( 一 ) 总原则 1. 选择下腹正中直切口, 术中冰冻病理检查有助于选择手术方案 ; 2. 有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除, 微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术 ; 3. 手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的范围 ; 4. 推荐由

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绫锺
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1 2014 NCCN 卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南第二版解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科卢淮武王丽娟林仲秋近日, 美国肿瘤综合协作网 (National Comprehensive Cancer Network,NCCN) 公布了 2014 NCCN 卵巢癌临床实践指南 ( 第二版 ) 现对新版指南进行简要解读一 2014 年指南 ( 第二版 ) 与临床处理密切相关的主要更新 ( 一 ) 手术治疗原则更新 1. 大多数患者采用开腹手术, 微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术, 用于评估是否能够进行满意的减瘤术, 评估复发病灶能否切除等, 但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行 ; 2. 儿童 / 年轻患者的手术原则与成人有所不同, 保留生育功能者需进行全面的分期手术, 但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结 ; 3. 交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率, 但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检 ; 4. 复发患者二次减瘤术需满足下列条件 : 化疗结束一年以上孤立病灶可以完整切除无腹水 ( 二 ) 化疗原则和方案更新 1. 对化疗方案进行重新排序和归类为腹腔化疗 / 静脉化疗方案和静脉化疗方案 ; 2. 腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过 3 小时或 24 小时静滴 ;3 小时输注方案更方便更容易耐受且毒性较少, 但目前没有证据证实它跟 24 小时输注方案疗效相当 3. 新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案 ; 4. 儿童 / 年轻患者的 IA 期和 IB 期未成熟畸胎瘤 IA 期胚胎性肿瘤或 IA 期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗 ; 5. 静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤 ( 交界性上皮性卵巢肿瘤 ) 获益二上皮性卵巢癌 / 输卵管癌 / 原发性腹膜癌手术原则

2 ( 一 ) 总原则 1. 选择下腹正中直切口, 术中冰冻病理检查有助于选择手术方案 ; 2. 有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除, 微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术 ; 3. 手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的范围 ; 4. 推荐由妇科肿瘤医生完成手术 ( 二 ) 初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤 1. 进入腹腔后, 抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查 ; 2. 对腹膜表面进行全面诊视, 可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检 ; 如果没有可疑病灶, 则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔双侧结肠旁沟膈下 ( 也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查 ); 3. 切除子宫和双附件, 手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂 ; 4. 需要保留生育功能的患者, 在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术 ; 5. 切除大网膜 ; 6. 行主动脉旁淋巴结切除术时, 需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除, 上界至少达到肠系膜下动脉水平, 最好达到肾血管水平 ; 7. 盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织, 最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织 ( 三 ) 初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤 1. 肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径 <1cm, 最好切除所有肉眼可见病灶 ; 2. 取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查, 切除肿瘤累及的所有大网膜 ; 3. 切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结 ; 4. 盆腔外肿瘤病灶 2cm 者 ( 即 IIIB 期 ) 必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术 ; 5. 为达满意的减瘤术, 可根据需要切除肠管阑尾脾脏胆囊部分肝脏部分胃部分膀胱胰尾输尿管及剥除膈肌和其他腹膜

3 6. 部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶, 可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗 ( 四 ) 特殊情况 1. 保留生育功能手术 : 希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤 ( 早期上皮性卵巢癌低度恶性潜能肿瘤生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤 ) 可行保留生育功能手术, 即行单侧附件切除术, 保留子宫和对侧卵巢但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病, 明确的儿童 / 青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结 2. 粘液性肿瘤 : 原发恶性粘液性卵巢并不常见发现粘液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌卵巢粘液性肿瘤患者必须切除阑尾 3. 低度恶性潜能肿瘤 (LMP): 淋巴结切除术可能提高分期, 但并不影响总体生存率大网膜切除和腹膜多点活检可使近 30% 患者提高分期并可能影响预后 4. 二次减灭术适应症 : 初次化疗结束后复发间隔时间大于 12 个月 ; 病灶孤立可以完整切除 ; 无腹水鼓励病人参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益 5. 辅助性姑息手术 : 对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者, 如有可能需要行以下辅助性手术 : l 腹腔穿刺术 / 留置腹膜透析导管 l 胸腔穿刺术 / 胸膜融合术 / 胸腔镜下留置胸腔导管 l 放置输尿管支架 / 肾造瘘术 l 胃造瘘术 / 放置肠道支架 / 手术缓解肠梗阻三化疗原则 ( 卵巢癌输卵管癌和原发性腹膜癌 ) ( 一 ) 化疗总原则 1. 必须鼓励卵巢癌输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗都参与临床试验 2. 在任何初始治疗之前, 有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家, 讨论系统治疗的目标 3. 开始化疗前, 必须确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗 4. 应密切观察和随访化疗患者, 必须及时处理化疗过程中出现的各种并发症化疗期间必须监测患者的血常规及生化指标需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整

4 5. 化疗结束后, 需要对治疗效果后续治疗及远期并发症的可能性进行评估 6. 部分 NCCN 协作单位已开展化疗药物敏感试验, 为患者提供多种效果相仿的化疗方案 NCCN 专家组认为, 由于缺乏有效的证据, 仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案 (3 类证据 ) 不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物美国临床肿瘤协会同样不建议在临床试验以外的情况下使用体外药敏试验 ( 二 ) 初治卵巢癌输卵管癌及原发性腹膜癌的化疗原则 1. 如果患者需要化疗, 必须告知患者目前有多种化疗方式可供选择, 包括静脉化疗静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方式 ( 包括不同剂量和给药方案 ) 2. 选择联合静脉和腹腔化疗者, 有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比, 联合化疗的毒性反应如骨髓抑制肾脏毒性腹痛神经毒性消化道毒性代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和 ( 或 ) 严重程度会更明显 3. 选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗 / 静脉化疗的患者肾功能必须正常, 对腹腔 / 静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性, 同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病 ( 如既往存在神经病变 ) 4. 患者每次使用顺铂前后都必须进行水化, 通过足够的静脉补液来减少肾毒性每一疗程化疗结束后, 必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制脱水电解质紊乱重要器官毒性反应 ( 如肝脏和肾脏 ) 和其他毒性反应患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水 5. 在指南最后的讨论章节中, 附有原始参考文献, 可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应化疗药物的剂量给药方式疗程数和剂量调整方法 ( 三 ) 复发性卵巢癌输卵管癌与腹膜癌的化疗原则 1. 必须告知患者以下内容 :1 临床试验的可行性, 包括各种治疗方法的风险和益处, 这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关 2 接受化疗前有必要了解自身的一般状况重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应如有必要, 应与患者讨论姑息治疗问题因为对于部分患者来说, 姑息治疗也是一种治疗手段 2. 如果患者既往使用过铂类药物, 无论再次使用何种铂类药物, 其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加 3. 如果患者已多次使用卡铂和 ( 或 ) 顺铂, 再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加因此, 有必要告知患者发生过敏反应的风险症状和体征 ; 如果发生过敏反应, 应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗, 治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行 4. 医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式 ( 是否通过肝脏或肾脏进行代谢 ) 并能确定患者适合使用某种药物 ( 如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物 )

5 5. 医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量 6. 医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论, 讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应对患者进行宣教时, 需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症如何减轻化疗不良反应的严重程度 ( 四 ) 老年人 (>65 岁 ) 和 / 或有合并症者的化疗老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受铂类单药方案可能比较适合这类患者已经有计算公式预测其化疗毒性 ( 五 ) 化疗方案 1. 腹腔化疗 (IP)/ 静脉化疗 (IV) 方案第 1 天 : 紫杉醇 135mg/m2 持续静脉滴注 >3 小时或 >24 小时第 2 天 : 顺铂 mg/m2 腹腔化疗 ( 紫杉醇后 ) 第 8 天 : 紫杉醇 60mg/m2 腹腔化疗每三周一疗程, 共同 6 疗程 (1 类证据 ) 2. 静脉化疗方案 (1) 紫杉醇 175mg/m2 静脉滴注 >3 小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注 >1 小时每三周一疗程, 共同 6 疗程 (1 类证据 ) (2) 剂量密集紫杉醇 80mg/m2 静脉滴注 >1 小时第 1,8,15 天各一次卡铂 AUC 6 静脉滴注 >1 小时每三周一疗程, 共同 6 疗程 (1 类 ) (3) 多西他赛 60-75mg/m2 静脉滴注 >1 小时卡铂 :AUC 5-6 静脉滴注 >1 小时每三周一疗程, 共同 6 疗程 (1 类 )

6 (4)ICON-7 和 GOG-218 推荐的包括贝伐单抗方案紫杉醇 175mg/m2 静脉滴注 >3 小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注 >1 小时贝伐单抗 7.5mg/kg 静脉滴注 >30-90 分钟每三周一疗程, 共同 5-6 疗程, 贝伐单抗继续使用 12 个疗程或紫杉醇 175mg/m2 静脉滴注 >3 小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注 >1 小时每三周一疗程, 共同 6 疗程第 2 疗程第 1 天开始使用贝伐单抗 15mg/kg 静脉滴注 >30-90 分钟, 每三周一疗程总共用 22 疗程四药物反应的处理化疗药物反应是常见的, 有时甚至是致命的, 医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现, 熟悉化疗反应的处理方法指南详细介绍了化疗药物反应的处理, 包括概述输液反应和过敏反应三部分, 限于篇幅, 此处省略, 有兴趣读者可参阅原文五分期新版指南采用 FIGO 1988 卵巢癌输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准 ( 详见相关教材专著或文献 ) 实际上,FIGO 已于 2013 年底公布了新的卵巢癌输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准, 我们撰写的相关解读已发表在相关杂志上六各类型卵巢癌的的处理原则 ( 一 ) 上皮性卵巢癌 1. 未经诊断的盆腔包块 : 发现盆腔可疑包块和 / 或腹水, 腹胀, 和 / 或没有其他明显恶性相关症状的患者, 在行腹部 / 盆腔体格检查后行超声和 / 或腹部 / 盆腔 CT 必要的实验室检查和肿瘤标记物测定, 包括 CA-125,HE4,AFP,β-HCG 和计算公式 ( 卵巢癌 ROMA 指数 ) 胸部影像学检查是必要的对拟诊早期卵巢癌患者, 应避免进行细针穿刺进行诊断, 以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散对于晚期的巨块型患者, 细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段必须排除来源于肠道子宫胰腺的癌症以及淋巴瘤同时排除卵巢良性病变和非卵巢病变 2. 初始治疗 : 包括规范的手术分期细胞减灭术, 大部分患者术后需要化疗希望保

7 留生育功能的年轻患者,I 期和 / 或低危肿瘤 ( 早期, 低级别浸润癌低度恶性潜能肿瘤 ) 可以行患侧附件切除 ( 保留子宫 ) 为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌, 必须进行全面的手术分期, 因为约 30% 患者在全面分期术后肿瘤分期提高早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师用微创手术可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除 3. 肿瘤细胞减灭术 : 对于 II 期 ~IV 期患者, 进行最大程度的肿瘤细胞减灭术, 使残余肿瘤的最大径小于 1cm 尽量切除上腹部转移灶这类病人可以使用微创手术评估减灭手术的可行性以及能否达到满意的减灭年轻患者切除卵巢后, 可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状 4. 新辅助化疗 : 新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术的做法目前仍有争议对于肿瘤较大的无法手术的 III~IV 期患者可考虑进行新辅助治疗 (1 级证据 ), 但须由妇科肿瘤专科医生确定化疗前必须有明确的病理诊断结果 ( 可通过细针抽吸活检或腹水穿刺获得 ) 欧洲的 III 期随机试验在 IIIC 期 /IV 期患者中比较了新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞减灭术的效果两组患者的总生存期相当 (29 个月比 30 个月 ), 但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低但美国的一项随机临床研究显示, 直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达 50 个月因此 NCCN 专家组认为, 在把新辅助化疗作为有潜在切除可能的患者的推荐治疗方法之前, 还需要更多的研究数据在美国, 先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法 5. 手术分期不全面的患者 : 若患者已接受不完整的分期手术 ( 指子宫附件大网膜未切除分期记录不完整有可能被切除的残留病灶 ), 应根据肿瘤的期别和分化程度确定后续处理方案疑为 IA 或 IB 期的 G1 患者, 可完成全面分期手术 ; 疑为 IA 或 IB 期的 G2 患者, 可选择 :1 没有可疑病灶者, 若选择观察不化疗者须完成手术分期, 选择化疗 6 疗程者可不进行手术分期 2 有可疑病灶者须完成分期手术 IA 或 IB 期 G3 患者, 或 IC 期 (G1~G3) 患者, 疑有残留病灶者须完成手术分期, 无残留病灶者可化疗 6 疗程或完成手术分期所有 II-IV 期患者, 如果残留病灶可以切除, 推荐行减瘤术怀疑有无法切除的残留病灶, 可选择直接化疗 6~8 疗程, 也可先行 3~6 疗程化疗, 然后再行全面分期手术, 术后再化疗另外, 透明细胞癌均按 G3 处理 6. 化疗 : 大多数上皮癌患者均需接受术后化疗全面分期手术后的 IA 或 IB 期 /G1 的患者, 术后可仅观察随访, 因为这些患者单纯手术治疗后的生存率可达 90% 以上 IA 或 IB 期 /G2 的患者术后可选择观察随访或化疗 IA 或 IB 期 /G3 和 IC 期的患者术后须化疗所有化疗方案均可考虑应用于上皮性卵巢癌原发性腹膜癌和输卵管癌的治疗 I 期患者推荐静脉化疗对于接受满意细胞减灭手术残留肿瘤最大径 1 cm 的 III 期患者, 推荐给予腹腔化疗 (1 级证据 ) II 期患者也可以接受腹腔化疗不适合腹腔化疗的患者 ( 例如, 体力状态评分较差的患者 ), 首选化疗方案为 : 紫杉醇联合卡铂静脉化疗 (1 级证据 ) 多西他赛联合卡铂静脉化疗 (1 级证据 ) 或紫杉醇联合顺铂 (1 级证据 ) 也可作为备选的方案对于化疗后易发生神经系统副反应的患者 ( 如糖尿病患者 ), 可考虑选择多西他赛联合卡铂方案进行化疗晚期病例 (II~IV 期 ) 推荐给予 6~8 个周期化疗早期病例推荐给予 3~6 个周期化疗, 有些医生则认为浆液性癌患者化疗 6 个疗程能改善生存率 7. 抗血管形成类药物 :GOG 0218 和 ICON7 随机对照试验显示化疗加贝伐单抗可提高中位 PFS 但是两组总生存率和生活质量无明显差异多数专家组成员认为不应该推荐贝伐单

8 抗加入卡铂 / 紫杉醇的一线化疗方案中, 或者将它作为维持治疗 NCCN 专家组鼓励医患者参与临床试验, 以对抗血管形成药物的效果进行更进一步的评价 8. 化疗周期数及药物 : 没有证据支持初次化疗的患者需要接受 6~8 个疗程以上的联合化疗患者也可先接受 3~6 个周期的化疗, 之后完成手术, 术后再继续化疗 9. 药物反应 : 所有的化疗药物都有引起药物反应的可能, 反应可能发生在药物输注过程中或输注完成后常引起不良反应的化疗药物包括卡铂顺铂多西他赛脂质体多柔比星奥沙利铂以及紫杉醇大多数药物反应是轻度输液反应 ( 皮肤反应心血管反应呼吸或喉头紧迫感 ), 但也可能发生更严重的过敏反应 ( 如危及生命的过敏性休克 ) 患者发生的输液反应常见于使用紫杉醇时, 但使用脂质体多柔比星时也可出现轻度反应过敏反应常见于使用铂类药物时 ( 卡铂顺铂或奥沙利铂 ) 指南提供处理轻度重度和致命性过敏反应的诊疗建议 10. 放射治疗 : 对于肿瘤体积较小的 III 期卵巢癌患者, 全腹腔放疗 (WART) 已经不再作为初始治疗或巩固治疗的治疗选择 11. 初治结束后的处理 : 患者在初始治疗 (6 个周期化疗 ) 后应接受再次临床评估如果无疾病进展 ( 临床完全缓解 ), 可观察随访初治治疗期间部分缓解或出现进展者应接受二线治疗 12. 随访推荐 : 肿瘤复发可以通过临床症状 ( 如盆腔痛体重减轻 ) 生化指标(CA-125 水平 ) 升高和 / 或影像学检查发现保留生育功能的患者需用超声检测病情变化, 在完成生育后考虑行根治性手术 (2B 类证据 ) 如果初治治疗前 CA-125 升高, 每次随访都监测 CA-125 以及其他肿瘤标记物 13. 单纯 CA-125 水平升高的处理 : 对于临床完全缓解而随访中发现 CA-125 水平上升但没有肿瘤复发的症状体征, 盆腔检查和胸 / 腹 / 盆腔 CT 检查均未发现异常者, 是否立即处理仍有争议原来从未接受过化疗的患者, 应作为新诊断病例处理, 进行必要的影像学检查和细胞减灭术, 然后根据前文中推荐的方案进行处理对于原来已接受过化疗的生化复发患者, 立即开始治疗并不能使患者获益, 建议患者参与临床试验或暂时推迟治疗时间 ( 观察 ) 直到出现临床症状他莫昔芬其他激素类药物或其他的复发治疗方式都可作为可接受的治疗方式 (2B 类证据 ) 14. 肿瘤复发 : 经过连续两种化疗方案, 没有持续性临床获益的患者 ( 难治性 ), 或肿瘤在 6 个月内复发的患者 ( 铂类耐药 ) 预后很差建议患者参加进行临床试验以确定哪些药物对她们有效再次治疗时不推荐使用含铂类或紫杉醇的化疗方案对于铂类耐药的患者或达部分缓解的 II~IV 期患者, 复发时可选的治疗方式包括复发治疗临床试验或观察 ( 观察为 2B 级证据 ) 初始化疗后 6 个月或更长时间复发的患者属于铂类敏感型复发首次复发的铂类敏感型患者, 首选含铂类药物的联合方案进行化疗 (1 类证据 ) 15. 可以接受的复发治疗方案 :NCCN 专家组认为目前没有任何一种单药方案可以被推荐用于复发性卵巢癌的化疗铂类敏感的复发病例仍推荐使用以铂类为基础的联合化疗 (1 类证据 ) 化疗方案包括 : 卡铂 / 紫杉醇 (1 类证据 ) 卡铂 / 紫杉醇周疗卡铂 / 多西他赛卡

9 铂 / 吉西他滨 ( 已证明可延长无进展生存期 ) 卡铂/ 多柔比星脂质体 ( 也已证明可延长无进展生存期 ) 或顺铂/ 吉西他滨对于铂类耐药的病例, 首选非铂类单药 ( 多西他赛口服依托泊苷吉西他滨多柔比星脂质体紫杉醇周疗托扑替康 ) 其他可能有效的药物包括六甲密胺卡培他滨环磷酰胺异环磷酰胺伊立替康美法仑奥沙利铂紫杉醇纳米紫杉醇 ( 即白蛋白结合型紫杉醇 ) 培美曲塞和长春瑞滨纳米紫杉醇的总缓解率为 64% 六甲密胺和异环磷酰胺的缓解率分别为 14% 和 12%, 尽管贝伐单抗可能引起动脉栓塞和肠穿孔, 但其对于铂类敏感和铂类耐药患者均有效 ( 有效率 21%) 卡培他滨对于紫杉类和铂类耐药患者有一定疗效此外, 对于无法耐受细胞毒性药物或使用这些药物后效果不佳的患者, 使用他莫昔芬或其他药物 ( 包括阿那曲唑来曲唑醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮 ) 进行内分泌治疗也是一种选择每 2~4 疗程化疗后 ( 取决于所用的药物 ) 均应行临床评估, 以判断患者是否从化疗中获益曾接受连续两种以上不同化疗方案而无临床获益的患者, 再次治疗时获益的可能性很小应该根据患者的个体情况选择支持治疗继续治疗还是参与临床试验 ( 二 ) 少见病理组织学类型的卵巢肿瘤 (LCOH) 1. 概述 : 少见的卵巢恶性肿瘤的病理类型包括 : 恶性生殖细胞肿瘤癌肉瘤 (MMMT) 性索 - 间质肿瘤和低度恶性潜能肿瘤 (LMP) 这些肿瘤大约占所有卵巢恶性肿瘤的 5%, 它们的生物学行为和治疗方式与上皮性卵巢癌不同, 症状出现较早, 且多局限于一侧卵巢, 往往术后才能确诊部分患者适合接受保留生育功能的手术 2. 推荐的辅助检查 : 如有临床指征, 可检测肿瘤标记物包括 CA-125 抑制素 AFP) 和 β-hcg) 年龄 <35 岁的盆腔包块患者必须检测 AFP 水平评估有无生殖细胞肿瘤如果患者要求保留生育功能, 术中需对肿物行冰冻切片评估, 如果冰冻切片提示卵巢肿物属恶性生殖细胞肿瘤交界性卵巢肿瘤或临床 I 期上皮性卵巢癌或间质肿瘤, 可行保留生育功能的手术对于无生育要求的患者临床 II-IV 期上皮性卵巢癌或间质肿瘤患者或癌肉瘤患者, 应按照上皮性卵巢癌诊疗指南进行全面手术分期 3. 恶性生殖细胞肿瘤恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤未成熟畸胎瘤胚胎瘤和卵黄囊瘤 ( 内胚窦瘤 ), 好发于年轻女性, 诊断时多为 I 期如果考虑使用博来霉素, 恶性生殖细胞肿瘤患者接受的辅助检查中应包括肺功能检测盆腔包括患者年龄小于 35 岁需要测定 AFP 恶性生殖细胞肿瘤患者预后较好接受规范化治疗后,5 年生存率 >85% (1) 初始治疗如果患者无生育要求, 初治手术时应参照上皮癌方法行全面分期手术有生育要求者任何期别的恶性生殖细胞肿瘤都可以保留生育功能术后可使用 B 超进行随访监测患者完成生育后可考虑接受根治性手术 (2B 级证据 ) 根据欧洲学者及儿科相关研究结果,I 期的无性细胞瘤 I 期 G1 未成熟畸胎瘤患者术后可仅

10 随访, 部分 IA 期患者可以考虑化疗或者随访 II-IV 期患者建议术后化疗有以下高危因素 : 1 卵黄囊瘤 ;2II~IV 期无性细胞瘤 ;3I 期 G2~3 或 II~IV 期未成熟畸胎瘤等术后需接受 3~4 疗程 BEP 方案 ( 博来霉素 + 依托泊苷 + 铂类药物 ) 化疗 (3 周期为 2B 级证据 ) 对于部分 IB~III 期无性细胞瘤患者, 减少化疗反应的毒性作用极为必要, 可用 3 疗程依托泊苷 + 卡铂方案进行化疗 [ 卡铂 400 mg/m2(auc=5-6), 第 1 天 ; 依托泊苷 120 mg/m2, 第 1~3 天 ;4 周疗, 共 3 疗程 ] 即使中性粒细胞减少, 也不建议减少剂量或延迟化疗化疗后取得临床完全缓解的患者, 治疗结束 2 年内应每 2~4 个月随访一次, 并监测 AFP 和 β-hcg 水平 ( 如果治疗前有升高 ) 对于肿瘤标记物异常升高且有明确肿瘤复发的患者, 治疗选择 (2B 类 ) 包括 :1 大剂量化疗 ;2 考虑追加化疗强烈建议这些患者转诊至其他三级医疗机构接受有治愈可能的治疗 (2) 有残余病灶或肿瘤复发对影像学检查发现有残留肿瘤但 AFP 和 β-hcg 水平正常的患者, 可考虑行手术切除肿瘤, 也可以选择观察后续治疗主要取决于术中的发现 : 残留肿瘤良性畸胎瘤或坏死组织对一线化疗后 AFP 和 / 或 β-hcg 水平持续升高的患者, 推荐采用 TIP( 紫杉醇异环磷酰胺顺铂 ) 方案或干细胞移植支持下的大剂量化疗强烈建议这些患者转诊至其他三级医疗机构接受有治愈可能的治疗切除残留肿物后, 如果病理检查证实病灶性质为恶性, 也可选择观察 (2B 级证据 ), 但对于这一方法, 不少学者对其持有不同意见, 相关研究也正在进行当中其他推荐的治疗方式包括继续化疗 (2B 级证据 ) 对已接受多种化疗方案后仍有肿瘤残留或复发已没有治愈性手段可用的患者, 可采用复发治疗方案, 包括 TIP VAC( 长春新碱更生霉素环磷酰胺 ) VeIP( 长春碱异环磷酰胺顺铂 ) VIP( 依托泊苷异环磷酰胺顺铂 ) 顺铂 + 依托泊苷多西他赛 + 卡铂紫杉醇 + 卡铂紫杉醇 + 吉西他滨紫杉醇 + 异环磷酰胺多西他赛紫杉醇大剂量化疗 RT 或支持治疗对没有治愈性手段可用的复发或有残留肿瘤的患者不推荐采用联合化疗这些复发化疗方案并不通用于所有少见的肿瘤类型 ; 因此应当建议患者转诊到三级医疗中心接受治疗 4. 恶性性索间质瘤卵巢恶性间质肿瘤很少见, 包括 : 颗粒细胞瘤 ( 最常见 ), 颗粒卵泡膜细胞瘤和支持 - 间质细胞瘤诊断时多处于早期, 预后较好希望保留生育功能局限于一侧卵巢的性索 - 间质肿瘤患者, 可行保留生育功能的全面分期手术其他所有患者建议行全面分期手术, 但可不切除淋巴结保留生育功能患者术后可使用 B 超进行随访监测完成生育后考虑接受根治性手术 (2B 级证据 ) I 期低危患者, 术后可仅观察 I 期高危患者 ( 肿瘤破裂 IC 期分化差肿瘤直径超过 10~15 cm), 可选择 (2B 级证据 ): 观察放疗或铂类为基础的化疗若治疗前抑制素水平升高, 应对抑制素水平进行监测随访 (2B 级证据 ) II~IV 期患者可选择 ( 均为 2B 级证据 ): 对局限性病灶进行放射治疗或予以铂类为基础的化疗 ( 首选 BEP 方案或紫杉醇 + 卡铂方案 )

11 颗粒细胞瘤患者可发生晚期复发 ( 如 30 年后发生复发 ), 建议延长这些患者的随访时间 II~IV 期患者治疗结束后发生临床复发, 可选择参加临床试验或按照复发方案进行治疗贝伐单抗和亮丙瑞林可用来治疗复发性颗粒细胞瘤也可考虑再次行肿瘤细胞减灭术 5. 癌肉瘤 MMMT 是少见的卵巢肿瘤, 预后很差目前许多病理医生认为该病是危险性极高的低分化上皮性卵巢癌的某种变异全面手术分期后所有患者术后必须接受化疗化疗方案及复发时的治疗方案与上皮性卵巢癌相同 6. 低度恶性潜能卵巢肿瘤 ( 交界性上皮性卵巢肿瘤 ) (1) 诊断 : 交界性上皮性卵巢肿瘤 [ 也称为低度恶性潜能 (LMP) 的上皮性卵巢癌 ] 或交界性卵巢肿瘤是一种原发性上皮性卵巢病变, 细胞学特征提示为恶性, 但无明显浸润性病变, 疾病进展缓慢, 预后好,5 年生存率超过 80% 患者较年轻且诊断时多为 I 期临床可表现为肉眼可见的腹膜扩散, 但镜下检查无肿瘤直接浸润的证据腹膜表面有浸润性种植提示预后相对较差, 对这些患者可以考虑采用与上皮性卵巢癌相同的治疗方式 (2B 类证据 ) 无浸润性种植者, 术后化疗是否有益尚不明确, 因此, 这些患者术后随访观察即可 (2) 治疗 : 治疗取决于组织学和临床特征患者年龄以及诊断时肿瘤的期别应由妇科肿瘤医师对患者进行评估有生育要求的患者可在全面分期手术时仅行单侧附件切除术 ( 保留子宫和健侧卵巢 ) 无生育要求者, 行全面分期手术或标准卵巢癌细胞减灭术但是, 尽管会提高患者的分期, 目前尚无证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术会提高患者的生存率接受过不完全分期手术者, 后续治疗需结合患者的生育要求对于无生育要求且无浸润性种植 ( 或无法确定有无浸润性种植 ) 的患者, 可行全面分期手术或观察 ; 对于既往手术发现浸润性种植者, 可行全面分期手术, 也可进行观察 (2B 级证据 ) 或参照上皮性卵巢癌进行治疗 (2B 级证据 ) 如果患者有生育要求, 且既往手术未发现浸润性种植 ( 或无法确定有无浸润性种植 ), 可观察或行保留生育功能的分期手术 ; 如果既往手术已发现浸润性种植, 可选择 :1 行保留生育功能的全面分期手术 (2B 级证据 ) 2 观察 (2B 级证据 ) 3 按照上皮性卵巢癌进行治疗 (2B 级证据 ) (3) 随访 : 全面分期手术后应根据有无浸润性种植决定后续治疗方式有浸润性种植者, 全面分期术后可选择观察随访, 也可以考虑按照上皮性卵巢癌治疗指南进行治疗 ( 支持术后化疗的证据等级为 2B 级 ) 对于无浸润性种植的患者, 则可只进行随访监测保留生育能力的患者可行超声检测生育完成后应考虑完成全面分期手术 (2B 级证据 ) (4) 复发 : 出现临床复发时, 情况允许时推荐行手术评估和细胞减灭术浸润性种植的患者, 照上皮性卵巢癌的方法予以治疗 (2B 级证据 ); 无浸润性种植的患者则可随访没有证据表明化疗 ( 腹腔或静脉 ) 能使交界性卵巢肿瘤获益新版指南的最主要更新是提出了对于儿童和青春期卵巢癌患者的手术治疗方式应该与

12 成人有所不同, 如对于早期生殖细胞肿瘤手术时可不切除淋巴结又提出了 IA 期的卵黄囊瘤术后可以化疗也可以不化疗, 仅随访观察但指南没有提出哪些 IA 期患者可不化疗鉴于绝大多数卵黄囊瘤术前 AFP 水平均会升高, 有人提出术前 AFP >10,000 ng/ml 是提示卵黄囊瘤预后不良的独立因素, 故可否以此为界限,AFP >10,000 ng/ml 的 IA 期卵黄囊瘤术后需化疗, 小于该值者术后可观察是值得进一步探讨的课题

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见表现术中偶然发现术中分期胆囊冰冻切片考虑扩大胆囊切除术 a 术后进一步评价 CT/MRI, 胸部 CT 可切除胆囊切除术 + 整体肝切除 + 淋巴结切除术 ± 胆道切除可选择 : 吉西他滨 / 顺铂联合化疗 ( 分类 1) Fu 为基础或吉西他滨为基础的不可切除化疗方案 c 氟嘧啶化放疗 b d 见 : 辅助治疗和监测 - 病理观察偶然发现取决于外科医师的特长和 / 或可切除性可切除性不明,