Ⅰ 教学目的 通过本章的教学, 帮助学生掌握病例对照研究这种最常用的病因研究方法, 学会其设计原则与基本分析步骤 Ⅱ 教学要求 1. 掌握病例对照研究的概念和特点 ; 优缺点 2. 熟悉病例对照研究样本含量的估计 ; 资料的分析方法 指标及其意义 ; 常见偏倚及其控制 3. 了解病例对照研究的实施过

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1 新疆医科大学教案首页 编 号 :EPI 课程名称 流行病学 专 业 临床医学 -7 班 级 主讲教师 戴江红 计划时数 3 学时 专业层次 本硕班 专业技术职称 流行病学教授 编写时间 2014 年 11 月 章节名称 第五章病例对照研究 使用时间 教学目的与要求 1. 掌握病例对照研究的概念和特点 ; 优缺点 2. 熟悉病例对照研究样本含量的估计 ; 资料的分析方法 指标及其意义 ; 常见 偏倚及其控制 3. 了解病例对照研究的实施过程 重点与难点教学内容更新情况教学方法与组织安排教学手段 重点 : 病例对照研究设计的基本原理 ; 优缺点难点 : 对照的选择 ; 混杂偏倚无方法 : 多媒体课堂讲授 组织安排 : 1. 病例对照研究的基本原理 : 概念 特点 2. 病例对照研究研究的实施 : 研究步骤 病例与对照的选择 成组匹配与 1: 1 匹配 样本含量的估计 资料来源与收集方法 偏倚及其控制 3. 病例对照研究资料的分析 : 卡方检验 OR 的计算和意义 OR 的 95% 可信区间 4. 病例对照研究的优缺点 自制电子讲义, 以多媒体方式讲解 基本教材 : 临床流行病学 黄民主刘爱忠主编高等教育出版社 2013 年 1 月第 2 版 基本教材和参考书 集体备课 参考书 : 流行病学 沈洪兵齐秀英主编人民卫生出版社 2013 年 10 月第 8 版 流行病学 詹思延主编人民卫生出版社 2012 年 7 月第 7 版 流行病学 袁聚祥王嵬主编科学出版社 ( 案例版 ) 2009 年 2 月第 1 版 临床流行病学 闫永平陈薇主编人民卫生出版社 2009 年 10 月第 1 版针对本硕班课程调整, 硕士阶段未能安排临床流行病学课程, 故本学期开始将临床流行病学核心内容加入流行病学课程 由于新换教材, 基本授课内容参照 2011 年修订的临床医学专业用流行病学大纲进行, 新增临床流行病学内容则在教学课件及讲稿中体现 教研室审查意见 经教研室审查, 同意用于课堂教学 教研室主任签字 : 日期 :2014 年 11 月 25 日

2 Ⅰ 教学目的 通过本章的教学, 帮助学生掌握病例对照研究这种最常用的病因研究方法, 学会其设计原则与基本分析步骤 Ⅱ 教学要求 1. 掌握病例对照研究的概念和特点 ; 优缺点 2. 熟悉病例对照研究样本含量的估计 ; 资料的分析方法 指标及其意义 ; 常见偏倚及其控制 3. 了解病例对照研究的实施过程 Ⅲ 教学内容 1. 病例对照研究的基本原理 : 概念 特点 2. 病例对照研究研究的实施 : 研究步骤 病例与对照的选择 成组匹配与 1:1 匹配 样本含量的估计 资料来源与收集方法 偏倚及其控制 3. 病例对照研究资料的分析 : 卡方检验 OR 的计算和意义 OR 的 95% 可信区间 4. 病例对照研究的优缺点 Ⅳ 重点与难点 重点 : 病例对照研究设计的基本原理 ; 优缺点难点 : 对照的选择 ; 混杂偏倚 Ⅴ 教案提纲 1 病例对照研究概述: 定义 特点 2 病例对照研究的设计与实施: 病例和对照的选择 匹配问题 研究因素的确定 资料收集 分析 指标的计算 3 偏倚及其控制 研究的优缺点 Ⅵ 教案正文

3 第五章病例对照研究 第一节 病例对照研究概述 一 定义病例对照研究是指以现在患有某病的病人为一组 ( 称为病例组 ), 以未患该病但其它条件与病人雷同的人为另一组 ( 称为对照组 ), 通过询问 体检化验或复查病史, 搜集既往各种可疑致病因素的暴露史, 测量并比较两组对各种因素的暴露比例, 经统计学检验若判为有意义, 则可认为因素与疾病间存在着统计学关联, 在估计各种偏倚对研究结果的影响之后, 再借助病因推断技术, 推断出危险因素, 从而达到探索和检验病因假说的目的 研究因素 (interest factors) 又称为暴露因素 (exposure factors) 凡接触过某种研究因素或具备某种特征, 都可以称为暴露, 如接触过某种物理因素或化学物质, 吃过某食品, 如服过某药物, 具备性别 年龄 身高 肤色 职业 文化 宗教信仰等某种特征, 或处于何种疾病状态或行为等 病例对照研究中涉及的暴露因素不一定都是危险因素 (risk factors), 也可能是属于保护因素 (protective factors) 基本设计型的病例对照研究是从研究的疾病 ( 或某特征事件 ) 病例出发, 收集过去的暴露因素, 从时间顺序上看是回顾性的, 因此又称回顾性研究 (retrospective study) 二 特点 1. 属于观察性研究方法 研究者不给研究对象以任何干预, 而只是客观地收集对象的暴露情况 这是分析流行病学方法的共有特征 2. 设立对照 有专门设立的对照组, 由未患所研究疾病的人组成, 供与病例组比较之用 3. 观察方向由 果 及 因 研究之始, 是先有结果, 即已知对象患某病或不患某病, 再追溯其可能与疾病有关的原因 其调查方向是纵向的 回顾性的 4. 不能证实暴露与疾病的因果关系 本方法受到回顾性观察方法的限制, 不能观察到由 因 到 果 的发展过程并证实其因果关系, 故只能推测判断暴露与疾病是否有关联 第二节病例对照研究的设计与实施 设计的主要内容和步骤首先是明确研究目的, 根据研究目的作好调查研究的设计, 其中主要是选择对象, 确定调查的内容和方法, 设计好调查表 然后是访问对象, 填写调查表 随后对调查得来的资料进行统计分析, 对结果作讨论, 最后写出报告 一 研究对象的选择 对象选择的基本原则是病例足以代表总体人群中该病的病人, 对照足以代表产生病例的人群总体 1 病例的选择

4 (1) 病例内外部特征的限定 : 当明确了进行何种疾病的病例对照研究之后, 所选择的病例必须是患同一种疾病的病人 而且患病部位 病理学类型 诊断标准都要有明确的规定, 否则, 病例中可能混入非病人或不同型别的病人, 从而影响研究结果的真实性 (2) 病例类型 : 有三类病例可供选择, 即新发病例 现患病例和死亡病例 (3) 病例的来源 : 一种是来源于某一或若干所医院及门诊部在一定时期内诊断的全部病例或随机样本 另一种来源是某一特定时间和地区, 通过普查 疾病统计或医院汇总得到病例, 然后选择所有的病例或其中的一个随机样本 2 对照的选择 (1) 对照选择的原则 : 对照的选择往往比病例更为困难和复杂 一方面要保证对照的代表性, 即能代表产生病例的一般人群, 另一方面还必须使对照与病例具有良好的可比性, 即除研究因素外, 可能影响发病的其他因素在病例组与对照组要尽量保持均衡 而且, 对照应经过与病例相同的诊断确定不患所研究的疾病 (2) 对照的类型 ; 设置的对照按是否与病例在某些因素上进行匹配分为两类 一类是不进行匹配的对照, 称为成组对照, 即当对照来源确定后, 用抽样的方法从该人群中随机选择足够的人数, 没有任何其它限制与规定 另一类是进行匹配的对照称为配比对照 配比对照按其匹配的方法分为群体匹配和个体匹配两类 1 群体匹配也叫成组匹配 (categorymatching) 或频数匹配 (frequencymatching) 在选对照组时, 使所要求匹配的因素在比例上与病例组中的一致 2 个体匹配从对象人群中选择一个或以上的对照配给每一个病例, 使对照在规定的特征上与病例相同 这个特征叫匹配变量 一个病例配一个对照叫做 1:1 配对, 配两个以上的对照叫做 1:M 配比 就统计效率而言, 超过 1:4 就难使统计效率再提高, 故配比一般不超过 1:4 (3) 对照的来源 : 第一来源是从一地的全人口中选择 第二个来源是从医院的其他病人中选对照 第三个来源是利用病例的配偶 同胞 亲戚 同事或邻居作对照, 但要注意研究遗传因素为主的疾病时不宜选同胞 亲戚作对照, 研究环境因素为主的疾病时, 不宜选同事 ( 工作环境 ) 或邻居 ( 居住环境 ) 作对照 二 资料的整理和分析 病例对照研究的第三个重要步骤是对调查获得的数据资料进行整理和分析 1 描述性分析 (1) 描述研究对象的一般特征首先对数据的一般特征如年龄 性别 诊断方法 居住地等进行描述, 即计算出各种特征的构成比重, 从而对资料的一般情况有一定的了解

5 (2) 均衡性检验比较暴露组与对照组除欲研究因素以外的各特征是否近似或齐同, 来鉴定两组资料是否具有良好的可比性 2 推断性分析 : 主要是分析暴露与疾病有无统计学关联, 以及关联强度的大小 3 计算暴露与疾病的联系强度 某因素与某疾病如存在联系, 则可以进一步估计其联系的强度 联系的强度可用相对危险度 (relativerisk 简称 RR) 来说明 相对危险度是暴露组的发病或死亡率与非暴露组的发病或死亡率之比 它说明暴露组发病或死亡的概率为非暴露组的多少倍 病例对照研究一般无暴露组与非暴露组的观察人数, 故不能计算发病率或死亡率, 亦不能直接计算相对危险度 只能计算比值比 (oddsratio 简称 OR) 来估计相对危险度 比值 (odd) 是指某事物发生的概率与不发生的概率之比 4 相对危险度数值的意义相对危险度数值为 1 时, 表示暴露与疾病危险无关联,RR>1 说明疾病的危险度增加, 叫做 正 关联,RR<1 说明疾病的危险度减少, 叫做 负 关联 不同数值范围表明不同程度的危险性 5 不同类型资料的计算 (1) 成组病例对照研究资料 χ 2 =(ad-bc) 2 N/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) 比值比 OR=ad/bc (2)1:1 配比病例对照研究资料 χ 2 =(b-c) 2 /(b+c) OR=c/b (3) 比值比的 95% 可信区间 第三节 病例对照研究中的主要偏倚及控制 一 主要偏倚 1 选择偏倚这是由于选择研究对象的方法有问题或缺点, 导致人选者与未人选者的某些特征有系统差别而产生的误差 由于病例对照研究中常常未能随机抽样, 故易产生选择偏倚 特别在医院选择病例与对照时更易产生偏倚 医院收治病人有不同的选择, 同时, 病人到哪个医院也有选择, 不同病种也有不同的入院条件, 这使研究的病例或对照不能代表有关人群 由于不同的进入率, 使病例组与对照组缺乏可比性 由于诊断标准不明确, 或标准不够详细, 使病例组内构成不一致

6 2 信息偏倚在调查时对两组的暴露史采取了不同的标准或收集手段可引起信息偏倚 观察者在调查或测量时收集的资料在两组间准确性不一致或者被调查者提供不准确的信息都会产生信息偏倚, 例如吸烟者说他不吸烟等 3 混杂偏倚是由于混杂因子所造成的偏倚 混杂因子是指既和研究的疾病有联系 ( 即这个因子必须是一个危险因子 ) 又和研究的暴露有联系的因子 年龄 性别和许多疾病与许多暴露都有联系, 所以是最常见的混杂因子 二 偏倚的控制 1 加强科学设计, 在选择对象时, 尽可能采取随机抽样原则 ; 进行检查或调查时尽可能采取盲法 ; 调查的变量尽可能采取客观性强的指标 并注意研究对象的代表性 如果在医院选择病例, 则尽可能多选几所医院进行 对无应答的对象, 要设法补救并在分析时对无应答的影响作出特别分析 2 对混杂因子的作用, 在研究设计阶段可采用限制和匹配的方法进行控制 在分析阶段可采用分层分析方法, 标准化处理或应用多因素分析方法进行处理 三 病例对照研究的优缺点 病例对照研究有许多的优点, 它较容易进行, 所需调查的样本数比队列研究少得多, 所以特别适用于少见病的研究, 有时也是唯一可行的研究方法 这种方法比较节省人力物力, 收集资料后可较快得到结果 病例对照研究在一次调查中可以同时调查多个因素 病例对照研究的缺点是明显的, 调查暴露史经常是通过回忆得到的, 其可靠程度往往不等, 易产生偏倚 病例常不能代表全部病例, 对照常也不能代表其对象人群 因此亦易产生选择偏倚 一般不能计算发病率, 也不能证实某因素与某疾病的因果关系 四 病例 - 对照研究 队列研究 比较 病例 - 对照研究 队列研究 顺序 由果到因 ( 回顾性 ) 由因到果 ( 前瞻性 ) 分组标准 患病与否 暴露与否 研究分组 病例组和对照组 暴露组和非暴露组 观察指标 暴露率 发病 ( 死亡 ) 率 联系强度指标 OR RR 因果关系论证强度 一般 较强 特点 省时省力省钱 费时费力费钱 作用 初步病因研究 进一步病因研究 应用 一病多因 一因多病 适用病种 常见病或罕见病 常见病 主要偏倚 信息偏倚 失访偏倚

7 Ⅶ 课堂小结 通过本次课的讲解, 要求学生掌握病例对照研究的设计及具体的实施方法, 包括研究对象的选择, 研究因素的确定, 混杂因素的考虑, 现场资料的收集方法及注意事项, 统计分析方法及该方法的优缺点 Ⅷ 思考题 1. 病例对照研究有哪些特点? 2. 以吸烟和肺癌关系为例, 简述病例对照研究的主要设计步骤 3. 在病例对照研究的资料分析中, 如何判断研究因素与疾病之间有无关联以及关联的程度大小? Ⅸ 本章要求的英文名词 case-controlstudy exposure variable matching selectionbias informationbias confoundbias 病例对照研究暴露变量匹配选择偏倚信息偏倚混杂偏倚

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