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局风赖
7 years ago
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1 卵巢癌之分期 : 上皮性卵巢癌, 採取手術分期 (surgical staging); 根據手術時的觀察及手術標本的組織病理檢查, 來做分期的依據病理報告需含有組織學類型分化程度卵巢以外的轉移與否及其轉移部位淋巴結是否有轉移卵巢有否向外生長的贅生物 (exophytic vegetation) 以及腹水或腹膜腔灌洗 (peritoneal lavage) 之細胞學檢查結果第 1 版 :2010 年 10 月第 2 版 : 2011 年 09 月第 I 期 : 癌症只限在卵巢 (Tumor limited to ovaries(one or both)): 第 IA 期 : 癌症局限在一側的卵巢 ; 卵巢的表面完整, 且表面處沒有癌病變, 腹水中或腹腔沖洗液中無癌細胞 (Tumor limited to one ovary; capsule intact, no tumor on ovarian surface. No malignant cells in ascites or peritoneal washings) 第 IB 期 : 癌症局限在兩側的卵巢 ; 卵巢的表面完整, 且表面處沒有癌病變, 腹水中或腹腔沖洗液中無癌細胞 (Tumor limited to both ovaries; capsules intact, no tumor on ovarian surface. No malignant cells in ascites or peritoneal washings) 第 IC 期 : 不管是 IA 或 IB, 一側或兩側卵巢且卵巢表面已經有了癌病變或者卵巢腫瘤已經破裂或者腹水或腹腔沖洗液中檢出癌細胞 (Tumor limited to one or both ovaries with any of the following: capsule ruptured, tumor on ovarian surface, malignant cells in ascites or peritoneal washings) 手術中造成之卵巢破裂並不改變原有癌症期別第 II 期 : 單側或兩側卵巢癌, 並且有骨盆腔擴散 (Tumor involves one or both ovaries with pelvic extension and/or implants): 第 IIA 期 : 擴散只限於子宮或輸卵管, 腹水中或腹腔沖洗液中無癌細胞 (Extension and/or implants on uterus and/or tube(s). No malignant cells in ascites or peritoneal washings) 第 IIB 期 : 擴散至骨盆腔內的其他組織, 腹水中或腹腔沖洗液中無癌細胞 (Extension to and/or implants on other pelvic tissues. No malignant cells in ascites or peritoneal washings) 第 IIC 期 : 不管是 IIA 或 IIB, 但是卵巢的表面已經有了癌病變 ; 或卵巢腫瘤已經破裂 ; 或腹水或腹腔沖洗液檢出癌細胞 (Pelvic extension and/or implants (T2a or T2b) with malignant cells in ascites or peritoneal washings) 第 III 期 : 單側或兩側卵巢癌, 有骨盆腔以外的腹膜轉移, 或轉移到後腹腔或鼠蹊部的淋巴結表淺的肝臟轉移視為第三期癌症雖仍局限在骨盆內, 但是組織學的檢查, 已證實有小腸或大網膜的轉移 (Tumor involves one or both ovaries with microscopically confirmed peritoneal metastasis outside the pelvis. Superficial liver metastasis equals stage III. Tumor is limited to the true pelvis but with histologically verified malignant extension to small bowel or omentum): 第 IIIA 期 : 肉眼看起來癌病變只局限在骨盆腔內, 而且沒有淋巴的轉移但是組織學的檢查已證實有腹腔腹膜的轉移 (Microscopic peritoneal metastasis beyond pelvis (no macroscopic tumor), Nodes negative) 第 IIIB 期 : 組織學檢查證實腹腔腹膜表面已經有了癌病變, 但病變的最大徑並無超過兩公分者淋巴結沒有轉移 (Macroscopic peritoneal metastasis beyond pelvis 2 cm or less in greatest dimension, Nodes negative) 第 IIIC 期 : 腹腔轉移病灶的最大徑已超過兩公分, 或者有後腹腔或鼠蹊淋巴結的轉移 (Peritoneal metastasis beyond pelvis more than 2 cm in greatest dimension and/or positive retroperitoneal or inguinal nodes) 頁 1

2 第 IV 期 : 單側或兩側卵巢癌, 有遠端轉移 (Ovarian cancer is growth involving one or both ovaries with distant metastasis) 如果有胸膜積水, 必須細胞學檢查陽性呈現才能算是第四期肝臟實質部的轉移算是第四期 (If pleural effusion is present, there must be positive cytologic test results to allot a case to stage IV. Parenchymal liver metastasis equals stage IV) 上皮性卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌臨床表現評估檢查初步治療 ( 建議由婦癌醫師執行 ) 於腹部或骨盆腔檢查懷疑或觸診到骨盆腔腫塊及 / 或有腹水及 / 或腹漲 1. 考慮完整家族史評估 2. 腹部及骨盆腔理學檢查 3. 如臨床懷疑為腸胃道轉移, 則行消化系統評估 ( 胃鏡與大腸鏡 ) 4. 婦產科超音波檢查剖腹探查 (( 腹式全子宮切除及雙側卵巢輸卵管切除及完整分期手術 ) 或 ( 期別為 IA 或 IC, 不論細胞分化如何, 病患想保留生育能力, 可行單側卵巢輸卵管切除完及 / 或腹痛骨盆腔疼痛進食困難一進食就飽急尿或頻尿且沒有其他明顯惡性腫瘤的可能 5. 腹部或骨盆腔電腦斷層 6. 胸部影像學檢查 (X 光或電腦斷層 ) 7. CA-125 或其他腫瘤指數 8. 全血分析 9. 肝及腎功能檢查 10. 可考慮正子攝影整分期手術 ) 或減癌手術 ( 如期別為 II, III, IV) 或先化學治療後再行減癌手術 ( 如經細針抽吸切片證實之期別 III 或 IV 之巨大腫瘤不適合立即手術者 ) 見頁 4 於前次手術或組織切片中發現頁 2 1. 考慮完整家族史評估 2. 婦產科超音波檢查 3. 腹部或骨盆腔電腦斷層 4. 胸部影像學檢查 (X 光或電腦斷層 ) 5. CA-125 或其他腫瘤指數 6. 全血分析 7. 肝及腎功能檢查 8. 需要時院內病理部門複閱 9. 可考慮正子攝影見頁 3 臨床研究顯示此類癌症由婦癌醫師評估與手術者較非婦癌醫師評估與手術者有較高之存活率且併發症較少

3 上皮性卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌於前次手術或組織切片中發現評估檢查初步治療 ( 建議由婦癌醫師執行 ) 前次手術分期完整詳盡可能為 IA 或 IB 期分化良好完整分期手術考慮觀察完整分期手術前次手術分期不完整如 : 子宮完整卵巢完整大網膜未切除手術記錄顯示分期不完整有殘餘腫瘤且可切除可能為 IA 或 IB 期分化中等可能為 IA 或 IB 期分化不良或 IC 期懷疑有殘餘腫瘤懷疑無殘餘腫瘤懷疑有殘餘腫瘤懷疑無殘餘腫瘤完整分期手術完整分期手術或 6 次化學治療完整分期手術完整分期手術或 6 次化學治療見頁 4 亮細胞癌 (Clear Cell Carcinoma) 屬細胞分化不良 (Grade 3) 頁 3 可能為 II, III, IV 期懷疑有可切除之殘餘腫瘤懷疑殘餘腫瘤不能切除減癌手術先 3~6 次化學治療後進行減癌手術, 再追加術後化學治療

4 上皮性卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌評估檢查初步輔助性化療分化良好觀察 IA 或 IB 期分化中等分化不良 ( 含亮細胞癌 ) 觀察或 3~6 次靜脈化學治療 ( 建議使用 Taxol+Carboplain) 3~6 次靜脈化學治療 ( 建議使用 Taxol+Carboplain) ( 亮細胞癌建議用 6 次化學治療 ) 見頁 6 IC 期 3~6 次靜脈化學治療 ( 建議使用 Taxol+Carboplain) ( 亮細胞癌建議用 6 次化學治療 ) II, III, IV 期 6 次靜脈化學治療 ( 建議使用含 Taxol 及 Carboplain 之配方 ) 或考慮腹腔內化學治療 ( 於 II 或 III 期且手術後殘餘腫瘤 <1 公分 ) 或完成手術 ( 如殘餘腫瘤對化療有反應且可再次切除 ) 見頁 5 患者接受初步化療時需追蹤下列事項 : 1. 每 2 化學療程做一次骨盆腔檢查 2. 化療中間需追蹤全血 3. 如需要時監測生化檢查 4. 每次化療前監測 CA-125 或其他腫瘤指數 5. 如需要時實施影像學檢查頁 4 建議化學配方 : 1. Paclitaxel 135 mg/m2 IV continuous infusion over 24 h Day 1 + Cisplatin mg/m2 IP, Day 2 after IV Paclitaxel; Paclitaxel 60 mg/m2 IP Day 8 (max BSA 2.0 m2 ). Repeat every 3 weeks x 6 cycles. 2. Paclitaxel 175 mg/m2 IV over 3 hours followed by Carboplatin AUC 5~ 7.5 IV over 1 hour Day 1. Repeat every 3 weeks x 6 cycles 3. Paclitaxel 175 mg/m2 IV over 3 hours + Carboplatin AUC 5 over 1 hour + Ifosfamide 6 g Day 1. Repeat every 3 weeks x 6 cycles 4. Dose-dense Paclitaxel 80 mg/m2 IV over 1 hour Days 1, 8, and 15 and Carboplatin AUC 6 IV over 1 hour Day 1. Repeat every 3 weeks x 6 cycles.

5 上皮性卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌第二次輔助性化療或治療追加 3 次鞏固性化學治療臨床上無病 II, III, IV 期初步手術及化學治療後兆 ( 理學檢查正常腫瘤指數正常電腦斷層正常且無 >1 公分之淋巴結 ) 考慮再次剖腹探查 ( 如前次減癌手術後殘餘腫瘤 >1 公分 ) 加入臨床試驗觀察見頁 6 臨床上有殘餘病兆或疾病惡化見頁 7 頁 5

6 上皮性卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌 I, II, III, IV 期治療後完全緩解追蹤復發 I, II, III, IV 期治療後完全緩解 1. 前兩年每 3 個月追蹤一次, 第三年到五年每 6 個月追蹤一次, 之後每年追蹤一次 2. CA-125 或其他腫瘤指數若於治療前呈現異常, 則於追蹤時檢查 3. 必要時行婦科超音波檢查 4. 必要時行全血分析及生化檢查 5. 理學檢查及骨盆腔檢查 6. 每年胸部 X 光檢查 7. 如臨床上有懷疑, 可加做肺部腹部或骨盆腔之電腦斷層核磁共振掃描或正子攝影 8. 考慮完整家族史評估 ( 若之前未執行 ) 之前未曾接受化學治療但 CA-125 異常上升或臨床上發現復發之前接受過化學治療且臨床上發現復發之前接受化學治療且 CA-125 逐步上升依需求安排肺部腹部或骨盆腔之電腦斷層核磁共振掃描或正子攝影依需求安排肺部腹部或骨盆腔之電腦斷層核磁共振掃描或正子攝影依需求安排肺部腹部或骨盆腔之電腦斷層核磁共振掃描或正子攝影見頁 2 見頁 7 觀察直至確認復發立即治療加入臨床試驗頁 6

7 上皮性卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌疾病狀態持續性疾病或復發之治療初次化療後惡化 (progression) 穩定 (stable) 或持續性 (persistent) 疾病狀態臨床試驗或支持性療法或復發治療 ( 註 ) 見頁 11 初次化療後完全緩解但於停藥後 6 個月內復發或 II, III, IV 期治療後只有部分緩解 (partial response) 臨床試驗或再治療 ( 單一非白金類藥物之化學治療 ) 或觀察初次化療後完全緩解但於停藥後 6~12 個月內復發或初次化療後完全緩解但於停藥 6 個月後有小體積或局部復發或初次化療後完全緩解但於停藥 12 個月後復發考慮第二次腫瘤減積手術 (Cytoreductive surgery) 臨床試驗或含白金類藥物之複方化學治療 ( 尤其是第一次復發時 ) 或復發治療 ( 註 ) 見頁 11 註 : 當病患接受過連續兩種不同配方之化學治療後病況仍無改善時, 再予以治療可能毫無幫助, 建議進入臨床試驗或支持性療法頁 7

8 卵巢癌 ( 低惡性度 ) (Borderline Epitheilial Ovarian Cancer) 臨床表現初步治療 ( 建議由婦癌醫師執行 ) 骨盆腔腫塊卵巢癌 ( 低惡性度 ) I~IV 期且患者想再生育 I~IV 期且患者不想生育完整分期手術但保留未受影響之生育必要器官完整分期手術無侵襲性腫瘤有侵襲性腫瘤觀察觀察使用卵巢癌之治療方法完整分期手術見頁 3 先前手術發現卵巢癌 ( 低惡性度 ) 並經病理部門再確認過懷疑有殘存腫瘤完整分期手術見頁 9 手術不完整無殘存腫瘤不想再生育無侵襲性腫瘤完整分期手術或觀察於先前手術發現侵襲性腫瘤觀察使用卵巢癌之治療方法見頁 3 頁 8

9 卵巢癌 ( 低惡性度 ) (Borderline Epitheilial Ovarian Cancer) 追蹤復發復發之治療 1. 前兩年每 3 個月追蹤一次, 第三年到五年每 6 個月追蹤一次, 之後每年追蹤一次 2. 理學檢查及骨盆腔檢查 3. 婦科超音波檢查 4. CA-125 或其他腫瘤指數若於治療前呈現異常, 則於追蹤時檢查 5. 必要時行全血分析及生化檢查 6. 如臨床上有懷疑, 可加做肺部腹部或骨盆腔之電腦斷層核磁共振掃描或正子攝影 7. 若初次治療只行單側卵巢輸卵管切除之患者, 於完成生育計畫後, 建議行完整分期手術臨床復發手術評估, 必要時行腫瘤減積手術無侵襲性腫瘤有侵襲性腫瘤觀察使用卵巢癌之治療方法見頁 4 頁 9

10 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院癌症診療指引上皮性卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌初次手術之基本原則 ( 建議由婦癌醫師執行 ) 婦癌治療團隊制定 1. 術前的腸道準備 (bowel preparation) 宜比照腸道手術之準備 2. 宜用中央垂直開腹切口 (vertical incision), 以獲取充分的手術視野 (exposure field) 3. 進入腹腔, 即抽取腹水或經由腹腔灌洗 (peritoneal lavage) 取得腹膜腔細胞學檢查的標本 (peritoneal cytologic examination) 標本的採樣來自骨盆腔左右兩側大腸側窩 (right and left para-colic gutters) 及左右兩側橫膈膜下表面 (the under-surface of the right and left hemidiaphragms) 4. 盡可能完整地取出腫瘤 (encapsulated mass), 檢體需盡快送病理檢驗, 並常規性送冷凍切片 (frozen section) 5. 全子宮及兩側卵巢輸卵管切除手術 (total hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy) 6. 考慮儘量切除輸卵管漏斗部骨盆韌帶 (infundibulopelvic ligaments) 7. 粘黏處需切片送檢評估所有的腸道表面, 且所有的可疑處都要切片送檢 8. 若無明顯的卵巢外擴散病灶 (extra-ovarian tumor spread), 則需隨機腹膜取樣 (random peritoneal biopsy), 如子宮直腸陷窩 (cul-de-sac) 骨盆腔側壁膀胱漿膜 (serosa) 兩側大腸側窩 (para-colic gutters) 橫膈膜下表面 (subdiaphragmatic surfaces) 等 9. 橫結腸下網膜切除手術 (infra-colic omentectomy) 10. 淋巴結評估 (lymph node assessment): 要取主動脈旁淋巴結與骨盆淋巴結送病理檢查主動脈旁的淋巴結, 一般至少需取樣至 IMA (inferior mesenteric artery), 但建議儘量能拿到 renal vein 之高度 ( 漿液性 (serous) 卵巢癌, 其淋巴結一開始的轉移位置往往高於 IMA 以上 ) 在所有的上皮性卵巢癌主動脈旁淋巴結轉移當中,IMA 以上的高處乃是最常見的轉移部位而在有主動脈旁淋巴結轉移的單側上皮性卵巢癌當中,11% 有對側的主動脈旁淋巴結轉移, 因此雙側的主動脈旁淋巴結皆宜考慮摘取 11. 闌尾切除手術 (appendectomy): 若是黏液性卵巢癌, 則應施行闌尾切除手術 12. 關於腹腔鏡埠管路徑 (trocar tracks): 若在卵巢癌的診斷過程中曾使用腹腔鏡者, 可考慮切除腹腔鏡埠管路徑 13. 完整的手術記錄 : 需載明手術前之所有病變所使用的手術方式手術後殘餘腫瘤 (residual tumor) 的大小與位置 14. 對於強烈想要保留生育能力者, 若腫瘤分化良好或分化中等 (grade 1/2) 且並不是亮細胞 (clear cell) 癌, 以及手術時肉眼所見為單側卵巢病變, 且無卵巢外可見病灶時, 可以考慮保留子宮與對側的卵巢, 但必須執行完整分期手術的其他項目 ; 另側卵巢在無肉眼可見之病變時, 可以不必做楔狀切片 (wedge biopsy), 以免妨害生育能力若為雙側卵巢癌, 則子宮在檢查之後可保留, 但雙側卵巢都應切除 ; 其餘步驟同完整的分期手術保留子宮的患者, 宜做子宮腔鏡 (hysteroscopy) 及子宮內膜搔刮術 (curettage) 15. 對於卵巢以外的擴散病灶, 應盡可能地做到最大程度的減積手術 (maximal cytoreduction), 因為殘餘腫瘤的大小與預後有密切的關係若標準手術無法達到適當的切除 (optimal resection; 個別殘存腫瘤的最大直徑小於 1 公分 ), 則宜考慮增加進一步手術 ( 如部分腸道或臟器之切除 ) 以達成此一目標頁 10

11 上皮性卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌頁 11 治療後復發可用之治療方式 Agents Cytotoxic Therapy Hormonal Therapy Targeted Therapy Radiation Therapy Preferred Agents Combination if platinum sensitive Bevacizumab Carboplatin/paclitaxel (category 1) 2 Carboplatin/weekly paclitaxel 2 Carboplatin/docetaxel 2 Carboplatin/gemcitabine 2 Carboplatin/liposomal doxorubicin 2 Cisplatin/ gemcitabine 2 Cisplatin/ paclitaxel/ifosphamide Single-agent if platinum sensitive Carboplatin Cisplatin Single-agent non-platinum based if platinum sensitive Docetaxel Etoposide,oral Gemcitabine liposomal doxorubicin Paclitaxel, weekly Pemetrexed Topotecan Other Potentially Active Agents Palliative localized radiation therapy Altretamine Capectitabine Cyclophosphamide Ifosfamide Irinotecan Melphalan Oxaliplatin Paclitaxel Vinorelbine Anastrozole Letrozole Leuprolide acetate Megestrol acetate Tamoxifen

12 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院癌症診療指引卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌非上皮性卵巢癌婦癌治療團隊制定臨床表現評估檢查診斷骨盆腔腫塊 1. 腹部及骨盆腔理學檢查 2. 如臨床懷疑為腸胃道轉移, 則行消化系統評估 ( 胃鏡與大腸鏡 ) 3. 婦產科超音波 4. 腹部或骨盆腔電腦斷層 5. 胸部影像學檢查 ( 胸部 X 光或胸部電腦斷層 ) 6. CA-125 或其他腫瘤指數 (inhibin β-hcg AFP LDH 等 ) 7. 全血分析 8. 肝及腎功能檢查 9. 可考慮正子攝影手術評估及冰凍切片生殖細胞癌 (Germ Cell Tumors) 性索細胞癌 (Sex Cord-Stromal Tumors) 惡性混合米勒式腫瘤 (Malignant Mixed Müllerian Tumor) 見頁 13 見頁 15 見頁 16 頁 12

13 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院癌症診療指引卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌生殖細胞癌初步治療婦癌治療團隊制定初次治療想再生育完整分期手術但保留未受影響之生育必要器官不想生育完整分期手術見頁 10 生殖細胞癌 Embryonal, endodermal sinus or mixed histology 見頁 14 手術後發現手術分期不完全完整分期手術或觀察 ( 只適用於第 I 期 dysgerminoma 或第 I 期分化良好之 immature teratoma) 完整分期手術頁 13

14 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院癌症診療指引卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌生殖細胞癌婦癌治療團隊制定臨床表現治療追蹤復發或持續性疾病第 I 期 Dysgerminoma 或第 I 期分化良好之 immature teratoma Embryonal tumor 或觀察臨床完全緩解如治療前腫瘤指數異常, 則 2 年內每 3 個月追蹤一次腫瘤指數異常且確認復發考慮追加化學治療或 High-dose 化學治療 Endodermal sinus tumor 或第 II~IV 期 dysgerminomaa 或第 I 期分化中等或不良之 immature teratoma 或第 II~IV 期之 immature 化學治療 b 腫瘤指數正常但影像學懷疑有殘餘腫瘤手術切除或觀察壞死組織良性畸胎瘤殘餘腫瘤電腦斷層或其他影像學檢查考慮追加化學治療 ( 含白金類化療藥物 ) 或觀察 teratoma 腫瘤指數持續上升且影像學確定有殘餘腫瘤 TIP 化療 (Paclitaxel+Ifosfamide+Cisplatin) 或 High-dose 化學治療頁 14

15 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院癌症診療指引卵巢癌輸卵管癌女性腹膜癌性索細胞癌婦癌治療團隊制定臨床表現治療復發復發後之治療性索細胞癌第 I 期且想再生育完整分期手術但保留未受影響之生育必要器官第 I 期且低風險第 I 期且高風險 ( 如第 IC 期且腫瘤事先已破裂或第 I 期併細胞分化不良 ) 觀察觀察或含白金類化療藥物之化學治療或放射治療進入臨床試驗含白金類化療其他完整分期手術第 II~IV 期藥物之化學治療或復發第二次腫瘤減積手術對局部腫瘤施加放射治療復發治療見頁 17 頁 15

16 惡性混合米勒式腫瘤 (Malignant Mixed Müllerian Tumor) 臨床表現治療第 I 期見頁 4 惡性混合米勒式腫瘤 (Malignant Mixed Müllerian Tumor) 完整分期手術第 II~IV 期或復發見頁 4 可考慮使用 DTIC/Carboplatin/Epirubicin/Ifosfamide (Dacarbazine(DTIC)200mg/m2/d, keep 2 hours, days 1~5 + Epirubicin 50 mg/m2, keep 2 hours, D1 + Carboplatin AUC 5, keep 2 hours, D1 + Ifosfamide 4g/m2, keep 24 hours, D1; every 3 weeks x 6 courses) 頁 16

17 非上皮性卵巢癌治療後復發可用之治療方式 MALIGNANT GERM CELL TUMORS1 High-dose chemotherapy1,2 Cisplatin/etoposide/ Bleomycin Paclitaxel Paclitaxel/ifosfamide Paclitaxel/carboplatin Paclitaxel/gemcitabine TIP (paclitaxel, ifosfamide, cisplatin) Radiation therapy Supportive care only SEX CORD-STROMAL TUMORS Bevacizumab maybe considered for granulosa cell Tumors Cisplatin/etoposide/ Bleomycin Paclitaxel Paclitaxel/ifosfamide Paclitaxel/carboplatin Tamoxifen Leuprolide may be used as hormonal therapy for granulosa cell tumors Radiation therapy Supportive care only 頁 17

基本要點說明：

基本要點說明：卵巢癌之分期 : 上皮性卵巢癌, 採取手術分期 (surgical staging); 根據手術時的及手術標本的組織病理檢查, 來做分期的依據病理報告需含有組織學類型分化程度卵巢以外的轉移與否及其轉移部位淋巴結是否有轉移卵巢有否向外生長的贅生物 (exophytic vegetation) 以及腹水或腹膜腔灌洗 (peritoneal lavage) 之細胞學檢查結果第 1 版 :2010