Lifespan Motor Development: Introduction

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1 Prenatal development and influencing factors West China Second University Hospital Pediatric Neural Development and rehabilitation Li Na

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5 大纲 孕期的发育 孕期发育异常 评估新生儿出生的情况

6 为什么我们要学习胎儿期的发育呢? 儿童很多残障和胎儿期的不正常发育相关 物理治疗师了解相关疾病的病理特点, 教育父母如何避免部分孕期问题

7 胎儿发育的阶段划分 40 周 ( 约 280 天 ) 2 个时期 : 胚期 : 胚期 :1~8 周, 形成器官的原基 ( 包括胚前期 ) 受精 卵裂 胚层形成 器官原基建立 胎期 : 第 9 周 ~ 第 38 周 器官发育完善的阶段

8 胚期 受精 (fertilization): ( 排卵后 24h)

9 胚期 卵裂和胚泡的形成

10 胚期 植入受精后 5 天末或者 6 天初 ~12 天

11 胚期 :3-8: 周 胚胎迅速成长, 是胎儿器官 四肢和其他生理分化 生成的最重要时期, 即关键期 胎儿死亡率这一时期最高, 胚胎总数的 30% 可能都在此阶段流产 三个附属结构形成 : 羊膜囊 胎盘 脐带

12 胚期 :3-4: 周 上胚层细胞增殖分化形成内胚层 中胚层和外胚层

13 胚期 :3-4: 周 上胚层细胞增殖分化形成内胚层 中胚层和外胚层

14 胚期 :3-4: 周 最初的大脑和脊髓出现了 第 3 周 - 心脏开始跳动 - 神经管形成 第 4 周 - 肺组织形成

15 胚期 :5-8: 周 8 周末 : - 器官发生基本完成 - 中枢神经系统的所有重要部分已经形成 8 周

16 胎儿期 (9-12 周 ) 胎儿期 胎儿体积快速增长 新的行为出现了 : - 踢 - 吸手指 - 张嘴 可以辨认性别

17 胎儿期 (13( 周 ) 周 - 母亲可以感觉到胎动 对声音有反应

18 胎儿期 ( 周 ) 抗体从母体开始转移到胎儿 如果早产 (26-28 周 ), 有 85% 的存活率 36 周 : 基本上都可以存活, 胎儿所有的器官都可以运转 38 周 : 头入盆, 准备出生, 四肢屈曲 37 周 : 满 37 周, 不足 42 足周的婴儿叫足月儿 足月儿 :50cm,3.4kg

19 胎儿期的发育顺序 心脏 CNS 上肢 下肢 眼睛 牙齿 外生殖器官

20 大纲 孕期的发育 孕期发育异常 评估新生儿出生的情况

21 先天畸形 (Congenital( malformation) 是由于胚胎发育紊乱而出现的形态结构异常 先天畸形的发生概况 : 畸形儿发生率 :1.73% 四肢畸 :26%, 神经管畸形 :17%, 尿生殖系统畸形 :14%; 颜面畸形 :9%; 消化系统畸形 :8%; 心血管畸形 :4%; 多发畸形 :22%

22 常见先天畸形 表 1 国际常规监测的 12 种先天畸形 先天畸形国际分类编码先天畸形国际分类编码 无脑儿 740 直肠及肛门闭锁 脊柱裂 741 尿道下裂 脑积水 742 短肢畸形 - 上肢 腭裂 短肢畸形 - 下肢 全部唇裂 749.1~749.2 先天性髋关节脱位 食管闭锁及狭窄 唐氏综合征 759.3

23 常见先天畸形 表 2 我国监测的 19 种先天畸形 先天畸形国际分类编码先天畸形国际分类编码 无脑儿 740 短肢畸形 ( 上 下肢 ) 755.2~755.3 脊柱裂 741 先天性髋关节脱位 脑积水 742 畸形足 754 腭裂 多指与并指 ( 趾 ) 755.0~755.1 全部唇裂 749.1~749.2 血管瘤 (73cm) 620 先天性心血管病 746~747 色素痣 (73cm) 食管闭锁及狭窄 唐氏综合征 直肠及肛门闭锁 幽门肥大 内脏外翻 606 膈疝 603 尿道上 下裂 752.2~752.3

24 先天畸形的发生原因 原因 : 遗传因素 环境因素和两者的相互作用 Wilson(1972) 综合分析了 5 次国际出生缺陷讨论会的资料, 发现 : * 遗传因素引起的出生缺陷占 25% * 环境因素 :10% * 遗传因素与环境因素相互作用和原因不明者 :65%

25 导致胎儿异常发育的因素 染色体及基因异常 药物及化学物质 母亲的疾病 子宫内感染 放射线

26 染色体及基因异常 染色体畸变包括染色体数目的异常和染色体结构的异常 e.g. 染色体数目减少或增多 基因突变 : - 发生次数尽管比染色体畸变多, 但多不引起畸形

27 21 三体综合征 又叫 Down Syndrome 或先天愚型 : 因先天因素造成的包括特殊表型的智能障碍综合征 名字由来 : 由 John Langdon Down 医生在 1866 年发现一群人有相同的特征, 取其姓氏 - Down 命名

28 21 三体综合征 眼裂小, 向外上方倾斜 颌小 腭狭, 舌大并常伸出口外 眼距宽鼻梁塌

29 21 三体综合征 ATD 角增大 贯通手

30 21 三体综合征 核型为 47,XX(XY) +21

31 21 三体综合征 最常见的染色体疾病, 发病率 :1/800~1/600, 我国活产婴儿中发生率为 0.5 ~0.6 60% 在胎儿早期流产 孕妇年龄与唐氏综合征发生的关系已被肯定 :

32 21 三体综合征 临床表现 : 1. 特殊面容 2. 智力障碍, 缺少抽象思维能力 3. 运动发育迟缓, 肌张力低下 4. 语言发育晚, 开始学说话的平均年龄在 4-6 岁,95% 有发音缺陷, 声音低哑口齿含糊,1/3 有语音节律不正常, 严重者终身无言语

33 21 三体综合征 临床表现 : 5. 行为障碍 : 大多性情温和, 常傻笑, 喜欢模仿和重复一些简单的动作 6. 生长发育迟缓 : 身材矮小, 骨龄滞后 7. 伴发畸形 :

34 21 三体综合征 较常见合并症 先天性心脏病 (30~40%) 胃肠道畸形 甲状腺功能低下 (7 ~ 17%) 白血病 (1.1%), 较正常增高 10% ~30% 因免疫低下, 易患各种感染

35 21 三体综合征 预后 50% 在 5 岁前死亡 平均 16 岁, 取决于有无严重的先天性心脏病 白血病 消化道畸形以及抗感染能力 医疗水平提高, 患者寿命得到延长, 可达 40 岁或更长

36 21 三体综合征 产前筛查 唐氏筛查 : 母血清筛查方法 * 主要指标 :AFP/HCG/ 游离雌三醇, 结合孕妇年龄 体重 孕周计算风险值 * 检查时间段 :15 ~19 周, 最好在 16~18 周 超声波 :10~11 周检测颈项透明层 (NT) 和鼻骨 (NB) 羊水穿刺术 :16~24 周

37 Turner 综合征 又称先天性卵巢发育不全综合征 (45,XO) 全部或部分体细胞中一条 X 染色体部分或完全缺失 唯一的出生后能存活的完全单体病人 单体型 : 胚胎几乎不能存活 (97% 死亡 ), 先天性卵巢发育不全 3% 最常见的人类染色体疾病之一 发病率 :1/2000~1/2500 活产女婴

38 Turner 综合征 临床特征 生长落后出生身长 / 体重落后,2-3 岁生长显著缓慢, 青春期明显落后, 骨成熟和骨骺融合延迟, 成年身高平均 143cm 性发育不良 外生殖器婴儿型卵巢组织为条束状纤维替代 特殊的躯体体征 皮肤色素痣, 颈短, 后发际低, 肘外翻, 颈蹼, 盾形胸, 乳距宽等

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41 猫叫综合征

42 猫叫综合征 e e e

43 猫叫综合征 临床症状 : 似猫叫的哭声 (95.9%): 特征性, 有诊断意义 喉松弛软弱? 神经系统异常? 随年龄增长而消失? 较稳定, 即使成人患者, 其发音或在诱导哭时仍能识别异常 特殊面容 : 小头, 小下颌, 圆脸, 鼻梁扁平, 眼距宽, 内眦赘皮, 睑裂下斜, 腭裂, 高腭弓, 低位耳

44 猫叫综合征

45 猫叫综合征 临床症状 : 特殊皮纹 : 贯通掌 新生儿期 : 早产, 出生体重轻, 产时窒息, 吸吮困难 生长发育迟缓 : 头围及体重 肌张力低下 :2-6 岁才会走路, 逐渐过渡为肌张力过高 器官畸形 : 先心, 肾脏, 神经系统疾病, 骨骼异常 ( 脊柱侧弯, 髋关节脱臼 ), 外生殖器 ( 尿道下裂, 隐睾等 )

46 猫叫综合征 社交障碍

47 小头畸形

48 小头畸形 枕额头围 OFC 小于 2SD 或 3SD 遗传因素 : 常染色体隐性遗传 (MCPH 基因 1-11 引起 Seckel 综合征的基因如 ATR RBBP8 等 ); 决定脑容量的候选基因 环境因素 : HIE, 围生期感染 颅内出血等 常有智力低下, 可能合并视觉障碍 精神发育迟滞 癫痫 脑瘫 听觉障碍 各种脑发育畸形如脑裂 无脑回 巨脑回等

49 SMA SMA (spinal muscular atrophy) 脊髓性肌萎缩 常染色体隐性遗传疾病, 由 5 号染色体长臂 (5q13.1) 上的运动神经原存活基因 (survival motorneuron, SMN1) 突变所致 90% 以上患者存在 SMN1 基因外显子 7 的纯合缺失 因脊髓前角细胞和脑干运动核退变致使神经根和肌肉萎缩

50 SMA 临床表现 : SMA 主要临床特征为躯干和 肢体近端肌肉无力和肌张力降低, 受累肌肉逐渐发生萎缩 肌无力呈对称性, 下肢明显重于上肢, 近端重于远端, 深腱反射缺失或减弱, 但是灵敏度保留

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52 DMD DMD( 假肥大性肌营养不良,Duchenne muscular dystrophy) 属遗传性肌肉系统疾病 (ICD-10-G), 为症状最严重的肌肉萎缩症

53 DMD 发病率 :1/3500 男婴 大多数女性 DMD 携带者无症状 然而, 有 2-20% 的女性有临床上明显的肌肉无力症状 症状经常是轻度至中度的, 而且不对称 为 X- 连锁隐性遗传, 约 1/3 患者无家族史, 由基因新突变造成, 由于位于 X 染色体短臂 (Xp21) 编码抗肌萎缩蛋白 (dystrophin) 的 DMD 基因的突变所引起 这个基因有 2.3 万个碱基, 是人体最大的基因之一, 占人类基因组的 0.1% 该基因的突变还可引起另外一种轻型的肌营养不良 贝克氏肌肉萎缩症 (Becker s Muscular Dystrophy,BMD)

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55 DMD 基因突变缺陷导致肌肉细胞不能正常产生一种称为 Dystrophin 抗肌萎缩蛋白的蛋白质 抗肌萎缩蛋白的缺乏导致肌纤维变性的确切机制尚不清楚 细胞骨架合成被破坏, 膜不稳定性增加, 机械应力的易感性增加, 以及改变膜透性和钙稳态异常被认为是发挥了作用

56 DMD 临床表现 出生时无异常 自 1 岁以后开始逐渐出现站立和行走困难, 首先影响骨盆带肌肉, 以后累及肩胛带肌肉 但是之后三 - 五年就逐渐显现症状, 语言或者全身发育减缓

57 患儿动作笨拙, 易跌倒, 走路摇摇晃晃, 登楼梯或由坐 卧位起立困难 随着病变的进展, 臀中肌无力导致行走时呈特殊的鸭步, 患儿从仰卧位起立时需先翻转为俯卧, 再以双手支持地面和下肢缓慢地站立, 称为 Gower s 征

58 患儿双侧腓肠肌逐渐呈假性肥大, 腱反射减弱或消失 最终会发展到抬不起头, 无力抬腿, 更不能跳起来 脊柱弯曲也会消失

59 DMD 其他系统表现 心脏疾病 * 扩张型心肌病, 由心肌纤维化等 * >10 岁后 * 14 岁 :1/3 * 18 岁 :100% * 6 岁的患儿有 25% 有心脏病, 表现为心动过速

60 呼吸问题 : 呼吸道并发症和慢性呼吸功能不全是所有患者不可避免的 在发病的第一个十年, 阻塞性呼吸暂停也是个问题 在第二个十年, 患者通常会出现通气不足的问题 容易出现高碳酸血症和慢性呼吸衰竭 约 1/4 的患儿有智力低下 血中磷酸肌酸激酶总酶 (CPK) 及肌型同工酶 (CPK-MM) 浓度显著升高, 肌电图显示肌源改变伴有较轻的失神经支配电位 ; 肌肉活体组织检查可见肌纤维坏死与再生同时存在, 并有结缔组织增生

61 DMD 外部症状总结 : 容易跌倒 步伐不稳 跑步和跳不擅长 愈来愈严重的行动困难 行路能力通常在 12 岁时消失 容易疲劳 轻度智能障碍 ( 大概 30% 的患者 ) 骨骼发育畸形 ( 有些个案为脊椎侧弯 ) 肌肉发育畸形 小腿肌肉异常肿大

62 DMD 预后 : 患者通常在 12 岁左右坐上轮椅, 十几岁到二十出头死于心肺并发症, 通常年龄不会超过 35 岁

63 DMD 医疗干预 : 10 岁的患儿就应该开始进行心脏病监测 8 至 9 岁开始呼吸系统疾病基线肺功能测试和呼吸系统评估 每年接种流感疫苗 急性呼吸道感染恶化需要早期用抗生素, 胸部理疗, 有时呼吸支持 X 光片监控脊柱侧弯应该从九岁开始每年进行 * 脊柱侧弯手术的平均年龄为 岁 也许有些改善呼吸功能, 增加寿命

64 DMD 维持骨质密度, 预防骨折 高纤维饮食, 听从医嘱使用泻药, 缓解便秘 行为问题干预 类固醇治疗可以帮助延缓并发心脏病 皮质类固醇如强的松龙, 强的松, 地夫可特, 已被证明是迄今唯一有效的 DMD 药物 基因疗法 康复干预

65 药物及化学物质 致畸性药物 : -20 世纪 60 年代 反应停事件 ( 沙利度胺 ), 产生 海豹胎 - 短缺 : 原本正常发生的结构被损毁而缺失 ( 如血管异常 挤压 撕裂 )

66 药物及化学物质 致畸性药物 : - 多数抗肿瘤药物有明显致畸作用 ( 如氨基蝶呤可引起无脑, 小头及四肢畸 形 ) - 某些抗生素 : 大剂量四环素 - 胎儿牙釉质发育不全 大剂量链霉素 - 先天性耳聋 大剂量新生霉素 - 先天性白内障和短指畸形 - 某些治疗精神病药物 ( 如酚噻嗪 溴化锂 安非他明 ) - 某些抗凝血药 ( 如华法林 肝素 )

67 药物及化学物质 胎儿酒精综合征 : 特殊颜面 宫内和产后生长发育均迟缓 中枢神经系统发育障碍 : 小头畸形 脑积水 新生儿早期震颤 细小动作功能不良 不同程度智力低下 心脏畸形 泌尿系统畸形 其他 : 关节运动受限等

68 母亲的因素 糖尿病 妊娠早期血糖控制不良者流产及胎儿畸形的发生率明显增高 畸形胎儿的发生率为无糖尿病者的 4 倍至 8 倍, 且以先天性心脏病及神经脊椎发育异常为主 孕妇患有 Phenylketonuria( 简称 P.K.U, 苯丙酮尿症 ) 自体隐形遗传疾病者, 如饮食缺乏控制而血中苯丙氨酸的浓度过高时会引起胎儿智力低下及先天性畸形 ( 以先天性心脏病及小头症 ) 的情況

69 子宫内感染 感染的途径主要有两个 1. 胎盘屏障 2. 阴道外面逆行感染 结果 : 流产 死胎 死产 先天畸形和新生儿感染

70 子宫内感染 E.g. 弓形虫感染结局 : 流产 如果出生, 可能会有以下症状 : 包括低出生体重 肝脾肿大 黄疸和贫血 一些神经系统的异常 脉络膜视网膜炎 巨细胞病毒感染 : 疱疹病毒家族, 包括单纯疱疹病毒 Ⅰ Ⅱ,EB 病毒 巨细胞病毒 水痘 带状疱疹病毒, 和其他的疱疹病毒 可能没有症状, 一般来说, 有 12.7% 的先天性的 CMV 感染的胎儿在出生的时候没有临床症状出现 13.5% 左右会在出生以后的 1-4 年出现后遗症, 约 1/2 到 2/3 左右的损害是不可以修复的永久性损害, 神经系统症状最为常见, 包括颅内钙盐沉着 脑软化 脑积水等, 会表现为智力低下 粗大运动神经的异常 精神运动的异常 感觉神经性耳聋 脉络膜视网膜炎 感觉神经性耳聋是最常见的

71 子宫内感染 E.g. 风疹病毒 1969 年的时候, 美国出现了一次风疹病毒流行, 产生了上万个小头畸形的新生儿以后, 美国广泛的推广疫苗的使用 现在风疹已经不是威胁胎儿健康的一个主要的问题 先天性风疹病毒综合征的临床表现多种多样 * 包括眼睛的损伤 先天性的心脏病 感觉神经性耳聋 中枢神经系统的缺陷 宫内生长受限 血小板减少和贫血 肝炎 肝脾肿大和黄疸 弥漫性的间质肺炎 骨质改变和染色体异常 它的变化是非常广泛的, 也很复杂 它的出生缺陷也是很严重的 * 结局和感染孕周相关 <11 周, 感染率 90%, 出生缺陷的发生率 100%, 最后一个月也不会造成出生缺陷

72 其他 : 变形 : 正常发育的结构在形态或者位置方面的异常

73 其他 母体外环境 母体内环境 胚体微环境 物理性致畸因子 : 射线 机械性压迫和损伤等 高温 严寒 微波等在动物确有致畸作用, 但对人类的致畸证据不足

74 环境因素与遗传因素在致畸中的相互作用 导致多数先天畸形, 包括引起染色体畸变 基因突变和易感性 如同一地区同一自然条件下, 同时怀孕的孕妇在感染风疹后出生的部分新生儿出现畸形, 说明胚胎的易感性不同 如人类对沙利度胺非常敏感, 可引起残肢畸形, 但对灵长目外其他哺乳动物无致畸作用

75 胚胎的致畸敏感期 胚前期 : 较少, 细胞分化程度极低 胚期 : 敏感期, 胚胎细胞增生 分化活跃 胎儿期 : 也会畸形, 多属组织结构和功能方面的缺陷, 一般不出现大的器官畸形 不同致畸因子对胚胎致畸敏感期不同 : 如风疹病毒感染在受精后 1 个月致畸率为 50%, 第 2 个月降为 22%, 第 3 个月为 6%~8%

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77 预防 : 遗传咨询 做好孕期保健, 特别是妊娠前 8 周, 尽量预防感染, 特别是风疹病毒 弓形体 单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 梅毒螺旋体的感染 孕期谨慎用药, 特别是孕早期 戒烟 戒酒 避免和减少射照

78 大纲 孕期的发育 孕期发育异常 评估新生儿出生的情况

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