阿齐霉素与苄星青霉素G治疗早期梅毒的随机对照研究

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1 第四期 ( ) 中英性病艾滋病防治合作项目中国疾病预防控制中心性病麻风病防治技术指导中心 二 OO 三年二月

2 目 录 淋病的诊断和治疗现状 梅毒 聚合酶链反应技术检测人乳头瘤病毒及其研究进展 性病实验室诊断技术的进展 关注梅毒 神经梅毒 阿奇霉素与苄星青霉素 G 治疗早期梅毒的随机对照研究 所有到泌尿生殖科就诊的男性患者都需要进行非淋菌性尿道炎的筛 查吗? 生殖支原体的研究现状 滴虫病进展 新生儿单纯疱疹病毒感染的婴儿预后不良药物与治疗展望 软下疳 : 临床表现, 诊断和处理

3 淋病的诊断和治疗现状 淋病是由淋病奈瑟菌 ( 或称淋球菌 ) 引起的各种感染的总称, 其最常见的表现是泌尿生殖系统的化脓性感染, 亦可发生血行播散性淋球菌感染, 以及眼 咽 皮肤 直肠 盆腔等部位的淋球菌感染 由于淋病的历史悠久 发病率较高, 广大医务工作者和生物学家对其研究较为深入全面 近几年来, 淋病在部分医学发达国家的发病率有所下降, 但在我国仍是发病率最高的性传播疾病之一 淋病的诊断和治疗依然是性病临床工作的重要组成部分, 现将有关状况概述如下 : 1. 淋病的诊断 诊断淋病根据临床表现 病史和实验室检查的结果进行综合分析, 实验室检查的阳性结果是确诊的必备条件 临床上, 要尽快作出判断, 以求及时处理病人 中华人民共和国国家标准 淋病诊断标准及处理原则 是我国医务人员的执行依据 在实验室检查方法上, 国内外的一些先进技术值得学习和应用 1.1 临床表现患者的主诉及医生检查所见是为诊断的基础 男性出现尿痛 尿道溢脓 尿频 尿急, 女性有小便不适 白带增多 脓性白带 宫颈脓性分泌物, 幼女发生外阴阴道炎 阴道溢脓等, 在临床上应高度重视 若为有合并症的淋病 其它部位的淋球菌感染及播散性淋病, 应具有相应的症状和体征 各种淋球菌感染均要考虑有无经过治疗, 并排除其它症状相似的疾病 有症状的淋病临床分类如表 1 表 1 有症状淋病的分类 (1) 无合并症淋病 ( 单纯性淋病 ) 男性 : 淋菌性尿道炎 尿道旁腺炎 包皮龟头炎女性 : 淋菌性宫颈炎 尿道炎 外阴阴道炎 尿道旁腺炎 前庭大腺炎 (2) 有合并症淋病男性 : 淋菌性前列腺炎 精囊炎 附睾炎 尿道狭窄女性 : 淋菌性盆腔炎 ( 包括淋菌性子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔脓肿 腹膜炎 ) (3) 生殖器以外部位淋病淋菌性眼结膜炎 咽炎 直肠炎 皮炎 肝周炎 (4) 播散性淋病淋菌性关节炎 败血症 ( 多脏器感染 ) - 1 -

4 1.2 病史询问病史是诊断淋病的必然步骤, 如问明患者的感染史, 则是诊断的重要线索 感染史包括婚外和婚前性交史 性伴类似患病史 和淋病患者共用物品史 新生儿的父母淋病史等 对于病期较长 症状不典型及出现合并症的患者, 还应询问其早期症状 治疗经过 患病期间有无继续性生活及酗酒等 对疑患淋病者询问病史, 已是性病临床工作者的共识 问明病史, 对淋病的诊断增加了可靠性 1.3 实验室检查实验室检查的结果是正确诊断淋病的依据, 实验室检查项目应根据技术条件和诊断的需要确定 淋病的实验室检查方法较多, 其检测技术在不断发展, 其检测内容在不断深入 常规方法是诊断淋病所必需的检测, 也是诊断标准中所要求的项目, 鉴定试验可增加结果判定的准确性, 其它实验室检查的临床意义尚需评价, 其结果均以淋球菌培养为比对 常规方法 (1) 涂片检查 : 目的在于观察病变部位细菌的形态和结构, 通过染色增强了细菌及其结构的能见度 对于疑有淋球菌感染者, 可根据临床表现, 判定病变部位, 采集相应病变部位的分泌物或关节腔渗出液 按摩液 皮疹内容物进行涂片 涂片后进行固定和染色, 染色后实施显微镜检查 涂片检查方法简便, 价格低廉, 具有一定的适用性 本方法对男性淋菌性尿道炎患者的检出敏感性和特异性在 95% 以上, 具有初步诊断价值 但对男性无症状或病期较长的淋病患者 女性淋菌性宫颈炎患者的检出率可能在 50% 以下, 咽和直肠部位取材涂片检查的结果往往不可靠 本法不推荐用作判愈 (2) 淋球菌的分离培养 : 通过在病变部位取材 接种 培养,24~48 小时后, 培养基表面可见典型淋菌菌落 本方法对男性及女性标本都适用, 对症状典型而系统检查阴性和涂片中细菌形态难以确认的病人尤应用此方法, 女性病人一般均需取分泌物进行淋球菌培养 淋球菌培养是 WHO 推荐的淋病筛查的唯一方法, 也是诊断淋病的 金标准 淋球菌的鉴定为了进一步确认培养生成的菌落是否为淋球菌, 或是菌落形态不典型, 或是案例的关系重大, 需进行淋球菌鉴定 (1) 氧化酶试验 : 淋球菌在生长过程中产生氧化酶, 它可将无色的氧化酶试剂氧化成红色的醌类化合物 向培养基上生长 24~48 小时的菌落上滴加氧化酶试剂后, 淋球菌菌落可变成红色乃至黑色 本试验是淋球菌重要的初步确认试验之一 (2) 糖发酵试验 : 淋球菌能分解葡萄糖, 放出氢离子, 使培养液的 PH 下降, 因而培养液中指示剂的颜色发生改变 如在含葡萄糖的培养液中, 加入细菌培养后, 若为淋球菌, 指示剂为酚红, 则培养液由红变黄, 其它菌不引起这种变化 本法经过改良, 可缩短培养时间 - 2 -

5 糖发醇试验是淋球菌的鉴定试验之一, 特别在淋球菌和脑膜炎球菌的区别上有特殊意义 (3) 过氧化氢酶试验 : 淋球菌产生过氧化氢酶, 该酶能使过氧化氢迅速分解成水和氧气 从培养基上挑取菌落置于干净载玻片上, 然后加 1 滴 30% 过氧化氢溶液, 若是淋球菌菌落, 则在 1 秒钟内产生大量气泡, 本试验可作淋球菌的初步鉴定 (4) 酶反应 : 淋球菌具有特殊的酶类, 能使某些酶的产色底物显色, 以与其他奈瑟菌相区别 目前常用的方法是用邻硝基苯 β 吡南乳糖苷检测邻硝基苯 β 半乳糖苷酶, 用 γ- 谷氨酸 β 萘胺检测 γ- 谷氨酰基肽酶, 用脯氨酸 β 萘胺检测脯胺酸氨肽酶 本试验作淋球菌鉴定用 血清学和免疫学试验这类方法省钱 省时 操作方便, 可用于大规模人群调查, 但许多血清学方法在敏感性和特异性方面都还存在一定问题, 通常不能区别急性感染和既往感染 目前认为, 血清淋球菌菌毛抗体测定的方法敏感性较高, 酶联免疫吸附试验测定分泌物中抗原的方法较为特异简便 (1) 直接免疫荧光试验 : 用淋球菌蛋白 I 的单克隆抗体作荧光标记, 取可疑菌的菌悬液置于载玻片, 干燥固定后, 把标记液涂于其上, 如是淋球菌, 抗体与抗原结合, 在荧光显微镜下可见到发苹果绿色荧光的双球菌 (2)SPA 协同凝集试验 : 用吸附于金葡菌上的抗淋球菌单克隆抗体与怀疑为淋球菌的菌悬液作用, 如凝成团块状, 则为淋菌阳性 用此方法直接检测标本, 对结果的解释需谨慎 (3) 固相酶免疫试验 : 本试验是检测淋球菌抗原的方法, 通过制备抗体, 使其与标本中的淋球菌 ( 抗原 ) 相结合, 发生反应和显色, 用肉眼或酶标仪检测吸光度, 以确定是否为阳性 其缺点是不能用来检查非生殖器部位的标本, 也不能用于判愈, 本法可考虑在女性感染中作诊断, 在流行率很高又不能作培养或标本需长时间运送时使用 分子生物学检测 (1) 聚合酶联反应 (PCR): 是核酸扩增试验的一种, 在一定的条件下, 使淋球菌 DNA 链扩增延伸, 以利检出 本方法的敏感性和特异性均很高, 必须具备很高的操作条件, 并严格控制污染 该法所得结果对病人治愈评价或标本污染的排除常较困难 目前, 在科研上广泛使用复合 PCR 引物, 一次检测可得到多种性病的结果 (2) 多连接酶链反应 (LCR): 也是核酸扩增试验的一种, 可用于区分很相近的核酸序列, 增强了敏感性, 降低了菌株间变异而导致失去所有靶拷贝的可能 本法还可检测非介入性标本 ( 如尿液 ) 该试验的条件要求和临床意义同 PCR 其它实验检测方法在我国的一些医疗机构, 常应用多媒体检测仪检查淋球菌感 - 3 -

6 染 (MDI), 本法同涂片检查法, 仅是放大倍数增加, 并能短时间内由电脑绘出彩色图谱 一些地方用氧化酶试纸检测淋球菌, 本法较粗糙, 结果不可靠 对于用动物模型来鉴定淋球菌的试验, 目前尚无实用价值 关于淋球菌药物敏感性测定的方法主要有纸片扩散法和琼脂稀释法, 此类试验可为治疗方案提供依据 关于淋球菌耐药菌株测定的方法较多, 还将不断研究出新的方法, 这类方法用于发现新菌株 监测流行状况, 以为制定防治策略提供依据 2. 治疗方法 淋病的治疗遵循及时 足量 规则用药的原则, 针对不同病情采用不同的治疗方案, 旨在尽快去除患者的疾苦, 并消灭传染源 2.1 病征处理法该方法简单方便, 在医疗条件落后 医生缺乏经验的地区可采用, 对一些一时难以确诊的病例也可以采用 男性淋病的病征主要为尿道分泌物, 女性淋病主要为脓性白带 世界卫生组织于 1993 年制订了对此病征诊断与治疗的方法, 我国卫生部性病专家咨询委员会亦已制定了适合我国国情的处理流程图 2.2 中药治疗中医中药在治疗淋病方面曾发挥过积极作用, 现在一些医务工作者仍在挖掘这一医学宝库, 对一些疑难病例起到了较好的效果 对于病程较短者, 常选用 清热除湿汤 海金沙散 八正散 等方剂 ; 对于病程较长者, 常选用 清心莲子饮 知柏地黄汤 等方剂 此外, 一些中药消杀剂对消除淋球菌的污染效果较好 2.3 抗生素治疗 1944 年后用青霉素治疗淋病, 发挥了近 30 年的良好效果 自 20 世纪 70 年代中期出现耐药菌株后, 对淋病的治疗增加了难度 但随着医药水平的不断提高, 治疗淋病的新的特效药物不断被研制出来 目前, 淋病主要用抗生素治疗 我国卫生部性病专家咨询委员会于 2000 年制定了 性病诊疗规范和性病治疗推荐方案,WHO 于 2001 年发布了 性传播疾病的处理指南, 美国 CDC 于 2002 年制定了新的 性传播疾病治疗指南, 欧洲卫生组织于 2001 年编制了 欧洲性传播疾病处理指南, 这些 方案 和 指南 为规范治疗淋病提供了依据, 也反映了现时淋病治疗的状况 综合有关资料, 结合临床实践, 现列出不同病情的治疗方法 淋菌性尿道炎 宫颈炎 直肠炎 (1) 头孢菌素类药物 : - 4 -

7 头孢曲松 (ceftriaxone, 头孢三嗪 菌必治 罗氏芬 ), 每支 250mg 500 mg 1.0g, 肌注, 共一次 250 mg, 也可 1.0g 一次静脉推注 ; 头孢噻肟 (cefotaxime, 凯福隆 ), 针剂, 每支 1.0g, 肌注, 共一次 1.0g; 头孢克罗 (ceclor, 希刻劳 ), 片剂, 每片 250mg, 口服, 共一次 12 片 ; 头孢哌酮 (cefoperazone, 头孢氧哌唑 赛必欣 达诺欣 ), 针剂, 每支 1.0g, 肌注, 共一次 1.0g, 也可一次静脉滴入 4.0g; 头孢噻甲羧肟 (ceftazidime), 针剂, 每次 1.0g, 肌注, 共一次 1.0g; 头孢布烯 (ceftibuten, 先力腾 ), 胶囊, 每粒 400mg, 口服, 早晚各 1 粒 ; 拉氧头孢 (sheomarim, 噻吗灵 ), 针剂, 每支 1.0g, 肌注, 共一次 1.0g 头孢克肟 (cefixime), 胶囊, 每粒 400mg, 口服, 共一次 400mg; 头孢替坦 (cefotetan), 针剂, 每支 1.0g, 肌注, 共一次 1.0g; 头孢西丁 (cefoxitin), 针剂, 每支 1.0g, 肌注, 共一次 2.0g, 加丙磺舒 (probemicid) 1.0g 口服 注 : 青霉素过敏者头孢菌素慎用 ; 其它有效的头孢菌素亦可选用 (2) 氨基糖甙类药物 : 大观霉素 (spectinomycin, 大观霉素 淋必治 一针灵 奇霉素 放线菌素 ), 针剂, 每支 2.0g, 肌注, 男一次 2.0g, 女一次 4.0g; 乙基西棱霉素 (netromycin, 立克菌星 ), 针剂, 每支 2ml, 含药 100mg, 肌注或静注, 共一次 200mg; 卡那霉素 (Kanamycin), 针剂, 每支 0.5g, 肌注, 共一次 2.0g 注 : 卡那霉素适用于耐药菌株较少的地区 (3) 喹诺酮类药物 : 氧氟沙星 (ofloxacine, 氟嗪酸 泰利必妥 奥复星 ), 片剂或胶囊, 每粒 100mg, 口服, 共一次 400~600mg; 环丙沙星 (ciprofloxacine, 环丙氟哌酸 悉复观 ), 片剂, 每片 250mg, 口服, 共一次 - 5 -

8 500mg; 左旋氧氟沙星 (levofloxacine, 可乐必妥 乐朗 ), 片剂, 每片 100mg, 口服, 共一次 300mg; 洛美沙星 (nomiloxacine), 片剂, 每片 100mg, 口服, 共一次 400~600mg; 培氟沙星 (pefloxacine, 培洛克 ), 胶囊, 每粒 400mg, 口服, 共一次 1600mg; 诺氟沙星 (norfloxacine, 氟哌酸 淋克星 力醇罗 ), 胶囊, 每粒 100mg, 口服, 共一 次 800~1000mg; 加替沙星 (gatifloxacin, 天坤 ), 胶囊, 每粒 400mg, 口服, 共一次 400mg 注 : 喹诺酮类药物还有许多品种, 也可选用 ; 此类药物对肝肾功能障碍者 孕妇 哺乳 期妇女及 18 岁以下者禁用 ; 淋球菌对此类药物的耐药性已明显增加 加替沙星是第四代喹 诺酮类, 对肝肾功能影响较小 (4) 半合成青霉素 : 优力新 (sultamicillin), 片剂, 每片含青霉烷砜 125mg, 氨苄青霉素 250mg, 口服, 共一次 6 片 ; 针剂, 每支含青霉烷砜 0.25g, 氨苄青霉素 0.5g, 肌注, 共一次 1.5g; 氨氯青霉素 (ampicloxacillin, 淋必清 ), 片剂, 每片含氨苄青霉素 250mg 邻氯青霉素 250mg, 口服, 共一次 6~8 片 ; 针剂, 每支含量同片剂, 肌注, 一次 2 支, 每日 1 次, 共 5 天 ; 安灭菌 (augmentin, 安克 ), 片剂, 每片含羟氨苄青霉素 250mg 克拉维酸 125mg, 口 服, 共一次 6 片, 同时加服丙磺舒 1.0g 效果更好 ; 克菌 (compliscan), 胶囊, 每粒含羟氨苄青霉素 250mg 双氯青霉素 125mg, 口服, 共 一次 6~8 粒 (5) 氯霉素类药物 : 粒 ; 将克 (thiamphenicol), 胶囊, 每粒 0.25g, 口服, 共一次 10 粒, 也可以早晚各服 5 赛美欣, 冲剂, 每包含甲砜霉素 0.25g, 冲服, 每次 0.5g, 一日 3 次, 共 6 天 (6) 单酰胺菌素 : - 6 -

9 氨噻羧单胺菌素 (atreonam, 君克单 ), 针剂, 每支 0.5g, 肌注, 共一次 1.0g (7) 其它类抗生素 : 水剂青霉素, 静脉滴注, 每日 1 次, 每次 1200 万 u, 连续 3~5 天 ; 多西环素 (doxycycllin), 口服, 每次 0.1g, 每日 2 次, 连服 7 天 ; 利福平 (rifampicine), 口服, 每次 300mg, 每日 2 次, 连服 6 天 ; 利福喷啶 (rifampertini), 口服, 每次 600mg, 每日 1 次, 连服 5 天 ; 红霉素, 口服, 每次 0.5g, 每日 4 次, 连服 7 天 ; 米诺环素 (minomycin), 口服, 首次 200mg, 其后每次 100mg, 每日 2 次, 连服 10 天 ; 阿奇霉素 (azithromycin), 口服, 共一次 1.0g; 克拉霉素 (clarthromycine, 诺邦 锐峰 ), 口服, 每次 0.25g, 每日 2 次, 连服 6 天 淋菌性前庭大腺炎用药同淋菌性宫颈炎, 用药时间可延长, 如形成脓肿, 应切口排脓 淋菌性咽炎 : 头孢曲松 250mg, 一次肌注 ; 环丙氟哌酸 500mg, 一次口服 ; 氧氟沙星 400~600mg, 一次口服 ; 复方新诺明 (SMZco), 口服, 每次 2 片, 每日 3 次, 连服 7 天 同时有衣原体感染者加 阿奇霉素 1.0g, 一次口服 ; 或 多西环素 100mg, 口服, 每日 2 次, 连服 7 天 注 : 大观霉素 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素对淋菌性眼炎疗效较差 淋菌性眼炎 (1) 成人淋菌性眼炎 头孢曲松 1.0g, 一次肌注 ; 大观霉素 2.0g, 一次肌注 ; - 7 -

10 头孢噻肟 1.0g, 一次肌注 ; 卡那霉素 2.0g, 一次肌注 ; 水剂青霉素 1200 万 u, 静脉滴注, 每日 1 次, 连续 5 天 以上药物可任选一种, 同时应用等渗盐水冲冼眼部, 每 1 小时冲冼 1 次 (2) 新生儿淋菌性眼炎应住院隔离治疗 头孢曲松 25~50mg/kg( 不超过 125mg), 静脉或肌肉一次注射,( 高胆红素血症婴儿, 尤其是未成熟儿须慎用 ); 大观霉素 40~60mg/kg, 一次肌注 ; 头孢噻肟 25~50mg/kg, 静脉或肌肉一次注射 ; 卡那霉素 25mg/kg( 不超过 75mg), 一次肌注 ; 如果分离的淋球菌对青霉素敏感, 可给水剂青霉素, 每日 10 万 u/kg, 分 2 次静脉或肌 肉注射, 连续 7 天 ; 同时应用生理盐水冲冼眼部, 每 1 小时 1 次 患儿的双亲必须同时治疗 要注意有无播 散性感染, 有无合并衣原体感染 对新生儿沙眼衣原体眼炎, 可用红霉素 50mg/kg, 分 4 次 口服, 共 10 天 妊娠期淋病 : 禁用四环素类 氟喹诺酮类药物, 其余治疗淋菌性宫颈炎的药物均可选用, 疗法相同 为预防同时存在的衣原体感染, 应选用红霉素类药物 儿童淋病 : 体重 45kg 及以上者按成人方案,45kg 以下者参照以下方案 大观霉素 40mg~60 mg /kg, 一次肌注 ; 头孢曲松 25~50mg/ kg( 最大 250 mg), 一次肌注 ; 头孢噻肟 25~50mg/kg, 肌注,1 日内用 2 次 ; 8 岁以上儿童可用四环素, 每日 40mg/kg, 分 4 次口服, 连续 7 天 对于患淋菌性外阴阴道炎的幼女, 在应用上述药物的同时, 可口服乙烯雌酚 0.5~1.0mg, - 8 -

11 每日 1 次 患淋菌性菌血症或关节炎 体重小于 45kg 的儿童, 用头孢曲松 50mg/kg( 最大 1.0g), 静脉或肌肉注射, 每日 1 次, 连续 7 天 淋菌性前列腺炎 精囊炎 附睾炎 大观霉素 2.0g, 肌注, 每日 1 次, 连续 10 天 ; 头孢曲松 250mg, 肌注, 每日 1 次, 连续 10 天 ; 头孢噻肟 1.0g, 肌注, 每日 1 次, 连续 10 天 ; 氧氟沙星 400~600mg, 口服, 每日 1 次, 连服 10 天 ( 肝肾功能障碍者禁用 ); 左氧氟沙星 500mg, 口服, 每日 1 次, 连续 10 天 ( 肝肾功能障碍者禁用 ); 有关治疗淋菌性尿道炎的药物均可选用, 单剂量相同, 治疗时间连续 5~10 天, 一般用 10 天, 前列腺炎患者 5 天即可 如选用的药物无抗衣原体作用, 可加用抗衣原体药物一个 疗程 大观霉素 4.0g, 一次肌注, 或头孢曲松 1.0g, 一次肌注, 其后用利福平 300mg, 口服, 每日 2 次, 连服 7 天 ; 水剂青霉素 1200 万 u, 静脉滴注, 每日 1 次, 连续 5 日, 其后口服多西环素, 每次 0.1g, 每日 2 次, 连续 10 天 淋菌反复感染引起的尿道狭窄, 可作尿道环切术, 以解除排尿困难 淋菌性盆腔炎 (1) 门诊治疗症状和体征较轻者, 须密切注意病情发展, 可选用治疗淋菌性前列腺炎 精囊炎 附睾炎的方案, 加服甲硝唑, 每次 400mg, 每日 2 次, 连服 14 天 (2) 住院治疗诊断不明 有外科情况 盆腔脓肿 孕妇 门诊治疗 48 小时无效 体 温 38 以上者 - 9 -

12 1) 方案一 : 头孢替坦 2.0g 静注 每 12 小时 1 次加 多西环素 0.1g 静注或口服 每 12 小时 1 次或 头孢西丁 2.0g 静注 每 6 小时 1 次加 多西环素 0.1g 静注或口服 每 12 小时 1 次 2) 方案二 : 水剂青霉素 G 1200 万 u~2000 万 u 静滴 每日 1 次 或头孢西丁 2.0g 静注 每 6 小时 1 次 好转后, 氨苄青霉素 0.5g 静注 qid 10 日 或四环素 0.5g 静注 好转后, 四环素 0.5g 口服 qid qid 10 日 3) 方案三 : 氧氟沙星 400mg 静滴 每 12 小时 1 次加 甲硝唑 500mg 静注 每 8 小时 1 次或 新菌灵 3.0g 静注 每 6 小时 1 次加 多西环素 口服或静注每 12 小时 1 次

13 4) 严重盆腔炎反复发作 中毒症状 盆腔肿瘤者 头孢西丁 2.0g 静注 qid 10 日 水剂青霉素 2000 万 u 静滴 qd 10 日 庆大霉素 1.5mg/kg 静注 tid 氯林可霉素 ( 克林霉素 )600mg 静注 qid 可用甲硝唑 2.0g 每日静注替代. 或 加 加 5) 外科处理外科手术常用于两种情况,1 输卵管卵巢脓肿经 48~72 小时积极治疗仍无效, 需开腹探查 手术治疗的原则是尽量保留生育功能, 尽量保留子宫, 能留一侧卵巢最好 手术时, 应清洗腹腔, 放置引流管 2 输卵管卵巢脓肿破裂者, 应立即手术 手术应切除病侧输卵管或附件, 放置引流, 术后仍需抗生素治疗 播散性淋病 水剂青霉素 G,2000 万 u, 静脉滴注, 待症状改善后改用氨苄青霉素或羟氨青霉素 0.5g, 口服, 每日 4 次, 连服 7 天 ; 头孢曲松 1.0g, 静脉注射, 每日 1 次, 待症状改善后, 改为每次 250mg, 肌注, 每日 1 次, 连续 7 天 ; 头孢噻肟 1.0g, 静脉注射, 每日 3 次, 共 14 天 ; 头孢西丁 2.0g, 静脉注射, 每日 4 次, 共 14 天 ; 壮观霉素 2.0g, 肌注, 每日 2 次, 共 14 天 ; 氧氟沙星 400mg, 静脉滴注, 每日 2 次, 待症状改善后改口服, 每次 400mg, 每日 2 次, 连服 7 天 ; 环丙沙星 500mg, 静脉注射, 每日 2 次, 症状改善后改口服, 每次 500mg, 每日 2 次, 连服 7 天 注 : 淋菌性关节炎患者, 除了髋关节外, 其它关节不宜施行开放性引流, 但可以反复抽

14 吸, 禁止关节腔内注射抗生素 淋菌性脑膜炎 心内膜炎可用头孢曲松 2.0g, 静脉注射, 每 12 小时 1 次, 脑膜炎持续 14 天, 心内膜炎至少 4 周 出现合并症者, 应请有关专家会诊 3. 对有关治疗方案的讨论 3.1 现已公布的国内外 4 个性病 治疗方案 或 处理指南 是广大性病临床工作者医疗实践的结晶, 将会很好地指导淋病治疗工作, 但它们也有一个逐步完善的过程, 尚需在不断总结经验, 创新研究的基础上加以充实 由于不同国家 不同地区的卫生体制 医疗水平 药品来源不尽相同, 治疗淋病的有效药物繁多, 以及编制者的局限性 文字篇幅的限制性和其它影响因素等, 任何一个治疗方案都不可能把全部有效药物及用法罗列其中 因此, 这些公布的治疗方案, 绝不限制任何实践证明有效药物的应用, 更不束缚新药物的研制 新治疗方法的推广 3.2 显然, 这些治疗方案都没有列出淋菌性前列腺炎 精囊炎 前庭大腺炎和淋菌性尿道炎引起的尿道狭窄的治疗方法, 可能是这几个临床表现不好归类, 或是这些疾患处理时与泌尿科或外科有关, 但临床医生遇到这些疾病的患者时, 不能不作解释和治疗, 而这几种疾患很多确为淋球菌感染引起 因此, 推荐治疗方案中, 有必要加上相应内容, 在现时的临床工作中, 如发现上述患者, 可参照有关资料中的方法加以处理 个 治疗方案 均强调了合并沙眼衣原体感染的问题, 衣原体感染的发生率在不断增加, 在临床实践中, 淋病患者有双重感染或多重感染已屡见不鲜 治疗淋病如不同时对衣原体感染作处治, 往往会影响医疗质量, 或加大病人的精神负担和经济花费, 也不利于性病的控制 因此, 治疗淋病的同时, 一并进行衣原体感染的治疗应作为常规, 这值得性病临床工作者高度重视 3.4 我国颁布的 性病治疗推荐方案 是在总结经验 调查研究的基础上, 结合国外先进资料而制定, 较 1991 年颁布的 性病诊断标准与治疗方案 ( 暂行 ) 有很大提高, 非常适合我国国情 但方案中对淋菌性眼炎的治疗方法显然有误, 要求新生儿淋菌性眼炎用头孢曲松 25-50mg/kg 或大观霉素 40mg/kg, 肌注, 连续 7 天 ; 成人用头孢曲松 1g 或大观霉素 2g, 肌注, 每日 1 次, 连续 7 天 WHO 美国 CDC 和欧洲的 指南 均推荐单剂量用药, 仅是 WHO 的 指南 中要求注意随访 淋菌性眼炎的治疗可能稍复杂, 但单剂用药是有效的 如果合并衣原体感染, 可能病程较长, 但用抗淋球菌的药物无效, 需配合应用抗衣原体的药物 3.5 在 WHO 性传播疾病处理指南 和美国 CDC 性传播疾病治疗指南 中, 对无合并

15 症淋病的治疗用头孢曲松 125mg, 肌注, 这应该是有依据的, 我们应进行临床验证 在 WHO 的 指南 中, 治疗无合并症淋病的首选方案包括用阿奇霉素 2g 一次口服, 对于耐药菌株流行率低的地区可用卡那霉素 2g, 一次肌注 这可能是考虑到使用方便 药物来源广泛, 也是经过验证的, 我们在以后的临床工作中应于以实践 3.6 国外 3 个 指南 中, 把淋菌性盆腔炎和淋菌性附睾炎归入盆腔炎性疾病和附睾炎, 这对淋球菌感染的处理不够明确, 但对包括全部性病的治疗指南来说, 既节省了文字也归类合理 由于引起盆腔炎和附睾炎的病原体有多种, 须鉴别的疾患也有多种, 加之临床上很准确诊断, 或很难做出病因学诊断, 故治疗用药常须有一定的覆盖性, 故把这二种表现列出是有理由的 但是, 在性病学范畴, 引起这二种表现的病原体主要是淋球菌和沙眼衣原体, 如把某一病原体引起的盆腔炎和附睾炎的治疗方法列入相应栏目内, 并不显得繁琐, 文字也不太多 对这个文字处理技术问题, 尚可继续讨论 ( 姜文华 )

16 梅毒 梅毒是一种经典的性病, 是由苍白螺旋体 (Treponema pallidum)( 又名梅毒螺旋体 ) 引起的一种慢性全身性感染的性传播疾病 梅毒可以引起人体所有的组织和器官的损害和病变, 产生功能失常组织破坏乃至死亡 自 20 世纪 90 年代以来, 我国梅毒的发病率有所增长, 所报告的绝大多数是早期梅毒, 近年来, 已有先天梅毒 骨梅毒和神经梅毒的报道 1. 诊断要点 1.1 有非婚性接触史, 配偶或性伴感染史, 或有与梅毒患者共同密切生活史, 先天梅毒儿其母亲必定为梅毒感染者, 晚期梅毒患者有早期梅毒感染史 梅毒的潜伏期为 2~4 周, 平均为 3 周 1.2 临床表现 : 根据传染途径可分为后天梅毒和先天梅毒, 根据病期可分为早期梅毒 ( 包括一期梅毒和二期梅毒 ) 和晚期梅毒, 根据临床表现可分为显发梅毒和潜伏梅毒 一期梅毒 : 又称硬下疳, 主要是在外生殖器部位出现无痛性的硬红斑 糜烂或溃疡, 伴腹股沟淋巴结肿大 一期梅毒一般持续 6 周 二期梅毒 : 表现为皮肤粘膜损害, 常见有躯干四肢的斑丘疹和外阴肛周的扁平湿疣, 部分病人可出现骨关节 神经系统或内脏损害 从 6 周后到 2 年内均为二期梅毒 三期梅毒 : 又称晚期梅毒 可分为皮肤梅毒 ( 结节性梅毒疹和树胶肿 ) 神经梅毒( 脑血管梅毒和脑实质梅毒 ) 骨关节梅毒 心血管梅毒和良性内脏梅毒等 潜伏梅毒 : 无临床表现, 但梅毒血清学试验 ( 尤其 RPR 试验 ) 为阳性 又可分为早期潜伏梅毒 ( 病期小于 2 年 ) 和晚期潜伏梅毒 ( 病期大于 2 年 ) 先天梅毒 : 又可分为早期先天梅毒 (2 岁之内发病 ) 和晚期先天梅毒 (2 岁以后发病 ) 早期先天梅毒儿可出现发育迟缓, 营养不良, 鼻炎, 咽喉炎, 皮肤红斑 水疱或大疱, 同样也可出现与成人二期梅毒一样的内脏 骨骼 和神经系统的损害 晚期先天梅毒可出现骨骼和牙齿畸形 间质性角膜炎 耳聋 克勒顿关节和神经梅毒等 2. 辅助检查 2.1 暗视野显微镜检查 : 取硬下疳 扁平湿疣 皮肤班丘疹 粘膜斑或羊水作暗视野显微镜检查, 找到形态典型和具有特征性运动方式的梅毒螺旋体, 即为阳性结果, 具有确诊价值, 但不适用于潜伏梅毒和晚期梅毒病人的检查

17 2.2 梅毒血清学检查 : 梅毒血清学检查可分二大类 : 非梅毒螺旋体抗原试验和梅毒螺旋体抗原试验 前者包括 VDRL USR RPR TRUST 试验, 检测人体的反应素, 此类试验具有操作简便和费用低廉之优点, 适用于大规模人群的筛查试验 还可以作定量试验用于治疗后的效果观测 后者包括 TPHA TPPA 和 FTA-ABS 试验等, 敏感性和特异性均高, 可作确诊试验, 但不能作为治疗效果的观测指标 梅毒的诊断必须根据病史 临床表现和实验室检查综合分析后, 才能作出准确的诊断, 尤其是病史不明的梅毒 症状不明显的梅毒 潜伏梅毒 晚期梅毒患者, 更需要多次检查和随访, 作出最后的诊断 3. 治疗方案 治疗目的 : 早期梅毒通过治疗, 控制炎症, 消除损害, 防止性传播和防止发展为晚期梅毒, 达到临床和血清学的痊愈, 潜伏梅毒的治疗可防止晚期梅毒和并发症的发生, 避免对性伴的传染和减少传染源 晚期梅毒的治疗可制止器质性病变的进一步发生和发展, 但对已产生的组织破坏和功能丧失是不可逆的 治疗原则 : 早诊断, 早治疗, 治疗越早, 预后越好 一般来说, 一期梅毒的治愈率在 97% 以上, 二期梅毒的治愈率为 90%, 晚期梅毒中已产生的器质性病变则不易恢复 尽力争取使用青霉素为首选的治疗药物, 且一定要依据不同型的梅毒, 采用相应的治疗剂型 剂量和疗程 疗后一定要作充分的随访, 包括临床表现和血清学检查, 血清学检查第一年每隔 3 个月 第二年每 6 个月和第三年末时各查 1 次 患者的性伴应该同时接受检查和治疗 早期梅毒 ( 包括一期 二期梅毒和早期潜伏梅毒 ) 青霉素苄星青霉素 G( 长效西林 )240 万 u 分两侧臀部肌注,1 次 / 周, 共 2~3 次 普鲁卡因青霉素 G 80 万 u 1 次 / 日, 肌注, 连续 10~15 天, 总量 800~1200 万 u 对青霉过敏者盐酸四环素 500mg,4 次 / 日 (2g/ 日 ), 口服, 连续 15 天 多西环素 100mg,2 次 / 日, 口服, 连续 15 天 红霉素, 用法同四环素 晚期梅毒 ( 包括三期皮肤 粘膜或骨骼梅毒 ), 晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒及二期复发梅毒青霉素

18 苄星青霉素 G 240 万 u 分两侧臀部肌注,1 次 / 周, 连续 3 周, 共 3 次, 总量 720 万 u 普鲁卡因青霉素 G 80 万 u 1 次 / 日, 肌注, 连续 20 天为一个疗程 也可以根据情况 2 周后进行第 2 个疗程 对青霉素过敏者盐酸四环素,500mg,4 次 / 日, 口服, 连续 30 天 多西环素,100mg,2 次 / 日, 口服, 连续 30 天 红霉素, 用法同四环素 心血管梅毒应住院治疗, 如有心力衰竭, 应予以控制后, 再开始抗梅治疗 为避免吉海反应的发生, 青霉素注射前一天可口服泼尼松,10mg/ 次,2 次 / 日, 连续 3 天 水剂青霉素 G 应从小剂量开始, 逐渐增加剂量 首日 10 万 u 1 次 / 日, 肌注 ; 第二日 10 万 u,2 次 / 日, 肌注 ; 第三日 20 万 u,2 次 / 日, 肌注 ; 自第四日起用普鲁卡因青霉素 G 80 万 u, 肌注,1 次 / 日, 连续 15 天为一个疗程, 总剂量 1200 万 u, 共两个疗程, 疗程间休药 2 周, 必要时可给予多个疗程 对青霉素过敏者, 选用下列方案治疗, 但疗效不如青霉素可靠 盐酸四环素 500mg,4 次 / 日, 口服, 每日, 连服 30 天 多西环素 100mg, 口服, 每日 2 次, 连服 30 天 红霉素用法同四环素 神经梅毒梅毒的任何阶段都有可能发生中枢神经系统病变, 梅毒患者如出现神经系统的症状和体征 ( 如眼或听觉症状 颅神经麻痹及脑膜炎表现 ), 应作 CSF 检查 神经梅毒病人应住院治疗, 为避免吉海反应, 可在青霉素治疗前一天口服强的松,10mg/ 次,2 次 / 日, 连续 3 天 青霉素水剂青霉素 G 每日 万 u, 静脉滴注, 即每次 万 u, 每 4 小时一次, 连续 天, 继以苄星青霉素 G240 万 u,1 次 / 周, 肌注, 连续 3 次 普鲁卡因青霉素 G240 万 u,1 次 / 日, 同时口服丙磺舒每次 0.5g, 每日 4 次, 共 天, 继以苄星青霉素 G240 万 u,1 次 / 周, 肌注, 连续 3 次 对青霉素过敏, 可选用下列方案, 但疗效不如青霉素可靠 盐酸四环素 500mg,4 次 / 日, 口服, 连续 30 天

19 多西环素 100mg, 口服, 每日 2 次, 连服 30 天 红霉素用法同四环素 应用大剂量青霉素静脉滴注少数病人会产生青霉素脑病, 表现为肌肉陈挛 抽搐 昏迷等, 需立即停药 妊娠梅毒凡妊娠的孕妇均应作梅毒血清学筛查 在不能确保进行产前保健检查的人群, 一旦确定妊娠, 应争取作 RPR 试验, 如 RPR 为阳性, 即应治疗 在梅毒流行率高的地区和人群 ( 或在高危人群 ), 应在妊娠最后 3 个月作两次血清学试验, 即 28 周和分娩时 任何在妊娠 20 周后死胎的孕妇, 均应作梅毒临床和血清学检查 孕妇在妊娠期间至少应有一次梅毒血清学检查 1. 普鲁卡因青霉素 G800m/ 日, 肌注, 连续 10 日为一个疗程 妊娠初 3 个月内注射一个疗程, 妊娠末 3 个月时再注射一个疗程 2. 对青霉素过敏者, 用红霉素治疗, 每次 500mg 口服,4 次 / 日, 早期梅毒连服 15 日, 二期复发及晚期梅毒连服 30 日 妊娠初 3 个月与妊娠末 3 个月各作一个疗程的治疗, 但所生的婴儿应用青霉素补治 孕妇梅毒禁用四环素和多西环素治疗 先天梅毒 ( 胎传梅毒 ) 1. 早期先天梅毒 (2 岁以内 ) 脑脊液异常者水剂青霉素 G,10-15 万 u/kg/ 日, 在最初 7 日, 以 5 万 u/kg / 次, 静脉注射或肌注, 每 12 小时 1 次 ; 以后每 8 小时 1 次, 直至总疗程 天 普鲁卡因青霉素 G,5 万 u/kg / 日, 肌注,1 次 / 日, 连续 天 脑脊液正常者苄星青霉素 G,5 万 u /kg/ 日,1 次分两侧臀部肌注 如无条件检查脑脊液者, 可按脑脊液异常者治疗 2. 晚期先天梅毒 (2 岁以上 ) 水剂青霉素 G,20-30 万 u /kg/ 日, 每 4-6 小时 1 次, 静脉滴注或肌注, 连续 日 普鲁卡因青霉素 G,5 万 u /kg/ 日, 肌注, 连续 天为一疗程 可考虑给第二个疗程 对较大儿童青霉素用量, 不应该超过成人同期患者的治疗用量

20 对青霉素过敏者, 可用红霉素治疗, mg/kg/ 日, 分 4 次口服, 连服 30 天 8 岁以下儿童禁用四环素 HIV 感染的梅毒患者苄星青霉素 G240 万 u 肌注,1 次 / 周, 共 3 次 ; 或苄星青霉素 G240 万 u 肌注一次, 同时加用其他抗生素 血清固定反应梅毒患者经过正规的治疗和充分的随访 ( 一期梅毒随访 1 年 二期梅毒随访 2 年 晚期梅毒随访 3 年 ) 后,RPR 试验长时间内维持在低滴度上, 甚至伴随终身不转阴, 这种现象称之为血清固定 (sero-risistance) 早期梅毒出现血清固定可能与下列因素有关: 机体免疫功能抑制, 体内有潜在活动性病变, 与复发和再感染有关, 与发生神经系统梅毒有关 晚期梅毒是与治疗较晚有关 出现血清固定需要对患者作一次全面的体格检查以除外心血管, 神经系统或内脏梅毒的病变, 并作一次正规的治疗后定期随访, 不必过度治疗, 如 RPR 试验的滴度没有反复, 可终止治疗 4. 预防 梅毒是可以预防的, 可以从下面三个方面着手, 可以有效地控制梅毒的传播流行 4.1 控制传染源梅毒病人是最主要的传染源, 及早发现 及早治疗是消除传染源的最好的方法 及早发现病人可分主动发现和被动发现 主动发现是指对婚前 产前 供血 就业 参军 入学 住院等各种体检时应作梅毒血清筛查试验, 另外, 还必须重视对特殊高危人群如卖淫 嫖娼 吸毒 犯有罪错的人都要进行梅毒血清筛查试验, 以便早期发现病人, 立即给与治疗, 以防漏掉传染源 另外, 对已经发现的梅毒患者, 均要动员其性伴来作检查, 证实受感染时应及时治疗, 如在 3 个月内有过性接触的性伴不能接受检查, 也可作一疗程的预防性治疗 被动发现是指自动到门诊或医院要求查治的病人, 对这些病人应该为他们创造良好的就医环境, 改善医疗条件, 提高服务质量, 取得病人的信任和主动配合, 能顺从地完成诊疗和随访 4.2 切断传染途径绝大多数的梅毒是通过性接触传播的, 故作好宣传和健康教育是十分重要的, 宣传和健康教育是医治与社会因素密切相关性疾病的良方, 我们要用各种媒体包括报刊 杂志 影像 电视 展板等向各种人群包括一般人群 病人和高危人群进行宣传, 通过宣传和教育, 使人们认识到梅毒的危害, 增强自身防范意识 做到洁身自爱 遵纪守法, 不搞性乱, 减少梅毒

21 的传播 4.3 减少对下一代危害得梅毒的孕妇可通过胎盘传染给下一代这是垂直传染 保护下一代, 免受梅毒的侵害这是全社会的职责 对育龄期妇女尤其是高危人群, 梅毒血清学筛查是十分重要的, 另外在婚前检查和产前检查中也是及早发现梅毒的重要环节, 及早发现梅毒, 使母亲得到治疗, 也保护了下一代的健康 5. 建议 5.1 性伴通知患者的梅毒诊断一经成立, 即应动员其性伴及时前来检查 包括体格检查和梅毒血清学检测, 有可疑时应定期随访, 确立诊断后, 应立即治疗 如与患者接触密切, 无法长期随访, 也应该作预防性治疗 5.2 疗后随访梅毒经充分治疗后, 应随访 2-3 年 第一年每 3 个月复查一次, 以后每半年复查一次, 包括临床和血清 ( 非螺旋体抗原试验 ) 学检查 如在疗后 6 个月内血清滴度不下降 4 倍, 应视为治疗失败, 或再感染, 除需加倍剂量重新治疗外, 还应考虑是否需要作脑脊液检查, 以观察神经系统有无梅毒感染 一期梅毒在 1 年以内, 二期梅毒在 2 年以内转阴均属正常 少数晚期梅毒可持续在低滴度上 ( 随访 3 年以上 ) 可判为血清固定 神经梅毒要随访 CSF, 每半年一次, 直至 CSF 完全转为正常 5.3 吉海氏反应 (Jarish Herxiheimer 反应 ) 的防治又叫疗后增剧反应 梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应, 在早期梅毒中较为多见, 一期梅毒发生率约为 50%, 二期梅毒约为 75%, 晚期梅毒 ( 神经梅毒和心血管梅毒 ) 发生率较低, 但危险性较大, 胎传梅毒的发生多在出生后 6 个月内的新生儿治疗中 吉海反应通常在初次给药的 4 小时内发作,8 小时达高峰,24 小时内结束 前躯症状有全身不适, 体温升高, 达 38.5 左右, 头痛, 寒战, 外周血管收缩伴血压升高, 心动过速, 恶心呕吐, 继之出现外周血管舒张伴血压下降, 原有梅毒损害加剧, 短暂恶化伴压痛, 有关淋巴结肿大 发生吉海氏反应机理不太清楚, 有人体对内毒素高度过敏 抗原抗体反应和梅毒螺旋体毒性物质所致的几种说法, 但尚无定论 避免该反应发生要预防为主, 在疗前一天给泼尼松 20mg/ 日, 分 2 次口服, 持续 3 天, 一旦发生时, 对症处理, 必要时住院 5.4 青霉素过敏

22 至今为止, 青霉素仍然是治疗梅毒最好的药物 在青霉素过敏或其他特殊的情况时需要用非青霉素制剂 但这方面的资料有限且不够成熟 近年来, 有关头孢曲松 (Ceftriaxone) 治疗梅毒的临床研究包括生物学和药理学方面的资料, 提示治疗早期梅毒有效, 但最佳剂量和疗程尚未确定 有专家建议 ( 美国 CDC 性传播疾病治疗指南 ) 用头孢曲松, 每日 1 克, 肌内注射或静脉给药, 共 8~10 天 国内何成雄等用罗氏芬 0.25 克, 肌注, 每日一次, 共 10 天, 治疗早期梅毒, 治愈率达 98% 乔桂芝等用头孢三嗪 1 克, 静注, 每日一次, 治疗早期梅毒, 共 10 天, 并与苄星青霉素 240 万 u 肌注, 每周一次, 共 3 周对照, 两者疗效一致, 无显著性差异 需要指出的是头孢曲松与青霉素有交叉过敏反应, 但对青霉素过敏者中仅有很少部分对头孢曲松过敏 有专家推荐 ( 欧洲 2001 年性传播疾病治疗指南 ) 用阿奇霉素 (Azithromicine), 每日 0.5 克, 口服, 治疗早期梅毒, 共 10 天 或 ( 美国 CDC 性传播疾病治疗指南 ) 用阿奇霉素 2 克单剂量口服可能有效 但这些方法的疗效未经明确证实, 在疗程应用时应对患者进行密切随访 我们曾用阿奇霉素口服, 首日 1 克, 以后隔日一次, 每次 0.5 克, 疗程 21 天, 总量 6 克, 治疗早期梅毒, 随访 6 个月, 治愈率为 74.3% 我们的体会治疗梅毒的用药原则是有效的血药浓度维持 15~20 天, 选用组织中浓度较高的药物 青霉素过敏和非青霉素制剂疗效不佳者, 尤其是神经梅毒患者 先天梅毒患者 妊娠梅毒患者及合并 HIV 感染梅毒患者的治疗, 除了青霉素外尚无确实有效的其他替代疗法, 必要时可采用青霉素脱敏方案 ( 韩国柱 ) 参考文献 1. 叶顺章, 邵长庚. 性病诊疗与预防. 北京, 人民卫生出版社,2002;125~ 国家技术监督局, 中华人民共和国卫生部, 梅毒诊断标准及处理原则. 中国标准出版社, 吴志华, 陈秋霞, 见吴志华主编, 现代性病学. 广州 : 广东人民出版社, 李洪迥, 编著, 梅毒学. 北京 : 人民卫生出版社.1953, 全国梅毒流行病学调查协作组,1990 年至 1994 年全国 38 个城市监测点梅毒流行病学调查报告. 中华皮肤科杂志,1996,31: 韩国柱, 关于梅毒治疗中的几点建议. 中华皮肤科杂志.1998,31: 韩国柱, 蒋明军, 张心保, 等. 神经梅毒的诊断和治疗, 中华皮肤科杂志. 2000,33:

23 8. 叶顺章, 张木有, 现代性传播疾病实验诊断技术. 广州 : 广东科技出版社.1999, 何成雄, 魏珊, 邵康蔚, 等. 头孢三嗪治疗早期梅毒疗效分析, 中华皮肤科杂志.1998, 31: 乔桂芝, 史克实, 艾蕾, 等. 头孢三嗪与苄星青霉素治疗早期梅毒的疗效对比, 中国麻风皮肤病杂志,3002; 徐文严, 性传播疾病预防与治疗 -21 世纪全国首届性传播疾病防治学术研讨会论文集, 第二军医大学出版社,2001; Holmes KK, Mardh PA, Sparling, PF, et al. Sexually tramsmitted diseases, NewYorK: McCraw-Hill, 3rd ed, 1999, , Center for Disease Control and Predvention Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR, 1998, 47(NoRR-1) Hugh Young. Syphilis: Serology. In Derer Freedmen. Dermatologic Clinics: Sexually transmitted Disseases. Saundres 1998, (16:4), Pieter C. Syphilis mangement and treatmant. In Derer Freedmen. Dermatologic Clinics: Sexually transmitted Diseases 1998,(16:4),

24 聚合酶链反应技术检测人乳头瘤病毒 及其研究进展 摘要 : 与人乳头瘤病毒感染密切相关的尖锐湿疣及宫颈癌发病率逐年上升, 严重威胁人 们的身心健康, 由于治疗困难, 因而及早确立诊断和了解亚临床和潜伏感染的流行情况尤为 重要 本文就聚合酶链反应技术 (PCR) 检测 HPV 的方法及研究进展作一综述 关键词人乳头瘤病毒聚合酶链反应 人乳头瘤病毒 (human papillomavirus, HPV) 可引起人类皮肤粘膜的多种临床 亚临 床和潜伏感染 据报道尖锐湿疣年发病率约 1%, 且呈逐年增加之势 ; 在世界范围内占妇女 死因第二位的宫颈癌与 HPV 有密切关系 ; STD 门诊妇女的宫颈 HPV 亚临床感染率为 7% [1] 据估计美国 岁年龄组的人群约 10% 存在 HPV 感染, 且大部分处于亚临床感染或潜伏感 染状态, 宫颈细胞学正常的妇女其宫颈部位 HPV DNA 阳性率为 5%-49% [2] [3] 另有研究采用原 位杂交法检测无症状且宫颈细胞学正常的妇女, 结果表明其宫颈部位 HPV DNA 阳性率为 15.4%, 表明潜在感染的存在, 亦可能感染的细胞太少或处于早期阶段以至涂片细胞学不能 检测到 有研究表明宫颈 HPV 感染者其发展为宫颈癌的概率较普通人群高 15 倍 近年来随 着对 HPV 感染研究的深入, 多聚酶链反应技术 (PCR) 应用于临床诊断及流行病学研究 现 对 PCR 技术在 HPV 感染检测中的应用及其研究进展综述如下 : 1.HPV 的基因结构特点及分类 HPV 是感染表皮和粘膜鳞状上皮的小 DNA 病毒, 其基因组由约 8000 个碱基对双链的编码 9-10 个开放阅读框架的环状 DNA 组成 HPV 基因组可分为 L( 迟 ) E( 早 ) 和 LCR( 长控区 ) 几个部分 L1 及 L2 基因编码病毒衣壳蛋白,E 区由调节 HPV DNA 复制 (E1 及 E2) 或细胞永 生化 (E6 及 E7) 的基因所组成 另外 E2 蛋白作为重要的病毒转录因子, 来调节 E6/E7 癌基 因表达 LCR 约占病毒基因组的 10%, 含有结合多种转录因子的顺式作用元件, 调节病毒 DNA [4] 复制和基因表达 E6 E7 基因在发病机制上起重要的作用, 而 L1 代表了基因组中最保守 [5] 的部分, 即称为 组特异性抗原 的衣壳蛋白 HPV 有显著的异质性, 已肯定其特征的 HPV 型达 70 种以上, 另外 30 余种基因型亦鉴定 从生殖道病损中已检测到 30 余型 HPV, 分为

25 高危险组 HPV 和 68 等, 以及低危 险组 HPV 和 44 等 氨基酸或核苷酸序列构成种系发育进化世系图的基 础, 并决定了 HPV 的组织亲嗜性与致癌潜能 [4 6] 2.HPV-PCR 技术的种类 PCR 是一种根据生物体内 DNA 复制的某些特点而设计的在体外对特定 DNA 序列进行快速 扩增的现代分子生物学技术, 与其它 HPV DNA 检测方法相比, 较有利之处是能检测到微量 HPV DNA 两引物是与特定的 HPV DNA 序列互补的核苷酸序列, 从标本中提取的 DNA 模板变 性后, 两引物与 DNA 模板两翼结合, 耐热的 DNA 多聚酶启动 DNA 合成 此后 DNA 模板变性 引物结合 延伸反复循环完成目的 DNA 片段大量扩增, 上述反应循环 30 次, 靶 DNA 片段扩 增可超过 100 万个拷贝 不同型 HPV 的检测由所用的引物决定, 扩增 E6 或 L1 区的共同引物 可检测广谱的 HPV, 型特异性引物可检测标本所涉及的特定型 HPV [4] 扩增的 DNA 产物可通 过下列方法鉴定 :⒈ 原位杂交法 : 探针与 DNA 产物结合后进行洗脱, 通过自动放射显影或酶 测法观察结果 ⒉ 核酸印迹法或打点印迹法 : 前者 DNA 产物进行脂糖凝胶电泳及溴化乙淀染 色, 然后 DNA 产物变性转移到尼纶膜上, 结合探针后进行洗脱, 自动放射显影观察探针结合 信号, 如出现表明 HPVDNA 阳性 后种方法不需酶消化或电泳 [4 7] ⒊ 线样探针分析法 ⒋ 酶 链免疫吸附试验 (ELISA) [4 6] 已证明 PCR 法是检测临床标本中 HPV 最敏感的方法, 扩增保 守的 L1 区 DNA 片段的引物在临床或流行病学研究中应用最广泛, 其中引物 MY09/11-PCR 和 GP5+/GP6+-PCR 在检测临床标本 HPV 中最常用 MY09 和 MY11 分别由数个变性核苷酸合成, 为 25 个引物的混和物, 能扩增广谱的 HPV 型 ;GP5+ 和 GP6+ 分别由一个固定的核苷酸序列组 成, 通过在 PCR 期间降低退火温度检测广谱的 HPV 检测标本常包括尿液 宫颈阴道灌洗液 宫颈阴道棉试子 宫颈刮片标本及组织标本 有研究表明宫颈阴道细胞标本较组织标本检测 HPV 的敏感性高, 原因可能为 HPN DNA 在表皮的上皮细胞层复制而宫颈阴道标本主要包括这 [4] 些细胞 3. 标本中 HPV 的检测 3.1 尿液标本 HPV 的检测 [7] 关于尿液标本中 HPV 检测的研究结果不尽相同 Hillman 等使用 PCR- 核酸印迹法检测 了 116 例男性肛周生殖器病人的疣组织和尿道标本 ( 包括尿道棉试子取材 10ul 的塑料环 取材和 10ml 首段尿 ), 目的是评估 HPV 的分布情况 使用 HPV 和 33 的共同引 物 L1 型特异引物 (GP5 和 GP6), 结果显示, 环取材较棉试子取材方法 HPV 检测的敏感性高

26 无明显临床症状而生殖道 HPV16 阳性可能是增加性伴宫颈癌发生的高危险机制 15 例尿标 本中有 1 例 HPV DNA 阳性 (6.7%), 与疣组织标本的检测结果不一致, 认为尿标本不适用于 [8] HPV DNA 的检测, 如收集大量尿或晨尿 HPV DNA 的阳性率可能较高 而 Iwasawa 等的研究 结果与此相反, 作者检查了 47 例男性尿沉渣标本, 其中 29 例有尿道内尖锐湿疣,25 例尿 道内尖锐湿疣作组织病理检查,3 例为阴茎尖锐湿疣,15 例无尖锐湿疣者作健康对照 使用 HPV 和 33 的共同引物 L1 型特异引物, 共检出 22 例 HPV DNA 均阳性 同一患 者尿液中与尿道内组织中检出的 HPV 类型相同 因此认为尿液可冲下尿道上皮被 HPV 感染的 细胞, 尿沉渣 PCR 检测 HPV DNA, 能鉴定男子尿道内 HPV 的感染, 进而认为用尿液作标本检 测 HPV DNA 是一种非侵入性的 简单的方法, 比活检更具可行性, 适合用作尿道内 HPV 感染 的流行病学调查, 也可用于评价治疗效果 作者还分析了部分尿道内尖锐湿疣患者尿沉渣 PCR 检测 HPVDNA 阴性的结果, 可能与尿中含有抑制因子如脲 铁 肝素等有关, 可通过尿 标本煮沸酚 - 氯仿抽提等方法予以避免 此外, 尚有其它数项研究与 Iwasawa 等的研究结果 相同或相似 目前较多的作者认为使用非侵蚀性 取材方便的尿液标本进行 PCR 法检测 HPV, 适于大样本人群进行广谱的 HPV 检测, 有利于 HPV 流行病学调查及宫颈癌和尖锐湿疣的预防 3.2 宫颈灌洗液标本 HPV 的检测 [9] Kjaer 等用 GP5+/GP6+ PCR- 酶免疫法 (EIA) 法检测了 182 名丹麦女工的宫颈标本 EIA 法是指用 streptavidin 包被的微孔板结合 PCR 产物, 通过碱性处理使 DNA 变性, 然后与 DIG 标记的探针结合, 测定不同时段的光密度均值显示结果, 同时设定阴性对照 标本由自 己按灌洗试剂盒说明收集, 结果发现尽管存在持续频繁的性活动, 但 HPV 的感染状况仍随年 [10] 龄增加而下将 Gravitt 等分别用引物 MY09/11 和 PGMY09/11 PCR 法检测了 262 份宫颈阴 道灌洗液标本, 引物 PGMY09 是基于 MY09 相同的引物结合区设定的 5 个上游寡核苷酸, 而 PGMY11 为基于 MY11 相同的引物结合区设定的 13 个下游寡核苷酸 利用探针杂交法测定 HPV 基因型, 结果两种方法的一致性为 91.5% 另检测了 20 例 HPV 阳性标本, 两种方法检测的 阳性检出率分别为 62.8% 和 55.1%, 多重感染的检出率分别为 40% 和 33.8%, PGMY09/11 法 敏感性明显高于 MY09/11 法, 且型特异性扩增的敏感性高于后者, 这种新引物法将在评估 HPV 感染的自然过程发挥重要的有用, 特别在进行 HPV 分型时 3.3 阴道棉拭子标本 HPV 的检测 [11] Evander 等检测了 590 位年轻瑞典妇女阴道棉拭子标本中 HPV 以明确其流行情况, 也 比较了不同引物 PCR 方法的敏感性 分 4 个年龄组 岁, 用三种方法进行 HPV DNA 的 PCR 扩增 :(1) 用共同引物对 MY11/MY09 一步 DNA 扩增 (40 次循环 );(2) 巢式共同

27 引物对 GP5/GP6 联合 MY11/MY09 两步 DNA 扩增 (MY11/MY09 进行 20 次循环,GP5/GP6 进行 30 次循环 );(3) 用共同引物对 GP5/GP6 一步 DNA 扩增 PCR 产物通过核酸印迹法检测, 得 出结论两步 PCR 较一步 PCR 敏感, 两步 PCR 可检测到 SiHa 细胞系的 1-10 个拷贝 HPV16 DNA 并进一步提示尿道宫颈 HPV 感染甚为常见 3.4 宫颈刮片标本 HPV 的检测 [6] Jacobs 等为快速检测临床宫颈刮片标本中 14 种高危险和 6 种低危险 HPV 的感染状况, 使用共同引物 GP5+/bioGP6+ PCR-EIA 法,bioGP6+ 是生物素标记的 GP6+ 用此方法及共同 引物 GP5+/bioGP6+ PCR- 核酸印迹法同时测定 417 例宫颈刮片标本, 结果二者的同一性为 [12] 96%, 但是此方法可用于多重感染的评估 Jacobs 等通过多中心实验, 用基于共同引物的 不同 PCR 方法分别检测和分型宫颈涂片中高危险 HPV DNA, 同时评估了 GP5+/GP6+PCR-EIA 法检测高危险 HPVDNA 的推广性 得出结论 GP5+/GP6+PCR-EIA 法检测高危险 HPV DNA 有较高 的特异性 敏感性, 值得推广, 而且此方法易于移转到其它有条件的实验室, 可用于大规模 [13] 临床试验, 最近开始对 名妇女进行宫颈癌筛查 Nelson 等描述了一种测定临床标 本中 HPV 基因型的简单 快速的一步 PCR 方法, 这种方法带有自动化测序适合于 HPV 的全部 筛查, 使用 BESS-T Base Reader Kit 引物为巢式共同引物 MY09/MY11 和 GP5+/GP6+, 调 整的 PCR 扩增过程为 : 使用末端标记一种放射性或荧光探针的一对引物与含有 dutp 的 BESS 脱氧三磷酸核苷 (dntp) 混和物 用一种酶混合物消化 PCR 产物半小时, 这种混合物裂解 dutp 已合并的 DNA 链, 裂解产物进行的测序或毛细血管胶产生的 T- 序列梯度 与特异的 HPV 型别完全相同, 进而通过比较以鉴定标本中特异性 HPV 型别 用上述方法测定 30 例与 HPV 感染相关病人的宫颈刮片标本, 结果 28 例阳性, 这些阳性标本用 HPV 和 33 型特异引物进行分型, 其中 15 例为已鉴定的 HPV 型别, 而用本文描述的方法 28 例均产 生 P 标记物且电泳形成特定的带, 这些带的模式与已知的单个肛周生殖道 HPV 的 T- 梯度模 式相比较, 结果 26 例的基因型别被鉴定, 其余 2 例为两种以上的混和感染 此外作者分析 了 7 例保存的宫颈癌石蜡包埋组织标本, 引物 MY09/MY11 PCR 测定的 3 例阳性标本由此方法 鉴定型别为 HPV16 18 和 31 为了达到快速筛查临床标本的目的, 对 BESS-T Base Reader Kit 分裂产物使用了一种自动化毛细血管测序仪 作者得出结论此方法与共同 L1 型特异引物 PCR 有相同的敏感性和可靠性, 但此法能鉴定临床标本两种或以上以及未知型的 HPV, 为一种快 速检测临床标本中 HPV 的新方法 3.5 组织标本 HPV 的检测 [14] Nuovo 等检测了 5 例由原位杂交法已证实含有 HPV16 DNA 的福尔马林固定 石蜡包埋

28 的宫颈内皮组织,4 例低度损害和 1 例高度损害, 每例含有少量鳞状组织 使用 HPV16 型特异 ORF E6 E7 和部分 E1A 引物的 PCR 法, 扩增后 HPV DNA 用一种 HPV16 生物素标记探针进行原位杂交检测 结果在低分化的基底细胞中可检测到 HPV DNA, 且常规原位杂交 HPV DNA 阴性的表皮细胞亦为阳性 此方法检测 SiHa 细胞中 HPV DNA, 证实能检测到每个细胞中 1 个拷贝的 HPV16 4. 结语 生殖道 HPV 感染状况日益加剧, 对人体造成的多种危害已引起各国学者的广泛关注, 有关生殖道 HPV 感染状况的研究日益增多, 分子生物学技术, 尤其是 PCR 技术及以此为基础发展起来的其它分子生物学技术的诞生 运用及发展, 极大地丰富了对 HPV 进行研究的手段, 为控制 预防生殖道 HPV 感染及防止宫颈癌的发生提供了理论依据 ( 蒋明军 ) 参考文献 1. Beutner KR, Tyring S. Human papillomavirus and human disease. Am J Med. 1997; 102(5A): Review. 2. Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med ; 102(5A): 3-8. Review. 3. Pao CC, Lai CH, Wu SY, et al. Detection of human papillomaviruses in exfoliated cervicovaginal cells by in situ DNA hybridization analysis. J Clin Microbiol. 1989; 27(1): Majewski S, Jablonska S. Human papillomavirus-associated tumors of the skin and mucosa. J Am Acad Dermatol. 1997; 36(5 Pt 1): de Villiers EM. Papillomavirus and HPV typing. Clin Dermatol. 1997; 15(2): Jacobs MV, Snijders PJ, Van den Brule AJ, et al. A general primer GP5+/GP6(+)-mediated PCR-enzyme immunoassay method for rapid detection of 14 high-risk and 6 low-risk human papillomavirus genotypes in cervical scrapings. J Clin Microbiol. 1997; 35(3): Hillman RJ, Botcherby M, Ryait BK, et al. Detection of human papillomavirus

29 DNA in the urogenital tracts of men with anogenital warts. Sex Transm Dis. 1993; 20(1): Iwasawa A, Hiltunen-Back E, Reunala T, et al. Human papillomavirus DNA in urine specimens of men with condyloma acuminatum. Sex Transm Dis. 1997; 24(3): Kjaer SK, Svare EI, Worm AM, et al. Human papillomavirus infection in Danish female sex workers. Decreasing prevalence with age despite continuously high sexual activity. Sex Transm Dis. 2000; 27(8): Gravitt PE, Peyton CL, Alessi TQ, et al. Improved amplification of genital human papillomaviruses. J Clin Microbiol. 2000; 38(1): Evander M, Edlund K, Boden E, et al. Comparison of a one-step and a two-step polymerase chain reaction with degenerate general primers in a population-based study of human papillomavirus infection in young Swedish women. J Clin Microbiol. 1992; 30(4) : Jacobs MV, Snijders PJ, Voorhorst FJ, et al. Reliable high risk HPV DNA testing by polymerase chain reaction: an intermethod and intramethod comparison. J Clin Pathol. 1999; 52(7): Nelson JH, Hawkins GA, Edlund K, et al. A novel and rapid PCR-based method for genotyping human papillomaviruses in clinical samples. J Clin Microbiol. 2000; 38(2): Nuovo GJ, MacConnel P, Forde A, et al. Detection of human papillomavirus DNA in formalin-fixed tissues by in situ hybridization after amplification by polymerase chain reaction. Am J Pathol. 1991; 139(4):

30 性病实验室诊断技术的进展 性病是一组传染病, 主要通过性的接触而传染 引起性传播疾病的病原体种类繁多, 是由多种病原体包括细菌 真菌 病毒 衣原体 支原体 螺旋体 原虫和寄生虫等 性病实验室诊断在性病临床上有着及其重要的作用, 它是应用性病的发病及临床症状进行检验, 为正确诊断提供科学依据 本文就性病实验室诊断技术的研究进展和当前所开展的主要检验项目作一个简单的介绍 1. 梅毒的实验室诊断 目前, 梅毒的实验室诊断技术有两种, 一种为病原体的检测方法 ; 另一种为血清学方法检测梅毒螺旋体抗体 1.1 病原体的检查方法由于梅毒螺旋体不能在体外培养 诊断一期梅毒, 二期梅毒可取患者皮损处的渗出物或淋巴结穿刺获得液体, 作暗视野检查, 观察螺旋体特征性的形态和运动方式 通过羊膜穿刺术获得孕妇的羊水, 作暗视野显微镜观察, 对诊断先天性梅毒具有诊断价值 如实验室缺乏暗视野显微镜, 可选用直接或间接免疫荧光法也可诊断 由于上述方法均存在敏感性问题, 1990 年,Hay 等建立了 PCR 检测梅毒螺旋体方法, 他们检测脑脊液 (CSF) 中致病螺旋体的特异性 DNA 序列, 分别对梅毒螺旋体的 TmpA 和 4D 基因中的 519 和 428 碱基对 (bp) 序列进行扩增, 用 PCR 技术可检测出 CSF 中螺旋体的量为每 0.5mlCSF 不少于 65 条螺旋体, 且取得满意的结果 Burstan 等扩增了 47Kda 膜蛋白中基因编码为 658bp 部分, 通过杂交检测扩增 DNA 的探针, 由包括了扩增 DNA 中的一个大的 496bp 基因片段所组成, 用这种方法作者能检测出一些标本中含有一条螺旋体 DNA, 即可得到阳性结果 Grimpreldt 等为了优化 PCR 在诊断先天性梅毒的作用, 着重研究了标本中污物对 PCR 的抑制作用, 取得了满意的结果 同时作者也检测出一例在孕期治疗失败者, 提示 PCR 法可用于制定治疗先天梅毒的最佳方案 1.2 抗体的检测梅毒的血清学诊断方法有两类 : 一类为非梅毒螺旋体血清试验, 另一类为梅毒螺旋体血清试验 美国疾病控制中心 (CDC) 确认五种非梅毒螺旋体血清试验为诊断梅毒的标准试验

31 这五种试验包括 VDRL USR RST TRUST 和 RPR 等试验 非梅毒螺旋体血清试验作为梅毒的筛查试验和经抗梅毒治疗后的效果监测 VDRL 试验是唯一推荐检测脑脊液反应素的 梅毒螺旋体血清试验方法有 TPHA TPPA FTA-ABS ELISA 和 WB-TP 等方法 这些方法简便, 结果易读, 适用于大量标本的检测 应用最广泛的是 FTA-ABS 试验是诊断梅毒的 金标准 试验, 具有敏感性高, 特异性强等特点 近年来, 国内外一直在研究梅毒螺旋体抗原血清试验的诊断试剂 即梅毒的酶免试验 (TP -EIA) 和梅毒胶体金试验, 这些试验的抗原多采用分子生物学技术, 将梅毒螺旋体基因或用 PCR 法扩增编码的梅毒螺旋体 DNA, 转导到大肠杆菌内使其表达, 产生 TpN15.TpN17.TpN47 特异性的且抗原性最强的梅毒螺旋体抗原, 这些抗原可用于特异性梅毒螺旋体血清诊断试验 国外对以重组 DNA 蛋白作为抗原试剂, 只对 TmpA-ELISA 作为诊断试剂进行了评价, 对未经治疗的梅毒患者敏感性高, 但对经治疗后的梅毒其敏感性则有差异 在治疗后一年内抗 TmpA 抗体明显降低与 VDRL 滴度降低有相关性, 因此被推荐为筛查试验和疗效监测试验 国内对先天梅毒以及治疗后梅毒判愈的实验室诊断进行了研究, 多采用 19S-IgM-FTA ABS 19S-IgM-TP-ELISA 19S-IgM-TPHA 和 19S-IgM-TPPA 等试验方法 一般认为, 经治疗后梅毒患者血清阴转的时间, 一期梅毒为 3 个月, 二期梅毒为 9 个月, 早期潜伏梅毒为 2 年 19S-IgM-FTA-ABS,19S-IgM-TPHA 试验对新生儿早期梅毒的诊断有价值 但 19S- IgM-TPPA 试验不能对大多数经过正规治疗的二期梅毒进行判愈 2. 淋病的实验室诊断 淋病在我国的发病人数是最多的性病, 它是由淋病奈瑟氏菌引起的泌尿生殖道的化脓性感染, 如淋菌性尿道炎 淋菌性宫颈炎等 实验室诊断本病主要为常规方法和分子生物学方法 2.1 常规方法 (1) 分泌物涂片显微镜检查 ;(2) 淋球菌的分离培养和鉴定 ( 氧化酶试验, 糖发酵试验和单克隆抗体直接免疫荧光试验 ) 涂片检查方法简单, 价格低廉, 对男性淋菌性尿道炎的检出率为 95% 以上, 具有初步诊断价值 但对女性病人检查率低, 其影响因素较多, 主要因女性宫颈分泌物中杂菌较多, 有的在形态上类似于淋球菌, 因此国内外的性病防治机构 ( 医院 ) 都不推荐涂片用于女性病人的诊断 另外, 不推荐涂片检查用于淋菌性直肠和咽部感染, 也不推荐用于判愈 2.2 聚合酶链试验 (PCR) 和多连接酶链试验 (LCR) PCR 法检测淋球菌临床标本有很高的敏感性和特异性 Ho 等根据淋球菌隐蔽性质粒 cppb

32 基因序列来检测临床的标本, 具有较高的敏感性和特异性 PCR 不仅可检测宫颈和尿道的淋球菌标本, 还可检测其以外的标本 Liebing 等采用外膜蛋白的结构基因作引物的巢式 PCR, 检测 14 份临床为淋菌性关节炎, 且培养阴性的滑膜液, 发现了 11 份标本有淋球菌 DNA LCR 法可用于区分很相近的核酸序列, 多重拷贝靶序列与拷贝靶序列相比, 增强了敏感性, 也降低了因缺少菌株间变异而导致失去所有靶拷贝的可能 LCR 法还可检测非法入侵的标本 ( 尿液 ) LCR 法在性病门诊中, 对男性的敏感性为 98.9%, 女性 ( 宫颈 ) 为 100%, 男性的特异性为 99.7%, 女性为 99.8% 2.3 淋球菌的染色体突变以及随着抗生素不合理的用药, 逐步产生耐药菌株 1976 年分离出带有 β- 内酰胺酶的耐青酶素的淋球菌菌株 ( 简称 PPNG), 这是通过质粒介导耐药 1983 年又在美国发现了一株 β- 内酰胺酶阴性通过染色体介导而产生耐药的菌株 ( 简称 CMRNG) 1988 年首次鉴定出质粒介导高度耐药菌株 ( 简称 TRNG) 近年来, 在我国也陆续报道了 PPNG 等耐药菌株, 以及状观霉素的耐药菌株 1991 年,WHO 建议对淋球菌耐药菌株进行全球监测, 为制定合理的淋病治疗方案提供科学依据 抗生素敏感性试验主要方法有纸片法和琼脂稀释法 3. 衣原体的实验室诊断 衣原体的实验室诊断主要依靠病原学的诊断, 其方法有细胞直接染色 直接荧光抗体检测 酶联免疫试验 细胞培养和 PCR 检测等试验方法 3.1 细胞直接染色法用活性染料对生殖器部位标本作染色, 是最早用来检测衣原体的包涵体的 但此法不够敏感, 尤其是对生殖道标本 虽然此法对衣原体的诊断不够敏感, 但至今仍有人使用, 如在宫颈标本中见到组织细胞增多及存在着转化的淋巴细胞, 则提示有衣原体感染 3.2 直接免疫荧光 (DFA) 用荧光标记的单克隆抗体直接检测标本中的衣原体, 它所用的抗衣原体抗体主要是抗外膜蛋白的单克隆抗体, 比抗脂多糖抗体的试剂如 Lmagen 的单克隆抗体能产生更多的荧光, 更少的非特异性染色, 是一种特异性方法 数种商品化的 MicroTrak.Pathfinder.Monofliuor 提供了 DFA 试验 DFA 试验的敏感性在男性为 70~100%, 女性为 68~100%, 特异性男性为 87~99%, 女性为 82~100% DFA 的成功率取决于实验者的经验, 包括发现少数衣原体能力和识别特异性和非特异性荧光的能力 3.3 酶免疫试验酶免疫吸附试验因为观察结果客观易受到欢迎 Chlaydiazyme(Abbott) 法和 IDEIA(Nordisk) 的敏感性, 男性为 62~97%, 女性为 89~100% IDEIA 法对非生殖器部位的

33 标本, 特别是直肠的检查不合适的 3.4 衣原体的培养法衣原体在培养细胞内培养提供了对衣原体的研究, 这种特异性是细胞培养成为非培养方法比较的 金标准 有多种细胞系适合衣原体生长, 最好的检测方法是把标本离心放到经放线酮处理的单层 MoCoy 细胞上, 用碘液染色, 检查培养物中的包涵体 有人认为, 细胞培养法的敏感性在不同的实验室中可存在着差异, 不是每个实验室都有能力进行 3.5 衣原体的 DNA 探针及 PCR Palva 等可能最早使用 DAN 探针研究衣原体的 他们使用沙眼衣原体 L2 血清的染色体 DNA, 用限制性 BamH1 消化用质粒 pbr332 克隆到大肠杆菌中 在生殖道标本的初步夹心杂交试验中, 探针具有较好的敏感性和特异性. 原位 DNA 杂交是检测沙眼衣原体的另一种方法, 用于宫颈刮物及直肠活检, 其结果与培养法相似 PCR 试验是一种新方法, 它包括高温加热使模板变性, 寡核苷酸底物退火和多聚酶介导的扩增.Dutilh 等较早地开展了 PCR 检测沙眼衣原体的研究, 他们选择了表达沙眼衣原体主要外膜蛋白保守区的基因片段作为引物, 分别对 15 个不同血清型沙眼衣原体进行 PCR 试验, 取得较好的结果 Bobo 等建立了 PCR 产物的酶免疫分析法 (PCR-EIA), 他们用此法对取自宫颈的标本进行了检测, 其结果与细胞培养的阳性结果一致 此法的优越在于使用了非放射素标记的检测系统, 为大规模地检测临床标本创造了条件 目前, 国内已有 PCR-EIA 检测试剂供应 虽能 PCR 法有较好的特异性, 但试验中的 DNA 易受污染, 除非采取严格的预防措施, 否则 PCR 未必可在常规诊断中广泛使用 4. 生殖道支原体感染的实验室诊断 支原体是一类大小结构复杂程度介于病毒与细菌之间, 能使无生命的培养基中生长和增殖的最小的原核微生物 迄今已知支原体有 150 余种, 在自然界分布广泛 支原体可正常寄居于人体腔道的粘膜上, 在机体免疫力低下或粘膜受损的情况下, 寄居的支原体可发展成致病原 在性病临床中常开展解尿支原体培养和人型支原体培养 因为这此些微生物在性传播疾病中与男性尿道炎 附睾炎和前列腺, 以及女性尿道症状 盆腔炎等有明显相关或提示有病原学作用 4.1 解尿支原体和人型支原体的培养根据解尿支原体具有尿素酶, 能分解尿素产氨, 人型支原体具有精氨酸酶, 能水解精氨酸产氨这一原理, 它们能使含酚红指示剂的液体培养基 ph 值上升, 颜色由黄色变为红色 临床上常规开展解尿支原体和人型支原体的培养, 解尿支原体培养的时间为 48 小时, 人型支原体培养的时间需 72 小时以上, 在有氧或无氧的环境下均

34 能生长 近年, 法国梅里埃公司生产出解尿支原体和人型支原体的致病浓度 ( 颜色改变单位 (CCU) 测定 ) 试验, 他们根据支原体在泌尿生殖道生长时, 其致病与否与其生长数量有关, 当其在一定时间内生长数量达到一定的量 ( 10 4 /ccu) 时, 与尿道炎或阴道炎的关系则非常密切, 尤其是女性患者, 当支原体培养在一定时间内达到这一浓度时, 具有临床意义. 若其生长 ( 10 4 /ccu) 时, 则与致病无关, 一般属于正常带菌. 该法在临床中使用, 方法简便, 比一般普通培养具有省时, 且结果易读, 对临床诊断具有一定的帮助 4.2 PCR 检测国内外已开展了 PCR 法检测支原体的研究 全国性病控制中心采用 Zheng(1995 年 ) 用 MB 抗原基因引物对所有 14 个血清型的 Uu 支原体, 开展了 PCR 检测支原体的研究, 通过电泳扩增产物的分子量大小来判断特异性 5. 生殖器疱疹的实验室诊断 生殖器疱疹病毒 (HSV) 感染是一种常见的性病 HSV 有两种类型 ; 单纯疱疹病毒 1 型 (SHV-1) 和单纯疱疹病毒 2 型 (HSV-2) 随着人们对该病毒的认识, 实验室诊断技术不断的发展, 从细胞学诊断发展到病毒 DNA 检测, 提高了对本病的诊断 5.1 细胞学检查 HSV 感染细胞后, 可使细胞产生特征性的病变 取疱液或溃疡渗液涂片, 在显微镜下观察细胞的变化, 同时观察病毒包涵体, 有助于诊断 5.2 直接免疫荧光法国内外有检测疱疹病毒的荧光单克隆抗体试剂市售 直接免疫荧光法检测简单, 阳性结果为上皮细胞的浆和细胞核内可见亮绿色的荧光 本法易受取材和涂片技术的影响 目前, 国外有疱疹病毒分型的单克隆抗体试剂供应, 可用于病毒细胞培养鉴定和临床标本检测 5.3 单纯疱疹抗原酶联免疫试验近年, 丹麦一厂家生产 96 孔单纯疱疹抗原酶联免疫诊断试剂盒, 可检测水泡 溃疡和痂皮中的疱疹病毒 本法与细胞培养比较, 敏感性为 85.6%, 特异性为 97.8% 本法的缺点是疱疹病毒不能分型 5.4 PCR 检测上世记 90 年代, 国外已开展 PCR 检测生殖器疱疹病毒 Kimura 等将 PCR 用于 HSV 的检测及分型 他们设计了三种引物, 一种来自 HSV-1 和 HSV-2 共有的序列, 另外二种为 SHV-1 和 SHV-2 各自特有的 DNA 序列进行 PCR 后,SHV-1 和 SHV-2 分别产生了 469 和 391 个硷基对产物, 籍此不同的分子量可对 SHV 进行分型, 其结果与细胞培养一致 全国性病控制中心已开展了 SHV 的研究, 他们采用细胞培养 荧光单克隆法和 PCR 法对生殖器疱疹进行了全面的研究,PCR- 微孔板杂交法分型与病毒培养 - 单克隆抗体分型的阳性结果一致 PCR 敏感 特异和快速, 适用于生殖器标本中的检测

35 5.5 血清学检测目前, 血清学检测主要采用 HSV 的特异性的糖蛋白, 可检测并区分血清中的抗 SHV-1 和 SHV-2 型抗体的免疫酶联试验 检测抗 SHV 抗体的血清试验可用于证实既往 SHV 的感染, 主要用于回顾原发性感染的诊断, 对恢复期或复发性生殖器疱疹的意义不大 5. 尖锐湿疣的实验室诊断 尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒 (HPV) 感染引起的主要发生在肛门生殖器部位的性病 HPV 为 DNA 病毒, 引起尖锐湿疣的病毒主要是 HPV 和 18 型, 其次为 及 54 型 目前,HPV 实验室诊断方法主要有二大类 ; 一类是细胞学及组织学检查, 另一类是免疫学方法和分子生物学方法检测 5.1 细胞学检查 1 醋酸白试验是根据 HPV 感染性皮损可产生异性蛋白与 3~5% 的醋酸作用可被凝固而呈白色等化学反应 该方法简单 经济 快速 使用方便, 对临床非典型 皮损 亚临床感染的诊断有较大的帮助 2 巴氏图片检查是根据 HPV 感染后局部组织会出现形态学改变, 特征性的改变是粘膜后表皮浅层出现空化性细胞, 通过局部涂片检查找到空泡化细胞, 则有利于 HPV 感染的诊断 巴氏图片一般适用于粘膜取材, 对 HPV 感染的检出敏感性不高, 特异性不强 但在已确诊的病人中仅有 25~50% 的病人可找到空泡化细胞 3 组织病理检查是根据 HPV 感染引起组织学改变包括表皮角化不全 棘层增厚 乳头瘤样增生 真皮浅层炎性细胞浸润等, 但特征性的改变是出现空泡化细胞 如未出现空泡化细胞则不能排除该病, 可结合临床及其他实验室检查考虑 5.2 免疫学方法和分子生物学方法 1 免疫组化检查包括免疫荧光和免疫组化两种方法 免疫荧光方法是将标本与抗 HPV 抗体结合, 然后再与荧光抗体结合, 在显微镜下, 观察绿色荧光, 为阳性反应 免疫组化是将过氧化物酶 - 抗过氧化物酶 (PAP) 法, 亲和素 - 生物素等, 如 HPV 感染的细胞呈褐色染色 该法的敏感性平均为 50% 2 核酸杂交试验包括 Southern 分子杂交试验 RNA 探针原位杂交试验和 DNA 探针原位杂交试验, 这些试验均可用于对 HPV 的检测 Southern 分子杂交试验可对 HPV 分型, 但不能对 HPV 感染的组织学进行定位和分析阳性反应的确切组织来源 RNA 探针原位杂交试验仅用于细胞浆或细胞核中聚集的颗粒 DNA 探针原位杂交试验可直接在组织切片上进行, 也可对 HPV 进行分型 3PCR 试验 PCCR 试验扩增的引物有两类 ; 一类是通用引物, 该引物可扩增所有型别的 HPV-DNA; 另一类为型特异性引物, 该引物仅扩增型别的 HPV-DAN PCR 检测 HPV 感染是最敏感的试验 目前已在临床上广泛应用

36 6. 艾滋病的实验室诊断 艾滋病是由人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染引起的 导致被感染者免疫功能部分丧失 继而发生机会感染 肿瘤等 性传播是 HIV 最为重要的传播途径, 全球约四分之三的 HIV 感染缘于同性恋 ( 欧美 ) 和异性恋 ( 亚非 ) 性活动 目前已发现 HIV 有两型, 即 HIV-1(1983 年发现 ),HIV-2(1985 年发现 ) HIV 感染人体后, 一般需 2~12 周才能产生足够数量的抗体, 使临床检验方法能检测出来 从感染 HIV 到血液中检测到 HIV 抗体时, 这段时间称 窗口期, 时间一般为 2 周 ~3 个月, 有极少数人可长达 6 个月 如恰逢 窗口期 作 HIV 抗体检测, 其结果可呈 阴性, 需要在 3~6 个月重复检测 HIV 实验室诊断方法可根据不同的情况进行检测 ;1 病毒分离 ;2HIV 病毒载量检测 ; 3 抗原检测 ;4 抗体检测 目前, 多数性病实验室主要为初筛实验室, 均开展 HIV 抗体初筛试验, 试验方法有 1 酶联免疫吸附试验 (ELISA);2 明胶颗粒凝集试验 (PA);3HIV1+2 型抗体诊断试验 ( 胶体硒法 ) HIV1+2 型抗体诊断试剂 ( 胶体硒法 ) 为美国雅培制药有限公司产品 该法操作方便, 且敏感性好 试验方法是用一种免疫层析法原理定性测定血样中 HIV1+2 抗体 如果样品中含有 HIV1+2 抗体, 抗体将会与硒胶体抗体 - 抗原结合, 与被固相包被的合成肽和重组抗原所捕捉固定, 形成一条红线 ( 阳性反应 ), 反之则没有一条红线形成 ( 阴性反应 ) 如检测出阳性者, 需进一步确证 ( 免疫印迹法 Western Blot) 目前, 国内许多性病防治单位 ( 医院 ) 均使用该法 该法操作方便, 省时省力 ( 龚匡隆 )

37 关注梅毒 [ 英 ]Micheal Waugh,FRCP. Always Consider Syphilis. SKINmed 2(1):50-51,2003. Le Jacq Communicatins,Inc 1. 梅毒的流行病学 当社会变得更加宽容以及同性恋解放时代的到来, 在二十世纪的 60 和 70 年代, 在西方世界的男性同性恋人群中, 出现了一个早期梅毒的发病高峰 进入二十世纪 80 年代, 随着 AIDS 的蔓延, 为了生存, 安全的性行为变得非常必要, 由于 HIV 感染与梅毒有相同的感染途径, 同性恋中的梅毒减少 然而, 在美国, 从 1986 年至 1990 年, 早期梅毒出现了 40 年来最大的增长, 并且在 1990 年激增至 例 发病人群中绝大多数为城市中受教育程度低的黑人, 他们经常使用烈性可卡因, 发病与嫖妓 频繁更换性伴 而且不使用安全套有关 在 1995 年, 高效抗逆转录病毒疗法 (HAART) 开始引入 HIV 感染的治疗 越来越多的证据表明危险性行为 ( 无保护性交 ), 尤其是在男性同性恋者中 ( 他们中的许多人感染了 HIV ) 是造成早期梅毒不仅在美国而且在西欧出现近期发病急增的一个原因 整个 90 年代, 在俄罗斯 波罗的海国家以及前苏联国家, 早期梅毒出现了巨额增长, 虽然已达到流行高峰, 但随着梅毒流行之后的是 HIV 感染的流行 黑手党拐卖妓女到欧洲的犯罪, 在目前还意味着异性恋传播梅毒的增加 全球移民也在增长 慢性感染性疾病在移民人群中频发, 包括 HIV 感染 结核病和梅毒这三种疾病 对他们进行筛查是必要的 2. 皮肤科医师的简要临床指南 2.1 千万不要忘记血清学筛查后可发现早期 潜伏以及晚期梅毒的临床表现 ; 2.2 时刻准备采集无成见的性生活史, 几乎每个超过 14 岁的男孩 ( 作者指西方国家 ) 都有性生活 ; 2.3 采集旅游史 ; 2.4 筛查其它 STD 包括 HIV 感染时, 也一定要筛查梅毒 ; 2.5 回到那几句古老的谚语, 生殖器溃疡一定要考虑梅毒, 还要用不同的方法去证实,

38 有一点不能忘, 检查可能是 生殖器疱疹 的皮损时, 发现的却是一个孤立的溃疡 最后别忘记检查肛周, 从性的观点看, 那也是 生殖 系统的一部分 不明确的或常规治疗无效的皮疹总是要考虑梅毒 记住, 教你的梅毒学是基于高加索人皮肤的表现 有色皮肤具有同样的组织学, 而医生的识别过程需要改变并留下烙印 努力记住二期梅毒的发病是在暴露后的 6 周至 6 个月 有许多皮肤粘膜表现, 甚至秃发, 可能有全身淋巴结肿大, 可能有掌跖红斑, 可能有扁平湿疣 然后, 也不能忘记系统性临床表现 : 颅内神经损害 眼底脉络膜炎 虹膜炎 脑膜炎 心肌炎 肝炎 肾炎 骨炎以及关节痛 梅毒是最大的 模仿者 3. 诊断试验 早期梅毒的确定实验, 是通过暗视野显微镜或直接免疫荧光法, 在损害渗出物或组织中查找梅毒螺旋体 然而, 开展这些试验的专门技术并非总能获得 以我 ( 原作者 ) 的观点看, 对 HIV 阳性的患者, 这样做也是徒劳的 许多皮肤科医生都知道组织学报告对提示梅毒的有效性 血清学试验可以分成 2 种类型 : 基于心拟脂的非梅毒螺旋体试验用于筛查和治疗后有效性的随访 ; 而梅毒螺旋体试验用于确诊试验 4. 治疗 青霉素或其它抗生素等治疗药物是否在脑脊液中能达到有效药物浓度以及是否能通过血脑屏障一直是许多年来争论的问题 HIV 感染 (AIDS) 的出现也意味着对现有肠道外推荐方案治疗梅毒是否充分提出了质疑 1997 年有一个大样本研究是探讨了这个问题 虽然绝大多数 HIV 阳性的早期梅毒患者对常规剂量的青霉素治疗有反应, 但血清学评价治疗失败是非常常见的, 因而, 治疗后评价随访 2 年是必要的 有一项研究发现, 以青霉素肌注治疗的梅毒患者 (HIV 阳性 ) 中, 经过血清学随访评价, 血清学失败率在 6 个月时为 18%, 在 12 个月时为 14% 这个比率与 HIV 阴性对照组相似 有青霉素以外可选择的药物 多西环素 头孢曲松以及阿奇霉素都可以应用 美国和欧洲的推荐方案有微小的差别, 但没有任何大的影响 最后, 性伴通知非常重要 所有传染性梅毒病例的性伴追踪都是必要的 ( 张传福译苏晓红校 )

39 神经梅毒 Evan Sciff and Michael Lindberg SKINmed 2003,1, 8 1. 摘要 一年轻女性患者认知功能和生理功能迅速下降恶化, 经进一步实验室检查和放射检查确诊为神经梅毒 尽管梅毒随获得性免疫缺陷综合征的流行而重新出现, 但对具有无菌性脑膜炎和精神状态改变且无艾滋病的病人, 梅毒的鉴别诊断仍常被忽视 对神经梅毒如果在认识 诊断和治疗上延误可以导致高死亡率, 所以对认知下降的年轻患者应考虑到神经梅毒的诊断 2. 引言 梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性感染, 大部分经性接触传播, 也可经胎盘垂直传播给胎儿, 导致先天梅毒 50 年代, 青霉素的问世使梅毒的发病率降至 4/100, 年代中期, 双性恋和同性恋约占梅毒病例数的 50% 尽管同性恋的梅毒发病率在下降, 但到 1990 年, 总的发病率却在上升, 新报道的早期梅毒病例为 新增加的病例为居住在城市的异性恋的非洲裔美国人 另外, 梅毒也迁移至 HIV 阳性的城市人群中 1999 年报告的病例总数为 6,657(2.2/100,000), 是自 1941 年以来最少的数字, 其中 65% 的病例发生在美国南部 目前,15 岁 -34 岁是一期梅毒发病的高峰年龄 男女患病率之比从 1994 年的 1.1:1 增加至 1995 年的 1.5:1; 在西班牙裔人中, 男女病例数之比为 2.9:1 一期梅毒表现为无痛的下疳,2-3 周愈合 25% 的未治疗的一期梅毒患者在数周至数月内发展为二期梅毒 二期梅毒常见的症状包括掌跖红斑 发热 淋巴结肿大和中枢神经系统改变 40% 的二期梅毒患者有中枢神经系统症状 : 视力模糊 听力丧失, 耳鸣和表情淡漠 经过一定的潜伏期后,25% 未治疗的梅毒患者发展为晚期 ( 三期 ) 梅毒 三期梅毒可出现在原发性感染后 1-30 年间 三期梅毒发展缓慢, 可出现炎性症状, 表现为神经梅毒 心血管梅毒或梅毒树胶肿 我们报告的一例神经梅毒患者以往体健 HIV 阴性 3. 病例报告 患者女,48 岁, 西班牙裔人, 主诉易疲劳 遗忘 其描述症状时词不达意 有意义的病

40 史仅为接受过阴道毛滴虫治疗, 输卵管接扎术, 巴氏涂片可见意义不明的非典型鳞状上皮细胞 家族中无特殊病史 未服用任何药物, 否认酗酒 抽烟或吸毒 患者已离婚, 最近四年与其男朋友及继女生活在一起生活 患者离婚十年来仅有两个性伴 其首次在门诊就诊时被初步诊断为抑郁症, 给予帕罗西汀治疗, 但症状继续加重 其家人称患者会把干净的衣服拿到洗衣房洗涤, 还讲述一些不存在的来访者的故事, 并称其丈夫是魔鬼 患者两侧面颊凹陷, 左臂和左腿无力, 步履蹒跚易跌倒, 并因此失业 计算机断层扫描 (CT) 示侧脑室 第三脑室和颞角轻微隆起 核磁共振图象 (MRI) 示中等程度的脑积水, 但无脑实质损害 MRI 检查后, 患者精神症状迅速恶化, 小便失禁且不能进食 患者不再主诉头痛, 视力模糊 听力丧失 耳鸣 感觉异常 疼痛 颈项强直 肌痛 关节痛等其他症状 患者对语言和触觉刺激呈现无反应状态, 而被收住院 入院时, 患者体温 99.6ºF, 桡动脉脉搏 110 次 / 分钟, 呼吸 18 次 / 分钟, 血压 140/180mmHg. 入院体检 : 患者不能言语, 几乎无反应, 上下肢端阵发性痉挛 抽搐 4 次 / 分钟. 患者对大声和摩擦有反应, 但不能按指令去做 患者体瘦但无恶液质, 瞳孔 1.5mm, 对光反射几乎消失, 躯体痉挛, 反射亢进, 两侧趾背巴彬斯基征阳性, 其他检查无意义 实验室检查 : 中性粒细胞计数和分类正常, 轻度贫血, 平均红细胞压积降低 生化检查, 转氨酶 沉降系数 TSH 胰酶水平 维生素 B12 和叶酸水平均正常 尿毒理学筛查没发现可卡因 麻醉药 苯丙二氮卓类药物 巴比妥类药物和大麻 血清中未测到酒精, 胸片和心电图正常 乙肝和甲肝病毒血清学 莱姆蛋白印迹 血清隐球菌抗体, 肠病毒 PCR ANA 类风湿因子 猪囊尾蚴抗体 血管紧张素转换酶和 HIV 检测均阴性 脑电图显示 : 左脑电活动减慢但无颠痫发作活动 腰穿取脑脊液检查 : 葡萄糖 66mg/dL 蛋白质 87mg/dL 白细胞 80( 反应性淋巴细胞 69%) 无红细胞和细菌 印度墨水染色未发现隐球菌, 抗酸杆菌染色 (AFB) 阴性 开始予患者以头孢曲松和阿昔洛韦静脉注射 第二天, 脑脊液和血清 RPR 报告呈阳性结果, 加用青霉素治疗 单纯疱疹病毒 PCR 检测报告阴性后停用阿昔洛韦 血液和脑脊液未培养出细菌 真菌和抗酸杆菌, 脑脊液细胞学检查阴性 血清和脑脊液荧光螺旋体抗体 (FTA) 阳性 胸部镓扫描和 CT 均正常 患者服用双丙戊酸钠后阵发性抽搐震颤控制, 随后 20 天中其生理功能状态和认知能力逐渐改善 治疗一周后, 肌力开始增强 她开始能注意周围的人并能遵从简单的指令 患者的认知功能继续时好时坏, 偶尔出现幻觉和极度躁狂 再次做 CT 发现侧边和第三脑室隆起减少 腰穿取脑脊液检查 : 蛋白 126/L WBC165( 淋巴细胞 94% 单核细胞 6%) 培养和再次细胞学检查仍为阴性 MRI 显示脑室正常, 但出现广泛的脑实质异常, 在颞叶中部包括海

41 马趾脑回的信号增强 在额叶中部 左背侧丘脑 双侧岛状皮质也出现信号增强 治疗第 20 天, 患者尿失禁已控制, 能独立行走 梳头 洗澡, 可以亲近 使人感到愉悦 而且思维有序, 停用双丙戊酸钠后无阵发性抽搐发生 患者逐渐敏感 有判断力, 但短期记忆功能减退 第 21 天再做腰穿示脑脊液蛋白 57/L, 白细胞仅 9 个 ( 淋巴细胞 8 单核细胞 1) 青霉素静脉注射 21 天后, 患者出院 4. 讨论 患者初始表现为精神状态日趋下降 第一次腰穿证实为无菌性脑膜炎 无菌性脑膜炎的鉴别诊断归纳于下表中 75% 的无菌性脑膜炎由肠道病毒引起 非感染性无菌性脑膜炎的原因包括药物 恶性肿瘤 炎症和自身免疫性疾病 对本例患者通过病史询问和毒理学检查可排除药物和中毒的原因, 通过脑脊液检查排除结核病 ( 结核性脑膜炎的患者脑脊液中葡萄糖含量减少 ), 另外脑脊液染色和培养均阴性 住院期间的其他检查排除了其他可能的感染 本例患者血清和脑脊液 RPR 和 FTA 阳性 血清 RPR 和 FTA 阳性的特异性为 97%-99% RPR 的敏感性为 71%,FTA 的敏感性为 96% 脑脊液 RPR 检查不敏感, 在晚期梅毒中阳性率仅为 30%, 因此脑脊液 RPR 阳性有诊断性意义 血清和脑脊液 FTA 都阳性的特异性为 94%, 敏感性 87% 联合应用 RPR 和 FTA 进行确诊时, 假阳性率明显降低 当存在很强的免疫刺激时, 可出现假阳性 产生假阳性的原因有莱姆病 类风湿性关节炎 恶性肿瘤 AIDS 和某些药物, 诊断梅毒必须要考虑并排除这些复杂的因素 HIV 感染时也可以出现梅毒试验假阳性 暗视野检查技术可从皮疹中分离出螺旋体, 无可见皮疹时不能做 神经梅毒早期的记忆和智力损害涉及额叶和颞叶 轻瘫的神经梅毒的患者 ( 性格改变 [ 外观上表现为偏执 疏忽 ] 情感[ 冷漠 ] 反射[ 亢进 ] 眼[ 阿罗瞳孔 ] 感觉[ 幻觉 错觉 妄想 ] 智力[ 近期记忆 判断力 洞察力下降 ] 语言[ 急促 ]), 通过 MRI 可以发现脑室扩张 信号增加或颞叶中部萎缩 亦可见到额皮质萎缩与弥散性的额叶高信号损害 MRI 显示大脑萎缩则提示预后不良, 这些患者常有社会行为方面的缺陷 人格改变和智力减退 本例患者 MRI 未显示脑实质萎缩, 但在颞叶和额叶损害较重, 这些损害都是由神经梅毒引起 该患者由于脑实质梅毒而出现认知能力下降 神经梅毒的中枢神经系统病理损害包括脑膜血管神经梅毒和脑实质神经梅毒 原发感染后 5-10 年可出现脑膜血管神经梅毒, 发生的经典表现从进行性神经缺陷到失语症和癫痫 原发感染后 年可发生脑实质神经梅毒, 其症状有脊髓痨和麻痹性痴呆 早期麻痹的症状有认知功能轻度受损, 注意力不集中, 易怒和较高级皮质功能的丧失 相关的精神病方面的症状包括抑郁症和精神病

42 该患者可能从其丈夫处感染梅毒或住院前十年离婚后不久感染的 患者从未接受过青霉素治疗, 这很重要, 因为许多人由于上呼吸道感染和一些常见病接受青霉素治疗而偶然地治疗了梅毒 尽管缺乏一期和二期梅毒的病史, 本例患者有脑实质神经梅毒和麻痹的症状, 有 8%-40% 的患者感染梅毒螺旋体后并不出现梅毒症状 从 1993 年起, 美国报道的晚期梅毒患者已超过了早期梅毒的数量 到 1999 年, 报道的晚期梅毒和晚期潜伏梅毒的数量与早期梅毒之比为 2.5:1 虽然否认曾有过下疳和二期梅毒的症状, 但该患者入院时已有抑郁 幻觉 错觉 冷漠 反射亢进和判断力丧失, 所有这些症状与神经梅毒的麻痹相一致 CDC 推荐的治疗神经梅毒的方案为每天 1800 万 万 IU 青霉素静脉注射, 共 天 青霉素对神经梅毒效果显著, 使因神经梅毒入住美国精神病院的患者减少了 60 倍, 从 1942 年的 5.9 例 /10 万降至 1965 年的 0.1 例 /10 万人 青霉素可以治愈一期和二期梅毒 1986 年,Flumara 报告 588 例一期梅毒和 623 例二期梅毒经青霉素治疗后在两年内血清学试验全部转阴 WHO1972 年报告 1030 例患者用青霉素 240 万 IU-400 万 IU 治疗后 93%-100% 血清学试验转为阴性 1956 年进行的一项研究采用青霉素治疗 756 例无症状的神经梅毒患者并随访 7 年, 这些患者中有 3.3% 出现了神经梅毒的症状, 大部分仅有轻微的神经病学改变且无一人出现麻痹症状 WHO 总结了 24 个研究, 包括约 7000 例接受神经梅毒治疗的患者, 由于方法学上的差异而难以对这些研究进行比较, 大部分患者的血清学试验持续阳性 在这些治疗中, 青霉素副作用极少且轻微 神经梅毒治疗前经常发生不可逆的脑损害甚至治疗后还可能加重 青霉素治疗梅毒有潜在的不良反应, 已知治疗可激发 Jarisch-Herxheimer 反应, 特别是在早期梅毒患者中 该反应是对螺旋体分解所产生的炎性反应, 多发生于治疗后数小时内, 24 小时内消退 Jarisch-Herxheimer 反应的症状包括发热 头痛 低血压和肌痛 在早期梅毒发生这种反应的患者可达 95%, 晚期梅毒则很少发生 青霉素也可导致过敏反应和过敏性休克 1965 年, 卫生 教育与社会福利部 ( 现在为卫生与人类服务部 ) 报告 : 以青霉素治疗淋病或梅毒的患者中青霉素过敏的发生率为 0.67%, 仅 0.015% 发生过敏性反应, 无死亡病例 1987 年, 据报道近 10% 的美国成人发生了青霉素过敏反应 本例患者接受了推荐治疗方案中最大剂量的青霉素治疗 这位入院时几乎无反应的 48 岁女性患者在 3 周内已变得有知觉和定向力并且神经病学症状明显改善 治疗期间, 其脑脊液检查结果也在不断改善 随着其脑脊液淋巴细胞数量的下降, 相关的临床症状日趋改善 CDC 指南指出脑脊液淋巴细胞计数应在治疗后 6 月内下降 蛋白水平下降缓慢, 可望在 2 年内恢复正常 尽管脑脊液 RPR 滴度在降低, 但 RPR 试验阴转可能需要数年时间

43 所有二期梅毒和梅毒病史超过一年的患者都应考虑有无神经梅毒的可能性 应密切监控患者有无复发的症状和体征 应对患者的性伴作追踪和评估 本例患者继续在门诊进行随访, 其神经病学方面一直很稳定 5. 结论 神经梅毒目前仍是当代社会的一种疾病, 它能够模仿其他疾病的表现, 难以识别和诊断 所有无菌性脑膜炎的患者都应与晚期梅毒进行鉴别诊断, 完整的病史 体格检查和相应的实验室检查十分必要 给予适当的抗生素治疗后, 一期和二期梅毒完全可以治愈 相比晚期神经梅毒, 早期神经梅毒治疗效果较好, 因此, 梅毒的早期诊断对临床预后非常重要 ( 蒋法兴译苏晓红校 )

44 阿奇霉素与苄星青霉素 G 治疗早期梅毒的 随机对照研究 [ 英 ]/Hook EW Ⅲ.et al. A randomized,comparative pilot study of azithromycin versus benzathine penicillin G for treatment of early syphilis. Sex Transm Dis 2002;29(8):486~490 对非青霉素过敏的患者, 青霉素是目前唯一推荐治疗早期梅毒的药物 早期的研究资料提示阿奇霉素对梅毒治疗可能有效 本文作者设计了一个随机对照试验研究, 比较苄星青霉素 G 肌肉注射与阿奇霉素的 2 种给药方法, 对早期梅毒的疗效 入选的早期梅毒患者来自伯明翰 阿拉巴马州 新奥尔良以及路易斯安那的 STD 门诊, 患有早期梅毒 ( 一期梅毒 二期梅毒或早期潜伏梅毒 ) 的患者作为合格病例入选, 入选患者须年龄 18 岁, 志愿参加 在入选者中排除妊娠 哺乳 对 β 内酰胺或大环内酯类抗生素过敏 静脉成瘾药物史 30 天内使用过对梅毒螺旋体有活性的任何抗生素 ( 如喹诺酮类药物 黄胺类药物 甲氧苄啶 甲硝唑以及大观霉素等 ) 同时存在已知或可疑的其它 STD 并且需要使用对梅毒螺旋体有活性的抗生素治疗 表现有机会性感染病史的进展期的 HIV 感染以及已知严重的肝肾疾病等 一期梅毒的诊断基于皮损渗出液中梅毒螺旋体经暗视野显微镜检查呈阳性 ; 二期梅毒须具备典型的临床表现或 RPR 滴度 1 8, 并且 MHA-TP 或 FTA-ABS 试验呈阳性 ; 早期潜伏梅毒定义为 RPR 试验呈阳性, 并且 MHA-TP 或 FTA-ABS 试验呈阳性, 病史明确, 在过去一年内既没有一期梅毒, 也没有二期梅毒的典型表现, 健康档案记录在过去一年内暴露于已知的一期或二期梅毒患者, 或过去一年内曾有梅毒血清学试验阴性报告 作者对入选的早期梅毒患者进行随机分组, 共分为 3 组, 分别给予苄星青霉素 G, IU 肌肉注射 ; 阿奇霉素 2.0 g 单剂口服 ; 阿奇霉素 2.0 g,2 剂口服,2 剂间隔 1 周 要求参加试验的入选患者在治疗开始后的第 7 和第 14 天进行访视观察并采血留样作为最高滴度, 并将第 0 7 和 14 天的血清 RPR 滴度作为评价治疗反应的基线滴度 在治疗后的 和 12 个月进行血清学随访, 并通过随访中 RPR 试验滴度资料来判定治疗是否有效, 如果随访中 RPR 下降 2 个或 2 个以上的滴度, 则判为对治疗有效 ; 如果随访中血清学试验的 RPR 升高 2 个或 2 个以上的滴度判为治疗失败 ; 如果随访中 RPR 滴度与最初相比在 ±1 个滴

45 度范围内, 则判为无效 以梅毒的症状和体征, 包括在基线水平上的所有可疑皮损消失, 并 且 RPR 转阴或滴度下降 4 或 4 个以上则判为治愈 ; 在基线水平上梅毒的临床症状或体征消失, RPR 滴度既没有 2 倍 (1 个稀释度 ) 下降, 也没有升高, 判为临床有效 / 血清学无效 ( 血清固 定 ); 出现新发典型皮损 ( 暗视野检查呈阳性 ) 或 RPR 滴度 4 倍升高 (2 个稀释度 ) 并且没 有明确的再感染史, 则判为治疗失败 结果, 从 1995 年 10 月至 1997 年 12 月,74 位早期梅毒患者完成试验研究 一般情况如 表 1 表 1. 入选患者的一般情况 苄星青霉素 G 阿奇霉素 2.0g 阿奇霉素 4.0g 项目 (n =21) (n =21) (n =32) 平均年龄 ( 范围 ) 29(18~46) 33(18~56) 28(18~49) 男性例数 (%) 12(57) 13(62) 16(50) 种族例数 (%) 黑人 21(100) 18(86) 30(94) 白人 3(14) 2(6) 梅毒分期例数 (%) 一期 11(52) 8(38) 11(34) 二期 6(29) 9(43) 9(28) 早期潜伏 4(19) 4(19) 12(38) 使用苄星青霉素 G 或阿奇霉素治疗后 和 12 个月的血清学反应见表 2 表 2. 苄星青霉素 G 或阿奇霉素治疗后 和 12 个月的血清学反应 治疗开始后 RPR 滴度下降 2 个滴度的百分比 治疗药物 3 个月 6 个月 9 个月 12 个月 苄星青霉素 G 86(12/14) 83(10/12) 100(9/9) 100(10/10) 阿奇霉素 2.0g 88(15/17) 94(16/17) 100(14/14) 100(14/14) 阿奇霉素 4.0g 71(20/28) 76(20/26) 79(19/24) 86(19/22) 经过治疗, 所有患者的梅毒临床表现如硬下疳 红斑 或扁平湿疣均在治疗后 1 周的第 一次随访中得到明显改善, 治疗后没有患者出现新发或复发损害或皮疹 患者血清中未发现 HIV-1 抗体阳性者 治疗后使用苄星青霉素 G 组和阿奇霉素 4.0g 组均有 1 例治疗失败 ; 然

46 而, 有 6 例感染的临床表现消失, 但血清学无效 研究发现苄星青霉素 G 治疗早期梅毒的总有效率为 86%(12/14), 阿奇霉素 2.0g 单剂口服的总有效率为 94%(16/17), 而阿奇霉素 2.0g, 2 剂口服,2 剂间隔 1 周的总有效率为 83%(24/29) 患者对阿奇霉素疗法的依从性也相对较好, 服用阿奇霉素的患者中, 有 13% 的患者出现恶心, 有 10% 出现肠道运动失调,32 位患者中没有一例因经历了先前的副反应而对第 2 次口服阿奇霉素产生犹豫 作者得出结论, 治疗早期梅毒, 阿奇霉素 2.0g 单剂口服或 2 剂间隔 1 周口服与苄星青霉素 G 相比是一种可选择的 有前途的疗法, 并且应该继续进行研究 ( 张传福摘译 )

47 所有到泌尿生殖科就诊的男性患者都需要 进行非淋菌性尿道炎的筛查吗? Int J STD AIDS 2002,13:667~ 摘要 我们调查了患有非淋菌性尿道炎 (NGU) 的男性患者, 对沙眼衣原体 (Chlamydia trachomatis) 生殖支原体(Mycoplasma genitalium) 解脲脲原体 (Ureaplasma urealyticum) 对症状和体征的影响进行了研究 242 名男性参加了由 St Mary 医院 Jefferiss Wing 组织的性健康评估, 其中 169 名患有 NGU 尿道炎的定义为: 尿道拭子革兰染色 5 个或更多个视野多形核细胞 (PMNLs) 5 个每高倍视野 (HP), 或 15-20ml 首段尿 (FPU) 涂片多形核细胞 (PMNLs) 10 个每高倍视野 (HP) 沙眼衣原体用直接免疫荧光法检测, 生殖支原体通过多聚合酶链反应检测, 解脲脲原体则通过培养进行检测 在多变量分析中, 通过对年龄 种族 性生活方式和合并感染的分析来控制潜在的混杂因素 在急性尿道炎的男性患者中, 发现尿道分泌物与沙眼衣原体 生殖支原体的检出相关 (OR12.3,95%CI( ) 和 OR35.2,95%CI( )), 但与排尿困难或阴茎刺激症状不相关 解脲脲原体的检测与任何临床特征不相关 除此之外, 在多变量分析中, 具有症状或肉眼可见分泌物的 NGU 患者更有可能检出沙眼衣原体 生殖支原体 (OR6.92,95%CI( ) 和 OR5.18,95%CI( )) 而不是解脲脲原体 (OR1.19,95%CI( )) 对于所有到泌尿生殖科 (GUM) 就诊的男性患者是否都需要进行 NGU 检查, 还没有准确答案 但是如果发现临床上无症状的 NGU 与性传播病原体无关, 那么英国临床指南中对这样的男性患者进行尿涂片的规定应该修改 2. 引言 在英国,NGU 是最常见的泌尿生殖科诊断和治疗的疾病 1995 至 1999 年间, 病例数增加了 20%, 从 增至 例 在美国, 估计一年有 200 万 NGU 患者 急性 NGU 中沙眼衣原体占 30%-50%, 生殖支原体可能占 20% 解脲脲原体长期以来被认为是急性 NGU 的病因之一, 但是现在证据不一致 阴道毛滴虫也会引起 NGU, 但是其作为 NGU 病原体的相对重

48 要性还依赖于人群的感染率, 在英国这一病因不常见 最近, 细菌性阴道病也证明与之有关 尽管如此, 如果将上述病因均考虑进去, 各种病原体引起的比例仍然不甚清楚 在英国, 所有到泌尿生殖科 (GUM) 就诊的男性患者常规进行 NGU 检测 尿道拭子革兰染色 5 个或更多个视野多形核细胞 (PMNLs) 5 个每高倍视野, 或 15-20ml 首段尿 (FPU) 涂片多形核细胞 (PMNLs) 10 个每高倍视野时认为有诊断意义 但英国临床指南提到, 有证据表明无分泌物无症状的尿道炎病因不同于有症状的尿道炎, 其沙眼衣原体的检出率要低, 但在临床诊断和给病人提供咨询时没有强调其重要性 男性尿道炎患者可能有尿道分泌物, 排尿困难, 阴茎头刺激感和 / 或生殖器部位不适, 但有一部分患者没有症状和体征 而无症状和体征者部分有肉眼可看见分泌物 Swartz 等和 Reitmeijer 等发现没有症状的尿道炎患者中沙眼衣原体检出率较低 关于生殖支原体我们做了类似的观察 Janier 等研究了性病门诊有持续症状的男性患者, 观察到分泌物中沙眼衣原体和生殖支原体的检出率比有其他症状的患者更常见 许多关于 NGU 病因学的研究没有区分患者有无症状, 也没有区分在尿道按摩之后有无肉眼可见的分泌物 如果无症状或体征的男性尿道炎患者较有症状或体征者沙眼衣原体 生殖支原体的检出率要低, 那么对就诊于 GUM 的男性患者的处理应予重新评估 应该重新强调详细病史采集和检验的重要性 在没有症状或体征的男性中, 是否需要把尿涂片作为所有男性筛查沙眼衣原体的常规成为一个有争议的话题 另外, 诊断 NGU 后需要性伴同时治疗, 这种治疗可能是必要的, 但有潜在危害, 因为患者一般被告知 NGU 主要是通过性传播的, 提示性伴可能被累及 为了进一步研究 NGU 的病因 治疗后的自然病程和治疗后尿道炎的病因, 我们通过至少 3 个月的随访, 就急性 NGU 患者的症状和体征对沙眼衣原体 生殖支原体和支原体检出率的影响进行了研究 3. 方法 病人和研究设计从 1991 年 10 月到 1993 年 1 月之间参加 St Mary 医院 Jefferiss Wing 门诊性健康评估的男性作为入组对象 最初, 仅有临床症状 ( 即有尿道分泌物, 排尿困难, 阴茎刺激或尿道按摩后有分泌物 ) 才入组 随后临床无症状者 ( 即没有尿道分泌物 排尿困难 阴茎刺激和生殖器不适或在尿道按摩之后无分泌物 ) 也入组 获得被研究者的知情同意, 然后研究对象需要填写一张问卷调查表, 该表记述分泌物 排尿困难和阴茎刺激症状 除此之外, 还要在一张常规调查表中记录年龄 种族 前 3 个月性伴变化情况 ( 一个新的性伴或几个性伴 )

49 最后一次排尿时间 龟头炎的发生以及按摩前后是否有分泌物 如果尿道按摩后尿道口有粘液和粘液脓性分泌物也应该记录 根据本研究的目的, 如果患者在检查过程中主诉有分泌物, 则应该认为该患者有尿道分泌物 用 5mm 直径的塑料环插入尿道, 先涂片, 然后接种于琼脂培养基进行淋球菌培养 ; 尿道拭子标本涂于玻片上, 测沙眼衣原体之前涂片用丙酮固定 ; 然后收集和保存 FPU 标本 尿道拭子革兰染色 5 个或更多个视野多形核细胞 (PMNLs) 5 个每高倍视野, 或 15-20ml 首段尿 (FPU) 涂片多形核细胞 (PMNLs) 10 个每高倍视野, 则诊断为尿道炎 应首先进行尿涂片检查, 仅在涂片阴性时才检查 FPU 有无脓尿 如果上个月接受针对沙眼衣原体 生殖支原体或解脲脲原体治疗 ( 如使用四环素类 大环内酯类和喹诺酮类 ) 的患者以及前 3 个月中有 NGU 病史者予排除 淋球菌培养阳性 已明确的细菌性尿路感染和单纯疱疹病毒感染者均予排除 沙眼衣原体 生殖支原体和解脲脲原体的检测 FPU 标本可在 4 的条件下储存 3 天,3000rpm 离心 15 分钟 沉淀物分成两部分, 每一部分在 1ml 的尿液中重新悬浮 MicroTrak 直接荧光抗体 (DFA) 法检测尿拭子涂片和 FPU 离心标本中的沙眼衣原体原体, 如果尿拭子涂片或 FPU 沉淀物 DFA 方法检测是阳性 ( 即一个或更多的衣原体原体被发现 ), 则认为衣原体阳性 如果尿涂片和 FPU 沉淀物检测均阴性, 则认为衣原体阴性 从 FPU 的沉积物中提取 DNA 并用 PCR 方法检测生殖支原体 在 FPU 标本离心前取出 1ml 尿液, 加入含氮培养基, 如果培养基产生了由黄变红的现象则认为含有解脲脲原体 统计分析使用 Chi-square 和 Fisher`s exact test 对各组进行比较 使用多变量逻辑回归分析时时, 性伴这一混杂因素分为前 3 个月性伴的变化, 前 3 个月性伴数, 一生中性伴的数目 所有资料使用 SPSS 软件分析 如果临床信息不明确或病人标本不能检测, 则予排除 4. 结果 临床特点 242 名男性进行了检测, 其中 169 名患有尿道炎,73 名无客观尿道炎的症状 有 228 名最后一次排尿到检测的时间是合适的, 仅有 7 名患者的憋尿时间小于 2 小时 169 名尿道炎

50 患者中,126 名 (75%) 有症状或检查时有分泌物 ( 临床症状 ), 其中 114 例 (90%) 有阳性涂片结果, 其他 12 名 (10%) 患者在 FPU 标本检验中有脓尿 126 名有症状或检查时有分泌物的患者中,20 名 (16%) 无自觉症状, 仅在体检时有肉眼可见分泌物 71 名尿道炎患者中有 8 名 (11%) 主诉有分泌物但在检查时未发现分泌物 169 名尿道炎患者中,43 名 (25%) 无自觉症状 检查时亦无分泌物, 其中 30 名 (70%) 尿道拭子涂片阳性,13 名有脓尿 有无 NGU 与微生物之间的关联沙眼衣原体 生殖支原体与尿道炎有相关性 153 名尿道炎患者中 47 人 (31%) 衣原体阳性 ; 而 58 名临床无症状 无尿道炎的就诊者中, 仅 2 名 (3%) 衣原体阳性 (P<0.001) 159 名患有尿道炎的病人中 37 名生殖支原体阳性,59 名临床无症状 无尿道炎的就诊者中, 4 名 (7%) 生殖支原体阳性 (P=0.006) 150 名患有尿道炎的病人同时检测了沙眼衣原体 生殖支原体, 其中 9 名合并感染,37 名仅检出沙眼衣原体,25 名仅检出生殖支原体 在无尿道炎的就诊者中未发现合并感染 解脲脲原体与尿道炎无相关性 162 名尿道炎患者中 42 名 (26%) 解脲脲原体阳性,62 名临床无症状 无尿道炎的就诊者中 10 名阳性 (P=0.12) 男性 NGU 患者中症状和体征与沙眼衣原体 生殖支原体和解脲脲原体检出的关系我们调查了尿道炎患者中上述微生物与症状和体征的相关性 有分泌物的男性患者 ( 通过自述或体检 ) 比无临床症状的尿道炎患者更有可能发现沙眼衣原体 生殖支原体和解脲脲原体 (P<0.001,P=0.008,P=0.043) 有排尿困难的患者比无临床症状的尿道炎患者更有可能发现沙眼衣原体 而不是生殖支原体和解脲脲原体 (P<0.001,P=0.12,P=0.08) 有阴茎刺激症状的患者比无症状尿道炎患者更有可能发现沙眼衣原体 生殖支原体而不是解脲脲原体 (P<0.004,P=0.025,P=0.054) 有龟头炎表现者与生殖支原体的检出有关 检查发现 26 名龟头炎患者, 其中 10 名 (38%) 是生殖支原体阳性, 而 115 名无龟头炎的患者中,23 名 (20%) 生殖支原体阳性 (P=0.045) 龟头炎与沙眼衣原体或解脲脲原体的检出无关 为了调查哪一种临床症状与尿道炎有关, 运用了多变量分析 针对每一种微生物均采用年龄 种族 性生活方式和共同感染的分析来控制潜在的混杂因素 尿道炎患者中仅有分泌物者与沙眼衣原体 生殖支原体的检出有关 (OR12.3,95%CI( ) 和 OR35.2,95%CI( )) 解脲脲原体的检出与任何临床特征无关 最后我们分析了尿道分泌物和 ( 或 ) 排尿困难和 ( 或 ) 阴茎刺激症状 ( 临床症状 ) 与每种微生物检出的相关性 患有尿道炎或肉眼可见尿道分泌物的患者比无临床症状者更有可能

51 发现沙眼衣原体或生殖支原体 (P<0.001 和 P=0.013) 解脲脲原体的检出与临床症状相关, 但是这种相关性未达到统计学意义 (P=0.056) 在多变量分析中, 通过年龄 种族 性生活方式和共同感染的分析来控制潜在的混杂因素 仅沙眼衣原体的检出与有临床症状的尿道炎相关 (OR6.92,95%CI( ),p=0.017) 生殖支原体与有临床症状的尿道炎相关, 但是这种相关性未达到统计学意义 (OR5.18,95%CI( ),p=0.051) 解脲脲原体与有临床症状的尿道炎不相关 (OR1.19,95%CI( ),p=0.79) 5. 讨论 结果表明有症状或体征 尤其是有尿道分泌物的 NGU 患者较无症状或体征的患者更有可能检出沙眼衣原体或生殖支原体 该研究是少数几个对 NGU 患者按症状或体征分类的研究之一, 通过控制年龄 种族 性生活方式和共同感染来分析症状或体征能否预测沙眼衣原体 生殖支原体和解脲脲原体的感染 尽管该研究存在一些潜在的弱点, 但我们还是相信研究的准确性 由于该研究是调查 NGU 病因的大型研究之一, 通过广泛的可信区间来提示上述微生物与男性 NGU 症状或体征的关系, 其强度还不够 最后的分析没能说明生殖支原体与有症状的尿道炎相关, 可能是由于 Ⅱ 型统计错误造成的 这项研究的研究对象也被作为急性和慢性 NGU 病因研究的一部分 在生殖器检查和采样之前病人入组是基于他们的病史 最初, 有症状的病人仅在他们同意时才被纳入慢性 NGU 纵向队列研究 后来, 没有症状的病人也被入组, 但不要求他们复诊 还有可能造成偏差的是入组有症状 有尿道分泌物的就诊者, 他们更有可能患尿道炎 由于排尿困难和 ( 或 ) 生殖器不适但无分泌物的患者可能是临床表现不充分, 本研究中有 19 名这样的就诊者,17 名中有 2 名 (12%) 为衣原体阳性,18 名中有 3 名 (17%) 为生殖支原体阳性 另一种可能的解释是无分泌物的 NGU 可能与微生物的低浓度感染有关, 而这些微生物较难被检出 一些实验表明直接免疫荧光法和培养法灵敏度不够, 尽管培养法是目前公认的金标准 我们用 PCR 技术检测生殖支原体 在 90 名参加慢性 NGU 对列研究的患者中, 用 PCR 方法仅测出 4 名患者有沙眼衣原体感染, 另外 30 名使用直接显微免疫荧光法证明沙眼衣原体阳性 Whilst 认为无症状的病人要比有症状的病人衣原体载量低, 目前还没有公开的证据支持这种观点 Thomas 等发现女性无症状者并不比有症状者衣原体载量低 因此, 我们不认为我们未能检出无分泌物的尿道炎患者的低浓度感染 最后, 我们认为解脲脲原体与 NGU 的关系是复杂的 前面已经讲述了解脲脲原体与慢性 NGU 而不是与急性 NGU 的相关性并且讨论了为什么会如此 我们使用培养基检测解脲脲原体, 但随后的研究表明培养法并非特别敏感,

52 名中有 11 名 (58%) 在随访中发现解脲脲原体阳性, 而他们在初诊时是阴性的 是否使用核酸扩增方法会改变结果目前还不清楚 我们的观察与 Swartz,Rietmeijer 和 Janier 等的研究结果一致 Swartz 等研究结果提示, 从没有肉眼可见分泌物的阳性涂片患者中分离出沙眼衣原体的机率 (7/30;23%) 低于肉眼可见分泌物的患者 (26/70;37%), 他们也提示从无症状 NGU 患者中分离出沙眼衣原体的机率 (17%) 低于整个 NGU 组的患者 (32%), 他们不能确定无症状的 NGU 患者的临床意义, 进一步证实还需要继续研究 Rietmeijer 等观察到 19 例无肉眼可见尿道分泌物的男性患者, 其中 4 例 (21%) 尿拭子沙眼衣原体阳性 Janier 等研究性病门诊有连续症状的患者, 观察到有尿道分泌物者沙眼衣原体 淋球菌和生殖支原体比有其他症状者更常见 这些观察及先前的研究表明无临床症状 NGU 患者可能与有症状和体征的 NGU 患者有不同的病因, 前者对已知性病病原体的检出率要低 Janier 等观察到多性伴男性中无分泌物或排尿困难症状者比单一性伴者更常见, 这提示无临床症状的 NGU 是通过性接触传播的 因为女性细菌性阴道病与无临床症状的 NGU 患者有关, 故女性细菌性阴道病引起这些病例的可能性不应该忽略 为了有足够强度说明症状和体征对预测男性感染的重要性, 需要一个更大型的研究 在这个研究中就诊于 GUM 的有连续症状的男性患者应该入组, 并采用核酸扩增法检测沙眼衣原体 生殖支原体和解脲脲原体 除此之外, 性伴 尤其是无临床症状的性伴应该检查, 以此来确定无尿道分泌物的尿道炎是否与已知病原或性伴疾病有关, 例如进展期的盆腔炎或细菌性阴道病 目前尚不能准确回答是否所有就诊于 GUM 的男性都要进行 NGU 的筛选 但是, 如果无临床症状的 NGU 患者与性病病原体或性伴中有意义的疾病无关, 那么英国临床指南中对就诊于 GUM 的 无临床症状的男性进行尿涂片 ( 一种不舒适的侵入性的检测方法 ) 检测将有必要进行修改 ( 蒋娟译 )

53 生殖支原体的研究现状 1981 年, 生殖支原体 (mycoplasma genitalium, Mg) 首次从 2 例非淋球菌性尿道炎 (NGU) 患者的尿道中分离出来, 它是自人类分离出来的 14 种支原体之一, 是目前已知的能进行自我复制的基因组最小的微生物, 也是第一个被完全测序的微生物 由于其基因组小, 无疑地将导致营养物质代谢所需某些酶的缺乏, 使得体外分离培养极为困难, 以至于它的致病作用一直难以确定 至 1990 年代, 随着分子生物学技术 尤其是 PCR 技术用于 Mg 的检测, 该微生物在越来越多的 NGU 患者中被检测出来, 血清学调查和性伴研究证明 Mg 通过性接触传播, 与肺炎支原体相似,Mg 通过血行传播已为动物实验所证实 除泌尿生殖道外, 呼吸道和直肠标本中也能检出 Mg 1. Mg 与急性和慢性 NGU 沙眼衣原体是急性 NGU 的病原体,1970~1980 年代, 可从 35%~60% 的 NGU 患者尿道中分离出来 近年来报道,NGU 中沙眼衣原体的感染率呈下降趋势, 甚至低于 15% 尽管沙眼衣原体阴性的 NGU 的比例在上升, 但大多数患者病原学不明 一些证据表明, 解脲脲原体可引起尿道炎, 但比例不详, 无证据表明人型支原体在 NGU 中起主要作用 其他从人类尿道分离出的支原体, 如发酵支原体和穿通支原体似乎与急性尿道炎不相关 阴道毛滴虫在男性可引起有症状或无症状性尿道炎, 占 NGU 的 1%~7% 另外, 单纯疱疹病毒 腺病毒 腐生葡萄球菌 嗜血杆菌属 解脲类杆菌等与 NGU 相关 不过, 关于这些微生物在男性 NGU 中的作用有待进一步研究 目前大量研究倾向于 Mg 引起 NGU Taylor-Robinson 等对近 8 年来 19 项关于急性 NGU 的研究进行了复习, 其中 17 项设置了对照组 大多数研究发现有尿道炎者 Mg 的阳性率显著高于无尿道炎者 汇萃分析发现从 19.8% (399/1225) 的急性 NGU 及 8% (98/1225) 的非尿道炎中检出 Mg (P< ,OR=2.84, 95% 的可信区间 :2.24~3.16); 在非沙眼衣原体非淋菌性尿道炎 (NCNGU) 患者中,23.5%(181/769) Mg 阳性, 而无尿道炎者阳性率为 5.6% (30/530),P< ,OR=5.14,95% 可信区间 :3.38~7.87 也就是说,Mg 感染独立于沙眼衣原体外, 且出现频率似乎与沙眼衣原体相似 至于 Mg 与慢性 NGU 的关系资料甚少,

54 还缺乏足够的证据来说明 Mg 与它们的关系 Horner 等发现 Mg 及解脲脲原体与慢性尿道炎 显著相关,Maeda 等认为 Mg 的持续存在与复发性尿道炎相关 Deguchi 等人应用定量 PCR 检测了复发性 NGU 患者初段尿中 Mg 数量的变化, 发现复发患者的初段尿中 Mg 出现了再次增 殖, 故认为 Mg 与复发性 NGU 相关 Mg 与尿道炎仅仅是相关还是尿道炎的病因? 非常明确的是,Mg 与急性 NGU 强相关, 独 立于沙眼衣原体之外, 但这种相关是否仅仅继发于其他真正的病原体引起的组织损伤后? 然 而, 下列事实支持 Mg 与尿道炎的因果关系 : 1. Mg 在致病的表现上与沙眼衣原体相似, 但独立于沙眼衣原体以外, 而沙眼衣原体是 明确的引起尿道粘膜损伤的病原体 2. Mg 与另一个常见的致病病原体 - 肺炎支原体有许多相似的特征, 尤其是对真核细胞 有很强的粘附性, 这种粘附通过神经氨酸受体, 是造成细胞损害的第一步, 引起炎症细胞反 应 3. 对亚人类灵长类动物尿道接种导致的炎症反应与 NGU 相似, 最好的例子是雄性大猩 猩尿道接种, 接种部位出现急性炎症反应, 以多型核白细胞浸润为主, 继而出现抗体反应 表 1:Mg 与沙眼衣原体在男性尿道炎中的病因学作用的比较 标准 Mg 沙眼衣原体 1. 与对照组间的差异有显著性急性 NGU 慢性 NGU ++ + 同性恋 NGU 与对照组相比微生物的量增加 未确定 抗体滴度增加及抗体反应较对照组更明显 临床和微生物学上对治疗的反应 在亚人类灵长类实验接种的重复性 人类志愿者实验接种的重复性 不确定 不确定 7. 地理分布范围广 可以通过自然免疫或实验免疫预防疾 不确定 + 2. Mg 与男性上生殖道疾病的关系

55 虽然细菌感染是前列腺炎的主要病原体, 但更多的患者并没有明确的病原学证据 Mg 可在 4% 的无菌性前列腺炎患者中检出, 与沙眼衣原体相似, 尚无足够证据证明它在该病中的病因学作用 另一方面,Mg 在急性附睾睾丸炎中的作用与沙眼衣原体类似, 但这只是一种推测, 需要进一步研究 另外, 由于 Mg 有很强的粘附特性, 是否粘附于精子上引起不育有待于进一步探讨 另外,Mg 和肺炎支原体一起, 从一例患肺炎和多发性关节炎的低丙种球蛋白血症患者的关节中检测出来 有理由推测, 由于 Mg 与 NGU 强相关,Mg 可从性获得性关节炎 通常是膝关节中分离出来, 事实上, 这已被有关研究所证实 3. 女性泌尿 生殖道疾病和新生儿疾病 Mg 可从女性阴道和宫颈, 尤其是泌尿生殖门诊的就诊者或性工作者中检测到 关于 Mg 是否为某些疾病的致病因子需要更多的资料加以证实 Mg 在男性引起 NGU 提示其亦可能引起女性 NGU, 但其相关性尚未被证实 和人型支原体不同,Mg 似乎与细菌性阴道病不相关 初期的研究发现宫颈炎患者中 9%(5/57) 能检测到 Mg, 而无宫颈炎者未能检测到 随后一些大样本研究有同样发现, 有宫颈炎者 Mg 感染率较无宫颈炎者高 5 倍 目前有证据支持 Mg 有时上升至上生殖道引起盆腔炎 (PID), 也有证据表明 Mg 与急性子宫内膜炎强相关 但是需要更多资料对 Mg 在盆腔炎中的作用进行研究 支持 Mg 引起 PID 的证据如下 : 1. 器官培养发现该支原体能粘附于输卵管粘膜上皮细胞 2. 实验研究在非人类灵长类动物引起子宫内膜炎和输卵管炎 3. 抗 Mg 主要粘附蛋白 (MgPa) 抗体在输卵管性不孕者中达 22%(29/132) 而正常输卵管者仅为 6%(11/176) 4. 无淋球菌 沙眼衣原体和人型支原体感染的急性 PID 患者中,1/3 抗 Mg 特异免疫荧光抗体滴度升高 4 倍 关于 Mg 是否引起早产或流产的资料很少 有学者对 1014 例孕妇了研究, 发现其感染率为 6.2%,Mg 感染与妊娠不良结局, 包括早产 死胎和流产无关联 已有报道 Mg 由感染的母亲垂直传给新生儿, 但是否与新生儿结膜炎或肺炎有关目前尚无定论 4.Mg 感染的其他方面

56 免疫缺陷患者的感染意大利研究人员报告艾滋病患者尿道标本 Mg 阳性率 (56%,9/6) 显著高于无 HIV 感染者 (7%,1/12), 但 CD4 细胞计数并不影响 Mg 的感染 三年后该研究所的研究有同样发现, 艾滋病患者 Mg 感染率为 56%(40/72),HIV 阳性但未发展为艾滋病者 Mg 的感染率为 12.4% (12/115), 无 HIV 感染者 Mg 的感染率为 7%(8/114) 另一项研究发现 HIV 阳性妇女子宫内膜活检 Mg 阳性率高于 HIV 阴性者 Hussain 等对 HIV 感染儿童的支原体感染状况进行了研究,15 例 HIV 感染儿童中 13 例有支原体感染, 而对照组仅一例, 且免疫缺陷严重者以 Mg 发酵支原体和穿通支原体感染为主 显然, 是否 HIV 感染影响 Mg 的感染有待进一步探讨, 而 Mg 和其他支原体的感染可能是影响 HIV 病毒复制和病程进展的一个因素 表 2 Mg 和沙眼衣原体与泌尿生殖道及有关疾病的相关性 疾病 Mg 沙眼衣原体 NGU 包皮龟头炎 不确定 无证据 急性 慢性前列腺炎 无证据 无证据 附睾睾丸炎 不确定 ++++ 男性不育 不确定 无证据 前庭大腺炎 不确定 ++ 细菌性阴道病 无证据 无证据 宫颈炎 子宫内膜炎 输卵管炎 ++ a ++++ 输卵管性不孕 +++ b ++++ 早产 / 流产 - + 新生儿结膜炎 / 肺炎 不确定 ++++ 性获得性关节炎 a 基于血清学和动物接种, b 基于血清学 5. Mg 对抗生素的敏感性和治疗 与肺炎支原体相似, 对 Mg 敏感的药物有喹诺酮类 大环内酯类和四环素类 与大环内

57 酯类相比, 喹诺酮类药物的活性仅为中等 阿奇霉素的体外活性较喹诺酮类和四环素类至少高 100 倍 所以, 阿奇霉素可以作为一种选择 Mg 的完全耐药有可能出现, 但由于其分离培养极难, 在目前主要靠分子生物学检测的前提下很难进行评估 虽然细胞培养用于 Mg 的分离不是常规且有一定难度, 但应鼓励开展 已有研究检测到解脲脲原体和人型支原体对四环素的耐药基因 tet-m 的存在, 但在 Mg 尚未见报道 Deguchi 等已报道 Mg 对喹诺酮类的耐药 有必要对 Mg 所致急性 NGU 慢性 NGU 和其它 Mg 相关疾病进行大范围的研究, 以找出最合适的治疗方案 总而言之,Mg 似乎在泌尿生殖系统疾病中起了相当大作用, 然而关于 Mg 确切的致病机理仍不甚清楚, 治疗过程中耐药性的产生可能与某些基因突变有关, 开展细胞内 Mg 培养有利于致病性与耐药性的研究, 而商品化的 Mg PCR 或 LCR 试剂的研发将不仅有助于不同研究间的比较性, 也方便了 Mg 的实验室检测 ( 蒋娟 )

58 滴虫病进展 J R Schwebke. Sex Transm Infect 2002;78: 摘要尽管其它可治愈的 STD 日趋减少, 滴虫病仍是极其常见的感染 PCR 等新的诊断技术证明, 异性恋男性中滴虫的感染率较以前用培养技术所得的要高 对阴道毛滴虫病与早产的相关性尚有争论, 但其与 HIV 感染的关系似乎是清楚的 作为一种易于治疗和诊断的 STD, 阴道毛滴虫病不属于要报告的感染, 并且在公共卫生 STD 控制项目中不受重视 然而, 最近人们越来越认识到该病的高发率, 与妇女不良妊娠后果的相关性以及增加 HIV 感染的危险性, 这表明应加大力度控制该病 WHO 估计阴道毛滴虫病几乎占全世界可治愈性病的一半 在美国, 阴道毛滴虫病的年发病人数估计有 500 万例 在流行病学上, 阴道毛滴虫病通常伴发于其他 STD, 可能是高危性行为的敏感性标志 阴道毛滴虫病常合并其他 STD, 尤其是淋病 患有滴虫病的妇女大多数有细菌性阴道病 其他的 STD 多好发于青春期和年轻成人, 阴道毛滴虫病则更好发于所有年龄段的性活跃的妇女 阴道毛滴虫为一种具有鞭毛的寄生虫, 是滴虫病的病因, 虽然还有另外两种毛滴虫 ( 口腔毛滴虫和人毛滴虫 ) 可感染人类, 但只有阴道毛滴虫感染泌尿生殖道 女性滴虫病的症状包括阴道分泌物增多 刺激症状和瘙痒, 但约一半的感染者无症状 女性感染者的体征有阴道分泌物增多带有臭味, 外阴水肿或红斑 在男性中, 本病的流行率和疾病谱远没有弄清楚, 患病后通常无症状 然而, 已有证据表明本病是非淋球菌性尿道炎的一个日益重要的因素 最近, 在伯明翰和 Alabama, 一项采用 PCR 诊断技术的研究发现, 到 STD 诊所就诊的男性中 17% 有阴道毛滴虫感染 一般情况下, 阴道分泌物直接镜检即可诊断女性阴道毛滴虫病 但是, 即使对于最熟练的诊断医师来说, 该试验的敏感性也只能达 60%, 对无症状的女性患者诊断率更低 市场上有商品化的培养基, 培养是目前诊断的金标准 PCR 技术正在发展中但结果不一, 尤其是对女性尚未肯定 一般来说, 男性的诊断相当困难, 联合用尿拭子和尿沉渣可得出最好的培养结果 最近的一项对照实验显示 PCR 的敏感性显著高于培养结果 单剂量甲硝唑即可治愈大部分滴虫病人, 并应常规同时治疗性伴因为该病属于 STD 但

59 是由于男性感染者大部分无症状, 性伴能否成功得到治疗值得怀疑 耐药病例呈散发性 耐药菌株的阳性率还不清楚, 可能在增多 耐药是相对的并可通过增加甲硝唑的剂量克服 替硝唑是甲硝唑的理想的替代药 替硝唑的半衰期长于甲硝唑, 而且对一些甲硝唑耐药的滴虫病人有效 我们长久以来一致认为 次要的 STD 很少并发症, 最近几项研究发现阴道毛滴虫感染是早产的一个原因 一项大的多中心研究显示, 对人口学 行为学和微生物学变因进行校正后, 滴虫病与新生儿低体重 羊膜早破及早产有显著的联系 (RR=1.4) 同样,Minkoff 等也证实羊膜早破与阴道毛滴虫病有显著的关系 在其研究中, 妊娠期有阴道毛滴虫病的妇女中这种并发症的发生率为 27.5%, 而无阴道毛滴虫病者仅为 12.8% 另一项关于青少年妊娠的研究认为阴道毛滴虫病与早产和新生儿低体重无关 然而, 目前更多的随机治疗研究认为阴道毛滴虫病与早产和新生儿低体重有关 Klebanoff 设计了预防患有阴道毛滴虫病的妇女早产的研究并报告了结果 他们将无症状阴道毛滴虫感染的妇女随机分为安慰剂组和甲硝唑治疗组 后者在妊娠期给予甲硝唑 2g, 分四次给予, 即四次都给予正常治疗剂量 始料不及的是治疗组发生早产的危险率高于安慰剂组. 该研究仅包括无症状感染的妇女并使用了比正常剂量大的甲硝唑, 其研究结果难以推论于对妊娠期滴虫病的临床处理 甲硝唑剂量较大可能在某种程度上影响早产的发生 另外可能是有症状的滴虫病妇女与无症状感染者对治疗有不同的反应 根据横断面研究的资料, 需要作进一步的研究以解决这些相互矛盾的发现 在非洲, 几项研究认为人类免疫缺陷病毒感染与滴虫病有关, 可能是因为寄生虫引起了局部炎症 在内华达,Leroy 等发现在感染 HIV 和非感染 HIV 的两组孕妇中, 滴虫病的患病率有显著性差异 (20.2%V10.9% P=0.0007) 在 Zaire,Laga 等做了一项前瞻性研究, 经多种方法分析发现伴发的滴虫病与 HIV 的血清阳转有明显关系 (OR=1.9) Buve 等报道 HIV 高感染率城市中阴道毛滴虫病的发病率高于 HIV 低感染率城市 这表明滴虫病是决定 HIV 感染率的一项重要因素 HIV 感染与阴道毛滴虫病以及其他 STD 相关的因素有 :(1) 由于 STD 可产生局部炎症而增加 HIV 的排毒,(2)STD 导致黏膜屏障发生可见的或微小的破损, 增加 HIV 的易感性 (3) 由于两者有共同的危险因素,HIV 感染者中 STD 的发病率比较高 (4)HIV 感染导致的免疫抑制可增加 STD 的易感性 鉴于迄今为止的多数研究中滴虫病的患病率和发病率要高于大多数其他的 STD, 阴道毛滴虫病对 HIV 感染的促进作用使其他 STD 的相对作用微不足道 结论

60 尽管阴道毛滴虫病持续高发且其感染具有潜在的并发症, 阴道毛滴虫病仍被公共卫生所忽视 唯一常规筛查滴虫病的公共卫生机构是 STD 诊所, 但所采用的筛查方法是阴道分泌物湿片检查, 这种方法的灵敏度低 对 STD 成功的控制要求使用敏感的检查方法 治疗感染的性伴 应用有效的单剂量药物治疗 至今, 对阴道毛滴虫病仅仅是广泛地采用了有效的药物治疗 ( 蒋法兴译苏晓红校 )

61 新生儿单纯疱疹病毒感染的婴儿预后不良 药物与治疗展望 引言 虽然单纯疱疹病毒 (HSV) 是一种可经垂直传播而广泛流行的病原体, 但新生儿疱疹的发生仍相对较少 然而新生儿疱疹一旦发生, 常很严重, 可导致较高的病死率 如果产妇在分娩时有活动性生殖器疱疹, 剖宫产术可降低新生儿感染的危险性 对感染生殖器 HSV 的产妇还有其他的预防策略, 例如鼓励她们在妊娠的最后几周口服阿昔洛韦, 但这还需要进一步的评估 不幸的是, 大多数的 HSV 传播发生在不存在已知危险因素的情况下, 并被认为是由无症状病毒排放所造成 当诊治患有急性病的新生儿时, 内科医生应警惕患儿发生新生儿疱疹的可能性, 因为该病治疗越早预后越好 静脉注射阿昔洛韦是治疗选择, 最近的研究结果支持采用大剂量的阿昔洛韦 发病率很低 相对于 HSV 感染广泛流行的特点, 新生儿 HSV 感染的发生率较低 据估计, 在欧洲和美国 25-30% 的妊娠妇女可以检测出 HSV-2 型抗体 ( 与生殖器疱疹关系最密切的 HSV 血清学亚型 ) 并且大约 33% 的美国人患有口唇复发性疱疹 ( 大部分与 HSV-1 型有关 ) 恰恰相反, 在美国新生儿 HSV 感染的发生率低, 估计是 1/ 新生儿 HSV 的垂直传播可发生与宫内 分娩时或产后 产妇是前两种感染途径的传染源, 大约 4% 和 86% 感染者分别由这两种途径传播 其他的病例为出生后感染, 感染源可能是母亲, 家庭中其他成员或护理人员 在美国近 75% 的新生儿疱疹病例是由 HSV-2 引起 母亲因素可预示感染 经阴道分娩期间, 有许多因素影响 HSV 对新生儿的传播 原发性和复发性生殖器疱疹的产妇所生的婴儿 HSV 感染率不同 ( 估计分别为 33%-50% 和 0-5%) 复发性生殖器疱疹产妇的 HSV 抗体通过胎盘进入胎儿体内被认为是显著降低新生儿疱疹发病的因素 另外, 复发性感染中新生儿暴露于病毒的可能性较小, 因为与原发性感染相比, 病毒的排放时间较短 数量较少且宫颈很少受累

62 预后差 新生儿疱疹常较严重并有较高的病死率 根据相关预后, 本病可分为三类 : 局限于皮肤 眼和 ( 或 ) 口 中枢神经系统 (CNS) 损害也可以伴有皮肤 眼和 ( 或 ) 口损害 多器官播散性感染涉及肺 肝脏 肾上腺 CNS 皮肤 眼和( 或 ) 口这三种类型分别占 40% 35% 和 25% 如果未予治疗,75% 的局限型病例可能会发展为 CNS 感染和播散性感染 后两种的致死率可能分别超过 50% 和 80%, 而且每组中可能恢复正常的婴儿 <10% 即使给予抗病毒治疗, 病死率仍很高 治疗越早预后越好 ( 即在播散性或 CNS 感染之前治疗 ) 可以预防某些病例发生 当已知危险因素存在时, 可以通过在分娩时或产后阻断传播途径来预防新生儿疱疹的发生 所有入院生产的孕妇都应被评估是否有生殖器疱疹的临床证据 另外, 与生殖器疱疹患者发生性接触的病史应记录在案 剖宫产可降低危险性 分娩时, 对有外生殖器和宫颈疱疹的孕妇应推荐剖宫产 如羊膜破裂少于 4-6 小时, 剖宫产可大大减少但并不能完全排除新生儿感染的危险性 抗病毒预防是一种选择吗? 从妊娠 36 周起予孕妇以阿昔洛韦口服治疗可以减少分娩期 HSV 临床复发并且能减少剖宫产的必要性 分别对妊娠期原发性生殖器疱疹 (n=46 阿昔洛韦 400mg/ 次, 每天三次 ) 和复发性生殖器疱疹的妇女 (n=63 阿昔洛韦 200mg/ 次, 每日四次 ) 进行了两个小的临床安慰剂对照试验, 结果表明治疗组分娩期 HSV 临床复发显著减少, 因而采用剖宫产的人数明显少于安慰剂组 上述两个试验均未发现阿昔洛韦对孕妇和新生儿有明显的副作用 然而, 这两个试验样本太小不足以证明妊娠期阿昔洛韦的抑制作用能减少 HSV 对新生儿的传播 健康教育可减少新生儿 HSV 感染的危险性 健康教育和良好的个人卫生是减少新生儿产后 HSV 传播的关键 父母 其他家庭成员和医护人员如患有口唇疱疹或其它疱疹感染, 在接触婴儿前必须洗手并应确保皮损不直接接触婴儿 HSV 感染的危险因素通常是未知的

63 不幸的是, 大部分新生儿接触 HSV 是因无症状 HSV 排毒所致 大约 60%-80% 的孕妇在分娩时无生殖器疱疹的体征和症状, 也无与患生殖器疱疹的性伴发生性接触的病史 因此, 当诊治患有急性病的出生一个月内的婴儿时, 内科医生应考虑到患儿有发生新生儿疱疹的可能性 诊断困难 新生儿疱疹的体征和症状变化较大, 但常可见到皮疹, 有 17%-39% 的病例无皮疹 因此对内科医生来说, 诊断新生儿疱疹病经常是一种挑战 诊断细菌性脓毒血症 肠道病毒感染 新生儿水痘带状疱疹病毒感染 先天性巨细胞病毒感染 风疹 弓形体病等疾病时应考虑到本病 在宫内感染 HSV 的婴儿 ( 先天性 HSV) 多与其它先天感染有相同的症状 约 66% 有中枢神经系统症状 ( 如癫痫 小头畸形 颅内钙化 ), 约 50% 有眼部损害 ( 如结膜炎 角膜炎 脉络膜视网膜炎 ), 并且大部分患儿在出生时或出生后 2-3 天内出现水疱或大庖皮损 分娩时经产道感染 HSV 的婴儿其临床症状与细菌性脓毒血症非常相似 ( 如体温失调 嗜睡 呼吸抑制 ), 这些症状一般在出生 6 天到 3 周内出现, 但也可以早到出生后一天内出现 诊断性的检查是为了排除其它的疾病, 并可以从皮损 ( 如果有皮疹时 ) 结膜 口咽 尿液 血液 粪便或直肠以及脑脊液中培养分离病毒 另外, 通过 PCR 检测脑脊液中的 HSV DNA 有助于发现中枢神经系统 HSV 感染 治疗首选阿昔洛韦 虽然阿昔洛韦和阿糖腺苷治疗新生儿 HSV 感染疗效相似, 但由于给药更方便一般选择阿昔洛韦 阿糖腺苷是第一个治疗新生儿疱疹有效的抗病毒药物 阿糖腺苷的应用使新生儿疱疹的死亡率从 62% 降至 35%, 使神经系统正常的幸存者从 19% 提高至 43% 应用阿昔洛韦 (30mg/kg/ 天分三次静脉注射, 共十天 ) 与应用阿糖腺苷 (30mg/kg/ 天静脉注射每 12 小时一次, 共 10 天 ) 相比较, 两者疗效与耐受性相当 静脉注射阿昔洛韦副作用通常很轻 ( 如皮疹 血栓性静脉炎 轻度胃肠功能紊乱 ), 只要治疗期间给予适当的液体, 因阿昔洛韦在肾小管中结晶所造成的肾毒性就很少发生 阿昔洛韦大剂量疗效优于标准剂量 目前, 美国小儿科感染病学研究会推荐新生儿疱疹应采用大剂量阿昔洛韦 (60mg/kg/ 天 ), 局限于皮肤 眼和 ( 或 ) 口腔者治疗 14 天, 播散性或神经系统损害者治疗 21 天 推荐这一治疗方案的依据来自于一项用大剂量阿昔洛韦 (60mg/kg/ 天治疗 21 天 ) 的开放性试

64 验和使用标准剂量阿昔洛韦 (30mg/kg/ 天, 治疗 10 天 ) 早期研究的对比结果, 经病毒学证实的 66 例患儿大部分有中枢神经系统损害或播散性损害 ( 分别占 35% 和 52%), 给予大剂量阿昔洛韦治疗 另一研究中 107 例患儿中仅有 50% 有中枢神经系统损害或播散性损害 ( 分别占 33% 和 17%), 给予标准剂量阿昔洛韦治疗 24 个月时, 播散性感染者和所有患者中高剂量治疗组的致死率显著低于低剂量治疗组 接受大剂量阿昔洛韦治疗的患儿与接受标准剂量的患儿相比较, 其患病率也略有改善 根据本病分类和一些对照因素 ( 如 HSV 亚型 早产和癫痫 ) 分层后, 据估计接受大剂量阿昔洛韦治疗的患儿在 12 月时发育正常是接受标准剂量治疗患儿的 6.6 倍 白细胞减少是常见的副作用 大剂量阿昔洛韦治疗的主要副作用是白细胞减少 ( 1000 立方毫米 ) 局限型( 即皮肤 眼和或口腔受累 ) 或中枢神经系统感染的患儿白细胞减少不可能由其它因素诱发 ( 如病毒血症 ), 大剂量阿昔洛韦治疗期间,21% 的婴儿发生白细胞减少症 所有病人中这一症状都出现在治疗早期, 并随着治疗继续或终止而恢复 白细胞减少症与其它临床副作用无关 仅 6% 的患儿出现肾毒性 (3 或 4 级 ) 全部患儿都是播散性感染, 这可能是出现肾毒性的原因 是否应采用阿昔洛韦抑制疗法 应用阿昔洛韦治疗的局限型新生儿疱疹甚至可以出现神经系统方面的后遗症 尤其是 HSV 发作频繁的患儿 ( 3 次发作 ) 有发生神经系统不良预后方的高危性 在一项小样本的 Ⅰ/Ⅱ 期临床研究中, 采用了 6 个月的口服阿昔洛韦抑制疗法 (300mg/ 平方米, 每天三次 ), 结果发现 19% 的患儿复发 而在以往的治疗后未采用抑制疗法的对照组中 46% 的患儿复发 相比较前者结果令人振奋 口服阿昔洛韦抑制疗法 (300mg/ 平方米,2-3 次 / 天 ) 与白细胞减少症的发生有关, 采用这种疗法的患儿几乎有一半出现白细胞减少症, 但绝大多数能自动恢复 目前, 这种抑制疗法能否改善神经系统预后仍在探讨中 ( 蒋法兴译苏晓红校 )

65 软下疳 : 临床表现, 诊断和处理 D A Lewis. Sex Trans Infect 2003;79: 摘要 软下疳是由革兰阴性细菌杜克雷嗜血杆菌引起的一种性传播疾病 其特征是坏死性生殖器溃疡, 可伴有腹股沟淋巴结炎和横痃形成 杜克雷嗜血杆菌是一种难以培养的病原体, 也就是说从生殖器溃疡物中难以培养出杜克雷嗜血杆菌 DNA 扩增技术可提高诊断的敏感性但仅能在少数实验室开展 在热带地区软下疳的处理往往采取生殖器溃疡病征处理的方法, 治疗药物通常是红霉素 也有一些单剂量给药方案可治疗杜克雷嗜血杆菌感染 几个横断面研究和纵向研究结果表明, 生殖器溃疡病征与促进人类免疫缺陷病毒 (HIV) 传播相关联 因此, 有效和早期治疗生殖器溃疡是控制热带地区 HIV 感染传播的重要策略 软下疳是由革兰阴性细菌杜克雷嗜血杆菌引起的一种性传播感染 该病表现为生殖器溃疡, 可伴有区域淋巴结炎和横痃形成 软下疳也可通过自身接种传播到其他解剖部位, 杜克雷在 1889 年首次经实验证明的一个临床特点 软下疳在发达国家呈散发性, 通常发生于最近从软下疳流行地区回来的人, 或偶尔呈局部爆发流行, 可能与商业性性活动有关 然而, 在世界上贫穷的地方, 软下疳仍是生殖器溃疡病征的主要原因 最近来自东南亚和非洲的报道提示, 面对生殖器疱疹发病率的迅速上升软下疳的发病率可能正在下降 该观察最近引起人们对根除软下疳可能性的争议 通过交叉组合列队研究和前瞻性纵向研究, 已证明生殖器溃疡是传播 1 型人类免疫缺陷病毒 (HIV-1) 的主要协同因素 因此, 在软下疳和 HIV-1 均流行的地区, 有效的诊断和治疗软下疳对降低 HIV-1 流行起到重要作用 2. 临床表现 虽然没有得到证实, 但一般认为杜克雷嗜血杆菌通过性交过程中形成的表皮微小擦伤在生殖器皮肤中引发感染过程 4-7 天后形成疼痛性红色丘疹, 然后向脓疱阶段发展 据报道在实验性人激发模型中, 杜克雷嗜血杆菌导致 95% 丘疹形成率和 69% 脓疱形成率的估计接种量大约为 30 个菌落形成单位 脓疱常在后 2-3 天破溃, 形成疼痛性浅表性溃疡伴有颗粒状基底和脓性渗出物 溃疡边缘的特点是粗糙呈潜行性 抗生素时代之前的临床观察证明软下

66 疳的溃疡呈慢性过程, 缺乏有效抗生素治疗时溃疡可持续数周或数月才好转 自然发生的软下疳通常在男性中比在女性中更流行 在人类和短尾猴实验中也观察到这种性别上的差异 皮损通常发生在男性的包皮和系带以及女性的外阴 宫颈 和肛周 并发症包括男性的包茎, 由于继发性细菌感染可进一步发展成崩蚀性溃疡 有报道软下疳的皮损发生于股内侧 乳房和手指等生殖器外部位, 但在临床中很罕见 高达 50% 的病例发生疼痛性腹股沟淋巴结炎, 淋巴结可形成横痃 淋巴结病通常为单侧性, 往往在男性中更常见 如果不进行穿刺抽吸或切开引流的话, 波动的横痃可自然破溃 据报道在亚撒哈拉非洲因单纯疱疹病毒 (HSV) 所引起的生殖器溃疡的比率正在上升, 杜克雷嗜血杆菌 苍白螺旋体和 HSV 所致的两种或两种以上病原体的混合感染亦有报道 合并存在的 HIV 感染对软下疳的临床进展有无作用目前尚不清楚 已发表的资料提示 HIV 血清阳性的男性生殖器溃疡的数量增多, 可使溃疡愈合速率降低 这一点很重要, 鉴于在 HIV 感染和生殖器溃疡均常见地区两者在流行病学上有协同作用 已在男女患者的软下疳溃疡物中检出 HIV-1 此外, 软下疳溃疡中含有大量的 CD4 阳性 T 淋巴细胞, 可使感染了杜克雷嗜血杆菌的个体对随后的 HIV 感染的敏感性增高 3. 诊断 在过去临床诊断和实验室培养杜克雷嗜血杆菌作为诊断软下疳的金标准 最近 DNA 扩增试验已证明两者对评价生殖器溃疡患者中杜克雷嗜血杆菌感染的患病率均不准确 体检所见对诊断一期梅毒 软下疳和生殖器疱疹的敏感性和特异性低, 甚至在这些疾病的高发地区和主治医师对处理生殖器溃疡有经验的地区 在对生殖器溃疡分泌物拭子的研究中, 与多重聚合酶链反应 (M-PCR) 相比, 杜克雷嗜血杆菌培养的敏感性大约为 75% 作者以前曾对现有的依据于临床和依据于研究的诊断软下疳的方法进行过综述 必须提及的是溃疡分泌物的革兰染色不能作为诊断软下疳的方法, 因为这种方法的敏感性和特异性差 杜克雷嗜血杆菌是难以培养的细菌, 其生长需要相对昂贵的营养成分 对于缺乏经验的实验室技术人员, 要从临床标本中培养该病原体尤其困难 因此, 在 STD 诊所常常缺乏常规的实验室培养技术, 或者在资源贫穷的国家不可能提供培养技术 在有实验室条件的临床诊所, 医师常常面临着进退两难的局面 : 在首诊时是根据经验给予患者治疗呢? 还是请求微生物实验室的同事提供适当的培养基作杜克雷嗜血杆菌的培养并在随后几天中希望患者不要失访呢? 即使有培养技术, 常常也需要几天的时间才能得到结果 已对 Stuart s, Amies, 和含 thioglycolate hemin 的运送培养基作为杜克雷嗜血

67 杆菌运送培养基的作用进行了评价 标本放置在 4 时, 杜克雷嗜血杆菌的存活时间从不到 24 小时增加到 4 天 对于软下疳仅散发的地方, 在有冷藏设备的诊所应用运送培养基, 可克服培养基保存时间短的供销费用问题 与直接接种相比, 应用运送培养基对杜克雷嗜血杆菌总的分离阳性率无明显优越性 大多数杜克雷嗜血杆菌菌株在 33 含 5%CO2 的湿润环境中生长最好 微厌氧条件可提高杜克雷嗜血杆菌的分离阳性率, 将接种了杜克雷嗜血杆菌的培养皿置于密闭的厌氧罐中, 里面没有催化剂但有 CO2 和 H2 发生袋 已研制出多种人工培养基, 它处已对其进行了综述 已研制出几种 DNA 扩增技术, 目的是改善实验室诊断软下疳的敏感性 M-PCR 技术是将多个引物对加到反应混合液中, 以期能从经过处理的皮损物中存在的不同靶基因中同时阔增不同的 DNA 序列 Orle 等报道的研究性 M-PCR 为检测生殖器溃疡中常见的 3 种病原体即 HSV, 苍白螺旋体和杜克雷嗜血杆菌提供了具高度敏感性和特异性的方法 用于 M-PCR 的标本很容易从 STD 诊所向远方的实验室运送, 如果需要作批量检测可储存在 -70 开展 DNA 扩增技术需要有具备专门的分子生物学条件的实验室 正因为如此, 这种昂贵的技术将继续在研究和爆发流行调查中起一定作用但不可能在全世界软下疳患者就诊的大多数诊所中得到应用 4. 病征处理 针对应用病原学和假定的病原学诊断和处理有症状 STD 的局限性, 世界卫生组织 (WHO) 制定出并倡导使用病征处理 该方法的原理是患者在首诊时得到对当地可能存在的病原体有治疗作用的一组抗生素的治疗 处理生殖器溃疡的病征处理流程图为医务工作者如何处理患者及其性伴提供了简明的指导 ( 图 1) 该过程很少需要或不需要对溃疡本身进行临床描述, 也不需要做实验室检查确定病原体 在卢旺达已证明病征处理对处理生殖器溃疡性疾病比等级法则 (a hierarchical algorithm) 或临床诊断更成功 可以想象 M-PCR 将在验证生殖器溃疡性疾病病征处理的有效性中起重要作用, 因为该病征的病因学随地区和时间而异 对于抗生素治疗失败而又排除了因未治疗的性伴而再感染的患者, 对其溃疡标本做实验室诊断和抗生素敏感性试验可能是合适的

68 主述有生殖器溃疡询问病史, 检查有无生殖器溃疡或水疱有小水疱或小溃疡和最近有水疱病史无单个小溃疡和疼痛性淋巴结炎 无 有 有 咨询健康教育提倡使用安全套或提供安全套处理疱疹治疗 LGV, 软下疳和梅毒 无 治疗梅毒和软下疳 检查有无其他 STDs( 如果有, 应用相应的流程图 ) 对波动的淋巴结穿刺抽脓性伴通知和治疗提倡使用安全套或提供安全套采血作 RPR/VDRL 要求 1 周后回访 图 1. 生殖器溃疡病征处理流程图 5. 治疗 WHO, CDC 和英国临床有效性小组提出的推荐和替代治疗方案见表 1 关于环丙沙星治疗软下疳的疗程有争议 WHO 推荐 500mg 单剂量口服, 而 CDC 推荐 500mg, 每天 2 次, 用 3 天 最近在肯尼亚进行了一项随机双盲对照试验, 结果表明单剂量环丙沙星 (92%) 与 1 周疗程的红霉素 (92%) 在治愈率上具可比性 妊娠妇女应采用红霉素或头孢曲松方案治疗 因感染 HIV 而有浅在免疫抑制的患者应仔细地随访, 有报道在该人群中生殖器溃疡的愈合减慢和皮损中持续存在杜克雷嗜血杆菌 未行包皮环切的软下疳患者治疗失败的可能性似乎也增高 以单剂量肌内注射头孢曲松或口服 fleroxacin 治疗的患者中有治疗失败的报道 没有

69 得到诊断而同时存在的 HSV 感染也可能是某些患者软下疳治疗失败的原因, 尤其是在免疫低 下的 HIV 血清阳性患者中 已证明杜克雷嗜血杆菌对许多药物包括青霉素 四环素 氯霉素 磺胺嘧啶和氨基糖甙 类药物产生质粒介导的耐药性 有关其染色体介导的耐药性知之甚少但有报道对青霉素 环 丙沙星 氧氟沙星 和甲氧苄氨嘧啶的敏感性降低 在软下疳常见的国家中很少有抗生素耐 药性监测 根据卢旺达出现的耐药菌株,WHO 已不主张采用甲氧苄氨嘧啶磺胺甲噁唑 / 方案 治疗软下疳, 除非对当地杜克雷嗜血杆菌分离株的抗生素敏感性模式已了解 对波动性横痃应穿刺抽脓以缓解患者的症状和避免横痃自然破溃后引发的并发症 也推 荐对横痃进行切开引流, 随后包扎伤口, 这可作为软下疳的有效处理策略, 避免需要对横痃 进行多次穿刺 后一研究是在新奥尔良而不是在热带地区进行的 尚不清楚在热带地区采用 相似的方法是否会增加术后发病率 表 1 WHO 美国 CDC 和英国 CEG 提出的软下疳推荐治疗方案 抗生素名称 剂量 用法 疗程 给药途径 推荐机构 红霉素 500mg tds 7 天 口服 WHO 红霉素 500mg qds 7 天 口服 CDC,CEG 阿奇霉素 1g 单次给药 - 口服 CDC, CEG 头孢曲松 250mg 单次给药 - 肌内注射 WHO, CDC, CEG 环丙沙星 500mg 单次给药 - 口服 WHO, CEG 环丙沙星 500mg Bd 3 天 口服 CDC, CEG 大观霉素 2g 单次给药 - 肌内注射 WHO bd= 每天 2 次, tds= 每天 3 次, qds= 每天 4 次, im= 肌内注射 6. 其他处理事项 在采用病征处理的国家, 有生殖器溃疡的患者应接受针对软下疳和梅毒的治疗 在流行地区应加上对腹股沟肉芽肿的治疗方案, 如果有腹股沟横痃应治疗性病性淋巴肉芽肿 有生殖器溃疡的患者在治疗后应随访以保证溃疡愈合, 排除再感染的可能性和保证作了性伴通知 有生殖器溃疡的所有患者应接受适当的健康教育, 并对安全性行为进行讨论 在出现生殖器溃疡时应对梅毒和 HIV 感染作血清学筛查并在 3 个月后 ( 两种疾病的窗口期末 ) 作再 次检查 在有诊断条件的诊所, 应针对引起生殖器溃疡的所有病原体以及其他 STD, 对患者进行适当的筛查

70 7. 结论 软下疳仍然是热带地区生殖器溃疡病征的主要原因 在这些地区红霉素是主要的治疗手段 单剂量口服阿奇霉素或环丙沙星以及肌内注头孢曲松具有提高患者依从性的优点 一些资料提示 HIV 血清阳性和未行包皮环切术的患者单剂量治疗方案更易出现治疗失败, 因此这些患者需要更密切的随访 WHO 推荐的生殖器溃疡的病征处理包括治疗软下疳和梅毒 在有诊断条件的地方, 软下疳的诊断通常经实验室培养杜克雷嗜血杆菌而作出 更敏感的 DNA 扩增技术目前仍然作为研究性工具 ( 苏晓红译 )