慎用镇静药及损伤肝功能的药物 ;(2) 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 ;(3) 止血和 清除肠道积血 ;(4) 预防和控制感染 ;(5) 限制蛋白质饮食, 应首选植物蛋白 四 泌尿系统 ( 一 ) 肾病综合征 1. 尿蛋白 >3.5g/d; 2. 血浆白蛋白 <30g/L; 3. 水肿 ; 4. 血脂升高 治疗 : 糖皮质激素 ( 泼尼松 ): 肾病综合征首选的药物 ( 二 ) 肾衰竭 1. 急性肾衰竭 (ARF) (1) 起始期 : 此期患者常遭受一些已知 ATN 的病因, 例如低血压 缺血 脓毒血症和肾毒素等, 但尚未发生明显的肾实质损伤, 在次阶段 ARF 是可预防的 (2) 维持期 : 又称少尿期 典型的为 7~14 天, 但也可短至几天, 长至 4~6 周 许多患者出现少尿 <400ml/d 临床上出现一系列症状, 如全身症状, 酸碱平衡电解质紊乱 (3) 恢复期 : 肾小管细胞再生 修复, 肾小管完整性恢复 少尿患者开始出现利尿, 可有多尿表现, 在不使用利尿剂的情况下, 每日尿量可达 3000~5000ml, 或更多 通常持 7 报名专线 :

9 续 1~3 周, 继而逐渐恢复 2. 慢性肾衰竭 (CRF) (1) 水电解质失衡 : 高钾 酸中毒 低钠 低钙 高磷 高镁 (2) 物质代谢紊乱 : 糖 脂类 维生素 (3) 高血压 : 水钠潴留是主要原因 (4) 心力衰竭 : 是尿毒症最常见的死亡原因 (5) 尿毒症性心肌病 (6) 尿毒症肺水肿 (7) 贫血 (8) 神经肌肉系统病变 (9) 内分泌失调 (10) 肾性骨病 3. 治疗 :(1) 对症治疗 ( 药物 物理方法 );(2) 营养治疗 : 对预后有重要作用 五 血液系统 ( 一 ) 缺铁性贫血 1. 临床表现 (1) 贫血表现 : 常见乏力 易倦 头昏 头痛 耳鸣 心悸 气促 纳差等 ; 伴苍白 心率增快 (2) 组织缺铁表现 : 精神行为异常, 如烦躁 易怒 注意力不集中 异食癖 ; 体力 耐力下降 ; 易感染 ; 儿童生长发育迟缓 智力低下 ; 口腔炎 舌炎 舌乳头萎缩 口角炎 缺铁性吞咽困难 ( 称 Plummer-Vinson 征 ); 毛发干枯 脱落 ; 皮肤干燥 皱缩 ; 指 ( 趾 ) 甲缺乏光泽 脆薄易裂, 重者指 ( 趾 ) 甲变平, 甚至凹下呈勺状 ( 匙状甲 ) (3) 缺铁原发病表现 : 如消化性溃疡 肿瘤或痔疮导致的黑便 血便或腹部不适, 肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变, 妇女月经过多, 肿瘤性疾病的消瘦, 血管内溶血的血红蛋白尿等 2. 辅助检查 (1) 血象 : 呈小细胞低色素性贫血 平均红细胞体积 (MCV) 低于 80fl, 平均红细胞血红蛋白量 (MCH) 小于 27pg, 平均红细胞血红蛋白浓度 (MCHC) 小于 32% 血片中可见红细胞体积小 中央淡染区扩大 网织红细胞计数正常或轻度增高 白细胞和血小板计数正常或减低 (2) 骨髓象 : 增生活跃或明显活跃 ; 以红系增生为主, 粒系 巨核系无明显异常 ; 红系中以中 晚幼红细胞为主, 其体积小 核染色质致密 胞浆少偏蓝色 边缘不整齐, 血红蛋白形成不良, 呈 核老浆幼 现象 (3) 铁代谢 : 血清铁低于 8.95μmol/L, 总铁结合力升高, 大于 64.44μmol/L; 转铁蛋白饱和度降低, 小于 15%,sTfR 浓度超过 8mg/L 血清铁蛋白低于 12μg/L 骨髓涂片用亚铁氰化钾染色 ( 普鲁士蓝反应 ) 后, 在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒 ; 幼红细胞内铁小粒减少或消失, 铁粒幼红细胞少于 15% (4) 红细胞内卟啉代谢 :FEP>0.9μmol/L( 全血 ),ZPP>0.96μmol/L( 全血 ),FEP/Hb >4.5μg/gHb ( 二 ) 再生障碍性贫血 1. 临床表现 8 报名专线 :

10 (1) 重型再生障碍性贫血 (SAA) 起病急, 进展快, 病情重 ; 少数可由非重型 AA 进展而来 1 贫血苍白 乏力 头昏 心悸和气短等症状进行性加重 2 感染多数患者有发热, 体温在 39 以上, 个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中 以呼吸道感染最常见, 其次有消化道 泌尿生殖道及皮肤 黏膜感染等 感染菌种以革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌和真菌为主, 常合并败血症 3 出血皮肤可有出血点或大片瘀斑, 口腔黏膜有血泡, 有鼻出血 牙龈出血 眼结膜出血等 深部脏器出血时可见呕血 咯血 便血 血尿 阴道出血 眼底出血和颅内出血, 后者常危及患者的生命 (2) 非重型再障 (NSAA) 起病和进展较缓慢, 贫血 感染和出血的程度较重型轻, 也较易控制 久治无效者可发生颅内出血 2. 诊断 (1)AA 诊断标准 1 全血细胞减少, 网织红细胞百分数 <0.01, 淋巴细胞比例增高 ; 2 一般无肝 脾肿大 ;3 骨髓多部位增生减低, 造血细胞减少, 非造血细胞比例增高, 骨髓小粒空虚 有条件者做骨髓活检, 可见造血组织均匀减少 ;4 除外引起全血细胞减少的其他疾病, 详见鉴别诊断 ;5 一般抗贫血治疗无效 (2)AA 分型诊断标准 SAA, 发病急, 贫血进行性加重, 严重感染和出血 血象具备下述三项中两项 :1 网织红细胞绝对值 < /L,2 中性粒细胞 < /L,3 血小板 < /L 骨髓增生广泛重度减低 NSAA 指达不到 SAA 诊断标准的 AA ( 三 ) 白血病白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病, 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程, 将白血病分为急性和慢性两大类 急性白血病 (AL) 分为急性淋巴细胞白血病 ( 简称急淋白血病或急淋,ALL) 和急性髓细胞白血病 ( 简称急粒白血病或急粒,AML) CL 则分为慢性髓细胞白血病 ( 简称慢粒白血病或慢粒,CML), 慢性淋巴细胞白血病 ( 简称慢淋白血病或慢淋, CLL) 等 六 代谢内分泌系统 ( 一 ) 甲状腺功能亢进 1. 甲状腺毒症表现 1 高代谢综合征 : 由于甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速, 患者常疲乏无力 怕热 多汗, 皮肤潮湿, 多食善饥 体重下降等 2 精神 神经系统 : 神经过敏 多言好动 易激动 紧张焦虑 注意力不集中 记忆力减退, 失眠 ; 腱反射活跃, 伸舌和双手向前平伸时有细震颤 3 心血管系统 : 心率增快 心肌收缩力增强, 收缩压增高 舒张压降低致脉压增大, 由于心肌收缩力增强可有收缩期杂音, 心律失常以房性期前收缩最常见 ; 重则出现严重心律失常 心脏扩大 心力衰竭, 称甲亢性心脏病 4 消化系统 : 病人食欲亢进 消瘦 严重者呈现恶病质 ; 大便频繁, 甚至慢性腹泻 ; 重者有肝大及肝功能异常, 偶见显性黄疸 2. 甲状腺肿大 : 呈弥漫性对称性肿大, 质地较软无压痛, 随吞咽动作上下移动, 听诊可闻及震颤及杂音 3. 眼征 :GD 的眼部表现分为两类, 第一类, 单纯性突眼, 病因与甲状腺毒症所致的交 9 报名专线 :

11 感神经兴奋性增高有关 第二类, 浸润性眼征, 发生在 Graves 眼病, 病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关 单纯性突眼包括下述表现 :1 轻度突眼 : 突眼度 19~20mm;2 Stellwag 征 : 瞬目减少, 炯炯发亮 ;3 上眼睑挛缩, 睑裂增宽 ;4von Graefe 征 : 双目向下看时, 由于上眼睑不能随眼球下落, 显现白色巩膜 ;5Joffroy 征 : 眼球向上看时, 前额皮肤不能皱起 ;6Mobius 征 : 双眼看近物时, 眼球辐辏不良 4. 甲状腺危象 : 系病情恶化时的严重症侯群, 可危及生命 常见诱因有感染 手术 创伤 精神刺激等 临床表现为高热 大汗 心动过速 (140 次 / 分以上 ) 恶心呕吐 腹泻, 严重患者可有心衰, 休克及昏迷等 ( 二 ) 糖尿病 1. 临床表现代谢紊乱症状群 ( 三多一少的典型表现 ) 多饮 多食 多尿 体重减轻 1 型糖尿病系因胰岛 β 胞被破坏引起胰岛素绝对缺乏, 其发病主要与胰岛病毒性炎症或自身免疫有关, 主要见于年轻人, 易发生酮症酸中毒, 需用胰岛素终生治疗 2 型糖尿病有家族性发病倾向, 多见于 40 岁以上成人, 超重者占多数, 常对胰岛素发生抵抗 1 型糖尿病的主要死因是糖尿病并发肾病 ; 胰岛素问世前糖尿病主要死因是酮症酸中毒 2. 治疗 (1) 口服药物治疗 :4 类促胰岛素分泌剂 ( 包括磺脲类 SUs 和格列奈类 ), 双胍类, 格列酮类,α 葡萄糖苷酶抑制剂 1 磺脲类 : 直接刺激胰岛 β 细胞释放胰岛素, 适用于轻中度糖尿病, 尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者 2 双胍类 : 对胰岛无刺激作用, 主要通过增加外周组织对葡萄搪的摄取和利用, 抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用 最适合超重的 2 型糖尿病 3 格列酮类 : 也称噻唑烷二酮类, 如罗格列酮 吡格列酮 主要通过激活过氧化物酶体增值物激活受体起作用 4α 葡萄糖苷酶抑制剂 : 抑制小肠 α 葡萄糖苷酶活性, 减慢葡萄塘吸收, 降低餐后血糖 六 精神神经系统 1. 短暂性脑缺血发作特征性症状 :1 跌倒发作 : 表现患者转头或仰头时, 下肢突然失去张力而跌倒, 无意识丧失, 常可很快自行站起 ; 系下部脑干网状结构缺血所致 ;2 短暂性全面性遗忘症 : 发作时出现短时间记忆丧失, 病人对此有自知力, 持续数分钟至数十分钟 ; 发作时对时间 地点定向障碍, 但谈话 书写和计算能力保持 2. 脑梗死临床表现 (1) 常见症状 : 眩晕 平衡失调, 大多数不伴有耳鸣, 为脑干前庭系缺血表现 ; 少数可 3. 脑出血本病多见于高血压病史和 50 岁以上的中老年人 多在情绪激动 劳动或活动以及寒冷时发病, 少数可在休息或睡眠中发生 寒冷季节多发 4. 蛛网膜下腔出血临床表现 10 报名专线 :

12 (1) 头痛与呕吐 (2) 意识障碍和精神症状 (3) 脑膜刺激征 (4) 其他临床症状如低热 腰背腿痛等 七 风湿免疫性疾病及其他 ( 一 ) 类风湿性关节炎 1. 关节表现 (1) 晨僵 : 活动性指标, 时间长短与炎症程度成正比 ; (2) 痛与压痛 : 关节痛是最早症状, 最常出现部位为腕 掌指关节 近端指间关节, 特点是对称性 持续性 时轻时重 ; (3) 关节肿 ; (4) 关节畸形 : 晚期, 天鹅颈样 纽扣花样表现 2. 治疗包括休息 关节制动 ( 急性期 ) 关节功能锻炼 ( 恢复期 ) 物理疗法等 药物治疗 (1) 非甾体抗炎药 NSAID 具镇痛消肿作用 (2) 抗风湿药该类药物较 NSAID 发挥作用慢, 临床症状的明显改善大约需 1~6 个月, 有改善和延缓病情进展的作用 如 : 甲氨蝶呤 (3) 糖皮质激素本药有强大的抗炎作用, 急性发作可给予短效激素, 泼尼松每日 10mg ( 二 ) 系统性红斑狼疮 1. 临床表现 (1) 发热 : 约 90% 的患者在病程中出现各种热型的发热, 尤以低 中度热为常见 (2) 皮肤和黏膜 : 约 80% 患者在病程中出现皮疹, 包括颊部呈蝶形分布的红斑 盘状红斑 指掌部和甲周红斑 指端缺血 面部及躯干皮疹, 尤其以颊部蝶形红斑最具特征性 (3) 全身症状, 皮肤黏膜 骨关节肌肉 肾 心血管 肺 神经 消化 血液系统表现, 抗磷脂抗体综合征, 干燥综合征, 眼症状 2. 实验室检查抗 Sm 抗体 : 诊断 SLE 的标记抗体之一 特异性 99% 3. 治疗激素 ; 免疫抑制剂 ; 11 报名专线 :

13 专题二 外科学 一 体液失调 1. 水 钠代谢紊乱缺水类型 丢失成分 典型病症 临床表现 实验室检查 等渗性 等比钠 水 肠瘘 舌干, 不渴 血钠离子 135~150mmol/L ( 正常 ) 低渗性 钠 > 水 慢性肠梗阻 神志差, 不 血钠离子 渴 <135mmol/L 高渗性 水 > 钠 食管癌梗阻 有口渴 血钠离子 >150mmol/L 2. 钾异常 (1) 低钾血症 : 血钾浓度低于 3.5mmol/L 1 长期进食不足 ; 2 应用呋塞米 依他尼酸等利尿剂, 肾小管性酸中毒, 急性肾衰竭的多尿期, 以及盐皮 质激素 ( 醛固酮 ) 过多等, 使钾从肾排出过多 ; 3 补液病人长期接受不含钾盐的液体, 或静脉营养液中钾盐补充不足 ; 4 呕吐 持续胃肠减压 肠瘩等, 钾从肾外途径丧失 ; 5 钾向组织内转移, 见于大量输注葡萄糖和胰岛素, 或代谢性 呼吸性碱中毒时 临床表现 最早的临床表现是肌无力, 先是四肢软弱无力, 以后可延及躯干和呼吸肌, 一旦呼吸肌受累, 可致呼吸困难或窒息 还可有软瘫 腔反射减退或消失 病人有厌食 恶 心 呕吐和腹胀 肠蠕动消失等肠麻痹表现 心电图早期 T 波降低或倒置, 随后 ST 段下移, Q-T 间期延长, 典型 U 波出现 诊断 根据病史和临床表现即可作低钾血症的诊断 血钾浓度低于 3.5mmol/L 有诊断意 义 治疗 对造成低钾血症的病因作积极处理, 可使低钾血症易于纠正 临床上常用的钾制 剂是 10% 氯化钾, 这种制剂除能补钾外, 还有其他作用 通常采用分次补钾, 边治疗边观察 补钾原则 四不宜 : 不宜过多 (<40~120mmol/d) 不宜过快 (<10~20mmol/h) 不 宜过浓 (<40mmol/L) 不宜过早 ( 见尿补钾 ) (2) 高钾血症 : 血钾浓度超过 5.5mmol/L 1 进入体内 ( 或血液内 ) 的钾量太多 ; 2 肾排钾功能减退 ; 3 细胞内钾的移出 临床表现 高钾血症的临床表现无特异性 可有神志模糊 感觉异常和肢体软弱无力等 严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现, 如皮肤苍白 发冷 青紫 低血压等 早期常有 T 波高尖,Q-T 间期延长, 后期 QRS 波群增宽,P-R 间期延长 最危险的是高血钾可致心搏 骤停 诊断 有引起高钾血症原因的病人, 当出现无法用原发病解释的临床表现时, 应考虑到 有高钾血症之可能 应立即作血钾浓度测定, 血钾超过 5.5mmol/L 即可确诊 心电图有辅助 诊断价值 12 报名专线 :

14 治疗高钾血症有导致病人心搏骤停的危险, 因此一经诊断, 应予积极治疗 首先应立即停用一切含钾的药物或溶液, 然后综合措施减低血钾浓度 二 外科休克 1. 临床表现 (1) 休克代偿期由于机体对有效循环血量减少的早期有相应的代偿能力, 病人的中枢神经系统兴奋性提高, 交感 肾上腺轴兴奋 表现为精神紧张 兴奋或烦躁不安 皮肤苍白 四肢厥冷 心率加快 脉压差小 呼吸加快 尿量减少等 (2) 休克抑制期表现为 : 病人神情淡漠 反应迟钝, 甚至可出现意识模糊或昏迷 ; 出冷汗 口唇肢端发绀 ; 脉搏细速 血压进行性下降 严重时, 全身皮肤 黏膜明显发绀, 四肢厥冷, 脉搏摸不清 血压测不出, 尿少甚至无尿 若皮肤 黏膜出现紫斑或消化道出血, 提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段 2. 休克的监测指标 (1) 一般监测 :1 精神状态 ;2 皮肤温度 色泽 ;3 血压 ;4 脉率 ;5 尿量 (2) 特殊监测 : 1 中心静脉压 (CVP): 代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化, 可反映全身血容量与右心功能之间的关系, 变化比动脉压早 正常值 0.49~0.98kPa(5~10cmH 2 O) 2 肺动脉楔压 : 可反映左心房功能状态 3 心排出量和心脏指数 4 动脉血气分析 5 动脉血乳酸盐测定 : 反映组织灌注情况 6DIC 检测 7 胃肠内 ph 值测定 : 胃组织局部灌注和供氧情况, 发现早期的隐匿性休克 三 烧伤 1. 烧伤面积的估算 中国新九分法 部位 占成人体表 % 占儿童体表 % 头颈 : 发部 3 9+(12- 年龄 ) 面部 颈部 3 双上肢 : 双上臂 双前臂 双手 5 躯干 : 躯干前 躯干后 会阴 1 双下肢 : 双臀双大腿 5/6( 女性 ) (12 年龄 ) 双小腿 双足 7/6( 女性 ) 2. 烧伤深度的判断 13 报名专线 :

15 一度 浅二度烧伤一般称为浅度烧伤 ; 深二度和三度烧伤则属深度烧伤 I 烧伤 : 仅伤及表皮浅层, 生发层健在, 再生能力强 表面红斑状 干燥, 烧灼感,3~ 7 天脱屑痊愈, 短期内有色素沉着 浅 II 烧伤 : 伤及表皮的生发层 真皮乳头层 局部红肿明显, 大小不一的水疱形成, 内含淡黄色澄清液体, 水疱皮如剥脱, 创面红润 潮湿 疼痛明显 如不感染,1~2 周内愈合, 一般不留癖痕, 多数有色素沉着 深 II 烧伤 : 伤及皮肤的真皮层, 介于浅 II 和 III 之间, 深浅不尽一致, 也可有水疱, 但去疤皮后, 创面微湿, 红白相间, 痛觉较迟钝 III 烧伤 : 是全皮层烧伤甚至达到皮下 肌或骨骼 创面无水疱, 呈蜡白或焦黄色甚至炭化, 痛觉消失, 局部温度低, 皮层凝固性坏死后形成焦痂, 触之如皮革, 痂下可显树枝状栓塞的血管 4. 治疗原则小面积浅表烧伤按外科原则, 清创 保护创面, 能自然愈合 大面积深度烧伤的全身性反应重, 治疗原则是 : 1. 早期及时补液, 维持呼吸道通畅, 纠正低血容量休克 ; 2. 深度烧伤组织应早期切除, 自 异体皮移植覆盖 ; 3. 及时纠正休克, 控制感染是防治多内脏功能障碍的关键 ; 4. 重视形态 功能的恢复 5. 烧伤的补液方法早期补液方案第 1 个 24 小时补液量输入速度每 1%(II III ) 烧伤面积成人 1.5ml 第 1 个 24 小时的 1/2 每 kg 体重补液量小儿 2.0ml 基础需要量 (5% 葡萄糖 ) 成人 2000ml; 同左儿童 60~80ml/kg 胶体 ( 血浆 ): 电解质液 0.5:1 同左广泛深度烧伤 / 小儿 0.75:0.75 四 颅内压增高 颅内压持续在 2.0KPa(200mmH 2 0) 以上, 从而引起的相应的综合征, 常见病因颅脑损伤 脑肿瘤 脑出血 脑积水和颅内炎症 成人正常颅内压 0.7~2.0KPa(70~200mmH 2 O) 儿童正常颅内压 0.5~1.0KPa(50~100mmH 2 O) 1. 临床表现颅内压增高三主征 : 头痛 呕吐 视神经盘水肿 (1) 头痛头痛特点常是持续性发作, 阵发性加剧 头痛的原因可能是由于脑膜 血管 或神经受牵扯或挤压 当用力 咳嗽 弯腰或低头活动时常使头痛加重 (2) 呕吐当头痛剧烈时, 可伴有恶心和呕吐 典型表现为与饮食无关的喷射性呕吐 但并不多见 呕吐是因为迷走神经核团或神经受到刺激引起 (3) 视神经乳头水肿是颅内压增高的重要表现, 表现为视神经乳头充血, 边缘模糊不清, 中央凹陷消失, 视盘隆起, 静脉怒张 是颅内高压影响眼底静脉回流之故, 持续视盘水肿, 可导致视神经萎缩, 造成不可恢复的失明 (4) 意识障碍及生命体征变化疾病初期意识障碍可出现嗜睡, 反应迟钝 生命体征变化为血压升高 脉搏徐缓 呼吸不规则 体温升高等病危状态甚至呼吸停止, 终因呼吸循 14 报名专线 :

16 环衰竭而死亡 (5) 其他症状和体征头晕 猝倒, 头皮静脉怒张 2. 治疗 (1) 尽快明确诊断既要考虑到病因治疗也要对症治疗, 还要避免其他因素引起颅内压进一步增高 (2) 脱水药的应用 1 高渗性脱水药的应用 : 甘露醇作用快, 作用力强且持久, 不良反应少, 为目前首选脱水药 20% 甘露醇每次每千克应用 1~2 g 于 30 min 内静脉注射 应用甘露醇时要注意水电解质平衡 ; 甘油很少导致电解质紊乱及反跳现象, 所以每千克体重可口服 50% 甘油 0.5~1 mg, 晶体脱水药需在胶质渗透压正常时发挥作用, 故 20% 人体白蛋白 冻干血浆等在降颅压治疗中也有一定作用 2 利尿药 : 氢氯噻嗪,25~50 mg,2~3/d; 氨苯蝶啶 50 mg,3/d; 呋塞米 20~40 mg, 2~3/D (3) 激素治疗首选地塞米松, 每日 10~20 mg, 加甘露醇或葡萄糖中分 2 次静脉滴注, 最好同时应用抗胃酸药, 抗生素, 以防胃出血及感染 (4) 脑室穿刺引流 (5) 过度换气减轻脑水肿 (6) 低温治疗 (7) 高压氧治疗 五 颅脑损伤 ( 一 ) 颅底损伤 1. 临床表现 (1) 颅前窝骨折 : 眶周淤血 ( 熊猫眼征 ), 球结膜下血肿 ; 脑脊液鼻漏 ; 可有嗅神经或视神经损伤 (2) 颅中窝骨折 : 脑脊液鼻漏或耳漏 ; 可有第 I II 对脑神经损伤 ; 颈内动脉 - 海绵窦漏 搏动性突眼和血管杂音 ; 鼓室出血, 鼻出血 (3) 颅后窝骨折 : 乳突部皮下淤血 ; 2. 治疗原则 1. 本身无需特别治疗, 着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏 脑神经损伤等合并症 2. 合并脑脊液漏时, 须预防颅内感染, 不可堵塞或冲洗, 不做腰穿, 取头高位卧床休息, 避免用力咳嗽 打喷嚏和摸涕, 给予抗生素 3. 脑脊液漏不自愈达一周以上, 可行漏口修补术 ; 对怀疑骨折片或血肿压迫视神经至伤后视力下降者, 应早期行视神经管减压术 ; 颈内动脉 - 海绵窦漏不愈或加重者, 需行手术或介入治疗 ( 二 ) 颅内血肿 1. 鉴别硬脑膜外血肿急性硬脑膜下血肿外伤史颅盖部外伤史, 颞部直接暴力伤有头部外伤史血肿部位血液积聚在颅骨与硬脑膜之间血液积聚在硬脑膜下腔颞区最多出血来源最常见脑膜中动脉脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉 15 报名专线 :

17 意识障碍昏迷 - 清醒 - 昏迷有中间清醒期 CT 检查颅骨内板和脑表面之间有双凸镜形或弓形高密度影 2. 诊断确诊颅内血肿的首选方法是脑 CT 单纯性血肿为桥静脉损伤昏迷, 无中间清醒期意识障碍进行性加深瞳孔进行性散大新月形或半月形高密度 等密度或混合密度影 六 胸部外科疾病 ( 一 ) 气胸 1. 闭合性气胸轻者病人可无症状表现, 重者有明显呼吸困难 体检 : 伤侧胸廓饱满, 呼吸活动度降低, 叩诊呈鼓音, 气管向健侧移位, 呼吸音降低 胸部 X 线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气, 有时尚伴有少量胸腔积液 处理 : 发生气胸时间较长且积气量少的病人, 一般可在 1-2 周内自行吸收 大量气胸需进行胸膜腔穿刺, 抽尽积气, 或行闭式胸腔引流术, 促使肺尽早膨胀, 并使用抗生素预防感染 2. 开放性气胸纵隔在吸气时移向健侧, 呼气时移向伤侧, 称为纵隔扑动 纵隔扑动和移位影响静脉回心血流, 引起循环障碍 伤员出现明显呼吸困难 鼻翼扇动 口唇发绀 颈静脉怒张 伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口, 称为胸部吸吮伤口 气管向健侧移位, 伤侧胸部叩诊鼓音, 呼吸音消失, 严重者伴有休克 X 线检查可见伤侧胸腔大量积气, 肺萎陷, 纵隔离移向健侧 处理 : 将开放性气胸立即变为闭合性气胸, 赢得挽救生命的时间, 并迅速转送至医院 3. 张力性气胸张力性气胸为气管 支气管或肺损伤处形成活瓣, 吸气时气体进入胸膜腔并积累增多 胸膜腔压力高于大气压, 又称为高压性气胸 临床表现 : 严重或极度呼吸困难 烦躁 意识障碍 大汗淋漓 发绀, 气管健侧移位, 颈静脉怒张, 多有皮下气肿 伤侧胸部饱满, 叩诊呈鼓音, 呼吸音消失 X 线检查 : 胸腔严重积气, 肺完全萎陷 纵隔移位 胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯 不少病人有循环障碍表现 处理 : 张力性气胸是可迅速致死的危急重症 入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压, 并外接单向活瓣装置 ; 在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋 气球或避孕套等, 使胸腔内高压气体易于排出, 而外界空气不能进入胸腔 进一步处理应安置闭式胸腔引流, 使用抗生素预防感染 ( 二 ) 食管癌 1. 分期早期食管癌 : 指局限于食管黏膜和黏膜下层的肿瘤, 不伴淋巴结转移 包括原位癌 黏膜内癌和黏膜下癌 16 报名专线 :

18 2. 临床表现 (1) 早期 : 无明显症状, 哽噎停滞感或异物感, 通过吞咽水后缓解消失 (2) 中晚期 : 典型症状是进行性吞咽困难 3. 诊断 (1) 食管拉网普查 : 可发现早期患者, 治疗效果颇佳 (2) 食管 X 线稀钡双重对比造影检查 : 是影像学的首选 早期可见 : 食管黏膜皱襞紊乱 粗糙或有中断现象 局限性管壁僵硬, 蠕动中断, 钡剂滞留 小的充盈缺损 小龛影 (3) 纤维食管镜检查 : 确诊食管癌的首选检查方法 4. 治疗外科手术 放疗 化疗和综合治疗 (1) 手术 : 首选方法, 根治性手术切除食管的长度应在距离肿瘤上 下 5~8cm. (2) 放疗 : 用于颈段 胸上段食管癌, 因手术难度大 七 甲状腺功能亢进 1. 手术治疗指征为 :1 继发性甲亢或高功能腺瘤 ;2 中度以上的原发性甲亢 ;3 腺体较大, 伴有压迫症状, 或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 ;4 抗甲状腺药物或 131 I 治疗后复发者或坚持长期用药有困难者 ;5 病程较长者 2. 手术禁忌证为 :1 青少年患者 ;2 症状较轻者 ;3 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 3. 术前准备 : 药物准备降低基础代谢率, 达到指标 : 脉搏小于 90 次 / 分,BMR 小于 +20% 需要说明 : 碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶, 减少甲状腺球蛋白的分解, 从而抑制甲状腺素的释放, 碘剂还能减少甲状腺的血流量, 使腺体充血减少, 因而缩小变硬 常用的碘剂是复方碘化钾溶液, 每日 3 次 ; 第一日每次 3 滴, 第二日每次 4 滴, 以后逐日每次增加一滴, 至每次 16 滴为止, 然后维持此剂量, 使用不超过一周 4. 手术的主要并发症 : 呼吸困难和窒息 ; 喉返神经损伤 ; 喉上神经损伤 ; 手足抽搐 ; 甲状腺危象 八 乳腺癌 1. 临床表现好发于外上象限, 早期表现是患侧乳房出现无痛 单发的小肿块, 质硬, 表面不光滑, 与周围组织分界不很清楚, 不易被推动 2. 体征 (1) 肿块质硬, 表面不光滑, 与周围组织分解不很清楚, 在乳房内不易被推动 (2) 酒窝征 肿瘤累及 Cooper 韧带, 可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷 (3) 乳头扁平 回缩 凹陷 临近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短, 把乳头牵向癌肿一侧造成 (4) 橘皮征 癌肿增大使皮下淋巴管被癌细胞堵塞, 引起淋巴回流障碍, 出现真皮水肿, 皮肤呈橘皮样改变 17 报名专线 :

19 3. 转移症状 : 淋巴转移最初多见于腋窝 肿大淋巴结质硬 无痛 可被推动 ; 以后数目增多, 并融合成团, 甚至与皮肤或深部组织粘着 转移至肺 骨 肝时, 可出现相应症状 肺转移 : 胸痛 气急 ; 骨转移 : 局部疼痛 ; 肝转移 : 肝大 黄疸等 4. 治疗手术治疗为主, 辅助治疗有化学药物 内分泌 放射治疗, 以及生物治疗 对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人, 手术治疗是首选 (1) 手术方式 1 乳腺癌根治术 : 应包括整个乳房 胸大肌 胸小肌 腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除 2 乳腺癌扩大根治术 : 在上述基础上, 同时切除胸廓内动 静脉及其周围的淋巴结 ( 及胸骨旁淋巴结 ) 3 乳腺癌改良根治术 : 有两种术式, 一是保留胸大肌, 切除胸小肌 ; 一是保留胸大肌 胸小肌 该术式保留了胸肌, 术后外观效果较好, 且生存率无明显差异, 目前已成为常用的手术方式 4 全乳房切除术 : 手术范围必须切除整个乳腺, 包括腋尾部及胸大肌筋膜 该术式适于原位癌 微小癌及年迈体弱不易做根治术者 5 保留乳房的乳腺癌切除术 : 手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫 肿块切除时要求肿块周围包括适量正常乳腺组织, 确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润 术后必须辅以放疗 化疗 (2) 化学药物治疗 : 浸润性乳腺癌伴淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征 九 胃癌 1. 病理 (1) 早期胃癌 : 胃癌仅限于黏膜或黏膜下层, 不论病灶大小或有无淋巴结转移 小胃癌 : 癌灶直径在 10mm 以下 微小胃癌 : 癌灶直径在 5mm 以下 一点癌 : 胃镜黏膜活检组织中查见癌, 但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织 (2) 进展期胃癌 : 中 晚期胃癌统称进展期胃癌 癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌 ; 病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌 2. 临床表现 : (1) 早期 : 无明显症状 好发部位 : 胃窦部 (2) 进展期 : 疼痛与体重减轻是最常见症状 3. 转移途径 : 淋巴转移是胃癌的主要转移途径 终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴转移 4. 诊断 : 纤维胃镜是最有效的方法 以下人群重点检查防漏诊 :(1) 有胃癌家族史或有胃病史 ;(2)40 岁以上有消化道症状而无胆道疾病者 ;(3) 原因不明的慢性失血者 ;(4) 短期内体重明显减轻者 ;(5) 食欲不振者 5. 治疗 : 手术治疗是目前唯一有可能治愈胃癌的方法, 切除范围至少距肿块 5cm 十 肠梗阻分类 1. 临床表现 18 报名专线 :

20 共同表现是痛 吐 胀 闭 (1) 腹痛单纯性表现为阵发性绞痛, 腹痛发作时可伴有肠鸣 剧烈的持续性腹痛, 则提示绞窄性肠梗阻 (2) 呕吐在肠梗阻早期, 呕吐呈反射性, 吐出物为食物或胃液 梗阻越高, 呕吐越早, 次数越多 (3) 腹胀 (4) 停止自肛门排气 2. 治疗原则 : 矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻 (1) 基础疗法包括 :(1) 胃肠减压 ;(2) 矫正水 电解质紊乱和酸碱失衡 ;(3) 防治感染和中毒 此外, 还可应用镇静剂 解痉剂等一般对症治疗, 止痛剂的应用则应遵循急腹症治疗的原则 (2) 解除梗阻 (1) 解决引起梗阻的原因 ;(2) 肠切除肠吻合术 ;(3) 短路手术 ;(4) 肠造口或肠外置术 非手术治疗 : 主要适用于单纯性粘连性 ( 特别是不完全性 ) 肠梗阻, 麻痹性或痉挛性肠梗阻, 蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻, 肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻, 肠套叠早期等 十一 胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石 1. 临床表现典型症状为胆绞痛, 只有少数病人出现, 其他常表现为急性或慢性胆囊炎 主要临床表现包括 : (1) 胆绞痛典型的发作是在饱餐 进食油腻食物后或睡眠中体位改变, 结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部, 疼痛位于右上腹或上腹部, 呈阵发性, 或者持续疼痛阵发性加剧, 可向右肩胛部和背部放射, 部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位, 可伴有恶心 呕吐 (2) 胃肠道症状在进食过多 吃肥腻食物 上腹部或右上腹隐痛, 或者有饱胀不适 暖气 呃逆等, 常被误诊为 胃病 2. 诊断临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据, 影像学检查可确诊, 首选 B 超, 准确率近 100%, 提示胆囊内由强回声团, 随体位改变而移动, 其后有声影 3. 治疗腹腔镜胆囊切除 (LC) 是治疗胆囊结石的首选方法 无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗 十二 肝外胆管结石 1. 临床表现平时无症状或仅有上腹不适, 当结石阻塞胆管并继发感染时, 可有典型的 Charcot 三联征 : 腹痛 寒战高热 黄疸的临床表现 (1) 腹痛发生在剑突下或右上腹, 多为绞痛, 呈阵发性发作, 或为持续性疼痛阵发性加剧, 可向右肩或背部放射, 常伴恶心 呕吐 (2) 寒战高热继发全身性感染所致, 一般表现为弛张热 (3) 黄疸胆管梗阻后可出现黄疸, 多呈间歇性和波动性 黄疸时尿色变深, 粪色变浅 19 报名专线 :

21 2. 诊断 :B 超首选检查方法 十三 急性梗阻性化脓性胆管炎 1. 病因病理其病理改变有 :1 肝胆管梗阻 ;2 肝内胆管炎 ;3 肝胆管癌 2. 临床表现发病急骤, 进展快 除具有一般胆道感染的 Charcot 三联征外, 还出现休克 神经中枢系统受抑制表现, 即 Reynolds 五联症 神经系统症状主要表现为神情淡漠 嗜睡 神志不清, 甚至昏迷 合并休克时也可表现为躁动 谵妄等 3. 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流, 及早而有效地降低胆管内压力 十四 胰腺疾病 1. 病因 (1) 胆道疾病胆石症是我国最常见病因 (2) 过量饮酒酒精能直接损伤胰腺且刺激胰液分泌, 国外最常见病因 (3) 暴饮暴食 : 最常见诱因 2. 临床表现 (1) 腹痛本病主要症状, 常于饱餐和饮酒后突然发作, 腹痛剧烈, 多位于左上腹, 向左肩及左腰背部放射 (2) 腹胀与腹痛同时存在, 病人排便 排气停止 (3) 恶心 呕吐早期出现, 常与腹痛伴发, 呕吐剧烈而频繁, 特点是呕吐后腹痛不缓解 (4) 腹膜炎体征急性水肿性只限于上腹部, 急性出血坏死性胰腺炎压痛明显, 延及全腹 (5) 休克最常见并发症 3. 诊断 (1) 胰酶测定 : 血清淀粉酶在发病数小时开始升高,24 小时达高峰, 尿淀粉酶在 24 小时才开始升高,48 小时到高峰, 血清脂肪酶明显升高 ( 正常值 23~300 U/L) (2) 影像学诊断腹部 B 超 : 是首选的影像学诊断方法, 可发现胰腺肿大和胰周液体积聚 4. 治疗 1. 非手术治疗适应于急性胰腺炎全身反应期 水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎 1 禁食 胃肠减压是基础治疗 ;2 补液 防治休克 ;3 镇痛解痉 ;4 抑制胰腺分泌 ;5 营养支持 ;6 抗生素的应用 十五 尿石症 ( 一 ) 上尿路结石临床表现肾和输尿管结石, 又称上尿路结石, 主要症状是疼痛和血尿 1. 疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛 肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状, 活动后出现上腹或腰部钝痛 输尿管结石典型的表现为持续性剧烈疼痛, 阵发性加剧, 刀割样绞痛 20 报名专线 :

22 2. 血尿有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现 3. 恶心 呕吐由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心 呕吐 4. 膀胱刺激征结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时, 可有尿频 尿急 尿痛 小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现, 应予以注意 ( 二 ) 膀胱结石 1. 临床表现 典型症状为排尿突然中断, 改变姿势后继续排尿, 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部, 伴 排尿困难和膀胱刺激症状 并发感染时, 膀胱刺激症状加重, 并有脓尿 2. 治疗 采用手术治疗 膀胱感染严重时, 应用抗菌药物 ; 有排尿困难, 则应先留置导尿, 以利 于引流尿液及控制感染, 应同时治疗病因 部剧痛 ( 三 ) 尿道结石 临床表现 : 典型症状为排尿困难, 点滴状排尿, 伴尿痛, 重者可发生急性尿潴留及会阴 十六 骨折及关节脱位 ( 一 ) 骨折 1. 临床表现 (1) 全身表现 1 休克 : 骨折所致休克的主要原因是出血, 特别是骨盆骨折 股骨骨折和多发性骨折, 其出血量多者可达 2000ml 以上 并发重要内脏器官操作时亦可致休克 2 发热 : 出血量较大的骨折, 由于血肿吸收可出现低热, 一般不超过 38 (2) 局部表现 1 骨折的一般表现 : 为局部疼痛 肿胀和功能障碍 2 骨折的特有体征 : 畸形 ; 异常活动 ; 骨擦音或骨擦感 2.X 线检查凡疑为骨折者应常规进行 X 线拍片检查 3. 并发症 (1.) 早期并发症 休克 ; 脂肪栓塞综合征 ; 重要内脏器官损伤 ; 重要周围组织损伤 ; 骨筋膜室综合症 : 好 发于前臂掌侧和小腿, 是骨筋膜室压力增高所致 (2) 晚期并发症 坠积性肺炎 ; 压疮 ; 下肢深静脉血栓 ; 感染 ; 损伤性骨化 ; 创伤性关节炎 ; 关节僵硬 ; 急性骨萎缩 ; 缺血性骨坏死 ; 缺血性肌挛缩 4. 骨折的治疗原则 三大原则 : 复位 固定 康复治疗 ( 功能锻炼 ) 5. 急救处理骨折急救的目的及急救固定的目的 (1) 骨折急救的目的 : 用最简单而有效的方法抢救生命 保护患肢 迅速转送, 以便 尽快得到妥善处理 具体包括 :1 抢救休克 ;2 包扎伤口 ;3 妥善固定 ;4 迅速转动 (2) 骨折急救固定的目的 :1 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织, 如血管 神 经 内脏等损伤 ;2 减少骨折端的活动, 减轻患者疼痛 ;3 便于运送 6. 开放性骨折的处理 21 报名专线 :

23 开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口 尽可能的防止感染, 力争将开放性骨折转化为闭合性骨折 清创时间越早效果越好, 一般认为在伤后 6-8 小时内清创 ( 二 ) 肱骨干骨折肱骨外科颈下 1~2cm 至肱骨髁上 2cm 段内的骨折称为股骨干骨折 并发症 : 肱骨干中下 1/3 段后侧有桡神经沟, 此处骨折易发生桡神经损伤 表现为 : 垂腕 各掌指关节不能伸直, 拇指不能伸直, 前臂旋后障碍以及手背桡侧皮肤有感觉减退或消失 ( 三 ) 桡骨下端骨折根据受伤的机制不同, 可发生伸直型骨折 屈曲型骨折 关节面骨折伴腕关节脱位 1. 伸直型骨折 (C0lles 骨折 ) 多为腕关节处于背伸位 手掌着地 前臂旋前时受伤 伤后局部疼痛 肿胀 可出现典型畸形姿势, 即侧面看呈 银叉 畸形, 正面看呈 枪刺样 畸形 2. 屈曲型骨折 (Smith 骨折 ) 常由于跌倒时, 腕关节屈 手背着地受伤引起 也可由腕背部受到直接暴力打击发生 较伸直型骨折少见 ( 四 ) 股骨干骨折 1. 临床表现股骨干下 1/3 骨折易发生的并发症 : 下 1/3 骨折时, 远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位, 可能损伤腘动脉 腘静脉 胫神经和腓总神经 因此, 体检时, 仔细检查远端肢体的血循环及感觉 运动功能 2. 治疗成人 : 可采用胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引, 一般需要牵引 8-10 周 儿童 : 手法复位 + 小夹板外固定 严重者手术治疗 3 岁以下儿童则采用垂悬吊皮肤牵引 ( 五 ) 胫腓骨骨折 1. 胫骨中上段的横切面是三棱形, 至中下 1/3 交界处变成四方形, 两者移行交界处, 骨的形态转变, 是骨折的好发部位 2. 胫骨的前内侧位于皮下, 又有棱角, 故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折 3. 胫骨的营养血管从胫骨上 中 1/3 交界处入骨内, 在中 下 1/3 处的骨折营养动脉损伤, 供应下 1/3 的血循环明显减少, 同时胫骨下 1/3 几乎无肌肉附着, 由远端获得的血液供应很少, 因此, 胫骨下 1/3 骨折愈合较慢, 容易发生骨折延迟愈合或不愈合 4. 腘动脉在分出胫后动脉后, 穿过比目鱼肌腱向下走行 此处血管固定, 胫骨上 1/3 骨折时, 由于下骨折段向上移位, 可至胫后动脉损伤, 可造成小腿下段的严重缺血坏死 5. 小腿的肌筋膜与胫骨 腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室 由于骨折后骨髓腔出血, 或肌肉损伤出血, 或因血管损伤出血, 均可引起骨筋膜室综合征, 导致肌肉缺血坏死, 后期成纤维化, 将严重影响下肢功能 ( 六 ) 关节脱位 1. 肩关节脱位 (1) 外伤史 ( 上肢外展外旋或后伸着地 ) (2) 肩部疼痛 肿胀 肩关节活动障碍 (3) 方肩畸形 (4)Dugas 征阳性 2. 肘关节脱位 22 报名专线 :

24 最常见后脱位 (1) 上肢外伤史 ; (2) 肘部疼痛 肿胀 肘关节活动障碍 ; (3) 前臂处于半屈位, 并有弹性固定 ; (3) 肘后三点关系破坏, 肘后空虚, 可扪到凹陷 ; (4)X 线可确诊 3. 髋关节后脱位 (1) 髋关节不能主动活动 (2) 典型表现 : 患肢缩短, 髋关节呈屈曲 内收 内旋畸形 (3) 可以在臀部摸到脱出的股骨头, 大转子上移明显 (4) 复位 : 复位时需肌松弛, 必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位 复位宜早, 最初 小时是复位的黄金时期, 最好在 24 小时内复位完毕,48-72 小时后再行复位十分困难, 并发症增多, 影响关节功能 常用 Allis 法复位, 即提拉法 (5) 固定 : 复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋 2-3 周 不必石膏固定 (6) 功用锻炼 : 需卧床休息 4 周 卧床期间做股四头肌收缩动作 2-3 周后开始活动关节 4 周后扶双拐下地活动 3 个月后可完全承重 十七 骨肿瘤 常见骨肿瘤特点骨软骨瘤骨巨细胞瘤骨肉瘤病变性质良性交界性恶性好发年龄青少年 20~40 岁 10~25 岁好发部位长骨干骺端股骨下端和胫骨上端干骺端生长方式向外生长骨内生长骨内向骨外生长病史长中等, 半年 ~1 年短,3 个月 ~ 半年肿块, 疼痛, 生长缓肿胀, 疼痛, 关节活肿胀, 疼痛进行性加临床表现慢动受限重干骺端向外的骨性突骨皮质变薄, 呈肥皂 X 线 Codman 三角起泡样改变边界清晰清晰, 可有部分模糊边界不清病理骨折一般无可有可有基质细胞, 巨细胞 3 肉瘤细胞, 瘤性骨样病理分级典型三层结构级组织主要治疗综合治疗预后好易局部复发复发 转移一般无需, 有指征时手术切除为主手术切除化疗无效 23 报名专线 :

25 专题三 妇产科 一 女性生殖系统解剖与生理 ( 一 ) 外生殖器阴阜 大阴唇 小阴唇 阴蒂 阴道前庭 ( 二 ) 内生殖器阴道 子宫 输卵管及卵巢 1. 阴道环绕子宫颈周围的组织称为阴道穹隆, 后穹隆较深, 其顶端与子宫直肠陷凹邻近, 是腹腔的最低部分, 当该陷凹有积液时, 可经阴道后穹隆进行穿刺或引流, 是诊断某些疾病或实施手术的途径 2. 子宫成人子宫体与子宫颈的比例为 2 1, 婴儿期为 1 2 子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分称子宫峡部, 在非孕期约长 1cm 妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长, 妊娠末期可达 7~10cm, 形成子宫下段, 在为软产道的一部分 子宫借助于 4 对韧带以及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用, 来维持正常的位置 (1) 圆韧带 : 维持子宫前倾位的作用 (2) 阔韧带 : 维持子宫在盆腔的正中位置 (3) 主韧带 : 又称宫颈横韧带, 固定子宫颈在正常位置 (4) 宫骶韧带 : 将宫颈向后上牵引, 间接保持子宫前倾位置 3. 输卵管 ( 高频考点 ) 是精子和卵子相遇的场所 可分为 4 部分 :1 间质部 ;2 峡部, 管腔最狭窄的部分 ;3 壶腹部, 管腔较宽大, 为正常情况下受精部位 ;4 伞端, 形似漏斗, 是输卵管的末端, 有 拾卵 作用 4. 卵巢为一对扁椭圆形腺体, 是妇女性腺器官, 产生卵子和激素 二 妊娠生理 ( 一 ) 受精着床和胚胎发育 1. 受精已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精 2. 着床受精后第 6~7 日晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程 ( 二 ) 胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织, 包括胎盘 胎膜 脐带和羊水 1. 胎盘的功能气体交换 ; 营养物质供应 ; 排出胎儿代谢产物 ; 防御功能 ; 合成功能 1 绒毛膜促性腺激素 (hcg): 是维持妊娠 营养黄体, 使子宫内膜变为蜕膜, 维持受精卵生长发育 2 胎盘生乳素 (HPL) 三 妊娠诊断 24 报名专线 :

26 ( 一 ) 早期妊娠诊断 1. 停经 停经是妊娠最早 最重要的症状 2. 早孕反应 约半数妇女于停经 6 周左右出现早孕反应 早孕反应多于妊娠 12 周左右 自行消失 3. 尿频 妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱而引起, 约至妊娠 12 周左右, 子宫增大进入 腹腔, 尿频症状自然消失 4. 乳房 乳房逐渐增大, 乳头及乳晕着色加深, 乳晕周围有深褐色蒙氏结节出现 5. 妇科检查 子宫增大变软, 妊娠 6~8 周, 阴道黏膜及宫颈充血, 呈紫蓝色 阴道检 查子宫随停经月份而逐渐增大, 子宫峡部极软, 感觉宫颈与宫体似不相连称黑加征 ( 二 ) 中晚期妊娠诊断 : 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度 妊娠周数 妊娠月份 手测子宫底高度 尺测耻上子宫底高度 满 12 周 3 个月末 耻骨联合上 2~3 横指 满 16 周 4 个月末 脐耻之间 满 20 周 5 个月末 脐下 1 横指 18(15.3~21.4)cm 满 24 周 6 个月末 脐上 1 横指 24(22.0~25.1)cm 满 28 周 7 个月末 脐上 3 横指 26(22.4~29.0)cm 满 32 周 8 个月末 脐与剑突之间 29(25.3~32.0)cm 满 36 周 9 个月末 剑突下 2 横指 32(29.8~34.5)cm 满 40 周 10 个月末 脐与剑突之间或略高 33(30.0~35.3)cm 1. 胎动 孕妇于妊娠 18~20 周时开始自觉胎动, 胎动每小时约 3~5 次 2. 胎心音 每分钟 120~160 次 ( 三 ) 胎产式 胎先露 胎方位 : 1. 胎产式 胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称胎产式 两轴平行者称纵产式, 占妊娠足月 分娩总数的 99.75% 两轴垂直者称横产式, 两轴交叉者称斜产式 2. 胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露, 纵产式有头先露 臀先露, 横产式有肩先露 头先露分枕先露 前囟先露 额先露 面先露 ; 臀先露分混合臀先露 单臀先露 单足 先露 双臀先露 偶见头先露或臀先露与胎手或胎臀同时入盆, 称复合先露 3. 胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位, 简称胎位 枕先露以枕骨, 面先露以 颏骨, 臀先露以骶骨, 肩先露以肩胛骨为指示点 四 正常分娩 ( 一 ) 子宫收缩力分娩时子宫肌产生规律性收缩称宫缩, 是临产后的主要动力 宫缩能使宫颈管缩短直至消失, 子宫颈口扩张, 胎先露下降及胎盘娩出 临产后正常的子宫收缩具有 3 个特点 1. 节律性宫缩具有节律性是临产的重要标志之一 临产后, 每次子宫收缩的强度由弱到强, 维持一定时间, 再由强到弱, 直到消失进和间歇期 如此反复, 至至分娩全部结束 25 报名专线 :

27 临产开始时, 宫缩持续时间 30 秒, 间歇期约 5~6 分钟 随着产程的进展, 宫缩持续时间逐渐延长, 间歇期逐渐缩短 当宫口开全 (10cm) 后, 宫缩持续时间可长达 60 秒, 间歇期可缩短至 1~2 分钟 2. 对称性和极性正常宫缩每次开始于左右两侧宫角, 以微波形式迅速向子宫底部集中, 然后再向子宫下段扩散, 引起协调一致的宫缩, 称为子宫收缩的对称性 子宫底部收缩力最强 最持久, 向下则逐渐减弱 变短, 子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的 2 倍, 宫缩的这种下行性梯度称为宫缩的极性 3. 缩复作用子宫肌收缩与其他部位平滑肌或横纹肌不同, 每次宫缩时, 子宫肌纤维缩短变宽, 宫缩后肌纤维虽又重新松弛, 但不能完全恢复到原来长度, 经过反复收縮, 肌纤维越来越短, 此现象称为缩复作用 ( 二 ) 枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态, 被动地进行一系列适应性转动, 以其最小径线通过产道的全过程 临床上枕先露占 95.55%~97.55%, 以枕左前位最多见 1. 衔接指胎头双顶径进入骨盆入口平面, 胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平, 称为衔接 胎头进入骨盆入口时以枕额径衔接 2. 下降是指胎头沿骨盆轴前进的动作 临床上以观察胎头下降的程度, 作为判断产程进展的重要标志 3. 俯屈胎头继续下降, 下颌接近胸部, 由胎头衔接时的枕横径变为枕下前囟径, 以适应产道的最小径线, 有利于胎头继续下降 4. 内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转, 使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致, 称为内旋转 5. 仰伸胎头枕部达耻骨联合下缘时, 以耻骨弓为支点胎头逐渐仰伸, 胎头的顶 额 鼻 口 颌相继娩出 当胎头仰伸时, 胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口 6. 复位及外旋转胎头娩出后, 为使胎头与胎肩恢复正常关系, 胎头枕部向左旋转 45, 使胎头与胎肩成正常关系, 称为复位 胎头枕部需在外继续向左旋转 45, 以保持胎头矢状缝与胎肩成垂直关系, 称为外旋转 7. 胎儿娩出 ( 三 ) 先兆临产 临产与产程先兆临产出现预示不久将临产的症状称为先兆临产 1. 假临产 2. 胎儿下降感 3. 见红 : 为可靠的分娩先兆 临产诊断有规律且逐渐增强的子宫收缩, 持续 30 秒或以上, 间歇时间 5~6 分钟左右, 同时伴有进行性子宫颈管消失 宫口扩张和胎先露部下降 产程分期分娩的全过程是从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出, 称为总产程 临床上根据不同阶段的特点又分为 3 个产程 1. 第一产程 ( 宫颈扩张期 ): 从有规律宫缩开始至宫口开全 初产妇约需 11~12 小时, 经产妇 6~8 小时 2. 第二产程 ( 胎儿娩出期 ): 从宫颈口开全到胎儿娩出 初产妇需 1~2 小时, 经产妇约需几分钟至 1 小时 3. 第三产程 ( 胎盘娩出期 ): 从胎儿娩出到胎盘娩出 约需 5~15 分钟, 一般不超过 30 分钟 26 报名专线 :

28 产程处理第一产程临床经过及处理 1. 临床表现 (1) 规律宫缩 : 产程开始时, 宫缩持续时间较短 ( 约 30 秒 ), 间歇期较长 ( 约 5~6 分钟 ) 随着产程进展, 持续时间延长 ( 约 50~60 秒 ), 且强度不断增加, 间歇期逐渐缩短 ( 约 2~3 分钟 ) 当宫口近开全时, 宫缩持续时间可长达 1 分钟或以上, 间歇期仅为 1 分钟或稍长 (2) 宫颈扩张 : 当宫缩逐渐频繁且不断增强时, 子宫颈管逐渐缩短直至展平, 子宫颈口逐渐扩张 第一产程又分为潜伏期和活跃期 潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫颈扩张 3 cm, 此期子宫颈扩张速度较慢, 平均每 2~3 小时扩张 1cm, 约需 8 小时, 最大时限为 16 小时, 超过 16 小时称为潜伏期延长 活跃期是指从宫颈扩张 3 cm 至宫口开全 10 cm, 宫颈扩张速度显著加快, 约需 4 小时, 最大时限为 8 小时, 超过 8 小时称为活跃期延长 (3) 胎头下降程度 : 是决定能否经阴道分娩的重要观察项目 定时行肛门检查或阴道检查, 以明确胎头颅骨最低点的位置, 并能协助判断胎位 (4) 胎膜破裂 : 随着产程的进展, 宫缩逐渐加强, 子宫羊膜腔内压力更高, 当羊膜腔内压力增加到一定程度时, 胎膜自然破裂, 称为破膜 破膜多发生于宫口近开全时, 破膜后应立即卧床, 听胎心音, 记录破膜时间, 羊水量及性状 2. 产程观察及处理 (1) 子宫收缩 : 密切观察并记录宫缩规律性 持续时间 间歇时间及强度 (2) 胎心 : 是产程中极重要的观察指标 (3) 胎头下降曲线 (4) 饮食 (5) 排尿与排便 (6) 肛门检查 阴道检查第二产程临床经过及处理 1. 临床表现宫缩持续时间长, 间歇时间短, 产力最强 宫口开全后, 若仍未破膜, 常影响胎头下降, 应行人工破膜 宫缩较前增强, 每次持续 1 分钟或更长, 间歇 1-2 分钟 随着产程进展, 会阴逐渐膨隆和变薄, 肛门括约肌松弛 胎头于宫缩时暴露于阴道口, 当宫缩间歇时又缩回阴道内, 称为胎头拨露 随着产程进一步发展, 在宫缩间歇时, 胎头也不再回缩, 此时胎头双顶径已越过骨盆出口, 称为胎头着冠 2. 产程观察及处理用胎儿监护仪监测胎心率, 及时发现异常, 及时处理 (1) 密切监测胎心 (2) 消毒外阴 (3) 接生准备 (4) 指导待产妇正确使用腹压 (5) 接产 (6) 会阴切开指征 : 会阴过紧或胎儿过大, 估计分娩时会阴撕裂不能避免者, 或母儿有病理情况急需结束分娩者 包括会阴后 - 侧切开术和会阴正中切开术 第三产程临床经过及处理 1. 临床表现 (1) 胎盘剥离 : 胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小, 胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出 胎盘剥离征象 : 子宫体变硬呈球形, 子宫底升高达脐上 ; 阴道突然流出大量血液 ; 剥离的胎盘降至子宫下段, 阴道口外露的一段脐带自行延长 ; 用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻 27 报名专线 :

29 压子宫下段, 子宫体上升而外露的脐带不再回缩 (2) 胎儿娩出后, 子宫底降至平脐, 宫缩暂停, 几分钟后又重新出现 2. 处理 (1) 协助胎盘娩出 (2) 检查胎盘胎膜 (3) 检查软产道 (4) 预防产后出血 : 胎儿娩出后, 遵医嘱注射缩宫素 (5) 新生儿即时处理 : 新生儿娩出后, 用新生儿吸痰管或导管吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水, 以免发生吸入性肺炎 立即给予保暖, 以预防体热散失过速 用眼药水滴双眼, 以预防经过产道时新生儿眼睛受感染 五 妊娠期并发症 ( 一 ) 流产 1. 病因染色体异常 : 是主要原因 2. 临床表现停经 腹痛及阴道流血是流产的主要临床症状 (1) 先兆流产子宫大小与停经周数相符, 宫颈口未开, 胎膜未破, 妊娠产物未排出 (2) 难免流产子宫大小与停经周数相符或略小, 子宫颈口已扩张, 但组织尚未排出 ; 晚期难免流产还可有羊水流出或见胚胎组织或胎囊堵于子宫颈口 (3) 不全流产子宫小于停经周数, 子宫颈口已扩张, 不断有血液自子宫颈口内流出, 有时尚可见胎盘组织堵塞子宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内, 而部分仍留在子宫腔内, 有时子宫颈口已关闭 (4) 完全流产子宫接近未孕大小或略大, 子宫颈口已关闭 (5) 稽留流产胚胎或胎儿已死亡滞留在子宫腔内尚未自然排出者 子宫小于妊娠周数, 子宫颈口关闭 听诊不能闻及胎心 (6) 习惯性流产指自然流产连续发生 3 次或 3 次以上者 3. 处理 (1) 先兆流产处理原则是卧床休息, 禁止性生活 ; 减少刺激 ; (2) 难免流产一旦确诊, 应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出, 以防止出血和感染 (3) 不全流产一经确诊, 应行吸宫术或钳刮术以清除子宫腔内残留组织 (4) 完全流产如无感染征象, 一般不需特殊处理 (5) 稽留流产应及时促使胎儿和胎盘排出, 处理前应做凝血功能检查 (6) 习惯性流产以预防为主, 在受孕前, 对男女双方均应进行详细检查 ( 二 ) 异位妊娠 1. 病因输卵管炎症 : 是最主要原因 2. 病理 (1) 输卵管妊娠流产 : 多见于壶腹部妊娠, 发病多在妊娠 8~12 周 (2) 输卵管妊娠破裂 : 多见于峡部妊娠, 发病多在孕 6 周左右 (3) 继发性腹腔妊娠 3. 临床表现典型症状为停经后腹痛与阴道流血 28 报名专线 :

30 (1) 停经 : 多数病人会有 6~8 周停经史 (2) 腹痛 : 是就诊的主要症状, 未发生流产或破裂前, 常为一侧下腹隐痛或酸胀感 ; 流产或破裂时, 常突感一侧下腹撕裂样疼痛, 随后疼痛遍及全腹, 甚至放射到肩部 ; 当血液积聚于直肠子宫陷凹处, 可出现肛门坠胀感 (3) 阴道流血 : 胚胎死亡后, 常有不规则阴道流血, 色暗红或深褐, 一般不超过月经量 (4) 晕厥与休克 : 内出血的症状可能与阴道流血量不成比例 (5) 腹部包块 : 输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者, 由于血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块, 包块较大或位置较高者, 腹部可扪及 4. 诊断 (1) 腹部及盆腔检查阴道后穹隆饱满, 有宫颈抬举痛或摇摆痛, 是输卵管妊娠的主要体征之一 子宫稍大而软, 腹腔内出血多时检查子宫呈漂浮感 (2) 器械检查阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法 5. 治疗以手术治疗为主, 其次是药物治疗 ( 可用化疗药物甲氨蝶呤 ) ( 三 ) 妊娠高血压疾病 1. 临床表现及分类高血压 水肿 蛋白尿是妊娠期高血压疾病的三大临床表现 妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压 BP 140/90 mmhg, 妊娠期首次出现, 并于产后 12 周恢复正常 ; 尿蛋白 ( 一 ); 少数病人可伴有上腹部不适或血小板减少, 产后方可确诊子痫前期轻度妊娠 20 周后出现 BP 140/90 mmhg, 尿蛋白 0.3 g/24h 或 (+) 可伴有上腹不适 头痛等症状重度 BP 160/110 mmhg, 尿蛋白 2.0 g/24h 或 (++); 血肌酐 >106umol/L; 血小板 <100 10^9/L; 微血管病性溶血 ( 血 LDH 升高 ); 血清 ALT 或 AST 升高 ; 持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍 ; 持续性上腹不适子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并高血压孕妇妊娠 20 周以前无尿蛋白, 若出现尿蛋白 0.3 g/24h; 高血压发子痫前期孕妇孕 20 周后突然尿蛋白增加, 血压进一步升高或血小板 <100 10^9/L 妊娠合并慢性 BP 140/90 mmhg, 孕前或孕 20 周以前或孕 20 周后首次诊断高血压并持续高血压到产后 12 周 重度子痫前期的临床症状和体征收缩压 mmhg, 或舒张压 110 mmhg 24 小时尿蛋白 5 g 血清肌酐升高少尿,24 小时尿 <500ml 肺水肿微血管病性溶血血小板减少,<100 10^9/L, 凝血功能障碍肝细胞功能障碍 ( 血清转氨酶 AST ALT) 升高 29 报名专线 :

31 胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末稍器官受累 ( 头痛 视觉障碍 上腹部或右上腹痛 ) 2. 治疗 ( 高频考点 ) 解痉 降压 镇静 合理扩容及利尿是主要治疗原则 1. 常用的治疗药物有 : (1) 解痉 : 以硫酸镁为首选 硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用, 适用于先兆子痫和子痫病人 硫酸镁是目前治疗中 重度妊娠期高血压疾病的首选解痉药物 毒性反应 : 硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近 通常硫酸镁的滴注速度以 1g/h 为宜, 不超过 2g/h 每日维持用量 15~20g 中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失, 随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制, 严重者心跳可突然停止 注意事项 : 定时检测膝腱反射是否减弱或消失 呼吸不少于 16 次 / 分 尿量每 24 小时不少于 600ml, 或每小时不少于 25ml; 并随时准备好 10% 的葡萄糖酸钙注射液, 以便及时予以解毒 10% 葡萄糖酸钙 10ml 在静脉推注时宜在 3 分钟以上推完, 必要时可每小时重复一次, 直至呼吸 排尿和神经抑制恢复正常, 但 24 小时内不超过 8 次 (2) 镇静药物, 适用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显时, 但分娩时应慎用 主要用药有地西泮和冬眠合剂 (3) 降压药物, 仅适用于血压过高, 特别是舒张压高的病人 常用药物有肼屈嗪 卡托普利等 (4) 扩容药物, 扩容应在解痉的基础上进行, 应严密观察生命体征及尿量, 防止肺水肿和心力衰竭的发生 常用的有 : 白蛋白 全血 平衡液和低分子右旋糖酐 (5) 利尿药物不主张应用, 仅用于全身性水肿 急性心力衰竭 肺水肿 脑水肿 血容量过高且伴有潜在肺水肿者 常用药物有呋塞米 甘露醇等 2. 适时终止妊娠 : 终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施 终止妊娠的的指征 :1) 子痫前期患者经积极治疗 小时仍无明显好转者 ;2) 子痫前期患者孕周已超过 34 周 ;3) 子痫前期患者孕龄不足 34 周, 胎盘功能减退, 胎儿已成熟者 ;4) 子痫前期患者, 孕龄不足 34 周, 胎盘功能减退, 胎儿尚未成熟者, 可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 ;5) 子痫控制后 2 小时可考虑终止妊娠 ( 四 ) 前置胎盘 1. 临床表现无诱因 无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状 (1) 完全性前置胎盘子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖, 又称中央性前置胎盘 初次出血早, 约在妊娠 28 周左右, 反复出血次数频繁, 量较多 (2) 部分性前置胎盘子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖 出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间 (3) 边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段, 边缘不超越子宫颈内口 初次出血发生较晚, 多于妊娠 37~40 周或临产后, 量较少 2. 处理制止出血 纠正贫血和预防感染 (1) 期待疗法适用于妊娠 <34 周或估计胎儿体重小于 2000g, 阴道流血量不多, 孕妇全身情况良好, 胎儿存活者 (2) 终止妊娠适用于入院时出血性休克者, 或期待疗法中发生大出血或出血量虽少, 但妊娠已近足月或已临产者 剖宫产术是主要手段 胎儿娩出后, 立即子宫肌壁注射宫缩剂, 迅速徒手剥离胎盘, 并配以按摩子宫, 以减少 30 报名专线 :

32 子宫出血 ( 五 ) 胎盘早剥 1. 病因血管病变 ; 机械性因素 ; 宫腔内压力骤减 ; 子宫静脉压突然升高 2. 临床表现 ( 高频考点 ) 妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛, 伴有或不伴有阴道流血 根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为 : (1) 轻型外出血为主, 剥离面通常不超过胎盘的 1/3, 多见于分娩期 主要症状是阴道大量流血, 色暗红, 伴轻微腹痛或无腹痛, 贫血程度与流血量成正比 腹部检查 : 子宫软, 宫缩有间歇, 子宫大小符合妊娠月份, 胎位清, 胎心率多正常, 腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛 (2) 重型以内出血和混合性出血为主, 剥离面超过胎盘面积的 1/3, 同时有较大的胎盘后血肿, 多见于重度妊娠期高血压疾病 主要症状为突然发生的持续性腹部疼痛和 ( 或 ) 腰酸 腰背痛, 程度与胎盘后积血多少呈正相关 严重时可出现恶心 呕吐 面色苍白 出汗 脉弱及血压下降等休克征象 可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水, 贫血程度与外出血量不符 腹部检查 : 子宫硬如板状, 有压痛, 子宫比妊娠周数大, 子宫底随胎盘后血肿增大而增高 若剥离面超过胎盘面积的 1/2, 胎儿多因缺氧死亡 3. 并发症 DIC 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞 4. 治疗纠正休克 及时终止妊娠是处理胎盘早剥的原则 六 妊娠合并症 ( 一 ) 心脏病 1. 妊娠对心脏病的影响 (1) 妊娠期 : 孕妇总循环血量于妊娠第 6 周开始逐渐增加,32~34 周达高峰 总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快, 易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命 (2) 分娩期 : 是心脏负担最重的时期 在第一产程中, 每次子宫收缩约 250~500 ml 的血液被挤入体循环, 加重心脏负担 第二产程中, 除子宫收缩外, 腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加 第三产程, 胎儿娩出后, 腹腔内压力骤减, 大量血液流向内脏, 回心血量减少 ; 继之胎盘循环停止, 子宫收缩使子宫血窦内约 500 ml 血液进入体循环, 使回心血量骤增, 极易诱发心力衰竭 (3) 产褥期 : 产后 3 日内, 子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环, 且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环, 加之产妇伤口和宫缩疼痛 分娩疲劳 新生儿哺乳等负担, 仍需预防心力衰竭的发生 总之, 妊娠 32~34 周 分娩期及产后的最初 3 日内, 是患有心脏病的孕妇最危险的时期 2. 心脏病对妊娠的影响心功能 Ⅰ~Ⅱ 级, 无心力衰竭病史, 且无其他并发症者, 在密切监护下可以妊娠, 必要时给予治疗 但有下列情况者一般不宜妊娠 : 心功能 Ⅲ~Ⅳ 级 既往有心力衰竭病史 肺动脉高压 严重心律失常 右向左分流型先天性心脏病 ( 法洛四联症等 ) 围生期心肌病遗留 31 报名专线 :

33 有心脏扩大 并发细菌性心内膜炎 风湿热活动期者 如已妊娠应在早期终止 心脏病孕妇心功能状态良好者, 多以剖宫产终止妊娠 3. 临床表现左心衰竭以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现 右心衰竭以体静脉淤血的临床表现为主 症状包括 : 全心衰竭右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭 4. 防治 ( 高频考点 ) (1) 非孕期根据孕妇所患心脏病类型 病情及心功能状态, 确定病人是否可以妊娠 对不应妊娠者, 指导病人采取有效措施严格避孕 (2) 妊娠期凡不宜妊娠却已怀孕者, 应在妊娠 12 周前行人工流产术 ; 妊娠超过 12 周者应密切监护 对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠 若心功能在 Ⅲ 级或以上, 有心力衰竭者, 均应立即入院治疗 心功能 Ⅰ~Ⅱ 级者, 应在妊娠 36~38 周入院待产 3. 分娩期心功能 Ⅰ~Ⅱ 级, 胎儿不大, 胎位正常, 子宫颈条件良好者, 在严密监护下可经阴道分娩, 第二产程时需助产 心功能 Ⅲ~Ⅳ 级, 胎儿偏大, 子宫颈条件不佳, 合并有其他并发症者, 可选择剖宫产终止妊娠 4. 产褥期产后 3 天内, 尤其 24 小时内, 仍是心力衰竭发生的危险期, 产妇应充分休息且需严密监护 应用广谱抗生素, 产后 1 周无感染征象时停药 心功能 Ⅲ 级或以上者不宜哺乳 不宜再妊娠者, 建议 1 周行绝育术 ( 二 ) 糖尿病 1. 诊断 ( 高频考点 ) (1) 血糖测定 2 次或 2 次以上空腹血糖 5.8 mmol/l 者 (2) 糖筛查试验用于糖尿病筛查, 建议孕妇于妊娠 24~28 周进行 葡萄糖 50g 溶于 200ml 水中,5 分钟内口服完, 服后 1 小时测血糖 7.8 mmol/l(140mg/dl) 为糖筛查异常, 应进一步做口服糖耐量试验 ; 如血糖 11.2 mmol/l 的孕妇, 则妊娠期糖尿病 (GDM) 可能性大 (3) 葡萄糖耐量试验禁食 12 小时后, 口服葡萄糖 75g 血糖值诊断标准为 : 空腹 5.6 mmol/l,1 小时 10.3 mmol/l,2 小时 8.6 mmol/l,3 小时 6.7 mmol/l, 若其中有 2 项或 2 项以上达到或超过正常值者, 即可诊断 GDM 如 1 项高于正常则诊断为糖耐量受损 2. 处理糖尿病妇女于妊娠前应确定病情程度, 确诊妊娠的可能性 允许妊娠者, 需在内科 产科密切监护下, 尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内, 并选择正确的分娩方式 产程时间不超过 12 小时 无论新生儿体重大小均按早产儿提供护理 在新生儿娩出 30 分钟后定时滴服 25% 葡萄糖液防止低血糖, 同时预防低血钙 高胆红素血症及呼吸窘迫综合征的发生 多数新生儿在出生后 6 小时内血糖值可恢复正常 七 分娩期并发症 ( 一 ) 羊水栓塞 1. 临床表现 ( 高频考点 ) (1) 症状突然烦躁不安 寒战 恶心 呕吐 气急等先兆症状, 继而出现呛咳 呼吸困难 发绀, 迅速出现循环衰竭, 进入休克或昏迷状态, 严重者发病急骤, 可于数分钟内 32 报名专线 :

34 迅速死亡 不在短期内死亡者, 可出现出血不止, 血不凝, 身体其他部位如皮肤 黏膜 胃肠道或肾脏出血 继之出现少尿, 无尿等肾衰竭的表现 临床经过可分为急性休克期 出血期 急性肾衰竭期三个阶段 (2) 体征心率增快, 肺部听诊有湿性哆音 全身皮肤黏膜有出血点及瘀斑 ; 阴道流血不止 ; 切口渗血不凝 2. 治疗原则 (1) 首先是纠正缺氧 ; 解除肺动脉高压 ; 防止心力衰竭 ; 抗过敏 ; 抗休克 1) 吸氧 : 立即取半卧位, 加压给氧, 必要时行气管插管或气管切开, 保证供氧, 减轻肺水肿, 改善脑缺氧 2) 抗过敏 : 立即静脉推注地塞米松 20~40mg, 以后依病情继续静脉滴注维持 ; 也可用氢化可的松 500mg 静脉推注, 以后静脉滴注 500 mg 维持 3) 解痉挛 :1 阿托品 : 心率慢时应用 1mg 每 10~20 分钟静注, 直至病人面色潮红, 微循环改善 ;2 罂粟碱 : 与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳 30~90mg 加于 10%~25% 葡萄糖液 20ml 推注, 能解除支气管平滑肌及血管平滑肌痉挛, 扩张肺 脑血管及冠状动脉 4) 纠正心力衰竭消除肺水肿 5) 抗休克纠正酸中毒 (2)DIC 阶段应早期抗凝, 补充凝血因子, 应用肝素 ; 晚期抗纤溶同时也补充凝血因子, 防止大出血 (3) 少尿或无尿阶段要及时应用利尿药, 预防与治疗肾衰竭 ( 二 ) 胎膜早破胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂, 是常见的分娩期并发症 1. 病因 ( 高频考点 ) 机械性刺激 羊膜腔内压力升高 宫颈内口松弛 下生殖道感染 胎膜发育不良 2. 临床表现 ( 高频考点 ) 孕妇突感有较多液体自阴道流出, 继而少量间断性排出 当咳嗽 打喷嚏 负重等腹压增加时, 羊水即流出 3. 并发症可引起早产 感染和脐带脱垂 破膜后, 阴道内的病原微生物易上行感染, 感染程度与破膜时间有关, 若破膜超过 24 小时以上, 感染率增加 5~10 倍 若突然破膜, 有时可引起胎盘早剥 4. 治疗 ( 高频考点 ) 抬高臀部, 以防脐带脱垂 子宫颈内口松弛者, 应卧床休息, 并于妊娠 14~16 周行子宫颈环扎术, 环扎部位应尽量靠近子宫颈内口水平 ( 三 ) 产后出血胎儿娩出后 24 小时内出血量超过 500ml 者为产后出血 是产妇死亡的重要原因之一, 在我国居产妇死亡原因的首位 1. 病因 ( 高频考点 ) (1) 子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因, 占产后出血总数的 70%~80% (2) 胎盘因素 (3) 软产道撕裂伤 (4) 凝血功能障碍 33 报名专线 :

35 2. 临床表现 ( 高频考点 ) (1) 症状阴道流血量过多 产妇面色苍白 出冷汗 主诉口渴 心慌 头晕, 尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时, 产妇表现为怕冷 寒战 打哈欠 懒言或表情淡漠 呼吸急促, 甚至烦躁不安, 很快转入昏迷状态 软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感, 且有排尿疼痛 (2) 体征血压下降, 脉搏细数, 子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者, 子宫轮廓不清, 触不到子宫底, 按摩后子宫收缩变硬, 停止按摩又变软, 按摩子宫时阴道有大量流血 血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者, 子宫底可升高, 按摩子宫并挤压子宫底部刺激宫缩, 可促使胎盘和淤血排出 因软产道裂伤所致的出血, 胎儿娩出后立即发生阴道流血, 血液鲜红, 能自疑 腹部检查宫缩较好, 轮廓较清晰 3. 处理 ( 高频考点 ) (1) 产后子宫收缩乏力造成的大出血使用宫缩剂 按摩子宫 子宫腔内填塞纱布条或结扎血管等方法达到止血的目的 (2) 软产道撕裂伤造成的大出血止血的有效措施是及时准确地修复缝合 若为阴道血肿所致要首先切开血肿, 清除血块, 缝合止血, 同时注意补充血容量 (3) 胎盘因素导致的大出血要及时将胎盘取出, 并做好必要的刮宫准备 (4) 凝血功能障碍者所致出血应针对不同病因 疾病种类进行治疗 八 女性生殖系统炎症 ( 一 ) 滴虫性阴道炎 1. 临床表现阴道分泌物增加伴瘙痒, 分泌物典型特点为稀薄泡沫状 2. 治疗 (1) 局部治疗先用 0.5% 醋酸或 1% 乳酸或 高锰酸钾溶液阴道灌洗, 然后阴道用药, 如甲硝唑等, 置阴道穹隆部 (2) 全身治疗口服甲硝唑, 偶有胃肠道不良反应, 妊娠期 哺乳期妇女慎用 甲硝唑能通过乳汁排泄, 哺乳期妇女在用药期间及用药后 24 小时内不宜哺乳 ( 二 ) 外阴阴道假丝酵母菌病 1. 临床表现外阴 阴道奇痒, 坐卧不宁, 痛苦异常, 还可有尿痛 尿频 性交痛, 阴道分泌物典型特点为干酪样白带或豆渣样白带 2. 治疗 (1) 消除病因积极治疗糖尿病, 长期应用广谱抗生素 雌激素 皮质类固醇者应停药 孕妇要积极治疗, 否则阴道分娩时新生儿易被传染患鹅口疮 (2) 阴道用药制霉菌素栓剂 克霉唑栓剂 咪康唑栓剂置于阴道内 (3) 阴道灌洗用 2%~4% 碳酸氢钠阴道灌洗或坐浴 阴道灌洗注意药液浓度和治疗时间, 温度一般 40 ( 三 ) 萎缩性阴道炎 1. 病因及发病机制妇女绝经后 手术切除卵巢或盆腔放射治疗后, 雌激素水平降低, 阴道上皮萎缩, 黏膜变薄, 上皮细胞糖原减少, 阴道内 ph 增高, 阴道自净作用减弱, 致使病菌易入侵并繁殖, 34 报名专线 :

36 引起炎症 2. 临床表现白带增多, 分泌物稀薄, 呈淡黄色, 伴严重感染时白带可呈脓性, 有臭味 黏膜有表浅溃疡时, 分泌物可为血性, 有的病人可有点滴出血, 可伴外阴瘙痒 灼热 尿频 尿痛 尿失禁症状 3. 治疗用 0.5% 醋酸或 1% 乳酸阴道灌洗, 每日 1 次 灌洗后局部应用抗生素 全身用药可口服尼尔雌醇或小剂量雌激素 局部用药可阴道涂抹雌激素软膏 乳腺癌和子宫内膜癌病人慎用雌激素制剂 九 妊娠滋养细胞疾病 ( 一 ) 葡萄胎临床表现 (1) 阴道流血 : 是最常见的症状, 多数病人在停经 12 周左右发生不规则阴道流血 (2) 子宫异常增大 变软 : 由于葡萄胎的迅速增长以及子宫腔内出血, 子宫体积一般增长较快 (3) 卵巢黄素化囊肿 : 葡萄胎病人滋养细胞过度增生, 产生大量绒毛膜促性腺激素 (hcg), 由于大量的刺激, 双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变, 称之卵巢黄素化囊肿 (4) 妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病 : 病人在妊娠早 中期即可出现妊娠期高血压疾病 (5) 腹痛 : 由于子宫急速扩张而引起下腹隐痛, 一般发生在阴道流血前 如果是黄素化囊肿急性扭转则为急腹痛 (6) 咯血 : 少数葡萄胎病人有咯血的症状出现, 在葡萄胎排出后多能自然消失 诊断人绒毛膜促性腺激素测定 治疗 (1) 清除子宫腔内容物葡萄胎的诊断一经确定后, 应立即给予清除 为防止术中大出血, 术前建立有效的静脉通路, 备血, 准备好抢救措施 清除葡萄胎时应注意预防出血过多 穿孔及感染 (2) 子宫切除术年龄超过 40 岁的病人, 葡萄胎恶变率较年轻妇女高 4~6 倍, 处理时可直接切除子宫 保留附件 (3) 黄素化囊肿的处理一般情况下不需要处理, 但当发生黄素化囊肿扭转时应手术治疗 (4) 预防性化疗对于具有恶变倾向的葡萄胎病人选择性地采取预防性化疗, 其余的病人则进行严密的随诊 具有恶变倾向的葡萄胎病人包括 :1 年龄大于 40 岁 ;2 葡萄胎排出前 β-hcg 值异常升高 ;3 葡萄胎清除后,hCG 下降曲线不呈进行性下降, 而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值 ;4 子宫明显大于停经月份 ;5 黄素化囊肿直径大于 6 cm; 6 第二次清宫仍有滋养细胞高度增生 ;7 无条件随访者 预防性化疗一般选用单药化疗, 如 5-FU KSM MTX 等 ( 二 ) 妊娠滋养细胞肿瘤临床表现病史临床上常有葡萄胎 流产或足月产后 35 报名专线 :

37 (1) 阴道流血为最主要的症状 (2) 盆腔包块及内出血因增大子宫或阔韧带内血肿形成或增大的黄素化囊肿, 病人往往有下腹包块 子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔内大出血, 但多数在将穿破时大网膜即移形过来而粘于破口之处 因而出血缓慢, 在腹腔或盆腔内形成血肿 (3) 腹痛癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致 也可因转移所致 (4) 转移灶症状因转移部位不同而发生不同的症状 : 如阴道转移破溃出血可发生阴道大出血 ; 发生肺转移, 则病人可有咯血 胸痛及憋气等 ; 脑转移可出现头痛 喷射性呕吐 抽搐 偏瘫以及昏迷等 ; 肝和脾转移可出现呕血及柏油样大便 ; 肾转移可出现血尿等 治疗滋养细胞肿瘤的治疗原则是 : 以化疗为主, 手术为辅, 但手术在控制出血 感染等并发症及切除残存病灶或耐药方面仍起重要作用 十 腹部手术 ( 一 ) 子宫颈癌子宫颈癌是妇科最常见的肿瘤, 发病率仅次于乳腺癌 患病年龄分布呈双峰状,30~35 岁和 50~55 岁, 平均年龄为 52.2 岁 1. 临床表现 (1) 阴道流血 : 早期表现为接触性出血, 可见性交后或妇科检查后出血 ; 晚期为不规则 (2) 阴道排液 : 阴道排液增多, 为白色或血色, 稀薄如水或米汤样, 有腥臭 晚期癌组织坏死继发感染时, 有大量脓性或米汤样恶臭白带 (3) 疼痛 : 晚期癌病变累及骨盆壁 闭孔神经 腰骶神经, 可出现腰骶部或坐骨神经疼痛 长期疾病消耗可出现恶病质 2. 诊断 (1) 宫颈刮片细胞学检查此方法常用于子宫颈癌普查 (2) 子宫颈和子宫颈管活组织检查是确定子宫颈癌前病变和子宫颈癌的最可靠方法 3. 处理治疗方案应根据癌肿临床分期 病人年龄和全身情况而定 常用治疗方法有手术 放疗和化疗等综合应用方案 ( 二 ) 子宫肌瘤临床表现 (1) 月经改变较大的肌壁间肌瘤使子宫腔变大, 子宫黏膜面积随之变大, 子宫收缩不良或子宫黏膜增生过长等, 使月经周期缩短 经期延长 经量增多 不规则阴道流血等 黏膜下肌瘤常表现为月经过多, 随肌瘤增大, 经期延长 (2) 腹部肿块 (3) 白带增多 (4) 腹痛 腰酸 下腹坠胀 (5) 压迫症状 (6) 不孕 (7) 继发性贫血 1 肌壁间肌瘤者常可触及增大的子宫, 表面不规则 呈结节状 2 浆膜下肌瘤者可扪及有蒂与子宫相连的质地较硬的球状物 36 报名专线 :

38 3 黏膜下肌瘤的子宫多均匀增大, 有时可在子宫颈口或阴道内见到红色 表面光滑的肌瘤 治疗根据病人年龄 症状 肌瘤大小 生育要求而选择治疗方案 保守治疗 (1) 随访观察 : 肌瘤小且无症状者, 尤其是接近围绝经期的病人一般不需治疗, 每 3~ 6 个月随访 1 次, 若肌瘤增大或症状加重者, 应考虑进行治疗 (2) 药物治疗 : 诊断明确的肌瘤, 小于 2 个月妊娠子宫大小, 症状不明显或较轻, 尤其近绝经年龄或全身情况不能手术的病人, 可考虑药物对症治疗 手术治疗手术治疗的方式有肌瘤切除术和子宫切除术 (1) 肌瘤切除术 : 适用于 35 岁以下希望保留生育功能的病人, 保留子宫 (2) 子宫切除术 : 适用于肌瘤较大, 症状明显, 治疗效果不佳, 无生育要求者 对年龄在 50 岁以下卵巢外观正常者, 可考虑保留卵巢 ( 三 ) 子宫内膜癌子宫内膜癌发生于子宫内膜层, 以腺癌为主, 又称子宫体癌 为女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一, 多见于老年妇女 1. 病因病因尚不清楚 可能与子宫内膜增生过长有关, 大量的临床研究提示未婚 少育 未育或家族中有癌症史的妇女, 肥胖 高血压 绝经延迟 糖尿病及其他心血管疾病病人发生子宫内膜癌的机会增多 2. 临床表现 (1) 阴道流血表现为不规则阴道流血, 量一般不多 绝经后出现阴道流血为典型症状 ; 未绝经者表现为经量增多 经期延长或经间期出血 (2) 阴道排液少数病人诉阴道排液增多, 早期为浆液性或浆液血性白带, 晚期合并感染时, 可见脓性或脓血性排液, 并有恶臭 (3) 疼痛晚期癌肿浸润周围组织, 压迫神经引起下腹部和腰骶部疼痛, 并向下肢及足部放射 癌肿堵塞子宫颈管引起子宫腔积脓时, 出现下腹部胀痛和痉挛性疼痛 (4) 全身症状晚期出现贫血 消瘦 发热 衰竭等恶病质表现 3. 辅助检查分段诊断性刮宫 ( 简称分段诊刮 ) 4. 治疗根据子宫大小 肌层是否被癌肿浸润 癌细胞分化及转移等情况决定治疗方案 治疗方法有手术治疗 放射治疗 药物治疗, 根据病情单选或综合应用 ( 四 ) 卵巢肿瘤卵巢肿瘤可发生于任何年龄, 是女性生殖器常见的肿瘤 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一, 死亡率为妇科恶性肿瘤之首位 1. 常见卵巢肿瘤的病理改变 (1) 卵巢上皮性肿瘤发病年龄多为 30~60 岁女性, 肿瘤可分为良性 交界性和恶性 (2) 卵巢生殖细胞肿瘤可发生于任何年龄, 发病率仅次于卵巢上皮性肿瘤, 居卵巢肿瘤第二位 (3) 卵巢性索间质肿瘤占卵巢恶性肿瘤的 5%~8%, 是由分化不等的颗粒细胞 卵泡膜细胞及构成纤维瘤的胶原 梭形细胞等单一或多种性腺间质成分形成的肿瘤 37 报名专线 :

39 (4) 卵巢转移性肿瘤占卵巢肿瘤的 5%~10% 由原发于卵巢外的恶性肿瘤播散至卵巢所致 来自胃肠道 乳腺和子宫的转移癌最多见, 在来自胃肠道的转移癌中以胃癌多见 2. 临床表现良性卵巢肿瘤发展缓慢, 早期肿瘤小, 多无症状, 常不被病人发觉 当肿瘤增大至中等大小时, 病人可扪及肿块, 并有腹胀感 肿块较大时, 妇科检查可触及囊性或实性之球形肿瘤, 表面光滑, 蒂长者活动良好 肿瘤继续增大可占满盆腹腔, 出现尿频 便秘 气急 心悸等压迫症状 恶性卵巢肿瘤早期常无症状, 一旦出现腹胀症状或发现腹部肿块时疾病已至晚期 晚期时肿瘤广泛转移, 病人可有腹痛 腰痛或下腹疼痛 末期病人出现明显消瘦 贫血 水肿 衰竭等恶病质表现 3. 卵巢肿瘤的并发症 (1) 卵巢肿瘤并发蒂扭转常发生于中等大小的肿瘤 当病人突然转身或连续旋转时, 肿瘤由于偏向于身体一侧而发生蒂扭转, 引起静脉回流受阻, 瘤内血容量剧增或血管破裂, 瘤内充满血液后致使动脉血流受阻, 发生坏死 破裂或感染, 表现为一侧下腹腹痛加剧, 或一侧下腹痛伴恶心 呕吐甚至休克, 是妇科常见急症 (2) 卵巢肿瘤破裂卵巢肿瘤破裂有外伤性及自发性两种 破裂时病人可有轻度或剧烈腹痛 恶心呕吐 出血性休克和腹膜炎 (3) 卵巢肿瘤感染常见于肿瘤蒂扭转和肿瘤破裂 表现为高热 腹痛 肿块 腹部压痛 肌紧张及白细胞计数升高等腹膜炎征象 4. 治疗原则 (1) 良性肿瘤一旦明确诊断, 应进行手术治疗 (2) 恶性肿瘤对恶性肿瘤应采取综合治疗方案 原则是手术为主, 化疗 放疗为辅 十一 子宫脱垂 临床表现 (1) 症状轻度病人一般无自觉症状 Ⅱ Ⅲ 度病人主诉有外阴 肿物 脱出, 行动不便, 轻者卧床后 肿物消失, 重者 肿物 一直存在, 不可还纳 中度以上病人有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感, 久站或劳累后明显, 卧床休息后可缓解 重度病人常伴有直肠 膀胱膨出, 出现排便 排尿困难 (2) 体征子宫脱垂的分度, 以病人平卧用力向下屏气时子宫下降的程度, 分为 Ⅲ 度 : 治疗 (1) 子宫托的使用子宫托应每天早上放入阴道, 睡前取出消毒后备用 上托后, 分别于第 个月时到医院检査 1 次, 以后每 3~4 个月到医院检査 1 次 (2) 术后注意事项不能从事重体力劳动 举重物 长时间站立 行走, 预防咳嗽及便秘等使腹压增加的活动及慢性病 术后一般休息 3 个月, 出院后 1 3 个月时进行复查 专题四 儿科学 一 生长发育 ( 一 ) 小儿年龄分期 38 报名专线 :

40 1. 胎儿期 2. 新生儿期 3. 婴儿期 4. 幼儿期 5. 学龄前期 6. 学龄期 7. 青春期体格生长发育再次加速, 第二次高峰 ( 二 ) 生长发育规律 1. 生长发育是连续的 有阶段性的过程 2. 各系统 器官生长发育不平衡 3. 生长发育的个体差异 4. 生长发育的一般规律 : 由上到下 由近到远 由粗到细 由低级到高级 由简单到复杂的规律 ( 三 ) 体格生长 1. 身高 体重 头围 ( 判断体格发育最常用指标 ) 体重计算公式 (kg) 身高计算公式 (cm) 出生后 1 周内可生理性体重下降,3~4 日最低 50cm <6 个月出生时体重 + 月龄 月龄 2.5 7~12 个月 6+ 月龄 ( 月龄 -6) 岁 ~12 岁年龄 ( 岁 ) 2+8 年龄 ( 岁 ) 7+75 头围 : 是指经眉弓上方 枕后结节绕头一周的长度, 反映脑和颅骨发育情况 正常新生儿头围平均 33~34cm, 第 1 年前 3 个月增长值约等于后 9 个月 (6cm),2 岁时达 48cm,5 岁时约 50cm,2~15 岁增加 6~7cm,15 岁接近成人 因此, 头围的测量在 2 岁内最有价值 2. 骨骼发育 (1) 头颅骨 : 前囟 后囟及骨缝是评价颅骨生长发育的指标 前囟 : 出生时 1~2cm, 最迟闭合时间 1.5 岁 ; 后囟 : 出生时很小或已经闭合, 最迟闭合时间 6~8 周 ; 骨缝 : 出生时稍分离或重叠, 最迟闭合时间 3~4 个月 (2) 长骨骨化中心骨龄 : 用 X 线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时时间 数目 形态的变化, 并将其标准化 出生时腕部尚无骨化中心, 股骨远端及胫骨近端已出现, 因此判断长骨的生长, 婴儿早期拍摄膝部 X 线片, 年长儿拍摄左手及腕部 X 线片 1~9 岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数 +1,10 岁时出全, 共 10 个 3. 牙齿发育 (1) 乳牙 : 共 20 个,4~10 个月开始萌出, 若 12 个月后仍未萌出称乳牙萌出延迟 一般 2.5 岁出齐,2 岁内乳牙数 = 月龄 -(4~6) (2) 恒牙 : 共 28~32 个 6 岁左右萌出第 1 颗恒牙 ( 第一磨牙, 也称 6 龄齿 ) 6~12 岁恒牙逐个替换乳牙 12 岁萌出第二磨牙,18 岁以后萌出第三磨牙 ( 智牙 ) 39 报名专线 :

41 4. 运动和语言的发育二抬四翻六会坐, 七滚八爬周会走 二 儿童保健原则 刚出生卡介苗, 乙肝疫苗 ( 第 1 次 ) ( 高频考点 ) 1 个月乙肝疫苗 ( 第 2 次 ) 2 个月脊髓灰质炎糖丸 ( 第 1 次 ) 3 个月脊髓灰质炎糖丸 ( 第 2 次 ), 百白破 ( 第 1 次 ) 4 个月脊髓灰质炎糖丸 ( 第 3 次 ), 百白破 ( 第 2 次 ) 5 个月百白破 ( 第 3 次 ) 6 个月乙肝疫苗 ( 第 3 次 ) 8 个月麻疹疫苗 1.5~2 岁百白破 ( 复种 ) 2 岁乙脑疫苗 3 岁乙脑疫苗 ( 复种 ) 4 岁脊髓灰质炎糖丸 ( 复种 ) 6~7 岁麻疹疫苗 ( 复种 ), 百白破 ( 复种 ), 乙脑疫苗 ( 复种 ) 记忆 : 预防接种时间 出生乙肝卡介苗, 二月脊灰炎正好, 三四五月百白破, 八月麻疹岁乙脑 三 新生儿与新生儿疾病 ( 一 ) 新生儿窒息 婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症 高碳酸血症和代谢性酸中毒 1. 临床表现 (1) 胎儿宫内窒息 ( 宫内缺氧 ) 早期有胎动增加 ( 注意 : 是频率而不是胎动强度增加 ), 胎心率 160 次 / 分 晚期则胎动减少, 甚至消失, 胎心率 <100 次 / 分 羊水胎粪污染 (2) 新生儿窒息 Apgar 评分是一种简易的 临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标 对 生后 1 分钟内婴儿的呼吸 心率 皮肤颜色 肌张力及对刺激的反应等五项指标评分 ( 注意 其与体温没有关系 ), 五项指标每项 2 分, 共 10 分 评分越高, 表明窒息程度越轻 8~10 分无窒息,4~7 分为轻度窒息,0~3 分为重度窒息 体征 出生后一分钟内 评分标准 0 分 1 分 2 分 心跳次数 无 < 呼吸 无 慢, 不规则 正常, 哭声响 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红, 四肢青紫 全身红 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动好 弹足底或插鼻管反应 无 有些动作, 如皱眉 反应好, 哭, 喷嚏 2. 治疗 ABCDE 复苏方案 :A(airway): 尽量吸净呼吸道黏液 A 是根本 40 报名专线 :

42 B(breathing): 建立呼吸, 增加通气 B 是关键 C(circulation): 维持正常循环, 保证足够心搏出量 D(drugs): 药物治疗 E(evaluation); 进行动态评价 E 贯穿于整个复苏过程之中 药物治疗 : 静脉或气管给药 肾上腺素 ( 二 ) 新生儿黄疸 新生儿生理性和病理性黄疸鉴别 ( 高频考点 ) 生理性黄疸 病理性黄疸 出现时间 足月儿 2~3 天出现,4~5 天达 生后 24 小时内出现 高峰,5~7 天消退早产儿 3~5 天出现,5~7 天达高峰,7~9 天消退 持续时间 足月儿最迟 2 周消退, 早产儿最迟 足月儿 >2 周, 早产儿 >4 周 3~4 周消退 血清胆红素 足月儿 <221μmol/L(12.9mg/dL), 早产儿 <257μmol/L(15 mg/dl) 每日升高 <85μmol/L(5 mg/dl) 足月儿 >221μmol/L(12.9mg/dL), 早产儿 >257μmol/L(15 mg/dl) 每日升高 >85μmol/L(5 mg/dl) 其他条件 一般情况好 黄疸退而复现 ; 血清结核 胆红素 >34 μ mol/l(2mg/dl) ( 三 ) 新生儿寒冷损伤综合征 1. 特点 寒冷季节, 早产儿多见 低体温和皮肤硬肿 表现 : 五不一低下, 即不吃 不哭 不动 体重不增 体温不升 反应低下 低体温 :<35 轻症:30~35, 重症 <30 皮肤硬肿顺序 : 小腿 大腿外侧 整个下肢 臀部 面颊 上肢 全身 记忆 : 小腿大腿都是下肢, 臀面上肢都是全身 2. 治疗 复温 : 是治疗新生儿低体温的关键 四 营养与营养障碍疾病 ( 一 ) 婴儿喂养 1. 母乳喂养 (1) 营养丰富, 比例适当, 易消化吸收 1 人乳中白蛋白多而酪蛋白少, 酪蛋白和乳白蛋白比例为 1:4, 与牛乳 (4:1) 有明显差别 ; 酪蛋白为 β- 酪蛋白, 含磷少, 凝块小, 易被消化吸收 ; 所含白蛋白为乳白蛋白, 促乳糖蛋白形成 2 含不饱和脂肪酸的脂肪较多, 供组丰富的必需脂肪酸, 有利于脑发育 ; 脂肪颗粒小, 又含较多解脂酶, 有利于消化吸收 3 乙型乳糖 (β- 双糖 ) 含量丰富, 有利于脑发育 ; 有利促进肠道乳酸杆菌 双歧杆菌生长, 产生 B 族维生素 ; 有利于肠蠕动 ; 有利于小肠钙吸收 4 含微量元素如锌 铜 碘较多 ; 母乳铁含量虽与牛乳相似, 但其铁吸收率达 49%, 而牛乳中仅 4%, 故母乳喂养者缺铁性贫血发生率低 5 钙磷比例适宜 (2:1), 易于吸收, 故较少发生佝偻病 6 含较多的消化酶, 如 41 报名专线 :

43 淀粉酶 乳脂酶等, 有助于食物消化 (2) 母乳中有增进婴儿免疫力的物质 : 含有 SIgA, 尤以初乳中为高, 有抗感染和抗过敏作用 2. 辅食添加原则 : 由少到多, 由稀到稠, 由细到粗, 由一种到多种 ; 步骤 : 一般月龄 4~6 个月 (1)4~6 个月 : 泥状食物, 如含强化铁的米粉 ( 首先 ) 菜泥 水果泥 配方奶等 (2)7~9 个月 : 末状食物, 如稀饭 烂面条 蛋 鱼泥 豆腐 肉末 水果等 (3)10~12 个月 : 碎食物, 如软饭 碎菜 鱼肉 豆制品 水果等 ( 二 ) 小儿维生素 D 缺乏性佝偻病 1. 临床表现分为初期 激期 恢复期和后遗症期 (1) 初期 : 出生后 3 个月起, 主要表现为特异性神经精神症状, 如易激惹 烦躁 睡眠不安 夜间啼哭 还有多汗, 枕秃 (2) 激期 : 主要表现为骨骼改变和运动功能以及神经功能发育迟缓 骨骼改变 :3-6 个月, 颅骨软化 ;7-8 个月, 方颅, 严重时呈鞍状或十字状颅形 ; 胸廓 : 1 岁小儿, 串珠状肋, 哈里森沟 ( 横沟 ), 重者鸡胸 漏斗胸 ;6 个月以上可见手镯或脚镯, o 形腿或 x 形腿 (3) 恢复期 : 症状和体征减轻或接近消失,x 线检查骨骼异常明显改善 (4) 后遗症期 : 多见于 2 岁以上, 临床症状消失, 检查正常 2. 治疗以口服维生素 D 为主, 一般活动早期给予 u, 活动期给予每日 u, 恢复期改为预防量每日 u ( 三 ) 维生素 D 缺乏性手足搐搦症临床表现 : 典型发作为无热惊厥 手足搐搦和喉痉挛 (1) 惊厥 : 最常见 一般无发热, 四肢突然发生抽动, 两眼上视, 面肌颤动, 神志不清, 可伴口周发绀, 发作时间数秒至数分钟 发作停止后意识恢复, 精神萎靡入睡, 醒后活泼如常 发作次数每月 1 次至数次不等, (2) 手足搐搦 : 见于较大婴幼儿 突发手足强直痉挛, 双手腕部屈曲, 手指伸直, 拇指内收掌心 ; 足部踝关节伸直, 足趾同时向下弯曲 (3) 喉痉挛 : 婴儿多见 喉部肌肉及声门突发痉挛, 呼吸困难, 有时可突然发生窒息, 严重缺氧甚至死亡 治疗 (1) 保持呼吸道通畅和吸氧 : 惊厥期立即吸氧, 喉痉挛者立即将舌头拉出口外, 并加压给氧, 必要时气管插管 (2) 迅速控制惊厥或喉痉挛 :10% 水合氯醛保留灌肠, 或地西泮记住或静注 (3) 钙剂治疗 五 遗传代谢性疾病 ( 一 ) 苯丙酮尿症 (PKU) 苯丙酮尿症 (PKU) 是一种常染色体隐性遗传疾病, 是先天性氨基酸代谢障碍中较常见 42 报名专线 :

44 的一种, 苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷, 导致患儿尿液中排出大量苯丙酮酸代谢产物而得名 1. 临床表现患儿出生时正常, 通常 3~6 个月时开始出现症状,1 岁时症状明显 (1) 神经系统 : 生后 3~6 个月初现症状 智力发育落后最为突出, 可有行为异常 多动 肌痉挛 癫痫小发作 惊厥 肌张力增高 腱反射亢进 智能发育落后 最为突出, 也是苯丙酮尿症最突出的症状 (2) 外观 : 因黑色素合成不足, 毛发 皮肤和虹膜色泽变浅 ; 皮肤湿疹常见 (3) 尿和汗液 : 含苯乙酸, 特殊鼠尿臭味 2. 治疗主要是通过饮食治疗 : 低苯丙氨酸饮食 ( 二 )21- 三体综合征 21- 三体综合征又称唐氏综合症, 以前也称先天性愚型, 因常染色体畸变, 是人类最早被确定的染色体病 1. 临床表现 (1) 智能低下 (2) 生长发育迟缓 ; (3) 特殊面容 : 眼距宽, 眼裂小, 眼外侧上斜 鼻根低平, 外耳小, 硬腭窄小, 舌常伸口外, 流涎多 ; 头小而圆 ; 颈短而宽 (4) 皮肤纹理特征 : 通贯手 (5) 常伴先天性心脏病等畸形 2. 核型分析标准型 : 最多见, 核型为 47,XX( 或 XY),+21 第 21 对染色体多出了一条染色体成为三条 ( 正常的为两条 ), 双亲外周血淋巴细胞核型正常 3. 诊断与鉴别诊断染色体核型分析 : 确诊 预防 : 产前三联筛查 : 甲胎蛋白 (AFP) 游离雌三醇 (FE3) 绒毛膜促性腺激素 (hcg) 鉴别主要是与先天性甲减相鉴别, 先天性甲减 : 皮肤粗糙 六 感染性疾病 ( 一 ) 麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病, 具有高度的传染性 以发热 上呼吸道炎症 ( 咳嗽 流涕 ) 结膜炎 口腔麻疹黏膜斑 (Koplik 斑 ) 及皮肤特殊性斑丘疹为主要临床表现 1. 临床表现 (1) 潜伏期 : 大多数为 6~18 天 ( 平均 10 天左右 ) 潜伏期可有低热 全身不适 (2) 前驱期 : 一般为 3~4 天 1 发热 2 卡他症状 : 咳嗽 流涕等上呼吸道症状 ; 双眼结膜炎, 流泪 畏光等明显的眼 鼻卡他症状是本病特点 ; 3 麻疹黏膜斑 (Koplik): 第 2~3 日起颊黏膜相当于下 5 磨牙外侧可见麻疹黏膜斑, 白色小点, 这是早期的特征性体征 43 报名专线 :

45 (3) 出疹期 : 发热 3~4 天后出皮疹, 皮疹自耳后 发际及颈部开始, 自上而下遍及面部 躯干和四肢 皮疹为红色斑丘, 大小不等, 有融合, 但疹间可见正常皮肤 皮疹发作时, 全身各种症状也达到极点 (4) 恢复期 : 出疹 3~4 天后, 逐渐体温下降, 各种症状好转 ; 疹退处有麦麸状脱屑, 并留有色素沉着, 色素沉着在疾病的晚期有诊断价值 7~10 天痊愈 2. 并发症肺炎是最常见的 3. 治疗无特殊治疗, 治疗原则是 : 加强护理, 对症治疗, 预防感染 4. 预防控制传染源一般病人隔离至出疹后 5 天, 合并肺炎者延长至 10 天 接触麻疹易感者检疫观察 3 周, 并给予被动免疫 ( 二 ) 中毒型细菌性痢疾 1. 临床表现 ( 高频考点 ) 多见于 2~7 岁健壮儿童 潜伏期 1~2 天, 短者数小时 起病急, 发展快, 高热 (>40 ), 迅速发生呼吸衰竭 休克或昏迷 肠道症状不明显甚至无腹痛腹泻, 常于病后 6~12 小时才有黏冻脓血便 也有在发热 排便后 2~3 天发展为中毒型 分 4 型 休克型 ; 脑型 ; 肺型 ; 混合型 2. 治疗降温止惊 ; 感染性休克的治疗 ; 防治脑水肿和呼吸衰竭 ; 抗菌治疗 七 小儿腹泻 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病 6 个月 ~2 岁婴幼儿发病率高 1. 病因感染因素 (1) 病毒感染 : 轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原 (2) 细菌感染 :1 致腹泻大肠杆菌 2 空肠弯曲菌 3 耶尔森菌 : 产生肠毒素, 引起侵袭性和分泌性腹泻 4 沙门菌 嗜水气单胞菌 难辨梭状芽胞杆菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 变形杆菌等均可引起腹泻 非感染因素 (1) 食饵性腹泻 : 喂养不当引起 (2) 症状性腹泻 : 由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻 (3) 过敏性腹泻 : 对牛奶过敏者 (4) 其他 : 原发性或继发性双糖酶缺乏, 活力降低 ( 主要为乳糖酶 ); 腹部受凉肠蠕动增加 ; 天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻 2. 临床表现病毒性肠炎 : 秋季腹泻 大便呈水样或蛋花汤样, 无腥臭,6 个月至 2 岁的婴幼儿 大肠杆菌肠炎 : 夏季 5~8 月 1 致病性大肠杆菌肠炎 : 大便呈黄绿色蛋花汤样伴黏液, 有腥臭味, 大便镜检偶见白细胞 2 产毒性大肠杆菌肠炎 3 侵袭性大肠杆菌肠炎 : 大便粘冻样含脓血, 可出现全身中毒症状甚至休克 44 报名专线 :

46 液体疗法 (1) 口服补液疗法适应证 : 轻或中度脱水, 呕吐不重, 无腹胀方法 : 轻度 : 50~80ml/kg; 中度 : 80~100ml/kg 8~12h 内将累积损失补足, 少量多次 (2) 静脉补液适应证 : 中或重度脱水 ; 经口服补液不见好转 ; 呕吐 腹胀严重者 (3) 液体种类的选择累积损失量 : 等渗性脱水 1/2 张常用 1:1 液低渗性脱水 2/3 张常用 4:3:2 液高渗性脱水 1/5~1/3 张常用生理维持液继续损失量 : 继续腹泻呕吐脱水量,1/2~1/3 张含钠液 ; 生理维持量 : 排尿排便含水, 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失,1/3~1/5 张液体, 常用生理维持液 八 心血管系统疾病 四种常见先心病的鉴别房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 法洛四联症 发病率 占先心病 5% ~ 占先心病 50% 占先心病 15% 占先心病 10% 10% ( 最常见 ) 分流 左 右 左 右 左 右 右 左 临床表现 发育落后, 乏力, 活动后心悸气短, 咳嗽, 出现肺 A 高压时有青紫 发育落后, 乏力, 活动后心悸气短, 咳嗽, 出现肺 A 高压时有青紫 发育落后, 乏力, 活动后心悸气短, 咳嗽, 出现肺 A 高压时有青紫 发育落后, 乏力青紫 ( 哭闹时加重 ) 蹲踞, 可有阵发性晕厥 杂音部位 胸骨左缘 2 ~ 3 肋间 胸骨左缘 3 ~ 4 肋间 胸骨左缘第 2 肋间 胸骨左缘 2 ~ 4 肋间 杂音性质 收缩期, 喷射性 全收缩期, 粗糙 收缩期, 连续性 收缩期, 喷射性 震颤 无 有 有 可有 P2 亢进 亢进, 固定分裂 亢进 亢进 减低 肺淤血 多 多 多 少 肺野 充血 充血 充血 清晰 肺门舞蹈 有 有 有 无 房室增大 右心房 右心室 左心室 右心室 左心房 左心室 右心室 肺动脉段 凸出 凸出 凸出 凹陷 九 化脓性脑膜炎 临床表现 90% 以上为 5 岁以下儿童, 流感嗜血杆菌性化脑多为 3 个月 ~3 岁儿童 肺炎球菌性化 脑好发于冬 春季 脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌化脑分别以春 秋季多见 45 报名专线 :

47 (1) 感染中毒 急性脑功能障碍精神萎靡 嗜睡 昏睡 昏迷, 可有惊厥发作 (2) 颅内压增高 : 头痛 呕吐 前囟饱满 (3) 脑膜刺激征 : 颈项强直最常见 治疗 (1) 抗生素 : 原则是早期 足量 足疗程使用敏感 易透过血脑屏障的抗生素 脑膜炎球菌 : 首选青霉素 ; 肺炎链球菌 : 首选第三代头孢 (2) 糖皮质激素 : 常用地塞米松, 分次静脉滴注, 连用 2~3 天 46 报名专线 :