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话耶库雅喇
5 years ago
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1 !"#$!"#$ % #! &' %& (' #! ) "??XW" '()*+,./( !5678!&#$!90:8%&!;08#! 综述食管型颈椎病诊断与治疗的进展 )?8 浙江中医药大学*浙江医院*浙江杭州!摘要" 杭州 %?&&W% +!8 浙江省骨伤研究所*浙江 %?&&&X 安徽中医药大学*安徽合肥杭州 %?&&W% + %8 浙江中医药大学第一附属!%&&%N $ 食管型颈椎病发病率较低!临床易误诊"漏诊!其病理基础主要与骨赘对食管"气管的压迫及周围炎症反应有关#该病的诊断不难!特别是动态食管钡餐造影在诊断方面的应用!不仅能显示颈椎退变的程度及骨赘的形态!而且还能清晰地观察食管及咽部受压的部位及程度$ 近年来!食管型颈椎病的治疗成为目前研究的焦点!普遍认为该病早期应首选保守治疗!可缓解病情但难于根治%越来越多的学者偏向于手术治疗该病!手术切除骨赘解除食管压迫!术后症状多能明显改善$ 然而!术后缺乏长期随访!其远期疗效缺乏有力支撑!且不同治疗方法&手术路径间缺乏对照研究$!关键词" 颈椎病% 诊断% 治疗% 综述文献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`676*/:F */(6 /.6+/46*/ 0G 6R01(+C3R/F16 76.L)7+: R10*BF:0R)R (+R E66* /(6 G073R 0G +//6*/)0*8 S/ )R C6*6.+::F E6:)6L6B /(+/ 70*R6.L+/)L6 /.6+/46*/ 703:B +::6L)+/6 B)R6+R6 E3/ 703:B *0/ 73.6 )/8 U0.6 +*B 40.6 R7(0:+.R /6*B /0 /.6+/ B)R6+R6 EF R3.C)7+:.6R67/)0* 0G 0R/601(F/6 /0.6:)6L RR)0* G0. 6R01(+C3R *+*B 7:)*)7+: RF41/04R 703:B 0EL)03R:F )4I 1.0L6B8 >0_6L6.*:0*C /6.4 G0::0_ 31 )R :+7V *+*B G3./(6. G0::0_ 31 6GG67/ )R :+7V 0G 10_6.G3: R3110./*+*BB)GG6.6*/ /.6+/46*/ 46/(0BR +*B R3.C)7+: 1.076B3.6R +.6 :+7V 0G /)L6.6R6+.7(8?@AB$@#; '6.L)7+: R10*BF:0R)R + 5)+C*0R)R + 2(6.+1F + `6L)6_ :)/6.+/3.6 H(0*CC30 T3!(+*C ] '()*+,./( *!"?$ *%" )?! $!??XW^??$" 8aCCRaa8704 食管型颈椎病是以咽部异物感%吞咽困难%呼吸的一种分型 'W(& 随着人口老龄化的加剧*食管型颈椎困难等为主症的一种特殊类型颈椎病& H+(* 等 '#(首次报道骨赘压迫胸段食管病例&U0R(6. '!(研究发现颈病的发病率明显增高*人们对其的重视度越来越高* '%( 研究也不断深入& 近几年其治疗和预后成为研究的骨赘治疗吞咽困难& 弥漫性特发性骨质增生症)B)GI 焦点*,60*C 等 'X(通过电视 Y 线透视吞咽功能检查观察 W 例患者手术前后的吞咽功能* 发现吞咽功能改 G3R6 )B)01+/()7 RV6:6/+: (F16.0R/0R)R*5SD> $ 是食管型善可能与颈椎前骨赘切除后舌骨运动增加及食管上颈椎病的主要病因之一* 主要以脊椎周围软组织括约肌的收缩功能改善有关& 谭明生等 '$(采用颈椎椎骨赘可导致吞咽困难& SC:+36. 首次通过切除颈椎 )韧带 %肌腱附着点 $钙化和骨化为特征 & A0.6R/)6. 等 '@( 首次详细描述此病 * 又被称作 A0.6R/)6. 病 & 前路手术治疗 N 例食管型颈椎病患者* 术后平均随 #OO! 年*在第! 届全国颈椎病专题座谈会上将骨赘访 #N8W 个月*结果为无症状 $ 例*轻度症状 # 例*认为手术治疗食管型颈椎病疗效显著* 由于缺乏长期引起的吞咽困难命名为食管型颈椎病* 属于颈椎病随访及动态影像学变化资料* 远期疗效任有待进一步临床观察& 基金项目!浙江省自然科学基金"编号!<=#%>!$""?@ # A3*B 1.0C.+4!D3110./6B EF ;+/)0*+: ;+/3.+: D7)6*76 A03*B+/)0* 0G H(6I J)+*C K.0L)*76 ";08 <=?%>!$&&?@ $ 通讯作者!应航 M 4+):!?!NO%&&%!OPQQ8704 '0..6R10*B)*C +3/(0.!=S;T >+*C M 4+):!#!NO%&&%!OPQQ8704! 食道型颈推病的流行病学现状!"! 发病率颈椎退变常见于老年人群* 文献报道 ZXW 岁老年人群中颈椎退变的发病率高达 $W[ 'N(* 其中出现颈椎前缘骨赘者占!&[\%&[ 'O(* 男性较女性多发&

2 !"#$%&'&& '$ 等认为颈椎前缘骨赘男女比例为 & 另外颈椎前缘骨赘常见于 #() 甲状旁腺功能减退强直性脊柱炎 *( 颈椎退变创伤中风肢端肥大症中其中以 *( 和 #()+$,$ 病最为常见 *( 多见于青年男性 #() 病多见于岁以上老年男性然而大多数颈椎前缘骨赘患者没有临床症状当骨赘过大压迫食管或者咽喉壁时可引起吞咽不适咽部异物感甚至吞咽困难回顾目前相关临床研究普遍认为食管型颈椎病的患病率约 &. (,,$ 等对 / 例具有颈椎前缘骨赘的患者进行研究发现出现吞咽困难的仅有 00 例 & 由于食管型颈椎病的发病率较低临床上极易被误诊漏诊有文献报道其误诊率高达 /. 1 因此临床各科医生需更多的关注此病病因病机骨赘形成的病因病机骨赘形成的原因当前普遍认为与肥胖有关超重的身体额外增加了脊椎的机械应力从而加速了椎间关节的退变此外 0 $$ 等认为骨赘的形成与维生素 * 增多症有关 2!,$ 等认为骨细胞生长因子分泌的增加也可引起骨赘的形成 (3$ 等认为影响骨赘形成的因素还有性别年龄种族职业但未详细阐述性别年龄种族职业具体如何影响骨赘的形成综上任何影响骨形成或加速椎体退变的因素都可能对骨赘的发生发展产生影响目前有关颈椎前缘骨赘形成的机制主要有以下几点随着年龄增加颈椎退变加快椎间盘脱水失去弹性椎间隙逐渐变窄韧带松弛最终导致椎间不稳活动度增加椎体上下缘出现反应性骨质增生以维持椎体的稳定性各种原因导致椎间盘向前突出刺激前纵韧带导致前纵韧带充血水肿继而出现前纵韧带钙化骨化外伤引起的骨膜下撕裂韧带充血水肿机化继而钙化另外颈部手术也可引起骨赘形成但目前对此类骨赘形成机制的说明尚缺乏充分的证据食管型颈椎病的发病机制对于食管型颈 / 椎病的发病机制目前一致认为有以下几个方面巨大骨赘对咽喉壁或食管后壁的直接压迫造成管腔局部真性狭窄严重影响吞咽功能颈椎前缘骨赘对食管周围组织的刺激从而引起食管周围组织充血水肿及无菌性炎症进而影响吞咽骨赘刺激引起食管周围环咽肌的疼痛痉挛继而导致管腔应激性狭窄影响吞咽功能 0 4 与环状软骨之间的间隙狭窄缓冲作用小此位置出现小的骨赘位也可影响吞咽功能 0 食管周围组织因骨赘长期刺激反应形成纤维化粘连使食管固定严重影响了食管的正常移动和会厌的活动骨赘造成的食物在梨状隐窝的潴留压迫咽后壁另外有研究者认为吞咽困难的程度与骨赘的 1 位置大小数量有明显关系 5 等研究认为 4 骨赘增加了气道狭窄的风险这个节段的骨赘可引起喘鸣呼吸困难发音困难骨赘存在的节段不同其症状也有所差异当骨赘出现在 4 时除有吞咽困难症状外还常伴有气管受阻症状如发音困难呼吸困难睡眠呼吸暂停等症状骨赘出现在 4 时则主要以吞咽苦难为主然而目前关于骨赘的大小数量与症状严重程度间的量化关系仍不明确好发部位颈椎每个节段都可形成骨赘常常多个节段联合出现当前普遍认为颈椎前骨赘最常见于 04 6 其次为 *2$, 等认为骨赘性吞咽困难常见于 0 4 其次为 4 0 一方面因为这些节段的骨赘严格限制了环咽肌的收缩另一方面因为这些节段的椎体与环状软骨之间间隙狭窄缓冲作用小较小的骨赘即可引发吞咽困难诊断及鉴别诊断临床表现患者一般无明显诱因下出现咽部不适异物感或者吞咽困难屈颈进食时症状可缓解重者饮水困难病久多伴有消瘦此外少数患者还伴有恶心反酸呕吐颈肩部疼痛酸胀不适僵硬上肢放射痛手指麻木颈椎活动受限等症状极少患者亦可出现喘鸣呼吸困难胸闷气急阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 7,!%$,$$ $,8"$(*( 声带麻痹因此当中老年患者出现无明显诱因的进食时吞咽不适屈颈进食时症状可缓解应高度重视本病的可能进一步确诊需借助颈椎 9 线片 5: 及食管钡餐造影等手段体格检查大多数患者生命体征平稳骨赘较大时颈部可触及硬结颈椎局部压痛 4 颈椎生理弧度变直屈伸旋转活动受限臂丛神经牵拉 ; 挤压试验 4 )33"4 本病多无明显阳性体征当骨赘较大时体格检查可触及颈前硬结对考虑此病有一定的帮助并且详细的体格检查可以排除其他疾病评估全身情况及手术的耐受情况辅助检查典型的临床表现是诊断食管型颈椎病的重要依据而必要的辅助检查是其准确诊断的重要保障如颈椎正侧位 9 线片 5: 及食管钡餐造影消化

!"#$%&'&& 道内镜喉镜压力线动态录像测定等颈椎正侧位线可显示椎体不同程度的骨质增生清晰可见椎体前缘形态各异的骨赘多呈鸟嘴样部分有骨桥形成判断椎体的活动度图但对于客观评估骨赘大小及位置效果欠佳颈椎则更好地显示椎体前后骨赘大小

它不仅能显示颈椎退变的程度及骨赘的形态而且还能清晰观察食管及咽部受压的部位及程度当吞咽钡餐时在颈段食管正位上常常可见小的充盈缺损侧位则可见食管后壁单发或多发弧形压迹图压力线动态录像测定法是被公认的最精确的评 4 判咽部吞咽功能方法

若行内镜检查有食管损伤的风险然而目前尚缺乏有力的证据支持此观点鉴别诊断多种疾病可以引起吞咽困难如食管结构病变食管功能和移动障碍神经病变及肿瘤等当考虑食管型颈椎病时应与食管肿瘤食管周围肿瘤纵隔肿瘤脊柱肿瘤喉部肿瘤肺部肿瘤甲状腺肿

前纵韧带钙化形成不完全性骨桥 ($ ) * %$+% +$$,.$/ %$+% $ $$%$ * $ %$+% $)$ 0$ 1,$0 $/ $ )$ / *% * $ $ 1!

3 !"#$%&'&& 道内镜喉镜压力线动态录像测定等颈椎正侧位线可显示椎体不同程度的骨质增生清晰可见椎体前缘形态各异的骨赘多呈鸟嘴样部分有骨桥形成判断椎体的活动度图但对于客观评估骨赘大小及位置效果欠佳颈椎则更好地显示椎体前后骨赘大小位置及对食管的影响程度图在整体形态判断方面较线差颈椎 2 侧重观察软组织情况对椎间盘椎管及食管受压情况有其独特的优势另外还可以观察气管及会厌情况但对骨骼的观察方面较线差 3 食管钡餐造影是诊断食管型颈椎病的金标准它不仅能显示颈椎退变的程度及骨赘的形态而且还能清晰观察食管及咽部受压的部位及程度当吞咽钡餐时在颈段食管正位上常常可见小的充盈缺损侧位则可见食管后壁单发或多发弧形压迹图压力线动态录像测定法是被公认的最精确的评 4 判咽部吞咽功能方法消化道内镜可清晰地观察食管壁情况当较大骨赘是可见食管后壁隆起表面光滑或不同程度的充血水肿骨赘较小时可见食管壁光滑正常或仅有充血水肿偶见脓肿溃疡穿孔形成留取组织做病理有助于本病的鉴别诊断但有人认为颈椎前缘骨赘引起的食管狭窄是真性狭窄若行内镜检查有食管损伤的风险然而目前尚缺乏有力的证据支持此观点鉴别诊断多种疾病可以引起吞咽困难如食管结构病变食管功能和移动障碍神经病变及肿瘤等当考虑食管型颈椎病时应与食管肿瘤食管周围肿瘤纵隔肿瘤脊柱肿瘤喉部肿瘤肺部肿瘤甲状腺肿食管运动失调反流性食管炎梅核气等疾病相鉴别食管癌具有典型的进行性吞咽困难一般不伴随颈部不适感食管钡餐造影及消化道内镜可帮助鉴别诊断食管周围肿瘤各有其特征性表现结合相关辅助检查及内镜穿刺病理鉴别不难图颈椎侧位线示前缘鸟嘴样骨质增生前纵韧带钙化形成不完全性骨桥 ($ ) * %$+% +$$,.$/ %$+% $ $$%$ * $ %$+% $)$ 0$ 1,$0 $/ $ )$ / *% * $ $ 1!/ 1"$ *,$,/1$ 图食管钡餐造影侧位片示前缘较大骨赘食管后壁单发弧形压迹!" $11" /$"$/ 1$ $ %$+% $ )$ / % "$ * $. * $1! 图颈椎矢状位见前缘鸟嘴样骨质增生前纵韧带钙化横断位见骨赘凸向左前方食管被压向右前方 1 * %$+% $ $ %$+% $)$ 0$ 1,$0 $/ $)$ / *% * $ 1!/ 1"$ $%.$/ $. * $1!. $$/ $ 1 *

4 !"#$%&'&& 如纵膈肿瘤多会引起循环呼吸消化和神经系统的功能障碍喉部肿瘤常伴有声音嘶哑食管运动失调借助钡剂造影和食管压力测定可以诊断近来有文献报道反流性食管炎也可引起咽部不适异物感甚至吞咽困难容易与小骨赘引起的吞咽困难相混淆等等认为动态 ( 监测和胃镜检查是诊断反流性食管炎的金标准然而临床中少数颈椎前骨赘患者还同时可见反流性食管炎目前有关颈椎前骨赘伴随反流性食管炎共同引起吞咽困难的研究很少二者在吞咽困难发生发展中的的具体关系尚不清晰仍需进一步探究食管型颈椎病常见于 #)*(+* 和颈椎退变当诊断食管型颈椎病时还应鉴别此种病 #)*( 常见于老年人主要依靠, 线诊断至少有个相邻椎体前或外侧缘韧带骨化或伴有椎体边缘骨赘形成受累脊椎的椎间隙高度正常无明显的椎间盘退变无椎间小关节强直和骶髂关节僵硬 +* 多见于青年男性病变常从骶髂关节向上蔓延至脊柱, 线片示骨质疏松骶髂关节间隙狭窄甚至完全融合椎间小关节间隙狭窄椎间盘纤维化前后纵韧带骨化形成竹节样脊柱临床表现早起以疼痛为主晚期出现脊柱僵硬屈曲畸形实验室检查 (.+/0 多为阳性治疗保守治疗食管型颈椎病的治疗方法有保守治疗和手术治疗当前普遍认为早期可予保守治疗主要包括改善饮食习惯为进食软质食物甚至流食为主非甾体抗 1 炎药肌肉松弛剂皮质类固醇保守治疗效果尚不明确主要以延缓病程为主 '$ 等分析 1 例颈椎前缘骨赘性吞咽困难患者发现只有例 & 患者保守治疗达到痊愈其余例 1& 患者保守治疗失败最终通过手术方式治得以痊愈近年来国内有学者进行针灸治疗食管型颈椎病的研究发现针灸对缓解其临床症状方面疗效显著但远期疗效欠佳易复发另外有些学者认为食管型颈椎病属于中医梅核气的范畴可予中草药治疗虽然食管型颈椎病保守疗效欠佳但笔者认为食管型颈椎病多为基础疾病较多的老年患者症状较轻者应首选保守治疗改善患者吞咽情况避免由手术带来不必要的创伤手术治疗有关食管型颈椎病的手术治疗目前尚无详细的手术选取标准多数学者认为当保守治疗失败或者严重影响饮食可耐受手术的患者应尽早采取手术治疗当患者出现况呼吸困难睡眠呼吸暂停等症状时应紧急予手术干预手术方案主要包括以下两种单纯骨赘切除若椎间盘突出椎体不稳除行骨赘切除外还应予植骨融合接骨板固定手术可彻底解除食管气管的受压情况效果立竿见影但手术本身就是一种创伤存在诸多并发症的风险另外手术也可引起骨赘的形成其是否会导致食管型颈椎病的复发需进一步长期观察研究当考虑手术时手术路径的选择又是一难题常选用的手术路径有经颈入路和经口咽入路颈部入路又分为前外侧入路和后外侧入路理论上前外侧入路能更清晰暴露颈动静脉但较易损伤喉返神经后外侧入路易损伤交感神经椎动脉经口咽入路不切开皮肤血管神经损伤的风险较小但视野暴露不清感染的风险增加然而目前尚缺乏具体对以上几种路径之间优缺点比较的研究有待进一步前瞻性试验总结出各路径的适应证预后保守治疗和手术治疗对症状的改善均都有一定的帮助然而目前普遍认为手术是治疗食管型颈椎病最有效手段术后症状多能迅速缓解等报道了例患者行单纯骨赘切除月随访症 1 状基本消失 2!! 等对例接受骨赘切除的骨赘性吞咽困难患者进行术后个月随访所有患者症状均明显改善无并发症的出现然而有些学者对术后远期效果持有不同的看法因为手术不但存在食管损伤颈椎失稳喉返神经损伤症状不缓解和复发 ( 综合征等发生的风险而且其本身也可引起骨赘的发生有学者提出术后服用非甾体抗炎药物可避免新骨赘形成但缺乏足够的证据关于疗效的评价当前普遍认为压力, 线动态录像测定法 "3!2456 是评价咽部吞 1 咽障碍最精确的方法其将动态显影的优点与吞咽过程压力测定同步通过压力录像可推断出传感器位置的肌肉力量功能性吞咽量表 0$3 7$%8 3 3!%!%"$ 992 %$5** 1 是临床医生评估吞咽困难经常运用的工具然而由于它不包含患者的观点缺乏心理和情感因素对吞咽困难影响的信息纤维内镜下观察手术前后的吞咽功能或线透视吞咽功能检查 '7$3!%% 992!7$'5** 可清晰显示手术前后吞咽情况的动态变化但对保守治疗的评估欠佳各疗效评估手段均有其优缺点然而尚缺乏充分文献资料定论最适宜评价手段展望食管型颈椎病临床漏诊率高这主要与该病发

5 !"#$%&'&& 663 表功能性吞咽量表! " #!!#$! 等级症状无症状的正常生理功能平时功能正常或偶有吞咽困难代偿性功能异常表现为饮食习惯的改变进食时间的延长无体重减轻误吸失代偿性功能异常吞咽困难个月以上体重下降或消瘦平日进食时伴有咳嗽呕吐误吸等严重失代偿性功能异常吞咽困难个月以上体重下降或消瘦或重度肺支气管误吸并发症大多数营养非口进食病率较低临床上缺乏对其的重视有关随着对食管性颈椎病的不断深入了解根据临床表现及食管钡线片 ()* 等影像学检查所见食管型颈椎病的诊断一般不难对其的治疗主要采取保守治疗药物物理或手术治疗通过回顾近年来相关文献发现有关食管型颈椎病的研究主要以个案报道为主且研究数量不足缺乏说服力治疗方面尚存诸多不足有关保守治疗与手术治疗间疗效比较研究缺乏无明确治疗方法选取标准理论上较大骨赘引起严重吞咽障碍甚至体重减轻时手术去除压迫是最佳治疗方法但较多情况下咽部不适吞咽困难等症状多由小骨赘导致食管周围组织无菌性炎症及水肿环咽肌的疼痛痉挛组织纤维化和粘连引起此种情况予以保守抗炎止痛松解粘连等治疗或手术去除骨赘解除压迫均应有效是否可以根据骨赘的大小及对食管压迫情况来制定治疗方法的选用标准有待进一步临床试验来验证当考虑手术时手术路径的选取有待规范化标准化因缺乏路径间的比较研究其适应症不清晰 + 手术本身就是一种创伤存在并发症的风险有关术后远期疗效观察的研究少见且随访时间较短少数学者对其远期疗效表示怀疑综上所述由于食管型颈椎病发病率较低临床实践中常被忽略导致首诊时误诊漏诊如果考虑到食管型颈椎病的可能诊断一般不难然而治疗方面尚存在诸多不足是进一步讨论的焦点对此均需多中心大样本前瞻性临床试验研究分别比较各治疗方法手术路径的利弊总结归纳出一套完整规范的治疗方法及手术路径选择标准进一步提高该病的治疗水平提高患者的生活质量参考文献, &. / 0 1%! $ $$$!% 0$$$.%$& (!% ($ 2%$% & ($ 7&.8$ / %$0% $9$ %!$ / //: %!9 ;;& 9%$ & *!$ & 1 %$ / 9!$ $%" / $ %$0% $ $"9 $%0$9& 1 ) & $$ )$!$ & $$ 9 9$ / $ $& 1 )$!" #63+365& + 孙宇李贵存 & 第届颈椎病专题座谈纪要 (& 解放军医学杂志 & * &!""9 / $ $% 9"!" $0% 9(& $!!$,, & $$& $ $ )$ & <$"% %$ ; ; /$!% $"0 / $ %$0% $9$ %! 9: %$ $$& 1 )$ ($644+54& 谭明生麻昊宁移平等 & 手术治疗食道型颈椎病 4 例 & 中国骨伤 & 1 ((1 * 7$ &!% $"$ / $$ : $$ $ / 4 %$&,!! =!" & $$& 4 $! < & 9""% $ %$0% $9$ %! 9%$ $" $0$; / $ $!$ &!$!64& 3 >!9? ))$"$ )$ & $ %$0% $: 9$ 9"/!% /!%!%"$ /$!$9& $ $% & 6 '$?;@ 7$ )! 1$ & #//!$ % $$ 9$ / $ %$0% $!$$"$ %!$ / 9: ;9!% & $ & 66 康维杰郑业虎夏晨波 & 以食道型颈椎病为表现的弥漫性特发性骨质增生症 6 例 & 中国骨伤 66564& <1 2,. *1?& $ %$ / //! % $$ 9$ ; $! 9$ / %$0% 9 %$/ "/$&,!! =!"66564& $$ ; %.& 6 //! (2 72&!% %$% / 9!$ %$0% $9$& 1 ) & 6 $ 2%".%$ 7$ & $0% $9$ ": $ 98"%$ / >$ %%!$ : $ / $0$"$ / & 1)635+& 6 代启斌 & 食管型颈椎病的诊治讨论 & 颈腰痛杂志 6 6& #1*?& # $"$ / $$ %"$$ 9$ %$0% 99&,,6 6& $$& 6+ $$ 2 $;$ #$ & ; %$ / 9!$ %$0 % $ $9$!%%$/!9 $$!%9&

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