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后带栾梁
5 years ago
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1 疼痛机制

2 疼痛的概念 IASP: pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage 疼痛是与现实的或可能的组织损伤有关的一种不愉快的感觉性和情绪性体验包括痛知觉和痛反应痛反应伤害性感受 (nociception) 和痛觉 (pain)

3 痛觉 : 发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍受的感觉, 属于知觉范畴, 发生在脑的高级部位, 尤其是大脑皮层, 是人独有的伤害性感受 :CNS 对伤害性感受器激活而引起的传入信息的反应和加工, 以提取组织损伤的信息, 它可以发生在 CNS 的各个水平, 从低等动物到人均有由于痛觉是意识水平的感觉, 我们无法确定动物是否具有痛觉, 只能观察其对伤害性刺激的行为反应因而在描述动物时伤害性感受取代疼痛

4 痛觉感觉辨别负责分析刺激的性质部位强度及持续时间等信息情感冲动促使个体产生不愉快情绪认知评估则包括对伤害性刺激的注意预期和记忆等

5 Pain Reaction: 是伤害性刺激所产生的躯体和内脏反应, 往往与自主神经活动运动反射心理和情绪反应交织在一起, 从人到低等动物都有 Local reaction: 受到伤害性刺激的局部出现血管扩张, 组织水肿 Systemic reaction: 在中枢神经系统参与下, 机体对伤害性刺激做出的有规律的应答 Behavior reaction: 在高级脑部参与下, 机体对伤害性刺激做出的躲避反抗攻击等整体行为, 带有强烈的情绪色彩

6 疼痛的特性复合感觉复杂的心理活动具有经验的属性 Complex perception Complicated psychology Experience 感觉辨别即刻不愉快感延伸的情绪反应行为学表达

7 疼痛是生理学的一种感觉疼痛是心理学的研究课题之一疼痛是临床医学的一大问题

8 疼痛的产生由一定的刺激 ( 伤害性刺激 ) 作用于外周感受器 ( 伤害性感受器 ), 换能后转变成神经冲动 ( 伤害性信息 ), 循相应的感觉传入通路 ( 伤害性传入通路 ) 进人中枢神经系统, 经脊髓脑干间脑中继后直到大脑边缘系统和大脑皮质, 通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应

10 致痛物质 1 组织损伤 : 缓激肽, 前列腺素,5- 羟色胺, 组胺, 乙酰胆碱, 三磷酸腺苷, 钾离子, 氢离子等 2 感觉神经末梢释放物 :P 物质, 降钙素基因相关肽, 兴奋性氨基酸, 一氧化氮, 甘丙肽, 胆囊收缩素, 生长抑素 3 交感神经释放物 : 神经肽, 去甲肾上腺素, 花生四烯酸代谢物等 4 神经营养因子 5 血管因子 : 一氧化氮, 激肽类, 胺类 6 免疫细胞产物 : 白介素, 肿瘤坏死因子, 阿片肽 10

12 直接作用 : 伤害性刺激使细胞损伤, 胞内 K + 的释放和 BK PG 合成, 兴奋感受器 ; 继发作用 : 外周末梢释放 SP 等, 引起血管舒张和组织水肿, 增加 BK 积累 ; 刺激肥大细胞和血小板释放 HA 和 5-HT; 持续作用 :HA 5-HT 在胞外浓度的升高, 继发激活邻近的伤害性感受器

13 致痛物质激活伤害性感受器的机制 : 引起初级传入末梢去极化使感受器兴奋, 换能机制, 化学信号变为电信号感觉神经元化学信号传递配体门控通道 G 蛋白偶联的受体酪氨酸激酶受体, 细胞内甾体型受体

14 伤害性感受器 nociceptors 背根神经节 (dorsal root ganglia, DRG) 和三叉神经节 (trigeminal ganglia, TG) 中, 感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分游离的神经末梢 ( 主要是 A δ 和 C 纤维 ) 广泛分布于机体的皮肤肌肉关节和内脏等不同组织

17 快痛慢痛产生快, 消失快 ; 产生和消失慢 ; 定位精确感觉鲜明 ( 主要投射到 S1 S2 区 ) 定位不明确感觉不鲜明 ( 主要投射到扣带回 ) 主由 A δ 传导主由 C 类纤维传导常伴有情绪和心血管呼吸等内脏功能变化

18 脊髓背角是痛觉信号处理的初级整合中枢 Aδ 和 C 伤害性感受器的传入纤维由背根经进入背角 Aδ 传入纤维终止在 I V X 层 C 传入纤维终止在 II 层 Aβ 传入纤维终止在 III V 层内脏传入纤维主要投射到 I II V 和 X 层肌肉传入主要在 I 和 V 层的外侧部

19 脊髓背角神经元的类型依功能分为 : 1 投射神经元 : 传递伤害性信息到高级中枢 2 兴奋性中间神经元 : 中继伤害性传入到其它神经元 ( 投射神经元中间神经元和运动神经元 ) 的 3 抑制性中间神经元 : 控制伤害性信息传递的根据对不同刺激的反应 1 非伤害性神经元 : 仅对非伤害性刺激反应的 2 特异伤害性感受神经元 : 仅对伤害性刺激反应的 3 非特异伤害性感受神经元 : 对伤害性和非伤害性刺激均反应的

20 判断投射神经元是否具有传导痛觉信息的机能的标准是否对伤害性刺激反应? 刺激这些神经元是否产生痛觉? 是否投射到司伤害性信息加工的脊髓以上结构去? 伤害性反应的减弱是否伴随产生疼痛的缓解? ** 非特异性伤害性感受器在痛强度分辨中起重要的作用 ; 而特异性伤害性感受器在痛觉的空间定位和感觉性质的分辨中起主导作用

21 Nociceptive transmitters P 物质和兴奋性氨基酸 ( 谷氨酸 ) 介导伤害性初级传入向背角传递局部回路中 γ 氨基丁酸 (GABA) 和阿片肽阿片肽在节段性调制中起主要作用

22 痛觉传递的基本路径新脊 - 丘束 (STT): 具有精确的定位分析能力旧脊 - 丘束 : 与灼痛时的情绪反应和内脏活动有关三叉丘系 : 是头面部的痛传递通路后束 - 内侧丘系 : 可能与痛觉的整合有关脊颈束 : 是皮肤的痛传递通路脊髓中脑束 : 与慢痛和痛的情绪反应有关脊髓下丘脑束 : 应激状态的疼痛和痛觉的情感成分脊髓臂旁杏仁束 : 参与介导疼痛的情感反应

25 痛觉的调制脊髓对痛觉的调制脑干对痛觉的调制高位中枢对痛觉的调制

26 脊髓对痛觉的调制 - 闸门学说 (gate control theory) 脊髓背角胶质区 (Substantia t a gelatinosa, SG, 即 II 层 ) 是痛觉调制的关键部位 SG 中的抑制性神经元起着闸门的作用细纤维兴奋 C 抑制 SG 细胞, 失去对 T 细胞 ( 脊髓背角上行传递细胞 ) 的突触前抑制作用形成, 闸门开放粗纤维兴奋 (Ab) 可激活 T 细胞及 SG 细胞, 闸门关闭, 阻碍冲动通过, 减弱或消除痛觉进入闸门前尚可通过中枢的调控机制下行性控制系统关闭闸门 26

28 脑干对痛觉的调制 - 内源性痛觉调制系统以第三脑室周围组织和中脑导水管周围灰质 (PAG) 为核心, 联结延髓头端腹内侧网状结构, 通过下行性抑制通路对脊髓背角的痛觉初级传入活动进行调节

29 (1) 激活延髓头端腹侧内侧区的 5-HT 能神经元, 通过脊髓背外侧束下行, 在脊髓后角作用于 5-HT2 受体, 抑制伤害性传入纤维的兴奋性 (2) 激活延髓尾部外侧网状核区的 NA 能神经元, 经前外侧束下行, 终止于脊髓后角, 作用于 a2 受体抑制后角神经元对伤害感受信息传递 (3)PAG 传出纤维直接下解到达脊髓后角, 发挥抑制性作用, 其神经递质可解是内源性阿片肽 ( 脑啡肽 )

30 高位中枢对痛觉的调制丘脑是最主要的痛觉整合中枢边缘系统基底神经节对于疼痛时的情绪活动和植物性功能变化有密切联系 : 电刺激伏核隔区杏仁核可镇痛皮层是伤害性信息上升为意识产生痛觉所必须的认知是最高级的对痛觉的调制

31 内脏痛 (Visceral pain): 内脏组织因牵拉缺血炎症平滑肌痉挛或化学刺激等引起的内脏疼痛真脏器痛 : 脏器本身活动或病变引起的疼痛如分娩肠绞痛心绞痛等病因如 : 缺血 ; 化学物刺激 ; 空腔脏器痉挛 ; 空腔脏器扩张过度牵涉痛 : 内脏发生疾病, 表现出远离内脏的体表位置疼痛

32 内脏痛的特点 : ⑴ 缓慢持续定位不精确和对刺激的分辨能力差 ; ⑵ 对锐器切割烧灼等刺激不敏感, 而对炎症缺血痉挛牵拉扩张性刺激敏感 ; ⑶ 伴有自主神经兴奋症状, 如恶心呕吐及不愉快的情绪反应 ; ⑷ 可有牵涉痛 ; ⑸ 可引起邻近体腔壁的骨骼肌痉挛 ; ⑹ 可引起体腔壁痛 (Parietal pain): 体腔壁浆膜 ( 胸膜腹膜 ) 受刺激引起的疼痛

33 牵涉痛 Referred pain 心脏心前区, 左臂尺侧 (C3-T5) 胃左上腹肩胛间肝胆右肩胛上腹中部 (T , C3-4) 阑尾炎上腹部脐部 (T10) 肾结石腹股沟区, 后腹膜骨骼肌

34 Surface areas of referred pain

35 牵涉痛可能机制 : 会聚 - 易化学说 1. 会聚学说 : 患病内脏与某部位体表的感觉传入纤维会聚于同一个后角 N 元痛觉错觉

36 2. 易化学说 : 患病内脏的痛觉信息传入提高邻近躯体感觉 N 元的兴奋性对体表传入冲动产生易化作用 ( 痛觉过敏 ) 平常不引起痛觉的躯体传入也能引起痛觉

37 痛的意义 : 双刃剑有益的 : 是一种警报信号, 有利于个体规避伤害是机体病变的提示信号, 提醒病人求医, 同时也是帮助医生诊断病情的依据有害的 : 是许多疾病的主诉症状, 是痛苦的根源造成器官功能障碍造成药物滥用自杀等社会问题

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