簡介ICD-10-CM/PCS的多軸分類結構

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帝民蛮宫
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1 ( 本文已投稿台灣醫界 ) 對話式 ICD-10-CM/PCS 查詢系統呂宗學邱桂珍林白凰蔡淑鈴 * 國立成功大學健康資料加值應用研究中心衛生福利部中央健康保險署 * 台灣醫院與診所門診 ICD-9-CM 診斷與處置編碼大多是由醫師來填寫由於 ICD- 9-CM 使用已久, 多數醫師已十分熟悉相關診斷之編碼, 可不經查詢直接寫出編碼, 或者可以由診間電腦系統提供之關鍵字查詢服務, 選取相關編碼但是 ICD-10-CM/ PCS 係全新擴大的編碼系統, 總計編碼數目較 ICD-9-CM 超出數十倍以上, 臨床醫師至今熟悉該系統者十分有限, 對於能熟記編碼者更少, 未來改採 ICD-10-CM/PCS 編碼初期, 使用關鍵字查詢系統勢必成為多數醫師之選項但是, 國際疾病分類專業團體非常反對醫師使用關鍵字查詢系統本文將說明使用 ICD-10-CM/PCS 關鍵字查詢系統之缺失, 及其會大大影響診斷與處置編碼的申報品質本文最後主張使用對話式查詢系統來解決這些缺失一使用關鍵字查詢系統缺失一 : 數目太多, 不易找到適當編碼使用 ICD-10-CM/PCS 關鍵字查詢系統, 電腦螢幕經常會下拉出數十與數百個診斷與處置命名與編碼忙碌的醫師大多沒有時間看完所有可能的診斷與處置命名, 在忙碌之門診下更沒有耐心細看區分這些類似診斷與處置命名的細微差異, 醫師有很大之可能會選擇一個出現在較上面位置的診斷或處置編碼醫師所選擇的編碼可能不是反映該患者病理狀況最適當或最詳細的編碼, 也可能不符合分類規定更糟糕的是, 醫師可能會持續重複使用相同的不適當編碼給類似的病患, 沒有反映出不同病患併發症或嚴重度不同的細微差異, 這對申報疾病分類碼之品質將大受影響, 甚至錯誤編碼將延續至住院病人之編碼品質, 這些錯誤亦將對醫院申報 DRG 或論質計酬的給付會有相當的影響這些問題在使用 ICD-10- CM 時會更嚴重, 因為有許多診斷的細項會多達數百個或數千個, 醫師怎麼可能找得到最適當的編碼? 譬如當我們鍵入腦梗塞 (cerebral infarction), 查詢系統會下拉出 154 個可能診斷命名與編碼當我們鍵入糖尿病 (diabetes), 查詢系統會下拉出 350 個可能診斷命名與編碼當我們鍵入燒傷 (burn), 查詢系統會下拉出 2098 個可能診斷命名與編碼當我們鍵入交通事故 (traffic accident), 查詢系統會下拉出 3070 個可能診斷命名與編碼當我們鍵入骨折 1

2 (fracture), 查詢系統會下拉出個個可能診斷命名與編碼就算縮小查詢鍵入橈骨骨折 (radius fracture), 還是會拉出 1813 個可能診斷命名與編碼醫師不可能有時間有耐心看完所有可能診斷或處置命名與編碼二使用關鍵字查詢系統缺失二 : 命名太長且拗口, 不易找到適當命名因為 ICD-10-CM/PCS 採取多分類軸結構, 每一個位碼詢問一個特定相關訊息 (1) 完整的 ICD-10-CM/ PCS 診斷與處置命名就是這些訊息的組合, 因此命名很長也很拗口, 會增加醫師找尋適當診斷與處置的困擾譬如 ICD-10-CM 編碼 S42355G 的完整命名是左側手臂肱骨幹碎裂非移位性骨折延遲癒合之後續照護 (Nondisplaced comminuted fracture of shaft of humerus, left arm, subsequent encounter for fracture with delayed healing) 包括二十四個中文字, 是側性骨折大部位骨折小部位骨折類型骨折癒合情形與就醫等六種訊息的組合又譬如 ICD-10-PCS 編碼 10A07Z6 的完整命名是經由自然開口或人工造口受孕體真空吸引流產術 (Abortion of products of conception, vacuum, via natural or artificial opening) 包括二十一個中文字, 是科部身體系統手術方式手術部位手術途徑裝置物與修飾七種訊息的組合醫師怎麼可能由數百種排列組合中, 找到最適當的命名組合? 三使用關鍵字查詢的缺失三 : 標準命名常常沒有使用傳統習使用字眼 ICD-10- CM/PCS 標準診斷與處置命名所使用的字詞, 常常不是我們習慣使用的字詞所以如果使用非標準診斷命名的字詞查詢, 根本查不到所想要的診斷與處置譬如當我們鍵入癌症 (cancer), 關鍵字查詢系統只會找到兩個無關痛癢的診斷編碼, 因為標準診斷命名是惡性腫瘤 (malignant neoplasm) 類似地, 當我們鍵入 Sjogren syndrome, 查詢系統搜尋不到任何訊息, 因為標準診斷命名是 Sicca syndrome 這個缺失在處置編碼查詢更嚴重因為 ICD-10-PCS 的命名採取涵蓋面較廣的組合式命名, 常常不會出現原本臨床上慣用的手術名稱譬如當我們鍵入剖腹產 (Caesarean section) 關鍵字, 在 ICD-10-PCS 關鍵字查詢系統找不到因為剖腹產在 ICD-10-PCS 標準處置命名是開放性受孕體傳統取出術 (Extraction of products of conception, classical, open approach) 或是開放性低位子宮頸取出受孕體 (Extraction of products of conception, low cervical, open approach), 與我們原本熟悉的剖腹產相差甚多再以心臟內科處置為例, 當我們鍵入原本 ICD-9-CM 使用的標準命名字詞血管成形術 (Angioplasy), 在 ICD-10-PCS 關鍵字查詢系統卻搜尋不到任何訊息, 因為已經改成經皮一處冠狀動脈擴張術, 使用腔內裝置物 (Dilation of coronary artery, one 2

3 site with intraluminal device, percutaneous approach) 或是經皮一處冠狀動脈分支擴張術, 使用腔內塗藥裝置物 (Dilation of coronary artery, one site, bifurcation, with drug-eluting intraluminal device, percutaneous approach) 的命名, 所以也不適合使用關鍵字查詢四使用關鍵字查詢的缺失四 : 醫師常常不知道自己是否已經找到適當編碼 ICD-10-CM 與 ICD-9-CM 類似, 同一診斷不同細分類項的正確有效編碼位碼數不相同, 有時候是四位碼, 有時候是五位碼, 有時候是六位碼, 有時候是七位碼, 查詢者常常以為已經找到完整有效編碼, 其實還沒有譬如第二型糖尿病伴有未明示之併發症 (E118), 四位碼就是有效編碼但是如果伴有腎臟病變併發症 (E1121), 就必須要五位碼才是有效編碼有一位查詢者看到第二型糖尿病伴有其他糖尿病的眼睛併發症 (E1139), 以為找到有效編碼就結束查詢殊不知眼睛併發症如果是視網膜病變必須要到六位碼才是最後完整的有效編碼, 譬如第二型糖尿病伴有糖尿病的增殖型視網膜病變伴有黃斑部水腫 (E11351) (2) 五使用對話式查詢系統解決上述缺失為解決上述缺失, 國立成功大學健康資料加值應用研究中心開發了對話式查詢系統, 依照 ICD-10-CM/PCS 編碼的位碼順序, 一問一答逐步協助醫師找到適當的編碼查詢系統目前先針對位碼數目較多的編碼列出點選畫面, 方便醫師查詢 ( 圖一 ), 歡迎各位上網試用, 或由醫院自行研發相關之查詢系統供醫師使用, 經使用一段時間, 臨床醫師均可區別甚至熟記正確編碼後, 即可逐步減少查詢次數為解決第一個缺失, 每個問題的答案選項不會超過十個為解決第二個缺失, 選項只列出精簡中英文字詞不列出編碼, 減少醫師視覺負擔為解決第三個缺失, 使用對話式查詢系統, 醫師不用鍵入關鍵字查詢, 直接由呈現畫面點選為解決第四個缺失, 查詢畫面會告訴查詢者還沒有找到有效編碼, 等查詢者已經回答到最後一個問題, 畫面才會呈現有效編碼與中英文完整診斷或處置命名 ( 圖二 ) 原本對話式查詢系統是為門診醫師所開發的, 但是醫院病歷室疾病分類師也可以使用此系統提醒自己有系統地翻閱病歷找尋相關訊息來編碼同樣地, 醫院住院醫師也可以使用此查詢系統, 提醒自己問診與病歷紀錄的完整性與詳細度當系統詢問查詢醫師病患有哪些併發症與嚴重度時, 也可以提醒醫師應該進一步做哪些檢查與評估, 才能提供相關訊息來回答問題, 這也會提升醫療品質期勉大家多多使用對話式查詢系統, 應該可以達到多贏的局面參考文獻 3

4 1. 呂宗學蔡淑鈴 : 簡介 ICD-10-CM/PCS 多分類軸結構台灣醫界 2014; ( 印刷中 ) 2. 呂宗學蔡淑鈴 : ICD-10-CM/PCS 簡介以糖尿病為例家庭醫學與基層醫療 2014; ( 印刷中 ) 4

5 圖一 : 成功大學開發的對話式 ICD-10-CM 查詢系統 ( 針對位碼數較多的診斷列出點選表單, 方便醫師查詢 5

6 圖二 : 成功大學開發的對話式 ICD-10-CM 查詢系統會針對每一位碼列出精簡問題與選項, 等醫師回答最後一個問題, 畫面才會呈現有效編碼與完整中英文命名 6

事故傷害防制相關的 ICEC, 腫瘤科相關的 ICD-O, 牙科相關的 ICD-DA, 風濕與骨科相關的 ICD-R&O 為了醫院臨床使用, 各國也都會有臨床修訂版, 美國使用的 ICD-9-CM 與即將使用的 ICD-10-CM/PCS 主要用於醫院保險理賠使用, 所以要求非常詳細的臨床相關訊息

事故傷害防制相關的 ICEC, 腫瘤科相關的 ICD-O, 牙科相關的 ICD-DA, 風濕與骨科相關的 ICD-R&O 為了醫院臨床使用, 各國也都會有臨床修訂版, 美國使用的 ICD-9-CM 與即將使用的 ICD-10-CM/PCS 主要用於醫院保險理賠使用, 所以要求非常詳細的臨床相關訊息 ( 本文已投稿台灣家庭醫學會基層醫學 ) ICD-10-CM/PCS 簡介 ( 一 ): 以糖尿病為例呂宗學成功大學健康資料加值應用研究中心蔡淑鈴衛生福利部中央健康保險署關鍵詞 :ICD, medical record documentation, diabetes mellitus, DRG 前言中央健康保險署將於 2015 年 1 月 1 日開始使用國際疾病分類第十版臨床修訂及處置編碼系統