心理治疗与心理咨询

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1 颅内压增高 intracranial hypertension(icp) 病人的护理 上海交通大学护理学院 章惠英

2 概述 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断要点 护理评估 护理诊断和问题 预期目标 护理措施 护理评价 处理原则

3 learning objectives 掌握 * (1) 颅内压增高的病因和临床表现 (2) 颅内压增高患者的护理 ( 护理评估 护理诊断 护理措施 ) 及健康教育 (3) 脑疝患者的急救护理 (4) 脑室引流的护理

4 熟悉 # (1) 各型脑疝的典型表现 (2) 颅内压增高的处理原则了解 0 颅内压增高的辅助检查和病理生理

5 概 述

6 颅内压 0 是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 脑组织 脑脊液 血液使颅内保持一定压力 脑脊液的静水压代表颅内压, 可通过腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定. 其调节主要靠脑脊液量的增减来实现 正常成年人 kpa( mmh 2 O) 儿童 kpa( mmh 2 O)

7 颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征 (intracranial hypertension) 颅腔内容物体积增加 颅腔容积减少 失 代偿 颅内压持续高于 1.96kPa( 200mmH 2 0) 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 1 毫米水柱 (mmh2o) = 帕 (Pa)

8 病因 *

9 1. 脑体积增加 : 脑组织损伤 \ 炎症 \ 缺血缺氧 \ 中毒等导致 脑水肿 2. 脑脊液增多 : 脑脊液分泌 吸收失衡或循环障碍导致 脑积水 颅腔内容物体积增加 3. 脑血流量增加 : 高碳酸血 症, 血液中二氧化碳分压增高, 脑血管扩张, 脑血流量增多

10 1. 颅内占位性病变 : 颅内肿瘤 \ 脑肿瘤 \ 脑脓肿使颅内空间相对变小 2. 先天性畸形 : 狭 颅症 \ 颅底凹陷症 颅腔容积缩小 3. 大片凹陷性骨折

11 病理生理 0

12 ( 一 ) 与颅内压增高相关的因素 1. 年龄 : 婴幼儿颅缝及前囱未闭, 脑实质性萎缩的病人, 颅腔代偿能力增加 2. 病变的生长速度和性质 : 临界点 p 病变部位 : 中线部位 后颅凹 大静脉窦 4. 伴发脑水肿的程度 : 早期可出现颅内压升高 5. 全身情况

13 ( 二 ) 颅内压增高的后果 颅内压增高颅内静脉压升高脑血流量减少 脑脊液置换容积代偿 脑血流 量调节 血管自动 反应调节 全身血管加压反应 脑组织移位脑水肿脑组织缺血缺氧 脑疝 脑干受压 呼吸及心血管运 动中枢衰竭

14 * 临床表现

15 颅高压的 三大征 : 头痛呕吐视神经盘水肿

16 头痛 颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致 以清晨和晚间多见 多位于前额及颞部 程度随颅内压增高 咳嗽 打喷嚏 用力 弯腰 低头而加重

17 呕吐 呈喷射状, 常出现于剧烈头痛时, 可伴恶心 系迷走神经受激惹所致 呕吐后头痛可有所缓解 病人因此常拒食, 导致水电解质紊乱及体重减轻

18 视神经乳头水肿 因视神经受压 眼底静脉回流受阻引起 表现为视神经乳头充血 边缘模糊 中央凹陷变浅或消失, 视网膜静脉怒张 迂曲 搏动消失, 动静脉比例失调, 静脉管径增粗, 严重时乳头周围可见火焰状出血 早期视力无明显障碍, 晚期可因视神经萎缩而失明

19 视乳头水肿

20 意识障碍及生命体征变化 进行性意识障碍甚至昏迷 库欣反应 (Cushing 反应 ) 两慢一高 : 脉搏缓慢 宏大有力呼吸深慢血压增高 ( 尤其收缩压 ), 脉压增大

21

22 其他症状和体征 复视 ( 外展神经麻痹 ) 头晕 猝倒 婴幼儿可见头皮静脉怒张, 囟门饱满, 张力增高, 骨缝分离

23 辅助检查

24 头颅 X 线摄片 : 慢性颅内压增高病人可见脑回压迹增多 加深 蛛网膜颗粒压迹增大 加深, 蝶鞍扩大, 颅骨的局部破坏或增生, 小儿可见颅缝分离

25 CT 及 MRI: 脑沟变浅, 脑室 脑池缩小或脑结构变形等, 通常能显示病变的位置 大小和形态, 对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值

26

27 诊断要点

28 具有颅内压增高的 三主症 : 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 神经系统及辅助检查结果有助于 诊断

29 # 处理原则 去除病因 + 对症处理 降低颅内压

30 * 护理评估

31 ( 一 ) 健康史 护理评估 1 了解颅内压增高的病因如有无外伤 炎症 肿瘤 高血压等病史 婴幼儿出现反复呕吐, 头围迅速增大应高度警惕颅内占位性病变 ; 成年人剧烈头痛 癫痫发作 视力减退等症状的出现, 应考虑颅内占位性病变可能

32 2 病人一般情况 小儿颅骨缝未完全闭合, 或老年人脑萎缩致颅腔容积增大时, 可因代偿能力增加而使症状出现较晚 3 了解导致颅内压迅速增高的因素 如便秘 剧烈咳嗽 癫痫等

33 ( 二 ) 身体评估 1 症状和体征 2 辅助检查 ( 三 ) 心理社会评估

34 * 护理诊断 ( 问题 ) 与目标

35 * 护理诊断 ( 问题 ) 与目标 疼痛, 与颅内压增高有关 潜在并发症 : 脑疝, 与颅内压增高有关 体液不足 : 水电解质紊乱, 与剧烈呕吐和脱水治疗有关 脑组织灌流异常 : 与颅内压增高有关 病人头痛减轻 病人颅内压降低, 无脑疝发生 病人水电解质保持平衡 未因颅内压力增高造成脑组织的进一步损害

36 * 护理措施

37 1. 一般护理 2. 药物治疗的护理 3. 辅助过度换气的护理 4. 冬眠低温治疗的护理 5. 脑室引流护理 6. 防止颅内压骤然升高诱发脑疝 7. 密切观察病情变化 8. 健康教育

38 护理措施 -- 一般护理 1 体位: 抬高床头 15~30, 头颈保持正中, 以利于颅内静脉回流 2 给氧: 降低 PaCO2, 使脑血管收缩, 减少脑血流量, 降低颅内压 3 饮食与补液: 不能进食者, 成人每日不超过 2000ml, 其中等渗盐水不超过 500ml; 控制输液速度以防脑水肿 ; 神志清醒者普食, 限盐 4 维持正常体温和防治感染 5 加强生活护理

39 护理措施 - 药物治疗的护理 ( 一 ) 脱水药物 : 1. 正确使用脱水疗法的首选药 --20% 甘露醇的 方法及注意事项 IV 或 IVD, 成人每次 250ml,15-30 分钟内注完 滴注 分钟后颅内压开始下降, 约维持 4-6 小时 给药后 1 小时内不大量喝水, 记录 24 小时出入量, 尤其尿量, 注意水电介质紊乱

40 护理措施 - 药物治疗的护理 1. 正确使用脱水疗法的首选药 --20% 甘露醇 的方法及注意事项 脱水药物应定时 反复使用, 一般 2~4 次 / 日, 停药前逐渐减量或延长给药时间 副作用 : 可能导致心力衰竭或肺水肿 ( 老人 儿童及心功能不全者注意 ); 头痛 头晕 视力模糊 皮下坏死等, 注意勿渗漏 从冰箱取出后, 注意观察有无结晶, 若有, 则溶解后使用, 以免影响使用浓度

41 护理措施药物治疗的护理 - ( 二 ) 激素 : 地塞米松 5~10mg 静脉或肌注,2-3 次 / 日氢化可的松 100mg 静脉注射 1-2 次 / 日泼尼松 5-10mg 口服 1-3 次 / 日 常用地塞米松 注意有无应激性溃疡出血 感染等不良反应

42 护理措施 - 辅助过度换气 作用 : 可增加血中 PaO 2, 排出 CO 2, 使脑血管收缩, 减少脑血流量, 从而降低颅内压副作用 : 脑血管痉挛, 减少脑血流, 加重脑缺氧处理 : 定时血气分析 PaO mmHg, PaCO mmHg 为宜 连续换气不超过 24 小时

43 护理措施 - 冬眠低温治疗的护理 1 环境: 单人房间 室温 2 正确降温: A. 先足量冬眠药物 ( 冬眠 I 号或冬眠 Ⅱ 号 ) B. 后可物理降温 ( 御寒反应消失, 进入昏睡状态后 ) C. 降温速度 : 每小时下降 1 为宜, 体温降至肛温 32-34, 腋温 31-33, 避免体温大起大落 3 密切观察病情, 治疗前后对比生命体征变化 异常 : 脉搏 >100 次 / 分 ; 收缩压 <100mmHg; 呼吸次数减少或不规则时, 停止或更换冬眠药物

44 护理措施 - 冬眠低温疗法 4 饮食: 冬眠期间, 每日液入量不超过 1500ml 5 预防并发症: 肌肉松弛 \ 舌后坠肺部感染低血压冻伤压疮 6 缓慢复温: 治疗时间一般 2-3 天 ; 先停物理降温, 再逐步减少药物剂量 ; 加盖被毯.

45 护理措施 - 脑室引流护理

46 1. 引流管的位置 : 引流管高于脑室平面 10-15cm, 维持正常颅内压 2. 引流速度及量 : 每日引流量以不超过 500ml 为宜 3. 保持引流管通畅 : 引流管内液面随呼吸 脉搏等上下波动表明引流管畅通 颅内压过低 : 降低引流瓶 不通处理 引流管深入脑室过长 : 请医师对照 X 线片, 将其缓慢抽 出, 重新固定 管口吸附于脑室壁 : 轻旋引流管 引流管阻塞 : 严格消毒管口后, 向外抽吸, 切不可用生 理盐水冲洗.

47 4 观察并记录脑脊液的颜色 性状( 混浊物等 ) 量 5 严格遵守无菌操作原则 每日定时更换引流瓶 6 拔管: 开颅术后引流管一般放置 3~4 日 ( 不超过 5-7 日 ), 拔管前一天试行夹管 24 小时 拔管时应先夹闭引流管, 以免管内液体流入脑室.

48 护理措施 - 防止颅内压骤然增加 1. 卧床休息 2. 稳定患者情绪 3. 保持呼吸道通畅 : 拍背 吸痰 口咽通气管 气管切开等, 适当体位 4. 避免剧烈咳嗽和便秘 : 必要时可保留灌肠, 但忌用大量高压灌肠 5. 控制癫痫发作 6. 躁动的适当处理 : 寻找原因, 不盲目使用限制带 镇静剂

49 护理措施 密切观察病情 1 意识状态观察 : 每 分钟观察 记录一次 1) 传统的意识状态分级方法 : 清醒. 模糊. 浅昏迷. 昏迷. 深昏迷 2)Glasgow 昏迷评分法 : 睁眼 语言 运动最高 15 分 - 清醒,8 分 - 昏迷, 最低 3 分

50 传统分级方法 意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便自理 配合检查 清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无预防减弱不能不能深昏迷无无无不能不能

51 Glasgow 昏迷评分法 睁眼反应语言反应运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 * 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 * 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 有音无语 2 * 刺痛肢屈 3 不能发音 1 * 刺痛肢伸 2 * 刺激无动 1 最高 15 分, 最低 3 分, 低于 8 分为昏迷, 分值越低昏迷越重

52 2 生命体征 : BP,P 慢而有力,R 慢而深 - 颅内压 意识障碍和瞳孔变化同时, 进行性血压 心率减慢 呼吸深慢 / 不规则 - 小脑膜切迹疝 在无明显意识障碍和瞳孔改变而突然呼吸停止 - 枕骨大孔疝

53 3 瞳孔变化 : 正常瞳孔等大等圆 自然光线下直径 3~4mm 脑受压 / 脑疝 : 一侧瞳孔散大, 对侧肢体瘫痪, 意识障碍 临终表现 : 双侧瞳孔散大, 光反射消失, 眼球固定, 深昏迷

54 4 颅内压监测 : (1) 患者平卧或头抬高 10 0 ~15 0, 保持呼吸道通畅 (2) 观察颅内压增高的幅度及持续时间 (3) 测压时应避免一些使颅内压增高的因素 (4) 置测压管时间较长时, 应预防颅内感染 ( 一般不超过 7 天 )

55 颅内压监测示意 颅内压监测显示屏

56 护理措施 - 健康教育 1. 患者经常头痛, 并进行性加重, 伴有呕吐, 经一般治疗无效, 应及时到医院检查, 以排除颅内压增高 2. 颅内压增高患者避免剧烈咳嗽 便秘和提重物 3. 对有神经系统后遗症的病人, 要调动心理和躯体的潜在代偿能力, 鼓励其积极参与与功能训练

57 护理评价

58 疼痛, 与颅内压增高有关 护理评价 颅内压增高症状是否得到缓解, 头痛是否减轻, 意识状态是否改善 潜在并发症 : 脑疝, 与颅内压增高有关 体液不足 : 水电解质紊乱, 与剧烈呕吐和脱水治疗有关 脑组织灌流异常 : 与颅内压增高有关 病人颅内压降低, 无脑疝发生 体液是否平衡, 生命体征平稳, 尿比重是否在正常范围

59 考核要点 颅内压增高病人常见的护理诊断 一般护理及防止颅内压骤然升高的措施 颅内压增高药物治疗的护理 冬眠低温疗法的护理 脑室引流的护理 Glasgow 昏迷评分法 颅内压增高病人瞳孔和生命体征的变化特点

60 A 型题 1. 急性颅内压增高的患者出现血压升高, 心跳及脉搏缓慢, 呼吸深慢等各项生命体征改变是指 A. 延髓外侧综合症 B. 布朗 - 色夸综合征 C. 库欣反应 D. 大脑脚综合症 E. 闭锁综合症

61 2. 颅内压增高治疗的一般处理中, 指出 下列错误的是 A. 密切观察各项生命体征变化 B. 适当补液, 量出为入 C. 高位灌肠 D. 意识不清者可考虑气管切开 E. 尽早明确病因诊断

62 3. 降低颅内压最有效的方法是 A. 腰穿引流脑脊液 B. 施行人工冬眠低温疗法 C. 使用肾上腺皮质激素 D. 使用高渗性脱水剂 E. 过度换气

63 4. 防止脑水肿目前最常用的脱水剂是 A.25% 山梨醇 B.30% 尿素 C.50% 甘油 D.50% 葡萄糖 E.20% 甘露醇

64 5. 使用 20% 甘露醇治疗脑水肿应该 A. 缓慢滴注 B. 快速推注 C. 一次剂量在半小时内滴完 D. 一次剂量在 2 小时内滴完 E. 速度快慢不影响疗效

65 6. 颅内压增高病人便秘的处理, 下列 错误的是 A. 应用轻泻剂疏通大便 B. 肛门内塞入通便药物 C. 多吃含纤维素的食物 D. 高压灌肠 E. 戴手套用手指挖出大便

66 7.Glassgow 昏迷评分结果为 15 分, 表示 A. 意识清楚 B. 轻度意识障碍 C. 中度意识障碍 D. 昏迷 E. 重度意识障碍

67 8. 脑室外引流病人, 引流管入口高度宜 A. 低于脑室约 10cm B. 平脑室水平 C. 高于脑室 2-3cm D. 高于脑室 10-15cm E. 高于脑室 20-30cm 9. 成人颅脑损伤后, 为预防颅内压增高每日补 液量不宜超过 A.500ml B.1500ml C.2000ml D.2500ml E.1000ml

68 1. 简述正确使用 20% 甘露醇的方法及 注意事项 2. 简述防止颅内压骤然升高的措施

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